OPHTHALMOSCOPES DESTINÉS A PLUSIEURS OBSERVATEURS

Ces ophthalmoscopes servent principalement dans les démonstrations cliniques. Le professeur, en effet, peut toujours s'assurer si l'instrument est bien dirigé ou non, et comme il voit l'image en même temps que l'élève, il peut donner plus facilement les explications nécessaires.

LXIX. MM. de Wecker et Roger ont présenté à l'Académie des sciences de Paris, en 1870, un instrument de ce genre qui permet de faire voir l'image renversée à deux observateurs simultanément. Devant l'image renversée, produite selon le procédé ordinaire par un verre convexe, ils placent une combinaison de deux prismes, de 48 et de 42 degrés, superposés par leur surface hypoténuse. Une partie des rayons provenant de l'image renversée traverse le système des prismes, sans déviation, et tombe dans l'œil de l'un des observateurs, tandis que le reste des rayons, réfléchis sur la face hypoténuse, rencontre celui de l'autre observateur. La direction de ces rayons est donc perpendiculaire à celle des premiers.

LXX. Uophthabnoscope à deux observateurs de M. A. Sichel se compose d'un miroir concave SS' (fig. 227), de 35 centimètres de distance focale, percé d'une ouverture centrale, qui réfléchit dans l'œil observé G la lumière d'une lampe L placée latéralement. Devant cet œil on place la lentille convexe M, qui donne en /3 une image réelle renversée du fond de l'œil C. A partir de ce point, la marche des rayons est divergente; ils pénètrent à travers l'orifice du miroir concave, large d'un centimètre, dans une boîte munie d'un orifice correspondant à celui du miroir. Cet orifice est occupé dans ses deux tiers par un prisme, tandis que l'autre tiers reste libre.

Le faisceau de rayons qui pénètre par cette partie de l'ouverture arrive directement, ou à travers un verre convexe, dans l'œil de l'observateur A; les autres rayons subissent une réflexion totale sur la surface hypoténuse du prisme, et sortent par l'autre extrémité de la boite, où se trouve le deuxième observateur A', lequel voit l'image (3 à l'aide d'un verre convexe, ou simplement à l'aide de son accommodation. Comme toute image réfléchie, celle-ci sera intervertie, les parties situées à gauche apparaissant à droite, et réciproquement. Si on le désirait, on pourrait supprimer cette inversion à l'aide d'un second prisme. Boîte et miroir sont réunis, et l'on peut les fixer sur un manche ou sur un pied. L'auteur, à la suite de la description de son instrument, ajoute que l'on pourrait disposer l'appareil pour trois observateurs, en y adaptant une seconde caisse distante de la première de

880 SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

quelques millimètres. L'observateur principal regarderait par le trou du miroir, entre les deux prismes; chacun des deux autres observateurs examinerait l'œil du malade par l'oculaire de l'une des caisses.

LXXI. M. Monoyer a fait exécuter cette modification de l'oplithalmoscope de Sichel, et il a ainsi construit un ophthalmoscope à trois observateurs.

FiG. 227.

Dans le chapitre des miroirs concaves nous avons mentionné plus haut un troisième ophthalmoscope à deux observateurs, celui de Bnrke.

Tous ces ophthalmoscopes à plusieurs observateurs divisent les rayons provenant de l'image renversée; l'image que reçoit chaque observateur est par conséquent moins vive que l'image unique. 11 est indiqué dans ce cas de supprimer, autant que possible, toute lumière étrangère, et de recevoir l'image ophthalmoscopique dans une boîte obscure, pour la rendre la plus distincte possible.

OPHTHALMOSCOPIE.

AUTOPHTHALMOSCOPIE.

§ 136. De même que l'on peut examiner à l'aide de l'ophthalmoscope Tœil d'une autre personne, on peut, grâce à une combinaison de miroirs, examiner un de ses propres yeux à l'aide de l'autre, ou même faire examiner un œil par lui-même.

LXXII. Autophthalmoscopie suivant la méthode de Helmholtz. — Déjà Helmholtz, dans la description de son ophthalmoscope (page 13), indiquait une méthode pour faire voir à un œil le fond de l'autre œil éclairé. C'est la suivante : On se place devant un miroir sur le côté duquel se trouve une lampe. Devant l'œil droit est placée une lamelle de verre plan, de telle sorte qu'on y voie le reflet de la flamme. On fait tourner cette lamelle de manière à faire coïncider l'image de la flamme avec celle de l'œil gauche, qui, à ce moment, voit luire la pupille droite.

' LXXIII. -Méthode de Cocciiis. — Supposons un œil emmétrope, sans accommodation. La rétine de cet œil, et en particulier la papille du nerf optique, est éclairée par l'image de diffusion d'une lumière placée un peu en dehors de l'axe de l'œil. Une moitié de la pupille étant couverte par un miroir plan, les rayons ne pénètrent dans cet œil que par l'autre moitié. Les rayons provenant du nerf optique quittent l'œil parallèlement. Ils rencontrent le miroir plan, par lequel ils sont aussi parallèlement réfléchis. Or, on peut donner à ce miroir une position telle que les rayons provenant de la papille se réunissent sur la tache jaune. L'œil voit donc sa propre papille dans le miroir.

L'autophthalmoscope que Coccius a construit dans ce but se compose d'un tube de 54 millimètres de longueur, noirci intérieurement. A son extrémité antérieure se trouve un miroir plan métallique, percé en son centre d'une ouverture de 20 millimètres de diamètre; à son extrémité postérieure se trouve une lentille convexe de 12 dioptries. Celle-ci est en partie couverte par un écran, de telle sorte qu'il ne reste libre qu'une surface excentrique de 11 millimètres de diamètre.

LXXIV. Autophthalmoscopie d'après le procédé de Zehender. — La méthode de Zehender permet également l'examen ophthalmoscopique de l'œil par lui-même. On place devant un œil deux miroirs plans qu'on peut incliner à volonté, et que l'on dispose de manière que l'image de l'œil, après sa réflexion sur le premier et le second miroir, pénètre de nouveau dans l'œil. L'œil se voit donc lui-même, un peu obliquement, suivant la grandeur de l'angle que forment entre eux les miroirs ; en outre, les parties droites apparaissent à gauche, et réciproquement.

On place alors tout près de l'œil une lumière, de manière que son

SNELLEN ET LANDOi/F. — MÉTROLOGIE.

image réfléchie coïncide avec l'image deux fois réfléchie de la pupille. L'œil voit ainsi sa propre pupille éclairée, et peut même, s'il est emmétrope et sans accommodation, distinguer des parties de sa rétine voisines de la macula. Si l'œil est myope, on remplace le deuxième miroir plan par un miroir concave, dont le rayon est égal à deux fois la distance du pundum remotiim à cet œil. Pour obtenir un fort éclairage, on peut, au lieu du premier miroir (miroir d'éclairage), employer un miroir concave, et à la place du second un miroir convexe, tous les deux de même distance focale.

LXXV. Autophthalmoscope de Heijmann. — Cet instrument a pour but de produire devant un œil l'image renversée de l'autre. Voici quelle est sa disposition :

Soient A (fig. 2'28), l'œil observateur, G l'œil observé. Go dernier est éclairé par une'fïamme L, dont la lumière passe par l'ouverture d'un miroir concave faible SS, tombe sur une lentille M de 15 dioptries environ, et de là dans l'œil G.

Fig. 228.

Si l'œil G est emmétrope, les rayons qui proviennent de sa rétine seront parallèles, et, par suite, s'entre-croiseront au foyer de la lentille M, et tomberont sur SS en divergeant. Réfléchis par le miroir, ils sont de nouveau concentrés par la lentille N ; ils se rencontrent dans le prisme P, dont ils traversent une des petites surfaces sans presque subir de déviation, tandis qu'ils sont totalement réfléchis par sa surface hypoténuse. Ils forment alors en /3 une image réelle, que l'œil A voit grossie à travers la lentille convexe 0.

OPHTHALMOSCOPIE. 883

L'image |3 esL droite, car l'image renversée formée par la lentille M subit en N un nouveau renversement.

LXXVI. Après Heymann, M. Giraud-Teulon a imaginé une méthode d'autophthalmoscopie analogue à celle-ci. Un des yeux, le droit par exemple, regarde à travers un miroir concave percé, qui réfléchit la lumière d'une lampe placée latéralement sur un miroir plan incliné de 45 degrés. De là, la lumière réfléchie arrive sur un second miroir plan placé devant l'œil gauche et incliné également de 45 degrés sur son axe. Ce miroir réfléchit la lumière dans cet œil à travers un verre convexe interposé. Par la même route, les rayons provenant du fond de l'œil gauche pénètrent dans l'œil droit en donnant naissance à une image renversée par suite de leur passage à travers la lentille convexe.

Le grossissement et la netteté de l'image sont ici moins grands que dans la méthode de Heymann.

LXXVIL Autoscope binoculaire de Coccius. — Pour l'examen ophthalmoscopique d'un œil par l'autre, Coccius a construit un instrument qu'il appelle autoscope binoculaire. Il place devant un œil un miroir plan percé, qui projette la lumière d'une lampe placée latéralement sur un deuxième miroir plan ou concave, non perforé. Ce dernier renvoie la lumière dans l'œil à examiner, qui est ainsi éclairé. Les rayons lumineux provenant du fond de cet œil reviennent par le même chemin dans l'autre œil.

LXXVIIL M. Giraud-Teulon a construit un autophthalmoscope semblable. Il se sert de deux miroirs verticaux formant entre eux un angle droit. On sait que dans des miroirs de ce genre la droite et la gauche sont interverties, de sorte que l'œil droit se trouve en face du gauche, et réciproquement. On peut donc, à l'aide d'un ophthalmoscope, examiner l'image d'un des yeux, réfléchie sur le miroir, avec l'autre œil.

EXAMEN DE l'ŒIL SOUS l'eAU.

§ 137. Si la cornée, au lieu d'une surface sphérique, présentait une surface plane, les rayons venant du fond de Tœil, qui sortent parallèlement de l'œil emmétrope, divergeraient comme s'ils provenaient d'un point situé de beaucoup en avant de la rétine. D'autre part, les rayons lumineux entrant parallèlement dans l'œil ne se réuniraient pas en un point de la rétine, mais y formeraient un cercle de diffusion. Dans ce cas, on pourrait placer facilement son œil dans la direction des rayons provenant de la rétine, sans intercepter la lumière éclairante, et par suite apercevoir le fond de cet œil éclairé dans tous ses détails.

On peut réaliser ces conditions en immergeant un œil dans un bassin de

SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

verre à surfaces planes, rempli d'eau. L'indice de réfraction des milieux dioplriques de l'œil étant à peu près le même que celui de Teau, la cornée, qui sépare ces milieux de l'eau, n'a plus d'influence sur la marche des rayons, et ceux-ci se comportent comme s'ils traversaient simplement le plan de séparation entre l'air et l'eau (fig. 229). Par exemple, les rayons qui proviennent d'un point a du fond de l'œil, et qui, dans les conditions normales,

FiG. 229.

auraient pris la direction é^ftf? ce, c'est-à-dire seraient sortis parallèlement, vont alors directement jusqu'à la surface de l'eau AA, et là, en passant dans un milieu moins réfringent, s'écartent de la normale, c'est-à-dire divergent comme s'ils provenaient d'un point a situé en avant de la rétine. L'observateur verra donc le point a de la rétine en a.

FiG. 230.

Le premier qui appela l'attention sur ces phénomènes fut Méry(i) ; mais c'est Lahire (2) qui en donna l'explication.

Pour faciliter l'examen de l'œil sous l'eau, Gzermak (3) a construit un orthoscope. Cet instrument consiste en une cuve, ayant à peu près la forme indiquée par la figure 230. Il est ouvert en haut et en arrière, tandis que les

(1) Histoire de V Académie des sciences, 1704, p. 261.

{3 Prager Vierteljahrsschrift fur prakt. Heilkunde, 1854., vol. XXXII, p. 15 i.

OPHTHALMOSCOPJE.

parois interne, externe et inférieure sont découpées, de façon à pouvoir s'appliquer facilement au côté du nez et aux bords orbitaires inférieur et externe. Pour rendre l'adaptation encore plus exacte, on peut luter les bords avec du mastic ou de la mie de pain. On remplit alors le vase avec de l'eau liède à laquelle on ajoute un peu de sel; et l'on examine l'œil à travers ia paroi antérieure.

Coccius a imaginé un orthoscope qui consiste en une œillère à surface antérieure plane, et que l'on applique, après l'avoir remplie d'eau, sur les paupières fermées ; on les ouvre ensuite pour mettre l'eau en contact avec la cornée.

Il suffit même simplement, suivant Coccius, de disposer une l'outte d'eau sur la cornée et de la recouvrir d'un couvre-objet. Il est vrai que cette méthode n'est pas très -agréable pour la personne examinée.

Avec l'arsenal d'ophthalmoscopes que nous possédons, nous recourons rarement à l'orthoscope pour l'examen du fond de l'œil, mais on peut l'utiliser pour la démonstration de la position réelle de l'iris. En effet, dans les circonstances ordinaires, cette membrane est grossie par le ménisque que forment la cornée et l'humeur aqueuse, et subit un renflement apparent vers le centre de la cornée. La surface plane de l'eau supprime le grossissement produit par la chambre antérieure, et l'iris apparaît alors dans sa position normale.

Cette même méthode peut être utilisée avec avantage dans toutes les expériences où il s'agit de supprimer la réfraction de la cornée; par exemple, quand on veut déterminer la part qui revient à la cornée dans l'astigmatisme.

ORTHOSCOPIE DU FOND DE l'œIL.

On sait que dans les yeux fortement amétropes on peut faire luire la pupille sans l'aide de l'ophthalmoscope, en disposant la lumière d'une manière favorable pour l'observateur. C'est ainsi qu'on voit le décollement de la rétine, c'est-à-dire la saillie qu'elle fait en avant du foyer principal de l'œil, à l'aide du simple éclairage oblique. Or, on peut se mettre dans les mêmes conditions, en rendant l'œil hypermétrope par l'addition d'une forte lentille concave. On peut même neutraliser entièrement l'effet du système dioptrique de l'œil, en employant une lentille concave dont la force est égale à ce système. Dans ce cas, le fond de l'œil se trouve dans les mêmes conditions que le fond d'un œil plongé dans l'eau. On n'a alors qu'à l'éclairer avec une lentille convexe, pour le voir à sa grandeur naturelle et sur une étendue aussi grande que le permettent la pupille et le champ éclairé de la rétine. Ce moyen d'exploration, qui est d'ailleurs beaucoup moins pratique que l'ophthalmoscopie, a été préconisé par M. Stilling (1).

L'auteur se sert d'une lentille concave de 27 à 54 millimètres de distance focale et d'une lentille convexe de 10 dioptries. Au lieu d'une lentille con-

(1) Klin. Monatsbl., 1879, p. 52.

886 SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

vexe, on peut faire usage d'un miroir concave de 8 centimètres environ de distance focale. L'auteur recommande surtout sa méthode pour l'examen simultané, par plusieurs observateurs, des parties profondes de l'œil.

VonrV examen des parties antérieures de Vœil, on emploie ordinairement l'éclairage latéral à lumière concentrée.

EXAMEN DE l'œIL A l'ÉCLAIRAGE OBLIQUE.

§ 138. Il est bon de placer la lampe à côté de l'œil examiné, et au même niveau; on concentre les rayons lumineux, à l'aide d'un verre convexe d'environ 15 dioptries, sur les parties de l'œil qu'on désire examiner. De cette façon on peut éclairer très-vivement la cornée, l'iris, le cristallin, les parties antérieures du corps vitré et même, dans certaines conditions, une partie des corps ciliaires.

On peut, en outre, obtenir un grossissement considérable, en tenant avec la main restée libre, et dont l'annulaire soulève la paupière supérieure, une lentille convexe au-devant de l'œil.

En changeant la direction de la lumière éclairante, et en variant sa concentration, on peut donner à cet examen une délicatesse telle, qu'il devient possible d'éclairer et d'examiner successivement les différentes couches de la cornée et du cristallin, et de localiser le siège de toutes les altérations.

Aussi l'éclairage oblique, quand il est fait avec habileté, est-il d'une importance considérable pour le diagnostic des altérations des parties antérieures du globe oculaire.

La profondeur des différentes régions de l'œil se détermine surtout nettement dans l'examen à l'éclairage oblique, lorsqu'on se sert, pour les deux yeux, d'une loupe d'environ 8 dioptries et d'un grand diamètre (Ssemisch). De cette façon les deux yeux regardent à travers deux bords opposés de la lentille. L'action prismatique de celle-ci vient en aide à la convergence, et de cette façon la vision binoculaire s'exerce aisément pour une très-faible distance. On arrive au même but avec des verres de lunettes convexes combinés avec des prismes à sommets tournés en dehors, ou bien encore en employant des lunettes à verres convexes décentrés, de façon que , le centre étant un peu déplacé en dedans, la vision s'exerce des deux côtés par leur bord externe.

Si l'on désire un grossissement plus fort que ne le peut donner une loupe simple, on se servira avantageusement d'un microscope cornéen.

MICROSCOPES CORNÉENS.

Le premier microscope cornéen a été construit par Liebreich. Il se compose d'un microscope ordinaire, que l'on introduit dans le tube del'ophthalmoscope à démonstration de Liebreich. Le front du patient est également

OPHTHALMOSCOPIE.

soutenu ici par deux coussinets mobiles, tandis que le menton repose sur le support. On emploie pour l'éclairage une lentille convexe de 24 dioptries, qui, grâce au mode d'articulation de sa monture, se déplace à volonté, et elle concentre la lumière sur les parties à examiner.

M. de Wecker (1) a employé d'une façon analogue un petit microscope de Hartnack, avec un grossissement linéaire de 40 à 60 diamètres, dont l'extrémité oculaire est montée sur une plaque de métal. Celle-ci présente trois tiges que l'on peut allonger; deux soutiennent le front et une la joue du patient. L'éclairage se fait à l'aide d'un verre convexe fixé à la lame métallique par un bras à trois charnières.

M. Gayet a construit un microscope cornéen, qui se distingue par la sûreté et la précision de ses mouvements. L'instrument repose sur une colonne assez solide, qui s'élève et s'abaisse à volonté. L'œil est fixé par un anneau métallique relié au support ; les bords échancrés de cet anneau s'adaptent exactement à Torbite. Une bille, mobile sur un bras articulé, sert de point de mire et donne à l'œil la direction voulue.

Pour l'éclairage latéral, on emploie une lentille convexe, mobile autour de trois axes et recevant la lumière d'une lampe à huile placée au foyer d'un miroir concave. Les rayons, rendus parallèles, sont concentrés par une lentille plan-convexe de 7 centimètres de distance focale. Les mouvements du microscope sont facilités par trois vis, qui le déplacent dans les trois directions. L'instrument donne un grossissement de 25 à 30 diamètres.

. Détermination de la profondeur de la chambre antérieure. — L'éclairage oblique simple permet de déterminer la profondeur de la chambre antérieure d'une façon approximative. Pour des mensurations précises il faut recourir à l'ophthalmomètre, ou bien à un instrument construit spécialement dans ce but par Donders. Il se compose d'un coussinet supportant le menton de la personne en expérience, et d'un microscope cornéen de Liebreich, qu'on dirige sur l'œil examiné. Au centre de l'objectif se trouve un petit miroir, placé obliquem^ent et tourné du côté de l'œil. Un objet éloigné quelconque, réfléchi dans l'axe de l'appareil par ce miroir, sert de point de fixation à l'œil examiné. Après avoir recommandé au patient de regarder dans le miroir, on projette sur la cornée quelques grains de calomel en poudre, qui sont supportés sans irritation, et indiqueront le lieu de la face antérieure de la cornée. On adapte d'abord le microscope à ces grains de calomel, puis au bord pupillaire de l'iris.

La vis qui sert à l'adaptation du microscope met en mouvement une aiguille qui se déplace sur un cadran vertical fixé au microscope. Ce cadran présente des divisions indiquant en millimètres la différence des deux adaptations, c'est-à-dire la profondeur de la chambre antérieure. Concurremment avec cette aiguille, il s'en déplace une seconde, mais, comme tous les index

(1) Ann. (Vomi, 1853, t. XLIX, p. 258.

SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

à 7naxima, dans une seule direction seulement, de telle sorte qu'elle reste en place lorsque la première revient à son point de départ, et indique le déplacement d'une façon permanente. Il est vrai que les mesures linéaires ainsi trouvées ne correspondent pas d'une façon absolue à la profondeur réelle de la chambre antérieure, parce que la cornée et l'humeur aqueuse, agissant comme un ménisque positif, font paraître l'iris plus en avant qu'il ne l'est en réalité. Pour obtenir la profondeur absolue de la chambre antérieure, il faut réduire la grandeur ainsi trouvée à sa valeur réelle, suivant le procédé que nous avons indiqué dans l'ophthalmométrie.

Procédé à suivre pour V examen à V éclairage oblique et à VofÂthalmoscope. — L'examen à l'éclairage oblique, de même que l'examen à l'ophthalmoscope, doit toujours se faire dans une chambre obscure.

Comme source lumineuse, on emploiera de préférence une lampe à huile brûlant tranquillement et fournissant le moins de chaleur possible.

Le^malade s'assoit à droite ou à gauche, près de la table sur laquelle se trouve la lampe, et l'observateur se place devant lui.

L'examen à l'éclairage oblique doit précéder l'examen à l'ophthalmoscope. Il aura toujours plus de précision et de rapidité, si l'on s'astreint à suivre une marche méthodique. Tandis que d'une main on soutient légèrement les paupières, pour entr'ouvrir l'œil autant qu'il est nécessaire, de l'autre on éclaire, à l'aide d'une loupe de 15 dioptries environ, successivement toutes les couches de la cornée, puis l'humeur aqueuse, l'iris, les couches du cristallin et les parties antérieures du corps vitré. Pour voir toutes ces parties sous un éclairage favorable, il ne faut pas laisser toujours la lampe à la même place, mais il faut l'avancer peu à peu, de façon à obtenir une incidence de la lumière se rapprochant de plus en plus de l'axe de l'œil. Dans beaucoup de cas on fera bien de la changer de côté, pour mieux juger de la nature et de la situation des lésions oculaires; il faut aussi que l'on puisse l'élever ou l'abaisser à volonté.

Cet examen terminé, on repousse la lampe jusqu'au niveau de l'occiput du patient, et Ton procède à l'examen ophthalmoscopique.

Il est avantageux de protéger le malade contre la lumière directe de la lampe, à l'aide d'un écran placé à côté de lui.

Pour certains ophthalmoscopes, l'emplacement de la lampe demande une plus grande précision; nous renvoyons sur ce point à leur description. La disposition indiquée est suffisante pour les miroirs ordinaires plans et concaves.

On commence par projeter la lumière dans l'œil du malade et l'on examine ainsi les milieux dioptriques. Cette méthode est d'une grande importance pour l'appréciation de l'épaisseur des opacités et de leur position. Les opacités d'une épaisseur considérable semblent noires, parce qu'elles sont imperméables aux rayons lumineux; quand leur épaisseur est moindre, elles semblent plus ou moins translucides. Pour se rendre compte de leur siège.

OPHTHALMOSCOPIE.

on utilise les phénomènes résultant de leur déplacement parallactique, relativement au bord pupillaire, déplacement qui se produit toutes les fois qu'on modifie la direction réciproque de l'œil observé et de l'œil observateur.

Après le cristallin, on examine le corps vitré d'avant en arrière et dans toute sa périphérie, en faisant regarder l'œil dans différentes directions. Les opacités mobiles du corps vitré, qui souvent sont cachées dans la profondeur du globe oculaire, se découvrent surtout facilement lorsque l'œil exécute des mouvements un peu brusques, et qu'il change rapidement de direction. Les flocons subissent ainsi un ébranlement, et comme ils ne se déplacent pas avec la même rapidité, ils flottent souvent pendant un certain temps dans le champ pupillaire, où l'on peut les examiner à loisir.

Déjà par cette simple méthode de l'éclairage de l'œil, on peut diagnostiquer, dans beaucoup de cas, l'état de réfraction de l'œil. Si, en effet, un observateur emmétrope, en éclairant l'œil de loin, voit une image renversée de la rétine, cet œil est certainement myope; si, au contraire, il voit en se rapprochant une image droite, très-nette, cet œil est emmétrope ou hypermétrope. Le degré de l'anomalie de la réfraction se détermine de la manière indiquée plus haut.

Cette inspection générale faite, il est bon de se renseigner sur l'état du fond de l'œil dans son ensemble.

La papille du nerf optique étant, au point de vue de sa forme et de son emplacement, la partie la plus constante du fond de l'œil, on la prend pour point de départ dans l'examen ophthalmoscopique, et comme terme de comparaison pour l'appréciation de la grandeur des objets du fond de l'œil, qu'on exprime en diamètres de la papille.

Pour obtenir une mensuration plus exacte, il faut recourir aux méthodes que nous avons indiquées dans le chapitre du grossissement des images ophthalmoscopiques.

On trouve la papille en se souvenant que l'insertion du nerf optique dans le globe oculaire est située à environ 15 degrés en dedans, et à 3 degrés au-dessus du pôle postérieur de l'œil (1).

En conséquence, on dirigera l'œil observé environ à 15 degrés en dedans et à 3 degrés en haut. Cette position est obtenue habituellement en invitant le malade à regarder au loin par-dessus l'épaule de l'observateur. Il vaut mieux ne pas faire fixer l'œil examiné sur un objet déterminé, ou du moins, quand on ne peut pas l'éviter, on choisira un point aussi éloigné que possible, au moins à 5 mètres, pour obtenir le relâchement de l'accommodation.

Après la papille, on examine la macula, que l'on trouve en dehors et en bas de celle-ci, à peu près au pôle postérieur. On peut, pour cet examen, laisser l'œil dans la position indiquée tout à l'heure, et changer la direction de son propre œil, en se rapprochant de plus en plus de l'axe de l'œil examiné.

(1) Landolt, La distanza ira la macula ed il centro délia papilla (A^inali di ottalmologia, Milano, II, 1872).

890 SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

En faisant regarder le patient directement dans le miroir ophthalmoscopique, la macula se trouve nécessairement dans la direction de la lumière incidente et dans l'axe de l'œil examinateur, mais les reflets de la cornée et du cristallin deviennent dans ce cas fort gênanls; de plus, l'éblouissement que produit dans l'œil examiné la lumière qui tombe ainsi sur la macula est accompagné d'un rétrécissement de la pupille tel, que l'examen ophthalmoscopique devient très-difficile.

On arrive plus facilement à voir la macula en engageant le malade à regarder fixement la moitié droite du front de l'examinateur, quand on examine l'œil droit; la moitié gauche, dans l'examen de l'œil gauche ; puis, on place la lentille convexe, à l'aide de laquelle on produit l'image renversée, de façon à voir à travers son centre le bord externe de la papille. En déplaçant alors légèrement cette lentille du côté externe, l'image de la macula suit ce mouvement, et l'on parvient à la voir sans qu'elle soit couverte par les reflets de la cornée, parce que ceux-ci se déplacent en sens inverse de la lentille. (Pour l'aspect ophthalmoscopique du fond de l'œil, voy. Landolt, Manuel d'ophthalnioscopie, p. 61 et suivantes.)

Après, la macula, on procède à l'examen des parties excentriques du fond de l'œil dans toutes les directions. Il faut alors faire varier la direction de l'œil examiné, ainsi que celle de son propre œil, pour arriver aux parties les plus périphériques qui soient encore accessibles à l'examen ophthalmoscopique.

Quand on a obtenu ainsi une vue d'ensemble aussi étendue que possible du fond de l'œil, on examine les délails à l'image droite, c'est-à-dire à l'aide d'un grossissement plus considérable.

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