CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATARRHALE. — OPHTHALMIE CATARRHALE
Symptômes anatomiques. — La conjonctivite catarrhale n'est pas autre chose qu'une hyperhémie conjonctivale développée à un degré supérieur et à laquelle vient s'adjoindre une augmentation dans la sécrétion delà muqueuse. Aussi retrouve-t-on à propos de cette maladie les symptômes de l'hyperhémie, seulement plus accentués.
La muqueuse d'un œil atteint de catarrhe aigu est plus injectée qu'à l'état normal ; le réseau vasculaire qui couvre les glandes de Meibomius est plus développé que dans le cas d'une hyperhémie conjonctivale, ce qui fait que la transparence des glandes est notablement diminuée par l'effet de l'engorgement des papilles. Cette transparence peut diminuer, au point que les glandes elles-mêmes disparaissent entièrement. Dans cet état pathologique, les papilles sont plus saillantes et leur base est plus élargie : ce changement
(1) Berliner Klin. Wochenschr., 27 janvier 186i.
(2) Loc. cit., p. 11. ■ j
CONJONCTIVITE SIMPLE.
est dû à une légère infiltration séreuse, localisée non-seulement dans les papilles, mais encore dans la muqueuse tout entière. Cette infiltration séreuse du tissu conjonctival est surtout marquée dans la conjonctive du cul-de-sac ; cette portion de la membrane, fortement injectée, entoure le globe de l'œil d'un petit bourrelet rougeâtre.
De la conjonctive du cul-de-sac partent un grand nombre de vaisseaux, qui, en s'étendant vers la cornée, forment un réseau d'un rouge écarlate, se déplaçant facilement avec la muqueuse. Il ne faut pas confondre ces vaisseaux avec les vaisseaux normaux couchés dans le tissu sous-conjonctival, provenant des artères ciliaires antérieures, et marchant, le plus souvent, dans une direction parallèle à celle des muscles droits de l'œil. Comme le reste de la muqueuse, la conjonctive bulbaire peut être prise d'infiltration séreuse, ce qui, chez les personnes âgées, donne souvent lieu à un chémosis lâche et livide. La disposition de la conjonctive à une légère infiltration séreuse se manifestera non-seulement par la facilité avec laquelle un chémosis pourra se former, mais encore par une tendance des paupières à un léger gonflement œdémateux : toutefois ce dernier signe est bien moins prononcé dans le catarrhe aigu que dans la conjonctivite purulente, comme nous aurons occasion de le voir plus tard.
Suivant M. Schiess (1), on peut distinguer deux variétés de chémosis, une inflammatoire et une non inflammatoire. Cette dernière résulte d'une cxtravasation de l'humeur aqueuse sous la conjonctive, par suite de l'existence d'une fistule borgne, d'une cicatrice ectalique (cystoïde), et occupe, grâce à la pesanteur du liquide épanclié, de préférence les parties déclives du globe oculaire (chémosis par filtration). La forme inflammatoire du chémosis peut résulter de trois causes : l'une siège dans la conjonctive môme et détermine, comme dans une conjonctivite catarrhale aiguë, une transsudation séreuse abondante qui, s'accumulant dans les parties les plus lâches de la conjonctive, la soulève sous forme d'un bourrelet plus ou moins épais et de transparence variable.
Le chémosis inflammatoire, dépendant directement de l'inflammation conjonctivale, pourra être de nature purement séreuse, se localisera uniformément sur le globe de l'œil, et ne sera influencé dans sa répartition que par l'action compressive des paupières. Si l'exsudat sous-conjonctival est coagulable, le chémosis se déplace et se comprime bien moins sous la pression des paupières ; il prend un aspect gélatineux ou même fibrineux, mais il n'est plus alors un apanage de la conjonctive simple. Cet aspect gélatineux ne doit pas être confondu avec la coloration citrine que de faibles épanchements sanguins communiquent à certains chémosis très-mobiles chez des enfants et des vieillards.
Une variété de chémosis inflammatoire, mais consécutif, se montre lorsque le reflux du f sang est, par suite de troubles inflammatoires, retardé dans la conjonctive bulbaire. L'obstacle peut provenir ici d'une inflammation intra-oculaire (iritis, cyclite, choroïdite purulente, etc.), ou d'une entrave dans le retour du sang de la conjonctive palpébrale, comme cela arrive dans les cas d'orgelet en particulier.
Dans le catarrhe aigu, la peau des paupières sera légèrement rouge, surtout vers les angles de l'œil ; elle sera un peu gonflée et luisante, et comme nous aurons occasion de le voir, cette irritation du derme occasionnée par le contact de la sécrétion correspondante est une des plus puissantes causes qui entretiennent l'inflammation conjonctivale.
(1) Klin. Monatsbl., p. 1, 1872.
276 DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
Ou rencontre souvent des ecchymoses sur la conjonctive, et elles peuvent parfois prendre une assez grande extension : si elles sont placées sur la conjonctive bulbaire, il ne faudra pas les confondre avec une injection des vaisseaux plus profonds (de la sclérotique), dont elles se distinguent d'ailleurs facilement par leur couleur et leur forme. Dans le catarrhe suraigu, on voit quelquefois une injection péricornéenne très-accusée ; cette injection est loin d'être propre au catarrhe, et lorsqu'on la rencontre, on doit craindre une affection plus grave de la conjonctive (complication du côté de la cornée, de l'iris, granulations).
Dans le catarrhe simple, la sécrétion de la conjonctive varie avec les périodes de la maladie. Au début, elle est formée d'un liquide peu consistant et légèrement albumineux, dans lequel nagent çà et là des flocons de mucus ; ces flocons s'accumulent surtout dans le cul-de-sac inférieur. Lorsqu'on renverse les paupières, on ne trouve plus la conjonctive mate et sèche ; au contraire, elle est luisante et recouverte d'un liquide albumineux gluant, se détachant difficilement de la muqueuse et qui est bien moins aisément chassé du sac correspondant. Un peu plus tard, la sécrétion de mucus est plus abondante, et l'examen microscopique montre quantité de cellules, épithéliales mêlées à un grand nombre de globules de mucus. Ces cellules, en s'agglutinant les unes avec les autres, forment des filaments dans le liquide transparent de la sécrétion et se cachent- dans les plis du cul-de-sac. Il arrive souvent qu'un de ces filaments de mucosité semi-transparente vient se placer vers le milieu de la cornée, au point qui correspond à la réunion des paupières quand elles sont fermées.
Au moment où la maladie a acquis sa plus grande intensité, la quantité de mucus diminue, et la sécrétion devient purulente. Le liquide est homogène, il s'accumule surtout dans le grand angle de l'œil, et se trouve chassé hors de cet organe, sur le bord des paupières. Chez les personnes âgées dont les paupières sont mal accolées au globe, et dont le sac conjonctival permet à l'air un accès facile, ce liquide se mêle à des globules d'air, et prend un aspect mousseux.
En examinant au microscope le produit de la sécrétion catarrhale parvenu à son plus haut degré de développement, on trouve une masse de cellules de pus, entre lesquelles se distinguent çà et là, mais en petit nombre, quelques cellules épithéliales et graisseuses ; la sécrétion albumineuse a diminué, relativement au nombre actuel des cellules de pus. Par le clignotement, ce liquide est en partie chassé dans l'angle interne de l'œil, où il s'accumule, et efn partie, si la sécrétion est abondante, hors de cet organe, où il séjourne entre les bords des paupières : il se dessèche et forme une croûte jaunâtre et vitreuse : ce dessèchement a lieu surtout pendant le sommeil.
Les croûtes sont bien différentes de celles qui se forment pendant une blépharite ciliaire ; celles-ci ont leur siège à la base même des cils, et non à un ou deux millimètres de cette base. A cause de la grande quantité de graisse qu'elles contiennent, elles sont friables et molles, tandis que les
CONJONCTIVITE SIMPLE.
croûtes produites par la sécrétion catarrhale sont dures et cassantes. Le matin, en raison de l'évaporation de la sécrétion catarrhale, les malades éprouvent une certaine difficulté pour ouvrir leurs paupières accolées ; pendant le jour, les cils se collent les uns aux autres et se divisent çà et là en nombreux pinceaux. Lorsque le catarrhe persiste pendant quelque temps, il peut facilement se faire qu'il soit suivi d'une blépharite, soit par les excoriations consécutives à l'humidité continuelle du bord des paupières, soit par les fissures do l'épiderme produites par un nettoyage peu délicat. Cette complication du catarrhe avec une blépharite marginale ou angulaire est très-fréquente.
Si la sécrétion de la conjonctive catarrhale est abondante, si elle est associée à un larmoiement considérable, le dessèchement du liquide sécrété n'aura pas lieu sur le bord des paupières, ce liquide étant continuellement chassé par celui qui provient d'une sécrétion récente. On voit en pareil cas, et surtout chez les enfants qui ont la peau délicate, que les téguments des paupières s'excorient ; ces excoriations se propagent assez loin de l'œil, et donnent naissance à un eczéma, souvent très-opiniâtre. Il ne faut pas attribuer ce dernier phénomène à des propriétés acres ou alcalines de la sécrétion ; rhumectation continuelle de ces parties, détruisant leur couche épithéiiale, en est la seule cause.
Le produit de la sécrétion d'un catarrhe aigu, transporté sur une conjonctive saine, peut être inoculé; cette propriété devient moins accusée dans le cas de catarrhe chronique, et quand la sécrétion ne présente plus ses caractères de purulence. Nous rencontrons, en effet, chez les personnes âgées, des catarrhes chroniques, dans lesquels la sécrétion forme des filaments glaireux, presque transparents, qui se répandent souvent sous forme de bandelettes à la surface de la cornée ; les inoculations faites avec cette sécrétion échoueront le plus souvent, tandis que la plupart des expériences faites avec une sécrétion muco-purulente ont réussi.
En pratique, il sera toujours prudent de ne pas oublier que la sécrétion du catarrhe est inoculable et qu'il n'est nullement certain qu'elle provoque une inflammation analogue. La sécrétion d'une conjonctivite quelconque n'offre sous ce rapport rien de spécifique. La nature de l'inflammation qu'engendre l'inoculation sera dépendante de la quantité du produit inoculé, de sa qualité histologique, de sa fraîcheur, de V état plus ou moins normal (physiologique) de la muqueuse à inoculer et des conditioîis hygiéniques dans lesquelles vit le sujet inoculé (présence d'inflammations épidémiques ou endémiques) (Saemisch).
Symptômes généraux. — Un malaise, de légers picotements, une sensation de sécheresse dans l'œil, un frottement produit comme par un corps étranger, la lourdeur de la paupière supérieure, etc., tels sont les symptômes de l'hyperhémie de la conjonctive : les mêmes symptômes exagérés caractérisent le catarrhe aigu. Le premier symptôme qui se présentera sera un chatouillement comparable à celui que produirait la présence du sable dans les
DE WECKER. -
yeux. Cette sensation est sans doute produite par le frottement des anses vasculaires gonflées, contenues dans les papilles, sur la conjonctive bulbaire, riche, comme on le sait, en nerfs sensitifs. Mackenzie (1) attribue cette sensation au frottement de la conjonctive palpébrale, très-sensible, sur les vaisseaux distendus de la conjonctive bulbaire. On la voit si prononcée dans certains cas, qu'il est difficile de persuader au malade qu'elle n'est pas produite par la présence d'un corps étranger dans le sac conjonctival. Mackenzie rapporte qu'il a été appelé pendant la nuit chez un de ses confrères, qui, pris d'un catarrhe aigu, avait fait de vains efforts pour enlever le corps étranger qu'il croyait être dans le sac conjonctival.
Une fois que la sécrétion est plus prononcée, cette sensation d'un corps étranger disparaît, mais les malades éprouvent encore un chatouillement assez désagréable, qui les contraint à frotter souvent l'œil malade.
Ces phénomènes, si accusés chez les personnes dont les paupières sont tendues et appliquées fortement sur le globe oculaire, sont très-atténués chez les sujets à paupières lâches et distendues. Vers le soir, tous les symptômes s'aggravent, que le malade se trouve dans l'obscurité ou qu'il soit exposé à la lumière. C'est surtout alors qu'il éprouve une lourdeur très-désagréable de la paupière supérieure , s'il subit l'influence d'une cause irritante, par exemple d'une lumière intense, d'un air vicié , de la fumée du tabac, de l'application soutenue à la lecture, etc. On voit souvent alors survenir un blépharospasme qui disparait avec la cause qui l'a produit, surtout si le malade se transporte dans un lieu frais et bien aéré.
Un autre symptôme assez caractéristique, c'est que les malades éprouvent souvent une grande difficulté à ouvrir les yeux, soit après le sommeil, soit après un simple assoupissement. Cette difficulté est attribuée par M. Stellwag (2) à une sécheresse de la conjonctive, conjointement avec une diminution de la sécrétion : suivant cet auteur, on remarquerait ce symptôme principalement dans les catarrhes chroniques. Les malades peuvent en pareil cas entendre, en ouvrant et en fermant les paupières, un véritable craquement; néanmoirïS nous avons aussi vu des malades accuser cette particularité, au début d'un catarrhe aigu, le matin, lorsque, le cul-de-sac était rempli de sécrétion. Il nous semble que c'est là le résultat d'une action réflexe déterminée sur le muscle orbiculaire par les fdets sensitifs de la conjonctive. D'autres éprouvent, le matin, un sentiment très-désagréable de chaleur et de cuisson dans les yeux, sentiment qui ne disparaît que par une lotion avec de l'eau chaude. En général, la température externe de l'œil n'est pas sensiblement augmentée lors du catarrhe.
Autant les divers symptômes que nous venons d'énumérer sont accusés dans le catarrhe aigu, autant ils sont souvent faibles dans le catarrhe chro-
(1) Practical Treatise on the diseases of the eye, by William Mackenzie, fourth édition,
(2) Lehrhiich der praktischen Augenheilkunde , von Stellwag von Carion. Wien, 1864' p. 338.
CONJONCTIVITE SIMPLE. 279 nique. Ce dernier a une tendance à relâcher les paupières, surtout chez les personnes âgées.
Les altérations de la vue qui se manifestent quelquefois par de légers nuages, par des franges irisée autour des lumières, sont produites par des mucosités ou des masses épithéliales qui se placent momentanément devant la cornée. Elles peuvent également avoir pour cause une élimination incomplète et irrégulière de la couche des cellules épithéliales les plus externes de la cornée, ou de petites pertes de substance de cette dernière, ce que l'on voit assez souvent chez des personnes âgées. Les premières causes disparaissent vite par un fréquent clignotement des paupières.
Marche de la maladie. — Le catarrhe aigu, si l'on supprime les causes qui l'ont produit ou qui servent à l'entretenir, se termine dans l'espace de huit à quinze jours, sans l'intervention de l'art et sans laisser aucune trace. C'est, en effet, ce que l'on peut observer assez souvent. D'un autre côté, certains malades, qui continuent à s'exposer à ces causes irritantes, conservent leur catarrhe : c'est alors que de l'état aigu il passe à l'état chronique, poûr avoir une durée plus ou moins longue, parfois indéfinie.
La conjonctivite catarrhale chronique a cela de particulier que les phénomènes d'injection vasculaire et de légère infiltration séreuse disparaissent sur la conjonctive bulbaire, tandis que les phénomènes inflammatoires persistent sur la conjonctive du cul-de-sac et des paupières. En examinant cette dernière au microscope, dans un catarrhe chronique, on trouve un épaississement et un gonflement des éléments du tissu cellulaire et les anastomoses des corpuscules de ce tissu sont également distendues. La couche de tissu cellulaire qui couvre les anses vasculaires des papilles est légèrement boursouflée, l'épithélium est considérablem.ent épaissi, de sorte que, même à l'œil nu, il offre quelquefois une couleur laiteuse ou rouge bleuâtre.
Dans des cas rares de catarrhe chronique, on voit de petites stries cicatricielles sur la conjonctive. Il est assez difficile de s'expliquer comment ces cicatrices ont été produites, abstraction faite toutefois d'une cautérisation imprudente. Elles peuvent résulter du resserrement du tissu conjonctival, consécutif aux petites pertes de substance de la couche épithéliale qui ont donné lieu à une agglutination des plis de la muqueuse. On se trompera rarement en attribuant la présence de ces cicatrices, dans le catarrhe chronique, à des cautérisations mal faites, ou à la préexistence d'une maladie plus grave du tissu conjonctival (granulations).
Dans un grand nombre de catarrhes chroniques, la muqueuse est boursouflée, elle a pris un aspect velouté, elle est considérablement relâchée. Tous les tissus de la paupière participent plus ou moins à ce relâchement : lorsqu'il porte sur le muscle orbiculaire et la peau de la paupière inférieure, il n'est pas rare d'observer, surtout chez les personnes âgées, un certain degré d'ectropion. Si à ces complications vient s'adjoindre une blépharite marginale, on a alors une de ces ophthalmies chroniques et bénigues que
DE WECKER.
l'on rencontre si fréquemment, et que les malades conservent des années entières, sans danger pour leur œil.
C'est surtout l'action érodante de la sécrétion sur la peau du bord marginal, la légère éversion du point lacrymal inférieur que la rétraction du derme détermine, et le larmoiement qui s'ensuit qui enferment le malade dans un cercle vicieux dont il ne peut sortir.
Un caractère important dislingue, comme nous le verrons plus loin, la * conjonctivite purulente du catarrhe aigu : dans cette dernière affection la cornée est rarement atteinte. Chez les sujets âgés seulement, on trouve quelquefois des ulcérations transparentes sur le bord de cette membrane ; elles ont débuté par de petites pertes de substance de la couche épithéliale. Ces ulcérations sont peu importantes, vu qu'elles donnent très-rarement lieu à une ulcération profonde ou à une perforation de la cornée.
Nous ne prétendons pas par ce qui précède que le catarrhe conjonctival n'offre cependant aucune condition favorable au développement d'affections de la cornée, car il n'est pas rare de voir un catarrhe aigu ou chronique s'aggraver et dégénérer en ophthalmie purulente ; de môme, les personnes atteintes d'une affection catarrhale sont plus exposées que les autres aux granulations, pendant une influence épidémique ou endémique favorable à cette production morbide.
Étiologie. — Les causes que nous avons énumérées à propos de Fhyperhémie de la conjonctive sont à peu près les mêmes que celles qui déterminent le catarrhe aigu. Très- souvent, l'hyperhémie de la conjonctive prend les caractères du catarrhe. On peut voir ce dernier se déclarer, comme l'inflammation des autres muqueuses, à la suite d'une suppression partielle des fonctions de la peau, à la suite d'un refroidissement. Ordinairement, ce sont plutôt des causes locales qui donnent lieu à la maladie que des causes provenant de l'état général.
Comme source du catarrhe, et comme principale raison de sa persistance, nous pouvons citer le séjour prolongé dans un air vicié ; voilà pourquoi les dortoirs des pensionnats, des casernes et des hôpitaux, amènent si souvent les catarrhes oculaires. Les exhalations ammoniacales produites par les fosses d'aisances provoquent souvent l'inflammation catarrhale de la muqueuse : c'est la raison pour laquelle les vidangeurs y sont si communément sujets (ophthalmie des vidangeurs, ophthalmie miasmatique). Le soufrage de la vigne détermine la même maladie (Bouisson).
Fréquemment, le catarrhe conjonctival paraît être un symptôme concomitant d'un catarrhe des autres muqueuses. Il n'est pas rare de le rencontrer dans les affections exanthémateuses, telles que la scarlatine, la variole, la rougeole, de même qu'on l'observe dans les affections cutanées de la face, surtout en compagnie d'un érysipèle ; le catarrhe s'accompagne souvent, dans des" cas de ce genre, d'une photophobie intense.
Il est indubitable que le catarrhe conjonctival peut devenir épidémique, comme il arrive pour les autres affections catarrhales des muqueuses. Ces
COiNJONGTlVlTE SIMPLE.
épidémies se remarquent surtout pendant les changements brusques de température, au printemps et à l'automne. On a, en outre, observé des irritations catarrhales de la muqueuse, à forme intermittente dans des régions marécageuses (Mannhard) (1).
Quand le catarrhe se limite à un seul œil, il faut porter son attention sur deux points essentiels : on doit rechercher, d'abord, si un corps étranger ne s'est pas glissé dans le sac conjonctival, et s'il n'entretient pas l'inflammation ; en second lieu, on examinera les conduits lacrymaux, pour s'informer s'ils ne sont pas obstrués, et si ce n'est pas là le pomt de départ du catarrhe.
Assez fréquemment, nous rencontrons des catarrhes très-persistants qui. sont dus à un rétrécissement des conduits lacrymaux ou du canal nasal et qui guérissent comme par enchantement, aussitôt qu'on remédie à cet état pathologique. En appelant ces conjonctivites lacrymales, on a donné une désignation à une variété connue depuis longtemps. Quelquefois enfin, des catarrhes de la membrane pituitaire se propagent par l'intermédiaire des voies lacrymales, et gagnent ainsi la conjonctive. Il ne faut pas non plus oublier que le simple contact insolite de la conjonctive avec l'air provoque à la fin un larmoiement et du catarrhe conjonctival, ainsi que l'ectropion partiel externe le démontre.
Traitement. — Comme pour l'hyperhémie conjonctivale, la première précaution à prendre, c'est d'éloigner, autant que possible, les causes nuisibles qui ont provoqué le catarrhe et qui servent à l'entretenir. On verra si les plaintes du malade sont fondées ou non, et s'il n'y a pas réellement un corps étranger dans les yeux; à cet efl'et, on examinera soigneusement les culsde-sac supérieur et inférieur, en recommandant au malade de diriger son regard dans le sens opposé à la paupière que l'on a renversée ; on verra également si un corps étranger ne s'est pas implanté dans la cornée.
Il faudra surtout rechercher quelles peuvent être les causes nuisibles auxquelles le malade s'est exposé, car il suffira quelquefois de l'y soustraire pour obtenir la guérison.
Lorsqu'on est contraint d'imposer un traitement contre un catarrhe ^igu, on trouvera un excellent remède dans l'emploi de l'eau froide. Nous sommes étonné de voir quelques hommes éminents, tels que notre maître, M. de Arlt, proscrire (2) l'usage des compresses imbibées d'eau froide, tandis que des praticiens non moins émériles (Ruete, de Graefe, etc.) les recommandent chaleureusement. Dans les catarrhes aigus, dépourvus de toutes complications, nous nous sommes toujours très-bien trouvé de l'emploi des réfrigérants, tandis que, dans le catarrhe chronique, chez les personnes à peau flasque, qui avaient une certaine prédisposition pour le chémosis séreux
(1) KUnische Monatsblàtter, 1864-, t. III, p. 18.
(2) Die Krankheiten des Auges fur praklische Aerzte geschilderf, von Dr Ferd. Arlt. • Prague, 1855.
DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
ou l'œdème des paupières, l'usage de l'eau froide a obtenu peu de succès et a été souvent désagréable aux malades.
Nous conseillerons d'appliquer des compresses froides, toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant un quart d'heure ou une demi-heure chaque fois, et en les humectant souvent. Ce mode de traitement fait disparaître rapidement la sensation de chaleur et de cuisson dans les yeux, en même temps que les phénomènes inflammatoires perdent de leur intensité. On évitera de continuer longtemps l'emploi des compresses, parce que le froid finit souvent par fatiguer le malade et par donner naissance à des douleurs névralgiques sus-orbitaires. Les douches froides, dans le catarrhe aigu, semblent ne pas être employées avantageusement, à cause de l'irritation qu'elles peuvent produire ; tandis que dans le catarrhe chronique, où les phénomènes inflammatoires ont perdu de leur intensité, elles sont d'un excellent effet, parce qu'elles combattent directement le relâchement des tissus.
Si le froid, employé seul, est impuissant, ou s'il y a des obstacles à son application, on peut avoir recours à deux autres méthodes, savoir : le traitement abortif employé au début, ou, plus tard, dès que les premiers symptômes inflammatoires sont amendés, le traitement par les médicaments dits astringents.
Pour ce qui est de la méthode abortive, nous conseillons de n'en faire usage que dans le cas de diagnostic certain, quand on est assuré de n'avoir pas affaire à des granulations, par exemple. Dans ce but, nous fixerons surtout notre attention sur l'intensité de l'injection sous-conjonctivaîe ; lorsqu'on constate l'existence de cette injection, il faudra prendre les plus grandes précautions. Il sera préférable alors de faire un traitement expectant, dans la crainte de voir surgir une affection plus grave de la cornée, de l'iris ou du tissu conjonctival.
Pour faire avorter le catarrhe, nous nous servons d'une solution de nitrate d'argent composée de 50 centigrammes de cette substance pour 30 grammes d'eau ou 1 gramme pour 50 grammes, que nous employons, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, en ayant soin délaisser séjourner quelques moments le caustique sur la muqueuse, et de le neutraliser ensuite entièrement. Il suffit quelquefois d'employer cette méthode substitutive (dont l'action sera expliquée dans l'article suivant) une seule fois, pour obtenir la guérison; dans d'autres cas, il faut y avoir recours deux ou trois fois, et davantage, pour arriver au même résultat. Ces cautérisations seront faites tous les deux ou trois jours; si l'on neutralise bien l'excès du caustique, de manière à limiter son action sur la conjonctive palpébrale et sur celle du cul-de-sac, les douleurs seront supportables et disparaîtront entièrement deux ou trois heures après : on aura soin, néanmoins, d'appliquer immédiatement des compresses imbibées d'eau froide.
Une fois les premiers symptômes calmés et aussitôt que l'injection s'est affaiblie sur la conjonctive bulbaire, on revient aux médicaments astringents ; " ils seront employés sous forme d'instillations. Ceux auxquels nous donnons la
CONJONCTIVITE SIMPLE.
préférence sont les solutions de nitrate d'argent et de sulfate de zinc. Pour la première, nous prescrivons de 5 à 10 centigrammes de nitrate pour 30 grammes d'eau distillée. Une solution de sel de zinc un peu forte sera d'un excellent effet dans le catarrhe chronique. Voici la formule dont nous nous servons généralement :
Sulfate de zinc 25 centigrammes.
Teinture d'opium (1) 10 gouttes.
Eau distillée 20 grammes.
On instillera, tous les jours, deux ou trois gouttes de ce liquide, à d'eux ou trois reprises différentes.
En présence d'un catarrhe chronique, dans lequel le tissu conjonctival se trouve fortement relâché, il faut renoncer au collyre de nitrate d'argent, que nous venons de formuler, pour employer la méthode par cautérisation, ou bien l'instillation du collyre à base de zinc indiqué plus haut. La prescription des collyres de nitrate d'argent aux malades a le sérieux inconvénient que, sans consulter le médecin, ils en prolongent souvent l'usage pendant des mois et argentent ainsi leur conjonctive, parfois jusqu'à lui communiquer une coloration hideuse.
Dans des catarrhes très-chroniques, nous employons souvent avec succès une solution dont le zinc forme la base, empruntée à une vieille formule, connue sous le nom de collyre astringent jaune ou aqua Horstii.
Chlorhydrate d'ammoniaque 75 centigr.
Sulfate de zinc 2 grammes.
Eau distillée 150 —
Camphre (dissous dans de l'alcool à 0.850 en densité). "45 centigr. Safran 10 —
Mêlez et faites digérer à 35° ou 40°, jusqu'à parfaite résolution du safran. Laissez refroidir.
Ce collyre sera employé pur, ou, mieux encore, mélangé avec parties égales d'eau distillée. On l'appliquera avec un pinceau, deux ou trois fois par jour, en ayant soin de bien humecter les paupières et les coins internes de l'œil, de manière qu'en entr'ouvrant ces dernières, il pénètre en quantité suffisante dans le cul-de-sac. Par ce moyen, on fera bientôt disparaître la sensation de lourdeur dans la paupière et le blépharospasme qui, surtout le soir, tourmentent le malade.
Autant il est facile de guérir le catarrhe aigu, autant il est difficile de venir à bout du catarrhe ancien, compliqué de blépharite marginale. Pour ce dernier cas, on emploie souvent avec succès des astrigents sous forme de compresses : par exemple, le nitrate d'argent, le sulfate de zinc ou le sous-acétate
H) La teinture d'opium ne sert qu'à colorer le collyre.
DE AVECKEK. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
de plomb (nitrate d'argent ou sulfate de zinc 1 gramme, eau 300 grammes; sousacétate de plomb 4 grammes, eau 300 grammes). Comme nous l'avons déjà dit à propos de l'hyperhémie conjonctivale, nous conseillons au malade d'entrouvrir, de temps à autre, les paupières sous les compresses, afin de laisser pénétrer le collyre dans le sac conjonclival. Les compresses de solution nitratée sont d'un excellent effet ; elles ont seulement l'inconvénient de noircir la peau, ce qui déplaît aux malades.
Le praticien fera bien de se souvenir que bien des affections catarrhales sont entretenues par une irritation (hyperhémie) souvent peu accusée du bord palpébral ; aussi cette région devra-t-elle, surtout dans les conjonctivites qui ont résisté aux cautérisations et à l'usage des collyres astringents, être explorée avec le plus grand soin. Ces conjonctivites en quelques sorte transmises, dans lesquelles la conjonctive tarsienne la plus voisine du bord libre est essentiellement gonflée, ne supportent ni le froid, ni les cautérisations ou applications irritantes quelconques sur la muqueuse, mais seront traitées fort avantageusement avec des lotions chaudes contenant du sous-acétate de plomb ou du sulfate de zinc en petite quantité. En même temps, on emploie le traitement indiqué pour l'hyperhémie du bord palpébral.
Lorsque la blépharite est bien prononcée, sans qu'il y ait d'excoriations considérables, on peut employer, en même temps, la pommade au précipité rouge, dont on appliquera une très-légère couche sur le bord des paupières, près du point d'implantation des cils. Voici la formule dont nous nous servons généralement :
Bioxyde de mercure anhydre (1) 5 ccntigr.
Sous-acétate de plomb liquide 10 gouttes.
Huile d'amandes douces 1 gramme.
Axonge ou cold cream 3 —
Mêlez avec soin pour faire une pommade.
On recommandera aux malades de veiller de la façon la plus minutieuse à la propreté du bord des paupières, afin d'éviter ainsi toute complication de blépharite, et si cette dernière existe déjà, de la faire passer plus rapidement. Quand on rencontre des excoriations profondes des paupières, il faut les cautériser avec du nitrate d'argent pur ou mitigé, en ayant soin de neutraliser l'excès du caustique. La pommade ne doit être appliquée qu'au moment où ces excoriations sont recouvertes d'une couche d'épithélium assez forte.
Pour des excoriations très-superficielles, il suffit d'y passer la solution de nitrate d'argent (1 pour 50) journellement une fois, Ssemisch (2) conseille, lorsqu'elles sont entretenues près de la commissure externe par le frottement
(1) Si on peut se procurer du bioxyde hydraté, il est de beaucoup préférable.
(2) Archiv fur Ophthalm., t. XIX, n" 2, p. 353.
COiNJONCTIVITE SIMPLE.
des cils humectés balayant la peau à chaque clignement, d'éviter ce contact en coupant les cils à ras au voisinage de l'angle externe.
Une des conditions les plus favorables à la guérison du catarrhe est le séjour du malade dans un air frais et pur; il garantira ses yeux d'une lumière trop intense, de la poussière et du vent^ au moyen de lunettes à verres légèrement bleuis et bombés. On interdira le séjour dans des lieux mal aérés et encombrés de personnes, comme les théâtres, les cafés, etc.; le malade évitera également l'action de la fumée de tabac, et l'application trop prolongée, surtout à l'éclairage artificiel.
Pour toutes les formes de catarrhes transmis directement ou indirectement par l'entremise d'un air vicié (cohabitation en masse), nous avons , dans ces derniers temps, employé avec le plus grand avantage le traitement désinfectant au moyen de compresses appliquées deux ou trois fois par jour pendant un quart d'heure à une demi-heure. Les deux formules dont nous nous servons à la clinique sont :
Acide carboliqiic 3 grammes.
Eau distillée 500 —
Si la peau devient un peu sensible après quelques jours d'emploi de ces médicaments, on fait couper la solution avec moitié d'eau ordinaire.
Il va sans dire que loutes les conjonctivites catarrhales entretenues par une élimination incomplète des larmes, les prétendues conjonctivites lacrymales, doivent être traitées en rétablissant le courant régulier des larmes. Le sondage exploratifà travers le conduit supérieur non fendu, recommandé par M. 0. Becker (1) pour s'assurer qu'il n'existe pas d'obstacles dans les voies lacrymales, n'est généralement pas pratiqué, attendu que, dans la majorité des cas, c'est dans le conduit inférieur que siège l'obstacle. Pour cette raison, il est préférable de ne fendre que juste le sphincter du conduit inférieur et de procéder par là au sondage des voies lacrymales.
Les catarrhes concomitants d'autres affections catarrhales des muqueuses, telles que les maladies exanthémateuses, disparaissent le plus souvent sans aucune médication spéciale. En général, des lotions chaudes mêlées à un faible astringent ou à une petite quantité d'acide carbolique (2 par mille) hâtent beaucoup la guérison.
ou
Acide salicylique, Borate de soude.
Eau distillée. . . .
3 grammes.
(1) Loc. cit., p. U.
DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
ARTICLE m.
CONJONCTIVITE PURULENTE, BLENNORRHÉE DE LA CONJONCTIVE, OPHTHALMIE PURULENTE (1).
Symptômes anatomiques. — En étudiant attentivement les caractères de la conjonctivite purulente, on est conduit à la considérer comme n'étant qu'nn degré plus avancé, qu'une aggravation de la conjonctivite catarrhale aiguë. Nous n'avons aucun caractère anatomique qui nous permette de séparer nettement ces deux affections, mais il faut convenir que la marche et le développement des symptômes de la conjonctivite purulente permettent bien de la distinguer, au point de vue clinique, de la conjonctivite catarrhale aiguë.
Pour appuyer cette assertion, nous allons énumérer les symptômes importants de la conjonctivite catarrhale, et voir quelles sont leurs modifications dans la conjonctivite purulente.
L'injection de la conjonctivite est beaucoup plus forte dans cette dernière ; à l'injection des vaisseaux superficiels vient s'adjoindre sur le globe de l'œil celle des vaisseaux sous-conjonctivaux ; cette injection est bientôt voilée ellemême par le chémosis séreux habituel à cette affection.
Dans la conjonctivite catarrhale, nous avons signalé une légère infiltration séreuse du tissu conjonctival ; cette dernière sera beaucoup plus prononcée dans la conjonctivite purulente. L'infiltration envahira non-seulement le tissu propre de la conjonctive, mais encore le tissu sous-conjonctival, ce qui rend si fréquente la formation d'un chémosis, et fait considérablement gonfler le pli semi-lunaire.
La conjonctive du cul-de-sac , sillonnée de vaisseaux fortement congestionnés et turgescents, entoure le globe oculaire, sous forme d'un anneau rouge. L'empâtement séreux de la conjonctive palpébrale , quoique moins considérable, à cause du tissu dense et résistant qui l'attache au tarse, est cependant suffisant pour produire un léger ectropion, avec éversion des points lacrymaux, ce qui donne lieu à un larmoiement considérable. Tous les symptômes que nous venons d'exposer s'appliquent â la conjonctivite purulente aiguë, et non à la conjonctivite purulente chronique, sur laquelle nous reviendrons plus tard.
Nous avons déjà vu, dans le catarrhe aigu, le soulèvement des papilles assez prononcé: nous trouvons ici, à cause de l'infiltration séreuse plus considérable, les papilles bien plus proéminentes. Ces dernières, qui avaient dans le catarrhe une forme pointue, ont perdu cette apparence ; elles se sont élargies, et ont pris l'aspect de petits tubercules dont les côtés sont aplatis par suite de leur pression les uns contre les autres . Il est vrai qu'au début de
(1) Voyez De la conjonctivite purulente et de la diphthérie de la conjonctive au point de vue du diagnostic différentiel et de la thérapeutique, par l'auteur, thèse de Paris, 1861.
CONJONCTIVITE PUHULENTE. 287
l'oplithalmie purulente aiguë les villosités de la conjonctive manquent, elles sont dissimulées par l'infiltration séreuse au point d'être uniformément lisses et luisantes.
Dès que la première poussée aiguë est passée, les papilles se dessinent sur la conjonctive tarsienne, mais il est impossible de distinguer aux papilles une base nette : elles se continuent insensiblement avec la muqueuse, se présentant souvent sous forme de rangées serrées les unes contre les autres, qui laissent voir des fissures profondes, lorsqu'on tiraille la muqueuse.
On voit trop souvent les auteurs donner à ces papilles gonflées le nom de granulations ou état granuleux de la conjonctive, ce qui induit en erreur, comme nous l'avons déjà dit, en les faisant confondre avec les véritables granulations. Nous attirons surtout l'attention sur ce fait, qu'il ne s'agit pas ici d'une formation néoplasique, comme dans les granulations, mais d'une infiltration séreuse renfermant parfois des produits coagulables et d'un gonflement avec turgescence du tissu préexistant. Nous reviendrons sur ce sujet à l'occasion des altérations anatomiques de l'oplithalmie purulente chronique.
L'infiltration séreuse du tissu conjonctival et sous-conjonctival se propage par le bord intermarginal des paupières, atteint le tissu sous-cutané de ces dernières, et y détermine de l'œdème. Aussi ne voit-on pas un seul cas de conjonctivite purulente aiguë où il n'y ait un œdème plus ou moins prononcé des paupières, avec disparition, généralement complète, des plis cutanés; la paupière supérieure, surtout, élargie par l'infiltration, tombe, par son propre poids, plus bas que de coutume, empêche parfois le malade d'y voir, et off're, dans quelques cas, assez de difficulté pour l'examen. Ce fait est important à noter; car, dans les cas les plus sérieux, de catarrhe aigu, l'œdème n'atteint jamais une telle proportion. A ce gonflement vient s'adjoindre une rougeur, souvent très-prononcée, du bord des paupières, que Mackenzie compare, avec raison, à la rougeur qui entoure la pustule du vaccin ou la piqûre d'un insecte.
La tendance à l'infiltration séreuse, dans la conjonctivite purulente, se manifeste surtout dans la conjonctive bulbaire, qui se soulève souvent de telle sorte, au-dessus de la cornée, sous forme de plis, que cette dernière paraît enfoncée, et peut même se trouver entièrement cachée par des bourrelets séreux. Arrive-t-il alors que l'œil ne soit pas bien nettoyé, et qu'une couche épaissie de sécrétion purulente s'accumule entre les bourrelets, qui ne laissent à découvert qu'une partie de la cornée, un observateur peu attentif sera tenté de croire à la destruction complète de cette membrane, et n'attendra plus la guérison d'un œil dont l'état n'aura peut-être encore rien de désespéré.
Si l'on observe souvent, dans le catarrhe aigu, un reste de transparence des glandules de Meibomius, il est inutile d'ajouter qu'il n'y a plus moyen de les apercevoir dans la conjonctivite purulente, car l'épaississement etTinjection dans l'ophthalmie purulente aiguë, et l'accroissement et le nombre des pa-
DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
pilles turgescentes dans la forme chronique forment un rideau qui les voile complètement.
L'hyperhémie de la conjonctive, comme nous l'avons déjà dit, est beauboup plus forte dans la conjonctivite purulente ; elle s'étend sur la conjonctive bulbaire jusqu'à la cornée, dont le limbe conjonctival lui-même est fortement vascularisé. Les ecchymoses se produisent encore plus facilement dans cette conjonctive gorgée de sang, et distendue par l'infdtration séreuse.
Pour ce qui regarde la sécrétion, nous voyons plusieurs particularités qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe. Au commencement de la maladie, on ne trouve qu'une forte augmentation dans la sécrétion des larmes, accompagnée de l'exsudation d'une sérosité aqueuse, à la surface de la conjonctive. Cette humeur claire et transparente prend , par la mixtion avec une petite quantité de la matirèe colorante du sang (produite probablement parles ecchymoses), une coloration légèrement citrine; cette dacryorrhée est bientôt suivie de la sécrétion conjonctivale d'un liquide purulent assez épais, qui s'accumule en grande abondance dans le grand angle de l'œil, et recouvre bientôt la paupière inférieure, sur laquelle vient tomber, comme un voile, la paupière supérieure.
En écartant les paupières, on voit s'échapper quelques gouttes d'un pus épais, et cela surtout chez les nouveau-nés atteints de conjonctivite purulente ; si l'on renverse la paupière inférieure, on aperçoit la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac couvertes d'une couche uniforme de liquide purulent qui, si on l'enlève, se renouvelle rapidement au contact de l'air. On ne peut plus observer comme dans beaucoup de catarrhes aigus, entre les plis> du culde-sac, des filaments nmqueux ; une couche uniforme de pus en tient lieu. Cette sécrétion purulente, homogène, dure pendant toute la période aiguë ^ de la maladie, et ce n'est que lorsque les symptômes d'irritation diminuent qu'elle devient muco-purulente; on voit alors apparaître çà et là quelques fdaments muqueux.
Il ne nous parait guère pratique, en se fondant sur ces changements dans la sécrétion, de vouloir établir trois phases de maladies : la dacryorrhée, la pyorrhée et la blennorrhée. La transformation de la sécrétion se fait d'une manière beaucoup trop insensible, pour qu'on puisse séparer ainsi ces trois phases de la maladie; de plus, dans quelques cas, l'une ou l'autre de ces phases a une durée tellement courte qu'elle échappe tout à fait à l'observateur : ainsi, nous voyons quelquefois la dacryorrhée n'exister que pendant très-peu de temps, et faire rapidement place à une pyorrhée très-prononcée. i Néanmoins il est important de connaître ces changements dans la sécrétion, I pour suivre la marche générale de la maladie. I
L'abondance dans la sécrétion purulente est souvent très-considérable ; au j paroxysme de la maladie, on voit la sécrétion tellement abondante, | que quelques instants après avoir nettoyé la conjonctive, et surtout celle | du cul-de-sac, on la trouve de nouveau couverte de pus. :
Relativement à la nature de la sécrétion, qu'elle soit franchement puru- j
CONJONCTIVITE PURULENTE. 289
lenle ou plulôt muco-purulente, elle peut fournir certains renseignements sur le caractère du plus ou moins de chronicité du mal.
La sécrétion de la conjonctivite purulente aiguë ou chronique est toujours inoculable; nous ne voulons pas dire par là que la sécrétion d'une conjonctivite purulente produise nécessairement une maladie identique: l'inoculation de ce pus peut provoquer une affection beaucoup plus grave, la conjonctivite diphthéritique. Cette facilité d'inoculer la conjonctivite purulente (surtout à l'état aigu) n'est pas pour nous une raison suffisante pour la séparer du catarrhe aigu, dont la sécrétion peut être inoculable, comme nous l'avons déjcà dit. D'un autre côté, les tentatives d'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente chronique, qui a longtemps persisté, peuvent échouer comme pour une forme de catarrhe chronique.
Un signe du diagnostic différentiel bien autrement précieux et important, au point de vue clinique, est la très-grande facilité qu'offre la cornée à participer à l'inflammation, tandis que dans la conjonctivite catarrhale, cette complication est fort rare.
Les conditions anatomiques, que nous devons étudier tout à l'heure, expliquent par l'entrave apportée à la nutrition en partie cette redoutable tendance, mais deux autres raisons doivent surtout être encore invoquées ici, elles résultent de l'influence exercée par la quantité et la qualité des produits de l'ophthalmie purulente. La quantité de la sécrétion purulente facilite la macération de la couche épithéliale cornéenne, la qualité, la migration des globules de pus dans la trame dénudée de la cornée. Ces deux dernières conditions n'ont pu être relevées que depuis les derniers travaux de Conheim.
Symptômes physiologiques. — Ces symptômes varient, non-seulement suivant l'intensité de la maladie, mais encore, d'une manière remarquable, suivant le sujet. La maladie débute généralement par une démangeaison trèsforte, et le patient accuse une sensation de chaleur etdebrùlure plus ou moins forte. La douleur n'existe généralement, qu'au début de la maladie; aussitôtque la sécrétion purulente s'est établie, elle disparaît assez vite. Si la douleur persiste intense, il faut craindre une complication plus grave, telle que la diphthérite. Selon Mackenzie, de fortes douleurs précéderaient la perforation de la cornée, ceci ne nous paraît pas admissible pour les cas de simple conjonctivite purulente. Mais sans contredit, le début d'affections cornéennes est souvent signalé par l'apparition de douleurs périorbitaires qui disparaissent dès que les couches superficielles de la cornée ont été détruites.
L'élévation de la température locale suit la même marche ; au commencement elle est assez sensible au toucher, et, en même temps, cause au malade la sensation de cuisson, symptômes qui-' ne tardent pas k disparaître, dès que la sécrétion purulente se manifeste.il n'est pas nécessaire d'indiquer que l'infiltration oedémateuse des paupières, quand elle est prononcée, et surtout quand elle atteint les deux yeux, cause une grande gêne pour la vue; le plus souvent, quand les deux yeux sont atteints, les malades doivent cesser
DE WECKER ET lANDOLT. J — 19
290 DE WEGKER. - MALADIES DE LA CONJONCTIVE
tout travail, une photophobie considérable les contraignant à renoncer à toute application.
Dans la plupart des cas, la maladie suit son cours, sans que l'organisme, en général, soit le moins du monde affecté; ce n'est que chez des individus, d'un tempérament nerveux et facilement irritable, que nous voyons apparaître la fièvre, accompagnée d'un état gastrique, et encore ces troubles sontils le plus souvent provoqués par le traitement rigoureux auquel il faut soumettre le malade.
Marche de la maladie. — De même que le catarrhe aigu, la conjonctivite purulente peut se guérir spontanément, au bout de quinze jours à trois semaines, sans laisser la moindre trace sur la muqueuse. Dans ce cas, l'infdtration séreuse du tissu conjonctival se résorbe, les cellules du tissu cellulaire et leurs prolongements, fortement distendus et gonflés, reviennent à leur volume primitif; les vaisseaux se contractent, la muqueuse devient de plus en plus lisse, et reprend insensiblement son aspect normal.
Malheureusement, c'est là le cas le plus rare ; le plus souvent chez les malades abandonnés à eux-mêmes, on voit se transformer la conjonctivite purulente aiguë en maladie chronique. Une diminution de l'œdème de la peau signale souvent cette transformation; c'est alors que l'inflammation commence à tomber autour de la cornée, où il se forme une zone blanchâtre (cette zone qui est due à Tabsence relative de soulèvement et d'injection de la conjonctive bulbaire, persiste quelquefois au début de la maladie et ne se confond alors avec le reste de la membrane enflammée qu'au plus fort de la maladie); peu à peu les symptômes de congestion et d'œdème de la conjonctive bulbaire disparaissent; dans la conjonctive palpébrale, la turgescence du tissu sousconjonclival diminue, de même que l'œdème des paupières; mais la proéminence des papilles s'accroît encore, et souvent la quantité de produit sécrété ne diminue pas. On a alors ce que les auteurs appellent, à tort, Vétat granuleux de la conjonctive. Une fois que l'inflammation a presque disparu sur la conjonctive bulbaire, et que la maladie s'est localisée sur la conjonctive palpébrale, l'état devient chronique et peut persister pendant des mois et même des années.
Changements anatomiques. — L'épaississement que présente la conjonctive dans cet état chronique est dû, non-seulement à une transsudation séreuse du tissu renfermant des éléments coagulables, mais surtout à un accroissement des corpuscules du tissu cellulaire, dont les prolongements sont extrêmement gonflés et présentent des ramifications fréquemment anastomosées entre elles.
Du stroma même de la conjonctive partent des émanations en faisceaux qui se rendent dans les proéminences qu'on est convenu d'appeler papilles, et c'est au développement considérable de vaisseaux qu'est principalement dû leur accroissement, comme le montre le dessin de M. Saemisch (fig. 94). « C'est surtout dans la partie moyenne de la base des papilles qu'on rencontre les vaisseaux les plus volumineux, tandis que leur superficie est
CONJONCTIVITE PURULENTE.
garnie d'un réseau de très-fins vaisseaux rampant sous la couche épithéliale même et pour lesquels il est aisé de constater qu'ils ne sont que les émanations des plus gros vaisseaux sous-jacents. Ce réseau superficiel s'étend d'une façon presque continue d'une papille à l'autre. Non-seulement le proche voisinage des gros vaisseaux, mais surtout aussi celui des fines ramifications est le siège d'une accumulation et d'un entassement d'éléments lymphoïdes parsemés entre les traînées de tissus cellulaires de la papille. »
FiG. 94. — Papilles hypertrophiées d'une conjonctive atteinte d'ophthalmie bicnnorrhagique. a, Épitlièle; b, stroma de la conjonctive; ce, papilles; dd, intervalles laissés entre elles.
Les papilles hypertrophiées dont il est si important de connaître la structure anatomique, au point de vue de la nosologie des affections conjonctivales en général, peuvent acquérir les formes les plus diverses en laissant entre eUes des espaces qui, par l'accroissement des papilles, sont fréquemment plus larges vers la base de ces proéminences que vers leur sommet.
La couche épithéliale est généralement épaissie dans l'ophthalmie purulente chronique. Cet épaississement peut même aller sur certains points assez loin pour se révéler macroscopiquement par des taches laiteuses qu'il ne faudrait pas confondre avec des cicatrices superficielles. Dans cette couche de cellules épithéliales on rencontre nombre de cellules rondes que l'on doit envisager comme éléments lymphoïdes. Suivant M. Saemisch, on trouve près de la base des papilles de nombreuses cellules allongées et pointues qui remplissent les intervalles papillaires et prennent une forme plus courte près de la superficie des papilles mêmes.
La sécrétion purulente est presque exclusivement composée de cellules, celles-ci ne sont pas, comme on le pensait autrefois, les produits dérivés de la couche épithéliale (jeunes cellules ayant l'aspect de globules de pus), mais proviennent en grande partie des éléments lymphoïdes dont toute la conjonctive est infiltrée. Ces cellules lymphoïdes ont traversé la couche épithéliale entraînant à leur suite une certaine quantité de cellules de cette couche même.
DE WEGKER. — MAl.ADIES DE LA CONJONCTIVE.
Il est liicile de comprendre que, dans la conjonctivite purulente chronique, le tissu conjonctival devient beaucoup plus lâche que dans le catarrhe chronique. Plus souvent que dans cette dernière maladie, on voit la conjonctivite purulente chronique causer un tel relâchement des tissus, que la paupière inférieure peut être atteinte d'ectropion. Pendant toute cette période de chronicité, la maladie peut avoir des poussées aiguës avec leurs conséquences graves, dont nous nous occuperons tout à l'heure. Les rechutes s'observent d'autant plus fréquemment que l'ophtlialmie purulente a éclaté dans un endroit où règne l'encombrement (casernes, pensionnats).
Un fait capital à noter dans la marche de l'ophthalmie purulente, c'est que quelque traînante et quelque accidentée qu'elle puisse être, les changements anatomiques engendrés dans la muqueuse ne présentent pas d'altérations qui ne soient susceptibles de rétrograder sans laisser la moindre trace. La production de cicatrices, les déformations du tarse doivent être attribuées à des complications (diphthérie, granulations) ou à des suites médiates de l'ophthalmie (ectropion).
Une des différences les plus importantes qui existent entre la conjonctivite purulente et le catarrhe, c'est que la première est très-souvent compliquée de maladies de la cornée, tandis que c'est un accident fort rare dans le catarrhe aigu. Cette tendance persiste, quelque allure chronique qu'ait prise l'ophthalmie. Les cas graves de conjonctivite purulente ne se présentent que très-rarement sans complication de maladies de la cornée. Dans cette maladie, l'inflammation ne se limite pas seulement au tissu conjonctival, mais elle se propage surtout dans le tissu sous-conjonctival, qui ne tarde pas à être le siège d'une forte transsudation séreuse accompagnée d'un gonflement considérabie de son tissu cellulaire. Le résultat immédiat est la compression plus ou moins forte d'une partie des vaisseaux nourriciers de la cornée.
Dans les cas aigus de conjonctivite purulente, on trouve souvent cette membrane un peu ternie et légèrement opaline. Ce n'est probablement qu'une infiltration séreuse, un œdème de son tissu ; cet état cause néanmoins un grand obstacle à la vision. Cet œdème s'observe plus facilement au bord de la cornée, ou sur le fond noir de l'œil, après qu'on a dilaté la pupille. S'il doit survenir une complication plus grave de cette membrane, la légère opacité générale se localise en un point, le plus souvent périphérique.
[i n'est pas nécessaire que cet état œdémateux général de la cornée précède toujours la maladie ; elle peut être lésée partiellement sans que le reste ait perdu en rien sa transparence. Ainsi, il peut se former une ou plusieurs infiltrations grisâtres de pus dans une partie de la cornée, la couche épithéliale restant parfaitement intacte. Cette infiltration grisâtre peut disparaître avec les phénomènes inflammatoires de la conjonctivite. Si cela n'a pas lieu, on voit, au bout de quelque temps cette teinte grisâtre s'étendre un peu et prendre une couleur jaunâtre ; bientôt, les parties externes de la cornée s'exfolient, il se fait une perte de substance et on a une
CONJONCTIVITE PUIIULENTE. 293
véritable ulcération. Le fond et les bords de cet ulcère prennent, de plus en plus, une couleur jaune sale, et, à mesure que le tissu de la cornée est atteint de nécrose, l'ulcération gagne en étendue, probablement aussi par migration directe des éléments lymphoïdes du dehors.
L'affection peut se terminer de deux manières : ou bien il y a arrêt de la nécrose, et il se fait une régénération du tissu; ou bien il survient une perforation de la cornée qui peut entraîner des suites diverses. Si la régénération a lieu, le bord jaunâtre qui entoure l'ulcère diminue de largeur, et fait place à une coloration grisâtre ; en même temps, il se développe des vaisseaux qui, du réseau conjonclival et sous-conjonctival, se dirigent vers l'ulcération; l'ulcère se vascularise. Pendant que celte vascularisation commence, il se forme une couche épithéliale sur l'ulcère. Il est facile, en examinant l'image d'une lumière qui se réfléchit sur la cornée, de se convaincre de l'existence de cette couche épithéliale; car les bords de la plaie, devenus lisses, ne sont plus abrupts, et ne coupent plus l'image, comme cela avait lieu auparavant. Au-dessous de cette couche épithéliale se fait alors la régénération plus ou moins complète du tissu cornéen. Cette régénération s'opère quelquefois avec une rapidité remarquable, surtout chez les nouveau-nés.
Si l'ulcère, tout en étant profond, ne s'est pas trop étendu en largeur, la régénération se fait parfaitement, et la transparence de la cornée n'est guère altérée. Cette même restitution a lieu pour des ulcères d'une assez grande étendue, mais peu profonds. La transparence semblera complète quand la -zone grisâtre qui entoure l'ulcère aura entièrement disparu.
S'il n'y a pas un arrêt, une régénération de l'ulcère, il survient une perforation de la cornée ; celte perforation se manifeste au malade par l'écoulement, hors de son œil, d'un liquide abondant et chaud. Lorsque la perforation a eu lieu, la régénération se fait souvent rapidement. C'est une conséquence naturelle des nouvelles conditions dans lesquelles l'œil se trouve alors; car l'humeur aqueuse s'étant écoulée, la pression intra-oculaire a presque complètement cessé; la cornée est devenue flasque. Reste à savoir jusqu'à quel point le lavage constant des bords de l'ulcère et de sa surface par l'écoulement de l'humeur aqueuse s'oppose à la migration des éléments purulents provenant du dehors. C'est un fait constaté, que lorsque l'ulcère a une certaine étendue et une certaine profondeur, la régénération ne peut se faire qu'après une perforation naturelle ou artificielle ; car les parties profondes de l'ulcère, devenues très-minces, étant soumises à la pression considérable des humeurs de l'œil, souffrent tellement dans leur nutrition, que la régénération de la perte de substance est complètement impossible.
Après la perforation, le fond de l'ulcère peut, pendant le temps où la pression intra-oculaire est presque nulle, gagner suffisamment en épaisseur pour résister à cette pression qui s'établira aussitôt que le trou de perforation se sera fermé. Si cela n'a pas heu, une nouvelle perforation est inévitable, tant que le fond de l'ulcère n'aura pas assez d'épaisseur pour résister à la pression, et pour échapper ainsi à cette cause d'entravement dans la régénéra-
294 DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
tion. Il est clair que lorsque plusieurs de ces perforations auront eu lieu, les unes à la suite des autres, il en résultera une opacité plus ou moins prononcée de cette partie de la cornée , tandis que nous verrons des perforations se faire dans des ulcères de peu d'étendue, et guérir sans laisser aucune trace apparente, si ce n'est, parfois, une tache de peu d'importance.
Il est excessivement rare de rencontrer les affections de la cornée, dans une conjonctivite purulente, accompagnées d'un épanchement de pus dans la chambre antérieure (hypopyon). L'inflammation ne gagne l'iris qu'exceptionnellement, après la perforation de la cornée, ou lorsque l'inflammation est parvenue jusqu'aux parties profondes de cette dernière membrane et les a envahies sur une large surface.
Nous voyons les perforations de grande étendue avoir d'autres conséquences d'un ordre bien différent. Un prolapsus considérable de l'iris se produit, le cristallin fait hernie dans la plaie, et cause obstacle à sa réunion. Quand l'œil est ouvert sur une surface aussi considérable , l'inflammation peut se propager jusqu'à ses membranes profondes et entraîner la perte complète de l'organe. Dans d'autres cas, surtout lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, on voit l'iris s'accoler avec les restes de la cornée ; ces tissus adhèrent alors ensemble par une couche plastique et s'organisent en cicatrice; très-souvent, cette cicatrice n'est pas assez forte pour résister à la pression intra-oculaire anomalement accrue, et il se fait un staphylôme d'une étendue variable. Ce staphylôme, si la perforation a eu lieu en plusieurs points, sera bossué et portera le nom de Staphyloma racemosum.
Nous devons signaler ici un mode particulier de perforation de la cornée, qui, rare dans la conjonctivite purulente, survient fréquemment dans le cours de la conjonctivite diphthéritique ; sa marche insidieuse le fait méconnaître facilement, c'est pourquoi nous voulons nous y arrêter un instant. Au début de la conjonctivite purulente aiguë, il se forme sur la cornée, encore parfaitement transparente, une perte de substance variable de la couche épithéliale ; cela a lieu, le plus souvent, au centre de cette membrane. La perte de substance échappe fréquemment à l'observation, parce qu'elle n'altère en rien la transparence de la cornée et la netteté de la vision. Cette chute de l'épithélium donne lieu à la formation d'une petite facette à la surface de cette dernière membrane : elle gagne en étendue et en profondeur, par une destruction insensible du tissu, et quand l'ulcération a atteint à peu près la moitié de l'épaisseur cornéenne, elle devient peu à peu opaque, en prenant une coloration jaunâtre. Si l'on examine cette partie au moyen de l'éclairage oblique, on voit que la coloration jaunâtre est due à la présence de petits flocons situés au fond et sur les bords de l'ulcère, et résultant, soit de la nécrose du tissu cornéen, soit de la migration d'éléments purulents dans les couches les plus profondes de la cornée.
Lorsque la facette a atteint les couches profondes et que la perforation est
CONJONCTIVITE PURULENTE.
devenue immiiienle, on voit l'ulcère redevenir parfaitement clair et transparent. En même temps le plancher aminci de l'ulcère est poussé en avant par la pression intra-oculaire et remplit l'espace laissé par la perte de substance. Cette circonstance, jointe à la transparence parfaite de la plaie, fait que le danger imminent d'une perforation, même de grande étendue, échappe facilement à l'observation. Le malade jouit, à ce moment, d'une netteté parfaite de la vision, et peut induire le médecin en erreur. Mais cette quiétude disparait bientôt : la perforation a lieu. (C'est probablement celte forme de perforation que Vetch (1) décrit comme étant une rupture de la cornée parfaitement transparente.)
Dans des cas assez rares, la régénération peut se faire comme nous venons de le décrire; mais, le plus souvent, à cause de la grande étendue de la perforation et de l'ignorance où l'on était de son existence, elle est suivie de la perte complète de l'œil, car à la suite de ces perforations brusques, le cristallin et une plus ou moins grande quantité du corps vitré venant à s'échapper, une phthisie de l'œil en est généralement la conséquence.
Nous ne voulons pas dire que cette seconde affection de la cornée doive toujours se terminer par la perforation. Si les symptômes inflammatoires de la conjonctivite diminuent, il peut se faire que la régénération de ces facettes ait lieu pendant le courant de la maladie ; pour cela, il est absolument nécessaire que la facette n'ait pas encore atteint les parties profondes de la cornée. Dans les cas de régénération, on voit la facette transparente prendre* une couleur grisâtre, et, s'il y avait déjà des taches jaunâtres, l'ulcère se nettoyer; en même temps, la cornée se vascularise, une couche épithéliale recouvre l'ulcère, et le tissu régénérateur se forme.
La facilité avec laquelle tous ces accidents peuvent se produire sur la cornée fait le danger principal delà conjonctivite purulente; elle doit excuser l'étendue donnée à la description détaillée de ces complications.
Ëtiologie. — Il n'y a pas de doute que la cause la plus ordinaire de la conjonctivite purulente soit Y inoculation. C'est le cas surtout de i'ophthalmie purulente gonorrhéique et de la conjonctivite purulente des nouveau-nés, sur lesquelles nous reviendrons plus tard. Faut-il accepter que le pus de certaines ophthalmies purulentes soit de nature virulente, ou doit-on croire à l'existence d'un pus de bonne ou de mauvaise nature, comme on l'admet dans les cas d'uréthrite et de vaginite? Nous voyons des ophthalmies purulentes, dont le pus est si facilement contagieux qu'on serait tenté d'attribuer à ce pus des propriétés virulentes. C'est surtout lorsque le produit de I'ophthalmie est franchement purulent qu'il est si inoculable, tandis qu'il l'est moins au début et au déclin de la maladie. Nous ne partageons néanmoins pas l'opinion de M. Thiry (2), qui s'exprime en ces termes sur
(1) Account of the opJithalmia ivJdcJi lias appeared in England since the return of the british army froni Erjypt. London, 1807.
(2) Compte rendu du Congrès d'Ophthalmolonie de Bruxelles, par M. Warlomont. Paris, 1858, p. 33i.
DE WECIŒU. —
i'ophthalmie purulente : (( Il eu est des bleuuorrhagies comme des ophthalmies : il y a des uréthrites simples comme il y a des ophthalmies simples ; il y a des uréthrites contagieuses purulentes granuleuses, comme il y a des conjonctivites contagieuses granuleuses. » Cette distinction en affections bénignes et malignes ne peut être admise, parce que la constitution du sujet et l'état de la muqueuse qui reçoit le pus ont trop d'influence sur les effets de l'inoculation. L'observation journalière le prouve surabondamment.
La facilité avec laquelle se fait l'inoculation est prouvée par la fréquence des cas où la maladie se transporte d'un œil à l'autre chez le même sujet. Il faut toujours avoir cette notion présente à l'esprit, et chercher à préserver l'œil sain par l'application d'un bandeau : ce préservatif, appliqué soigneusement, garantit presque toujours de la contagion.
On admet que l'air peut servir de véhicule à la contagion par le transport de globules de pus desséchés. Cette hypothèse est pourtant très-peu en rapport avec les expériences que l'on a faites à ce sujet (Piringer, Fr. Jseger); on a constaté qu'une proportion de 1 pour 100 de pus dans l'eau était inoffensive ; à plus forte raison doit-il en être de même s'il s'agit de simples molécules purulentes en suspension dans l'air libre a moins que l'on ne veuille supposer que la cellule soit détruite par l'eau, car c'est l'élément anatomique même qui transmet la contagion. Lorsque la maladie se propage, il n'est pas besoin d'incriminer l'air; un examen attentif fera découvrir, le plus souvent, des causes plus directes.
C'est un fait curieux que, malgré la très-grande fréquence de la gonorrhée, et la facilité avec laquelle la sécrétion gonorrhéique est inoculée, l'inoculation sur la conjonctive ne se fasse pas plus souvent : c'est ce qui a engagé beaucoup d'auteurs à considérer comme une métastase la conjonctivite purulente d'individus atteints de gonorrhée, surtout lorsqu'elle était accompagnée, par hasard, d'une diminution dans la sécrétion du côté de l'urèthre ou du vagin ; mais il n'est pas nécessaire d'avoir recours à l'hypothèse de la métastase; car on ne voit malheureusement que trop souvent des personnes dont les organes sexuels sont tout à fait indemnes d'écoulement être affectées d'une conjonctivite purulente gonorrhéique qu'elles se sont inoculée en fréquentant des personnes atteintes de gonorrhée.
A cet égard il est bon de signaler combien on transmet souvent au moyen d'épongés la leucorrhée des petites fdles, en faisant inconsciemment servir l'éponge à un double but de nettoyage.
Nous partageons l'opinion de Mackenzie, qui croit que l'inoculation ne se fait pas plus souvent par le contact des mains malpropres avec les yeux, parce qu'en portant les doigts aux yeux et en les frottant, nous fermons involontairement les paupières d'une manière assez étroite pour que la matière infectante ne puisse se mettre en contact avec la muqueuse; néanmoins ces inoculations se font beaucoup plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, et plus souvent sur l'œil droit que sur l'œil gauche.
Il est de fait que cette ophlhalmie se rencontre bien plus fréquemment
CONJONCTIVITE PUilULENTE. 297 dans les climats chauds, et principalement dans quelques localités de l'Égypte. Dans cette contrée, plusieurs causes concourent à produire la maladie qui nous occupe : d'abord la réverbération des rayons salaires qui se fait sur un sol sablonneux et dépourvu, dans de vastes étendues, de toute végétation; le vent chaud du désert soulevant des nuages de poussière; Texhalation du sol, après le débordement du Nil, qui, en se retirant, laisse exposées à l'action du soleil de grandes plaines limoneuses; de plus, les indigènes, se couchant fréquemment sur des terrasses ou sous la tente, s'exposent à toutes ces funestes influences de l'atmosphère, et négligent encore tout soin de propreté pour les yeux, dès qu'une inflammation s'est déclarée, persuadés qu'une lotion entraînerait la perte 'de la vue.
La fréquence des ophthalmies purulentes chez des personnes atteintes de fièvres intermittentes a fait supposer qu'il y avait corrélation entre ces deux maladies. Un récent travail de M. Gayat a fait justice de cette erreur. Voy. Extrait du rapport déposé au- ministère de l'instruction publique, sur nos deux missions pour l'étude des maladies oculaires en Algérie. Lijon médical, n" 18, 1876.
Nous savons que la conjonctivite purulente est très-fréquemment causée par inoculation; il faut ajouter ici que cette affection est, assez souvent, la suite d'autres maladies des yeux. Ainsi, un catarrhe aigu peut dégénérer en conjonctivite purulente; nous ne voulons pas parler ici des cas où l'on a été induit en erreur, en prenant les premiers symptômes de la conjonctivite purulente pour un simple catarrhe aigu. Plus tard, nous aurons occasion de voir comment la conjonctivite granulaire et la conjonctivite diphthéritique passent par une phase d'état purulent, tout à fait analogue à la conjonctivite purulente, pour arriver à la guérison. D'un autre côté, des causes d'irritation, qui ont leur siège près de l'œil, par exemple des maladies chroniques des conduits lacrymaux ou des affections chroniques des paupières, peuvent produire et entretenir une conjonctivite purulente; mais, dans ces cas, la maladie, toujours chronique, sera relativement bénigne.
Diagnostic différentiel. — Nous ne reviendrons pas sur les différences entre le catarrhe aigu et la conjonctivite purulente, différences que nous avons énumérées assez longuement. Pour établir le diagnostic différentiel, d'une si haute importance, entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphthéritique, nous sommes obligé d'anticiper un peu sur ce que nous aurons à dire ultérieurement de cette dernière maladie : il importe beaucoup, soit pour le pronostic, soit pour le traitement, de les bien différencier.
La conjonctivite diphthéritique nous offre les caractères d'une véritable inflammation parenchymateuse ; elle a beaucoup de tendance à attaquer la profondeur du tissu. La trame de la conjonctive peut être complètement détruite par suppuration pendant le cours de cette affection. La conjonctivite diphthéritique produit une infiltration coagulable et fibrineuse dans le tissu conjonctival, tandis que la conjonctivite purulente se caractérise par une infdtration séreuse ou d'éléments lymphoïdes avec turgescence très-prononcée de la conjonctive et hypertrophie transitoire du tissu cellulaire ; cette diffé-
DE WECKER. —
rence entre les symptômes anatomiques des deux maladies permet de les séparer bien nettement.
Dans la conjonctivite diphthéritique, la muqueuse est davantage épaissie; elle est dure, lisse, et d'une couleur gris jaunâtre; elle peut être couverte par une exsudation fibrineuse et coagulée; tandis que, dans l'état purulent, la conjonctive, tout en étant épaissie, est molle, bosselée, très-turgescente, rouge, et facilement saignante. Dans le premier cas, on trouve tous les caractères d'une stase dans la circulation, stase que provoque la compression exercée sur les vaisseaux par l'infiltration coagulée ; la muqueuse a gagné beaucoup en épaisseur, ce qui se voit surtout lorsqu'on la scarifie profondément; les scarifications ne donnent que peu ou pas de sang; tandis que, dans la conjonctivite purulente, la conjonctive, très-turgescente, montre une disposition aux hémorrhagies spontanées; un écoulement de sang assez abondant se fait quelquefois, surtout chez les nouveau-nés, et les scarifications les plus légères donnent une quantité de sang assez forte : en même temps, une partie de la sécrétion séreuse accumulée dans le tissu conjonctival s'échappe par ces mêmes incisions.
Nous avons vu que les paupières fortement œdémateuses de la conjonctivite purulente offraient quelque difficulté à l'examen ; on peut toutefois les retourner encore; mais, dans la conjonctivite diphthéritique, l'inhltration fibrineuse présente un obstacle sérieux au renversement des paupières endurcies et fortement gonflées, et cela surtout pour la paupière supérieure.
La sécrétion d'une conjonctivite purulente bien développée couvre d'une couche uniforme de pus la muqueuse turgescente; dans la conjonctivite diphthéritique, les surfaces laissent transsuder un liquide séreux, d'une couleur jaune sale, dans lequel nagent de petits lambeaux de fibrine grisâtre. Voilà, en peu de mots, les différences capitales entre ces deux maladies; mais nous aurons plus tard l'occasion de décrire des cas où il y a, en quelque sorte, combinaison entre elles, et où ces symptômes se trouvent mélangés.
Il nous reste à séparer la conjonctivite purulente de la conjonctivite granulaire. D'abord, dans cette dernière maladie, l'infiltration séreuse est beaucoup moins intense; le réseau vasculaire conjonctival et subconjonctival, assez développé, n'offre pas cette turgescence avec développement si prononcé des papilles, qu'on voit dans la conjonctivite purulente. Mais le point le plus important du diagnostic différentiel, c'est l'existence des granulations même : ce sont de petites élévations lenticulaires, pâles, dépourvues de vaisseaux, qui peuvent être plus facilement observées sur la conjonctive du tarse supérieur; elles se montrent, à l'origine, comme de petites taches blanchâtres, sur cette membrane fortement injectée. Les taches, de la grandeur d'un grain de millet, s'élèvent, peu à peu, au-dessus de la surface de la conjonctive ; on ne voit pas de vaisseaux sur la granulation, mais souvent un rameau qui se dirige vers elle ou qui l'entoure. Un observateur peu attentif négligera facilement ces petites taches, qui ne s'élèvent guère au-dessus de la
CONJONCTIVITE PURULENTE.
conjonctive, et fixera beaucoup plus son attention sur l'injection qu'offre cette membrane et sur la turgescence des papilles qui l'accompagne. Plus ces granulations acquièrent de hauteur, plus elles prennent une coloration d'un gris sale ; elles finissent par devenir légèrement transparentes, et alors elles ne peuvent guère échapper à l'observation.
La sécrétion nous montrera aussi des différences ; elle est très-faible, vu l'iajection de la conjonctive, et comparée à la sécrétion de la conjonctivite purulente. Si la conjonctivite granulaire, au lieu de se transformer en trachome, montre plutôt une tendance à la résorption des granulations, résorption qui ne peut avoir lieu que par une vascularisation beaucoup plus forte de la conjonctive et par un véritable état purulent, il est alors très-difficile de distinguer cette phase purulente d'une véritable conjonctivite purulente. Nous dirons plus : quand toutes les granulations ont disparu de la conjonctive vascularisée, dont les papilles sont maintenant très-turgescentes, il est impossible d'établir une différence entre les deux maladies. On ne peut se prononcer sur l'origine de cet état purulent que lorsqu'il reste encore, çà et là, quelques petites granulations, que l'on voit entre les papilles gonflées. Quand l'état purulent s'est bien établi, on a affaire à une véritable conjonctivite purulente, qui peut suivre les phases que nous avons indiquées plus haut : elle peut guérir, soit spontanément, soit par un traitement convenable, ou bien dégénérer en état chronique.
Il faut observer qu'il reste en pareil cas, après la guérison, des cicatrices sur la conjonctive, qui sont la conséquence d'un dépôt en masse de granulations (la même chose a lieu après la conjonctivite diphthérilique) ; ces cicatrices permettent de poser un diagnostic rétrospectif : elles prouvent nettement que le malade a été atteint soit de granulations, soit de conjonctivite diphthéritique, la conjonctivite purulente simple ne laissant de cicatrices dans aucun cas.
Pronostic. — Dans la plupart des cas de conjontivite purulente, l'œil abandonné à lui-même est exposé à de grands dangers ; mais le pronostic est beaucoup moins grave lorsque le malade est soumis à un traitement convenable, surtout quand il n'y a pas de complication de diphthérite, affection relativement rare en France.
Les dangers de la conjonctivite purulente sont de deux sortes. Les uns sont particuliers à la période initiale de la, maladie ; ils consistent dans la possibilité d'une complication de diphthérite, ou même d'une transformation en véritable conjonctivite diphthéritique. Aussitôt que les paupières deviennent un peu roides, que la conjonctive est moins turgescente et devient pâle, alors que les papilles ne sont que peu développées, et que la sécrétion purulente n'atteint pas un degré assez prononcé, il faut être sur ses gardes. Ce danger ne disparaîtra que lorsque la conjonctive aura repris l'état de vascularisation inflammatoire, avec sécrétion abondante de pus.
Les ophthalmies purulentes consécutives à l'inoculation du pus d'une gonorrhée ont, en général, un pronostic peu favorable, parce que, comme
DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
nous aurons occasion de l'exposer; elles se compliquent facilement de diphthérite conjonctivale.
L'autre sorte de danger qui peut menacer l'œil regarde la cornée. Le pronostic devient naturellement plus inquiétant, aussitôt qu'il survient une affection de cette membrane, surtout si elle a lieu au début de la maladie; on ne peut alors espérer un pronostic heureux que lorsqu'on a maîtrisé l'excès d'inflammation de la muqueuse. Un petit abcès, une légère infiltration de pus au bord de la cornée, ne sont pas très-dangereux. Ce qui constitue la .gravité de l'affection, c'est la diffusion de l'infiltration purulente sur différents points; ces abcès isolés, en se réunissant, donnent lieu à un ulcère circu- Jaire. Dans ces cas, nous avons à craindre une perforation sur une grande •étendue ou une élimination complète de la cornée.
Si l'infiltration s'est faite sur différents points, à la périphérie delà cornée, de manière à amener une perte de substance circulaire plus ou moins étendue, les parties encore saines de ladite membrane sont en danger par l'obstacle que l'ulcère porte à leur nutrition. On voit, assez souvent, ces parties centrales être subitement infiltrées de pus, prendre]une couleur jaunâtre, ^^t se nécroser aussitôt que la nutrition leur est enlevée dans une grande étendue.
Une perforation de petite étendue et périphérique peut se faire sans beaucoup de dommage ; le danger est beaucoup plus grand, si la perte de substance siège au centre de la cornée surtout si elle est étendue. Des perforations qui se font, en même temps, sur différents points sont très-redoutables ; mais, dans ces cas mêmes, il ne faut pas désespérer, car, avec un traitement convenable, on peut encore avoir un résultat assez favorable pour la vision. La vascularisation des parties attaquées de la cornée doit toujours être regardée comme un symptôme très-heureux, telle est aussi la raison pour laquelle les complications cornéennes dans l'ophthalmie purulente chronique, où le développement de kératites panniformes prédoimine, sont bien moins redoutables.
La deuxième espèce d'affection de la cornée, celle où il survient una facette, ce qui se rencontre heureusement peu souvent dans les cas de conjonctivite purulente, donne lieu à un pronostic encore plus défavorable, et cela surtout quand cette facette se montre dès le début de la maladie. Il est très-rare alors de voir survenir une vascularisation avec régénération du tissu. Il se fait presque toujours une perforation centrale, après laquelle la capsule du cristalliu s'accole au pourtour de la partie perforée, et même, dans les cas heureux de guérison, où la cornée conserve assez de transparence, il en résulte très-souvent une cataracte capsulaire centrale. Dans les cas moins favorables, il peut se faire qu'après une perforation brus([ue, la capsule du cristallin éclate et qu'il se forme alors une cataracte, qui, par son gonflement et l'augmentation de la pression intra-oculaire, cause par elle-même une autre série de dangers pour l'œil. Des hémorrhagies abondantes au fond de cet organe, ou une inflammation des membranes
CONJONCTIVITE PUUULENTE.
internes, comme nous l'avons déjà dit, peuvent être la conséquencer de la perforation. Tels sont les dangers que peut causer une facette de la cornée, et c'est pourquoi il faut tirer un si fâcheux pronostic de cette aggravation.
Traitement. — De Graefe (1), un des premiers, s'est efforcé d'établir une théorie rationnelle du traitement de la conjonctivite purulente. Par un emploi intelligent et convenable des caustiques, et surtout du nitrate d'argent, on peut, presque à coup sûr, maîtriser cette affection tant redoutée; mais il faut agir à temps. Si des voix s'élèvent encore, çà et là, contre ce traitement si simple et si puissant, c'est que l'on n'a pas su appliquer le caustique au moment convenable ou avec les ménagements nécessaires. Cherchons maintenant à voir comment le caustique agit, et comment il faut s'expliquer le résultat de cette action.
Autrefois on employait les caustiques, et surtout des solutions concentrées d'azotate d'argent, en partant de l'idée qu'il fallait transformer l'affection originelle ou inoculée en une affection traumatique. On pensait que cette ophthalmie traumatique pouvait plus facilement guérir spontanément ou par l'application d'un traitement convenable, particulièrement des réfrigérants. On instillait une forte solution de nitrate d'argent (20 à 30 centigrammes sur 10 grammes d'eau distillée), après quoi, la conjonctive se couvrait d'une légère eschare blanchâtre, qui occupait aussi bien la surface delà conjonctive palpébrale que celle de la conjonctive bulbaire. Si la sécrétion purulente était abondante, elle décomposait facilement le collyre et empêchait l'action du nitrate d'argent sur la conjonctive. Une fois que l'on avait bien obtenu cette eschare, elle était facilement éliminée de la conjonctive palpébrale très-turgescente, tandis qu'elle se maintenait plus longtemps sur la conjonctive du bulbe, moins riche en vaisseaux. L'explication de ce fait est des plus simples : la cautérisation détermine une exsudation beaucoup plus abondante sur la conjonctive palpébrale que sur la conjonctive bulbaire. La douleur provoquée par cette manœuvre est beaucoup prolongée par la persistance de i'eschare sur la conjonctive bulbaire ; elle aurait duré moins longtemps si l'on n'avait cautérisé que la conjonctive palpébrale. La régénération des strata superficiels de la couche épithéliale, après l'élimination de I'eschare, a déjà lieu sur la conjonctive palpébrale pendant que celle du bulbe n'a encore pu se débarrasser de son eschare.
Outre l'inconvénient qu'avait l'irrégularité de l'action du caustique, appliqué de cette manière sur les différentes parties de la conjonctive, on courait, de plus, le risque d'enlever l'épithélium de la cornée et de favoriser ainsi les complications du côté de cette membrane. Dès que l'on avait affaire à cette complication, on s'abstenait rigoureusement de toute cautérisation, qui semblait alors très-dangereuse.
La manière dont nous nous servons aujourd'hui du caustique diffère con-
(1) Archiv fïir Ophtlialmologie, B. I, Abth. I.
DE WECKER. —
sidérablement de l'ancienne méthode. D'abord, nous nous contentons de cautériser seulement la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac. La conjonctive bulbaire n'étant affectée que d'une manière secondaire dans la conjonctive purulente, nous voyons disparaître, de plus en plus, son gonflement et son injection, aussitôt que les phénomènes diminuent du côté de la conjonctive des paupières. C'est là la raison pour laquelle nous nous bornons, dans la grande majorité des cas, à cautériser ces dernières parties, et nous sommes sûr qu'aussitôt que nous aurons maîtrisé la conjonctivite palpébrale, l'afl'ection qui s'est propagée sur le bulbe disparaîtra d'elle-même. On emploie de préférence un caustique solide, composé d'un tiers d'azotate d'argent fondu avec deux tiers de nitrate de potasse (selon la prescription de M.De^marres). Par ce procédé, on a l'avantage de localiser parfaitement la cautérisation, ce qui est plus difficile à obtenir au moyen d'un caustique liquide.
Dans ces dernières années pourtant nous avons eu plus souvent recours à la cautérisation avec la solution aux deux centièmes, ayant reconnu avec d'autres jiraticiens (Alf. Graefe) que des applications du nitrate d'argent mitigé même fort prudentes, pouvaient augmenter les difficultés dans la circulation des vaisseaux conjonctivaux et hâter parfois l'apparition de complications cornéennes.
Indiquons maintenant le procédé pour appliquer le caustique solide. Nous renversons les paupières, soit en même temps, soit séparément ; nous touchons, avec le crayon indiqué, la conjonctive palpébrale, et autant qu'il nous est possible, en écartant les paupières renversées, la conjonctive du cul-desac. Avec un pinceau trempé dans une solution de chlorure de sodium, nous neutralisons le superflu du caustique, et nous lavons alors avec le pinceau trempé dans de l'eau pure et pas trop froide la membrane que nous venons de cautériser. De cette manière, nous localisons parfaitement Faction du caustique ; la conjonctive est recouverte, après cette application, d'une eschare blanchâtre proportionnée au temps pendant lequel nous avons fait agir le caustique.
Après cette cautérisation, on voit bientôt, en même temps qu'il se fait une exsudation abondante mêlée de mucus, l'eschare s'éliminer en lambeaux. L'élimination se fait déjà sur le tarse, si la conjonctive est très-turgescente, au bout de dix à quinze minutes; sur la conjonctive du cul-de-sac, l'eschare reste attachée, en se roulant, un peu plus longtemps, mais après une demiheure ou une heure, l'élimination est entièrement accomplie. Pendant ce temps, la température de l'œil est considérablement augmentée ; il se fait une abondante sécrétion de larmes et de mucosité, la douleur est assez forte, et les paupières ne peuvent être ouvertes qu'avec une grande difficulté.
Après cette première période d'élimination de l'eschare, il en survient une seconde, celle de la régénération des strata superficiels de la couche épithéliale ; la turgescence de la muqueuse diminue, la sécrétion séro-mu-
CONJONCTIVITE PURULENTE.
queuse s'affaiblit en même temps que la sécrétion morbide. Cette diminution dans la sécrétion et dans les symptômes inflammatoires, dure jusqu'à ce que la couche épithéliale soit tout à fait régénérée, et se prolonge même quelquefois un peu après. Nous pourrions encore appeler cette deuxième période, période de rémission. Une troisième succède à celle-ci, c'est la période de recrudescence.
Aussitôt que les couches épithéliales et superficielles se sont formées, si une nouvelle cautérisation n'intervient pas, la turgescence de la muqueuse reparaît, comme avant la cautérisation ; la sécrétion se rétablit, et la maladie revient au point où elle se trouvait avant le traitement. Il n'y a donc pas moyen de couper la maladie par une seule cautérisation appliquée de cette manière. Il faut, après la cautérisation, empêcher que la maladie ne reprenne, dans sa troisième période, son intensité première ; il faut alors pratiquer une nouvelle cautérisation. Les cautérisations répétées ont pour but de maintenir, un temps, la maladie dans son deuxième stade et de l'empêcher d'atteindre sa troisième période : peu à peu, par cette pratique, on voit tomber le gonflement et la turgescence de la muqueuse, de sorte que la tendance à la recrudescence des symptômes va s'atténuant de jour en jour.
Demandons-nous maintenant comment la cautérisation parvient à produire cet effet : la conjonctive, dans l'état purulent, est très-congestionnée et trèsgorgée de sang; les vaisseaux en sont dilatés et offrent un ralentissement de la circulation. Par la cautérisation, nous provoquerons momentanément une augmentation dans la congestion : mais la transsudation séreuse nécessitée par l'élimination de l'eschare et l'excitation directe que la cautérisation a produite sur les vaisseaux causeront une tendance à la contraction des parois de ces derniers, et, immédiatement, une accélération dans la circulation avec diminution de la diapédèse (1).
(1) Des expériences faites par M. Prosoroff (Archiv fur Ophthalm., B. XI, Abtli. I, p, 142, 1865) pour élucider l'action des médicaments sur la conjonctive bulbaire ne semblent pas confirmer les propriétés astringentes, si généralement et si facilement admises, des collyres habituels. Ces expériences n'ont été faites jusqu'à présent que sur des lapins, il serait à désirer qu'elles fussent reprises sur l'homme. Des instillations, par lui pratiquées, de nitrate d'argent, de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, de sulfate de cuivre, de tannin, etc. (aux doses de 0,25 cenligr. pour 30 gr. d'eau), lui ont montré que ces médicaments, loin d'avoir simplement pour résultat l'élimination des couches épithéliales superficielles de la muqueuse, amènent au contraire une pyogenèse suivie d'une production abondante de noyaux libres (en d'autres termes faciliteraient la diapédèse).
Les conclusions auxquelles est arrivé notre confrère sont : 1° toutes les substances, dites astringentes, tels que les différents sels chimiques, ont une action irritante sur la muqueuse des paupières, action proportionnée au degré de concentration de la solution; 2° l'irritation se démontre par la coagulation du contenu de la cellule et la pyogenèse ensuite; 3" à part cette action, les astringents ne déterminent aucune altération appréciable à l'examen microscopique; 4" le temps nécessaire pour obtenir la pyogenèse mesure la puissance de chacun de ces collyres; 5" les médicaments employés en substance sont vingt fois moins actifs qu'en solution ; 6° le sulfate de cuivre en substance égale en puissance la solution de nitrate d'argent au 120"; 1° le nitrate d'argent mitigé n" 5 (soit une partie de nitrate d'argent pour cinq de potasse) égale en puissance le sulfate de cuivre en substance et, par conséquent, le
DE WEGKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE
Aussitôt après la cautérisation, la congestion de la muqueuse augmente considérablement, une transsudation séreuse abondante a lieu, puis un coUapsus de la conjonctive ; pendant cette période de rémission la régénération de l'épitliélium se produit. La contraction des vaisseaux est facilitée d'une manière remarquable par l'emploi des réfrigérants , qui doivent être appliqués immédiatement après la cautérisation : le froid, à lui seul, a une action très-énergique pour provoquer la contraction des vaisseaux congestionnés.
Des moyens d'excitation autres que les caustiques provoquent aussi momentanément une augmentation dans la congestion des vaisseaux ; mais ils ne provoquent pas la transsudation séreuse nécessaire pour éliminer l'eschare et pour accélérer la circulation. On arrive bien, par exemple, avec des acides dilués, ou des dissolutions d'alcalis faibles, à augmenter la congestion; mais on ne parvient pas, par Là, à obtenir une réaction apte k diminuer le gonflement de la muqueuse. La production d'une eschare et la transsudation séreuse qu'elle amène sont donc indispensables. Il est nécessaire de faire varier l'emploi de la cautérisation d'une manière proportionnelle au gonflement et à la turgescence de la conjonctive. Nous pouvons modifier ainsi, selon l'épaisseur de l'eschare, la transsudation qui doit l'éliminer et qui est si favorable à la contraction des vaisseaux, et, par suite, au dégonflement de la muqueuse. Les réfrigérants doivent aussi être appliqués de la même manière, avec plus ou moins d'intensité et pendant plus ou moins longtemps.
Quand, par ces moyens, nous sommes arrivé à accélérer la circulation, le sang, par la plus grande rapidité de sa marche, peut devenir un stimulus plus ou moins énergique pour la contraction des vaisseaux.
L'explication de Faction des cautérisations porte, comme on le voit, exclusivement sur les vaisseaux conjonctivaux et nous avons insisté sur ce fait bien avant qu'on ne sût quelle importance l'état des vaisseaux et l'accélération du courant sanguin avaient sur la diapédèse. L'action que la cautérisation exerce sur l'immigration cellulaire et comme désinfectant reste encore à l'étude.
Quant à ce qui regarde la manière d'appliquer le caustique, il faut éviter deux fautes qui peuvent compromettre le succès de ce traitement : la première faute serait de faire se succéder trop rapidement les cautérisations ; la cautérisation ne doit être faite qu'au commencement de la troisième période, et elle est appliquée beaucoup trop tôt, si elle a lieu peu de temps après Téliminaiionde l'eschare, avant que la régénération des couches superficielles de l'épithéiium soit terminée. Dans ce dernier cas , nous attaquerions
nitrate d'argent en solution au 120^; H" un calcul arithmétique très-simple permet de calculer l'action du nitrate d'argent mitigé d'après son degré de concentration; 9" il en est de même pour les solutions; 10° dans une inflammation catarrhale des yeux, peu importe la substance employée : il faut tenir compte exclusivement de son degré de concentration, puisque son action thérapeutique tient à l'action irritante qu'elle détermine. — Il s'agit suivant nos connaissances actuelles, non de pyogenèse mais bien de diapédèse.
CONJONCTIVITE PURUl-ENTE. 305
immédiatement le tissu de la conjonctive; sans doute, nous poumons guérir la maladie en agissant ainsi, et même plus promptement, mais ce serait toujours en sacrifiant une partie de la conjonctive ; il resterait des cicatrices plus ou moins considérables qui laisseraient un état d'irritabilité des yeux très-gênant pour le malade. C'est aussi la raison pour laquelle nous ne nous servons jamais du nitrate d'argent pur ; et pourquoi la tendance à abandonner de plus en plus les cautérisations avec des substances solides (nitrate mitigé) nous paraît trouver son explication. Les cautérisations intelligemment appliquées avec des solutions sont, à notre avis, celles qu'on conservera seules à l'avenir.
Une autre faute serait de trop espacer les cautérisations, d'attendre que la troisième période fût arrivée à son plein développement. Si nous attendions que la maladie, après une première cautérisation, eût repris son intensité, il est évident que la deuxième cautérisation produirait le même effet que la première, et que nous n'avancerions pas vers la guérison ; au contraire, il faut cautériser au commencement de la troisième période ou même avant qu'elle ait commencé, aussitôt que la couche d'épithélium s'est rétablie, mais avant que le gonflement de la conjonctive ait reparu, et qu'avec l'augmentation dans la sécrétion, les phénomènes inflammatoires se soient montrés comme avant la première cautérisation. Ce n'est que par des cautérisations appliquées précisément avant cette période de recrudescence que l'on arrive à un résultat favorable, sans attaquer le moins du monde le tissu conjonctival.
Les cautérisations, qui sont d'une efficacité si puissante et si assurée contre la conjonctivite purulente, ne doivent être appliquées qu'après un diagnostic parfaitement certain. Au commencement de la maladie, si on a la moindre crainte de voir la conjonctivite purulente se transformer en diphthérite, il vaut mieux attendre; ce n'est que lorsque la muqueuse a perdu toute dureté, qu'elle est devenue turgescente et très-gorgée de sang, ce n'est qu'alors que l'on peut sans crainte appliquer le caustique. Chez les nouveaunés cette précaution est moins nécessaire, parce qu'ils ne sont jamais attaqués d'une véritable conjonctivite diphthéritique. Il ne peut y avoir chez eux que des complications diphthéritiques passagères, qui disparaissent facilement, même après une cautérisation ; mais nous rejetons ici toute cautérisation autre qu'avec la solution.
Un point important sur lequel il faut fixer son attention, c'est de bien cautériser toute la surface de la conjonctive palpébrale et de celle du cul-desac ; très-souvent, les cautérisations n'échouent que parce que ce point a été négligé, et surtout qu'on n'a pas cautérisé le cul-de-sac supérieur, qui est plus difficile à atteindre. Même une portion restreinte de la muqueuse ayant ! échappé à la cautérisation peut fournir les matériaux d'une inoculafion nouvelle pour les parties de la muqueuse en voie de guérison. Pour éviter cet inconvénient, on renverse chaque paupière l'une après l'autre, et l'on fait regarder le malade dans une direction opposée à celle de la paupière qu'on
DE WECKER ET lANDOLT. I — 20
DE WECKER. —
MALADIES DES PAUPIÈRES
a renversée ; de cette manière, la muqueuse du cul-de-sac proémine en avant et est plus facilement atteinte par le caustique.
Si l'on veut faire une deuxième cautérisation, l'eschare de la première doit être entièrement éliminée ; il en reste facilement des lambeaux, si l'on a cautérisé d'une manière inégale, si l'on attaque quelques parties avec plus d'énergie. Cette attention est superflue lorsqu'on a recours aux cautérisations avec les solutions, ici l'élimination ne dépasse jamais le temps habituel où l'on renouvelle la cautérisation, c'est-à-dire vingt-quatre heures.
Quant au moment où la nouvelle cautérisation doit avoir lieu, le dégonflement de la conjonctive ne donne pas une indication suffisante : d'un côté, il est assez difficile de constater ce gonflement, et ce n'est que par une observation très-attentive qu'on peut l'apercevoir ; d'un autre côté, la plupart des malades ne sont pas assez à notre portée pour nous permettre ces observations. Il vaut mieux prendre pour base de ses appréciations l'augmentation de sécrétion et de congestion de l'œil qui a lieu après la deuxième période de rémission. Le malade, qui, immédiatement après la cautérisation , s'est plaint de vives douleurs, accompagnées de chaleur, de cuisson et de larmoiement abondant, et qui ne pouvait que difficilement ouvrir les paupières, indique qu'il y a eu, après un temps plus ou moins long, une rémission dans tous ces symptômes. Peu de temps après la cautérisation, l'œil offre encore une abondante sécrétion muco-purulente, qui contient des lambeaux blanchâtres de l'eschare ; cette sécrétion continue jusqu'à ce que l'eschare soit entièrement éliminée, et fait alors place à une sécrétion purulente beaucoup moins abondante qu'avant la cautérisation. Pendant ce temps de rémission, le gonflement diminue, les paupières sont un peu moins enflées, le malade peut ouvrir les yeux avec plus de facilité, les douleurs ont presque entièrement disparu, et il ne lui reste qu'une sensation de faiblesse dans les paupières.
Après cette période de rémission plus ou moins longue, le malade indique que la sécrétion a de nouveau augmenté, que le gonflement des paupières est revenu comme auparavant et qu'il n'éprouve plus le mieux momentané dont il vient de jouir. Il faut renouveler la cautérisation avant que cette ehase de recrudescence ait pris son développement, dès que la sécrétion commence à augmenter de nouveau. C'est cette augmentation dans la sécrétion que les malades peuvent le mieux nous signaler, et qui nous donne la meilleure indication sur le moment où il faut cautériser de nouveau.
Généralement,! il suffira de cautériser une fois toutes les vingt-quatre heures : mais il ne faut pas oublier qu'il existe des cas où la chute de l'eschare, la régénération de l'épithélium et la phase de recrudescence se succèdent avec une telle rapidité, que, pour arriver a une guérison, on est obligé de cautériser deux fois dans les vingt-quatre heures. 11 faut bien observer la congestion et la vascularisation dans les différents cas pour pouvoir, en quelque sorte, juger d'avance les cas rares où les cautérisations doivent se succéder rapidement.
CONJONCTIVITE PURULENTE.
On peut poser en règle que, dans la plupart des cas de conjonctivite purulente aiguë, les cautérisations doivent avoir lieu au commencement de la maladie toutes les vingt-quatre heures ; lorsque, dans le courant de l'atFection, les symptômes d'inflammation ont diminué, les cautérisations doivent être espacées et bien des praticiens font traîner la maladie en n'observant pas cette ligne de conduite.
Faut-il cautériser quand il y a complication du côté de la cornée? Il n'y a aucun doute qu'aussi longtemps que la conjo-nctivite purulente restera dans sa période de plein développement, il n'y a pas à espérer que Paffection de la cornée puisse rétrograder. C'est pour cette raison qu'il nous faut d'abord attaquer la conjonctivite purulente, pour tenter, par là même, la guérison de l'affection qui occupe la cornée. Comme il n'y a pas de moyen plus sûr et plus efficace contre la conjonctivite purulente que la cautérisation, c'est ce moyen qu'il faut d'abord employer, malgré l'affection de la cornée, et précisément pour la guérir ; mais la cautérisation doit être faite avec précaution, et il faut bien neutraliser l'excès du caustique. Coiîime le frottement de l'eschare sur la cornée affectée est un inconvénient, nous avons constamment recours en pareils cas aux cautérisations avec la solution qui donne une eschare bien moins dure. Il faut au surplus chercher, par l'emploi des scarifications et par l'application des réfrigérants, à accélérer l'élimination de l'eschare. Quant au traitement des affections delà cornée, nous y reviendrons sous peu.
Nous négligeons crénumcrer les reproches qu'on a faits contre la méthode des cautérisations en général; le temps en a fait justice, et ils sont vivement réprimés dès qu'ils se produisent de nouveau [voij. à la Bibliographie la discussion récente entre MM. Hasket, Derby et Williams).
Un deuxième moyen, d'une très-grande importance dans le traitement de la conjonctivite purulente, c'est le froid. Au début de la maladie, il faut faire un emploi continu de compresses trempées dans de l'eau glacée, et chercher, par un renouvellement suffisant, à obtenir que ces compresses ne s'échauffent pas sur l'œil, ce qui produirait un effet opposé.
Une fois que les symptômes de congestion et de gonflement de la conjonctive ont diminué, il ne faut appliquer ces compresses que toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant vingt à trente minutes ; plus tard, on peut se borner à ne les appliquer qu'immédiatement après la cautérisation, et les discontinuer aussitôt que les douleurs ont cessé. Ces compresses, fréquemment répétées, ont encore l'avantage de nettoyer l'œil : bien que nous ne croyons pas à un effet corrosif de la sécrétion purulente, nous pensons néanmoins qu'il faut, autant que possible, éviter que la cornée ne soit baignée et ne macère dans ce liquide chaud. C'est aussi la raison pour laquelle, lorsque la sécrétion est trop abondante, nous cherchons à nettoyer, de temps en temps, le cul-de-sac conjonctival : le meilleur procédé consiste à faire couler, au moyen d'une éponge trempée dans de l'eau tiède carbolisée, un filet d'eau entre les paupières écartées. Nous rejetons l'usage de seringues ou irrigateurs, parce que les injections faites par ce moyen peuvent irriter inutilement
DE WECKEK.
— MALADIES DES PAUPIÈRES
l'œil, et qu'elles font courir un grand danger de contagion à la personne qui les emploie.
Si la sécrétion n'est pas trop abondante, on peut s'abstenir de ces moyens de nettoyage, qui irritent toujours plus ou moins l'œil, car les cautérisations répétées et les compresses froides, employées avec persévérance, nettoient suffisamment la conjonctive. Les compresses trempées dans de l'eau glacée sont un moyen tellement efficace, qu'on parvient quelquefois à guérir la maladie uniquement par ce moyen, surtout quand on s'adresse à une conjonctivite purulente de nouveau-né. Ces compresses seront toujours faites avec de Veau carholisée ou mélangée d'acide salicylique suivant les proportions données page 285.
Un troisième moyen de traitement consiste dans les scarifications, par lesquelles on tire directement le sang de la conjonctive ; on peut enlever, par ce moyen, du sang en assez grande abondance pour causer une diminution de la turgescence et un collapsus de la conjonctive. Les scarifications doivent être faites immédiatement après la cautérisation ; car c'est alors que la congestion de la conjonctive est la plus forte et que l'on peut en obtenir le plus de sang; elles ont, de plus, l'avantage de raccourcir la période d'élimination de l'eschare, et, par suite, les douleurs qui accompagnent cette période. 11 n'est pas nécessaire de les faire profondément, parce qu'on risquerait alors, à une deuxième cautérisation, de faire pénétrer trop fortement le caustique et d'amener des cicatrices ; il n'y a qu'à toucher légèrement la conjonctive avec le scarificateur, en plusieurs endroits, pour inciser l'épitliélium, les papilles et les vaisseaux superficiels.
Pour entretenir l'hémorrhagie, il faut souvent étancher le sang avec une éponge trempée dans de l'eau tiède; en même temps, il faut accélérer la circulation dans les vaisseaux et l'écoulement du sang, en faisant mouvoir avec les doigts les paupières renversées l'une contre l'autre. Ces scarifications sont surtout très-efficaces là où il existe une conjonctive très-congestionnée et cyanosée, comme on la rencontre fréquemment dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés. Dans ces cas, la circulation est très-lente, et, au commencement de la scarification, il ne s'écoule que peu de sang ; ce n'est qu'en faisant les mouvements des paupières que nous venons d'indiquer et en épongeant fréquemment le sang, que l'on excite le cours de ce liquide et que l'on amène une hémorrhagie suffisante et très-salutaire.
Les excisions des papilles hypertrophiées dans les formes de conjonctives purulentes chroniques ne sont pas pratiquées par nous, mais elles ont été recommandées par quelques auteurs compétents (Saemisch). Si elles sont très-abondamment développées et rétrécissent par leur turgescence la fente palpébrale, l'indication de l'élargir se posera d'emblée.
On a proposé d'exciser plus ou moins largement le chémosis quand il est bien prononcé. C'est là un mauvais procédé ; car, bien que la conjonctive, grâce à la facilité avec laquelle elle se déplace, puisse aisément suffire à remplacer la perte de substance, on risque de provoquer des plaies bourgeon-
CONJONCTIVITE PURULENTE. 309
nantes qui retardent beaucoup la guérison. On parvient à faire disparaître le chémosis, et cela sans aucun inconvénient pour l'œil, en pratiquant des mouchetures dans la conjonctive soulevée avec des ciseaux pointus. Comme il n'y a là qu'une infiltration séreuse, il est facile de faire sortir le liquide par ces scarifications. Tous les chémosis n'ont pas besoin de ce traitement; assez souvent, le gonflement de la conjonctive bulbaire cesse aussitôt qu'après une cautérisation suffisante la période de rémission a commencé.
Il faut attacher la plus grande attention au traitement de la conjonctivite purulente, lorsqu'il se présente une complication du côté de la cornée. On doit avoir soin d'examiner l'œil avec de grandes précautions et ne pas faire subir aux paupières des tiraillements inutiles; il faut éviter également la pression sur le globe de l'œil, comme cela a si facilement lieu par l'emploi des élévateurs. Néanmoins, il est abolument nécessaire de se rendre bien compte de l'état de la cornée, en examinant l'œil ; s'il se présente un abcès, un ulcère ou une facette de cette membrane, il faut instiller immédiatement une goutte d'une solution de sulfate neutre d'ésérine (5 centigr. pour 10 gr.) et répéter cette instillation six à huit fois par jour. Notre intention est, en agissant ainsi, de diminuer la pression intra-oculaire, et, en même temps, de relâcher la cornée. Nous avons ainsi plus de chances d'obtenir la guérison, en facilitant la régénération.
Il est surtout important de diminuer la pression intra-oculaire dans le cas d'ulcère de la cornée, puisque la partie amincie de l'ulcère est soumise à la même pression que les parties normales et ne peut naturellement offrir la même résistance. La pression intra-oculaire, beaucoup trop forte pour ces parties amincies, entrave leur nutrition et facilite leur destruction. Aussitôt que l'ulcère a atteint une certaine profondeur, son plancher est soumis à une telle pression, qu'il est impossible que la régénération ait lieu, à moins que cette pression ne cesse pendant quelque temps.
Quand on suppose que l'ulcère, ayant acquis une profondeur considérable, ne peut se guérir que par une perforation, il vaut beaucoup mieux la faire directement, que d'attendre qu'elle ait lieu spontanément. On fait alors la paracentèse avec une aiguille (à paracentèse) dans le fond de l'ulcère même, et on cherche à faire sortir l'humeur aqueuse aussi lentement que possible. On obtient ainsi une ouverture très-petite ; l'humeur aqueuse s'écoule progressivement, ce qui a très-rarement lieu dans la perforation spontanée, qui est le plus souvent brusque. Une perforation spontanée a encore l'inconvénient d'amener une perte de substance trop considérable, car elle n'a lieu que lorsque le fond de l'ulcère s'est excessivement aminci, et alors les parties qui entourent la fistule se nécrosent le plus souvent et sont perdues pour la régénération; il en résulte une opacité qui aurait été beaucoup réduite par la paracentèse. Aussitôt que l'humeur aqueuse s'est écoulée par le trou de cette dernière, la régénération commence ordinairement par les bords de l'ulcère.
Après la fermeture de la fistule qui s'est établie, il faut répéter la paracentèse, si l'on voit le plancher de l'ulcère poussé de nouveau en avant par une
DE WEGKER. - MALADIES DES PAUPIÈRES
pression trop forte. Il est nécessaire de répéter plus souvent encore ce procédé opératoire, si l'ulcère, sans présenter une profondeur menaçante, s'étend trop rapidement. Dans ce cas, la kératotomie (de Saemisch) peut présenter des avantages, attendu qu'elle rend très-facile l'établissement d'une fistule et permet journellement de vider la chambre antérieure par un attouchement facile et non douloureux, au moyen d'un stylet. Ceci est bien moins aisé lorsqu'on a pratiqué une simple paracentèse. Avouons que toutes ces manipulations sont bien scabreuses et difficiles sur des enfants. On réussit ainsi à guérir souvent les ulcères de la cornée, sans produire d'opacités notables; tandis que si on laisse à la nature le soin de faire ces perforations, et surtout si cet accident se répète, il reste toujours des cicatrices opaques plus ou moins considérables.
Si l'on traite un œil déjà atteint de perforation avec complication de prolapsus de l'iris, il est nécessaire de pratiquer l'excision de la portion herniée de cette membrane, aussitôt que sa réduction par l'instillation de l'ésérine est devenue impossible. Dans les cas assez fréquents où l'on apporte des enfants au médecin après qu'une grande perforation centrale de la cornée s'est déjà opérée, perforation par laquelle le cristallin est passé et fait hernie, il ne faut pas hésiter à faire sortir le cristallin. Si, dans ces cas, l'inflammation ne se propage pas sur les parties internes de l'œil, on peut encore obtenir une guérison de l'affection cornéenne, qui laisse assez de transparence à la cornée pour justifier une opération de pupille artificielle. Il est trèsintéressant de voir ces yeux, vidés en partie, se remplir peu à peu, et donner même, après qu'on a pratiqué la pupille artificielle , une vision encore assez satisfaisante.
En règle générale, dans tous les cas de complications cornéennes avec perte de la couche épithéliale, nous tenons constamment sur l'œil (tant que la sensibilité de la peau le permet) une petite compresse imbibée d'acide carbolique ou salicylique. Ce traitement désinfectant, joint à l'emploi de l'ésérine nous paraît indispensable pour éviter que l'affection de la cornée ne s'étende par infection en prenant les caractères de la keratitis mycotica. Les résultats obtenus nous ont donné jusqu'à présent parfaitement raison.
Il ne nous reste que peu à ajouter au traitement de la conjonctivite purulente. Quant aux déplétions sanguines par des saignées ou par des sangsues, nous leur préférons les scarifications, qui enlèvent directement le sang à la conjonctive. On peut bien appliquer un certain nombre de sangsues à la tempe, et l'on sera parfois forcé d'agir ainsi, par suite de la pres&ion qu'exerce le public sur le médecin, mais ce sera sans grande influence sur le cours de la maladie; si l'on veut appliquer les sangsues, on fera bien de ne pas les placer trop près de l'œil, pour ne pas augmenter inutilement le gonflement des paupières.
Pour obtenir un dégonflement de ces dernières et pour diminuer la compression qu'elles exercent sur le globe, on peut cautériser la peau avec du nitrate d'argent pur, après qu'on l'a humectée avec de l'eau. On peut em-
CONJONCTIVITE PURULENTE. 311
ployer aussi, dans le même but, la teinture d'iode ou le sous-acétate de plomb liquide ; mais c'est là un procédé auquel il ne faut pas accorder une trop grande confiance.
Il est bon, au début de la conjonctivite purulente, d'agir d'une manière dérivative sur le canal intestinal, et le meilleur moyen est d'employer les purgatifs salins. Nous ne prescrivons le calomel comme purgatif que lorsque les paupières présentent une ceftaine roideur et que nous craignons une attaqué de diphthérie. Il faut aussi en user dans les cas mixtes où il y a mélange de conjonctivite purulente et de conjonctivite diphthéritique, pour faciliter la transformation en état purulent.
Quant aux caustiques que nous employons dans le traitement de la conjonctivite purulente, le meilleur, sans contredit, est le nitrate d'argent en solution à 2 pour 100 on sous forme de crayon mitigé (une partie de nitrate sur deux de potasse). Dans la conjonctivite purulente chronique, où les cautérisations doivent être répétées moins souvent, selon l'état inflammatoire de la muqueuse, et à mesure que l'état de purulence se perd, on arrive aux cautérisations moins énergiques avec le sous-acétate de plomb (en solution avec partie égale d'eau distillée), le tannin, le cuivre, etc.
Dans les formes chroniques, la position vicieuse que peuvent avoir prise les paupières et l'action dans l'élimination des larmes doivent surtout être surveillées. Il nous reste maintenant, dans un intérêt pratique, à dire quelques mots sur la conjonctivite purulente des nouveau-nés et sur la conjonctivite gonorrhéique.
A. — Conjonctivite purulente des nouveau-nés (ophthalmie
DES nouveau-nés).
Cette maladie, lorsqu'elle porte franchement le caractère purulent, est provoquée par l'inoculation ; nous en avons la preuve dans la manière régulière avec laquelle cette maladie apparaît le troisième ou le quatrième jour après la naissance. Quand la tête de l'enfant passe par le vagin, il peut rester quelques traces du pus blennorrhagique entre les paupières, et cela suffit pour l'infection. Mais nous ne voulons pas dire par là que toute femme attaquée de blennorrhée du vagin doive, par cela même, donner à son enfant une conjonctivite purulente, ce qui augmenterait singulièrement le nombre de ces affections; d'un autre côté, nous voyons attaqués de conjonctivite purulente des enfants dont les mères n'ont montré aucun signe de blennorrhée du vagin. Dans ces derniers cas, c'est la conjonctivite catarrhale qui peut, aussi bien chez un nouveau-né que chez un adulte, prendre un caractère de purulence (1). 11 ne fîiut pas oublier aussi combien sont
(1) La note suivante, que Mackenzie a publié à ce sujet, nous semble assez importante, en ce qui concerne l'étiologie de cette maladie. Afin de constater jusqu'à quel point l'oph-
DE WEGKER.
— MALADIES DES PAUPIÈRES
nombreuses les causes d'irritation auxquelles sont exposés les yeux d'un nouveau-né.
C'est avec raison qu'on a lait remarquer que les ophthalmies des nouveaunés peuvent souvent être le résultat d'attouchements avec les mains sales ou du nettoyage avec des substances irritantes (l'eau-de-vie, par exemple, en Angleterre). Les asiles destinés aux enfants trouvés renferment une foule d'agents nuisibles propres à rendre fréquente cette maladie; il est de fait que l'ophlbalmie des nouveau-nés est beaucoup moins rare chez les personnes pauvres que dans la classe aisée, où les enfants sont moins exposés à l'action nuisible de la lumière et de la malpropreté.
Toutefois, c'est un fait curieux de voir combien le nombre de ces ophthalmies des nouveau-nés augmente à certaines époques, de sorte qu'on est alors naturellement porté à leur attribuer un caractère épidémique. Mais, aussi, ici on peut admettre, avec Arlt (1), qu'il s'agit plutôt de formes catarrhales auxquelles des influences nuisibles généralisées ont imprimé une aggravation sensible. Qu'on n'oublie pas non plus qu'on donne à tort à toute affection inflammatoire de la conjonctive le nom d'ophthalmie des nouveau-nés, dès qu'il s'agit d'un enfant qui n'est âgé que de quelques jours, et que les simples catarrhes sont, chez eux, très-fréquents.
Au début de la maladie, les cils sont légèrement accolés, les paupières un peu gonflées, leurs bords rougis, et il apparaît une sécrétion muqueuse. Ces symptômes s'arrêtent quelquefois là, et l'on n'a affaire qu'à une irritation catarrhale de la conjonctive qui passe sans laisser de suites; mais, aussitôt que ces signes se montrent chez un nouveau-né, il faut être bien sur ses gardes, et ne pas oublier qu'ils peuvent être les précurseurs d'une conjonctivite purulente.
Ihalmie des nouveau-nés pouvait être occasionnée par un écoulement provenant des organes génitaux de la mère, le docteur Lederschold fit interroger, pendant le courant de l'année 1832, toutes les femmes qui se présentèrent pour accoucher à la maternité de Stockholm, sur la question de savoir si elles étaient, ou non, atteintes d'écoulement. 360 femmes furent accouchées; après avoir déduit les enfants mort-nés, ou ceux qui moururent quelques jours après la naissance, il resta 328 femmes dont les enfants purent être observés. 137 étaient affectées d'un écoulement des parties génitales et 181 en étaient exemptes; 30 enfants furent atteints d'ophthalmie purulente : 20 provenaient de mères ayant des écoulements et 10 de mères qui n'en avaient pas. Il résulte de là que les écoulements des parties génitales sont très-communs chez les femmes enceintes, que toutes celles qui en sont atteintes ne communiquent pas nécessairement l'ophthalmie à leurs enfants, et qu'enfin l'ophthalmie peut survenir chez des enfants dont les mères n'avaient pas d'écoulement, preuve que la maladie peut reconnaître d'autres causes. Mais si l'on considère que 20 enfants sur 137, provenant de mères ayant des écoulements, ou environ 1 sur 7, ont eu l'ophthalmie, tandis que 10 seulement sur 181, ou 1 environ sur 18, provenant de mères sans écoulement, ont eu la même affection, et que la proportion des premiers est par conséquent près de trois fois plus considérable que celle des seconds, on peut affirmer que le fait d'un écoulement génital chez la mère est une cause très-fréquente de cette maladie, bien qu'elle n'en soit pas la cause unique {Médical Gazette, vol. XXVII, p. 382. London, 1840. — Traité pratique des maladies des yeux, par W. Mackenzie, traduit par MM. Warlomont et Testelin. Paris, 1856, p. 758).
(1) Die Kranhheiten des Auges, t. I, p. 5L
CONJONCTIVITE PURULENTE. 343
Dans des cas assez rares, on rencontre, avec celte irritation catarrhale de la conjonctive, une prédisposition à des hémorrhagies spontanées, particularité que l'on a décrite sous le nom de larmoiement sanguin. Dans le petit nombre de cas que nous avons observés, il ne s'agissait que d'un mélange du sang avec les larmes et la sécrétion de la muqueuse, ce qui produisait un larmoiement rouge couleur de sang.
Lorsqu'on a réellement affaire à une affection purulente, on observe, vers le troisième ou quatrième jour, que le gonflement et la rougeur des paupières s'accentuent davantage, et que le sac conjonctival est rempli d'un liquide citrin, résultant du mélange de quelques traces du pigment sanguin avec une sécrétion claire, dans laquelle nagent quelques flocons de mucosité. Le gonflement et la rougeur de la conjonctive augmentent de plus en plus, et, si nous écartons les paupières, il s'en échappe une ou plusieurs gouttes d'une sécrétion purulente ; alors le diagnostic devient certain. Au bout de peu de jours, le gonflement, le boursouflement de la conjonctive et la turgescence des vaisseaux se manifestent clairement, et une sécrétion purulente a lieu en abondance.
Chez les nouveau-nés, la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac sont beaucoup plus malades que celle du globe, aussi le chémosis n'a-t-il pas souvent un développement capable de cacher la cornée. Le gonflement de la muqueuse des paupières et de celle du cul-de-sac sera souvent tel, que, soit spontanément, soit par le fait d'une légère contraction des paupières, à la suite des cris et des pleurs de l'enfant, un ectropion se produit très-facilement. L'étroitesse de la fente palpébrale est aussi, chez les nouveau-nés, une cause fréquente d'aggravation de la maladie.
Les paupières des enfants sont rouges, surtout sur les bords : elles sont lisses et souvent extrêmement gonflées; la sécrétion du pus peut être quelquefois si abondante, que ce dernier s'écoule constamment sur les joues des petits malades.
Nous attirerons ici l'attention sur un point important. Dans les premiers jours de la maladie, on observe assez souvent une certaine roideur dans les paupières; la muqueuse est gonflée, lisse et cyanosée ; elle ne présente pas le développement des papilles comme dans la conjonctivite purulente. En dépit de cette cyanose indiquant un trouble circulatoire sensible, il ne survient ici jamais une véritable conjonctivite diphthéritique; et, quant à nous, nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer chez des nouveau-nés cette conjonctive lisse, pâle, infiltrée, fortement gonflée, et dépourvue de sang, qui est propre à cette afl'ection.
Ce que l'on a considéré comme conjonctivite diphthéritique des nouveaunés n'était autre chose que la complication que nous venons d'indiquer, ou une méprise causée par la présence dans la sécrétion d'éléments fibrineux qui, au contact de l'air, se coagulaient et formaient, au lieu d'une couche de pus, une sorte de membrane sur la conjonctive. Si, dans ces cas, on écarte les paupières, on voit la muqueuse couverte d'une couche d'un gris jaunâtre, ce qui, à la première vue, simule parfaitement une conjonctivite
DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES
diphthéritique. Mais cette sécrétion peut, au moyen d'une pince ou souvent par un léger frottement avec le doigt, être enlevée en totalité ou en lambeaux, et la muqueuse apparaît alors rouge, boursouflée, et avec des papilles bien développées.
Nous avons eu l'occasion d'observer des cas où cette sécrétion coagulable était très-abondante, et où la muqueuse rouge et turgescente se recouvrait bientôt d'une nouvelle couche de sécrétion coagulée, après qu'on l'avait enlevée une première fois. Ce n'est point une infiltration fibrineuse dans le tissu de la conjonctive (ce qui caractérise la diphthérite) ; car, quoique souvent, en enlevant la couche coagulée, il s'ensuive une légère hémorrhagie, cela ne prouve pas que cette masse fibrineuse ait pénétré dans le tissu de la muqueuse : en effet, la muqueuse d'une conjonctivite purulente aiguë présente de ces hémorrhagies au moindre attouchement.
Le médecin traitant ne doit pas oublier que l'ophthalmie des nouveau-nés montre au début une tendance généralisée à la stase vasculaire. Avant que la sécrétion purulente ne soit décidément accusée, que les papilles ne se montrent bien boursouflées, la conjonctive est distendue, lisse et fréquemment cyanosée. En dehors de cette particularité, la conjonctivite purulente des nouveau-nés n'off're rien de bien important qui puisse la faire distinguer de celle des adultes. Le gonflement des papilles devient quelquefois énorme. S'il se produit dans ces cas un ectropion des paupières, il faut le combattre par une pression externe ; le moindre tiraillement peut alors reproduire cet ectropion.
L'état général des enfants n'ofl're pas ordinairement d'altération ; l'agitation et l'insomnie que l'on rencontre chez eux sont probablement dues à l'énergie du traitement qu'on leur fait subir.
Pour ce qui regarde la fréquence des complications d'affections de la cornée et leur mode d'apparition, nous ne pouvons pas non plus trouver de différence entre la conjonctivite purulente des nouveau-nés et celle des adultes. '; Nous ne partageons pas l'opinion de beaucoup d'auteurs, que l'ophthalmie : purulente des nouveau-nés soit plus souvent compliquée d'affections de la ; cornée que celle des adultes. On a souvent prétendu que les enfants faibles | et cachectiques étaient surtout exposés à une issue fatale de la maladie, à { cause de la facilité avec laquelle surviennent des affections du côté de la ; cornée. Il est impossible de poser son pronostic d'après l'état général, car nous | voyons des enfants faibles et cachectiques échapper assez fréquemmant aux | dangers de l'ophthalmie purulente, tandis que des enfants forts et vigoureux | perdent la vue. Les premiers y sont souvent les plus exposés, non à cause de leur état général, mais parce que les parents de ces enfants mal nourris se trouvent ordinairement dans une position malheureuse, qui ne leur permet pas de leur donner les soins nécessaires. N'oublions pas non plus combien de ibis on a confondu la destruction des cornées par kératite neuro-paralytique avec l'ophthalmie purulente et qu'en réalité les deux affections peuvent attaquer des enfants très-chétifs et mal soignés.
CONJOiNGTIVIÏE PURULENTE. 3l5
Il est impossible de préciser le moment où ces complications arrivent le plus facilement. Plus fréquemment que chez les adultes, les nouveau-nés ! présentent la complication qui débute par de petites infdtrations vers le bord : de la cornée ; les infdtrations se réunissent et forment un ulcère en arc. I Lorsque cet arc a pris une certaine étendue, la partie centrale de la cornée ! tend à se nécroser ; il survient une grande perforation ; le cristallin s'échappe, et un staphylôme en est la conséquence presque inévitable. Les complications du côté de la cornée sont d'un pronostic d'autant plus fâcheux qu'elles se développent à une époque plus rapprochée du début de la maladie et qu'elles s'observent sur des enfants chétifs.
Les cataractes centrales (ou capsulo-lenticulaires) que l'on rencontre à la j suite de l'ophthalmie des nouveau-nés sont dues à une perforation de la I cornée.
j On voit souvent l'ophthalmie des nouveau-nés produire des taches plus ou ! moins considérables de la cornée qui s'éclaircissent d'une manière parfois surprenante, ce qui doit engager le médecin à ne pas trop se hâter à intervenir (iridectome), si cette intervention n'est pas justifiée par la menace de la formation d'un staphylôme.
Traitement. — Nous n'avons pas grand'chose à ajouter à ce que nous avons dit de la conjonctivite en général. Dans les premiers jours où l'on observe une certaine roideur des paupières, il faut attendre avant de cautéj riser. Dans cet intervalle, il convient d'appliquer des réfrigérants, qui sont très-bien supportés par les petits malades et de faire usage des solutions désinfectantes (acide carbolique ou salicylique, voy. p. 285).
Malheureusement les enfants pauvres, tels que ceux que l'on rencontre dans les crèches, sont souvent confiés à des nourrices grossières qui, par le peu de délicatesse de leurs soins, font échouer l'efficacité de ces réfrigérants. I Dans tous les cas, il faudra s'assurer avec soin que l'œil est tenu dans un grand état de propreté. A cet effet , nous recommandons de faire passer, toutes les heures, ou même toutes les demi-heures, entre les paupières, à l'aide d'une éponge, un filet d'eau (moitié eau chaude moitié, d'une solution d'acide carbolique à 3 pour mille).
Pour accélérer la disparition de la roideur des paupières et la cyanose de la muqueuse, qu'on observe quelquefois au début de l'ophthalmie des nouj veau-nés, on peut au besoin donner un demi-centigramme de calomel, trois ou j quatre fois par jour, et faire appliquer sur le front de l'onguent mercuriel j simple, en petite quantité. Ce traitement, dont nous ne faisons qu'exception- [ nellement usage, sera discontinué aussitôt que l'état purulent de la conjonc- I tive se sera très-clairement manifesté. Il faut alors employer le caustique et I le faire suivre de l'application des compresses glacées. ! Nulle part, l'effet souverain des cautérisations n'éclatera plus maniieste- I ment que dans le traitement de la conjonctivite purulente des nouveau-nés ; I en les appliquant avec exactitude, on peut, presque toujours, éviter des com- { plications dangereuses du côté de la cornée, et l'on voit alors cette maladie
DE ^\'EGIŒR. — MALADIES DES PAUPIÈRES
tant redoutée prendre un caractère relativement assez bénin. Mais il faut bien appliquer ces cautérisations, et lorsque le £(onflement et la sécrétion sont très-prononcés, il devient quelquefois urgent de les répéter deux fois par jour.
On a accusé les cautérisations de déternniner des ulcérations du côté de la cornée (Alfred Graefe) (1), surtout dans les formes très-turgescentes de la conjonctivite des nouveau-nés. Ce reproche est parfaitement justifié lorsqu'on cautérise trop tôt et trop fort. Voici aussi pourquoi nous avons renoncé aux cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé et nous nous contentons des cautérisations avec la solution (au deux-centième) en renversant chaque paupière isolément et en garantissant avec l'autre paupière la cornée du contact du caustique. Dans les cas moins graves, on peut renverser les deux paupières en même temps et les cautériser ensemble; après quoi, on aura soin de bien neutraliser l'excès du caustique.
S'il y a turgescence de la muqueuse avec engorgement sanguin trèsprononcé, il faut scarifier après la cautérisation, et tâcher d'entretenir l'hémorrhagie aussi longtemps que possible. Il faut agir de même dans les cas d'affection de la cornée, pour accélérer l'élimination de l'eschare. Lechémosis disparaît, presque toujours, quand survient l'amélioration de l'éta inflammatoire de la conjonctive palpérale, et il n'exige pas un traitemen direct. S'il ne cède pas assez rapidement, on peut accélérer sa disparition en cautérisant légèrement la partie périphérique de la conjonctive bulbaire, ou en la scarifiant.
Dans tous les cas de conjonctivite purulente, il est nécessaire de se rendre exactement compte de l'état de la cornée. Pour cela, l'examen des yeux, chez les nouveau-nés et chez beaucoup d'enfants, doit être fait, à l'aide des élévateurs, parce que le gonflement des paupières ne permet que rarement un. examen direct suffisant.
Quand il y aafi^ection de la cornée, il faut continuer les cautérisations, bien neutraliser, et scarifier. Il devient alors surtout urgent de tenir l'œil presque constamment sous l'action des désinfectants. S'il y a des ulcères de la cornée outre l'application de l'ésérine, il faut employer la paracentèse pour évitef des opacités cornéennes étendues, qui entraîneraient plus ou moins de troubles dans la vision. On enlève avec des ciseaux les trop grands prolapsus de l'iris, et l'on cherche alors surtout à diminuer la pression intra-oculaire par l'emploi de l'ésérine; on peut même être obligé de faire sortir le cristallin, pour conserver une partie du tissu de la cornée.
Il est certain que là où l'on a pu, au commencement de la maladie, bien appliquer les cautérisations, on évite presque toujours ces accidents si redoutables. Malheureusement, on donne encore aujourd'hui les nouveau-nés à soigner à des sages-femmes ignorantes, et l'on n'apporte que trop souvent les enfants au médecin lorsqu'ils ont déjà une affection grave de la cornée ou
(1) Klinische Monatsblàtter, t. III, p. 370, 1865.
CONJONCTIVITE PURULENTE.
même de grandes perforations. La plupart des pensionnaires de nos asiles d'aveugles sont de pauvres victimes de l'oplithalmie purulente ou plutôt de l'ignorance des personnes auxquelles il incombait de les soigner.
