Épithlliome

De toutes les tumeurs malignes qu'on a l'occasion d'étudier sur les paupières , l'épithéliome ou cancroïde est la plus fréquente , fait dont l'explication paraît être dans les raisons suivantes : on sait, en premier Heu, que les tumeurs malignes occupent de préférence le voisinage des ouvertures naturelles qui, souvent traversées par des corps de différente nature, sont ainsi exposées à des causes mécaniques d'irritation. Il est vrai que la fente palpébrale n'est pas, à cause de ses usages, rigoureusement assimilable, sous ce rapport, aux autres orifices naturels, tels que la bouche, le pylore, l'anus; mais si l'on remarque combien sont répétées dans cette région les irritations qui dépendent du frottement, d'une exagération des sécrétions cutanée, conjonctivale et lacrymale, on ne saurait repousser ici toute analogie enu^e ces diverses parties.

Relativement à la fréquence du cancroïde palpébral avec celui des autres régions, G. Weber (1) est arrivé, en compulsant 211 cas, à trouver 128 épithéliomes de la lèvre inférieure, 19 du nez et des joues, 15 du front, de la tempe et des paupières, 12 de la lèvre supérieure, 2 du menton et 1 de l'oreille.

On voit ordinairement l'épithéliome débuter par le bord ciliaire des paupières, et notamment des paupières inférieures, dont il occupe plus souvent l'angle nasal que les autres points; et c'est, en effet, cette ptirtie qui reste

(1) Pitha et Billroth, Handb. der spec. Pathologie u. Tlierap., t. IH, p. 118. — Erlaiigcn, 1866.

IJO DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES.

toujours la plus exposée aux irritations qui dépendent du contact des sécrétions morbides.

Nous pouvons distinguer avec M. Michel (1) trois espèces d'épithéliomes : 1° une forme plate; 2° une variété phagédénique; et 3° un épithéliome papilliforme.

1° L'épithéiiome plat débute généralement aux paupières sous la forme d'une ou de plusieurs petites excroissances peu élevées au-dessus du niveau du bord ciliaire; elles offrent la coloration normale de la peau ou une teinte gris jaunâtre, et présentent dans quelques cas une certaine transparence. Tout d'abord, l'élevure de l'épithéiiome est bosselée, et il est facile de se convaincre par le toucher qu'elle est composée de plusieurs petits boutons mobiles sur le tarse; mais à mesure qu'elle augmente en étendue, elle peut perdre insensiblement ce caractère pour donner au doigt la sensation d'une plaque cartilagineuse. Bientôt la tumeur s'excorie extérieurement et elle donne naissance à un ulcère dont le fond, le plus souvent,, taillé à pic, saigne facilement, présente des bosselures et une induration plus ou moins considérable.

La surface ulcérée sécrète une très-petite quantité de sanie grisâtre qui se concrète aisément vers les parties périphériques du mal, où elle forme des croûtes foncées. Dans la majorité des cas, les progrès de la maladie sont extrêmement lents ; nous soignons dans ce moment un malade chez lequel l'épithéiiome a débuté il y a vingt-neuf ans ; l'induration gagne de proche en proche et la perte de substance va croissant. Si l'épithéiiome siège au grand angle de l'œil, il envahit la commissure interrie des paupières et se propage plus rapidement vers le nez que vers l'angle externe.

Ce n'est qu'au début qu'on peut éprouver quelques difficultés à diagnostiquer cet épithéliome; en effet, à ce moment, la petite tumeur peut passer pour une verrue ou pour une induration bénigne. Une fois l'épithéiiome ulcéré, on ne court plus que le risque de le confondre avec une ulcération syphilitique. Un examen très attentif et l'étude des. antécédents du malade suffiront alors pour chasser tous les doutes.

2° L'épithéiiome phagédénique débute aussi, de préférence, à la paupière inférieure ; pourtant nous l'avons rencontré trois fois au sourcil même, siégeant sur la partie médiane. Il se forme d'abord une tumeur de la grosseur d'un pois ou d'une petite fève, recouverte d'une couche mince d'épithèle et qui, dans nos observations, a été constamment ombiliquée, avec les bords externes assez abruptes. De nombreux vaisseaux sillonnent cette tumeur et la peau du voisinage rougit et se gonfle dans une certaine étendue.

La tumeur s'ulcère au centre et gagne rapidement en étendue, se creusant profondément et amenant en peu de temps une destruction complète de la peau, de la muqueuse et du périoste. Ces vastes ulcères, d'une coloration rouge foncé, sécrètent une petite quantité de liquide. Celui-ci se dessèche en

(1) Graefe-Sœmisch. T. IV. p. 429.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES.

croûtes noirâtres sur les bords de la plaie, qui paraissent renversés et indurés. Le mal fait d'autant plus de ravages, que plusieurs nodosités, qui s'ulcèrent avec une semblable rapidité, peuvent successivement se montrer autour de l'ouverture palpébrale.

3° La troisième Yânéié papilUforme n'est habituellement qu'une transformation de la forme d'épithéliome plat sur lequel se développent des excroissances rougeâtres qui se fendillent, paraissent finement lobulées et saignent au moindre attouchement. On^ peut aussi voir certaines verrues, connue nous l'exposerons plus tard, se transformer en un cancroïde papilliforme.

FiG. 28. — Section sagittale d'un cancroïde de la paupière inférieure, d'après Miche. 1

A, Bord externe de la paupière. — a, Gaîiie de la racine d'un cil tombe. — c, Prétendue boule perlée. d, Tissu cellulaire infiltré de globules de pus. — B. Muscle orbiculaire. - b, Section à travers des faisceaux musculaires qui sont emprisonnés dans des masses épithéliales. Hartnack VII, oculaire 3.

L'examen microscopique des diverses variétés de cancroïde, dont la coupe présente un aspect blanchâtre, lardacé, montre que le point de départ de la dégénérescence est principalement dans les glandes sébacées (Michel).

Ces dernières paraissent au début seulement agrandies, mais bientôt il se forme des prolongements bourgeonnants qui pénètrent dans la profondeur et forment des cônes allongés montrant une tendance à se grouper concentriquement. On rencontre alors les prétendues boules en boutons perlés (voy. fig. 28, A c.) Tout autour de ces cônes proéminents, se trouve dans le strome du tissu cellulaire ambiant une quantité plus ou moins grande de corpuscules de pus {voy. fig. 28, A d.) Les glandes sébacées altérées acquièrent

MALADIES DES PAUPIÈRES

brentôt une longueur et une largeur telles, qu'on peut à peine les reconnaître; elles perdent leur ouverture centrale. Si la maladie gagne une glande sébacée d'un follicule, le cil tombe rapidement, la gaine de la racine se plisse plus ou moins et s'atrophie totalement ou ne subsiste finalement que sous forme de trace (fig. 28, A a). De la même manière que les glandes sébacées, le rete Malpighi envoie des cônes d'épithéliam dans la profondeur, qui ultérieurement se trouvent situés entre les fibres de l'orbiculaire (voy. fig. 28, B b) qui de leur côté sont comprimées. Le tarse oppose très-longtemps une certaine résistance, mais finit par être envahi par le mal.

Quant à Vétiologie, il est permis d'avancer que ces formes de cancer s'observent rarement avant la quarantaine, et que, dans plusieurs cas signalés,

Fig. 29. — Verrue d'épithélium.

1. Papilles épithéliales. — 2. Vaisseaux. — 3. Ilots de prolifération au milieu du tissu fibreux. — 4. La verrue grandeur naturelle.

une lésion traumatique ou une irritation prolongée a précédé la manifestation de la maladie. Contrairement à d'autres tumeurs malignes, celle-ci s'observe plus souvent chez des sujets très-avancés en âgeJ II ne faudrait pourtant pas croire, en se basant sur l'observation de Michel, qu'avant quarante ans cette tumeur n'aurait pas été rencontrée, qu'on puisse éliminer le diagnostic d'épithélium dans les cas d'ulcérations chez déjeunes sujets.

J'ai enlevé, en 1875, sur unefenfime de vingt-quatre ans, à deux reprises, un épithélioma du grand angle gauche qui s'était développé autour d'une fistule lacrymale , et je n'ai pu empêcher une deuxième récidive. L'examen microscopique fait par M. Poncet et les deux récidives observées ne peuvent laisser persister le moindre doute sur la nature du mal.

De tout temps on a admis que le cancroïde pouvait se développer par suite de la dégénérescence de verrues. La conformation de ces verrues, qui en grande partie sont composées d'un épais stratum d'épithélium, est déjà un

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sigtic de prédisposition au développement de néoplasies, et comme le montre la figure 29 dessinée par M. Poncet, cette transformation a lieu dès que dans le sein du stroma du tissu fibreux de la verrue apparaissent des foyers de masses épithéliales.

Cette verrue a été enlevée chez une femme de quarante-huit ans qui la portait depuis des années ; elle avait pour siège la paupière supérieure gauche près du grand angle. La malade se décida à se débarrasser de cette excroissance parce qu'il lui semblait que depuis quelques temps elle avait augmenté de volume. Cette femme, depuis plus d'un an, ne s'est pas présentée pour une récidive.

Le pronostic de cette affection est grave, surtout si l'on considère que ses premières atteintes sont souvent méconnues par le malade et, dans certains cas, par le médecin. Les récidives sont d'autant plus à redouter après l'extirpation qu'on répugne à exciser une partie considérable de la paupière, à cause de la peine qu'on a à réparer par la greffe ou l'autoplastie la perte de substance produite, ce qui fait que, dans beaucoup de cas, on a à déplorer moins une rechute proprement dite que l'extension du mal incomplètement enlevé.

Lorsqu'on s'abstient de tout traitement, on voit, à part la forme phagédénique, l'épithéliome marcher avec june lenteur souvent remarquable, mais sûrement, vers la funeste terminaison qu'il doit avoir. La rapidité de ses progrès paraît augmenter sensiblement, dès qu'il envahit la conjonctive. Aussitôt que le mal dépasse l'épaisseur de la peau, ce qu'on reconnaît, en général, à l'apparition de douleurs vives et réitérées, les ganglions voisins s'engorgent, s'indurenl et l'on assiste au développement des symptômes d'une cachexie (coloration sui generis de la peau, anorexie, insomnie, etc.). Néanmoins, à cette époque même, il est extrêmement rare qu'on ait à signaler l'apparition d'un foyer cancéreux secondaire.

Le traitement consiste dans la destruction ou l'extirpation de la néoplasie. L'emploi des caustiques (nitrate d'argent, caustique du frère Côme, de Canquoin, acide nitrique, acide acétique), qui constitue la première méthode, est indiqué lorsque l'épithéliome occupe une très-petite étendue, personnellement nous préférons ici une ablation en restant largement dans les tissus sains.

Nous n'avons recours aux caustiques que lorsque, le mal a gagné tellement en étendue qu'une extirpation totale paraît impossible. En règle générale le globe de l'œil doit être sacrifié si la néoplasie a gagné la conjonctive bulbaire.

Si l'épithéliome ne dépasse que fort peu le bord de la paupière, on peut le comprendre avec les ciseaux courbes dans une double section ovalaire ou en forme de V, en se rappelant que l'instrument tranchant doit rester de 3 ou 4 miUimètres au delà des tissus morbides. On peut, du reste, renoncer à toute tentative de blépharoplastie et recourir à la réunion par suture, toutes les fois que le mal s'est maintenu dans des limites modérées et n'a engendré aucune adhérence morbide avec les os ; car on voit que l'ectropion engendré par une traction un peu forcée de la peau pour placer les sutures, disparaît

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DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

peu de temps après. Lorsque l'épi thélioma n'est déjà plus localisé sur une paupière et qu'il a gagné la commissure et les parties circonvoisines, on doit s'efforcer de dissimuler la perte de substance qu'on est contraint de faire, en y fixant des lambeaux de tégument taillés sur le front, sur le nez ou sur la joue. Pour des plaies de peu d'étendue la greffe dermique immédiate est le moyen indiqué par excellence.

M. Bergeron a prôné le chlorate de potasse intus et extra, contre les épithéliomas, et cela, autant qu'il est aujourd'hui permis d'en juger, avec un succès quelquefois vraiment surprenant. L'observation donnée en note en est un exemple remarquable (1). Dans cette observation, le médicament n'a été donné qu'à l'extérieur; dans d'autres cas, on en a prescrit l'usage interne à la dose de 2 grammes par jour. L'emploi d'une solution saturée de chlorate de potasse que l'on tient le plus longtemps possible au contact des parties malades, semble préférable à des badigeonnages réitérés.

Nous soignons de cette manière de très-vastes cancroïdes des paupières ayant déjà envahi une grande étendue du nez, et nous ne pouvons que la recommander chaleureusement (2).

5" Sarcome.

Le sarcome, ou tumeur fibro-plastique, ne se rencontre primitivement aux paupières que très-exceptionnellement; moins rarement on le voit gagner les paupières, après avoir pris son point de départ dans l'orbite ou le voisinage des paupières.

On peut dire qu'il est presque impossible de le distinguer du fibrome, avant l'examen microscopique que permet l'extirpation. « Pour qu'un sar-

(1) « Petite tumeur verriiqueuse, apparue depuis sept ans à l'angle interne de l'œil, chez un homme de soixante-trois à soixante-cinq ans. Développement lent, mais progressif depuis deux ans. Amélioration temporaire sous l'influence de cautérisations avec le nitrate d'argent; puis réapparition de la tumeur, dont le volume se prend alors à augmenter assez rapidement. Consultation de MM. Laugier et A. Richard : diagnostic, cancroïde ; traitement, ablation. Avant de recourir à cet ultima ratio de la thérapeutique, M. Blondeau, le médecin traitant, a recours à J'application quotidienne de plumasseaux de charpie imprégnés de la solution suivante : eau distillée, 115 grammes; chlorate de potasse, 19 grammes; qu'on maintient en place pendant un temps aussi prolongé que possible. Institué au commencement d'août 1863, ce traitement procure, au bout de huit jours, une diminution notable dans le volume de la tumeur, et, au bout de deux mois, sa disparition complète. Ce prompt et heureux résultat, reconnu par MM. Laugier et Richard comme une guérison légitime, ne s'est point altéré depuis. « {Bulletin de thérapeutique, t. LXVI, p. 12.)

(2) Récemment, sur la recommandation d'un confrère anglais, M. Broadbent, et sur celle de M. Guéniot, l'acide acétique en injection et en badigeonnage a été surtout prôné contre les affections épilhéliales de la peau. Un de nos anciens chefs de clinique, M. Dieu, a réuni cinq observations de ce genre, dont l'une a été recueillie à notre clinique, et où l'usage de l'acide acétique a eu un succès éclatant. (Yoy. Gazette des hôpitaux, 16 mars 1867.) Ces cautérisations sont faites au moyen d'un stylet en verre très-pointu, avec lequel on perfore l'épithélioma en divers sens, de façon à faire pénétrer dans la tumeur l'acide,* dont on a préalablement imprégné le stylet.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES. 115 €ome suecôde à un (ibrome, il ne faut, dit M. Vircliovv (1), qu'un développement proi>ressif de la partie cellulaire de ce dernier tissu, développement tel, que les cellules, en augmentant de nombre, augmentent aussi de volume et prennent une individualité plus marquée, tandis que la masse interceUulaire diminue en même proportion. » A défaut de signes différentiels plus tranchés, on peut se rejeter sur la rapidité de développement et Textensioii propres au sarcome, caractères auxquels le médecin reconnaîtra que l'intei vention directe est beaucoup plus urgente que dans le cas d'un simple îi])i'ome.

Tout à fait exceptionnellement on a vu débuter aux paupières le cysto-sarcome (Daucher) (2) et le mélano-sarcome (Gibson) (3).

(1) Un cas de sarcome palpébral a été, chose exceptionnelle, observé par M. Samelsoii ' Brit. med. Journ., p. 70G, 1870) ciiez un enfant de dix mois. M. 'àchirmev (Klin. Mo nclob., I. V, p. 124) a relaté un cas de sarcome à petites cellules qui s'était développé sur les (juatre paupières d'un vieillard de soixante-dix ans. Voy. aussi l'observation d'un sarcome de la paupière supérieure décrit par M. Lilienfeld {ihid., t. XIH, p. 269 et t. XIV, p. 302j.

De Graefe rapporte [Archives, t. X, A. I, p. 184.) l'observation d'une tumeur voisine des paupières à laquelle il décerne le nom de qjUndrome, et que, jusqu'à plus ample informé, nous nous permettons de placer dans le chapitre qui traite des affections sarcomateuses. M. Billroth (Untersuchungen iXher die Entwickelung der Dlutgefàsse, 1856), qui, le premier, a décrit cette forme de tumeurs, a finalement renoncé à leur attribuer une individualité nosologique, tandis que. de Graefe, en s'appuyant sur deux observations {loc. cit. et ibid., t. I, A. I, p. 141), revendique, pour le cylindroma si2:nalé presque exclusivement cà la tète et au voisinage des paupières un caractère propre. La tumeur dont il a été question plus haut avait été extirpée sur un malade âgé de cinquante-cinq ans, qui s'était fait à la chasse une contusion en se heurtant contre une branche d'arbre , à la région du grand angle de l'œil. Il survint un larmoiement et une légère tuméfaction de la partie contuse. Plusieurs mois après, dn extirpa une tumeur située en arrière du sac lacrymal, et l'on enleva en même temps une portion du muscle orbiculaire. Cette dernière, complètement saine au premier aspect, est néanmoins désorganisée. La tumeur se perdait, sans limites distinctes, dans le tissu voisin épaissi, avec lec|uel elle était réunie par de nombreuses anastomoses vasculaires. Nous donnerons, en abrégé, les résultats des recherches microseol)iques auxquelles se livra le professeur de Recklingliausen sur les tissus extirpés, afin qu'ils puissent servir de moyen de contrôle à ceux qui auraient occasion d'observer cette variété fie tumeurs si rare. M. de Recklinghausen désigna celle qui était entre ses mains comme étant un sarcome mou, avec des excroissances en forme de massue sur les vaisseaux capillaires et les veines. « Les petites portions extirpées qui furent soumises à l'examen montraient, observées à l'état frais, une quantité considérable de sang, et, à côté do quelques amas graisseux, des parties transparentes, comme vitreuses, qui, sous le microscope, parurent essentiellement composées de cellules rondes, assez larges, étroitement serrées les unes contre les autres, et qui, au milieu d'un contenu presque homogène, renfermaient un noyau de moyenne dimension. Les cellules présentaient dans leur arrangement une grandiuniformité : nulle part, elles ne composaient.de groupes ou de traînées, et en aucun endroit on ne les voyait mêlées à une quantité abondante de tissu cellulaire qui les séparât par des cloisons ou les enfermcàt dans des alvéoles. » Sur les bords de sections fines s'apercevaient des excroissances arrondies, dont quelques-unes semblaient naître par groupes d'un seul Ironc, et présentaient dans leur arrangement l'aspect de certains cactus aplatis. Ces excroissances étaient traversées d'une manière évidente par un canal central contenant des globules de sang parfaitement reconnaissables sur une préparation fraîche, et dérivaient certainement de vaisseaux sanguins. La paroi des capillaires était partout considérablement épaissie et plus luisante qu'à l'état normal. Celle des veinules offrait la même altération, et ces vaisseaux avaient avec les excroissances ci-dessus décrites les mêmes rapports qu'avec les capillaires.

(;2) Allgem. Wiener. Med. Zeitung, 1859.

(3) The Philadelphia Lancet, 1854, n" 2.

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