C. EMPHYSÈME DES PAUPIÈRES

L'introduction de l'air dans le tissu cellulaire des paupières, sans lésion du tégument et sans généralisation de cet accident, peut se produire de différentes manières. Le plus' souvent, il résulte d'une déchirure des voies lacrymales ou d'une fracture de la paroi osseuse des fosses nasales. Dans un troisième ordre de faits, ce sont les sinus frontaux qui ont livré passage à l'air : dans ce dernier cas, il envahit en même temps, presque constamment, le tissu cellulaire de l'orbite. Il arrive enfin que l'emphysème palpébral soit la suite d'un désordre très-grave, d'une fracture de la base du crâne ayan ouvert une communication entre l'orbite et les sinus sphénoïdaux et ethmoidaux (Menière).

Au point de vue pratique, l'emphysème qu'on rencontre le plus fréquemment est celui qui survient par suite d'une déchirure du conduit lacrymal inférieur, lorsqu'on pousse la sonde de Bowman vers le canal nasal sans l'avoir fait entrer dans le sac, et sans avoir pris comme guide la paroi osseuse. Cet emphysème, qui survient au moment où le malade se mouche, peut être assez considérable pour s'opposer à l'ouverture des paupières, produisant ainsi un tympanisme énorme, mais qui se dissipe aisément sous le bandeau compressif dans l'espace de quelques jours; si le malade prend soin de ne se moucher que le moins possible du côté lésé.

A une pareille lésion anodine doit aussi probablement être rapportée l'observation de notre ancien chef de clinique, Pirès-Ferèra (2), dans laquelle un emphysème des paupières du côté droit survint chez un baigneur qui avait eu la joue violemment frappée par une grosse vague; si en pareil cas on ne veut pas. accuser une très-ancienne fracture du nez que le malade avait eue, comme cause de l'emphysème, ainsi que cela s'est rencontré dans un cas relaté par Gosselin (3), vingt-deux ans après la fracture.

Le crépitement particulier que donne l'emphysème sous le doigt, le moyen

(l) De la contusion dans tous les organes. (-2) Gazette des hôpitaux, 1870, p. 3^28. (3) Annales d'ocuUstique, t. LIX, p. 282.

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de pouvoir le pousser d'un côté des paupières à l'autre, s'il n'est pas trop étendu le manque de compressibilité de la partie emphysémateuse, amsi que le son tympanique qu'il donne à la percussion, ne peuvent faire persister aucun doute sur la nature du mal, même s'il se produit très-longtemps après la blessure qui lui a donné naissance. Le moyen pour se renseigner si 1 emphysème résulte d'une lésion récente des voies lacrymales, et qui consiste a chercher à faire sortir par pression du sang à travers les points lacrymaux (Zander et Geissler), ne réussit certainement pas toujours, comme nous avons pu nous en convaincre, dans les cas où le diagnostic avait été établi d'une manière certaine. A part cela, il n'est pas toujours aisé de déterminer avec quelque assurance le lieu précis où l'emphysème a pris son point de départ. Cette recherche devient très-difficile quand l'emphysème est considérable et surtout quand il se complique d'exophthalmie. Si, au contraire, le ronflement n'occupe qu'une des paupières, on peut tirer de cette circonstance des renseignements précieux sur l'origine du mal. Lorsqu'il s'agit, par exemple d'une rupture du sac lacrymal, on observe quelquefois simultanément l'emphysème du tissu sous-conjonctival et celui du tissu cellulaire sous-cutane de la paupière inférieure. Le gonflement des paupières est, en général, consécutif à un effort d'expiration qu'a fait le sujet en se mouchant. Mackenzie et Weller citent des exemples de faits analogues survenus spontanément, sans lésion préalable.

L'emphysème des paupières constitue, dans la majorité des cas, une allection très-bénigne et susceptible de disparaître en peu de jours. [1 faut engager les personnes qui en sont atteintes à éviter tout effort intense d'expiration, et aider, par l'application du bandeau compressif, à la résorption de la collection aérienne, qu'il n'est jamais nécessaire d'évacuer par une ouverture artificielle alors même qu'elle atteindrait des dimensions notables, car quelque considérable que soit l'extension qu'aient subie les paupières, nous pensons que la crainte d'une gangrène est tout à fait illusoire.

ARTICLE III

com-

1 L'înfiïammatîon de la totalité da tégument des paupières

prend : a, l'érysipèle ; &, le phlegmon (abcès) des paupières ; c, le furoncle, l'orgelet, l'anthrax, le bouton d'Alep, l'œdème malin et la pustule maligne; d, les affections exanthématiques ; e, les éruptions eczémateuses, les affections herpétiques.

2 lL'înfflan.mation du bord libre des paupières renferme : a, la blé-

pharite ; h, les lésions syphilitiques ; c, les altérations morbides des cds.

a. ÉRYSIPÈLE DES PAUPIÈRES-

Symptômes anatomiqnes. — L'érysipèle se distingue du simple érythème par une rougeur et une tuméfaction plus intenses, par une chaleur plus vive et par les différentes phases que cette maladie doit parcourir pour arriver à sa terminaison, c'est-à-dire par la desquamation et une pigmentation plus ou moins passagère. Les symptômes généraux, frisson et fièvre, qui manquent rarement d'accompagner l'érysipèle, peuvent encore servir au diagnostic différentiel.

L'érysipèle des paupières se rencontre presque constamment lorsque la face est, en partie ou en totalité, le siège de cette dermatose; nous ne nous occuperons ici que de l'érysipèle qui débute par les paupières et y reste plus ou moins localisé, et des particularités qu'il nous offre dans cette circonstance.

Les paupières sont très-gonflées, rouges et luisantes. L'exsudat qui produit cette tuméfaction de la peau et du tissu sous-cutané s'épanche souvent, par places, sous la couche épidermique, où il forme des vésicules remplies d'un liquide fortement albumineux et légèrement alcalin (érysipèle vésiculeux, phlycténoïde). Le gonflement des paupières empêche le malade de les entr'ouvrir : bientôt le sac conjonctival participe à la phlogose et sécrète du muco-pus, qui, accumulé dans la fente palpébrale, agglutine les cils et s'amasse principalement dans le grand angle de l'œil. Il est alors facile, si l'on s'en rapporte à un examen superficiel, de croire à une conjonctivite purulente suraiguë ; mais en écartant les paupières et en portant toute son attention sur la conjonctive des tarses, on doit éviter cette confusion, à la condition toutefois de ne pas se laisser induire en erreur par un chémosis assez marqué.

Uanatomie pathologique de l'érysipèle palpébral {voij. la fig. 5 empruntée à Michel) (1) nous démontre qu'il s'agit ici d'une transsudation séreuse et d'une infiltration de leucocytes qui, en s'accumulant en masse dans le tissu sous-cutané, peuvent constituer de véritables abcès arrondis et d'une étendue variable (fig. 5, a). L'infiltration purulente se montre jusque dans le sarcolemme des muscles, mais c'est particulièrement dans le tissu graisseux (fig. 5, h) et autour des glandes (fig. 5, c) que les corpuscules de pus s'accumulent en masses. Autour des glandes sébacées, sudoripares et des bulbes pileux se trouvent aussi un grand nombre de leucocytes, tandis que le tarse lui-même participe fort peu cà cette infiltration purulente. Le tissu conjonctival au contraire est généralement très-imbibé de sérosité. Les racines des cils épilés ou tombés paraissent gonflées et remplies de leucocytes qui se montrent même dans la gaine pileuse {Michel).

L'érysipèle, en se localisant sur les paupières, offre le danger de certaines complications dignes de fixer l'attention du praticien :

(1) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 391

38 DE WECKER.— MALADIES DES PAUPIÈRES

a. L'inflammation de la peau peut se terminer par suppuration et donner lieu à un phlegmon diffus (pseudo-érysipèle des auteurs).

h. L'inflammation gagne le tissu graisseux de l'orbite et le tissu cellulaire qui tapisse la capsule de Tenon , en se propageant vers le fond de l'orbite.

c. L'érysipèle n'a été qu'une des manifestations d'une maladie bien plus grave, la phlébite faciale.

d. L'érysipèle, en ne guérissant qu'imparfaitement et en montrant des

FiG. 5. — Érysipèle de ia paupière supérieure ayant débuté du côté de la tempe. Section sagittale à travers le milieu de la paupière supérieure.

A, partie antérieure. — B, partie poste'ricure. — a, abcès. — b, tissu graisseux infiltre de pus. — c, glande tarsienne imbii)éc de globules purulents. Coloration au carmin. Pre'paration avec le baume de Canada {Harlnack, IV, 3).

rechutes fréquentes, peut causer une déformation progressive et permanente des paupières (éléphantiasis), sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir à propos des tumeurs de cette région.

a. Le phlegmon diffus de la paupière ne survient que lorsque l'inflammation érysipélateuse a été très-intense, et lorsque la distension de la peau, si fine dans cette région, a atteint un degré assez élevé pour déterminer le sphacèle des tissus envahis. On l'observe encore dans les cas où le marasme du sujet s'allie à la compression et à l'embarras circulatoire produits par l'exsudat pour amener la mortification des parties, alors qu'elles eussent

INFLAMMATION DE LA PEAL' DES PAUPIÈPiES. ' 39

résisté à ces désordres locaux chez un sujet mieux constitué. Le phlegmon qui résulte d'une inflammation érysipélateuse n'est pas circonscrit par du tissu induré limitant, pour ainsi dire, le foyer suppurant. Il est diffus et donne, par conséquent, la sensation d'un empâtement occupant toute la paupière, et d'une fluctuation incertaine.

Un des plus fâcheux caractères du phlegmon diffus est la mortification étendue de tissu cellulaire qui l'accompagne , mortification assez considérable, dans certains cas, pour causer des pertes de substance irréparables et des déformations très-difficiles à guérir.

Le phlegmon diffus s'annonce par la coloration rouge foncé que prend la peau, et la distention extrême et si douloureuse dont elle devient le siège. A ces symptômes s'ajoutent une vive agitation du malade, des frissons, une fièvre ardente ; en un mot, les diverses manifestations d'un état général grave. Quoique cette complication soit susceptible d'entraîner des suites fâcheuses, quant à la configuration des paupières, il s'en faut de beaucoup qu'elle soit aussi dangereuse que la suivante.

b. L'inflammation de la capsule de Tenon et du tissu cellulaire de l'orbite est heureusement une complication peu fréquente de l'érysipèle facial. Elle est signalée par une protrusion généralement peu prononcée, de l'œil, dont la mobilité diminue. La conjonctive bulbaire se prend d'un chémosis notable; la cornée reste intacte et l'iris montre une paresse inaccoutumée. La vue peut être totalement abolie, quoique la saillie de l'œil soit en général modérée : ainsi nous possédons des observations où une amaurose complète, consécutive cà l'atrophie de la papille, a été le résultat de l'extension de la phlogose des paupières à la capsule de Tenon. L'examen ophthalmoscopique nous apprend que cette atrophie est consécutive à une névrite.

A côté de ces dangers qui menacent l'œil directement, on ne saurait nier la possibilité d'une migration des symptômes inflammatoires vers les méninges, le long de la gaine du nerf optique et des vaisseaux. Cet accident peut développer l'hyperhémie et l'œdème des enveloppes du cerveau et être suivi d'une issue fatale. Toutefois on a bien moins sujet de craindre une pareille terminaison lorsque l'érysipèle facial est simple que quand il n'est qu'un symptôme de l'affection bien autrement redoutable dont nous allons nous occuper.

c. On a recueilli un certain nombre d'observations d'après lesquelles des petites plaies suppurantes de la face (ulcères, furoncles, se etc.), sont accompagnées d'érysipèles d'une forme particulière, se localisant de préférence à la lèvre supérieure et aux paupières et caractérisés par la distension et la dureté des veines qui sortent du foyer inflammatoire pour traverser les parties voisines, où elles propagent la rougeur et la tuméfaction de la peau. On a alors souvent constaté une exophthalmie analogue à celle qui accompagne l'érysipèle simple. Dès abcès multiples se forment dans la profondeur de l'orbite et le long des veines frontales et temporales. En examinant soigneusement les veines de la région affectée, on y a pu constater, outre une altération morbide des parois, outre la présence d'une thrombose (caillot adhérent) des

AO DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

masses purulentes occupant leur cavité. De plus, on les a vues très-nettement aboutir aux collections purulentes. Dans ces cas, les paupières elles-mêmes étaient atteintes consécutivement de l'affection phlegmoneuse.

La marche de cette phlébite est des plus insidieuses ; car tandis que les symptômes externes baissent, tandis que l'ouverture spontanée ou artificielle des abcès diminue le gonflement des paupières et la protrusion de l'œil, on peut voir éclater soudain par suite de la thrombose des sinus, les phénomènes les plus graves, comme le délire, le coma et les convulsions, signes précurseurs d'une terminaison fatale. Des observations de ce genre ont été données par Guépin (1), Dubreuil (2), Blachez (3), etc.

Quant à Vétiologie de l'érysipèle localisé sur les paupières, il semble ressortir d'une observation attentive qu'il a toujours son point de départ dans une lésion traumatique, un petit foyer purulent (furoncle, orgeolet), une affection du sac lacrymal. Les opérations de cette région, susceptibles de provoquer une inflammation érysipélateuse , doivent pour cette raison être bannies de la pratique ophthalmologique (cautérisation au fer rouge, beurre d'antimoine, etc.).

Le pronostic de l'érysipèle simple est favorable, quoiqu'il laisse facilement persister pendant longtemps une certaine induration avec léger ptosis de la paupière supérieure. La maladie ne devient menaçante pour la paupière que si elle se complique d'un phlegmon, et pour l'œil que si l'inflammation gagne la capsule de Tenon et le fond de l'orbite; car la vision court alors toujours les plus grands dangers.

Le traitement de l'érysipèle des paupières ne doit en rien différer de celui que l'on oppose aux autres inflammations franches de la peau. Si le mal est peu intense, on devra s'en tenir à l'expectation ou se contenter d'administrer une légère purgation contre l'embarras gastrique : si le gonflement des paupières est considérable et si le sac conjonctival est le siège d'une sécrétion muco-purulente, on appliquera sur les paupières des compresses froides, ou l'on superposera à une compresse humide un petit sac de caoutchouc rempli de glace. Ce remède soulage sensiblement les malades et hâte leur convalescence, sans exposer le médecin à se reprocher d'avoir amené une métastase. On discontinuera pourtant l'emploi des réfrigérants, s'ils ont eu pour effet de causer une anesthésie complète des paupières ; car, à ce degré, ijs deviennent pénibles.

Si l'on ne réussit pas à prévenir le phlegmon, on doit ouvrir largement l'abcès qui tend à se produire, et si un abcès de l'orbite s'est formé, se guider sur les indications données à ce sujet dans le chapitre qui traite du phlegmon de l'orbite. Les compresses froides feront alors place à des applications émollientes faites avec une infusion aromatique chaude et destinées à localiser autant que possible la suppuration.

(1) Archives générales de médecine, mai 1837.

(2) Gazette hebdomadaire, nM4, ISfS.

(3) Ibid., n° 47, 1863

INFLAMMATION DE LA PEAU, DES PAUPIÈRES. Ai

Si l'érysipèle marque de la tendance à se propager aux parties voisines des paupières, tendance qui se manifeste par l'apparition d'une marge formant un relief sensible aux yeux et au toucher autour de l'érysipèle, on en couvrira les bords de bandelettes imbriquées taillées dans une pièce d'emplâtre ou de taffetas de Vigo. Les scarifications multiples de l'érysipèle, suivant la méthode de sir Richard Dobson, sont inutiles et ne sauraient prévenir un phlegmo'n imminent.

Lorsqu'on a affaire à une véritable phlébite, c'est en ouvrant au plus tôt les foyers purulents, en frictionnant avec l'onguent mercuriel le trajet des veines gonflées, enfin, en administrant le calomel à l'intérieur, qu'on s'efforcera d'arrêter les progrès de la maladie.

Pour ce qui regarde les suites, l'épaississement persistant de la paupière supérieure, elles peuvent nécessiter l'excision d'un pli cutané. — Lorsque la névrite consécutive à l'inflammation des tissus graisseux de l'orbite, n'a entraîné qu'une atrophie partielle du nerf optique, des injections hypodermiques de strychnine sont appelées à rendre de bons services.

b. PHLEGMON DES PAUPIÈRES. ABCÈS.

Symptômes anatomiques. — Comme dans l'érysipèle, on observe dans les cas de phlegmon (abcès) une rougeur diffuse de la paupière malade ; mais le toucher révèle, presque dès le début, un point induré qui présente parfois la consistance du cartilage. A mesure que le gonflement augmente, ce noyau s'agrandit: bientôt il se ramollit au centre, son sommet prend une coloration jaunâtre et donne assez distinctement la sensation de la fluctuation. Si l'abcès est alors ouvert, ou s'il perce spontanément, le pus s'échappe en abondance, l'induration se dissipe, et la paupière se dégonfle sans qu'on voie s'éliminer des produits de mortification, comme il arrive dans le phlegmon diffus et gangréneux, ou dans les affections, qu'il nous reste à décrire (furoncle, anthrax) .

Le développement que prennent, dans certains cas, les abcès des paupières est considérable; il devient quelquefois tel que la paupière supérieure, où siège le plus fréquemment cette inflammation, atteint le volume d'un œuf de poule et s'oppose à tout examen de l'œil aflecté. Ordinairement, le gonflement s'arrête au niveau du bord supérieur de l'orbite. Lorsqu'un abcès se montre vers le grand angle de l'œil (ancliilops des auteurs), il est, sinon impossible, du moins très-difficile déjuger si le sac lacrymal participe à la maladie ou en est le point de départ ; d'autant plus que lorsque l'on ouvre l'abcès sans les précautions nécessaires, il peut s'établir une fistule lacrymale avec toutes ses conséquences.

Les causes de l'abcès des paupières sont, pour la plupart traumatiques. De ce nombre nous citerons, au premier rang, les contusions. Il est de fait que les abcès spontanés sont très-rares : ils s'observent d'ailleurs plus souvent chez les enfants que chez les adultes.

DE WECKER.— MALADIES DES PAUPIÈRES

Le traitement consiste à limiter, autant que possible, la suppuration, ce à quoi l'on arrive quelquefois par L'application des réfrigérants. Dès qu'on a nettement senti Finduration de la partie malade, symptôme précurseur de la suppuration, il est trop tard pour prévenir cette terminaison, par quelque moyen antiphlogistique que ce soit. Si l'on tient à dégorger de sang la paupière devenue énorme, on peut le tenter par des scarifications multiples pratiquées, à l'aide d'une lancette ou d'un scarificateur, directement' sur les parties tuméfiées. En outre, pour débarrasser le malade du tiraillement pénible et des battements insupportables qu'il éprouve dans sa paupière distendue outre mesure, on y placera des cataplasmes chauds jusqu'à ce que la moindre fluctuation indique l'ouverture de l'abcès par une large incision. A défaut de cataplasmes, on couvre l'œil malade d'ouate que l'on fixe avec un bandeau de flanelle peu serré.

L'ouverture précoce de l'abcès a le double avantage de hâter la guérison et de prévenir les pertes de substance qui arriveraient bientôt par suite de la fonte purulente, ainsi que les cicatrices difformes et gênantes qui en seraient la suite. Si l'on donne à temps issue au pus formé, quand même il serait en assez grande quantité pour faire craindre une destruction partielle du muscle orbiculaire, la paupière conserve sa forme, à la seule condition que le tégument externe ne contracte pas d'adhérence avec le périoste, ce qui n'arrive, du reste, que lorsque l'abcès a été symptomatique d'une maladie osseuse.

Comme, abandonnés à eux-mêmes, ces abcès ne percent que par exception dans le sac conjonctival, nous ne croyons pas qu'il faille les ouvrir dans cette direction, à cause de la grande difficulté qu'on éprouve à renverser la paupière malade. Il faut faire l'incision parallèlement au bord ciliaire de la paupière, tout près de ce bord pour la paupière supérieure, afin que le pus ne s'y accumule pas comme dans une sorte de sac et ne se fraye pas une autre issue dans une partie plus déclive. Si la paupière était le siège d'un abcès très-considérable, on devrait, immédiatement après l'incision, y appliquer un bandeau compressif, renouvelé une ou deux fois en douze heures, dans le but de remédier au décollement de la peau.

En général, la guérison s'effectue avec une grande rapidité; dans quelques cas rares, la paupière garde une certaine raideur que l'on combat avantageusement par des frictions avec la teinture d'iode iodurée, l'application du coton iodé et la compression méthodique à l'aide du bandeau.

C. FURONCLE, ORGELET (HORDEOLUM). ANTHRAX DES PAUPIÈRES. BOUTON d'aLEP ET PUSTULE MALIGNE. (œDÈME CHARBONNEUX.)

Ces affections se distinguent de l'inflammation phlegmoneuse simple, telle que nous venons de la décrire, en ce qu'elles s'accompagnent de gangrène des parties envahies, gangrène bornée, pour le furoncle, au tissu sous-cutané;' mais intéressant aussi la peau, dans l'anthrax. L'un et l'autre difl'èrent du phlegmon difl"us ( pseudo-érysipèle), par leur localisation et par la réaction

inflammatoire qui tend, dès le début, à circonscrire le mal en l'isolant des parties saines. Il est bien entendu que les limites nosologiques sont ici plus ou moins arbitraires; elles sont subordonnées au mode d'appréciation du médecin. Telle de ces maladies qui, pour quelques-uns, n'est qu'un furoncle, sera pour d'autres un anthrax. Ce qu'il importe ici de savoir, ce sont les particularités que ces inflammations présentent lorsqu'elles siègent aux paupières.

Le furoncle gagnant plus en profondeur que les maladies précédentes, il est clair que la conjonctive doit participer plus manifestement à l'irritation inflammatoire. Ainsi, dès que la paupière commence à se gonfler considérablement, il survient un chémosis assez intense, une injection réticulée de la conjonctive bulbaire, et une sécrétion légère de la muqueuse et des glandes de Meibomius, dont le produit agglutine les cils et s'accumule dans le grand angle de l'œil. Un observateur inattentif peut alors croire assister au début d'une ophthaimie purulente. Les signes différentiels qui doivent éclairer le médecin, en pareille circonstance, sont :

La vive sensibilité que le malade accuse spontanément dans une partie circonscrite de la paupière et qui s'exagère par le toucher, sensibilité totalement étrangère à l'ophthalmie purulente et qui, dans l'ophthalmie diphthéritique, occupe toute l'étendue des paupières ;

2° L'intégrité presque absolue de la conjonctive des tarses.

Lorsque le furoncle occupe le grand angle de l'œil, il est difficile de bien préciser jusqu'à quel point le sac lacrymal est intéressé, et il est bon de différer le pronostic.

Les petits furoncles qu'on a le plus souvent occasion d'observer, sont localisés autour d'un follicule pileux du bord de la paupière, et connus sous le nom d'orgelet (hordeolum). En évacuant le contenu de ces petits furoncles, on trouve un petit bourgeon verdâtre, composé de corpuscules de pus, en dégénérescence régressive, une quantité de détritus et un tissu fîbrineux composé de masses fibrillaires et coagulés (Michel).

L'orgelet apparaît sous la forme d'un bouton dur, très-sensible au toucher^ occupant le bord libre de la paupière et juxtaposé au tarse. Il se développe dans l'espace de quelques jours, détermine souvent un gonflement œdémateux considérable de la paupière et finit par percer. On a pu penser qu'il s'agissait ici de l'inflammation d'une glande de Meibomius, c'est, d'un côté, la proximité du tarse auquel l'orgelet se trouve adossé, et, d'autre part, la mobilité que la peau conserve dans les commencements, au niveau de la petite tumeur qui ont permis de commettre cette méprise ; mais, en renversant la paupière, on constate aisément que les glandes tarsiennes qui avoisinent la partie malade de la paupière sont complètement intactes : c'est à peine si la conjonctive montre, en pareil cas, un peu d'hyperhémie.

L'orgelet n'a d'importance aux yeux du praticien que parce qu'il est sujet à récidiver fréquemment, de manière à devenir, pour celui qui en est affecté, un véritable tourment. Cette particularité n'a d'ailleurs rien qui puisse sur-

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

prendre si l'on considère l'orgelet comme un furoncle, c'est-à-dire comme la manifestation d'une sorte d'état général de l'organisme assez nettement caractérisé pour qu'on ait pu le désigner sous le nom de diathèse furonculeuse. (Elle n'a de même rien de surprenant lorsque l'orgelet ne représente qu'un simple bouton d'acné).

Très-souvent il faut rechercher la reproduction si fréquente de ces petits furoncules marginaux des paupières dans un traumatisme répété, comme le contact d'un pince-nez, la pression des paupières contre l'oculaire du microscope chez les étudiants (Michel), le séjour prolongé d'une poussière très-fine (métallique), le contact répété de vapeurs d'eau dans des étuves ou par la pulvérisation à vapeur, etc.

La prédisposition aux orgelets s'est montrée parfois si tenace, que les médecins appelés ont cru devoir envoyer leurs malades aux eaux et les astreindre à porter comme dérivatifs des sétons et des cautères.

Dans nombre de cas, il vaudrait mieux s'en tenir à une épilation minutieuse, destinée à prévenir l'irritation du bord palpébral par des cils retardés dans leur chute. De même si celle-ci provenait de la rétention des produits sébacés, il faudrait se contenter de la combattre au moyen des pommades dont on trouve la formule à l'article Blépharite. En présence d'une véritable furonculose du bord ciliaire, il ne faut plus autant compter sur les moyens thérapeutiques indiqués. Cependant une grande propreté devra toujours être observée pour éliminer une des causes principales de la reproduction des furoncles (des lotions chaudes matin et soir).

L'orgelet ne réclame, du reste, par lui-même, aucun traitement direct. S'il tarde à percer, on peut en pratiquer l'ouverture ou la faciliter au moyen de topiques émollîents. Lorsque le bouton marque de la tendance à s'indurer, il est parfois bon de le frictionner avec des pommades aux précipités blanc ou rouge, aux iodures de potassium ou de plomb. Si enfin la suppuration terminale d'un orgelet se prolonge outre mesure, on s'en rend aisément maître par une cautérisation légère avec le nitrate d'argent. Nous croyons inutile de recourir alors au moyen proposé par Scarpa et indiqué par Desmarres et qui consiste à laisser tomber une goutte d'acide sulfurique dans la cavité de l'orgelet. Ici, vraiment, le remède serait pire que le mal.

S'il est vrai qu'un furoncle, en prenant un développement inusité, et en amenant la tension et la mortification de la peau, puisse se transformer en anthrax, il faut avouer que cette métamorphose se fait le plus souvent sous l'influence de mauvaises conditions générales et d'un défaut d'activité des fonctions nutritives dans les parties affectées, fl en résulte que l'anthrax s'observe principalement sur des sujets âgés, épuisés par la misère et les privations (1). L'anthrax, qui produit la gangrène de toute l'épaisseur de la

(1) D'après Thielmann {Gaz. med. de Russie, 1855, n" 1), voici la fréquence relative de l'anthrax des paupières : sur trois cent cinquante-deux cas, l'affection ne siégeait que trois fois dans la région du sourcil, et deux fois sur la paupière supérieure.

peau, peut détruire ainsi la paupière, en partie ou en entier. Il se distingue de la pustule maligne, dont nous allons nous occuper, par une tuméfaction notable et par la lenteur relative de sa marche, dépourvue des caractères essentiels qui accompagnent une véritable infection (phlébite faciale).

Tantôt la peau offre une coloration livide et l'épiderme qui la couvre est soulevé en une large vésicule ; tantôt les parties gangrenées ont l'aspect d'une masse pultacée qui se fait jour au travers de la peau, perforée en plusieurs points.

Quant au traitement, on se servira des compresses froides et de la glace, au début de la maladie, pour réduire et limiter autant que possible l'inflammation, et pour calmer les douleurs souvent insupportables qui l'accompagnent. Dès que la suppuration commence ou lorsqu'on craint une gangrène étendue, on se trouve bien de débrider largement, et l'on emploie ensuite les cataplasmes.

Le bouton d'Alep est regardé par une partie des observateurs comme un simple furoncle, tandis que d'autres le considèrent comme une affection ' -cutanée bien plus grave, c'est-à-dire une forme de lupus tuberculeux. Suivant Willemein (1), les paupières seraient un point de prédilection pour cette maladie endémique qui se développerait déjà chez des enfants en bas âge et des sujets qui n'auraient fait qu'un séjour relativement court à Alep. « Chaque pays chaud, dit Godard (2) dans son célèbre ouvrage, a sa variété de boutons; ainsi Biskra, Alep, Bagdad, offrent une affection à peu près semblable, qui présente des caractères assez analogues. »

La pustule maligne, lorsqu'elle se développe sur les paupières, accident assez fréquemment produit au contact des mains salies par des matières animales en décomposition ou par le virus de la morve ou du farcin, ne présente aucune particularité digne de remarque, si ce n'est que, dans cette région, cette affreuse maladie laisse des traces indélébiles et souvent funestes pour l'œil. La paupière est gonflée, luisante, mais médiocrement enflammée : on y voit apparaître une pustule de dimension moyenne contenant une sérosité transparente et coagulable. Gomme la base sur laquelle repose cette pustule est fortement ecchymosée, elle lui donne une couleur foncée qui contraste vivement avec la coloration des parties voisines tuméfiées. L'attention du médecin est tout d'abord attirée par les vives souffrances et la fièvre du malade. Les parties centrales de la tumeur, siège de la pustule sont prises d'une gangrène susceptible de bientôt s'étendre : à ce moment, la rougeur et le gonflement augmentent, souvent jusqu'au point d'envahir la moitié ou la totalité de la face.

G'est alors qu'éclatent les symptômes d'une véritable intoxication : frissons, nausées, prostration des forces ; et le malade succombe après le délire

(1) Gazette médicale, n°16, 1854.

(2) Egypte et Palestine. Paris, in-8, avec atlas, 1867. « 'Poiis les boutons que l'on observe en Orient me paraissent se rattacher à une même cause, à un appauvrissement du sang-, résultant nécessairement des grandes chaleurs auxquelles le corps est soumis » (p. 165).

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

et le coma. Yingt-quatre heures suffisent quelquefois à l'évolution complète et mortelle du mal. Chez les sujets robustes et bien portants, la gangrène peut se circonscrire, grâce à une réaction inflammatoire salutaire, se borner à détruire les téguments de l'œil, cet organe lui-même, et laisser une vaste cicatrice. Il est important, pour le praticien, de savoir que les victimes de ces inoculations y sont ordinairement exposées par leur profession et que les médecins vétérinaires, les tanneurs, les corroyeurs, les bouchers, les bergers, les palefreniers, etc., y sont surtout sujets. De même, toutes les fois qu'on a lieu d'observer, à la suite d'une piqûre de mouche, un gonflement notable.de la paupière avec vésication et fièvre intense, on ne doit pas oublier que l'insecte a pu se faire colporteur de cette contagion.

Vœdème malin ou charbonneux est une forme de phlegmon diffus de la peau où la tendance à la gangrène par vastes plaques, qui prennent rapidement en se desséchant une coloration noirâtre, est fort accusée. Quoique aussi dans cette affection l'infection puisse jouer un rôle important, elle peut néanmoins aussi éclater sans que la contamination puisse être établie par la présence d'une pustule formée. Ici la tendance à l'élimination des eschares desséchées, par l'établissement d'une ligne de démarcation rouge et la production abondante de bourgeons charnus, se montre plus prononcée que dans les formes susdécrites.

Quoi qu'il en soit, le pronostic de ces affections qui s'observent généralement sur des sujets âgés de trente à quaranteans etgagnent facilement les téguments voisins ou les paupières du côté opposé, est des plus graves. Le danger d'une inflammation des veines de l'orbite avec thrombose des sinus n'est ici jamais à perdre de vue.

Le traitement consiste, lorsqu'on est appelé à temps, à détruire autant que possible le foyer infectant. Afin d'agir avec promptitude et énergie, le diagnostic doit être bien établi. Il ne s'appuie guère, surtout dans les pays où la pustule maligne est rare (Grande-Bretagne, sud de l'Allemagne), que sur des accidents généraux (1) et la disproportion qui existe entre ces derniers et les désordres locaux.

Néanmoins, sinon pour empêcher l'absorption d'un virus déjà passé dans l'économie, au moins pour détruire le foyer infectant dans l'intérêt du sujet et de son entourage, et pour tenter l'élimination des parties gangrenées, on doit pratiquer sur-le-champ une cautérisation énergique. Dans ce but, on fait sur la paupière une ou plusieurs incisions horizontales ; et protégeant le globe de l'œil par l'interposition d'une plaque d'ivoire, on cautérise énergiquement au moyen de la galvano-caustique ou d'un petit cautère actuel. On doit rejeter

(1) Après l'inoculation de la morve, on voit survenir, dans la plupart des cas, des douleurs articulaires intenses et des frissons, signes précurseurs des manifestions locales et qui peuvent simuler une attaque de rhumatisme articulaire aigu (Rayer). Ici les phénomènes locaux semblent succéder à une infection généralisée, tandis que dans la pustule maligne, l'intoxication du sang paraît être sous la dépendance d'un ou de plusieurs foyers infectants, primitivement développés.

les cautérisations avec la pâte de Vienne ou les acides minéraux, à cause des dangers qu'il y aurait pour l'œil à les employer.

Le pansement sera fait avec des désinfectants (acide carbolique, acide salicylique au centième, en ajoutant à la solution d'acide salicylique une petite quantité de borate de soude). On pourra faire ici un usage avantageux de ces moyens en les appliquant avec un pulvérisateur pendant un temps prolongé. On prescrira, à l'intérieur, les préparations à base de quinine, en élevant les doses, et l'on tâchera de corroborer les forces du malade par un régime tonique. Dès que l'élimination des parties gangrenées s'est effectuée, on songera à prévenir autant que possible les suites fâcheuses des pertes de substance qu'ont subi les paupières en ayant recours à la greffe dermique et au besoin à la tarsoraphie (1).

d. AFFECTIONS EXANTHÉMATIQUES.

Les éruptions exanthématiques contagieuses, lorsqu'elles se localisent aussi sur la face, intéressent généralement les paupières, et c'est principalement le gonflement de la paupière supérieure qui nous frappe dans ce cas; mais avec la disparition de l'éruption, sa localisation sur ces voiles membraneux ne laisse plus de traces, à l'exception de l'éruption varioleuse qui seule mérite d'attirer ici notre attention.

La difformité que subit, après une localisation étendue, presque constamment le bord marginal des paupières et qu'on a désignée sous le nom de madarosis, résulte du développement particulier des pustules varioliques en cet endroit. Elles se forment de préférence vers les commissures et dans les follicules pileux des cils. C'est particulièrement la paupière supérieure qui est le siège de nombreuses pustules, et s'il s'agit d'une variole confluente, il peut se faire que tout le bord libre de la paupière soit garni d'une série contiguë de pustules.

D'après les recherches microscopiques que nous empruntons à M. Michel (2), l'éruption variolique se fait presque exclusivement dans les follicules pileux. « Au début de la maladie il se développe dans les follicules pileux des cils aussi bien que dans ceux de la peau des paupières, un réseau à niailles et à plaques irrégulièrement feutré (fig. 6) qui pénètre très -profondément et paraît composé de faisceaux de structure fibrillaire, mais qui ne sont autre chose que des cellules épidermiques aplaties. Avec ces faisceaux alternent des cellules épidermiques qui ont un aspect gonflé. Tout le follicule pileux semble très-élargi, les gaines pileuses méconnaissables et le cil comme comprimé (fig. 6, a). Il se trouve entre la gaine externe du follicule pileux et la couche

(1) Voy. le Mémoire de l'œdème gcmgréneux des paupières, par Mauvezin {Archives générales de médecine, mars 1861, p. it\ et 689, et la thèse d'Albert Le Bellocli, De la suture des paupières pour prévenir l'étropion, particulièrement dans Vœdème malin. Paris, 1876, in-4°, p. 60.

(2) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 382.

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épidermique, ainsi qu'entre la gaine externe et interne du follicule t3ileux même, entassés dans le tissu cellulaire lâche tout à l'entour, de nombreux corpuscules de pus. Les vaisseaux sont extrêmement distendus (fig. 6, c) et sur divers points des corpuscules rouges sont extravasés (fig. 6, d). Il faut encore noter ici une agglomération très -accusée de corpuscules purulents autour des glandes sudoripares, tandis que le tarse se montre presque intact.»

Pjg^ g Variole de la paupière supérieure. Coupe sagittale. Siège de refflorescence

dans le follicule pileux d'un cil.

Qjlg ^ Globules de pus. — c. Vaisseaux distendus ; dans le tissu cellulaire lâche se trouvent

art'out répartis de nombreux corpuscules de pus dont le nombre semble s'accroître davantage près des vaisseaux. — d, Accumulation de corpuscules rouges du sang-. — Coloration à l'hématoxyline. Préparation lu baume de Canada. Gvoss., Hartnack, Yll, Oculaire.

A part cette localisation près des follicules pileux des cils, les conduits excréteurs des glandes de Meibomius peuvent devenir le siège de pustules (Ilébra) (1), mais c'est principalement à la suite de la suppuration, de l'exulcération et de dépôts de petites plaques diphthéritiques que le bord libre de la paupière gonflée souffre.

Après la période de dessiccation, la participation de la conjonctive à l'irritation l'inflammation prolongée des parties exulcérées du bord par le contact de la sécrétion lacrymale et conjonctivale provoque ici facilement le dé-

(1) Virchow's Handbuch der spec. PaUiologie u Tlierap., t. III, 2« édit., p. 383. Erlangen, 1872.

veloppement de bourgeons charnus parfois très-effilés , qui ressemblent beaucoup aux condylômes pointus (Michel). Souvent nous avons vu pendant des mois persister sur le bord exulcéré des plaques de bourgeons charnus, aplatis, semblables à ceux résultant d'un chalazion perforé sur la conjonctive.

A la suite de la cicatrisation se développent une destruction plus ou moins complète des cils, une déviation avec déformation de ceux qui subsistent et l'oblitération de la majorité des glandes de Meibomius, dont le contenu se condense et s'incruste de sels calcaires (infarctus). Le trichiasis peut aussi résulter d'une rétraction de pustules qui se sont cicatrisées et ont siégé à une certaine distance du bord marginal; à part' cela, le déplacement et la déviation des cils sont favorisés par la rétraction générale de la peau, qui devient aisément le siège d'eczéma très-rebelle, entretenu par l'écoulement des larmes, qui ne trouvent plus leur élimination à travers les conduits lacry- ' maux déviés et oblitérés.

Dans les cas les plus graves, il peut se produire de véritables pertes de substance du bord libre de la paupière, rappelant la difformité connue sous le nom de colobonia.

Le traitement doit consister à appliquer, dès le début de l'éruption, sur les paupières des bandelettes de toile enduites d'emplâtre de Vigo ou simplement de diacliylon (le taffetas de Vigo se recommande ici particulièrement). Il faut s'efforcer d'obtenir une coaptation bien exacte vers la commissure des paupières et une immobilité à laquelle on arrivera bien difficilement, chez les enfants en particulier.

Lorsque la période de dessiccation arrive, toute l'attention doit se porter sur les inconvénients que peut avoir le contact de la sécrétion conjonctivale avec les parties avivées. Nous conseillons ici : lotions, trois à quatre fois par jour, de la conjonctive des paupières écartées et renversées, autant que leur gonflement le permet, avec une solution d'acide carbolique (au centième) ; après chaque lotion, on saupoudre les paupières, que le malade s'efforce de serrer fortement, avec un mélange de poudre de riz et d'oxyde^ de zinc (parties égales).

Si en dépit de ce traitement il se développe de nombreux bourgeons charnus, on réprimera leur développement par des cautérisations au nitrate d'ar-gent (suivies d'une neutralisation attentive) ou on les excisera. Le ivMi'a^ ment des déplacements des paupières, du larmoiement qui en résulte,, et du trichiasis, se trouve indiqué aux articles spéciaux.

Nous ne traitons pas en particulier des autres éruptions non contagieuses des paupières, telles que le lichen, le pemphigus, le psoriasis, la pellagre, etc., car rien de particulier n'est à signaler ici relativement à leur localisation sur ces voiles membraneux.

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e. ÉRUPTIONS ECZÉMATEUSES ET HERPÉTIQUES. 1° îi'Eczéma.

L'eczéma des paupières deviendra un sujet particulier de nos recherches, lorsque nous aurons à traiter de l'inflammation du bord libre, de la blépharite; nous ne dirons'ici que quelques mots sur l'eczéma généralisé de la peau des paupières. L'affection peut prendre son point de départ dans la conjonctive, c'est-à-dire être provoquée par le contact des sécrétions morbides, ou survenir spontanément et devenir elle-même la cause d'une inflammation conjonctivale. On peut donc avec raison distinguer l'eczéma spontané et artiîiciel (Gayat) ; l'eczéma vésiculaire éclate du reste facilement chez des enfants blonds sur toutes les parties du corps où la peau est très-fine, exposée au contact de sécrétions et aux frottements fréquents. Chez ces enfants, la peau des paupières peut devenir un point de prédilection pour des éruptions eczémateuses qui affectent aisément la forme squameuse, et s'associent à une éruption de pustules conjonctivales (kératite pustuleuse).

Parmi les causes étiologiques de l'eczéma signalons une influence des nerfs sensitifs produite par une irritation du ganglion de Gasser, et qui, suivant M. Estlander (1), déterminerait, à l'instar du zona, une forme d'eczema rubrum ophthalmique. Cette variété se rencontrerait surtout à la suite de conjonctivites pustuleuses, avec forte irritation des nerfs ciliaires, et aussi comme symptôme réflexe (ophthalmie sympathique).

La peau des paupières qui, on le sait, est extrêmement fine, manifeste, lorsque l'eczéma date de quelque temps et surtout lorsqu'il siège à la paupière inférieure , une certaine tendance à se rétracter, à attirer en dehors le bord libre et à dévier le point lacrymal. Le larmoiement ajoute alors son action irritante à celle des produits de sécrétion morbide épanchés, et ces causes, par leur continuité, entretiennent la maladie, déjà si rebelle de sa nature au traitement, surtout chez les sujets qui subissent l'influence d'une prédisposition diathésique héréditaire.

La meilleure méthode de traitement consiste dans l'emploi des compresses imbibées de faibles solutions astringentes, sulfate de zinc, sous-acétate de plomb, nitrate d'argent (1 gramme pour 300 grammes). Il est bien entendu que ces médicaments ne seront employés que lorsque toutes les croûtes auront été enlevées, soit par un emploi prolongé de cataplasmes, soit par l'application de bandelettes de toile recouvertes d'une couche de pommade antiblépharitique (pommade de Hebra, dont on trouvera la formule à l'article Blépharite).

Chez les sujets dont la peau, irritable à l'excès, ne tolère pas une humidité prolongée et chez qui celle-ci ne fait que favoriser l'extension du mal, on

(1) Eczéma rubrum ophthalmicum , comme symptôme d'autres affections {Finska làk. saellsk. handl, t. XIV, 3, et Nagel's Jahresbericht, t. IV, p. 440).

,aiira soin de recouvrir les parties malades d'une poudre composée à parties égales d'oxyde de zinc et de poudre de riz; mais alors il sera nécessaire d'éviter que cette poudre ne passe à travers les paupières et d'empêcher, par des soins minutieux de propreté, que les sécrétions lacrymale et calarrhale ne l'entraînent en s'y mêlant et en faisant perdre tout le fruit de la dessiccatioïi qu'on attendait.

Les corps gras, les pommades à l'oxyde de zinc» au précipité rouge, etc., ne sont généralement supportés que lorsque les parties malades sont protégées par une couche épidermique assez épaisse. Ce n'est aussi qu'à cette période, lorsque l'eczéma présente les caractères de la forme squameuse, que les préparations goudronneuses, en particulier l'huile de cade pure ou mêlée à parties égales d'esprit-de-vin, réussissent bien. Il suffit, pour les employer sans inconvénient, d'en faire l'application avec un pinceau bien étanché et de se tenir éloigné de quelques millimètres des angles des paupières. Les préparations goudronneuses sont parfois mal supportées par des personnes à épiderme très-mince. — Si l'on a à combattre réversion du point lacrymal signalée plus haut, on y remédiera en le fendant suivant la méthode de Bowman.

2° Éruptions Iierpétiques.

Parmi les éruptions herpétiques des paupières il faut distinguer deux vadétés : l'une, tout à fait bénigne, est l'analogue de Vhydroa fébrile, l'autre consiste en une forme de zona d'une gravité souvent surprenante.

Chaque année nous observons parmi nos malades un ou deux cas d'éruption herpétique anodine, où un groupe d'une douzaine à une vingtaine de petites pustules s'est développé principalement sur la paupière supérieure, qui se montre à peine gonflée et faiblement rougie. L'apparition de cet herpès est signalé au malade par la sensation d'une assez vive brûlure, mais les douleurs névralgiques font défaut. Ce n'est que cette année qu'il s'est présenté un malade âgé de trente ans, qui offrait un groupe de vésicules herpétiques sur le milieu de la paupière supérieure et inférieure gauche, et qui nous racontait qu'une semblable éruption avait éclaté peu de temps auparavant du côté droit, après qu'il eût éprouvé chaque ibis du côté correspondant une vive douleur dans la région de la tempe ayant persisté pendant une journée entière.

Cette forme d'herpès palpébral, tout à fait semblable à l'herpès labial, ne se trouve guère mentionnée par les auteurs, mais a été aussi observée par notre ami le professeur Horner (1). Elle ne présente aucune importance, tout en se répétant parfois chez le même individu, et nécessite pour tout

(l) Klin, Momtsbldtter, t. IX, p, 331. — M. Michel {Graefe-Saemisch, t. IV, p. 397) dé- €nt celte forme d'herpès comme se développant près du bord des paupières et de leur commissure; nous avons toujours vu la plaque lierpétique rester distante de A à 5 millim. de ce bord, et occuper assez exactement le milieu de la paupière. Si la paupière supérieure et l'iufeneure étaient atteintes, les deux plaques de vésicules se trouveraient placées l'une au dessus de l'autre.

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traitement l'emploi de poudres desséchantes; elle disparaît dans l'espace de quelques jours.

Le zona ou herpès ophthalmicus est une maladie bien autrement sérieuse, îci l'éruption des vésicules ou plutôt des groupes vésiculaires est manifestement liée à la distribution de la première et de la deuxième branche du trijumeau.

Le siège le plus commun du zona ophthalmique est la région de l'épanouissement de la première branche, c'est-à-dire la région de la paupière supérieure et celle du front. L'éruption occupe-t-elle en pareil cas de préférence l'angle interne et la paroi correspondante du nez, c'est le nerf soustrochléaire qui est le conducteur de la phlegmasie ; l'herpès a-t-il apparu vers la commissure externe, il faudra accuser le nerf lacrymal. Les éruptions siégeant dans la région du sourcil et du front se répartissent difficilement, quant à leur origine, entre l'action du nerf sus-orbitaire et celle du sustrochléaire.

Les éruptions du zona ophthalmique sur la paupière inférieure se rapportent à une irritation de la deuxième branche du trijumeau et en particulier du nerf sous-orbitaire. Rarement toutes les ramifications de la première branche du trijumeau sont atteintes, mais quelques filets de cette dernière branche peuvent simultanément être pris avec la deuxième. Enfin il peut se faire que toutes les ramifications des première et deuxième branches et tout l'épanouissement du trijumeau d'un ou des deux côtés soient à la fois compris dans l'altération morbide [Lailliery thèse de Hybord, p. 26, Moers (1)].

Il pourrait paraître étonnant que les deux premières éditions de cet ouvrage n'aient guère fait mention d'une affection oculaire qui intéresse à un si haut degré la médecine générale, mais les maladies des paupières n'apparurent, dans la deuxième édition, que très-peu de temps après l'époque où Hutchinson (2) (1866) et Boivman (3) (1867) eurent attiré l'attention sur cette intéressante maladie, et ce n'est qu'en 1868 que les travaux de B.-J. Vernon (4), Joij-Jeffries (5) et Steffan (6), ainsi qu'une discussion au congrès de Heidelberg sur le cas du dernier observateur, révélèrent qu'il s'agissait d'une maladie très-nettement définie et encore assez répandue.

Dans le traité si complet de Mackenzie (1854), pour tout ce qui regardera pratique ophthalmologique, il se borne dans sa dernière édition à la simple mention que l'herpès des paupières « laisse après lui des excavations comme celles de la variole, qu'il attaque assez souvent la cornée, une vésicule s'y développant et se terminant par la formation d'un ulcère ».

(1) Archiv f. klin. Medicin, t. III, p. 162, pl. ii, fig. 1.

(2) A clinical report on cases of Herpès zoster frontalis seu ophthalmicus. (Ophthalm. Hosp. Rep., t. V. p. 191.)

(^) Cases of zoster or unilatéral confluent Herpès of the ophthalmic région. {Ibid., t. YI, p.1 .) (4 St-Bartlwlom. Hosp. Rep., t. IV, p. 120.

(5) Transactions of the Americ. ophthal. Society, 1867 and 1868.

(6) Klinische Monatsbl.y t. VI, p. 336. et Ann. dVcuUstique, t. LI.

En France, Hijbord (1), un confrère que la mort u fauché au début de travaux des plus méritants, a contribué essentiellement par sa thèse inaugurale (1872) à propager des notions exactes sur cette remarquable affection.

La forme la plus commune du zona ophthalmique est celle qui intéresse les nerfs sous-trochléaire, sus-orbitaire et sus-trochléaire, c'est-à-dire qui siège sur la moitié interne de la paupière supérieure, longe le dos du nez et la ligne médiane du front et se propage sur la région sus-sourcilière. C'est cette variété que nous avons observée une douzaine de fois. Comme pour le zona en général, son apparition est fréquemment précédée par des symptômes généraux de malaise, maux de tète, frissons, nausées, abattement et léger état fébrile. De même il apparaît des douleurs névralgiques localisées exclusivement dans les parties où doit se montrer l'éruption, ou bien s'irradiant sur toute la moitié de la tête (hémicrànie). Ces douleurs peuvent aussi taire absolument défaut, mais il n'y a guère de malades qui n'accusent dans la paupière une brûlure ou une cuisson ayant précédé d'au moins quelques heures l'éruption.

Les névralgies ont été observées dans certains cas pendant une ou deux heures ou un ou deux jours avant que l'éruption n'apparaisse; d'autres fois elles tourmentaient le malade depuis un mois \Vernon (2)], [Traube (3)], et même jusqu'à trois mois [F.-M. Mackenzie (4)], [Mougeot (5)]. Reste à savoir s'il ne s'agissait pas dans ces derniers cas d'un zona greffé sur une autre affection des nerfs (Hijbord).

Il m'a été donné d'observer un cas remarquable où le zona a éclaté d'emblée chez une dame américaine de soixante-cinq ans, M'"' D..., de Philadelphie, qui fut prise de zona ophthalmique du coté droit au moment de s'embarquer pour l'Europe, et qui arriva dix jours après à Paris, présentant des cicatrices du front, un ulcère de la cornée presque cicatrisé et une anesthésie cutanée complète de la peau du front et des paupières droites.

Qu'il y ait eu des phénomènes prodromiques ou non, il apparaît, avec une sensation de cuisson et de brûlure, des plaques érythémateuses gonilées, parfois confïuentes, d'autres fois disséminées et très-distancées, qui frappent par la netteté avec laquelle elles se délimitent le long de la ligne médiane du front ou le long du dos du nez, rappelant ainsi qu'elles sont liées à une distribution d'éléments anatomiques. Ces plaques se garnissent plus ou moins rapidement (un à deux jours) de petites vésicules qui de leur côté peuvent être clair-semées ou entassées de façon à devenir confïuentes. Cette éruption de vésicules se fait par poussées, de manière que les phlyctènes peuvent appa-

(1) Du zona ophtlialmiquc et des lésions qui s'y rattachent. In-4% p. 161. Paris, 1872.

(2) Loc. cit., t. V, p. 161.

(3) Deutsche Klinih, 1869.

(i) A case of Herpès frontal (/)irfiart?nef/. Ga'.eite, august, 1869, et Ophth.Hosp. Rep., i.yi) (5) Recherehes sur quelques troubles de nutrition consécutifs aux affections des nerTs. Thèse de Paris, 1867.

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raître à des périodes différentes, soit sur les diverses plaques, soit aussi sur une seule et même plaque (Hybord).

A cette période d'acmé de la maladie, la température du côté malade peut s'être accrue d'un degré [Jacksch (1)], comme cela a du reste élé observé pour le zona du nerf cubital [Charcot (2)].

La transformation de ces phlyctènes en pustules à contenu trouble et leur dessiccation s'effectuent souvent avec une telle rapidité qu'on n'a pas le temps, si on ne voit ses malades qu'une fois toutes les vingt-quatre heures, d'assister à ces diverses phases. La plupart de mes malades se sont présentés à la consultation avec des croûtes noirâtres (petites hémorrhagies). Les croûtes, quelque nombreuses et étendues qu'elles soient, ne dépassent pas la ligne médiane du front et du nez, et si le zona est double {Moers, Hybord), la distinction des deux territoires est encore possible, attendu que la maladie éclate avec une intensité différente et offre une évolution variable, quant aux stades d'efflorescence et de dessiccation, sur les deux côtés.

La durée de l'éruption peut varier sensiblement suivant sa gravité; dans la généralité des cas il faut compter trois semaines pour l'évolution totale de la maladie. De l'intensité de l'éruption, dépend aussi si elle laissera des traces ou non. Hutchinson considère la formation de cicatrices comme presque inévitable, tandis que nous n'avons vu nous-même presque jamais se produire de cicatrices très-apparentes, sauf chez un vieux gentleman anglais de quatrevingt-cinq ans, qui fut atteint d'un zona gauche excessivement grave avec iritis et kératite du côté correspondant.

Je serais porté à croire qu'en France cette maladie affecte un caractère moins grave que dans d'autres pays (Angleterre, Allemagne). Ceci explique aussi pourquoi elle a moins attiré l'attention qu'ailleurs et comment le nombre de ces malades se présentant dans les cliniques oculaires est si restreint. Pourtant Bazin dit que le zona du front peut devenir gangréneux, évidemment la cicatrisation succède alors à une destruction suppurative du derme sous les croûtes [Weyss (3)]. Hybord suppose que la gravité de l'éruption serait, contrairement à l'opinion de Hutchinson, en relation directe avec l'âge du malade pour la persistance et le développement des cicatrices ; cela n'offrirait rien de bien surprenant, et pour les cicatrices Hutchinson est du même avis.

Ce qui rend le zona ophthalmique particulièrement pénible pour le malade, ce sont les suites fâcheuses et les complications graves qu'il peut présenter.

Il a déjà été question des névralgies qui précèdent l'apparition du zona. Celles-ci peuvent se continuer d'une manière permanente dans la région

(1) Ziir Gasuistik des Herpès zoster frontalis seu ophthalmicus. {Thèse inaug., Breslau^ 1869.)

(2) Mougeot, Recherches sur quelques troubles consécutifs aux affections des nerfs. Thèse de Paris, 1867.

(3) Beitrag zur Kenntniss des Herpès zoster. (Archiv fur Heilkunde, Heft 4 et 5,. 1871, p. m.)

occupée par l'éruption, et persister, alors que les cicatrices seules révèlent encore la maladie primitive. Ces douleurs, qui sont manifestement stimulées par des changements de température (la chaleur du lit), peuvent, surtout chez des malades âgés, acquérir par la privation du sommeil et leur influence démoralisante un caractère inquiétant (1). Rien de ce qui touche le caractère ou la localisation de l'éruption ne permet de prédire si une pareille névralgie persistante sera à craindre (sur 98 cas compulsés par Hybord, 27 fois des névralgies ont persisté, c'est-à-dire à peu près une fois sur trois). La persistance de ces névralgies peut varier de quelques semaines à plusieurs années [Boivman, Wiedner (2)]. Suivant Hutchinsoîi, les cas où il y a eu complication cornéenne seraient ceux où la persistance des douleurs névralgiques serait le plus à craindre, ce qui concorde avec notre propre observation. Il est certain que plus le sujet est âgé et plus cette complication est à redouter, comme d'ailleurs pour le zona en, général (Trousseau) (3).

En même temps que ces névralgies persistent, la peau occupée par l'éruption du zona se montre plus ou moins complètement anesthésiée . Comme l'a ohsevNé Boivman, il peut se faire que cette anesthésie rétrograde en même temps que les douleurs névralgiques, et qu'une hyperesthésie cutanée la remplace et concorde avec une recrudescence des douleurs névralgiques. L'anesthésie complète de la peau, avec sensation d'engourdissement et de froid dans la région occupée par l'herpès, est une suite moins fâcheuse du zona. Quoique cet état, accompagné de thermo-paralysie, puisse persister longtemps, il paraît néanmoins bien moins rebelle que la forme d'hyperesthésie avec névrab gie déjà décrite.

L'hypertrophie (kéloïdiforme) des cicatrices du zona ne s'observe que trèsexceptionnellement [Emmert (4)].

Les complications du zona palpébral les plus sérieuses consistent dans l'extension de la maladie aux branches du trijumeau, qui fournissent à la conjonctive, à la cornée et à l'iris.

Une éruption d'herpès conjonctival, semblable à la conjonctivite phlycténulaire, s'observe exceptionnellement, échappe facilement à l'observation , à cause du gonflement des paupières qu'accompagne l'éruption cutanée , et semble précéder la formation des vésicules sur le derme (Hybord). Cette éruption a pour efl"et d'augmenter la sécrétion conjonctivale, elle accentue le larmoiement, laisse plus facilement persister une anesthésie de la muqueuse, mais ne présente guère d'autre importance.

Un fait bien autrement sérieux est la production d'un herpès cornéen, accompagné dans la presque totalité des cas de symptômes d'iritis. Cette com-

(1) Joy Jeffries attribue la mort, chez une de ses malades âgée de quatre-vingts ans, à cet épuisement.

(2) Berliner Klin.-Wochenschrift, n» 7, 1870.

(3) Clinique de V Hôtel-Dieu de Paris, 2-= édit., t. I, p. 192.

(4) Wiener med. Wochenschrift, n" 42, 1870.

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plication, annoncée par la pliotophobie et de vives douleurs, se révélant par l'injection périkéralique ainsi que par l'apparition d'un nombre variable de petites ulcérations (car on ne peut guère voir l'éruption même d'herpès sur la cornée), s'observe à peu près dans la moitié des cas (44 fois sur 98, d'après Hybord). Nous renvoyons, quant à la description de l'altération cornéenne,à l'article spécial (herpès cornéen) ; nous dirons seulement que la kératite se complique très-souvent d'iritis^ mais que l'iritis peut, quoique rarement (5 0/0), se rencontrer isolément, de même que des kératites très- graves ont été observées sans complication du côté de l'iris.

Il s'agit ici d'une forme d'iritis plastique simple, exceptionnellement parenchymateuse (Horner), qui, dans un cas, a pu même offrir quelque ressemblance avec la forme gommeuse (fl^i^^c/^rnson); généralement peu grave, cette iritis laisse un nombre restreint d'adhérences, mais une paresse marquée de ce diaphragme membraneux lui succède.

Comme Hutchinson l'a fait ressortir, les complications du côté de la cornée et de l'iris n'apparaissent que lorsque l'éruption du zona est en pleine évolution, ou même sur son déclin (sixième ou septième jour), mais le gonflement des paupières, l'irritabilité du malade et l'hyperesthésie cutanée rendent assez souvent si difficile l'exploration minutieuse de l'œil, que la constatation exacte d'une complication nouvellement apparue du côté du globe de l'œil ne peut être faite d'une façon précise. Il est tout à fait exceptionnel qu'une iritis apparaisse au moment du détachement des croûtes, ou même dans la quatrième semaine (Flybord); cela nous rappelle alors les iritis varioliques de la période de dessiccation.

On sait que, contrairement à l'opinion de Bowmcm, Hutchinson a formulé la règle que les complications oculaires étaient d'autant plus à craindre, si le nez participait à l'éruption du zona et si(( la maladie affectait la branche oculonasale, ce que démontre l'apparition du zona sur la pointe du nez. » Sur les 98 cas compulsés par Hyhord j chez 53 malades le nez avait été envahi par le zona à un degré variable. Sur ces 53 cas, 35 seulement ont présenté des complications oculaires; pourtant, chez les 18 autres, il y avait eu cinq fois une éruption occupant la moitié supérieure du nez, huit fois la totalité ou la plus grande partie du côté du nez, et chez les cinq derniers seulement la racine du nez. La manière dont s'étale l'éruption sur le nez ne donne donc aucune présomption, ni sur la nécessité absolue de l'apparition d'une complication oculaire, ni sur sa gravité. Les observations de Bowman, de Horner et les nôtres prouvent suffisamment que, même lorsque le zona est limité au front et à la paupière supérieure, il peut y avoir complication oculaire.

On peut donc formuler, comme Hyhord l'a fait, que « dans le zona ophthalmique, l'iris et la cornée souffrent rarement quand l'éruption ne siège pas sur le territoire des branches du nerf nasal ; ils souffrent habituellement quand tout le côté du nez est envahi; l'iris et la cornée sont d'autant plus exposés à souffrir, et peut-être à souffrir gravement, que l'éruption recouvre tout le côté du nez ou l'aile du nez. »

INFLAMMATIOiN DE LA PEAU DES PAUPIÈRES. 57

Gomme il a été dit à propos de la participation de la conjonctive au zona, une anestliésie analogue et parfois complète peut persister longtemps du côté de la cornée; la paresse de l'iris semble, elle aussi, se rapporter à un état semblable.

Dans un nombre restreint de cas, des paralysies musculaires plus ou moins complètes peuvent accompagner le zona(dans 7 pour 100 des cas). Chez un bomme de cinquante-sept ans, observé par Hutchinson, la paralysie complète de toules les brancbes de la troisième paire s'est présentée. Chez un malade de B. J. Vernon, âgé de cinquante-trois ans, la paralysie ne portait que sur les branches du releveur et du droit interne. Hiitchinson, Jaksch (Cohn) (1), citent des cas où la paralysie avait seulement frappé le releveur. La mydriase s'associait habituellement à cette paralysie. Boivman et Wiedner ont constaté la parésie de la sixième paire. Ces paralysies, analogues aux paralysies observées dans le zona localisé dans d'autres régions, apparaissent les ' premiers jours de l'éruption, et disparaissent presque toujours assez rapidement.

Une atrophie papillaire, survenue à la suite d'un zona, a été observée dans un cas unique par Boivman. On doit aussi regarder comme tout k fait exceptionnelle l'évolution de petites bosselures de la sclérotique signalée par Hutcliinson el Giraud-Teiilon (2). L'ophthalmie sympathique à la suite d'une iritis concomitante, dans un cas de zona, n'a guère été observée [Coppe:^ (3), Noyés (4)].

Pour ce qui regarde la physiologie et V anatomie pathologique du zona, les travaux de Charcot (5) y ont jeté une vive lumière. C'est lui fjui, le premier, a insisté sur ce fait capital que les altérations de la nutrition sont très-différentes, suivant qu'elles succèdent k la section ou à la compression d'un nerf. Il faut, dit-il, distinguer les effets de l'irritation de la moelle épinière et des nerfs, de ceux de la paralysie ou simple cessation d'action; en d'autres termes, il faut distinguer les effets de Vaction morbide, et ceux de Y absence cV action. « Tandis que les uns, les premiers, sont des lésions passives lentes à se produire, et n'ont le plus souvent aucun caractère inflammatoire, les autres sont des troubles trophiques qui, dès l'origine, présentent le plus souvent la marque d'un travail phlegmasique plus ou moins accentué ; en outre, un caractère qui leur est commun à la plupart, c'est qu'ils se développent avec une grande rapidité. » La parfaite exactitude de ces assertions a

(1) Zur Gasuistik des Herpès zostcr fronlalis seu ophthalmicus. (fnaufj. Dissert. Breslau,

(2) Ann. (Vocul, t. XLIV, 1870.

(3) lUd., t. XLIV, p. 197.

(4) Transactions of the Amène, ophthal. Society, 1873, p. 71.

(5) Note sur quelques cas d'affections de la peau dépendant d'une influence du système nerveux sur la nutrition {Journal de physiologie, novembre 1872); — Des troubles trophiques consécutifs aux maladies du cerveau et de la moelle épinière. [Leçons faites à la Salpètrière, recueillies et publiées par Bourneville. Paris, 1872.)

58 DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

été expériïiientalement appuyée et confirmée par de nombreux faits de traumatisme chez l'homme [action de la vapeur de charbon, Leudet^ (1)].

M. Charcot fait ressortir encore un point très-important : (.( Un caractère commun à toutes ces éruptions, qu'il s'agisse d'urticaire, de zona, d'ecthyma,. et ce caractère est bien propre à faire voir qu'il ne s'agit pas, en pareil cas, d'éruptions banales, c'est qu'elles se montrent, de concert avec certaines exacerbations exceptionnellement intenses et tenaces, accompagnées de douleurs spéciales, en quelque sorte pathognomoniques de la sclérose fasciculée des cordons postérieurs de la moelle et qu'on a coutume de désigner sous le nom de douleurs fulgurantes. Elles siègent habituellement sur le trajet même des nerfs envahis par la fulguration douloureuse. »

Baerenspnmg (2) a le premier fait des recherches d'anatomie pathologique sur la lésion des nerfs et est arrivé à conclure que le zona doit être rapporté à une altération morbide des ganglions spinaux, et, dans la forme d'herjDès dont nous traitons, au ganglion deGasser qui en est l'analogue. Cette affection ganglionnaire serait partielle lorsqu'une série seule des filets émanant du ganglion serait atteinte. Des nécropsies importantes ont été faites par de Recklinghausen (3), Charcot et Cotard (4), Haight (5), Weidner (6),. Wagner (7), 0. Weyss (8), etc., mais les cas les plus remarquables sont les deux derniers. Chez le malade de Wagner, atteint de zona des neuvième et dixième espaces intercostaux, on trouva les neuvième et dixième ganglions dorsaux du côté correspondant tuméfiés et gonflés, avec disparition des cellules nerveuses et prolifération du tissu connectif dans les alvéoles vacantes.

L'observation de Weyss nous intéresse plus particulièrement parce qu'il s'agissait d'un zona ophthalmique chez un homme de 68 ans, qui succomba à un œdème pulmonaire attribué à une embolie par un thrombus venu de la veine ophthalmique. On trouvera en note (9) le résumé que Hibord a publié de cette intéressante autopsie.

(1) Recherches sur les troubles des nerfs, et surtout des vaso-moteurs consécutifs à l'asphyxie par la vapeur de charbon (Arch. de médecine, mai 1865).

(2) Annalen der Chantéhrankeiihduser zu Berlin, t. IX, X et XI, 1861, 62 et 63.

(3) Ibid., t. XI, p. 96.

(4) Société de biologie, 1866, p. 41.

(5) Oscar Weyss, loc. cit., p. 263.

« (6) Berl.Klin. Wochensch., n° 7, 1870.

(7) Pathol. Anat. u. klinischc Beitraege zuf Kcnntniss der Gefaessnerven (Archiv Heilkunde, 1872, p. 321 j.

(8) Loc. cit.

(9) Examen à l'œil nu. — A l'ouverture du crâne, la cavité orbitaire semble être plus remplie à droite qu'à gauche. Dans le muscle abducteur, abcès de la grosseur d'un noyau de cerise, à sa partie moyenne et près de sa face interne. Petits abcès dans le tissu cellulaire voisin. Trois petits abcès dans le droit externe. — Phlébite de la veine ophthalmique, au point où elle est contiguë à l'abcès du voisinage du muscle droit externe. — Le tissu conjonctif sous-cutané de la paupière supérieure et de l'arcade sourcilière, le muscle orbiculaire, sont parsemés d'abcès.

Le trijumeau est sain en arrière du ganglion, sauf au point où il entre dans le ganglion deGasser; à ce niveau il offre une suffusion sanguine.

Le ganglion de Casser est plus gros que celui du côté opposé, plus mou, plus injecté. Sur

De ce qui précède il peut être conclu que le zona en général est la manifestation cutanée d'une névrite localisée, dans la l'orme oplithalmique, au ganglion de Gasser. La voie de transmission est encore très-peu élucidée. Sont-celes nerfst rophiques [Samuel (1)] (( dont l'irritation accélère au plus haut degré les processus nutritifs » qui jouent ici le rôle d'intermédiaire? Sont-ce les nerfs vaso-moteurs « dilatateurs actifs des vaisseaux » [Claude

sa partie interne existe une tache rougeâtre de 1 millimètre de large, semblant dépendre d'un extravasat sanguin. La substance du ganglion est d'un rouge clair, comme celle du rameau ophtlialmique.

Le rameau oplithalmique est, depuis son point de départ du ganglion jusqu'à son entrée dans l'orbite, entouré d'un extravasat sanguin (?). IJ paraît plus large, plus épais que celui du côté opposé, gris rougeâtre, plus mou, d'une consistance presque gélatineuse. A la coupe, on voit beaucoup de lignes fines et blanches séparées par un tissu mou gris rougeâtre, contenant un grand nombre de petits vaisseaux remplis de sang. Cette altération s'étend depuis l'entrée du rameau dans l'orbite jusqu'aux plus fines ramifications.

Les autres nerfs de l'orbite sont sains.

La deuxième et la troisième branche du trijumeau sont normales.

OEdème pulmonaire. Petites ulcérations du colon, du transverse et du rectum.

Examen microscopique. — Toutes les coupes faites sur les parties malades fu-ent comparées à des coupes identiques faites du côté du sain, et à d'autres coupes analogues.

Ganglion de Gasser. — Il ne fut pas possible défaire une coupe s'étendant à toute la largeur du ganglion; les coupes se brisaient, les éléments se dissociaient avec la plus grande facilité.

Entre les faisceaux nerveux, à leur entrée dans le ganglion, existent de riches extravasats sanguins. Les capillaires et les petites branches vasculaires qui les entourent sont fortement injectés; à l'intérieur des faisceaux on trouve des vaisseaux injectés et des extravasats. La substance du ganglion est fort peu changée au point d'où émanent les deuxième et troisième rameaux du trijumeau, tandis que la portion d'où sort le premier rameau est altérée au plus haut degré. Dans la partie la plus interne du ganghon de Gasser extravasat sanguin, réplétion considérable et dilatation des vaisseaux. En beaucoup de points, les cellules ganglionnaires sont en régression; la substance du ganglion est là fortement infiltrée de cellules de pus, éloignant les unes des autres les cellules ganglionnaires en partie détruites. Quelques-unes semblent avoir été complètement détruites, et avoir abandonné leur pigment; d'autres sont déformées par les cellules de pus; d'autres enfin semblent comme rongées et détruites. Les faisceaux nerveux du premier rameau qui sortent du ganglion sont entourés d'extravasats assez volumineux; ceux du deuxième rameau ne sont entourés que de quelques petits extravasats, et ceux du troisième sont complètement normaux. La gaine de la branche ophthalmique est infiltrée de cellules de pus, non-seulement à la surface, mais dsns l'intérieur des faisceaux. A l'examen des fibres froîches du premier rameau, 5 millimètres après sa sortie du ganglion, les faisceaux se laissent très-facilement dissocier. Le cylindre-axe de la plupart des fibres nerveuses est normal, mais la myéline est fortement coagulée, et dans leur intérieur se trouve une grande quantité de granulations et gouttelettes graisseuses. Les gaines sont infiltrées, jusque dans l'orbite, et, au dehors de l'orbite, aussi loin que l'on peut suivre les rameaux nerveux; les vaisseaux sont fortement injectés, des extravasats sanguins existent à l'intérieur des faisceaux; mais le nombre des fibres malades et l'intensité des altérations diminuent vers la périphérie.

Les autres nerfs de l'orbite sont sains; leur périnèvre est fort peu infiltré.

Glande lacnjmale. — Injection des vaisseaux. Infiltration cellulaire dans plusieurs points. Abcès dans la substance glandulaire.

Peau. — Çà et là infiltration cellulaire. Dans le tissu sous-cutané, infiltration de cellules et de lymphe plastique. Les papilles et la portion contiguë du derme sont détruites au niveau des vésicules.

Paupière supérieure. — La conjonctive palpébrale est fortement infiltrée de cellules incolores; petits abcès dans le tissu sous-conjonctival. Examen de l'œil (fait par le prof. Horner). Cornée. — Trouble épais. Pertes de substance

(1) Die trophischen Nerven, Leipzig, 1860.

MALADIES DES PAUPIÈRES

Bernard (i)] qui interviennent? ou bien veut -on adniettre avec Brown- Séquard (2) que le système nerveux influence directement le parenchyme des tissus?

Il entre évidemment en jeu l'irritation de fibres trophiques accompagnant l'expansion périphérique des nerfs sensitifs; mais quant à leur action tout est encore ici pure théorie, car ni sur leur origine (ganglions spinaux seuls ou cornes postérieures de la moelle), ni sur leur répartition, ni sur leur fonction, nous ne sommes actuellement suffisamment éclairés pour juger avec précision. Du reste, nous aurons k revenir à difl'érentes reprises sur cette importante question en pathologie oculaire, de l'influence des nerfs dans les troubles de nutrition, à l'occasion de l'herpès de la cornée, de la kératite nevro-paralytique, du glaucome et du goitre exophthalmique.

Au point de vue étiologîque delà névrile-qui provoque le zona, citons, pour le trijumeau, le cas si curieux de Haen (3). Ici l'extraction d'une dent donna lieu au développement d'un zona des deuxième et première brcinches du trijumeau. Borner a observé, dans un cas de tumeur de l'orbite, un zona dans la région du nerf sus-orbitaire. Enfin Weyss et Schiffer (4), à la suite d'un cancer mélanique de l'os sphénoïde, virent une paralysie de l'oculo-moteur suivie . de très-près d'un zona du côté gauche de la face. On a vu survenir le zona ophthaimique à la suite de traumatismes, du froid , de l'usage prolongé de l'arsenic (Hutchinson), de l'action de la vapeur de charbon (Leudet).

Quant à la fréquence du zona ophthaimique suivant l'âge, il est avéré que c'est entre soixante et soixante-dix ans qu'on l'observe le plus souvent et elle diminue progressivement jusqu'à l'âge adolescent. Les hommes paraissent plus spécialement exposés à cette maladie, il y aurait 65, 5 pour 100 d'hommes sur 36,5 pour lOOde femmes suivant Jaksch (Co/m) (5) ; iVa^rës Laqueur (6), cette proportion serait de 32 à 17. Ce dernier observateur a aussi réuni 65 cas relatés dans la littérature et trouvé que 50 appartenaient à l'Angleterre, 10àrAllemagneet5àla France; mais combien de cas légers pour lesquels on ne vient pas consulter! Depuis que notre attention a été attirée sur ce point, nous avons maintes fois rencontré des malades présentant de légères taches de la cornée et des cicatrices de la paupière supérieure et du front, qui donnaient sur l'origine de ces lé-

irrégulières, taillées à pic. Les couches de la cornée, principalement les couches superficielles, sont très-richement infiltrées de cellules de pus. Iris épais; riche rassemblement de cellules lymphatiques.

Les altérations de la rétine, de la choroïde (extravasats sanguins) sont attribuées par Horner à la phlébite de la veine ophthaimique.

Nerfs ciliaires. — Ils sont très-richement entourés de cellules lymphoïdes. Autour d'eux existent également des extravasats sanguins. Les cellules ganglionnaires isolées semblaient normales. Dans la cornée, ils ne sont pas spécialement entourés d'amas cellulaires.

(1) Archives de médecine, 1869, t. XIII, série 6.

(2) Système nerveux central. Philadelphie, 1866, p. 172.

(3) De fchrium divisione. Thèse.

{4} P. Weyss. loc. cit et Schiffer, Arch.f. path. Anat., t. XXXV, p. m.

(5) Diss. inaiig. Breslau, 1869.

(6) Annales de dermatologie y t. I, 1871.

sions une descriplion très-exacte d'un zona, mais qui, vu le peu de durée de l'éruption, n'avaient pas cru devoir consulter.

Le zona ophthalmique paraît siéger, comme le zona en général, plus fréquemment du côté droit qu'à gauche (47 fois sur 85 cas, Hybord). Il s'observe comme fréquence à peu près dans la proportion de 1 pour 5,000 malades (Colm et notre propre expérience), et comparativement à d'autres formes de zona, ilneserenconlre que dans le rapport de 1 k ^\)oiir \00 {Hebra,Baerensprung).

Le traitement pendant l'éruption doit consister dans l'emploi de poudres desséchantes (poudre de riz et oxyde de zinc) et l'usage de la pommade antiblépharitique sur des bandelettes de toile. Les lésions oculaires seront soignées suivant les données ordinaires. Des injections de morphine doivent être employées contre les névralgies ou l'hyperesthésie tourmentant le malade. On a aussi recommandé [Crepeneï (1)] un liniment formé d'un mélange de chloroforme et d'huile d'amandes douces. Pour combattre les névralgies persistantes intenses on aura rarement besoin de recourir à la section nerveuse {Bowman, Hutchinson), car on trouvera un agent puissant dans les courants continus.

^° Inflammation dn bord libre des paupières.

Le but essentiellement pratique que la partie clinique de cet ouvrage poursuit explique pourquoi nous avons, d'une part, dissocié des maladies inflammatoires delà totalité des paupières, celles de son bord libre, et d'autre part, comment nous comprenons sous le nom de phlogoses, non-seulement a les altérations désignées sous le titre général de blépharite, mais encore b les affections syphilitiques et c les altérations morbides des cils.

a. BLÉPHARITE CILIAIRE, BLÉPHARO-ADÉNITE.

Les causes qui produisent l'hyperhémie du bord ciliaire peuvent, lorsqu'elles agissent avec plus d'intensité, y déterminer une inflammation de force et de gravité variables. L'irritation vient, comme nous l'avons vu, soit de la conjonctive devenue le siège d'une sécrétion morbide, soit des follicules pileux, des glandes sébacées, sudorifiques ou de Meibomius, soit enfin du contact prolongé des larmes, lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose à l'élimination de ce produit. Suivant que la cause de l'inflammation du bord ciliaire des paupières est située dans l'épaisseur même de ce bord, ou qu'elle occupe un point plus éloigné, comme celle qui résulte de l'obstruction des voies lacrymales, il est aisé de comprendre que la phlogose offrira des caractères différents; mais il ne faut pas croire qu'il soit facile de se prononcer formellement sur Forigine première du mal, lorsque celui-ci a déjà déterminé dans la structure anatomique des parties des désordres avancés.

Il est, à notre sens, très-important d'arrêter son attention sur la multipli-

(1) BulL. de thérap., 1865, p. 189

DE WECKER.

— MALADIES DES PAUPIÈRES

cité des causes qui peuvent rendre compte de la diversité des manifestations que présente la blépharite ciliaire. Néanmoins, tout en admettant cette multiplicité de causes, il ne faut pas perdre de vue que le résultat final est la production d'une des diverses variétés d'eczéma (l);et qu'à part cette forme d'eczéma qu'on peut avec Gaijat (2) appeler traumatiqiie, il arrive encore que l'on observe une forme spontanée ou idiopathique chez des individus prédisposés. Dans ce dernier cas les paupières ne sont qu'un point de prédilection, comme le pourtour des orifices naturels, les replis tégumentaires (pavillon des oreilles, aines, aisselles, etc.).

Il est bien entendu qu'on peut rencontrer au bord des paupières les diverses formes d'eczéma et que l'aspect que présenteront les yeu\ variera sensiblement suivant le caractère et la durée de l'affection eczémateuse. D'après l'intensité de l'eczéma et sa durée, on peut donc distinguer au point de vue pratique trois variétés de blépharite qui sont :

l"" La blépharite ciliaire simple;

2° La blépharite ciliaire hypertrophique ;

3° La blépharite ciliaire exulcéreuse.

1° La blépharite simple est celle dont l'évolution n'entraîne aucune altération anatomique importante dans les parties constituantes du bord ciliaire. Celui-ci est rouge, offre des vaisseaux turgescents, et la partie du derme qui supporte les cils, légèrement tuméfiée, est enduite de pellicules peu épaisses qui couvrent parfois de faibles excoriations, où l'on aperçoit quelquefois, lorsqu'on les met à jour, une très-mince couche d'un liquide purulent. Ces croûtes sont le résultat de la dessiccation de petites pustules dont quelquesunes, moins avancées, sont encore visibles chez certains malades. Ces pustules se montrent ordinairement entre les cils, ou parfois à la base de ces poils, dont elles sont alors traversées.

Dans cette variété iVeczéma, qu'on peut comparer à la forme aiguë, les cils cèdent pour le plus grand nombre à une simple traction exercée avec les doigts, ou, s'il faut recourir aune pince à cils, on les enlève sans occasionner une douleur sensible. On trouve, en les examinant, que la gaine interne adhère au cil, est très gonflée, surtout vers son extrémité, et que les petites croûtes qu'on enlève avec les cils se composent de masses épithéliales, de globules de pus et de parcelles de corps étrangers, en particulier de charbon. Dans la variété à' eczéma sijcomateux, la racine du cil se montre déjà, à l'inspection directe, très-gonflée et jaunâtre. La gaine externe adhère ici au poil, les couches épithéliales qui la composent se trouvent fortement gonflées et imbibées, et comme la racine du cil lui-même, farcies de globules de pus (Michel).

Une variété de blépharite simple qui succède souvent à la précédente, mais qui peut aussi se montrer d'emblée, se caractérise par la présence d'une mul-

(1) De la blefaritis bajo el punto de vista de sus causas y de su tratamento, par l'auteur {El Pabellon medico, n" U, 1867).

(2) De l'eczéma des paupières. {Annales de dermatologie, t. V, p. 363. 1873.)

tilude de pellicules fines et friables qui recouvrent les cils suivant une hauteur variable. Dans celte forme d'eczéma squameux, les cils se montrent aussi sensiblement altérés, souvent leur pointe apparaît dédoublée et, en les enlevant, on entraîne la gaine interne du cil qui est gonflée et ramollie. La masse médullaire du poil est pigmentée jusque vers la racine, el quoique pareille chose s'observe aussi normalement, le nombre de ces cils à racine pigmentée frappe l'observateur (Stilling).

Les altérations Irophiques des cils qui résultent d'une durée prolongée de ces formes d'eczéma seront exposées à l'occasion de la description des altérations morbides des cils.

2° La blépharite hypertrophique peut procéder de la forme précédente. Elle se caractérise par ce fait que les follicules pileux prennent à l'inflammation encore beaucoup plus de part. Le tissu cellulaire qui les entoure s'hypertrophie, d'où il résulte un gonflement souvent très-marqué du bord de la paupière correspondante. C'est dans cette variété de blépharite que l'on a lieu d'observer une production exagérée des éléments épithéliaux et graisseux que le follicule renferme. Le chorion se trouve infiltré de cellules et ses papilles gonflées et hypertrophiées. La blépharite ciliaire hypertrophique cause communément une induration rebelle du bord libre, par suite de laquelle la nutrition des cils se faisant mal, ils se montrent rares et déviés de leur direction normale. Cette induration, qui doit être rapportée à une accumulation notable de cellules lymphoïdes entre les cellules lâches du tissu cellulaire de la paupière, off're, lorsqu'elle s'étale à une certaine distance du bord palpébral, quelque analogie avec le gonflement delà paupière supérieure des enfants scrofuleux. Comme dans la forme précédente, on rencontre parfois des croûtes, des excoriations et des pustules; mais en général la rougeur est moins vive, et il. n'est pas rare que la couche épidermique soit épaissie et qu'il soit possible de l'exfolier par plaques d'une certaine étendue.

A ce gonflement s'ajoute facilement une légère éversion çlu bord palpébral, dont la section, angulaire à l'état normal, s'émousse bientôt en s'arrondissant.

3° La blépharite exulcérative a pour caractère essentiel la destruction par suppuration des follicules pileux. Il est possible que l'inflammation primitive ait été assez intense pour déterminer cette suppuration; mais il est bien plus fréquent de voir le mal débuter par la blépharite simple ou hypertrophique, et déterminer dans les orifices des follicules un rétrécissement tel, que les produits qu'ils sont destinés à évacuer soient retenus dans le sac du bulbe, où ils deviennent le point de départ d'une inflammation suppurative.

Dans cette variété de blépharite, on voit s'élever sur les bords gonflés des paupières des pustules assez larges, perforées par un cil. Lorsqu'on arrache ie poil au moyen d'une traction modérée, il est quelquefois possible d'amener avec lui une gouttelette de pus enveloppée dans une sorte de poche composée de cellules épithéliales. Ces pustules peuvent devenir le point de départ

64 DE WECIŒR. — MALADIES DES PAUPIÈRES

d'ulcérations profondes, bientôt comblées par des croules qui ne sont autre chose que des éléments purulents agglutinés et desséchés. L'arrachement prématuré de ces croûtes avant qu'une couche épidermique ne se soit formée au-dessous et l'usage de pommades irritantes pour le chorion dénudé peuvent sensiblement activer cette tendance aux ulcérations.

En dépit de la suppuration établie dans les follicules, on en voit néanmoins sortir de jeunes cils, moins forts et moins colorés que ceux qu'ils sont destinés à remplacer; mais si la suppuration réapparaît à diverses reprises, ou si elle s'est montrée une première fois douée d'une intensité peu commune, les follicules s'oblitèrent complètement. Alors, tout le long du* champ d'implantation des cils, existe une série de petites fossettes dont la réunion constitue finalement une traînée cicatricielle, facile à démontrer, à la seule condition de débarrasser soigneusement le bord ciliaire des croûtes ou des produits de sécrétion qui y adhèrent,

A mesure que le tissu inodulaire se développe, le bord libre de la paupière^ cesse de s'appliquer exactement contre le globe de l'œil, et se tourne en dehors ; en même temps les orifices des glandes de Meibomius prennent une direction curviligne et s'oblitèrent. C'est alors qu'il n'est plus possible, comme à l'état normal, d'exprimer une partie de leur contenu au moyen d'une pression modérée. Cette complication est une des plus graves de la blép'harite ciliaire; car on peut avancer qu'une fois arrivée à cette période, elle entraîne l'impossibilité de ramener les paupières dans un état d'intégrité complète. En effet, d'un côté, le bord de la paupière n'étant plus lubrifié par la sécrétion des glandes de Meibomius (dont l'orifice excréteur est oblitéré), est exposé, d'une manière constante, au contact immédiat et irritant des liquides que, justement dans ces circonstances, le sac eonjonctival sécrète surabondamment ; d'un autre côté, l'oblitération de ces glandes entraîne l'épaississement de leur contenu, qui, à son tour, devient une cause d'irritation pour la muqueuse. Lorsqu'il s'agit d'une blépharite intense, on trouve en général la conjonctive qui avoisine le bord ciliaire hyperhémiée et d'aspect tomenteux, tandis que les autres parties de la muqueuse peuvent se montrer plus ou moins intactes.

Au fur et à mesure que, par suite de la suppuration des follicules, la rétraction cicatricielle fait des progrès, réversion du bord palpébral, rougeâtre et complètement arrondi, augmente proportionnellement; il se forme alors un véritable ectropion. Or les conduits lacrymaux, tournés en dehors, perdent leurs fonctions, et la stagnation des larmes qui en résulte est encore une cause puissante d'irritation, car elle agit en excoriant les parties exposées au contact de ce liquide. Dans les formes extrêmes de blépharite, le gonflement du bord ciliaire peut diminuer consécutivement aux progrès que fait la cicatrisation, et les parties de conjonctive déplacées en dehors, primitivement veloutées et sarcomateuses, se couvrent d'un réseau blanchâtre de sillons cicatriciels. Les paupières sont presque absolument dépourvues de cils (madarosis) : ceux-ci sont remplacés par quelques poils incolores qui, déviés de

leur direction, peuvent se porter vers le globe oculaire et devenir pour le malade une nouvelle source de tourments.

Les yeux que cette succession de phénomènes morbides a privés, pour ainsi dire, de leurs moyens de protection, sont sujets à s'enflammer sous l'influence de la moindre irritation et rendent ceux qui les possèdent incapables d'un travail continu. Pour ce seul motif, la blépharite ciliaire, dans ses formes les plus avancées, doit être regardée comme une aiîection grave, alors même qu'on ne tient aucun compte de la difformité souvent hideuse qu'elle produit.

La mcirchô de la blépharite, quelle que soit la forme qu'elle affecte, est généralement chronique. Il est rare d'observer une inflammation aiguë du bord ciliaire. La blépharite ciliaire a ceci de particulier qu'elle débute, dans la pluralité des cas, par des symptômes peu manifestes. On voit des blépharites persister des années entières ou même indéfiniment, tout en montrant, suivant les saisons, des périodes d'exacerbation et de rémission. Le printemps et l'été favorisent ordinairement les premières.

Nous croyons peu nécessaire d'insister sur Vétiologie de la blépharite, car les diff'érentes sources de cette affection ont déjà été indiquées. Il est de fait que les personnes qui paraissent prédisposées à la séborrhée, qui souffrent de l'acné ou dont la peau est couverte de comédons nombreux, sont plus exposées que les autres ' à la blépharite ciliaire. D'autre part, les personnes dont la peau est irritable à l'excès et devient, au seul frottement des habits, au contact réitéré de l'eau, le siège d'un eczéma, ne devront pas s'étonner d'être prises d'une inflammation du bord libre des paupières, c'est-à-dire d'une des parties de leur peau qui sont le plus fréquemment soumises aux frottements et au contact des sécrétions.

Les personnes au teint clair et aux cheveux blonds sont, sans contredit, celles qui en sont le plus souvent atteintes. Les sujets faibles et anémiques, en particulier les enfants, chez lesquels l'absence des soins de propreté s'allie à celle d'une nourriture insuffisante, sont, on le sait, manifestement exposés aux éruptions cutanées, j^rtant, aux blépharites ; et il n'est pas besoin, pour expliquer cette causalité, d'invoquer une diathèse lymphatique ou scrofuleuse. La malpropreté, il faut le dire, est une des conditions les plus favorables au développement d'une blépharite; ainsi, dans une certaine classe, on peut rencontrer sur les cils des paupières affectées des poux et même des poux du pubis.

On a observé dans les follicules pileux la présence d'un champignon assez analogue à l'achorion du favus, simple ou bifurqué à l'instar de ce dernier (voy. aff'ections morbides des cils). Sa présence donne lieu à la suppuration réitérée des follicules et à leur destruction définitive. Ce champignon serait donc la cause principale de la persistance de certaines formes de blépharite ciliaire et des dangers qu'elle présente. Nous avons mis en observation des cas de blépharites rebelles sans pouvoir nous éclairer par nos propres re-

« DE W ECKKR ET LÂNDOLT. I — 5

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cherches sur ce point d'étiologie. Schiess-Gemuseus (1), Saemisch (2) et Michel (3) n'ont de leur côté pu rencontrer dans les cils des parties malades ni parasites végétaux ni animaux.

La fréquence de la blépharo-adénite, dans sa forme la plus pernicieuse, chez les Israélites, et principalement chez ceux qui appartiennent à la classe pauvre, ne saurait échapper à un médecin un peu attentif. Nous attribuons cette coïncidence aux nombreuses altérations des voies lacrymales auxquelles ils sont sujets et qui portent chez eux obstacle à l'élimination des larmes (voy. Maladies des voies lacrymales).

Quant aux blépharites unilatérales, on a presque toujours lieu de les rapporter soit à l'obstruction de quelque partie des voies lacrymales, soit à une simple déviation des points lacrymaux. Rien de plus facile que de rendre manifeste la corrélation qui existe alors entre l'une et l'autre de ces maladies car il suffit de rétablir le cours des larmes, c'est-à-dire de détruire les obstacles qui s'y opposent, pour voir disparaître en peu de temps la blépharite déterminée par l'action irritante que les larmes exerçaient sur la conjonctive palpébrale en y séjournant outre mesure.

Traitement. — Autant il est aisé au début d'une blépharite, autant il est difficile quand la maladie dure depuis longtemps. Avant de l'entreprendre il est important de résoudre la question suivante : La maladie provient-elle d'une inflammation directe du bordciliairedela paupière, ou d'une altération, soit de la conjonctive, soit des voies lacrymales? Ce point éclairci, on traitera la blépharite, soit comme une maladie cutanée restreinte à une très-faible portion du tégument, soit comme une affection de la conjonctive ou des voies lacrymales,.en négligeant à peu près l'inflammation du derme.

Dans ce chapitre, nous nous occuperons donc spécialement de la dermatose. Un praticien attentif doit se renseigner exactement sur la source d'où elle a pris naissance et d'où elle lire les éléments qui l'entretiennent. Si, par exemple, elle est le fruit d'une hypersécrétion des glandes^ sébacées, il doit faire consister le traitement dans l'emploi des moyens recommandés contre la séborrhée. Les soins d'une propreté minutieuse sont indiqués ici d'une façon toute spéciale : les malades doivent débarrasser régulièrement leurs cils et le bord libre de la paupière des croûtes qui y restent adhérentes, et dans ce but, on conseille aux personnes intelligentes l'emploi d'une petite pince à curettes pleines (fig. 7), très-apte à entretenir la propreté scrupuleuse si nécessaire en pareil cas. Il est indispensable pour les personnes

(1) Virchow's Archiv fur path. Anatomie, t. xxvii, p. 132.

(2) Klin. Beobacht. ans der Augenheilanstalt zu Wiesbaden, H. 2, S. 1.

(3) Graefe- Saemisch, IV, p. 393.

atteintes ou prédisposées à la blépharite de se nettoyer ctiaque matin les paupières avec de l'eau aussi chaude qu'il sera possible de la supporter, et l'usage des cataplasmes doit jouer un rôle essentiel dans le traitement des blépharites invétérées.

Comme il s'agit généralement dans ces cas d'un simple pityriasis ou d'un eczéma rubrum, l'emploi de l'huile de cade indiqué à l'occasion de l'érythème des paupières peut suffire. S'il n'en est pas ainsi, l'emploi de pommades faibles à l'oxyde de zinc et aux précipités rouge et blanc, dont on étend, au moyen d'un pinceau, une couche très-mince sur les parties affectées, suffit pleinement pour maîtriser la maladie (1).

Mais il n'en est pas ainsi lorsque le bord ciliaire est très-tuméfié, excorié, et surtout lorsqu'il présente de petites ulcérations ; un corps gras quelconque ne ferait alors qu'augmenter l'irritation. Dans ces cas, on commencera le traitement par l'usage des topiques astringents, c'est-à-dire de compresses longuettes imbibées d'une solution de sous -acétate de plomb (4 grammes pour 300 grammes), de sulfate de zinc ou de nitrate d'argent (1 gramme pour 300 grammes). Ces compresses sont appliquées trois ou quatre fois par jour, durant quinze ou trente minutes; elles facilitent singulièrement les soins de propreté qui, nous ne saurions trop le redire, sont indispensables.

Pour hâter la guérison des excoriations, il est utile de les cautériser légèrement, chaque jour, avec une solution de nitrate d'argent (1 gr. pour 30 gr.). Si les ulcères dont il s'agit gagnaient un peu en profondeur, il faudrait les

(1) Parmi les différentes pommades ophthalmiques où l'on fait entrer avec avantage, dans la pluralité des cas, 5 centigrammes du médicament pour 5 grammes de récipient, nous préférons celles que l'on compose avec du cold-cream non parfumé à celles que l'on fait avec du beurre ou de l'axonge ; car pour que ces dernières ne deviennent pas rances et par conséquent nuisibles, il est urgent de les renouveler tous les quatre ou cinq jours. On fait ajouter à ces pommades, pendant la saison froide, une petite quantité d'buile d'amandes douces, qui a la propriété de les fluidifier et de rendre leur application plus commode. Les pommades au glycérolé d'amidon n'ont ici aucune supériorité sur les précédentes, si ce n'est qu'il est plus facile de les enlever au moyen d'un simple lavage ; mais elles ne possèdent pas autant, il faut l'avouer, l'action dissolvante que les corps gras exercent sur les masses sébacées. Il est bon d'employer ces topiques le soir, en s'efforçant de n'en appliquer sur les paupières qu'une couche assez mince pour qu'il n'en pénètre pas pendant la nuit dans le sac conjonctival. Il y a des personnes chez lesquelles le contact de ces médicaments avec les paupières n'est pas bien supporté et devient lui-même une cause d'irritation; on renonce, en pareil cas, à toute application de pommade.

Dans ces dernières années, nous nous sommes servi, avec beaucoup de succès, d'une pommade qui se rapproche de celle que M. Hébra emploie dans les affections eczémateuses; nous la désignons sous le nom de pommade antibléphariiique. En voici la formule :

:if Emplâtre de plomb simple. / on

•! 1 f o\j fframmes.

Huile de lin \ ^

Baume du Pérou lgr,20.

L'emplâtre, qui doit être autant que possible débarrassé de la glycérine, est fondu avec l'huile au bain-marie, puis on ajoute le baume du Pérou et l'on remue alors jusqu'à refroidissement complet. Voici le mode d'emploi : on recouvre des rondelles de toile d'une couche de cette pommade, et on les applique le soir sur les paupières fermées pour ne les enlever que le matin. Pour mieux faire tenir chez les enfants ces rondelles, on peut y pratiquer de

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

loucher tous les deux ou trois jours avec un crayon très-effilé de nitrate d'argent mitigé et porter immédiatement sur les points cautérisés un pinceau mouillé d'eau salée. Quand le gonflement des paupières a beaucoup diminué et quand leur bord ciliaire s'est recouvert en totalité d'une couche épidermique continue et suffisamment résistante, on peut tenter l'usage prudent de l'huile de cade coupée d'esprit-de-vin et des corps gras, en commençant par employer la pommade antiblépharitique ou une pommade faible à base d'oxyde de zinc.

L'épilation des cils, surtout des cils malades, est nécessaire tous les trois ou quatre jours et réclame beaucoup de soin dans l'exécution, lorsqu'il est avéré que l'inflammation a son point de départ dans les follicules pileux, c'està-dire qu'il s'agit d'une forme d'eczéma sycomateux, dans laquelle les parties intermédiaires aux cils se trouvent relativement saines et que les malades souff'rent, comme cela arrive facilement, de sycosis sur d'autres points (acne mentagra). Si ces derniers ont suppuré à diverses reprises, c'est le cas de porter l'attention sur les jeunes cils, afin d'arracher sans délai ceux dans lesquels on remarque une direction vicieuse qui les rend irritants pour l'œil.

Aussitôt que le bord libre d'une paupière manifeste la moindre tendance à se porter en dehors, on doit se hâter de remédier à la déviation des points lacrymaux inférieurs, en fendant le conduit dans une longueur proportionnée au degré d'éversion et de tuméfaction de la paupière malade. Si la coaptalion vicieuse de la paupière inférieure rend impossible l'élimination régulière des larmes, il faut recourir à un des procédés opératoires indiqués à l'article « Ectropion», et ici principalement les procédés recommandés par M. A. Weber peuvent trouver leur application.

Chez les personnes à diathèse herpétique (eczémateuse) l'usage des ferrugineux et de l'arséniate de soude ne sera jamais négligé, en même temps on prescrira aux enfants des lotions générales sur la peau avec de l'eau salée (eau de mer).

Une multitude de médicaments, principalement de caustiques, parmi lesquels nous citerons la teinture d'iode employée en badigeonnage, ont été prônés pour le traitement des blépharites; mais il ne faut pas s'y tromper : ce n'est pas de telle ou telle substance que la guérison dépend, elle est toute dans la manière de l'employer et dans la suppression du plus grand nombre possible des causes d'irritation auxquelles les yeux sont exposés ; enfin elle n'est à espérer que si le mal n'a pas marqué son passage par des lésions anatomiques indélébiles.

Les malades atteints de blépharite ciliaire intense feront bien de se servir

petites ouvertures à travers lesquelles on tire une partie des cils. On nettoie ensuite soigneusement les paupières avec de l'eau chaude.

Dans des cas de blépharite rebelle, on peut aussi avec avantage faire usage d'une ancienne formule connue sous le nom de baume de Saint-Yves, qu'on emploie comme les autres pom mades : Beurre très-frais, 90 grammes ; cire blanche, 15 ; oxyde rouge de mercure, 10 ; tuthie préparée, 4; camphre trituré, 2,25; huile d'œuf, 2.

de lunettes bleues, mettront dans leur travail des interruptions répétées, rechercheront un air pur et frais et devront surtout éviter les veilles prolongées. En même temps, ils surveilleront leur régime et s'abstiendront, autant que possible, de boissons alcooliques.

b. — LÉSIONS SYPHILITIQUES.

Les ulcères syphilitiques primitifs se rencontrent quelquefois sur les paupières, ce qui n'est pas surprenant, si Ton considère combien sont fréquents les attouchements de ces parties avec les mains et parfois avec les lèvres. On peut y rencontrer le chancre mou (Hirschler) (1), (Galezowski) (2), le chancre induré (Vose Salomon) (3), (Ricord) (4), (Sturgis) (5), (Smee) (6), (Pflûger) (7), et le chancre phagédénique, ainsi que nous avons eu l'occasion de l'observer (8).

I Ici un point important doit fixer toute l'attention du médecin, à savoir si, en l'absence d'autres manifestations de la maladie sur le reste du corps, celles

(I) Dans le cas de M, Hirschler (Wiener med. Wochenschrift, l'i-lA, 1866), l'inoculation aurait été produite chez un médecin par le rejaillissement d'une injection pratiquée sur un ulcère chancreux; la guérison eut lieu en peu de temps, laissant une cicatrice peu profonde du hord palpébral et de la conjonctive.

(îi) Le malade de M. Galezowski {Journal (rOphthalmologie, mai et juin 1872) était porteur depuis trois semaines d'un chancre mou du pénis et se serait infecté par le contact des doigts.

(3) Un chancre induré fut observé par M. Vose Salomon {British Med. Journal, 1863, p. 263), chez un enfant de huit mois ; six semaines plus tard, éruption syphilitique delà peau et ulcération profonde de la grande lèvre, suivie, quelque temps après, de rhagades des lèvres de la bouche.

I (i) Chancre induré du grand angle de l'œil {Ann. d'OcuL, t. XXIV, p. 233).

(5) Le cas de chancre induré de la paupière inférieure de l'œil droit fut observé par Sturgis (Americ. Journ. of med. sciences, jan. 1873), chez un enfant de vingt-deux mois et siégeait sur la face interne (conjonctive) de la paupière.

(6) Voyez Mackenzie, première édition, 1830. — Stellwag de Carion, Ophtlicihnolofjie vom naturwiss, StandpimJde, t. H, p. 954 . — Desmarres, Traité, 184-7, p. 156.

(7) Klin. Monatsb., 1876, p. 160.

(8) Nous avons soigné, dans l'été de 1865, une malade qui était atteinte d'un chancre de la paupière inférieure de l'œil gauche. L'affection avait été méconnue par un confrère et parfaitement reconnue par une amie de la personne intéressée. Celle-ci en fut d'autant plus effrayée que, dans l'espace de huit jours, la peau offrit une ulcération d'un centimètre et demi d'étendue. Pour confirmer le diagnostic, j'adressai la malade à M. Ricord, qui a bien voulu me donner les renseignements suivants : « L'ulcération de la paupière de notre malade me paraît être de nature spécifique; il existe déjà un engorgement indolent symptomatique des ganglions sous-maxillaires, et dans les relations que cette dame a eues avec une de ses amies malades, il peut y avoir eu une de ces contagions fortuites qu'on observe quelquefois. » Des cautérisations énergiques au moyen du nitrate d'argent et l'usage du sublimé arrêtèrent en

I peu de jours les progrès du mal, qui ne laissa après la guérison qu'une faible échancrure à ] la paupière inférieure. Cette observation nous rappelle une remarque de M. Hirschler (Wieji. med.Wochenschr., n°" 72-74, 1866) qui, en parlant des ulcérations secondaires des paupières dont il cite trois cas, insiste sur le peu d'étendue des cicatrices consécutives. Ceci paraît juste pour toutes les ulcérations primaires non phagédéniques ; mais, au contraire, pour les ulcération secondaires, nous pouvons dire que, dans tous les cas où nous les avons vues, elles se compliquaient d'affections analogues des parties voisines de l'œil qui ne guérissaient qu'en laissant des cicatrices très-disgracieuses (ectropion).

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qui occupent la paupière offrent des signes assez caractéristiques pour que la spécificité ne soit pas douteuse.

Le chancre mou ne siège que rarement sur les paupières (Mackenzie) ; on a plus souvent affaire au chancre induré ; ainsi nous avons presque chaque année occasion d'en observer un cas. Une statistique compulsée parmi les cas de Fournier, Aimé Martin, Buzenet, Clerc et RoUet, démontre que sur 1646 cas de chancres indurés, il n'y en eut que 6 siégeant sur les paupières. Les antécédents du malade, les résultats positifs de l'inoculation et l'essai fructueux d'un traitement interne approprié peuvent seuls éclairer le médecin, dont les soupçons sont déjà éveillés par ce seul fait que des exulcérations simples d'une certaine étendue et développées depuis peu de temps sont chose fort rare dans cette région. La coloration plus foncée des bords de l'ulcère, la disposition d'après laquelle ils semblent taillés à pic, l'induration, parfois de consistance cartilagineuse, que présente sa base, et le gonflement des ganglions pré-auriculaires, sont ici des caractères d'une valeur sémiotique moins sûre.

Les ulcérations syphilitiques primitives des paupières débutent ordinairement par le bord marginal, car c'est en ce point que la couche épidermique s'altère le plus facilement. De Graefe (1) supposa que la matière infectante s'introduisait de préférence dans les conduits excréteurs des glandes méibomiennes. Lorsqu'on n'a pas le soin de les combattre énergiquement, elles peuvent amener des désordres considérables, et quand elles ont pris une certaine étendue, elles sont presque constamment suivies de la déviation, sinon de la destruction partielle ou totale des paupières. Ces mômes ulcérations ont bien moins de tendance à gagner la conjonctive que les parties de la peau circonvoisines : il est encore exceptionnel qu'elles occupent cette muqueuse primitivement pour, de là, se propager vers le tégument externe (Lawrence et Mackenzie).

Les ulcérations syphilitiques de la période secondaire s'observent ordinairement accompagnées d'autres lésions secondaires, en général, chez des sujets au-dessous de la quarantaine ; c'est le contraire qui arrive pour les ulcérations cancéreuses, dont il est, nous l'avons dit, souvent très-difficile de les différencier. Les diverses variétés de lupus (exfoliatif, tuberculeux, hypertrophique) mettent le praticien dans le même embarras. Il se servira, pour éclairer son diagnostic, du mode d'après lequel cette affection exerce son action destructive, soit que la peau rougie et indurée disparaisse sous une exfoliation continue, soit que les boutons (tubercules) subissent la fonte purulente et deviennent ainsi la cause d'une perte de substance progressive. Il est de fait que le lupus, comme les ulcérations syphilitiques, peut s'étendre aux parois osseuses de l'orbite, y déterminer des désordres notables, et consécutivement la destruction de l'œil. Mais lorsque le mal a pris un tel développement et qu'il est de nature spécifique, il est bien rare qu'il existe seul et

(1) Deutsche Klinik, n° 21, 1858.

en l'absence des signes d'une infection générale. L'induration des ganglions pré-auriculaires et sous-maxillaires n'a même pas dans les ulcérations primaires une valeur symptomatique considérable, car on la rencontre aussi à la suite d'ulcérations simples.

Les ulcérations syphilitiques secondaires et tertiaires présentent dans leur évolution une particularité digne de remarque: c'est que la destruction successive et complète des paupières n'entraîne pas nécessairement la fonte du globe oculaire. Si la destruction se limite à une partie de ces voiles protecteurs et, par suite, empêche l'occlusion de l'œil, les malades remédient à cette infirmité pendant le sommeil en portant instinctivement la cornée, par un mouvement de rotation exagéré, sous le vestige de paupière qui leur reste et en s'aidant encore, pour en diminuer l'écartement, de la contraction forcée des fibres orbitaires du muscle orbiculaire. On peut, comme je l'ai vu chez une femme de quarante ans, dont les paupières du côté droit avaient été complètement détruites et comme dans l'observation remarquable de Jackson et Mackenzie (1), observer, malgré l'abolition des paupières, une conservation parfaite du globe de l'œil, défendu contre les injures atmosphériques par une conjonctive sèche munie d'une couche épithéliale très-épaisse et opaque.

Chez les enfants en bas âge, les éruptions pustuleuse et papuleuse sont bien plus fréquentes que les ulcères. Presque toujours il s'y joint, chez eux, d'autres accidents secondaires. Il arrive souvent qu'il s'y ajoute une conjonctivite violente, que la cornée s'opacifie, se perfore et se détruit plus ou moins complètement. Comme cette forme de kératite atteint principalement les enfants très-chétifs, et comme les affections de la cornée intéressent communément les deux yeux à la fois, on est en droit de considérer comme neuroparalytique la complication dont nous nous occupons. On ne peut confondre avec une simple ophthalmie purulente la conjonctivite et la kératite qui accompagnent ces affections syphilitiques graves, car alors même qu'on négligerait les pustules ou les papules dont les paupières sont le siège, on ne .pourrait se méprendre sur l'origine de la maladie, à cause de l'éruption qui «occupe les autres parties du corps.

Il est bien entendu que d'autres manifestations secondaires (condylomes, plaques muqueuses, pustules) peuvent se rencontrer sur les paupières ; mais elles font alors partie d'autres manifestations de la seconde période de l'infection et ne présentent rien qui soit digne de description. Seule l'apparition de productions g ommeuses isolées sur les paupières peut facilement induire en erreur, même un observateur attentif. Cette erreur est d'autant plus aisée •que la gomme a acquis un développement peu considérable, siège sur la région tarsienne et ressemble même, comme élément histologique, au chalazion. €ar il faut aussi ranger les gommes, suivant Virchow, dans le cadre des tumeurs bourgeonnantes, granulomes, cystoplastomes, portant comme carac-

(1) Traduction de Warlomont et Testelin, t. I, p. 179.

72 DE WECKEPi — MALADIES DES PAUPIÈRES.

tère essenliel qu'elles ne se composent, après développement complet, que d'un tissu imparfaitement organisé et de nature transitoire. Il s'agit d'une néoplasie où les cellules les plus développées ne dépassent pas en grandeur les formes des cellules lymphatiques. A peine ce développement acquis, ou même quelquefois auparavant, les phases régressives, c'est-à-dire la dégénérescence graisseuse, se montrent.

Les gommes des paupières sont d'une rareté extrême, pourtant il est indispensable que le praticien soit averti qu'il peut en rencontrer, pour ne pas tomber dans une fâcheuse erreur. Une observation que nous donnons (1) en note servira de type pour la description de la forme chronique. Habituellement, dans cette variété, il se développe une série de petites gommes qui donnent sous le doigt absolument la sensation de petits chalazions. Ces gommes n'atteignent guère plus du volume d'un gros pois, finissent par s'exulcerér et guérissent sans laisser d'autres traces qu'une cicatrice tendineuse, blanchâtre, qui longe, sous forme d'une ligne fine, le bord des paupières, ou forme une succession de petites cavités étroites recouvertes d'une peau luisante, fine comme du papier de soie.

Ce mode de cicatrisation attirerait déjà notre attention, si elle n'avait pas encore été éveillée par d'autres symptômes (un ozéna en particulier).

M. Hirschler (loc. cit.) décrit une forme d'infiltration gommeuse aiguë des paupières. Ici, après des douleurs qui ont siégé pendant quelques jours dans les paupières, il se développe le long de leur bord plusieurs petites tumeurs analogues au chalazion, qui s'ulcèrent très-rapidement (après vingt-quatre heures parfois) et laissent un ulcère d'un rouge foncé et à bords déchiquetés. La paupière est très-gonflée, forme des bourrelets indurés et couverts d'ulcérations très-sensibles au toucher, qui peuvent transpercer en peu de jours, de paren part, la paupière. Nous n'avons pas observé cette forme aiguë de blépharite gommeuse qui, par sa marche insolite, ne doit guère présenter de difficultés pour le diagnostic.

Il existe quelques observations de manifestations de syphilis héréditaire sur

(1) Au printemps de 1865, un confrère de l'armée nous amena une parente âgée de vingthuit ans, résidant en Algérie et séparée de son mari, qui lui avait donné la syphilis. Cette dame portait, près de l'angle externe de la paupière supérieure droite, une tumeur grosse comme une forte fève, légèrement rougeâtre au sommet et ne faisant aucune saillie du côté interne du tarse, qui avait conservé son état normal. J'étais tout disposé à croire à l'existence d'un gros chalazion de la paupière, lorsque le confrère m'apprit que, plusieurs mois après l'infection syphilitique, de nombreuses gommes avaient apparu sur les cuisses en même temps qu'une s'était développée à la paupière. Au passage de cette dame à Marseille, un confrère ayant pris cette tumeur pour un simple chalazion, y pratiqua une large incision, qui fut longtemps à se cicatriser, et la tumeur ne disparut qu'après un traitement interne trèsénergique avec le mercure et le chlorure d'or. La tumeur actuelle existait depuis quelques semaines, et je conseillai de reprendre le traitement qui avait d'abord si bien réussi. Un mois s'écoula avant que je revisse la malade, qui n'avait pas régulièrement suivi le traitement. Sa tumeur avait pris le volume d'une forte noisette, elle était rouge, luisante, élastique au toucher et donnait lieu à de vives douleurs lancinantes avec exaspération la nuit. Un traitement régulier, pendant deux mois, avec le sublimé et la décoction de Zittmann, parvint à réduire cette gomme à son volume primitif, lorsque tout d'un coup, sans cause appréciable, elle acquit, en quinze jours, à peu près le volume d'un gros œuf de pigeon, produisit des

les paupières; ainsi Hutchinson (1) décrit une forme de blépliarite comme due à cette transmission et qui ressemble à la blépharite gommeuse sus-décrite. Lawrence (2) vit chez un enfant de quinze jours, avec d'autres ulcérations de la joue et des lèvres, des ulcères des paupières. Enfin, Wedl (3) a examiné histologiquement une gomme observée chez une jeune fille dont l'âge n'est pas indiqué, et qui siégeait sur la moitié interne de la paupière, présentant le volume d'une lentille. Sur le côté externe de la paupière se trouvaient des rétractions cicatricielles (4).

Traitemmt — Quant au traitement de ces différentes affections, il est indéniable que la médication mercurielle et principalement la méthode mixte (sirop de Gibert) donnent ici des guérisons souvent surprenantes par leur rapidité. Nous conseillons l'usage du sublimé corrosif ou du protoiodure de mercure, auquel on combine, en cas d'urgence, des frictions méthodiques avec l'onguent mercuriel dont on emploie 1 à 4 grammes par jour. Les petits enfants supportent mieux le calomel, qu'on leur administre dans du lait. Si les ulcérations primaires marquaient de la tendance à se propager, il serait bon de les cautériser avec le nitrate d'argent; dans le cas contraire, il suffirait de les panser avec une solution légère de sublimé (0^\^0 pour 300 grammes d'eau distillée) ou de les saupoudrer de calomel à la vapeur. On peut encore se servir avec beaucoup d'avantage de bandelettes de taffetas de Vigo.

Dès que la cicatrisation commence à se faire, on l'accélère singulièrement par des compresses avec de faibles solutions de sublimé ou par l'emploi d'une pommade faible au précipité rouge. En parcourant les observations recueillies jusqu'à nos jours sur les ulcérations tertiaires des paupières, on est frappé de la résistance qu'elles opposent, dans certains cas, au traitement mercuriel (0. Heyfelder, Jackson). En pareille circonstance, les transpirations très-prolongées dont on fait usage en hydrothérapie seraient, jointes à de hautes doses d'iodure de potassium (administrées en lavement) le moyen auquel nous aurions recours avec le plus de confiance.

douleurs considérables et finit par s'ulcérer sur le côté externe et inférieur. L'ulcère acquit rapidement une étendue de 3 centimètres, laissant voir dans le fond la masse caséeuse et pultacée de la gomme. D'un commun accord avec notre confrère, nous reprîmes les frictions de chlorure d'or sur la langue, les transpirations prolongées, et l'on fit de fréquentes irrigations sur la tumeur avec un pulvérisateur. Dans l'espace de trois semaines, l'ulcère, après l'élimination des masses pultacées, se cicatrisa complètement et un catarrhe conjonctival très-tenace disparut après plusieurs cautérisations, avec le nitrate d'argent mitigé, d'un trajet fistuleux qui s'était établi à l'angle externe des paupières. Nous avions craint que cette ulcération ne laissât une forte échancrure et un symblépharon de la paupière supérieure ; mais il ne resta qu'une faible irrégularité du bord de la paupière, nullement défigurante pour la malade .

(1) Ophthalm. Hosp. Rep., t. II, p. -238.

(2) A treatise of the venereal affections of the Eije, London, 1830, et Michel dans Graefe- Saemisch, t. IV, p. 419.

(3^ Atlas der pathol. Histologie des Auges, Lief. IV, fig. xxv et xxvi. (4-) Voyez encore, comme lésions syphilitiques des paupières, les affections spécifiques du tarse.

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

c. Lp:s altérations morbides des cils.

Déjà, à l'occasion de l'hyperhémie du bord palpébral (page 30), nous avons insisté sur ce fait que la persistance des cils, destinés à tomber et à être remplacés par de nouveaux, peut amener un état de congestion de la peau qui, chez certaines personnes, va même jusqu'à produire la formation réitérée de petits furoncles (orgelets).

En outre, à cette chute tardive peut s'adjoindre une altération de la constitution anatomique de la racine du cil, qui devient le siège d'une pigmentation foncée très-intense. Il est vrai que, physiologiquement, en épilantles cils, on en rencontre presque constamment un certain nombre dont la racine est foncée; mais ces cils sont rares, tandis que chez les personnes atteintes d'hyperhémie du bord palpébral, qui peut leur occasionner une véritable asthénopie (Stilling), on observe ces cils en nombre disproportionné relativement aux conditions normales, et l'enlèvement de ces cils fait cesser parfois instantanément les symptômes asthénopiques (sensibilité pour la lumière, fatigue rapide à chaque application). Une épilation soigneuse doit donc être surtout recommandée chez les personnes qui sont prédisposées à l'hyperhémie des paupières, lorsque celles-ci sont appliquées très-étroitement sur des globes oculaires proéminents, en particulier chez les myopes.

L'état inverse s'observe sur les cils, à savoir que ceux-ci perdent leur pigment. La canitie ou poliosis peut être répandue sur tous les cils d'un seul côté ou même seulement sur la moitié d'une paupière, ainsi que nous l'avons vu chez un jeune homme brun dont tout le côté externe de la paupière supérieure gauche portait des cils blancs, ce qui donnait à sa physionomie un aspect très-étrange. Chez certains malades on voit des portions ou la totalité du sourcil atteintes de poliosis comme chez la malade brune de Wilde (1), qui n'avait qu'une moitié du sourcil avec coloration normale, tandis que les cils et le sourcil du côté opposé offraient une coloration blanche intense. On sait que la coloration des cils persiste bien plus longtemps dans un âge avancé que cela n'a lieu pour les cheveux et la barbe.

L'examen microscopique démonti'^ dans les cas de poliosis où toute l'étendue du cil n'est pas atteinte, qu'il s'agit d'une déperdition progressive et complète du pigment du poil, sans que celui-ci présente aucune autre altération morbide.

Il parait résulter des observations de Schenkl (2) et Jacobi (3), que cette dépigmentation peut être le résultat d'une innervation morbide {poliosis nervotica, Michel) (4), car on a observé que les cils se décoloraient sur des yeux

(1) An essaij on malformations and congénital diseases of the organe of sight. Lon- ^lon, 1862.

(2) Archiv fur Dermatologie u. Syphilis, t. V, p. 137.

(3) Klin. Monatshl., t. XII, p. 153.

{i) GraefeSaemisch, t. IV, p. 411.

qui devenaient le siège d'une ophthalmie sympathique. Ici les cils grisonnaient en partie seulement ou bien blanchissaient dans la totalité. Les cils gris^ avaient conservé leur coloration, soit à la pointe, soit au milieu seulement, soit à la moitié près de leur implantation (Jacobi).

L'influence nerveuse sur la nutrition des cils peut aussi être confirmée par les observations où, à la suite d'une commotion violente de la région sourcilière, les cils et les poils du sourcil ainsi qu'une partie de ceux du cuir chevelu du côté correspondant ont grisonné et sont tombés (Piayer).

Une pareille alopécie de la région du bord palpébral et du sourcil peut être congénitale (Cornaz) (1), bien plus fréquemment elle est acquise et s'observe comme un signe du pityriasis rubrum, ou concorde avec le defluvium capillorum des manifestations secondaires de la syphilis, ou enfin est en rapport avec Valopécie areata et constitue dans ces cas un élément défigurant des plus marqués. L'intégrité absolue de la forme tranchante du bord de la paupière différencie sensiblement cette alopécie ciliaire de celle où le follicule pileux a été détruit, comme dans la forme d'eczéma ayant amené une blépharite hypertrophique, ou dans l'eczéma sycomateux {blépharite ulcéreuse) ou enfin dans la blépharite couenneuse et les variétés si rares dans nos contrées de blépharite éléphantiasique.

Un accroissement exagéré du nombre des cils s'observe aussi comme anomalie congénitale, de manière qu'une double rangée de cils garnit le bord palpébral (Cornaz, loc. cit.) ou qu'une triple rangée s'y trouve implantée {Distichiasis et tétrastichiasis congénital) (Frohnmûller) (2), comme je l'ai vu récemment chez un jeune Belge âgé de vingt-deux ans. Ce qui révèle de suite que l'harmonie dans l'arrangement des cils est le résultat d'une conformation congénitale vicieuse, c'est que l'implantation de la rangée complémentaire est absolument rectiligne, tout en pouvant avoir un rapprochement tel du bord tranchant de la paupière, que toute la rangée vienne balayer, pendant les mouvements des paupières, le globe de l'œil (pour le distichiasis acquis, voy. Anomalies de position des paupières).

L'hypertrophie des cils s'observe quelquefois exceptionnellement sur une partie circonscrite du bord de la paupière si celle-ci a été le siège d'une ulcération n'ayant pas intéressé et détruit le support des follicules. Simultanément avec une destruction complète et un amincissement des cils environnants, un certain nombre de cils peuvent acquérir un développement excessif (Michel). La rétraction cicatricielle a en pareil cas favorisé pour un nombre restreint •de cils les conditions circulatoires de nutrition. Mais bien plus fréquemment le même état a déterminé des changements inverses.

Vatrophie des cils concorde presque constamment avec un déplacement et une déviation qu'on désigne sous le nom de trichiasis. Le trichiasis ne doit être décrit ici qu'au point de vue des altérations que ses causes occasion-

(1) Annales d'OcuL, t. XXVII, p. 85.

(2) Walther's u. v. Ammon's Journal der Chirurgie und Augenheilkunde , t. XXIV, page 280.

76 DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

nelles ont fait subir aux cils, altérations dont nous empruntons la description microscopique à M. Michel (1).

Que les phénomènes morbides qui ont déterminé une rétraction cicatricielle du bord palpébral aient siégé de prime abord dans le derme (blépharite ulcé reuse) ou que le développement abondant de tissu cicatriciel dans la conjonctive ait retenti sur la nutrition du tarse et du derme qui garnit le bord palpébral (trachome) , les altérations trophiques des follicules pileux seront sensiblement les mêmes.

Chez des personnes âgées, à peau très-fme, fortement ridée, on peut observer une déviation des cils (trichiasis partiel) qui se rencontre sur divers

points, principalement à la paupière supérieure. Les cils sont incurvés vers la fente, très-fins et souvent décolorés dans toute leur étendue. <( L'examen microscopique démontre une altération particulière du cil consistant dans un épaississement uniforme de la racine qui se termine au col du poil, pour donner ainsi à celui-ci une conformation qu'on ne peut mieux comparer qu'à une baguette de fusil (fig. 8, a). La racine du cil est uniformément relâchée, la tige elle-même, çà et là épaissie, offre sur un point ou un autre de son étendue une incurvation (fig. 8,&). Cette altération morbide, dont la cause est encore inconnue, finit par la chute du poil malade et semble être ainsi une forme transitoire (Michel). »

Si nous rencontrons cette affection chez des FiG. 8. - Épaississement uni- personnes âgées, mais dont les yeux sont absoluforme de la racine, le léger ment sains, nous aurons bien plus fréquemment épaississement en bouton occasion de l'observer chez des individus à peau

n occupant guère qu une pe- ^

tite étendue de la gaîne. flasque qui, par leurs occupations, sont exposés à un contact prolongé de la poussière et souff'rent ainsi de conjonctivite chronique. Il s'agit ici évidemment de la production réitérée de petites pertes de la couche dermique du bord palpébral ( par le frottement des mains calleuses) et dans ces circonstances nous n'avons guère affaire à autre chose qu'à la transformation morbide qu'entraîne la blépharite ulcéreuse.

Dans ce dernier cas, ainsi qu'à la suite d'un trachome invétéré, les cils sont rares, mal développés, chétifs, et, au lieu de prendre une direction normale, se recourbent vers la fente, c'est-à-dire affectent une disposition inverse à leur état ordinaire. « La structure microscopique montre diverses altérations. Les pointes semblent pour ainsi dire cassées et l'on voit fréquemment des cils offrant un fendillement qui s'étend assez loin, de façon qu'une

(1) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 413.

[inflammation de la peau des PAlPlÈPiES.

moitié du cil l'emporte en épaisseur sur l'autre (fig. 9 B, a, h et c). Sur la tige du poil, moins souvent sur la racine, se rencontrent des épaississements en forme de boutons qui se succèdent en nombre assez considérable {mj. fig. 9, A, II et IIÏ) {Trichorexis nodosa de Beigel, Trichosis nodosa de Michel). La racine du cil ne paraît ordinairement épaissie que d'un côté (fig. 9, A, I, c). Dans la majorité des cas elle est atrophiée et il n'est plus possible d'y apercevoir de noyaux. Ce qu'on appelle d'habitude le col du poil manque ordinairement tout à fait (fig. 9, A, III,^^), en ce sens qu'il existe une transition insensible avec amincissement progressif de la racine vers la tige. Souvent la racine se montre fortement pigmentée, et cette pigmentation peut alors se continuer dans toute la tige ; plus souvent elle se prolonge davantage sur les côtés que dans le milieu. Souvent aussi toute pigmentation fait défaut. En général, le cordon médullaire central manque complètement ou n'est que çà et là faiblement indiqué. »

« En épilant le cil, la gaine interne de la racine accompagne le poil (comme le montre la fig. 9, A) ; elle est de même atrophiée ou encore comme gonflée sur divers points. Il est à remarquer que la tige (fig. 9, A, HT, b) aussi bien que la racine (fig. 9, A, II, b) présentent des inflexions qui portent souvent même sur la gaine interne (fig. 9, A, II, b). M.Wedl (1) représente un pareil cil sous la dénomination de cilium inflexum. Ces incurvations peuvent se montrer sur divers points à la fois et les angles qu'elles forment sont ordinairement obtus, rarement presque droits. On rencontre ces inflexions à peu près jusqu'au milieu du cil, au delà je n'en ai pas observé. De ce que la gaîne de la racine se montre ellemême infléchie, il est permis d'admettre que très-probablement la fausse direction que prend le cil résulte d'un vice du terrain d'implantation et se rapporte à un processus cicatriciel. Les autres changements dénotent un défaut de nutrition, dont le terme est Y atrophie du poil. »

Pour ce qui regarde le diagiiostic,\i\ ne peut présenter de difficultés que s'il s'agit d'un ou de quelques cils isolés très-minces et décolorés qui occu-

ViG. 9. — Cil épilé d'un Irachome (Trichiasis),

A. Racine avec gaîne du iioil ; a, gaine interne; b, inflexions du cil; c, épaississement irrégulier de la racine ; d, épaississenient en bouton de la tige. — B. Pointe du poil; a, pointe fendillée; b, cassée; c, partagée. — Préparation à la glycérine.

Grossissement, Harlnack, VIII. Oculaire, 3.

(1) Atlas, 4 Lief., Pl. m, fig. 28 et 29.

DE WEGKER.

MALADIES DES PAUPIERES

pent le rebord de la paupière et se mettent en contact avec le globe de l'œil. Dans ce cas on fera bien de recourir à l'inspection par l'éclairage oblique et d'examiner le malade de côté en suivant la fine rainure de liquide qui sépare le bord tranchant de la paupière du globe de l'œil ; celle-ci augmente sensiblement au point où le cil touche la surface de l'œil ; en même temps il existe constamment en cet endroit une injection morbide limitée au proche voisinage de la partie irritée.

Quant au traitement, il en sera question à l'occasion de l'extropion et du trichiasis.

Relativement aux productions parasitaires qu'on rencontre sur les paupières et particulièrement près des cils, nous avons déjà dit, en passant en revue les diverses formes d'eczéma, que la présence d'éléments parasitaires n'a pas été observée par la plupart des cliniciens les plus occupés; il suffit donc de citer quelques rares exceptions.

Parmi les parasites végétaux, citons aux paupières la présence de croûtes de favus qui ne se différencient guère de celles des autres régions. M. Schiess (!) a trouvé qu'en pareil cas les éléments caractéristiques du favus ne pénétraient que jusqu'à la gaine interne de la racine, mais non dans le cil même. Des spores semblables à celles du favus ont été constatées dans certains cas de blépharite ciliaire par Ellinger (2). Elles étaient rares, peu ramifiées, mais ressemblaient beaucoup aux spores du favus; rien dans la forme de la blépharite ne dénotait leur présence, et dans des cas où l'inflammation eczémateuse du bord palpébral revêtait un aspect absolument identique, ces spores ne pouvaient être rencontrées.

Il est d'un médiocre intérêt de s'arrêter aux parasites animaux qui peuvent être observés aux paupières, comme d'ailleurs sur les autres régions du corps. La figure 10, représentant une coupe pratiquée par le professeur Sattler (3) sur unepaupière atteinte d'engorgement chronique (scrofuleux), nous montre dans

FiG. 10. — Coupe perpendiculaire à travers un pli de la paupière supérieure.

a. Acarus folliculoriim ; b, cellules lymphoïdes accumulées dans le tissu sous-cutané (abcès microscopiques) Hartnack, VIL Oculaire, 3.

(1) Klin. 3Ionatshl., t. XI, p. 211.

(2) Archiv f. path. Anatomie, t. XXIII, p. 449.

(3) Le dessin est la figure 4 de M. Michel {.Graefe-Saemisch, t. IV, p. 394), corrigée d'après les indications de M. Sattler, et l'on peut voir à part la formation de petits abcès microscopiques, un acarus; sa tête s'échappe de la racine du poil, dont la coupe est interrompue par la section d'une glande sébacée, ,

un poil du derme de la paupière un acarus folliculorum, comme cela se rencontre chez des sujets absolument sains dans la région de l'aile du nez et de la joue. L'acarus est ici tout à fait étranger aux altérations morbides du derme.

Cet exemple doit suffire pour démontrer qu'à l'instar du pediculus pubis occasionnant le pityriasis ciliorum déjà connu de Celse, on peut particulièrement dans les pays chauds rencontrer des parasites varies.

Caron de Villards (1) a principalement étudié ces affections qui doivent offrir bien plus d'intérêt pour le dermatologiste que pour l'ophthalmologiste. Rien en effet ne modifie dans la région qui nous occupe les manifestations dues aux désordres occasionnés par les parasites, si ce n'est cependant l'extrême finesse de la peau, la facilité pour la pénétration et la disposition à la gangrène qu'une distension inflammatoire instantanée peut provoquer. On consultera avec fruit, à part les travaux de Caron de Yillards, l'exposé détaillé que donne sur ce sujet M. Michel (2).

ARTICLE IV D. — Hypertrophies et atrophies.

i'^ Hypertrophies. — On peut regarder comme une hjperirophie partielh de la peau des paupières, surtout de préférence sur le corps papillaire et la couche épidermique, la formation tï, de verrues, b, de papillomes,c, de l'angiectasie et d'excroissances cornées.

a. Les verrues sont presque toujours le résultat de l'hyperplasie du tissu cellulaire constituant des papilles, dans une partie circonscrite de la peau. Les papilles s'hypertrophient, se ramifient, et il peut même s'en développer de nouvelles dans l'intervalle de celles qui existaient primitivement. C'est une erreur de croire que la production de ces verrues est nécessairement liée à la préexistence de papilles dermiques ; car il peut se développer dans un follicule pileux une excroissance papilliforme composée de tissu cellulaire qui le remplit peu à peu, le retourne à la manière d'un doigt de gant et se présente alors sous l'apparence d'une petite tumeur polypeuse semblable d'aspect au molluscum. ^

b. Le papillome naevus folliculeux, qui n'est autre chose qu'une production hypertrophique isolée d'un nombre très-restreint de papilles qui prennent un développement considérable, siège de préférence entre la rangée des cils et le bord tranchant des paupières ; sauf une coloration bien plus pâle il ressemble beaucoup à un condylome pointu. Ces papillomes, qui acquèrent souvent une longueur de quelques millimètres et se pédiculisent, n'offrent aucune difficulté pour leur ablation.

Rs se différencient des verrues ordinaires en ce que celles-ci montrent une base bien plus large et sont recouvertes d'une couche épidermique non fen-

(1) Annales d'Oculistique, t. XXXIII, p. 241 ; t. XXXIV, p. 65, et t. XXXVI, p. 109.

(2) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 432.

DE WEGKEH. — iMALADIES DES PAUPIÈRES.

clillée comme sur les verrues d'autres régions, mais pourtant assez épaisse. Leur coloration rougeâtre tient au développement très-considérable , que prennent les vaisseaux, ainsi que le montre la figure empruntée à Michel (1).

La production de ces verrues n'offre guère d'importance, sinon lorsqu'elles apparaissent en grand nombre ; elles peuvent alors constituer chez de jeunes sujets une véritable difformité. A la vérité elles s'éliminent en pareils cas, parfois spontanément.

Les papillomes qui se développent ainsi aux dépens du tissu connectif du derme peuvent acquérir un développement énorme et montrer un aspect fibreux avec un revêtement épithélial très-peu considérable (voy. fig. 11).

La coupe figure lia été prise sur une verrue enlevée chez une femme d'environ cinquante ans, et qui siégeait à la paupière inférieure gauche depuis nombre d'années.

On voit aisément la diversité de structure comparativement à la verrue d'après la coupe faite par M. Michel (fig. 12), et pour laquelle on est déjà assez embarrassé d'établir la différence avec un épithéliome commençant. Il

faudra aussi comparer la diversité de structure de cette verrue fibreuse avec celle à revêtement épithélial épais et en transformation en épithéliome représenté à l'article Gancroïde.

En général l'ablation n'en doit donc être faite que lorsque par leur position elles gênent les mouvements des paupières et empiètent sur la fente palpébrale.

On ne devra pas aussi oublier que la formation chez des personnes âgées de pareilles productions dénote une certaine tendance aux hypertrophies épidermiques et en particulier aux épithéliomes (de Graefe, Nussbaum), et que leur ablation, avant que les personnes qui les portent les aient irritées par

i. Revêtement épithélial ; 2, re'soau fibreux en faisceau 3, vaisseaux pea abondants; 4, diamètre grandeurnaturelle, de la verrue. — Gross. 30. Dessin de M. Poucet.

Fig. 11. — Papillome palpébral.

Fig. 12. — > Verrue du rebord externe de la paupière inférieure.

Section transversale ; a, vaisseaux. Hartnack, VII. Oculaire, 3.

(1) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 106.

IIYPERTliOPIIIES F:T ATROPHIES. 81

des iïrat te monts répétés, peut être indiquée. Cela soit dit surtout pour les verrues plates à couche épidermique épaisse, et dont les éléments se montrent çà et là pigmentés.

c. Nous nous contenterons d'arrêter Fattention sur l'une de ces espèces de verrues, à cause de l'intérêt pratique qu'elle présente : nous voulons parler des nœvimaterni vasculaires ou tumeurs érectiles, suivant quelques auteurs. Elles sont, comme les autres verrues, le résultat de la prolifération des papilles cutanées; mais à mesure qu'une papille augmente isolément de volume, le vaisseau qui la traverse se développe et se dilate de façon qu'il ne subsiste qu'une mince couche du tissu cellulaire hypcrplasié, doublé lui-même, lorsque la verrue est superficielle, d'un stratum épidermique très-peu épais. Les tumeurs auxquelles ce genre d'altération donne lieu peuvent présenter, suiune coupe, l'aspect d'une arborescence vasculaire, tant la modification primitive, c'est-à-dire l'hyperplasie du tissu cellulaire, s'efface derrière le développement excessif des vaisseaux.

Les caractères des nsevi materni vasculaires subissent des variations trèssensibles, suivant que des vaisseaux artériels ou veineux y prédominent. Les premiers forment des verrues proéminentes d'un rouge écarlate, douées quelquefois de battements artériels appréciables par le toucher, et qui deviennent manifestement turgescentes toutes les fois que la face est congestionnée. Elles ont plus de tendance à s'accroître avec rapidité que celles dont la constitution est plus particulièrement veineuse.

La classification de ces naîvi en actifs ou passifs, en cutanés, sous-cutanés ou mixtes, n'offre qu'un médiocre intérêt pratique. Il importe de savoir que ces tumeurs érectiles sont fréquemment congénitales (un de leurs sièges de prédilection est l'angle externe de la paupière supérieure ou du sourcil correspondant), qu'elles sont susceptibles de changer brusquement d'aspect et de passer rapidement d'un état en apparence stalionnaire à un accroissement des plus rapides. Elles peuvent ainsi envahir toute l'étendue de la paupière, en largeur et en épaisseur, proéminer, sous la conjonctive (comme dans le cas de M. Schirmer) (1), se porter dans l'orbite et recouvrir une portion notable du visage. Dans une observation de Pauli (2), une pareille tumeur érectile congénitale avait, chez un sujet âgé de quinze ans, passé, dans l'espace de neuf mois, du volume d'une lentille à celui d'un œuf de canard.

Nous avons enlevé, en 1875. chez un jeune homme de vingt ans une tumeur érectile de la paupière supérieure droite qui siégeait au milieu de ce voile membraneux et avait acquis le volume d'une grosse noisette, mais pouvait par la pression être réduite au volume d'un simple pli de la paupière. Il s'agissait, chez ce mjilade, d'une véritable tumeur caverneuse (varico-blépharoti de Heidenreich) (3) ; elle avait été observée chez notre malade dès la

(Ij ih'chivfùr Ophtlialmologie, t. VII, A. 1, p; H9.

(2) Journal de de Ammon et Annales dVculistique, vol. suppl. I, p. 26.

(3) V. Ammoiis's Monatschrift f. Med., Augenheilk. n. Chirurgie, t. II, p. 12.

DE ^VECKER ET LANDOLT. l — 6

82 DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

naissance, quoique ce genre de ngevi vasculaire, très-flasque à la pression, turgescente aussitôt que le reflux du sang est entravé, ne se développe en général que dans la première jeunesse et ne soit que rarement congénital (Michel).

Les véritables télangiectasies apparaissent ordinairement pendant la vie utérine et peuvent, comme dans le cas cité de Pauli et celui de Me Clelland(l), n'avoir qu'une étendue très-restreinte , mais acquérir en peu d'années le volume d'un œuf.

Il faut bien distinguer de ces tumeurs télangiectasiques, et en quelque sorte érectiles , les simples na3vi rouges qui ne proéminent pas , ne font que gagner les paupières, et dont le siège principal est sur la joue ou le front. Ces nœvi ont été appelés vaso-moteurs {Th. Simon) {^), attendu que leur répartition se lie à la distribution des branches du trijumeau.

Quant à la fréquence des angiomes congénitaux en général, on sait, d'après une étude de 130 cas faite par Maas (3), qu'un point de prédilection est la région de la tête (à savoir 81,5 pour 100); mais sur les 112 cas où la tête était atteinte, il ne s'en rencontre que 12 relatifs aux paupières.

Certains nsevi materni peuvent, à la vérité, soit rester stationnaires, soit se flétrir et disparaître spontanément ; mais il ne faut pas compter, d'une manière générale, sur une terminaison aussi heureuse. C'est ce qui explique pourquoi le traitement a d'autant plus de chances de succès qu'il s'attaque aux tumeurs érectiles de date plus récente. Il consiste à favoriser l'oblitération des vaisseaux, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une inflam- • mation adhésive. La compression est un moyen souvent insuffisant et impraticable sur de jeunes sujets; aussi ne conseillons-nous de l'employer que dans les cas où le mal a pris trop d'étendue pour qu'on puisse songer à une autre méthode curative. On a essayé l'inoculation multiple du virus vaccin contre les petits nsevi materni des jeunes enfants, et l'on a vu, dans quelques cas heureux, survenir à la suite du développement des pustules une inflammation dont le résultat fut l'oblitération des vaisseaux.

Le traitement le plus efficace réside certainement dans l'application de la galvano-caustique pratiquée avec un fil de platine ; on traverse la tumeur en plusieurs points et de part en part. Les simples cautérisations faites avec le nitrate d'argent, les acides nitrique ou chlorhydrique portés à l'extrémité d'une tige de verre sur la tumeur, ne réussissent que quand cette dernière est de petit volume.

Les injections de liquides coagulants ne sont pas dépourvues de danger et n'ont pas toujours donné jusqu'ici des résultats satisfaisants (4).

(1) Philadelph. mecl. and surg. Report, 1868, p. 213.

(2) Arcliiv fur Dermatologie u. Syphilis, 1872, p. 24.

(3) Archiv fïir Chirurgie, t. XII, p. 518. Uebcr die galvanische Bchandlung von Angiomen.

(4) A l'occasion d'une analyse de ce traité faite par M. Tcstelin, cet honorable confrère louait les injections de perchlorure de fer, contrairement à ce que nous avions avancé.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES. 83

Il est à peine nécessaire d'indiquer qu'on doit appliquer, avant de procéder à l'injection, une pince de Desmarres ou de Snellen, pour empêcher toute pénétration du liquide coagulant dans les vaisseaux voisins.

Dans les cas de tumeurs de moyenne grandeur, on traverse la base du nœvus avec une aiguille courbe munie d'un fd solide et double au moyen duquel on lie séparément chaque moitié de la tumeur. La ligature comprendra, suivant les différents auteurs (Luke, Liston, Lallemand, Startin, A. Bénird), ou la totalité, ou une partie du nœvus, que la peau soit ou non saisie dans le lien (1).

Il ne faut pas s'imaginer que cette méthode , si simple qu'elle paraisse, soit toujours inoffensive : à l'appui de ce dire, nous nous contenterons de citer les lignes suivantes écrites par Siebel (2) : « La ligature multiple, d'après la méthode d'Auguste Bérard, m'a réussi plusieurs fois, sans le moindre accident; mais dans un cas de tumeur considérable de la paupière supérieure gauche, chez un enfant de deux ans, où je redoutais cette opération et où je remis le petit malade entre les mains de l'inventeur de la méthode, je l'ai vue produire la suppuration, la résorption purulente, des abcès multiples sousdermiques dispersés à la surface du corps, et finalement la mort. »

Pour des tumeurs érectiles atteignant un volume tel qu'il était impossible de les attaquer directement, on a tenté la ligature de la carotide du côté malade (Travers, Wardrop, Waren, Morgan, Mussey, Velpeau). Outre que cette opération expose le malade qui en est l'objet à de graves dangers, elle parait n'avoir même pas été capable de prévenir les rechutes.

L'ablation de larges télangiectasies ne doit guère être tentée si l'on ne peut arriver à combler les pertes de substances, de manière à éviter des déformations et des déviations des paupières souvent pires que le mal.

d. Une hypertrophie portant essentiellement sur la couche épidermique et moins sur les papilles donne lieu aux excroissances cornées, cornua cu-

Immédiatemcnt M. Robert Carter fit connaître deux cas, dont l'un dans sa propre clientèle, où cette injection a été suivie d'une mort instantanée. L'autopsie faite dans l'un des cas montra que le liquide ayant pénétré dans une veine avait coagulé le snng dans les cavités droites du cœur {Annales d'Oculistique, t. LU, p. 214 et 262). On vient encore de signaler un cas de mort survenu à Londres à la suite d'une injection avec du perchlorure de fer. (Voy. Brit.med. Joimi., 26 juin 1875.) « Une seule goutte de perchlorure de fer avait été injectée, et en deux minutes la mort survint d'une manière foudroyante : un caillot b'était engagé dans la veine ophthalmique et avait formé embolie au niveau de la base du cerveau dans l'orbite. ))

(1) Dans les tumeurs vasculaires de petite dimension et exactement localisées sur la région tarsienne, nous employons une méthode de ligature très-simple : on applique la pince de Desmarros pour immobiliser la paupière, puis on traverse la tumeur à sa bas;' avec deux fines aiguilles dirigées perpendiculairement (+) l'une sur l'autre qu'on fait glisser sur le tarse; avec un fil de soie passé sous les aiguilles, on étreint alors fortement la tumeur. De cette manière, un naevus au premier abord mal circonscrit se pédiculise nettement. Nous renvoyons, pour les autres procédés de ligature, à la traduction de Mackensie par MM. Warlomont et Testelin, où tous ces procédés, peu usités d'ailleurs dans la pratique, sont exposés avec beaucoup de soin.

(2) Iconographie ophthalmologique, p. 595.

Î)E WEGKER.

— MALADIES DES PAUPIÈRES

tanea, qu'on rencontre rarement sur les paupières, et dont nous donnons quelques exemples (i).

Ces cornes d'une coloration grisâtre ou jaune-brunâtre atteignent parfois un développement tel que, lorsqu'elles sont implantées sur le milieu de la paupière (comme cela a habituellement lieu), elles peuvent, ainsi que le démontrent les figures 13 et 14, empruntées à Schaw et à Sœlberg Wells, produire un ectropion. L'épaisseur de ces cornes ne dépasse, le plus souvent, guère quelques millimètres (épaisseur d'une plume). Elles sont fortement recourbées sur elles-mêmes ou s'étalent en éventail, comme nous en avons eu un exemple chez une jeune femme opérée par nous.

Fig'. 13 (2). 1, partie formée d'ëpithélium pavimenteux, souvent disposé en globes épidermiques ; 2, centre la corne formé par des cellules embryonnaires devenant très-rapidement épidermiques ; 3, vaisseaux ; 4, élément épithélial dentelé, constituant le revêtement. — Dessin de M. Poucet;

Incontestablement, le cas le plus remarquable de corne palpébrale est celui relaté par M. Shaw, fig. 14. La corne fut observée chez un Irlandais âgé de cinquante-six afis ; elle avait pris six ans pour se développer et mesurait un pouce et demi de longueur sur une semblable étendue de circonférence à son point d'implantation. Une pareille corne ayant occasionné un faible ectropion et du larmoiement s'était éliminée spontanément, mais fut suivie rapidement du développement de cette nouvelle excroissance qu'on enleva par une incision circulaire.

Nous citons une troisième observation relatée par Sœlberg Wells {voy.

(1) Arcliiv fur Ophthalmologie, 1. X, A, 1, p. 215.

(2) La corne dont la figure 13 représente la coupe a été enlevée chez un homme d'une quarantaine d'années par mon assistant le docteur Masselon; elle était implantée près de la paupière inférieure gauche et mesurait 15 millimètres en longueur sur 6 en largeur.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES. 85

lig. 15), faite sur un homme âgé de soixante-seize ans. La corne siégeait sur la paupière inférieure droite, mesurait un pouce en longueur, et avait mis dix mois a se développer. Bowman enleva cette corne i)ar une incision en V qui fut réunie par une ligature entortillée. Cette tumeur siégeait sur la paupière supérieure droite et avait deux centimètres de long sur une largeur d'implantation égale.

Ces cornes cylindriques à surface rugueuse et fendillée ont une dureté cornée et se montrent, sous le microscope, composées de masses épithéliales juxtaposées et de ramifications vasculaires qui ne dépassent pas beaucoup leur point d'implantation (1). Il faut les regarder comme une variété de verrues sur lesquelles elles se développent, du reste, aisément; elles ont aussi la propriété de pouvoir s'éliminer et tomber spontanément. En les arrachant, si on laisse le pédicule, elles repoussent facilement; c'est pour cette raison (\i\Gn enlevant ces excroissances cornées il faut avoir soin d'en circonscrire la base avec le bistouri et d'enlever la partie du derme qui leur avait donné naissance.

2° Comme hypertrophie cutanée intéressant la totalité du tégument de la paupière, nous avons à nous occuper ici (a) du lijmphangiome, (p) des diverses variétés d'éléphantiasis, (c) des fibromes et (d) des xanthomes.

aM. Michel (2) décrit une forme de lymphangiome circonscrit qui se développe principalement sur la crête, de la paupière, vers l'angle interne , formant très-lentement de petites tumeurs FiG. 15. de la grosseur de la moitié ou de la

totalité d'un pois à surface lisse et de couleur rouge sale. En certains points, la procidence paraît un peu transparente. Lorsqu'on enlève ces petites tumeurs, il s'écoule un liquide clair. Des préparations, sous le microscope, montrent un tissu cellulaire fibrilîaire contenant des espaces libres plus ou moins grands et qui ont acquis sur certains points un développement considérable. Dans ces espaces se trouve une masse finement granulée contenant des corpuscules lymphoïdes (fig. 16 b), tandis que les parois sont garnies de

(1) \oYoz pour les cornes des paupières: De Ammon, Ueber liornarti-e Auswuechse der .\ugenheder .l/o/mfsc/^n/^/-. Med. AurjenJmlL u. Chirurgie, 1840, t. IIl/p. 392.- 5œ//ye^7- S'' ir'f ''', c"''^ I^' '^'^'^-Schaw (Henry), Case of cutaneous horn of evlnî.

„ H fév. 1869.- Raymond, Osservatione di pnuluz'ionc

coineci MUia palpebra. Giornale deirAccademia di med. di Torino, avril 187 ! .— //^-/-^/j, Fa. jlc • von Hauthoernern, Archir f. Dermatologie u. Syphilis, 1873, t. Y, p. 185.

(2) Graefe-Sœmisclt, t. IV, p. 422.

DE WECKER. —

MALADIES DES PAUPIÈRES

plaques d'endothélium (fig. 16 a' et a'^). Il faut donc regarder ces tumeurs comme des lymphangiomes caverneux.

Le lympliangiome, œdème lymphatique de Virchow, peut dans certains cas rares s'étendre sur la totalité des paupières et déterminer alors une difformité très-choquante. Les paupières, comme nous l'avons observé au commencement de l'année 1875 sur une jeune fdle de quinze ans, du reste parfaitement bien portante, prennent l'aspect de poches flasques non pédiculées, ressemblant assez aux paupières œdémateuses, mais offrant un empâtement bien plus dense; par une pression continue on déplace le [liquide, mais il persiste un épaississement du derme plus considérable que dans la distension, de la peau par un simple œdème. La peau qui recouvre ces sacs cutanés est parfaitement lisse, sur certains points comme diaphane et uniformément pâle, les plis entre les rebords orbitaires sont tout à fait effacés.

FiG. 16. — Lymphangiome de la crête externe de la paupière inférieure, coupe frontale- Coloration à l'hématoxylinc. Préparation au baume du Canada. Hartnack Object. VIII.

a. Espaces, caverneux; rt, vide ; a', avec une plaque celluleuse; a", avec deux plaques; 6, corpuscule lymphoïde.

Si en pareil cas des piqûres ou une petite incision sont pratiquées, on peut faire écouler une quantité notable de liquide (ressemblant absolument à de la lymphe), mais sans réussir, même en accélérant l'écoulement par des pressions méthodiques, à faire complètement disparaître l'engorgement des paupières. M. Broca a dans un cas semblable fait suivre ces piqûres d'injections de perchlorure de fer. M. Yiguier, alors interne du service, a relaté dans sa thèse (1) l'observation dont nous donnons un court résumé.

H. T..., âgée de dix ans, d'apparence vigoureuse, de parents bien portants, n'a jamais eu d'autre maladie qu'une rougeole légère, à l'âge de six ans. Il y a un an environ, on remarqua de la tuméfaction de la racine du nez ; cette distension augmentant dessina bientôt deux petites tumeurs molles et indolentes au niveau des deux unguis ; la tuméfaction gagna ensuite le bord des deux paupières '^inférieures et finit par les distendre entièrement toutes les deux; elle parut alors gagner un peu vers l'espace intersourcilier. M. Abadie fit, il y a un mois, avec une aiguille, huit petites piqûres sur les différentes poches, la tumeur s'affaissa entièrement, mais reprit son volume en quelques heures, et, les piqûres cicatrisées, tout revint à l'état primitif. Lorsque M. Broca voit la petite malade, les deux.

(1) Essai sur les varices et les tumeurs lymphatiques superficielles. Paris, 1875, in-4% p. 51.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES.

paupières inférioiiros trcs-gonnéi's roiiioiilcnl un pou sur Ifs globos oculairosot gênont la vision. U oxisto un très-légor cnlropion, et vu(; do profil la ligne fronto-nasalo fait saillie. La peau des poches tendues est violacée et transparente au niveau des paupières et des unguis, blanche au niveau de la région fronto-nasale. En pressant sur une des poches, on fait rellucr le liquid(; dans les autres; une pression lente et i)rolongée dégage en partie les poches. La peau, amincie, peut être soulevée et paraît entièrement libre. Le liquide trans|)aront évacué par une ponction, examiné au microscope et analysé, est reconnu comme étant de la lymphe; ce liquide s'est spontanément coagulé un quart d'heure après son évacuation. M. Broca, se décida, pour déterminer une inflammation adhésive, àfaire suivre de nouvelles ponctions d'injections de perchlorure de f(!r. Pour éviter que le pcrchlururc ne se répandît dans toutes les poches, on fit faire une bague en plomb avec laquelle .on isolait une partie de la tumeur et au centre de laquelle M. Broca poussait deux gouttes d'un liquide renfermant : solut. off. de perchlor. de fer, 2; eau, 1. On fit aussi trois piqûres : une le 16 novembre 1871, au niveau de la bosse nasale, pour tâcher d'intercepter la communication entre les diverses poches ; une le 4 décembre dans la poche de la paupière inférieure droite ; enfin la dernière, le 11 décembre, dans celle de \à paupière inférieure gauche. Après chacune de ces injections, il y eut une inflammation assez vive, et même après la seconde on nota un œdème inflammatoire de la paupière supérieure du même coté ; cet état se dissipa du reste promptement. Après la troisième, il se forma au niveau de la piqûre un petit abcès qui s'ouvrit spontanément et guérit en ])eu de jours. Du 21 novembre au 4 décembre, M. Broca entretint une compression douce. Au niveau de chaque piqûre se sent un petit noyau induré, et toutes les tumeurs sont complètement aff'aissées, sauf celle qui se trouve au niveau de l'unguis droit, qui toutefois est fort réduite. « Le liquide, dit M. Viguier, ne reflue plus dans les vaisseaux dilatés du front,, et tout fait présumer que si la malade voulait se soumettre à une dernière injection, elle serait complètement délDarrassée de sa tumeur. »

Nous croyons pouvoir ajouter à cette observation, que si les injections de perchlorure avaient en réalité amené un affaissement complet et permanent des tumeurs, il est fort probable que la mère n'aurait pas hésité à faire pratiquer la quatrième. Nous nous étions particulièrement intéressé à ce cas, voyant que les soins donnés à notre jeune malade n'avaient abouti à rien, et nous aurions peut-être été tenté d'imiter un pareil traitement chirurgical, si l'on ne nous avait renseigné sur l'effet absolument négatif qui en était résulté. Je m'abstins donc d'une intervention chirurgicale, attendu que dans un cas où il s'agissait d'une légère difformité, du reste nullement choquante, on ne pouvait exposer la malade cà un danger quelconque et qu'on peut voir persister après ces injections une coloration violacée de la peau très-disgracieuse.

b. Ces sortes de lymphangiomes ne sont évidemment qu'une variété de ce qu'on est convenu d'appeler elephcmtiasis arahum et qui prend, suivant que la dilatation et l'hypergenèse du système vasculaire ont de préférence porté sur les vaisseaux lymphatiques ou sanguins, le nom d'éléphantiasis lymphangoide ou télangiectoïde.

En parlant de certaines formes d'eczéma chronique des paupières, nous avons signalé une sorte de blépharite hypertrophique; de même à la suite d'eczémas très-tenaces de tout le tégument de la paupière on peut observer un gonflement persistant, porté parfois à un très-haut degré, et qui, anatomiquement parlant, n'est qu'une ébauche des altérations hypertrophiques de la peau. Ce qui différencie ces hyperplasies dermiques, aussi bien que les lymphangiomes, du véritable éléphantiasis, c'est qu'ils n'acquièrent jamais un dé-

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

veloppement capable de constituer de véritables tumeurs comme dans les observations de Tettamanzi (1), Caron de Villards (2), de Graefe, Pauli,et dans les cas rapportés eu note (3).

(J ) « L'été dernier, il se présenta à ma clinique une femme dont la paupière supérieure gauche, monstrueusement déformée, pendait sur la joue. La peau et la conjonctive formaient entre le bord sourciller et le tarse des bourrelets mollasses retombant sur le bord libre de la paupière. La dégénérescence de la peau s'étendait du côté externe jusqu'à la naissance des cheveux sur la tempe. Les dimensions de la paupière étaient réellement énormes. Légèrement attirée vers la joue, elle mesurait bien trois pouces dans son diamètre vertical ; son diamètre transversal atteignait à peu près la même dimension. Le sac conjonctival participait à cette déformation sans toutefois montrer d'autres symptômes de maladie propre. Les fonctions du releveur de la paupière ne semblaient pas altérées ; mais ce muscle était tout naturellement impuissant à soulever un poids aussi considérable : on avait observé cet état peu de temps après la naissance. Il s'était insensiblement aggravé, et la malade assure qu'elle pouvait encore, cinq ans auparavant, ouvrir assez l'œil gauche pour se conduire, surtout en renversant fortement la tête en arrière. On excisa un lambeau triangulaire dont la base était tournée vers le bord de la paupière, comme dans l'opération de l'ectropion. Le lambeau excisé, modérément tiraillé, mesurait un pouce. On prit le soin d'exciser en même temps une partie des masses hypertrophiques de la paupière et de la tempe. L'examen microscopique ne montra qu'une hypertrophie du tissu cellulaire et des éléments constituants de la peau, jointe à une quantité abondante de graisse et de vaisseaux dilatés. Une amélioration notable suivit cette opération. La malade pouvait entr'ouvrir la fente palpébrale dans une hauteur de deux lignes. Une nouvelle o])ération exécutée de la même façon amènera |)iobablement la guérison complète. «(De Graefe, Klinisclie Monatshlatter fùr Augenheilkunde, Januar, 1863.)

(2) Gomme exemple d'éléphantiasis télangicctasique, on peut citer le cas de Pauli, que nous résumons brièvem ent. L'observation s;î rapporte à un garçon de seize ans, né de parents i^alns et vigoureux. A sa naissance, on s'était aperçu de l'existence d'un petit bouton immobile siégeant près de la paupière supérieure gauche et qui avait la grosseur d'une lentille. La paupière paraissait un peu plus ronge que le reste du tégument et surplombait. Dans l'espace de neufmois, le bouton acquit la grosseur d'un œuf d'oie, et à l'âge de trois ans la tumeur couvrait complètement l'œil. La tumeur se répandit alors sur tout le voisinage de la face et occupait, lorsque l'enfant eut neuf ans, toute la moitié de la figure et delà tête. Ce garçon fut obligé, à onze ans, de porter cette tumeur dans une poche attachée à sa casquette. Le cartilage du nez fnt repoussé du côté opposé, la bouche déviée et la grosseur pénétra entre les mâchoires vers la bouche. De l'angle gauche de la bouche jusqu'au tragus, elle mesurait 9 pouces 1/2; du sommet jusqu'à l'angle du maxillaire, 11 pouces 1/2. Gette tumeur est élastique, mollasse, inégale, à fortes bosselures, et se laisse comprimer. La peau, de couleur normale, peut être déplacée, elle est traversée par de grosses veines. La main, posée sur la tumeur, reçoit comme l'impression d'une fluctuation et ressent des pulsations qui ne cessent pas en comprimant la carotide correspondante. Actuellement, chez ce garçon âgé de quinze ans, la tumeiu' mesure, de l'angle de labouche jusqu'au tragus, 12 pouces 1/4-, et du sommet jusqu'à l'angle du maxillairel5 poucesS/l. Les changements de température provoquent des douleurs lancinantes dans la tumeur qui engagent le malade à la frotter et il y détermine par ces grattements des épanchenients parenchymateux de sang et des excoriations qui laissent sécréter un liquide séreux. Gomme traitement, on se borna à la compression, mais elle fut mal supportée et dut être suspendue. {Beobaclitimgen v. Bermerkungen im Gehiete der Ophthidmologie von D' Pauli, Landau, 1838.)

(3) La figure 17 se rapporte à une femme d'une soixantaine d'années, que j'ai examinée en 1869, à Rouen, avec mon ancien chef de clinique, le regretté docteur Borel. Gette femme, d'une santé parfaite, avait vu grossir ses paupières progressivement, sans y éprouver de douleurs et sans en être autrement gênée que par la ])esanteur des lourdes poches que formaient les paupières inférieures. Ge qui avait déterminé la malade à venir me consulter, c'était que l'affection gagnait les paupières supérieures après que les inférieures avaient déjà pris un développement excessif, et que du côté droit il en était résulté une occlusion presque complète de l'œil correspondant, contre laquelle la malade ne pouvait lutter que par une contraction forcée du releveur et du frontal. Questionnée si les paupières avaient été le siège d'une éruption ou d'une inflammation quelconque de la peau, cette femme nous

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES. 89

Aussi, dans les loniies pures éléphmiiiasis lympitangoïdes, on voit la paciiyderniie se développer à la suite de poussées inflammatoires auxquelles des contusions ont donné lieu. Ces poussées inflammatoires ont beaucoup de ressemblance avec l'érysipèleà la suite duquel on peut, comme nous l'avons dit, voir persister une hypertrophie chronique du derme.

Les états inflammatoires qui précèdent Véléphantiasis se distinguent pourtant de l'érysipèle simple par les caractères suivants. La phlogose se jette de

FiG. 17. — Gravé d'après une pholographic.

préférence sur les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, de telle sorte que la rougeur siège principalement sur leur trajet. En incisant les parties tuméfiées, on donne issue à un liquide jaunâtre, coagulable à l'air, d'où le nom iVénjsipèle gélatineux donné par quelques auteurs à cette affection. Dans certains cas, assez analogues au sclérème, cette rougeur est peu manifeste; la tuméfaction ressemble, quant à l'aspect à celle de l'œdème simple, mais en

répondit négativement; du reste la peau se montrait, sauf le plissement qu'elle partageait avec les téguments voisins, absolument intacte. Les tumeurs que forment principalement les paupières inférieures étaient mollasses, compressibles, mais pourtant d'une certaine résistance. La conjonctive ne sécrétait nullement, et le sac conjonctival n'avait pas contribué à la distension. Du reste, l'orbiculaire tenait, comme le montre aussi la figure, les tissus inférieurs encore très-bien appliqués sur les globes oculaires, en dépit de la traction considérable exercée par le poids des tumeurs. La malade, vivant dans une indigence complète, devait se rendre à nos frais, pour une ablation de ces tumeurs (assez bien pédiculées aux l>aupières inférieures), à la clinique, mais elle a au dernier moment refusé de suivre notre conseil et nous l'avons i)erdue de vue.

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

diffère par sa consistance et par la sensation crempâtement qu'elle donne au toucher. Consécutivement à des rechutes multipliées de cette affection se développe une hypertrophie très-considérable de la paupière qui en est atteinte.

Les observations d'éléphantiasis localisé dans cette région sont excessivement rares : le point de départ de cette difformité réside dans une succession d'inflammations réitérées, comme on le voit dans d'autres parties du corps (scrotum, grandes lèvres), ou bien l'hypertrophie du tégument est un vice congénital capable de s'accroître ultérieurement jusqu'au point d'amener une monstruosité semblable à celle qu'ont rapportée de Graefe (1) et Pauli (2).

Signalons ici une induration particulière, accompagnée d'hypertrophie du tissu cellulaire, qu'on rencontre parfois après une inflammation chronique de la paupière causée par une affection de la paroi osseuse de l'orbite et suivie d'une suppuration de longue durée. Cette induration, qui ressemble singulièrement à la pachydermie, est très-rare et rappelle les formes d'hypertrophie de la peau qu'on rencontre assez souvent chez les sujets affectés, aux extrémités inférieures, d'ulcères atoniques encadrés d'un cercle de tissu sclérosé et notablement hypertrophié.

L'éléphantiasis des paupières est ordinairement d'une consistance molle, à surface lisse {elephantiasis levisou. glahra). Comme on le voit dans les observations de Pauli etde.Caron deVillards, les paupières peuvent se transformer en des tumeurs énormes qui obturent complètement la fente palpébrale, et si pesantes, que le muscle releveur est sans action sur elles. Le microscope ne décèle aucune autre altération que l'hyperplasie du tissu cellulaire préexistant,, qui se trouve infiltré d'une sérosité claire tenant en suspension un nombre considérable de cellules lymphoïdes. Les muscles et les autres éléments de la paupière peuvent paraître intacts, ou au contraire visiblement atrophiés. La lenteur avec laquelle s'accroît la tumeur, l'absence de toute douleur pendant ie temps qu'elle met à se développer, enfin la mollesse de sa consistance, empêchent de la confondre avec des productions morbides de nature maligne. A peine éprouve-t-on quelquefois certaine difficulté à la distinguer d'un lipome; mais elle s'en différencie par la diffusion de ses bords et par l'absence de toute espèce de clois^onnement dans son épaisseur.

L'ablation de ces tumeurs est surtout indiquée, lorsque par suite de leur pesanteur elles se sont pédiculées et que leur enlèvement peut s'effectuer sans causer des déviations morbides des paupières.

c. Les fibromes sont constitués par une hypcrplasie du tissu cellulaire moins généralisée que dans la forme précédente, et succédant moins manifestement à des altérations de nature inflammatoire. Ce sont des tumeurs presque toujours nettement circonscrites, variables dans leur consistance et dans leur

(1) Annales dVculishque, t. XXXII, p. 253. {^yibicL, t. XXXV, p. 129.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES.

configuration. Elles se composent essentiellement de tissu cellulaire et se développent parfois particulièrement aux dépens de la gaîne des nerfs. Pour ce qui regarde les paupières, elles prennent ordinairement leur point de départ dans celle des couches du tégument qui offre le plus de solidité, dans le corps papillaire, ainsi qu'on le remarque aisément en étudiant les diverses formes de verrues dont les paupières sont le siège. Mais tandis que ces excroissances proéminent le plus souvent vers la face épidermique de la peau des paupières, on rencontre quelquefois des fibromes qui en occupent la profondeur en y formant des tumeurs bien circonscrites et d'une grande résistance.

Nous croyons pouvoir ranger sous ce chef un certain nombre de tumeurs décrites par les auteurs sous le nom de tumeurs solides, intimement liées à la peau, et de tumeurs douloureuses sous-cutanées (Mackenzie). Très-souvent celles-ci sont congénitales, et se font remarquer par une excessive sensibilité au toucher.

Ces fibromes ont été désignés sous le nom de neuro- fibromes plexif ormes (neuroma fibrillaire myelinicum cirsoïdeum). Billroth (1) et P. Bruns (2) en ont relaté des cas remarquables dont nous donnons un aperçu d'après Michel (3).

Dans le cas de Billroth, un petit garçon de six ans portait dans la paupière supérieure droite des cordons et des nodosités semblables au toucher à des ganglions, qui se répandaient jusque dans la région temporale. En palpant la paupière, certains points de cette tumeur étaient d'une sensibilité extrême, d'aulres, au contraire, insensibles. Après en avoir fait une ablation très-laborieuse, ces conglomérations noueuses et ramifiées se montrèrent composées de nombreux cylindres en forme de saucissons, qui présentaient dans la direction de leurs axes des vestiges de petits troncs nerveux.

Dans un cas semblable, une tumeur de la grosseur d'un poing de petite dimension occupait, chez un jeune homme de dix-huit ans, la paupière supérieure gauche et la région temporale. Le palper donna une consistance flasque et mollasse, mais permit de distinguer une grande quantité de nodosités et de cordons durs qui s'étalaient assez loin au-dessus du globe oculaire dans l'orbite, de manière à empêcher de les poursuivre jusqu'à leur terminaison. Cette tumeur , dont aucun point n'était douloureux, aurait existé, quoique avec un développement moindre, dès la naissance, mais n'aurait acquis un pareil volume que dans les derniers temps-. L'opération démontra dans la tumeur une imbrication d'innombrables cordons arrondis ou aplatis, gris, rougeàtres ou blanchâtres, formant des plexus, qui étaient composés d'un tissu cellulaire dense assez riche en noyaux. On envisage la disposition plexiforme comme résultant dè l'atrophie simple ou de la dégénérescence graisseuse des fibres nerveuses.

La thèse de M. Bruns renferme trois cas. Dans l'un, la tumeur sacciforme surplombait du bord externe de l'oreille droite vers la commissure externe de l'œil et allait du bord de Tos zygomatique en haut jusqu'à la ligne semi-circulaire et en arrière jusqu'au delà du processus mastoïdien. Le palper dénote manifestement la présence de nodosités, de plaques et de cordons cylindriques. La seconde et la troisième observation se rapportent à deux frères dans la famille desquels une tumeur semblable avait déjà été observée. Chez les deux frères, une tumeur de la grosseur du poing, irrégulièrement bosselée, occupait la paupière supérieure gauche et la région temporale en recouvrant le globe oculaire atrophié et pendait sous forme de sac sur la paupière inférieure. Le cadet portait en outre une

(1) Archiv fur klinische Chirurgie, t. IV, p. 547, et t. XI, p. 230.

(2) Das Rankeimeurome, Inaug. Dissert. Tubingen, 1870.

(3) Graefe-Sœmisch, t. IV, p. 422.

DE WECIŒR. — MALADIES DES PAUPIÈRES

seconde tumeur tic la grosseur du poing sur le côté gauche du cou, où elle adhérait au nerf vague. Cette tumeur fut enlevée et le malade succomba à une hémorrhagie occasionnée par une érosion de la carotide. L'autopsie montra de nombreux névromes delà grosseur d'un grain de millet à celle d'une noisette, occupant l'expansion des deux nerfs vagues, les plexus brachial et ischiatique, ainsi que de nombreux nerfs cutanés. Dans ces deux cas, la compression forte de la tumeur était très-douloureuse et la peau adhérait entièrement aux tumeurs. L'extirpation et l'examen microscopique de la première tumeur de Bruns montrèrent une quantité de cordons ou rameaux imbriqués dans un tissu mollasse. Les petites nodosités ne renfermaient que des fibres nerveuses sans myéline; dans celles de moyenne grandeur, il y avait de rares fibres à myéline, tandis cfue dans le tissu environnant on rencontrait aussi bien des fibres avec myéline que des fibres sans myéline, et les fibres nerveuses couraient parallèlement aux fibrilles du tissu cellulaire.

A part ces fibro-névromes on peut rencontrer aux paupières le simple fibrome, auquel on a assigné le nom de fibroma moluscum. Lorsque de trèsnombreuses tumeurs, datant pour la plupart de la naissance, recouvrent tout le corps, ces tumeurs forment, surtout là où le tissu sous-cutané est lâche, comme aux paupières, des poches qui se pédiculisent et acquièrent parfois des dimensions colossales.

Un cas remarquable relaté par le professeur Horner (1) et représenté par Michel, peut nous servir d'exemple. Le fibrome occupait la partie supérieure gauche et avait presque la grosseur d'un œuf. Tout le tronc était parsemé de petites tumeurs du volume d'un pois ou d'un noyau de cerise (voyez lîg. 18). La tumeur palpébrale existait déjà à la naissance, elle augmenta de volume jusqu'à l'âge de sept ans, resta alors stationnaire, mais depuis deux

(l)Tumoren in der Umgebung des Auges, A7m. MonatshL, t. IX, p. 1.

FiG. 18.

HYI'EUTROPHIES ET ATROPHIES.

ans prit de nouveau un accroissement rapide. Les petites tumeurs éparpillées sur le corps ne se seraient développées que pendant la deuxième année, mais auraient rapidement augmenté de nombre sans grossir sensiblemiMit. La paupière supérieure mesure, du bord orbitaire jusqu'aux cils, 8 centimètres, offre une largeur, dans le sens de la fente palpébrale, de 6 centimètres, et a une épaisseur de 4 à 5 centimètres. La paupière forme une tumeur allongée qui adhère au tarse et à la peau et présente une consistance mollasse et élastique. On sent dans la profondeur de cette tumeur un cordon de l'épaisseur du jtetit doigt qui est dirigé dans le sens de la suture du processus frontal de l'os zygomatique et du frontal. La suture elle-même paraît diastatique. Le globe de l'œil était intact, ses mouvements libres. Il faut noter que le malade était mal développé moralement et physiquement et qu'il articulait surtout imparfaitement. L'examen histologique permit de constater la composition de la tumeur, formée par un tissu cellulaire mollasse ou fibrilles fines renfermant peu de cellules.

Chez certains malades, ces tumeurs -marquent une grande tendance à se développer sous forme de plaques analogues dans leur configuration aux cartilages interarticulaires. Ces plaques sont, dans ces cas, douées d'une résistance égale à celle des tarses et on les a vues renfermer des éléments de tissu osseux (fibrome ossifié).

Nous avons eu occasion d'observer une jeune lîlle âgée de vingt ans qui présentait audessous du sourcil de l'œil g;iuche une tumeur semblable très-peu proéminente, longue de 2 centimètres et large de 1 centimètre environ, qui ne faisait sous la peau qu'une faible saillie, mais qui, lorsqu'on renversait la paupière, proéminait dans le cul-de-sac supérieur comme un second cartilage tarse. Cette tumeur, recouverte d'une conjonctive saine, à laquelle elle paraissait juxtaposée, avait la dureté d'une plaque osseuse. La malade ne s'en était aperçue que trois ans auparavant ; mais il lui semblait qu'elle avait, depuis cette époque, pris un peu d'accroissement. Elle refusa l'opération que nous lui proposions pour l'en débarrasser.

De Graefe {Klin Monatsbl., janv. 1863, et Aim. dVcuL, t. XLIX, p. Ii8) rapporte un cas analogue. Dans l'été de 1861, une jeune fille vint le consulter pour une tumeur située dans le sac conjonctival et qu'on voyait déjà saillir à travers la paupière. En renversant cette dernière, il fit sortir du cul-de-sac supérieur, près de l'angle externe, une tumeur circons crite et ovoïde du volume d'une noisette. Cette tumeur avait la consistance cartilagineuse, et la conjonctive qui la recouvrait était lisse : son pédicule s'implantait dans le tissu cellulaire sous-muqueux. La malade n'avait éprouvé une sensation de pression pénible que dans les dernières années, quoiqu'elle eût depuis longtemps pu constater l'existence d'une élevure anomale de la paupière. La tumeur, excisée et examinée par M. Schweigger, montra une enveloppe composée de la conjonctive normale et de tissu cellulaire épaissi. Elle contenait un noyau en forme de dent incisive, d'une longueur de 6 millimètres et composé de véritable tissu osseux.

Il est évident que ces tumeurs, de nature bénigne, ne méritent un traitement que lorsqu'elles augmentent progressivement de volume, de manière à gêner les mouvements des paupières ou à défigurer les malades. Il peut exister de sérieuses difficultés pour leur ablation à cause de l'impossibilité de conserver la peau qui adhère souvent, sur une grande étendue, intimement aux fibromes et à cause des hémorrhagies auxquelles on s'expose en poursuivant ces tumeurs, pour les enlever complètement, dans la profondeur des régions qu'elles occupent.

d. Comme fibromes lipomatodes, a longtemps figuré une dégénérescence hypertrophique de la peau qu'on désigne actuellement sous le nom de xanthome (Erasmus Wilson) et plus vulgairement de xanthelasma (taches jaunes).

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

On trouve dans l'Atlas des maladies de la peau, de Rayer (1835), comme chloasma, une figure parfaite de cette altération que de Ammon représentait quelques années plus tard avec la désignation bizarre de blepharodyschroea. En Angleterre, Addison et GuU (1), qui pensaient avoir découvert cette maladie, lui appliquèrent le nom de vitiligoïdea plana et tuberosa.

L'attention des ophthalmologistes a été principalement attirée sur cette affection par les travaux de Hutchinson (2), qui a eu l'obligeance de nous montrer, à part quelques malades, la nombreuse collection de ses dessins.

Nous-mêmes, qui avons observé déjà avant les publications de notre confrère anglais plusieurs cas de xanthélasma, sans toutefois les avoir publiés, et qui avons extirpé à différentes reprises de larges plaques de xanthélasma, nous pouvons, basé sur une ample expérience de nos propres cas et de ceux de Hutchinson, affirmer que l'on confond avec le vrai xanthélasma, xanthoma planum, une forme de milium confluent auquel on assigne le nom de xanthoma tuberosa, et qui n'a absolument rien de commun avec la maladie qui nous occupe, sinon une ressemblance qui n'est même pas très-accusée.

Le xanthélasma ou xanthoma planum apparaît presque toujours (dans nos observations qui se rapportent à une trentaine de cas) sous forme d'une plaque ovalaire ou irrégulière siégeant au-dessus du ligament palpébral interne (plus souvent à gauche qu'à droite). Cette plaque isolée, placée habituellement sur un pli de la paupière supérieure (Manz), a une coloration jaunâtre, argileuse, et sa surface est parfaitement lisse ou légèrement plissée si la plaque a une étendue considérable. Il se forme après un certain, temps plusieurs taches autour de la plaque primitive, qui au toucher donnent une sensation veloutée. Dès qu'un groupe considérable de taches s'est développé sur la paupière supérieure, il en apparaît une au-dessous du ligament palpébral interne, et après un temps plus ou moins long un cercle de ces groupes de taches a longé les paupières. Habituellement il se trouve sur les paupières du côté opposé un cercle semblable, mais moins étendu; nous avons rarement vu, à moins que la maladie ne date de nombre d'années, un dessin symétrique de taches autour des deux yeux.

Quoiqu'il ne se passe pas d'année où il ne se présente dans n otre clientèle quatre €u cinq cas de xanthélasma, nous n'avons chez aucun de nos malades constaté, même avec un cercle xanthélasmatique complet autour des deux yeux, des taches semblables sur le reste du corps. Pourtant on sait qu'elles peuvent se répartir, non-seulement sur le tégument en général (joues, poitrine, mains), mais aussi sur les muqueuses, la langue, et Virchow a constaté la présence de taches jaunâtres sur la cornée.

Le xanthélasma tuberosum se présente sous forme de petites plaques arrondies d'un jaune plus clair, constituées par un cercle de petites élevures entourant l'orifice d'une glande sébacée et sillonnées de très-fins vaisseaux.

(1) KUn. Darstellung der Krankheiten u. Bildungsfehler des menscld. Auges, 1838. Pl. VI, fig. 1.

(2) Gui/s Hospital Rep., t. VII, 1871. — Ophthalmic Hosp. Rep., t. IV et V.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES. 95

La première petite tubérosité apparaît aussi habitueHement du côté du ligament palpébral interne, mais siège d'ordinaire plus particulièrement sur la peau du nez, se tenant ainsi moins spécialement sur les replis de la peau des paupières qui aboutissent au ligament. La production de plusieurs de ces tubérosités, qui se groupent plus en cercle que la forme précédemment décrite, peut donner une image ressemblant assez à un vrai xanthélasma au début ; mais, d'après notre propre expérience, nous n'avons jamais vu le xantlielasma tuberosum, autrement dit le milium confluent, faire complètement le tour des paupières.

Au point de vue de l'anatomie pathologique, il doit aussi être établi une différence complète entre cette variété de milium confluent et le vrai xanthélasma planum ou levis. La figure 19, d'après Geber et Simon (1), démontre

FiG. 19. — Xanthélasma, d'après Geber et Simon

a. Rete Malpighi ; 6, tissu cellulaire du derme ; c, glande sébacée à très-larges cellules (Eiichymzellen) ; d, plaque de cellules sébacées repuUulécs.

qu'ils ont eu affaire à cette fausse forme de xanthélasma, le xanthélasma tubérosum, quineconsiste enrien autre chose qu'en un développement hyperplastique des glandes sébacées en partie oblitérées, en partie élargies. Ces glandes montrent une grandeur excessive ainsi queles éléments épithéUaux qu'elles renferment (fig. 19, c). Des agglomérations de semblables cellules se trouvent réparties dans le voisinage des glandes et n'en sont séparées que par des

(1) Archiv fur Dermatologie u. Syphilis, t. lY, Heft 3, p. 205.

96 DE VVECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

faisceaux de tissu cellulaire (fig. 19, d). Ces cellules, en partie arrondies, eu partie polygonales, à contenu homogène ou granulé, renferment un noyau central ou contigu à leur paroi, qui réfléchit vivement la lumière. La grandeur de ces cellules est de 0,008 à OjCSS"*™. Elles ressemblent comme aspect et comme arrangement aux cellules renfermées dans les glandes sébacées mêmes et la peau en est farcie jusqu'à une profondeur de 0,7™™, à une distance de 0,03'"™ du rete Malpighi. Les plaques formées par ces agglomérations de cellules sont entourées de faisceaux de tissu cellulaire dense qui envoient des prolongements entre les divers amas de cellules qui de leur côté occupent toute la région malade.

Les recherches de Waldeyer et le dessin (fig. 20) que nous lui empruntons

Fig. 20. — Xantlielasnia (Waldeyer;.

A. Parcelles d'un foyer de xaiithelasma vu à un grossissement de 200 à peu près. Bulbe pileux avec poil vu sur une coupe longitudinale, entouré d'un nombre considérable de cellules dégénérées. — B. Quelques cellules du tissu cellulairo atteint de dégénérescence graisseuse vues à un fort grossissement.

révèlent le vrai caractère du xanthelasma planum, qui réside dans une dégénérescence des corpuscules du tissu cellulaire hyperplasiés. Ces corpuscules de tissu cellulaire ont augmenté autour des bulbes pileux, des glandes, des vaisseaux et des nerfs. Mais, comme le montrent les recherches de M. Poncet sur les pièces recueillies à notre clinique, c'est essentiellement autour des parois vasculaires que s'observe cette dégénérescence, que les vaisseaux rampent au voisinage des bulbes, des glandes ou des nerfs; « les glandes sont tout à fait hors de cause. »

M. Waldeyer admet du reste aussi la parfaite intégrité des glandes sébacées au début de la maladie. La prolifération du tissu cellulaire et sa dégénérescence graisseuse consécutive s'opèrent suivant des groupes situés entre les bulbes pileux et les glandes sébacées (voy. fig. 20, A); ces dernières peuvent subir plus tard des changements, mais qui résultent de ce que les orifices s'oblitèrent et que dans les conduits excréteurs élargis se montrent des cellules

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES.

en voie de dégénérescence graisseuse. Examine-t-on une ceHiilo des parties altérées du tissu ceHulaire, on constate que la cellule est bien conservée et que les molléciiles graisseuses qu'elle renferme sont pins grosses que celles qu'on rencontre habituellement dans la dégénérescence graisseuse (fig. 20, B; : d'autres changements régressifs ne peuvent être trouvés. De semblables résultats ont été fournis par les recherches histologiques de Manz, Virchow rî Kaposi.

Suivant M. Poncet, c'est essentiellement « dans la gaine des vaisseaux (jue se passent les phénomènes principaux du xanthélasma. En effet, le fin vaisseau centra! est entouré de bandelettes de tissu conjonctif séparées irrégulièrement les unes des autres par de gros éléments nouveaux, larges cellules pathognomoniques de la maladie contenant souvent plusieurs noyaux isolés, à

l'iG. ^1. — Coupe à travers une plaque excisée de xaiithélasaia des paupières,

par M. Poncet.

l.[Épithélium des gaînes sans poil ; 2, gaine connective saine ; 3, poil ; 4, nodule de xanthélasma ; 5, couche cornée d'épithélium ; 6, e'pithélium profond pigmenté; 7, zone sous-épithéliale avec petits vaisseaux et lâches de pigment noir (hématique) ; 8, vaisseau pi'ofond autour duquel, 9, le dépôt de cellules xanlhélasmaliques; 10, faisceaux concentriques de tissu connectif.

nucléoles multiples, au milieu de mollécules- de cette matière graisseuse spéciale au xanthélasma (i^o?/. fig.21). A côté de ces cellules géantes (fig= 22, 1), il est possible de rencontrer tous les intermédiaires qui conduisent de la prolifération simple de l'endothéMum du tissu cellulaire à l'altération la plus avancée : mais la surcharge graisseuse ne s'accompagne pas de l'état régressif de l'élément entier, puisque les noyaux sont en voie de multiplication. Le tissu connectif qui forme la partie la plus interne du foyer malade (nodule) est disposé en faisceaux plus ou moins concentriques; en général, la partie du foyer qui regarde la surface de la peau est beaucoup moins épaisse et moins

DE WECKER ET LANDOET. I — 7

98 DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

riche en cellules malades que la partie profonde {voy. fig. 21). Il en résulte que le vaisseau central n'est pas au milieu du nodule, mais excentrique et le plus souvent rapproché de l'épiderme.

Sur une pièce de ce genre, les glandes sébacées près des poils étaient atrophiées, les foyers morbides siégeaient çà et là près des terminaisons des bulbes, la tige du poil était saine dans toute sa longueur. Le xanthélasma ne siégeait que dans la partie profonde et non sous l'épithélium {voy. fig. 21). Cette région ne renfermait que de rares granulations pigmentaires.

L'étiologie du xanthélasma est encore tout à fait obscure. Comme on a souvent vu des personnes atteintes de xanthélasma qui avaient souffert d'ictère (sur 34 cas, 16 fois, Hebra et Michel) ayant précédé l'apparition des taches des paupières, on aurait pu penser qu'une partie du pigment biliaire pouvait être retenue dans le derme, mais il n'en est pas ainsi, comme le montre

Fig. 22. — Éléments isolés et nodules. Gross., 400.

1. Elément jaune vert, avec granulations on groupe et trois gros noyaux, dont un en voie de division; •i, 3, 4, 5, différents périodes d'altération ; 6, nodule xanthélasmatique.

l'examen histologique. Les taches de xanthélasma sur d'autres parties du corps peuvent précéder l'apparition de l'ictère ou se développer pendant son existence (Hebra).

Il n'est pas douteux que le xanthélasma apparaisse chez la plupart des malades sans que ceux-ci aient éprouvé le moindre dérangement dans leur santé générale et sans que le développement des taches soit précédé ni de cuisson, ni de chatouillement (Pavy). On a vu cette altération du derme se montrer sous une influence héréditaire, principalement transmise de la mère à la fille (Wilks). Il est avéré que c'est surtout chez des femmes mariées et ayant dépassé la quarantaine qu'on observe cette maladie qui, lorsqu'elle a une fois pris une extension considérable en faisant un cercle plus ou moins complet autour des yeux, reste absolument stationnaire.

Si nous avons donné tant de développement à la description d'une ma-

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES. 99

ladie qui n'a d'autre importance pratique que de défigurer les personnes qui en sont atteintes, c'est que la répartition et l'apparition successive des plaques de xantliélasma nous font supposer qu'il s'agit là aussi d'une altération trophique liée à une influence nerveuse sur la voie de laquelle des recherches nouvelles doivent être faites.

Au point de vue thérapeutique, on procède à l'ablation des plaques xanthélasmatiques lorsque la difformité est assez accusée pour que cette opération cosmétique soit réclamée par le malade. Quoique nous ayons plusieurs fois enlevé de larges plaques; nous ne saurions dire si cette ablation a eu quelque influence pour arrêter la production de nouvelles plaques, aucune de nos opérées, que nous avions priées de se représenter aussitôt que des taches se montreraient de nouveau, n'est revenue à la consultation. Une expérience que n-ous tenterons, dès que l'occasion se présentera, c'est de grefl"er une plaque xanthélasmatique, afin de nous assurer si cette greff'e donnerait lieu à une transmission. L'ablation des plaques se fait aisément à l'aide de ciseaux courbes et la réunion immédiate est obtenue avec de fines sutures. Cette opération, vu le peu d'épaisseur de la peau qu'il s'agit d'entamer, ne laisse persister aucun danger pour le développement d'un ectropion.

2" Atrophie. — A part les cas cVaplasie lamineuse où l'atrophie atteint de préférence le muscle orbiculaire, nous ne rencontrons un amincissement atrophique de la peau palpébrale que chez certains vieillards à peau trèsflasque, et chez lesquels celle-ci forme alors du côté du grand angle des replis considérables qui peuvent, jusqu'à un certain point, voiler la fente. Cette paupière supplémentaire (épiblépharon de Ammon), qui se développe de préférence à la paupière supérieure, peut, lorsqu'elle se montre aussi à la paupière inférieure avec un certain développement, nécessiter une ablation afin d'obvier à l'ectropion qu'eUe détermine, surtout si eHe vient à s'infiltrer de sérosité.

Relativement aux changements atrophiques qui portent particulièrement sur les bulbes pHeux, il en a été question à l'occasion des altérations morbides du bord ciliaire {voij. p. 74).

ARTICLE V