B. — OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE OU BLENNORRHAGIE DES AUTEURS

La sécrétion gonorrhéique est très-inoculable sur la conjonctive ; le grand nombre des cas malheureux où l'infection a eu lieu de cette manière, et, d'autre part, des expériences directes ont bien démontré ce fait.

Voici une observation très-curieuse, qui tend à établir l'inoculabilité du pus et qui se prêterait bien difficilement aux suppositions de métastase que l'on aime encore tant à

I invoquer dans l'ophthalmie gonorrhéique. Cette observation se trouve dans les Leçons cliniques sur les affections hlennorrhagiques du docteur CuUerier (1). « Un malade, dit-il, » qui a séjourné longtemps dans mes salles, entra pour une blennorvhagie ; il avait un œil » d'émail : un de ses yeux, en effet, avait été perdu dans son tout jeune âge, je ne sais » par suite de quelle affection; il otait cet œil artificiel chaque soir et le mettait dans un

! )) verre d'eau qui lui servait à laver sa verge. Tout à coup, il est pris d'une inflammation » très-intense du moignon de son œil et de toute la membrane qui tapissait l'orbite, avec » écoulement jaune verdàtre et douleurs affreuses. On en cherchait la cause, quand il )) nous donna les renseignements précédents. Ce fait m'ayant frappé, j'en parlai à M. Ri- )) cord, qui me dit en avoir observé un semblable. » Nous avons appris par communication orale que, dans les deux cas, la maladie ne gagna pas l'autre œil.

Le plus souvent, quand un malade affecté de gonorrhée est attaqué de conjonctivite purulente (ophthalmie gonorrhéique), surtout si un seul œil se 1 trouve pris, il est possible de démontrer qu'une inoculation a eu lieu; d'un [ autre côté, on voit souvent l'inoculation de pus gonorrhéique se faire sur des personnes saines. L'ophthalmie purulente et la gonorrhée étant des maladies j très-fréquentes, rien de surprenant qu'elles puissent aussi se rencontrer I exceptionnellement sur le même sujet sans transmission de l'une à l'autre. I On a prétendu qu'au début de l'ophthalmie gonorrhéique, l'écoulement diminuait considérablement du côté des organes génitaux ou même cessait complètement. Ces observations sont très-rares, et nous croyons que lorsque les faits ont paru donner raison à ces théories, il y avait encore erreur d'inj terprétation. En effet, la sécrétion d'une gonorrhée qui va disparaître peut I produire par inoculation une ophthalmie ; d'un autre côté, la gonorrhée I peut bien se guérir spontanément au début d'une ophthalmie purulente, sans qu'il y ail relation de cause à effet entre ces deux maladies.

Il est triste de voir que, par suite de ces idées purement théoriques de métastase, on est allé jusqu'à vouloir combattre l'ophthalmie gonorrhéique j en provoquant un écoulement de l'urèthre, soit par inoculation directe, soit ; par l'usage prolongé d'une sonde à demeure.

I Nous avons déjà indiqué pourquoi, malgré le grand nombre des gonorrhées, les conjonctivites gonorrhéiques sont relativement assez rares; ajoutons

(1) Publiées par le Eugène Royet. Paris, 1861, p. 164.

318 DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

encore les raisons suivantes : la sécrétion gonorrhéique, de même que celle de la conjonctivite purulente, perd la faculté d'être inoculée, si elle est délayée, dans une grande quantité d'eau (avec 50 ou 100 fois son volume d'eau) ; elle n'est pas inoculable non plus, si elle a été desséchée sur du linge ou des habits et exposées pendant trente-six ou quarante-huit heures à l'air. Il est intéressant d'observer que l'inoculation se fait le plus souvent à l'œil droit. Un fait qui milite encore contre l'idée d'une métastase, c'est que, le plus souvent, quand l'un des yeux est attaqué par la maladie, on peut éviter la contagion à l'autre œil par la simple application d'un bandeau compressif.

L'ophthalmie gonorrhéique est une maladie extrêmement rare chez la femme, de telle sorte que, même dans les grands services des maladies vénériennes (Lourcine), on ne la rencontre que très-exceptionnellement. Nous ne l'avons vue nous-même que deux fois, chez M. Sigmund, dans le service des vénériennes du grand hôpital de Vienne. L'inoculation du produit d'une leucorrhée est par contre assez fréquente chez des petites filles ayant de mauvaises habitudes.

Il importe de ne pas prendre toute irritation de la conjonctive pour le début d'une conjonctivite purulente, quand les sujets que nous observons sont atteints de gonorrhée, et surtout de ne pas appliquer immédiatement les cautérisations.

Un point important à savoir, c'est que la sécrétion de la gonorrhée peut produire par inoculation la conjonctivite diphthérilique ; nous dirons plus, les cas foudroyants d'ophthalmie gonorrhéique qui ont été observés étaient, presque toujours, des cas de conjonctivite diphthéritique. Ce n'est que la diphthérite qui peut, avec une rapidité si effrayante, détruire un œil dans l'espace de douze à vingt-quatre heures ; car c'est par la strangulation des vaisseaux et l'absence complète de nutrition que la cornée tombe nécrosée. Il faut toujours avoir en vue que l'inoculation peut produire une conjonctivite diphthéritique, et baser son pronostic sur le boursouflement et la richesse de sang que la conjonctive présente dans les premières trente-six heures.

Nous croyons trouver la raison pour laquelle l'inoculation du pus d'une gonorrhée est, à juste titre, si redoutée, dans cette particularité, que le pus d'une gonorrhée, surtout quand elle est à l'état aigu, donne beaucoup plus souvent naissance à l'ophthalmie diphthéritique qu'à l'oplithalrnie purulente (1).

Les statistiques que l'on a faites jusqu'à ce jour viennent à l'appui de cette assertion ; une seule de ces statistiques sera suffisante pour démontrer la mahgnité de l'ophthalmie consécutive à l'inoculation du pus gonorrhéique. Lawrence a tiré les résultats qu'il a notés de 14 cas ; 9 de ses malades

(1) Il paraît que de Graefe (voy. Hirschberg, A. v. Graefe's Kl'm. Vortràge, p. 110) a aussi partagé cette opinion que j'ai en premier émise dans ma thèse inaugurale (Paris, 1861).

(2) Mackenzie, loc. cit., p. 177.

CONJONCTIVITE PURULENTE.

étaient atteints d'ophthalmie gonorrhéique unilatérale, les autres d'ophthalmie double. Parmi les personnes de la première série, 6 ont perdu l'œil, 3 l'ont conservé, et encore l'une d'elles avec une synéchie antérieure, une ; autre avec un leucome. Des 5 malades de la seconde catégorie, 4 ont perdu un œil et le cinquième est resté complètement aveugle. Si, au début de la maladie, les paupières, fortement gonflées, deviennent i roides, se renversent difficilement, si la conjonctive pâlit de plus en plus, i qu'elle présente, au lieu d'une sécrétion purulente, une sécrétion séreuse, grisâtre, mêlée de lambeaux fibrineux, c'est le début d'une diphthérie, et le pronostic est des plus graves ; mais, au contraire, si les paupières sont molles, la conjonctive boursouflée, rouge, si elle contient du sang en abondance, si de plus les papilles sont bien développées, c'est une simple ophtbalmie gonorrhéique, qui ne diffère en rien d'une conjonctivite purulente. Dans la plupart des cas, il est impossible, dans les vingt-quatre ou trente-six premières I heures, de préciser quel caractère la maladie prendra,* et il est prudent de différer le pronostic jusqu'à ce moment.

Traitement. — Le traitement de l'ophthalmio, gonorrhéique doit être aussi i prompt qu'énergique. Au commencement de la maladie, si les paupières sont ' roides et si la conjonctive pâlit, on a conseillé (de Graefe) de poser de vingt- I quatre à trente-six sangsues à l'angle interne de l'œil, sur le dos du nez ou à I la tempe, et de les placer l'une après l'autre, pour obtenir un écoulement sanguin continu; pendant ce temps, il faut appliquer avec persévérance des j compresses glacées. Nous donnons, toutes les heures ou toutes les deux heures, de 5 à 10 centigrammes de calomel, et faisons faire, toutes les deux heures, une friction avec l'onguent napolitain alternativement sur la poitrine, les bras et les cuisses; en même temps, il faut frictionner le front avec ce même- onguent. Ce traitement doit être continué jusqu'à ce qu'il se ! fasse un boursouflement visible de la conjonctive ou qu'il apparaisse quelques traces de salivation ; quand la salivation se montre , la vascularisation de la muqueuse ne tarde pas à la suivre.

Les malades atteints d'ophthalmie gonorrhéique doivent absolument être traités dans un service ou à domicile, une aff'ection aussi grave ne pouvant être guérie facilement dans de simples consultations publiques.

Il est très-important de ne pas cautériser avant que les symptômes qui font craindre une diphthérie aient complètement disparu; on risquerait de rendre complète une stase de la circulation qui n'était qu'au début, et de causer ainsi une diphthérite qui ne se serait peut-être pas développée. On n'aura le droit d'employer les cautérisations que lorsque la conjonctivite purulente sera évidente, et alors elles seront d'un effet souverain. C'est pour cela que nous ne croyons pas devoir recommander de cautériser, dès le début, toutes les ophthalmies gonorrhéiques (Ricord) ; c'est là une méthode dangereuse et qui ne donne de succès que dans un nombre de cas limité.

Lorsque un seul œil a été envahi par la maladie, on s'efforcera de préserver l'autre avec le bandeau compressif, ou avec des bandelettes de

320 DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

taffetas d'Angleterre imbriquées et recouvertes de collodion (1). Plus que dans toute autre ophthalmie l'usage de l'acide carbolique ou salieyliqu e doit être ici généralisé (voy. page 285.)

ARTICLE IV

CONJONCTIVITE MEMBRANEUSE (crOUpeUSe) CROUP CONJONCTIVAL (2)

La conjonctivite membraneuse ou croupeuse se différencie du catarrhe aigu et de l'ophthalmie purulente aiguë en ce que le produit inflammatoire qu'elle fournit se dépose sous forme de membranes dans une étendue variable sur la muqueuse malade.

Il est vrai que dans quelques affections catarrhales et purulentes, la sécrétion montre une certaine tendance à se coaguler, mais la vraie conjonctivite membraneuse présente ceci de caractéristique que tout le produit se dépose sous forme de membrane à la surface conjonctivale et qu'à part ces masses croupeuses , la conjonctive ne sécrète guère qu'un peu de sérosité entremêlée de quelques fragments de membranes déjà éliminées,

Cette conjonctivite revêt constamment un caractère aigu (Saemisch). Elle est, dans certains cas, peu intense, relativement à la quantité de produits fibrineux déposés à la surface de la conjonctive, d'autres fois, elle offre un gonflement comparable à celui qui accompagne Tophlbalmie purulente et ne donne lieu qu'à une couche peu épaisse et parfois peu étendue d'exsudat membraneux. A part la nature de la sécrétion, elle se différencie encore de l'ophthalmie purulente simple en ce que ni la conjonctive bulbaire, ni celle du tarse ne se montrent très-affectées, et que le gonflement porte de préférence sur le cul-de-sac conjonctival qui surplombe sur les tarses, principalement sur le supérieur.

Il est bien plus difficile de différencier la conjonctivite membraneuse à son début de l'ophthalmie diphthéritique, surtout lorsque toute la conjonctive se trouve couverte de membranes gris-jaunâtre , car , primitivement , les membranes se confondent si intimement avec la couche épithéliale , qu'il est parfois très-difficile de les détacher et de s'assurer que la muqueuse elle-même n'est pas infiltrée de masses fibrineuses. Pourtant, si les tentatives faites dans le but d'obtenir cette séparation sont aussitôt suivies d'un écoulement de sang assez abondant (tandis que même les scarifications dans la

(1) Voyez le mode d'occlusion palpébrale, dans le but de préserver l'œil resté sain au commencement d'une ophthalmie gonorrhéique, par M. Warlomont (Annales d'Oculistique, t. XXXII, p. 27).

(2) Si nous consacrons dans cette édition un article particulier à la conjonctivite membraneuse, c'est que nous pensons que cette séparation contribuera à la clarté de l'exposition et qu'en France c'est principalement cette fausse diphthérie qu'on observe. Dans un traité français on est encore d'autant plus autorisé à étudier à part cette maladie qu'elle a été en premier décrite (Bouisson, Chassaignac) dans notre patrie d'adoption.

CONJONCTIVITE MEMBRANEUSE.

vraie diphthérie ne saignent pas), en même temps que les paupières se montrent souples, nous devons nous rassurer et conclure que nous n'avons pas affaire à une forme pernicieuse.

Le caractère de l'oplithalmie membraneuse étant bien accusé, toute la surface conjonctivale, sauf la conjonctive bulbaire, se trouve recouverte de masses membraneuses qui ont une telle consistance qu'on peut obtenir parfois un moule du sac conjonctival, lorsqu'à une période un peu plus avancée, les membranes se détachent avec facilité. La maladie atteint, en pareil cas, presque constamment les deux yeux, et il se forme au-dessus de l'épithélium des exsudais en couches superposées qui sont d'autant plus résistantes qu'elles renferment plus d'éléments cellulaires dans la substance fibrineuse qui les constitue (Saemisch). Ces membranes, composées de couches superposées, rappellent celles qui se forment dans le croup trachéal.

Toi/te conjonctivite membraneuse offre ce caractère remarquable qu'après la période de sécrétion des masses coagulables qui se déposent sur la couche épithéliale, elle passe par une période de purulence pendant laquelle la couche épithéliale, qui a en grande partie été détruite avec l'élimination des membranes, se reconstitue, dételle sorte que, cette ophthalmie purulente terminée, on retrouve la muqueuse dans un état d'intégrité parfaite. Elle se distingue ainsi sensiblement de la diphthérie conjonctivale, qui ne guérit qu'après une destruction plus ou moins complète de la conjonctive et la formation ultérieure de cicatrices.

Ce qui a rendu si difficile de bien établir le tableau nosologique du croup de la conjonctive, c'est que, d'une part, la période des dépôts fibrineux peut être tout à fait transitoire et se passer si rapidement que la maladie revêt presque aussitôt un caractère identique à l'oplithalmie purulente, et que, d'autre part, la période de la formation des membranes peut se prolonger sensiblement et s'accompagner d'une exsudation fibrineuse dans le tissu conjonctival même, en d'autres termes, le croup s'est peu à peu transformé en diphthérie.

Dans certaines régions de la France (le Midi) l'affection prend pourtant un caractère parfaitement tranché, c'est la période croupale qui prédomine, la phase purulente n'est juste assez accusée et prolongée que pour assurer l'élimination des membranes; une tendance vers une inflammation parenchymateuse à caractère diphthérititiue manque absolument. Au contraire en Allemagne la tendance à la diphthérie est tellement prononcée que de Graefe n'a pas cru pratique de distinguer de la conjonctivite diphthéritique une forme croupale. Notons encore que la période de purulence dans l'ophthalmie membraneuse peut être interrompue par une nouvelle poussée croupale, ou même changer complètement de caractère et se transformer en diphthérie.

M. Saemisch insiste avec raison sur l'importance pratique d'une distinction exacte entre la forme croupale et l'ophthalmie purulente simple. La première, en effet, ne supporte, pas plus que la diphthérie, l'emploi des caustiques dans sa première période, et est susceptible de prendre facilement, sous l'influence de ces moyens, le vrai caractère de la diphthérie. De là, un des principaux dangers de cette maladie, qui n'a pas une très-grande tendance aux complica-

DE WECKER. —

lions graves da côlé de la cornée, et guérit sans laisser de traces après une période de purulence plus ou moins prolongée.

Le croup conjonctival, essentiellement contagieux , se rencontre (à Paris) surtout au printemps et k l'automne, et revêt alors quelquefois un caractère épidémique ; néanmoins, c'est une alFection fort rare, et si on a occasion d'observer à la fois plusieurs cas, c'est que frères et sœurs d'une même famille ont été atteints par cette maladie. Certains auteurs ont vu la conjonctivite membraneuse simultanément avec le croup d'autres membranes (la langue, les gencives, dans le cas de Mason (1)). Nous avons pu nous convaincre qu'à certains moments les ophthalmies des nouveau-nés prenaient toutes une tendance au croup. Du reste, Gliassaignac (2) et Huline (3) ont observé le croup chez des enfants âgés de quelques semaines seulement.

Le pronostic de la véritable ophthaîmie membraneuse est favorable, il l'est moins lorsque la tendance à la diphtliérie s'accuse ou qu'un traitement mal dirigé pousse en quelque sorte l'affection dans cette voie.

Le traitement doit consister dans un emploi énergique du froid joint à l'usage des désinfectants. On a recommandé de saupoudrer les membranes de poudre de sulfate de quinine qui parait avoir eu un résultat incontestable (Saeraisch), mais ce médicament a aussi le grave inconvénient d'attaquer par le frottement l'épitliélium cornéen et d'être fort désagréable pour le malade.

Il est bien préférable de se contenter de passer une ou deux fois par jour sur les paupières renversées un pinceau imbibé d'une solution d'acide carbolique (1 gramme pour 50 grammes), et de tenir sur les paupières presque constamment des compresses glacées impreignées d'une très-faible solution de cet acide (3 grammes pour 1000). Lorsque la tendance à la formation des fausses membranes a cessé, que l'état de purulence se trouve bien établi, rien ne s'oppose à ce que l'on procède avec les cautérisations comme s'il s'agissait d'une ophthaîmie purulente ordinaire.

Plus que dans toute autre conjonctivite, il est recommandé, à cause du caractère éminemment contagieux de l'affection, de procéder de suite à l'occlusion de l'œil qui ne serait pas encore infecté, et d'engager les personnes qui soignent le malade à se laver les mains après chaque pansement dans de l'eau carboiisée.

ARTICLE Y

CONJONCTIVITE DÎPHTÎIÉRITIQUE, OU DIPHTHÉRITE DE LA CONJONCTIVE

•La conjonctivite diphthéritique est une maladie qui n'a été bien reconnue et décrite que dans ces dernières années. Il est vrai que depuis longtemps on

(1) Ophthaîmie Hosp. Rep., 1871, p. 164^.

(2) Annales d'ocul., 184.7.

(3) Med. Times and Gaz,., 31 oct. 1863.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 323

connaît la conjonctivite membraneuse, qui n'appartient pas à la diplithérile proprement dite.

M. le professeur Bouisson a décrit dans lo Compte rendu de la clinique chirurgicale, 1846, un cas de conjonctivite menibraneuse. Dans ces derniers temps, le môme auteur, après avoir observé plusieurs cas de ce genre, a publié un travail sur la conjonctivite diphthéritique (1), dans lequel il donne une description qui concorde avec le croup conjonctival; mais où il ne définit pas le véritable caractère de la diphthérite. Peu de temps après la première publication de M. Bouisson, M. Cbassaignac a fixé l'attention des médecins sur la formation de membranes muqueuses ou fibro-muqueuses sur la conjonctive des nouveau-nés (2), mais sans indiquer non plus les cas de véritable diphthérite. M. Desraarres (3) n'indique, en parlant de couches fibrineuses dans l'ophtliaîmic des nouveau-nés, qu'une complication désignée par lui sous le nom de forme diphthériiique. En 1857, M. Gibert (4) a piiblié un intéressant travail sur la diphthérite conjonctivale, en donnant un certain nombre d'observations qu'il avait recueillies pendant son internat à l'hôpital Sainte-Eugénie. En 1858, M. Magne (5; a écrit un mémoire sur la diphthérite conjonctivale, portant sur quatre observations : les conclusions qu'il a émises sont l'expression des opinions généralement reçues à cette époque; seulement, chose singulière, cet auteur met en doute l'inoculabilité de la diphthérite conjonctivale. En Angleterre, M. Warthon Jones (6), dans son manuel, fait mention de la conjonctivite membraneuse, M. Prichard (7) a publié également un travail sur la diphthérite, mais après l'apparition de travaux importants sur la matière publiés en Allemagne.

C'est de Graefe (8), exerçant dans une ville où les affections diplîtliéritiques sont très-fréquentes, qui a, le premier, donné et précisé les caractères de cette maladie, et l'a nettement séparée de la conjonctivite membraneuse. Nous trouvons un résumé de ce travail dans la précieuse traduction du Traité des maladies de Vœil de Mackenzie, par MM. Warlomont et Testelin (9). Dans ces derniers tem^ps, M. Jacobson (de Kœnigsberg) (10), a publié un intéressant travail sur une épidémie de conjonctivite diplitbéritique et nous devons à M. Hirschberg (1 i) quelques recherches histologiqaes sur la nature anatomique de cette maladie.

Symptômes anatomiques. — De Graefe a surtout bien su séparer Finfdtration librineuse dans le tissu de la conjonctive, de la formation de membranes fibrineuses à la surface de la conjonctive, c'est-à-dire du croup conjonctival. La conjonctivite diphthéritique débute, à peu près, avec les mêmes symptômes que la conjonctivite puruleiite. Les paupières sont fortement gon-

(1) Montpellier médical, 1859, et Tribut à la chirurgie, 1861, t. II. (2j Annales d'ocuUstique, 1847.

(3) Traité des îualadies des yeux, t. II, p. 91.

(4) Archives générales de médecine, 1857.

(5) Comptes rendus de r Académie des sciences, 1858, p. 1260.

(6) Principles of ophthalmic. medic. and siirgery, édit. 1835. Voyez la traduction du Traité de M. Warthon Jones par M. Foucher. Paris, 1862, p. 181.

(7) Dritish médical Journal, nov. 1867.

(8j Arcliiv far Ophthalmologie, 1854, t. I, Abth. 1.

(9) Mackenzie, Traité pratique des maladies de Vœil, traduit sur la A" édition et augmenté d'annotations par MM. les docteurs Warlomont et Testelin. Paris, 1857. (lOj Archiv fur Ophthalmologie, t. IV, Abth. 2. (U) Von Graefe's Klin. Vortrdge. Berlin, 1871, p. 112.

DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

fiées, luisantes; les plis de la peau y sont effacés; elles sont souvent d'un rouge foncé, surtout vers leur bord. La paupière supérieure est abaissée, et il est presque impossible au malade de la relever. Si l'on cherche à examiner les yeux, on éprouve une très-grande difficulté à écarter les paupières, ce qui ne se rencontre pas dans la conjonctivite purulente. Ceci est surtout très-marqué pour la paupière inférieure, tandis que, dans la conjonctivite purulente, elle se laisse encore assez facilement renverser, et la mu queuse du cul-de-sac'proémine alors en formant une saillie rouge et gonflée. On a également beaucoup de peine à renverser la paupière supérieure, qui est dure au toucher, et l'on cause, par cette exploration, de fortes douleurs au malade.

Si l'on examine la conjonctive, on la trouve fortement épaissie; mais peu rouge, lisse et luisanle; il manque même cette rugosité produite par la proéminence des papilles, qui se trouvent à l'état normal. Dans les cas bien prononcés de diphthérie généralisée, la conjonctive présente une couleur jaunâtre. Par-ci par-là, on observe des vaisseaux plus distendus qui, après un court trajet, se perdent dans la profondeur de la muqueuse. En regardant de plus près, on peut apercevoir un grand nombre de petites ecchymoses ; on observe aussi quelquefois un réseau à mailles vasculaires peu serrées et très-distendues. Lorsque la maladie a pris plus de développement la vascularisation diminue, et la couleur jaune sale de la conjonctive devient de plus en plus prononcée. Cette couleur est due à l'infiltration fibrineuse de la conjonctive.

Si la paupière supérieure est renversée, il est facile de méconnaître l'épaississement de la conjonctive, et celle-ci, avec son aspect luisant et sa faible coloration rouge, frappera moins un observateur peu attentif que la muqueuse boursouflée et sanguinolente de la conjonctivite purulente; et cependant ces symptômes, qu'on pourrait croire insignifiants, sont beaucoup plus menaçants pour l'œil que l'état de gonflement, de rougeur et de turgescence de la muqueuse, dans l'ophthalmie purulente.

Il y a certains cas de conjonctivite diphthéritique où l'exsudation fibrineuse n'a pas lieu seulement dans le tissu de la muqueuse; mais encore à sa surface. Les couches d' exsudât qui se forment alors sont en rapport direct avec la fibrine coagulable qui est dans le tissu lui-même. Dans ces cas, la couche épithéliale est détruite, et il est difficile d'enlever une couche entière d'exsudat fibrineux, comme on l'observe dans la conjonctivite membraneuse. Ici il est facile d'ôter ces dernières à l'aide d'une pince, ou tout simplement, par un frottement du doigt; car, surtout vers la période de purulence du croup conjonctival, elles ne sont que peu solidement attachées et s'enlèvent aisément avec la couche épithéliale de la muqueuse ; tandis que les véritables fausses membranes de la diphthérite ne se laissent détacher qu'avec une certaine difficulté et par petits lambeaux.

La muqueuse de la conjonctivite purulente n'offrait qu'un boursouflement pronondé, une infiltration séreuse du tissu de la conjonctive ; les vaisseaux

CONJONCTIVITE DIPHTHÉrJTIOLE. 325

élaieiifc fortement gonflés et congestionnés ; les anses vasculaires qui forment les papilles, entourées d'une transsuclalion séreuse, et d'un gonflement de lem^ tissu cellulaire, proéminaient beaucoup ; la circulation dans ces vaisseaux congestionnés et dilatés était bien ralentie, mais nullement arrêtée ; nulle part, il ne se présentait des signes de stase et de coagulation du sang. Il en est tout autrement dans la conjonctivite diphthéritique : au lieu delà transsudation séreuse dans le tissu conjonctival, on a une exsudation fibrineuse et coagulable; cette exsudation, une fois coagulée, pénètre quelquefois tout le tissu de la muqueuse et enveloppe les vaisseaux d'une masse solide. ! La circulation et par suite la diapédèse est entravée par cette exsudation I coagulée : c'est pourquoi, on ne trouve, en examinant la conjonctive, que I quelques vaisseaux superficiels assez distendus et n'offrant qu'un faible I parcours et que la sécrétion purulente n'existe pas à cette période de la maladie.

Le grand nombre des petites ecchymoses contraste avec les grandes ecchy- ! moses, très-étendues, mais peu nombreuses, qu'on rencontre quelquefois dans la conjonctivite purulente ; c'est là une preuve de la gêne de la circulation dans la conjonctivite diphthéritique; dans beaucoup de vaisseaux, cette gêne I de la circulation va jusqu'à la stase complète et même à la coagulation du sang. L'exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et la stase dans la circulation de cette membrane, lui donnent un aspect gonflé et une couleur pâle ; sur le bulbe, ou, par suite de la transparence de la sclérotique, les ecchymoses sont vues avec plus de facilité, elles produisent un aspect marbré de la muqueuse. En scarifiant la conjonctive, même profondément, on obtient une section jaunâtre, qui donne très-peu de sang; quelquefois, la section reste tout à fait sèche.

Ce n'est qu'en pratiquant ces incisions que l'on peut se rendre compte du grand épaississement que la conjonctive a subi. La scarification du chémosis, ' dans la conjonctivite diphthéritique, n'en fait pas écouler une masse séreuse, et ne lui permet pas de s'effacer, comme dans la conjonctivite purulente ; au contraire, elle fait voir qu'il contient une masse jaunâtre, gélatineuse, résultant d'une infiltration de fibrine coagulée.

On rencontre constamment nombre de bactéries sur les exsudais fibrineux de la conjonctivite diphthéritique, mais il serait difficile de définir le rôle qu'elles jouent au point de vue pathogénique de la maladie. Bien plus que dans le croup conjonctival, les masses albumineuses et fibrineuses qui en se coagulant forment les croûtes diphthéritiques renferment des éléments cellulaires. Parfois même ces éléments et petits corpuscules luisants (Hirschberg) sont entassés à un tel point qu'ils semblent à eux seuls constituer le stroma de la conjonctive, la couche épithéliale et la croûte diphthéritique. A une période un peu plus avancée ces cellules se trouvent atteintes de dégénérescence graisseuse, une élimination plus ou moins prompte arrête alors ces phases régressives.

Souvent cette infiltration diphthéritique ne s'arrête pas à la muqueuse.

DE WECKEH. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

mais elle gagne le bord intra-marginal des paupières ou une partie de ces dernières : l'exsudation se présente sous forme de taches grisâtres en saillie, qui couvrent quelquefois toute leur étendue. Après son élimination, la suppuration gagne ces parties, et il peut alors arriver facilement qu'un symblépharon plus ou moins étendu vienne à se produire.

Si nous suivons la marche de la maladie dans un cas de diphthérite bien prononcée, nous voyons les phénomènes changer au bout de cinq à six jours. Nous pouvons considérer, comme appartenant à une première période cette infiltration fibrineuse, période qu'il faudra bien séparer de la suivante, et qui offre une grande différence d'aspect avec la conjonctivite purulente. Pendant cette première période, la sécrétion ne présente pas, au commencement, un aspect clair et citrin, puis purulent; elle est, au contraire, très-peu abondante, tluide, séreuse, d'un gris sale, et renferme des lambeaux de fibrine. Cette couleur grisâtre est due à un détritus de masses fibrineuses. Comme toutes les sécrétions qui contiennent des corps albuminoïdes en décomposition, celle-ci est très-facilement sujette à la fermentation et à la putréfaction; c'est pourquoi, elle peut avoir une action nuisible sur les tissus qu'elle atteint, ce que la sécrétion purulente ne détermine pas.

Après que cette première période d'exsudation fibrineuse a persisté quelque temps, il survient des changements considérables en quelques points.

La conjonctive, pâle et lisse, devient rouge, et il se développe des vaisseaux pendant que la muqueuse commence à se boursoufler. Dans ces points, l'infiltration fibrineuse liquéfiée s'est rési vbée ou a été éliminée, soit par lambeaux, soit d'une manière insensible; la conjonctive est pendant ce temps ulcéré, et présente des anses vasculaires gonflées, turgescentes, et facilement saignantes. Tout à côté de ces parties boursouflées, on peut trouver des plaques où cette élimination de l'infdtration fibrineuse, avec boursouflement de la muqueuse, n'a pas encore eu lieu ; ces plaques proéminent sur les parties déjà vascularisées et donnent à la conjonctive un aspect irrégulier. Peu à i peu, elles deviennent plus rares, se couvrent de papilles vasculaires assez prononcées ; elles apparaissent encore sous forme de nodosités et j ne tardent pas à se vasculariser entièrement. La muqueuse est alors i boursouflée, très-rouge, facilement saignante et analogue à celle de la conjonctivite purulente. En même temps, il se fait un changement dans > la sécrétion, qui devient de plus en plus purulente.

Nous nommerons période purulente cette deuxième période de boursouflement de la conjonctive. Une fois celle-ci bien développée, il ne reste plus de caractère saillant, qui différencie l'affection diphthéritique de la véritable conjonctivite purulente; mais cette distinction pourra se faire aussitôt que la troisième période aura commencé.

Cette troisième période est celle de la cicatrisation et du rétrécissement de la conjonctive ; sa marche est en rapport complet avec celle de la première période. Si cette dernière a été bien prononcée et surtout généralisée, si elle a duré pendant quelque temps, la troisième période sera aussi très-accen-j

CONJONCTlVrrE DIPHTHÉRITIQUE. 327

tuée; au contraire, si la première période n'a été que passagère, et si Tinfiltration fibrineuse n a été que superficielle et peu étendue, la troisième n'aura

i également qu'une faible importance. C'est dans les cas de cet ordre que la période purulente aura le plus grand développement. Les cas les plus graves de conjonctivite diphthéritique sont ceux où, après uue iafillration (ibrineuse

j très-prononcée et généralisée, dans le tissu de la conjonctive, la cornée a été détruite par suite d'une stase presque complète de la circulation : une phthisie du globe oculaire en résulte et on observe enfin un rétrécissement cicatriciel très-prononcé du sac conjonctival. Le rétrécissement cicatriciel et la déviation en dedans des cartilages tarses sont même plus accusés, dans ces cas, qu'après la guérison d'un trachome intense.

Nous avons séparé d'une manière très-nette les trois périodes de la conjonclivite diphthéritique, pour les bien faire comprendre et les bien distinguer; mais il faut convenir que, dans beaucoup de cas, une distinction clinique aussi précise serait impossible. Quant à la première période, il peut se faire qu'elle soit d'une durée très-courte ; l'infiltration fibrineuse dans le tissu conjonctival peut n'être que très-superficielle. Elle est vite résorbée ou éliminée : cela peut se faire d'une manière si rapide, que, sauf une certaine roideur dans les paupières et un défaut dans la circulation, persistant jusqu'au troisième ou quatrième jour, rien ne nous indique, après ce moment, ce qui pourrait différencier cette affection d'une véritable conjonctivite purulente.

j Dans ces cas mixtes, comme dans les cas de véritable diphthérite, on peut- I observer cette sécrétion fibrineuse; celle-ci, en se coagulant et en se mêlant avec des produits de sécrétion muqueuse, forme des membranes plus ou moins épaisses et cohérentes, qui couvrent la conjonctive. Ces membranes doivent être bien distinguées de la diphthérie proprement dite; l'exsudation fibrineuse a lieu, dans le tissu même de la conjonctive et au-dessus de la couche épithéliale. Il ne faut non plus oublier que ces membranes fibrineuses se rencontrent aussi dans de véritables cas de diphthérite ; mais alors si on les enlève, on ne trouve plus la muqueuse rouge, boursouflée et saignant facilement; au contraire, elle est pâle, peu vasculaire, et fortement épaissie par Finfiltration fibrineuse. Aussi, dans ces derniers cas, ce ne sont i pas les membranes qui nous font croire à une diphthérite de la conjonctive, mais bien l'infiltration fibrineuse située au-dessous des membranes ellesmêmes.

Quant cà ce qui regarde la durée de la première période, elle varie entre \ trois et huit jours. Généralement, Tétat purulent se montre vers le cinquième ou le sixième; mais il y a des cas où l'infiltration fibrineuse est très-considérable et où son élimination et le boursouflement de la muqueuse ne se font que vers le huitième ou le dixième jour.

La période purulente (deuxième période) peut offrir également des variations assez considérables : lorsque l'infiltration fibrineuse a été faible et a été rapidement éliminée, la suppuration est longue et plus abondante. Si au con-

328 DE WECKEPt. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE. |j

traire l'infiltration s'est faite lentement, si elle a été abondante, si Télimina- j

tion de ces produits plastiques ne s'est faite que difficilement, le tissu conjonc- |

tival sera assez altéré pour que la période de suppuration soit peu marquée : j

dans les cas extrêmes, la suppuration n'existe plus ou presque plus, parce que : la conjonctive est à peu près détruite en totalité. La troisième période, ou périodede cicatrisation, devient alors la période capitale de cette maladie. Ces formes graves de diphthérite conjonctivale ne se rencontrent heureusement pas en France.

Il est important de noter que, pendant la deuxième période, une récidive |

de la première peut se faire, et une nouvelle exsudation fibrineuse ramener I

l'affection à sa première période. }!

Quant à la troisième période, elle offre un caractère des plus importants l

qui la sépare nettement de la conjonctivite puruleate : celle-ci se guérit sans |

laisser de traces, tandis qu'une conjonctivite diphthéritique bien prononcée i sera toujours suivie d'une cicatrisation plus ou moins étendue.

Nous avons déjà eu l'occasion d'insister sur la facilité avec laquelle la ! cornée peut être atteinte dans la conjonctivite purulente ; cette complication

se produit plus facilement encore dans les cas de conjonctivite diphthéritique. |

On peut dire hardiment que là où l'infiltration fibrineuse, dans un cas de i

diphthérite, est bien prononcée, la cornée ne tardera pas à être attaquée. \ L'étranglement auquel les vaisseaux qui vont vers la cornée sont soumis,

amène une mortification rapide du tissu cornéen, et cela quelquefois dans ;

Tespace de douze à vingt-quatre heures, sans que la thérapeutique puisse, le i moins du monde, s'y opposer.

La nécrose cornéenne commence alors sous forme d'une opacité centrale, j

Lorsque des complications du côté de la cornée surviennent, cette mem- | brane prend tout d'abord un aspect légèrement terne ; l'iris se dessine avec

moins de netteté. Cette légère opacité générale se prononce de plus en plus >

vers un point, une coloration grisâtre lui succède, et l'épithélium ne larde i':

pas à disparaître au-dessus des parties grises, qui prennent bientôt une cou- \

leur jaunâtre. C'est là qu'il se forme un ulcère avec nécrose du tissu cornéen; j

cet ulcère gagne rapidement en profondeur et en étendue, et, observé à |

l'éclairage otjlique, on peut reconnaître que sa couleur jaunâtre est due à j

des masses nécrosées de tissu cornéen. Il n'est pas facile de bien se rendre '\ compte de la profondeur de l'ulcère ; car lorsqu'il a gagné une certaine

profondeur, son plancher est poussé en avant. Il arrive aussi que quand les j

couches les plus profondes de la cornée sont atteintes, l'ulcère se débarrasse i

des parties nécrosées, au point de devenir complètement transparent. On ne |

peut juger la profondeur de l'ulcère et prévoirie danger d'une perforation !

qu'en examinant bien le bord de l'ulcération, qui, dans ces cas, est nette- j

ment tranché, et qui se distingue bien de son fond bombé. Chez les enfants, i

ces ulcères transparents sont moins fréquents que chez les adultes, et l'on |

voit plus souvent chez eux des ulcères d'un blanc jaunâtre avec destruction j

lamelleuse de la cornée. Quelquefois, la destruction de cette membrane se j

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE.

fait avec une rapidité telle que, bien que claire et plus brillante qu'à l'état normal quelques heures auparavant, on la trouve, tout à coup, trouble et devenue aussi terne que si elle avait été brûlée par de la chaux vive. Lorsque nous avons parlé de la conjonctivite purulente, nous avons décrit une autre lésion de la cornée qu'on retrouve plus fréquemment dans la diphthérite : nous entendons parler de l'ulcère transparent de la cornée, ulcère à facette, à marche si latente et si insidieuse qu'on en méconnaît l'existence avec la plus grande facilité. Aussi le praticien doit-il toujours songer à la possibilité de cette complication.

Les complications qui surviennent dans la première période de la diphthérie sont surtout à redouter pour trois raisons : 1° elles dénotent leur origine par défaut de nutrition plus que dans toute autre maladie conjonctivale et nos ressources à opposer à ce défaut sont bien faibles ; 2° même dans les cas de diphthérie par plaques (non généralisée) l'apparition des affections de la cornée laisse redouter une infection directe du tissu cornéen, et 3° c'est la facilité avec laquelle se ferment les perforations de celte membrane, qu'elles aient eu lieu spontanément ou artificiellement. Le trou de la perforation s'oblitère très-rapidement au moyen d'une exsudation agglutinante, qui permet bientôt à l'humeur aqueuse de se reproduire; il ne se forme même pas de fistule lorsqu'on fait subir à la cornée une perte de substance assez considérable, comme cela a été tenté (Desmarres). C'est là la cause pour laquelle les résultats si favorables de la paracentèse ne peuvent être obtenus.

Si une perforation a eu lieu avec prolapsus de l'iris, celui-ci se couvre très-rapidement d'une couche d'exsudation, et ses bords s'agglutinent avec la cornée; ce caractère singulier, qui se présente surtout dans la première période de la maladie, semble être dû à cette tendance à l'exsudation fibrineuse que l'on trouve dans la diphthérite. Plus tard, quand la seconde période est bien développée, les plaies de la cornée ne se comportent pas autrement qu'il n'a été décrit pour l'ophthalmie purulente. Les complications cornéennes de la troisième période résultent du frottement des plaies conjonctivales qui se cicatrisent et rappellent les complications cornéennes d'origine analogue des granulations chroniques (kératites panniformes).

Symptômes physiologiques. — Nous trouvons une assez grande différence entre les symptômes de la diphthérite et ceux de la conjonctivite purulente. Dans cette dernière maladie, nous n'avons observé qu'au début des douleurs d'une certaine importance; aussitôt que la sécrétion purulente s'était bien manifestée, elles cessaient, et les yeux pouvaient se perdre à la suite d'une destruction purulente, sans que le malade accusât de grandes souffrances. Il n'en est point ainsi dans la conjonctivite diphthéritique : les douleurs que les malades éprouvent sont bien marquées, leurs plaintes sont vives et continuelles; l'examen des yeux cause des souffrances quelquefois insupportables; le renversement de la paupière supérieure est ordinairement accompagné de

DE WECKEH. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

douleurs tellement fortes, que les malades, même les plus courageux, ne peuvent les supporter. On peut être obligé, pour éviter des accidents sérieux assez inquiétants, comme des convulsions chez les enfants, d'avoir recours aux anesthésiques ; il semble que les nerfs sensitifs, si nombreux dans la conjonctive, soient soumis, par la compression de l'exsudation fibrineuse qui les entoure, à ce même étranglement que nous avons observé pour les vaisseaux. Aussitôt que la seconde période commence, les douleurs vont disparaissant graduellement.

Un autre symptôme caractéristique de la conjonctivite diphthériiique, c'est l'augmentation considérable de la température des paupières, que nous avons rencontrée, mais seulement très-passagère, au début de la conjonctivite purulente. Dans la diphthérite, la chaleur est très-prononcée dès le début de la maladie, et reste très-sensible au toucher pendant toute la première période. Ce caractère est mis en évidence par la rapidité avec laquelle les compresses glacées sont échauffées, de sorte qu'on est obligé de les changer presque incessamment.

Quant au gonflement des paupières, il est très-développé, mais il n'offre pas de différence avec celui de la conjonctivite purulente. Ce gonflement n'est pas en rapport direct avec l'intensité de l'exsudation fibrineuse qui se fait dans le tissu conjonctival : il peut être très-prononcé, pendant que l'infdtration diphthéritique ne l'est que peu; on peut observer de même une diminution dans le gonflement des paupières, sans que l'on puisse conclure à une diminution dans l'exsudation fibrineuse.

Marche de la maladie. — La conjonctivite diphthéritique est une des maladies les plus malignes qui puisse attaquer l'œil. Si l'infiltration dans le tissu de la conjonctive s'est faite d'une manière considérable, si le gonflement de la muqueuse et la diminution de la circulation sont très-marqués, une opacité générale de la cornée avec nécrose rapide ne tarde pas à s'effectuer. Une fonte purulente du bulbe peut alors avoir lieu même avant que l'élimination de l'exsudation fibrineuse soit arrivée à sa fin ; il survient une courte période purulente, suivie d'un rétrécissement très-prononcé du sac conjonctival. Très-probablement, dans ces cas, une grande partie des vaisseaux conjonctivaux, comprimés pendant quelque temps, se sont oblitérés : le tissu conjonctival, qui était nourri par eux, s'est nécrosé et a été éliminé avec les masses fibreuses.

Si l'infdtration fibrineuse n'a pas été très-prononcée ; si le boursouflement de la muqueuse ne s'est manifesté qu'au bout de quelques jours, l'état de la cornée donnera l'indication de la gravité de la maladie. Quand les affections de cette membrane se montrent, pendant que le boursouflement de la muqueuse n'est pas encore prononcé, il faut très-mal augurer de cet accident ; nous n'avons pas à espérer de voir survenir un arrêt dans la destruction de la cornée.

Dans une conjonctivite diphthéritique, après l'élimination même des exsudats diphthéritiques, on ne peut rien prévoir des accidents subséquents ; une

CONJONGTiViTE DIPHTHÉUITIQUE. 331

semblable exsudation peut se répéter deux et même plusieurs fois : de là la difficulté du pronostic. Si l'infiltration du tissu conjonctival est peu prononcée, si le boursouflement de la muqueuse s'est fait d'une manière trèsrapide, et si alors une affection de la cornée a lieu vers la fin de la première on au comxmencement de la seconde période, il n'y a pas à augurer plus mal de cet accident que dans les cas semblables de conjonctivite purulente.

Un fait très-fâcheux qui se présente à la suite de la conjonctivite diphthéritique, c'est qu'elle laisse des cicatrices ; il survient alors facilement des affections chroniques de la cornée, contre lesquelles notre thérapeutique est impuissante, parce qu'elle ne peut en enlever la cause première. Si,, au contraire, la première période a été bénigne, les cicatrices seront presque imperceptibles, et il n'y aura que de faibles symptômes pour séparer ces cas de la conjonctivite purulente.

Étiologie. — La conjonctivite purulente est une affection simplement locale, qui n'attaque guère la constitution générale; nous ne pouvons en dire autant de la conjonctivite diphthéritique. La diphthérite de Toeil, comme toutes les affections diphthéritiques, est l'expression d'un changement dans la composition du sang elle signe d'une diathèse qui nous est encore inconnue. Cette diathèse se manifeste parla production d'une exsudation fibrineuse qui a une tendance très-prononcée à se gangrener, à faire participer à cette gangrène les membranes dans lesquelles elle s'est faite et à provoquer des symptômes d'intoxication du sujet ainsi qu'à transmettre même cette infection par inoculation plus ou moins directe.

Lorsque cette diatlièse se manifeste chez un individu, les muqueuses, simplement attaquées d'une congestion inflammatoire, fournissent, tout à coup, une exsudation de produits coagulables dans leur tissu, et quelquefois en partie à leur surface ; ces produits n'ont aucune tendance à s'organiser, mais, au contraire, se nécrosent facilement, donnent lieu à la formation d'ulcères, et le malade ne guérit qu'avec une perte de substance plus ou moins forte des parties où l'affection a éclaté. Dans d'autres cas, on trouve qu'une cause d'irritation inflammatoire, qui aurait produit chez des sujets non soumis à cette diathèse un simple état catarrhal ou purulent de la muqueuse, donne lieu à une diphthérite bien prononcée. C'est ce qui nous explique pourquoi nous voyons quelquefois l'inoculation du pus de la conjonctivite purulente produire une conjonctivite diphthéritique; d'un autre côté, la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique, inoculée sur un sujet peu disposé à la diphthérite et non soumis à des influences épidémiques ou endémiques, ne provoque souvent qu'une conjonctivite purulente.

Nous admettons d'autant mieux l'existence de cette diathèse générale dans les cas de conjonctivite diphthéritique, que nous voyons souvent celte maladie des yeux coïncider avec une affection diphthéritique des autres muqueuses, et surtout des muqueuses des voies aériennes. De Graefe a vu que, de quarante malades atteints de diphthérite, trois sont morts d'angine couenneuse.

DE WECKER.

Nous avons, iious-même, traité d'une conjonctivite diphthéritique un enfant âgé de cinq ans qui fut enlevé par le croup, trois semaines après; d'un autre côté, l'âge qui est le plus favorable aux affections diphthéritiques, nous offre le plus grand nombre de conjonctivites dipbthéritiques. Chez les enfants, entre deux et huit ans, on observe fréquemment cette maladie ; les cas où, après la huitième année, la conjonctivite diphthéritique spontanée (sans inoculation et sans cause épidémique) se produit, sont certainement trèsrares.

C'est aussi la raison pour laquelle l'inoculation, au moyen de la sécrétion de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés, provoque si facilement la conjonctivite diphthéritique chez les enfants de deux à huit ans; tandis que, si cette inoculation se fait sur un adulte, comme, par exemple, chez la mère, le plus souvent, il n'en résulte qu'une simple conjonctivite purulente. N'oublions pas que chez ces enfants des maladies exanlhématiques (rougeole, scarlatine) ont souvent fait couver cette diathèse diphthéritique.

Une autre raison qui plaide pour faire considérer la diphthérite comme dépendant d'une affection générale, c'est qu'elle n'attaque que rarement un seul œil. Les cas sont malheureusement peu fréquents où un bandeau compressif arrive à garantir un œil, l'autre étant affecté, comme cela se fait facilement dans la conjonclivite purulente; néanmoins, il ne faut pas négliger le bandeau compressif, car il est nécessaire de préserver, autant que possible, l'œil encore sain de toute cause irritante, qui ne tarderait pas à provoquer une éruption de diphthérite. Jamais, on n'observe la diphthérite bien prononcée sur un œil, lorsque l'autre n'est attaqué, par exemple, que d'une conjonctivite purulente simple.

Les observations de M. Gibert (1) font ressortir la grande part que prend tout l'organisme à cette affection de diphthérite si limitée. Des cinq sujets sur lesquels porte son observation, quatre ont succombé; chez un d'entre eux, la mort peut bien être attribuée à la diphthérite, tandis que les trois autres ont subi, en même temps, l'influence de maladies différentes. Les cas de mort par diphthénte conjonctivale ne sont pas très-rares (de Graefe, Hirschberg, Saemisch, etc).

Les symptômes généraux qui accompagnent l'inflammation de l'œil militent bien en faveur de l'évidence d'une diathèse. Très-souvent, les malades sont atteints d'une fièvre ardente, accompagnée d'une anorexie complète ; la peau est brûlante, un manque absolu de sommeil et une grande agitation les tourmentent. Ces symptômes disparaissent généralement de plus en plus quand la première période tend à se terminer.

Un fait étiologique très-important, c'est l'influence épidémique qui caractérise quelquefois cette maladie. Les épidémies de diphthérite surviennent surtout au printemps ou à l'automne; alors, outre le cas de diphthérite spontanée que l'on observe, l'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente produit presque toujours une diphthérite. De plus, des cas de simple catarrhe

(1) Loc. cit.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIOUE.

ou de conjonctivite purulente se transforment en diplithérite. Pendant ces épidémies, on a même vu éclater la conjonctivite diphthéritique à la suite de plaies de la conjonctive (après l'opération du strabisme). Gomme dans toute épidémie, les premiers cas sont d'une gravité extrême ; tandis que, vers la fm de l'épidémie, le caractère malin se perd de plus en plus, et l'on ne rencontre, enfin, que des cas mixtes de conjonctivite purulente et de diph- Ihérite. Les épidémies de conjonctivite diphthéritique éclatent assez facilement, en même temps que des épidémies d'angine couenneuse ou de fièvre puerpérale. (Trousseau.)

La nutrition et les conditions hygiéniques dans lesquelles vivent les enfants ont une influence manifeste sur le développement de la diphthérie; c'est ainsi que des enfants débiles atteints de syphilis héréditaire, sont particulièrement disposés à être affectés de diphthérie de la conjonctive, dès qu'une inflammation conjonctivale se déclare chez eux.

Les observations prouvent que cette maladie est plus ou moins fréquente, suivant les pays; qu'il en est même où elle n'a pas été signalée (en Belgique). C'est principalement l'Allemagne du nord (Berlinen particulier) qui est éprouvée par cette affreuse maladie, et c'est surtout dans ces régions qu'on a observé de véritables épidémies (de Graefe, Jacobson, Hirschberg). Rarement il se produit dans d'autres endroits de petites endémies tout à fait localisées (Horner, Saemisch). Des cas sporadiques se rencontrent partout et nous devons dire que nous avons eu occasion d'observer des cas de conjonctivite diphthéritique dans les hôpitaux de Vienne, de Berlin, de Paris et de Londres ; nous en avons vu également en Russie, dans les gouvernements de Smolensk, de Kaluga, et de Moscou.

Une conjonctivite diphthéritique locale, et non liée à des causes constitutionnelles, se manifeste à la suite de brûlures de la conjonctive ; ce sont surtout les cautérisations avec la chaux et la potasse caustique qui ont cet effet. Il s'agit alors d'une coagulation de masses fibrineuses et albuminoïdes dans le tissu de la conjonctive et à sa surface, provoquée par l'action directe de l'agent chimique. Néanmoins, ces cas de diphthérite, ont toutes les suites fâcheuses que nous avons indiquées, surtout si la cautérisation a été faite sur une grande étendue. On observe alors, au-dessous de l'eschare que le caustique a provoquée, une infiltration diphthéritique bien caractérisée dans le tissu de la conjonctive. L'élimination, les accidents du côté de la cornée, et la cicatrisation, suivent la marche que nous avons indiquée pour la conjonctivite diphthéritique en général. Gomme il se fait ici, encore plus fréquemment que dans les autres cas de diphthérite, une plaie ulcérée après l'élimination de l'exsudation fibrineuse, il survient plus facilement des adhérences entre le bulbe et les paupières ; adhérences qui produisent des symblépharons plus ou moins étendus.

Le diagnostic différentiel n'offre quelques difficultés à établir qu'entre le croup de la conjonctive et la véritable diphthérie.

Une fois qu'on a enlevé, dans un cas de croup, les membranes fibrineuses

DE WEGKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

avec une pince, il devient bien facile d'apprécier la nature de l'aiTection qu'on étudie. La conjonctive se montre boursouflée, très-vascularisée et facilement saignante; dans des cas légers, on trouve même la couche épitliéliale assez bien conservée, comme on peut le voir, en plaçant un tout petit lambeau de la muqueuse sous le microscope, après l'avoir enlevé i\ l'aide des ciseaux. Au contraire, dans la dipîithérite, la muqueuse est pâle, blafarde, fortement épaissie par l'infiltration fibrineuse; dans ce dernier cas, les membranes peuvent être détachées, mais avec plus de difficulté; ici la couche épithéliale manque constamment. îl est impossible d'enlever Texsadation qui s'est faite dans le tissu môme, sous forme de membrane; il peut bien arriver qu'une couche de l'exsudation fibrineuse soit éliminée en masse, en donnant le moule du sac conjonctival avec le trou circulaire de la cornée, mais il en reste toujours une partie qui laisse à la conjonctive tous les caractères de la diphthérite.

Nous accordons que le diagnostic différentiel entre la conjonctivite diphthéritique, au début de sa deuxième période, et la conjonctivite purulente, est très-difficile ; il n'y a souvent que la formation de cicatrices qui peut nous montrer à quelle maladie nous avons affaire. Il faut naturellement exclure dans le diagnostic toute cicatrice causée par une application trop forte des caustiques.

Pronostic. — Toutes les fois que la diphthérite est assez prononcée, le pronostic est des plus inquiétants. C'est surtout dans les ,*cas de conjonctivite diphthéritique chez les adultes, qu'il faut porter un pronostic fâcheux; chez les enfants, la maladie est plus bénigne. De Graefe était de l'avis contraire, mais M. Hirschberg, qui a eu le triste privilège d'observer le plus grand nombre de diphthérites conjonctivales, partage notre manière de voir. Les premiers cas de diphthérite qui signalent le début d'une épidémie sont, le plus souvent, très-dangereux, tandis que, vers la fin de l'épidémie, la première période de la maladie est moins développée, et le pronostic en devient plus favorable. Les cas de diphthérite causée par l'inoculation de la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique ou purulente, ou d'une gonorrhée, sont, en général, très-graves.

La gravité de cette redoutable affection ressort des faits suivants : de Graefe a vu, sur 48 cas (40 enfants et 8 adultes) 12 yeux se perdre (9 chez les enfants, 3 chez les adultes); Hirschberg signale la perte de 34 yeux et la formation de 6 leucomes adhérents sur 94 cas; Jacobson a vu 5 yeux se détruire complètement sur 22, et 4 rester atteints de leucomes adhérents.

Les considérations suivantes doivent guider le pronostic : 1° l'énergie de l'exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et i'épaississement qui en résulte pour cette membrane; 2*" la manière plus ou moins rapide avec laquelle la vascularisation se fait; 3" l'apparition plus ou moins précoce des complications du côté de la cornée. Si l'exsudation fibrineuse est considérable, on peut s'attendre à ce que la vascularisation ne se fasse que très-difficilement, quels que soient les moyens thérapeutiques employés.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉPJTIQUE. 335

Malheureusement, dans ces cas, les accidents du côté de la cornée, sont toujours imminents et offrent les plus grands dangers. La troisième période donne ici également un pronostic grave. La production d'une foule de cicatrices, avec rétrécissement du sac conjonctivaî, présente de grands dangers pour l'œil ; il peut aussi se faire que, lorsque l'élimination de l'exsudation fibrineuse a eu lieu, il survienne des adhérences entre les paupières et le bulbe, et même entre deu?: parties du bord libre des paupières, qui participe quelquefois à celte diphthérite.

Il ne faut pas oublier, en posant le pronostic, que, tant que Finfiltration diphthéritique persiste, l'œil peut être détruit très-rapidement; le danger ne diminue que lors([ue la vascuîarisation de la muqueuse commence. Le début de cette vascuîarisation est marqué par une légère rougeur de la conjonctive; près des grands vaisseaux, fortement dilatés, de petits vaisseaux se montrent en plus ou moins grand nombre, surtout près des vaisseaux du chémosis. Ce dernier, après avoir perdu sa couleur gris jaunâtre, prend une teinte rouseâtre et est légèrement affaissé. Le commencement de la vascuîarisation s'indique aussi par une augmentation dans la transsudation à la surface de la muqueuse, laquelle est couverte d'une épaisse couche de liquide et a une apparence fortement miroitante. Une fois que quelques parties de la conjonctive se sont vascularisées, et qu'il ne reste plus que de grandes plaques infiltrées, il n'est pas difficile de se rendre compte de la marche de la vascuîarisation ; mais il ne faut pas oublier qu'elle peut s'être faite entièrement, sans que, pour cela, on soit sûr d'échapper à une récidive présentant, de nouveau, l'exsudation librineuse redoutable. Heureusement, ce sont des cas exceptionnels et la récidive offre généralement moins de gravité que la maladie première.

Traitement, — Le traitement de la conjonctivite diphthéritique est loin de donner les résultats éclatants dont nous pouvions nous flatter en parlant du traitement de la conjonctivite purulente. Nous voyons échouer tous nos remèdes dans les cas graves de diphthérite ; car nous ne possédons aucun moyen d'enlever l'exsudat fibrineux du tissu de la conjonctive, et d'éviter ainsi les influences pernicieuses de la compression et de l'étranglement auxquels sont soumis les vaisseaux nourriciers de la cornée. D'un autre côté, nous sommes incapables de remédier à la destruction d'une partie plus ou moins grande du tissu conjonctivaî, amené par cette infiltration, et à la suppuration qui lui succède.

Si, dans une autre partie du corps, nous avons affaire à une diphthérite, nous chercherons, par des cautérisations énergiques, à limiter la maladie, en sacrifiant une partie de la muqueuse atteinte, et nous tâcherons ainsi de garantir, autant que possible, les parties voisines. Mais, dans la diphthérite de la conjonctive, les conditions sont tout autres; ici il faut chercher à conserver, autant que possible, la muqueuse.

Les cautérisations avec les caustiques solides doivent être complètement bannis du traitement et les cautérisations avec les solutions employées seule-

DE WEClvEPi. -

ment lorsque la période de purulence est bien accusée. Encore ne faut-il pas oublier que l'état purulent est ici, en quelque sorte, un mode de guérison ; aussi ne faut-il cautériser que si cet état purulent est trop intense, et dans les cas où il y a complication du côté de la cornée, cas dans lesquels un état bien établi de purulence est très-désavantageux. Il faut appliquer la cautérisation avec la prudence que nous avons recommandée, et en observant toujours avec grand soin l'état de gonflement et de boursouflement de la muqueuse; si ces symptômes, et avec eux la sécrétion, ne sont pas bien prononcés, il faut mettre un plus long intervalle entre les cautérisations, ou les suspendre complètement.

Nous avons une autre question importante à résoudre. Ne nous est-il pas possible d'abréger par les cautérisations la première période, si dangereuse, de la diplithérite? Nous sommes surtout tenté d'essayer ce moyen, quand une complication du côté de la cornée est survenue pendant cette période. Disons que même dans les cas où Ton rencontrerait une affection grave delà cornée, il faut rejeter absolument les cautérisations, qui ne feraient qu'aggraver la situation.

Lorsqu'on observe une vascularisation bien prononcée sur quelques points, tandis que de grandes plaques d'exsudation diphthéritique persistent et tardent à s'éliminer, si cette persistance semble nuisible pour Vétat de la cornée, et là seulement, on peut encore tenter une cautérisation; mais on fera toujours bien d'observer les règles suivantes :

1" Il ne faut faire les cautérisations, avec la solution aux deux centièmes que sur une étendue très-limitée, et là où la conjonctive est le plus vascùlarisée. On cherchera alors à obtenir que le frottement de l'eschare soit aussi peu défavorable que possible pour la cornée, en ne cautérisant que la conjonctive du cul-de-sac et celle de la paupière inférieure.

2° Il est absolument nécessaire de bien observer l'effet de la cautérisation et de la suspendre immédiatement, si, au lieu d'augmenter la vascularisation, elle rend la muqueuse plus pâle et fait rétrograder l'état de vascularisation.

3° Il faut toujours faire suivre ces cautérisations d'essai, de scarifications et d'une application très-énergique des réfrigérants; dans le but d'éliminer, le plus vite possible, l'eschare et d'accélérer la circulation.

Lorsque le danger n'est pas urgent, on fera certainement mieux d'attendre que la vascularisation de la conjonctive soit bien établie.

On peut tenter d'accélérer une vascularisation qui débute trop lentement, par un autre moyen beaucoup moins dangereux, par l'application de compresses chaudes aromatisées. De cette manière, on évitera du moins le danger de provoquer, par la cautérisation, une .nouvelle rechute de diphthérite. Nous imbibons des compresses pliées en plusieurs doubles avec de l'eau carbolisée à 40 ou 45 degrés centigrades, ou une infusion de camomille ; cette eau est tenue, en assez grande quantité, dans une cuvette renfermant un thermomètre, afin qu'on puisse entretenir une température à peu près con-

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE.

staiite par de petites additions d'eau bouillante ou en plaçant une lampe sous la cuvette (1).

Un des remèdes les plus recommandés contre la conjonctivite diplithéritique, c'est le froid. Les compresses glacées sont appliquées continuellement, et on les renouvelle très-fréquemment, parce qu'elles se réchauffent avec une très-grande rapidité. Le froid a ici le grand avantage de lutter contre la stase en contractant les vaisseaux. Il soulage beaucoup le malade, et l'humidité des compresses surtout lorsqu'on les fait avec de l'eau carbolisée, contribue beaucoup à nettoyer l'œil. Quant à ce qui regarde leurs propriétés sédatives, elles agissent beaucoup mieux qu'aucun narcotique pris à l'intérieur.

Si l'exsudation diphthéritique est très-accusée, le froid contribue, sans contredit, à augmenter les troubles nutritifs de la cornée. Aussi, est-il ici moins bien supporté par les malades, et l'on accélère beaucoup mieux le boursouflement de la muqueuse par l'application de compresses chaudes : mais il faut ici bien observer quel caractère la purulence de la conjonctive prend après leur application, et ne les continuer que si cette purulence ne devient pas excessive. Nous craignons surtout l'application des compresses glacées dans les cas d'ulcères étendus delà cornée, avec tendance à la nécrose; il faudra les remplacer, en pareil cas, par les compresses chaudes.

Un autre moyen efficace pour soulager le malade et pour accélérer la vascularisation de la conjonctive, ce sont les émissions sanguines. Malheureusement, il ne nous est pas possible d'appliquer ici les scarifications, que nous avons trouvées si salutaires pour la conjonctivite purulente. En scarifiant une conjonctive atteinte de diphthérite, on n'obtient que très-peu de sang ou même pas du tout; on observe aussi que là où l'on a, fait les incisions, il se fait une infiltration fibrineuse plus considérable. Les scarifications ne sont applicables que quand la conjonctive est atteinte de la diphthérie par plaques et qu'elle commence à se vasculariser. Il faut faire les scarifications un peu plus profondément que dans la conjonctivite purulente, et entretenir l'écoulement du sang par un mouvement convenable des paupières, en épongeant fréquemment le liquide qui sort; les scarifications peuvent alors accélérer beaucoup la vascularisation de la muqueuse.

L'émission sanguine doit être faite de manière à entretenir un écoulement constant de sang. On obtiendra ce résultat en appliquant trois ou quatre sangsues à l'angle interne de l'œil, à la racine du nez, ou bien au-dessus de l'arcade zygomatique, à la tempe, mais pas trop près de l'œil. L'application des sangsues près de l'angle interne de l'œil est préférable cliez les adultes; les enfants se tiennent trop peu tranquilles pour en supporte l'application dans ce point. Si l'on parvient à bien appliquer les sangsues sur l'os nasal, on ne risque pas d'augmenter le gonllement des paupières, et l'on n'aura pas à redouter de grandes ecchymoses, qui défigureraient momentanément le malade ; aussitôt qu'une des sangsues tombe, il faut la remplacer par une autre. On peut appliquer, suivant le degré d'intensité du mal, jusqu'à vingt-cinq ou trente sangsues, et même aller plus loin s'il y a urgence; nous obtenons par là un écoulement de sang suffisant, car c'est en ce point que convergent les veines palpébrales. Il est possible qu'en entretenant un courant de sang

(1) Voyez le hulletin général de thérapeutique du 30 mars 1862 : De l'emploi de Veau chaude en compresses, dam le traitement des maladies des yeux, par l'auteur,

DE WECKEPi.

constant dans une partie voisine de l'œil, et en provoquant vers ce point une congestion, on agisse d'une manière dérivative, et qu'on facilite le retour de la circulation dans les vaisseaux conjonctivaux; mais il ne faudrait pas trop se fier à ce remède. A Paris, où les formes graves de diphthérie sont très-rares, nous ne sommes jamais amené à user de cette thérapeutique vigoureuse.

Uartériotomie, qu'on pratique en fendant profondément la commissure externe, est un très-précieux moyen si la diphthérie n'est pas très-prononcée et ne menace pas de gagner les lèvres de la plaie cutanée. Chez les enfants, la diphthérite est malheureusement si souvent combinée avec un état d'anémie qu'il faut être aussi circonspect que possible dans l'emploi de ce moyen. -

De tous les remèdes qui, donnés cà l'intérieur, facilitent la vascularisation de la conjonctive, le plus efficace est le mercure. Aussitôt qu'une certaine quantité de ce remède a pénétré dans l'organisme, et que les symptômes de salivation se montrent, presque immédiatement commence la vascularisation de la conjonctive; mais il ne faut pas attendre de ce remède ce qui est impossible, et croire qu'il puisse, presque instantanément, amener la dissolution de grandes masses fibrineuses. Ce n'est pas d'une manière rapide que cela se fait, même quand on obtient la salivation. Le mercure ne peut produire un effet rapide, dissoudre et éliminer le produit de l'exsudation, vasculariser la conjonctive, que là où l'exsudat n'a pas pénétré trop profondément dans le tissu de la muqueuse; quand l'infdtration a été très-forte, s'il s'est formé une véritable croûte de fibrine, l'action de ce remède tarde malheureusement trop et ne peut empêcher la perte complète de l'œiL C'est dans ces cas que le médecin peut se demander s'il y a réellement intérêt à soumettre le malade aux inconvénients d'un traitement mercuriel , qui sera presque toujours inutile.

Dans tous les cas moins graves, on fera bien d'employer le mercure, dans l'espérance de raccourcir, autant que possible, la première période de la diphthérite et de préserver l'œil d'un danger imminent. Le plus souvent, on peut alors espérer d'obtenir le boursouflement de la muqueuse, deux ou trois jours après que les premiers signes de la salivation ont paru. iOn donne aux adultes, toutes les deux heures, 5 à 10 centigrammes de calomel, et l'on ordonne une friction de 2 à 4 grammes d'onguent mercuriel simple, à faire toutes les deux heures, alternativement sur la poitrine, les bras ou les jambes ; il faut, en outre, frictionner le front toutes les deux heures, avec le volume d'un pois de l'onguent mercuriel belladoné (5 grammes d'extrait pour 10 grammes d'onguent). Aux enfants, on donne, suivant leur âge, 1/2 à 2 centigrammes de calomel, et l'on fait faire les frictions avec l'onguent mercuriel toutes les deux heures (1/2 à 1 gramme).

Chez les enfants, où la salivatioh tarde généralement beaucoup plus à apparaître, on ne peut pas continuer ce traitement jusqu'à ce qu'elle arrive. Néanmoins, il ne faut suspendre l'emploi des mercuriaux que lorsque se montrent les premiers symptômes de la vascularisation, et que tout annonce que celle-ci et le boursouflement de la muqueuse marchent d'une manière satisfaisante ; sans cela, on fait la triste expérience qu'après avoir discontinué

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE. 339

trop tôt l'emploi du remède, une rechute de diphthérite a lieu : celle-ci ne cède encore qu'à un nouvel emploi de mercure. Qu'on ne cesse donc pas de donner ce remède avant d'être sûr d'être à l'abri de tous les dangers de la première période.

Bien plus que dans la conjonctivite purulente, il faut avoir soin de nettoyer soigneusement l'œil. Nous nous servons du procédé indiqué plus haut, en instillant de l'eau tiède mélangée d'acide carbolique ou salicylique (voy. page 285).

Tandis que nous ne mettons aucune importance à faire garder la diète dans la conjonctivite purulente, nous soumettons le malade à un régime assez rigoureux dans les cas de diphthérite. La diète doit être sévère, surtout pendant la première période de la maladie ; mais, même quand celle-ci est passée, nous ne permettons que des aliments légers et en petite quantité. Si l'on ne prend pas ces précautions, on peut voir survenir une aggravation des symptômes ou même une récidive. Il n'est guère nécessaire d'ajouter que le malade, pour se soumettre à un traitement aussi rigoureux, doit garder le lit. Si l'on ne peut pas traiter les malades à domicile, on n'obtiendra que des résultats très-peu satisfaisants.

Les formes mixtes de diphthérite et de conjonctivite purulente exigent aussi un traitement bien circonspect. Là où il n'y a pas d'accidents à craindre du côté de la cornée, on fera toujours bien d'attendre, pour cautériser, jusqu'à ce que le boursouflement de la muqueuse se soit bien déclaré et on s'abstiendra de toute cautérisation avec un caustique solide.

Espérons que l'étude attentive et consciencieuse de cette maladie parviendra à nous donner un remède qui en limitera les ravages, et ne laissera plus le médecin dans la nécessité si triste où il se trouve d'assister parfois à la destruction d'un œil sans pouvoir en aucune manière l'arrêter.

ARTICLE VI

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE, PUSTULEUSE {catarrhe prifitanier, herpès de la conjonctive).

La conjonctivite phlycténulaire est une inflammation drcowscnï^ de la conjonctive, caractérisée par des exsudations sous la couche épithéliale de la muqueuse, exsudations qui peuvent se présenter sous forme de petites vésicules à contenu transparent, pauvre en cellules (phlyctènes) ou à contenu trouble, renfermant une quantité de globules de pus (pustules). Ces phlyctènes ou pustules siègent sur une portion infiltrée de la conjonctive ; l'infiltration est plus ou moins dense suivant l'intensité du mal. L'inflammation de la conjonctive est le plus souvent partielle, occupe la conjonctive bulbaire, se propage facilement sur la cornée, et laisse ordinairement la conjonctive palpébrale tout à fait intacte. On peut distinguer trois modes principaux sous

340 DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJOr^GTlVE.

lesquels se présente la conjonctivite phlycténulaire, se distinguant par une marche bien différente, et exigeant également un traitement différent.

1° La première forme, la conjonctivite phlycténulaire simple, se caractérise par l'apparition de simples petites vésicules semi-transparentes ou de petits boutons d'une couleur grisâtre. Cette petite vésicule, ou ce bouton, gros comme une tête d'épingle ou un grain de millet, est accompagné d'une injection partielle des vaisseaux de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival : cette injection se présente sous forme d'un triangle dont le sommet est occupé par la vésicule ou le bouton. La base se perd vers le cul-de-sac conjonctival (si deux ou trois phlyctènes siègent l'une près de l'autre, la forme de la vascularisation en triangle a alors la disposition inverse). Les vaisseaux sousconjonctivaux, qui vont en s'irradiant et se pressant les uns contre les autres vers cette infdtration, sont d'autant plus accusés, que cette dernière se trouve située plus près de la cornée. Les vaisseaux conjonctivaux sont tortueux, et tout le triangle est un peu soulevé au-dessus du niveau de la conjonctive, à cause d'un léger degré d'œdème de cette partie.

Lorsque la vésicule ou le bouton a persisté pendant quelque temps, il peut i se résorber complètement, sans laisser de traces. La cessation de la maladie s'annonce par la disparition des vaisseaux, qui se fait de la manière suivante : les vaisseaux sous-conjonclivaux disparaissent en allant de la périphérie de la conjonctive à l'infiltration ; les vaisseaux conjonctivaux s'effacent, au contraire, en allant de l'infdtration vers la périphérie de la muqueuse. Ce travail s'effectue dans l'espace de huit à quinze jours, et la maladie cessç complètement. D'un autre côté, il peut se faire que la petite vésicule semi-transparente prenne une couleur jaunâtre, qu'une pustule se produise, que, par la perte de sa couche épithéliale, le contenu purulent s'échappe : de sorte qu'il se forme un petit ulcère un peu élevé au-dessus du niveau de la conjonctive, avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. Les ulcères se recouvrent bientôt ; d'une couche épithéliale et disparaissent, le plus souvent, assez vite. Cette ' transformation en ulcère est admise, à tort, par certains auteurs comme constante (Saemisch).

L'éruption de la conjonctivite phlycténulaire peut se faire de telle manière qu'une seule petite phlyctène ou un seul bouton grisâtre apparaisse, ou que ces infdtrations sous-épithéliales se présentent sur différents points en même temps. Il arrive alors assez fréquemment que ses vésicules se forment sur la cornée même, ou que des infiltrations situées près du bord cornéen gagnent i ce dernier et se propagent sur la membrane. Alors la maladie durera un temps | beaucoup plus long. Il arrive assez souvent encore qu'une vésicule ou un bou- j ton ait disparu, ou soit sur le point de disparaître, et qu'il se produise sur \ un autre point une nouvelle infiltration, qui, à son tour, sera bientôt suivie j d'autres vésicules ou de petits boutons. j

Les vésicules semi-transparentes ne persistent que très-peu de temps sur j la cornée, et il se forme dans une série de cas, lorsque la phlyctène siège près du bord cornéen, une infiltration jaunâtre qui se transforme rapidement

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE.

en ulcère vasciilarisé; dans une autre série de cas, nous voyons les vaisseaux sous-conjonctivaux se propager de suite vers la phyctène cornéenne ; en même temps, l'infiltration qui siège sur la cornée même semble comme boursouflée; elle est d'un gris jaunâtre et comme poussée par des vaisseaux en forme de bande qui se propagent de l'anneau conjonctival vers cette partie infdtrèe. On voit aussi quelquefois l'infdtration se courber sous forme d'un fer à cheval, ou (ce qui arrive rarement) se partager en deux parties, chacune étant accompagnée d'une moitié des vaisseaux. Les deux bandes vasculaires avec leur exsudât prennent alors, en s'écartant, une direction différente et se courbent de deux côtés opposés. Après que cette exsudation est arrivée vers le centre de la cornée ou qu'elle a déjà dépassé ce centre, elle perd sa couleur jaunâtre, devient grise, moins proéminente ; les vaisseaux sous-conjonctivaux pâlissent de la périphérie vers l'exsudation, et disparaissent peu à peu. Il reste une petite tache opaque qui représente un arc et conserve souvent pendant longtemps sa forme en fer à cheval. L'opacité de la cornée persiste très-souvent ; elle est alors tr.ès-prononcée vers la pointe de l'exsudation, et la partie à laquelle touchaient les vaisseaux est échancrée, de sorte que nous pouvons dire, à peu près, la direction que l'exsudation a parcourue.

Il arrive assez rarement que ces exsudations, connues sous le nom de kératite pustuleuse ou kératite en bandelette, donnent lieu à un ulcère profond et non vascularisé de la cornée, ulcère qui peut provoquer une perforation de cette membrane ; il est beaucoup plus fréquent de voir cette exsudation jaunâtre et boursouflée prendre une couleur grisâtre et s'afl'aisser, les vaisseaux disparaître, et une tache plus ou moins forte rappeler les phases que la maladie a parcourues. Tant que l'exsudation est jaune et boursouflée et que les vaisseaux sont bien développés sous forme de bande, la photophobie est très-prononcée ; elle cesse tout à fait lors de l'affaissement de l'exsudat et de la disparition des vaisseaux.

2'' Une deuxième forme sous laquelle la conjonctivite pustuleuse peut se présenter est la conjonctivite phlycténulaire miliaire, elle est caractérisée par ce fait que la maladie est presque tout à fait localisée sur le bord de la cornée et sur l'anneau conjonctival, parfois sur la cornée même. Nous trouvons dans ces cas une injection assez prononcée de l'œil, produite par l'hyperhémie des vaisseaux sous-conjonctivaux qui se prolongent dans l'anneau conjonctival, et lui font faire une saillie en forme de bandelette. Cette bandelette présente bientôt une foule de petites élévations, de petites pointes, souvent tellement serrées que l'anneau conjonctival semble comme couvert de sable très-fm. Ces petites élevures, qui ne sont ni des phlyctènes ni des pustules, sont constituées par de petits amas de cellules lymphoïdes entassées sans être entremêlées de liquide sous la couche épithéliale et pouvant disparaître complètement dans l'espace de quelques jours ; à la disparition des vaisseaux sous-conjonctivaux, la maladie a atteint son terme. Dans d'autres cas, il arrive que ces petits soulèvements épithéliaux s'excorient, et qu'une série d'ulcères de très-peu d'étendue se développent sur l'anneau conjonctival.

DE WECKER. —

Cette dernière transformation n'est pas très-fréquente. Les ulcères se couvrent bientôt d'une nouvelle couche épithéliale, l'injection sous-conjonctivale disparait peu à peu, et la maladie se termine au bout de deux à trois se- | maines.

Cette variété de conjonctivite phlycténulaire, la plus bénigne, est accompagnée des manifestations irritatives les plus considérables, telles que photophobie intense, blépharospasme, larmoiement, et de douleurs souvent très-intenses. Le tiraillement des nombreux filets nerveux qui rampent précisément sous la couche épithéliale cornéenne par la formation de ces petits abcès microscopiques multiples explique cet ensemble de symptômes plus alarmants que sérieux. Ce qui caractérise encore cette variété, c'est la rapidité de transition entre ua état en apparence très-sérieux et une guérison suivie de rechutes plus ou moins complètes.

S"" La troisième variété de conjonctivite phlycténulaire est la forme pustuleuse, maligne, comme l'ont appelée quelques auteurs (Saemisch").

Ici, généralement, une partie beaucoup plus cgnsidérable de la conjonctive s'injecte; l'injection sous-conjonctivale est surtout bien prononcée autour de la cornée, et l'exsudation sous-épithéliale est plus considérable, de sorte qu'il se forme une ou plusieurs pustules aplaties siégeant souvent d'une façon symétrique (en bas et en dedans et en bas et en dehors) tout près du bord de la cornée, ou sur ce bord lui-même. Il peut se faire que 4 ou 5 boutons aplatis entourent cette membrane comme une couche de perles jaunâtres, placée moitié sur la cornée et moitié sur la sclérotique. Ces boutons ont souvent de 1 à 2 millimètres de diamètre ; ils sont peu élevés au-dessus du niveau de la conjonctive, leur surface s'excorie très-facilement. Après l'exfoliation de la couche épithéliale, il se forme un ulcère avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. Ce fond de l'ulcère est souvent rempli de lambeaux de tissu en décomposition purulente. Ces ulcères, qui prennent déjà de huit à quatorze jours pour se développer, persistent un temps beaucoup plus long que les , simples phlyctènes que nous venons de décrire. Souvent nous les voyons durer quatre ou six semaines; ils ont peu de tendance à passer sur la cornée, mais déterminent souvent des ulcères étendus et profonds suivis de perforation .

C'est cette forme de conjonctivite pustuleuse maligne qui en amenant deux ou trois perforations marginales à la fois, se termine en laissant un état staphylomateux d'une étendue variable de la cornée. Une destruction complète de cette membrane peut même résulter de ce que les portions de la cornée comprises entre les ulcères souffrent trop dans leur nutrition et se sphacèlent.

Cette variété maligne se différencie encore des deux autres, parce qu'elle se complique dès le début d'une irritation étendue delà conjonctive, se mani- [ festant par une sécrétion telle, qu'elle prend chez certains enfants un véritable caractère purulent. Bien entendu qu'ici encore les dangers d'une migration dans les parties dénudées de la cornée sont imminentes. Pourtant les plaintes des petits malades sont dans ce cas bien moins prononcées que |

CONJONCTIVITE PHLYGTÉNULAIRE.

dans la variété précédente et les yeux se détruisent parfois sans que l'attention de parents indolents ait été attirée par les souffrances de l'enfant.

Complications. — Nous avons déjà dit combien fréquemment la conjonctivite pustuleuse se complique d'affections de la cornée. Ces affections se caractérisent, pour les formes simple et miliaire, par le peu de tendance qu'elles ont à gagner les couches profondes de celte membrane ; elles se limitent le plus souvent à sa partie superficielle. Au contraire, dans la conjonctivite pustuleuse ou maligne, on voit se former des ulcères profonds qui mènent facilement à la perforation.

Nous avons décrit cette forme de kératite en bandelette, qui repésente un pannus partiel de la cornée ; elle est assez fréquemment la suite de la conjonctivite pustuleuse. Outre ce pannus partiel, nous voyons encore se former un pannus superficiel plus ou moins complet, connu sous le nom de pannus scrofuleux. Lorsque les pustules s'affaissent pour disparaître, et que les vaisseaux pâlissent, nous en voyons un certain nombre se propager sur la cornée, qui devient légèrement trouble. Les intervalles compris entre les vaisseaux sont ordinairement assez larges, et le pannus ne présente qu'une opacité peu considérable, opacité qui, très-probablement, est due à une prolifération des cellules de la couche épithéliale près de la membrane de Bowmann (1). Ce pannus, souvent accompagné d'une photophobie prononcée, cède généralement assez vite à un traitement convenable.

Nous avons indiqué comme un signe caractéristique de la conjonctivite phlycténulaire simple ou de la forme miliaire sa limitation sur une partie circonscrite du sac conjonctival ; la conjonctive des paupières est presque toujours intacte. Cela n'est vrai que tant qu'il s'agit de cas peu anciens, quand les rechutes n'ont pas été très-fréquentes et ne se sont pas succédé rapidement. Lorsque des rechutes et la formation de nouvelles pustules suivent la disparition des anciennes, de manière que dans la conjonctivite phlycténulaire simple chaque partie de la conjonctive bulbaire se prenne successivement d'inflammation, on voit la conjonctive palpébrale participer à l'inflammation, et un état catarrhal de la muqueuse se développer, qui pour la forme maligne se transforme bientôt en sécrétion muco-purulente assez prononcée. Dans ces cas-là, ce ne sont souvent que des pustules en voie de disparition, ou des parties circonscrites de la conjonctive offrant une injection sous-conjonctivale très-prononcée et surtout les complications cornéennes caractéristiques qui nous rappellent que nous avons affaire à une ancienne conjonctivite pustuleuse, et non à un simple catarrhe ou à un état purulent de la conjonctive.

Une complication très-fréquente de la conjonctivite phlycténulaire c'est l'apparition d'éruptions cutanées des paupières ou de la peau environnante, avant ou après le début de l'ophthalmie. Ces éruptions peuvent se présenter

1866^ ^^y- Iwanoff, Beitrag zur patli. Anatomie des Hornhaut und Linsenepitliels, p. 15,

dU DE WEGKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

sous forme de blépharite, d'eczéma ou de zonao au pourtour de l'œil; elles sont tellement fréquentes, que bien des auteurs ont été engagés par cette coïncidence à envisager cette conjonctivite comme une maladie exanthématique de la muqueuse, et à lui donner le nom d'herpès conjonctival (Stellwag de Carion, de Hasner, Pilz). M. Stellwag surtout veut faire ressortir la ressemblance qu'il y a entre l'éruption des phlyctènes conjonctivales et celles d'un zona, et croit que les nerfs ciliaires joueraient un grand rôle dans l'éruption, rôle analogue à celui des nerfs intercostaux dans le zona. Nous accordons que les phlyctènes de la conjonctive bulbaire ont parfois quelque ressemblance avec celles du zona; car elles prennent quelquefois une marche semblable; mais la deuxième et la troisième forme de conjonctivite pustuleuse se prêteraient bien difficilement, sans forcer les choses, à une comparaison avec l'éruption d'un herpès cutané.

Pronostic. — La conjonctivite phlycténulaire est une maladie assez bénigne, qui disparaît souvent dans l'espace de huit à quinze jours, sans laisser de traces. Sa guérison est rapide et franche tant que la maladie reste fixée sur la conjonctive. Elle traînera beaucoup plus en longueur quand la cornée sera prise, ou, ce qui peut arriver pour la troisième forme, si des affections graves de la cornée se sont développées ou si une sclérotite s'y est associée. La deuxième forme de conjonctive pustuleuse, localisée sur l'anneau conjonctival, est celle qui, en général, disparaît le plus vite et le plus facilement.

La conjonctivite phlycténulaire ne devient longue et pénible que par ses complications du côté de la cornée, qui peuvent persister assez longtemps, et laisser non-seulement des taches très-fâcheuses, parce qu'elles occupent fréquemment le centre de la cornée (kératite en bandelette), mais aussi donner lieu, par un ramollissement de la partie attaquée de la cornée, à un changement partiel de la courbure de cette membrane. On évitera souvent ces conséquences fâcheuses par un traitement convenable.

Étiologie. — La conjonctivite phlycténulaire est l'ophthalmie la plus fréquente et celle qui frappe surtout les enfants. Elle s'observe aussi chez les jeunes gens à l'époque de la puberté ; mais on la trouve bien moins souvent chez les personnes qui ont passé l'âge de vingt-cinq ans. Pendant mon séjour à Vienne, j'ai vu bon nombre de jeunes militaires atteints de cette maladie, et présentant d'ailleurs les apparences d'une santé florissante. Assez souvent on la rencontre chez des enfants mal nourris et faibles, et atteints d'engorgements ganglionnaires scrofuleux. Cette coïncidence si fréquente a décidé beaucoup de praticiens à donner à cette maladie le nom à'ophthalmie scrofuleuse. Quoiqu'il faille convenir qu'elle se rencontre très-fréquemment chez des enfants présentant des symptômes de scrofules, d'éruptions cutanées, il serait néanmoins téméraire de regarder le début de cette maladie comme signe pathognomonique d'une dyscrasie. Il arrive très-souvent que nous soignons des enfants parfaitement bien nourris, au teint coloré, et qui néanmoins souffrent d'une ophthalmie pustuleuse. Une statistique bien faite

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAlliE. 345

montrerait peut-être que cette affection n'est guère plus fréquente chez les scrofuleux que chez les personnes d'une bonne constitution.

Les enfants véritablement sçrofuleux présentent plus souvent la kératite en bandelette que les autres formes de conjonctivite pustuleuse; il est de fait que ces enfants ont la peau excessivement tendre et facile à irriter, ce qui les dispose aux affections cutanées, de même qu'à la conjonctivite phlycténulaire. Les affections des voies lacrymales peuvent aussi déterminer une prédisposition à cette forme de conjonctivite , comme cela a été exposé pour les affections catarrhales de la muqueuse. Du reste, dans les catarrhes aigus qui récidivent fréquemment, il n'est pas rare de voir une ou deux phlyctènes se développer, mais elles siègent alors à une certaine dislance du bord cornéen sur le globe oculaire. Aussi dans les formes aiguës d'épiscléritis on observe parfois une éruption phlycténulaire de durée très-transitoire.

On signale, comme causes de celle maladie, un air vicié, le séjour dans des chambres humides et peu exposées au soleil. Toutes ces causes sont bien I aptes à entraver la nutrition des enfants, et surtout s'il s'y associe une nourriture malsaine et insuffisante. On n'a qu'à suivre les consultations de l'hôpital Sainte-Eugénie, à Paris, hôpital destiné aux enfants, qui est situé dans I un quartier pauvre (Saint-Antoine), pour voir combien la misère et le manque de toutes les bonnes conditions hygiéniques rendent cette affection fréquente. Une bonne moitié des enfants qui se présentent à la consultation souffrent de cette ophthalmie. Néanmoins, on n'y verrait pas une proportion si considérable d'enfants scrofuleux, si l'on ne faisait pas d'un seul ganglion engorgé une caractéristique de la scrofule.

Un fait dont on a souvent exagéré la portée, c'est la coïncidence de l'ophthalmie pustuleuse avec la dentition; elle ne se rencontre pas trèsfréquemment.

Les autres causes invoquées, comme la poussière, le vent, etc., ne proi voquent pas plus souvent la conjonctivite phlycténulaire que le catarrhe. Il est évident que les enfants, en général, en s'exposant à une cause nuisible comme celles que nous venons d'énumérer, gagneront plus facilement une conjonctivite pustuleuse que d'autres ophthalmies; car c'est l'ophthalmie la plus commune à cet âge.

Au printemps et à l'automne, nous voyons cette maladie se présenter plus fréquemment; ce sont les époques où les enfants sont le plus exposés aux variations de température et à d'autres influences délétères.

La conjonctivite phlycténulaire est la seule forme de conjonctivite qui ne soit pas inoculable, tant qu'elle n'a pas changé de caractère et ne s'est pas transformée en catarrhe, ce qui s'explique par l'absence de sécrétion morbide. Aucune autre conjonctivite ne se donne par inoculation sous forme de conjonctivite phlycténulaire (Saemisch).

Le pronostic de la conjonctivite phlycténulaire est, à part la forme pustuleuse (maligne), très-favorable. Deux circonstances rendent ce pronostic moins bon : d'abord c'est la grande facilité avec laquelle certaines poussées

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de phlyctènes se guérissent sans qu'aucune intervention médicale devienne nécessaire. Ce fait ne tarde pas à entretenir les parents dans une sécurité dangereuse et les amène à négliger aussi toute précaution lorsqu'une rechute ' avec le caractère malin de forme pustuleuse se présente. Telle est la principale raison pourquoi on voit tant d'enfants se présenter avec des perforations de la cornée. « Cela s'était toujours bien passé autrefois seul. »

Une seconde circonstance défavorable pour le pronostic, c'est la disposition exagérée que des enfants à peau tendre, blonds, présentent pour des rechutes de conjonctivite phlycténulaire avec photophobie intense. Impossible de faire prendre alors aux petits malades de l'exercice, de les laisser en plein air, leur santé finit ainsi par se détériorer, d'où une disposition à des rechutes à forme plus grave ; car sans contredit la variété pustuleuse est une des plus dangereuses pour ce qui regarde la conservation de l'intégrité de la cornée et souvent de l'œil même.

Traitement. — On ne saurait mieux exposer et indiquer avec un tact pratique plus consommé le traitement de la conjonctivite phlycténulaire que M. Saemisch (1) ne l'a fait. Il montre avec raison que trois règles sont particulièrement à observer ici : IMe traitement local doit èire irritant , 2** toute idée de dérivation est à abandonner, et 3° l'application des moyens topiques doit encore être continuée pendant longtemps après la disparition des symptômes inflammatoires.

Bien entendu les soins hygiéniques se placeront ici en première ligne, et, avant tout, les ablutions avec de Veau salée (en garantissant le cuir chevelu), sont appelées, chez les enfants à peau délicate, à jouer un rôle particulier pour fortifier le système cutané et par cela même le revêtement du globe oculaire.

Les préparations ferrugineuses, arsénicales et iodées (huile de foie de morue) doivent être prescrites, avec le soin de bien régler la diète et d'observer que les enfants les supportent tout en prenant amplement une bonne > nourriture roborante.

Combien ces conseils sont-ils souvent plus aisés à donner qu'à faire exécuter dans la classe pauvre, où la forme maligne de conjonctivite pustuleuse fait tant de ravages ! On obtient bien rarement des parents insouciants qu'ils continuent à amener leurs enfants aux pansements après la disparition des symptômes inflammatoires, afin d'éviter autant que possible les rechutes. Ces recommandations ne sont même pas suivies dans des cas où l'expérience a déjà donné plusieurs avertissements. La misère et l'ignorance sont ici bien plus difficiles à combattre que la maladie elle-même. Pour accélérer la disparition des pustules dans ces cas, nous pouvons nous servir de deux remèdes qui jouissent d'une grande réputation : le calomel (2) et le précipité rouge à doses élevées ,

(1) Loc. cit., p. 123.

(2) Déjà Dupiiijtren, Maijor et Ficke signalèrent les résultats surprenants des insufflations de calomel porphyrisé (voy. Réflexmis pratiques sur Vernploi des poudres dans le traitement

maladies des yeux, par Comperat. Paris, 1839, p. 5).

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE.

On se sert du calomel à la vapeur : on en charge un pinceau bien sec, et, après l'avoir dégagé des particules un peu trop grosses de calomel en le ecouant contre le médius, on jette, par le même mouvement, une couche très-fine de calomel sur la conjonctive, en écartant les paupières et en renversant par cet écartement la paupière inférieure. Le calomel séjourne trèslongtemps dans le sac conjonctival, et l'on peut encore en trouver des traces après vingt-quatre heures ; il est alors roulé en forme de bandelette dans un pli du cul-de-sac inférieur, et ne cause pas la moindre gêne au malade.

Il est actuellement avéré par des expériences directes [Kaemerer (1)] et par des faits pratiques que le calomel agit en se transformant en une préparation soluble et caustique, ie sublimé. Bien que cette transformation ne se fasse que très-insensiblement et sur une très-petite quantité, elle est suffisante pour qu'on puisse retrouver du mercure dans les urines. A part cela il n'est pas contestable qu'en faisant prendre simultanément avec ces insufflations de l'iodure de potassium à l'intérieur on ne puisse voir s'opérer brusquement cette transformation.

Plusieurs fois j'ai observé des personnes qui, à mon insu, ayant pris de l'iodure de potassium, offraient une forte cautérisation qui occupait tout le cul-de-sac inférieur là où s'était logé le calomel, en s'enroulant en bandelette. Cette cautérisation s'opérait généralement une demi-heure à une heure après l'ingestion d'un ou deux grammes de l'iodure et s'annonçait aux malades par des douleurs et un larmoiement excessifs. Une forte eschare blanchâtre occupait la conjonctive et ne s'en détachait que le deuxième ou troisième jour.

Les insufflations de calomel seront répétées tous les jours ; ce médicament abrège non-seulement la maladie, mais il doit avoir la faculté de prévenir les récidives. Dans ce dernier but, il ne faut pas se contenter de faire les insufflations tant que les pustules et l'injection existent, mais il faut encore les «continuer au moins quinze jours après la disparition de l'inflammation. M. Donders dit avoir constaté que la conjonctive des personnes traitées de cette façon pâlissait considérablement à la suite de l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux conjonctivaux, et pense qu'il faut attribuer à cet effet la faculté que possède le calomel de prévenir les récidives.

Ce médicament, qui est d'une action très-salutaire dans les cas de phlyctènes conjonctivales, et dans la troisième forme de la conjonctivite pustuleuse, ne doit pas être employé lorsque, à la suite de cette dernière maladie, il s'est formé des exsudations boursouflées ou des ulcères jaunes à bords irréguliers sur la cornée ; le calomel serait alors trop fortement irritant, et pourrait donner lieu à une aggravation de l'affection cornéenne.En pareil cas, on emploiera des instillations d'ésérine (jointes aux paracentèses), des compresses d'eau carbolisée (3 gram. pour 1000) et on frottera la région sus-orbitaire avec l'onguent mercuriel simple, belladoné, ou avec la pommade suivante :

Précipité blanc (oxychlorure ammoniacal de mercure). ) ^

Extrait de belladone j ^ grammes.

Axonge (ou cold cream) 8 grammes.

(1) Archiv f. path. Anatomie, t. LIX, p. 467.

DE WEGKER. —

L'usage de cette pommade sera discontinué dès qu'il se montrera une 1 éruption de pustules sur les parties de la peau enduites plusieurs fois par i jour. Outre les médicaments indiqués, nous employons souvent simultané- • ment avec grand avantage, dans ces derniers cas, lorsqu'il y a menace de perforation, l'occlusion de l'œil à l'aide d'ua bandeau compressif. Lorsque l'infdtration boursouflée de la cornée commence à s'affaisser, à prendre une couleur grisâtre, ou que le petit ulcère qui s'était formé est en voie de guérison, qu'il devient gris avec des bords lisses, on peut avoir recours au calomel, ou à la pommade au précipité rouge.

Cette pommade a été recommandée par M. Pagenstecher : elle se compose d'une partie de précipité rouge, ou, ce qui vaut bien mieux, de précipité jaune (bioxyde de mercure hydraté), qu'on obtient en précipitant une solution de bichlorure de mercure par la potasse, pour 8 parties d'excipient. Le précipité jaune a le grand avantage, à cause de sa ténuité, de se mêler beaucoup mieux avec les corps gras, et d'être, par son extrême division, beaucoup plus actif (1).

La formule de la pommade que nous employons est la suivante : \

Bioxyde de mercure hydraté (obtenu par précipitation) 1 gramme. '

Cold cream (sans huile volatile) ou glycérolé d'amidon 8 grammes.

On introduit gros comme une tête d'épingle de cette pommade , à l'aide d'un stylet (les pinceaux sont, à cause du danger de contagion, à éviter), dans le sac conjonctival, en essuyant l'instrument sur la paupière inférieure renversée. Le médicament reste de deux à trois minutes dans le sac conjonctival ; après ce temps, on l'enlève avec soin en essuyant la conjonctive de la paupière inférieure avec un linge, ou simplement en faisant bien laver les yeux des malades. Par son séjour plus prolongé dans les yeux, la pommade pourrait agir comme caustique, et donner lieu à des cicatrices. Voilà pourquoi son application doit être faite par le médecin lui-même, et telle est la raison pour laquelle il serait très-imprudent de confier un remède aussi actif à des mains inhabiles. Veut-on donner de la pommade aux malades, on la prescrira bien moins forte (50 centigrammes pour 40 à 20 grammes). Même à cette dose, le précipité jaune est encore très-actif.

Dans tous les cas de conjonctivite pustuleuse où il ne s'est formé ni exsudation boursouflée et profonde, ni ulcération également profonde et atonique de la cornée, la pommade au précipité jaune sera appliquée avec un avantage très-prononcé. La pommade au précipité jaune, ainsi que le calomel, seront surtout applicables dans les cas de conjonctive phlycténulaire simple et mi-

(1) Toutes les pommades au bioxyde de mercure hydraté sont beaucoup plus faciles à faire que celles avec le précipité rouge (bioxyde de mercure anhydre), qui, pour être bonnes, exigent beaucoup de soin et une trituration très-prolongée. Voy. Du bioxyde de mercure hydraté, ou précipité jaune, et de son action dans les cas de conjonctivite pustuleuse et de kératite superficielle, par l'auteur {Bulletin de thérapeutique, 15 janvier 1862) et Stellvvag de Carion (Wien. med. Wochenschrift, 25 et 26, 1865).

CONJONCTIVITE PHLYGTÉNULAIRE.

liaire ; mais ces moyens sont formellement contre-indiqués dans la conjonctivite pustuleuse maligne. Dans les formes phlycténulaires simples où les éruptions ont une tendance à s'étendre sur la cornée, la photophobie, souvent très-prononcée, cède à l'emploi du médicament appliqué à deux ou trois reprises; de même les phlyctènes, loin de se propager sur la cornée, disparaissent en même temps que l'injection sous-conjonctivale. On applique la pommade chaque jour jusqu'à ce que tout signe d'injection morbide ait disparu.

Lorsque celte complication de la conjonctivite phlycténulaire, que nous avons décrite sous le nom de kératite en bandelette, s'est produite, on voit, bientôt après l'application réitérée de la pommade, l'exsudation s'arrêter dans sa marche, s'affaisser, et cesser peu à peu, après la disparition des vaisseaux qui formaient la bandelette. On n'a pas besoin, alors, de recourir à la scarification des vaisseaux, procédé indispensable lorsqu'on veut arrêter les progrès du mal sans se servir de la pommade. Dans ce dernier cas, on n'a qu'à soulever le pli conjonctival qui contient les vaisseaux courant vers la cornée, et à les couper avec des ciseaux, ou à donner simplement une moucheture avec le scarificateur sur cette partie de la conjonctive bulbaire, tout près du bord cornéen.

Si la complication que nous avons désignée sous le nom de pannus scrofuleux s'est manifestée, la pommade fera vite disparaître la vascularisation de la cornée, de même que l'opacification de cette membrane.

La pommade au précipité jaune, préparée avec le glycérolé d'amidon, qui se dissout facilement dans la sécrétion conjonctivale et les larmes, est encore plus active que la pommade préparée avec des corps gras, aussi faut-il n'en introduire qu'une très-petite quantité entre les paupières. Ce qu'on pourrait reprocher à la pommade mercurielle, c'est qu'elle est plus douloureuse que le calomel dans son application. Néanmoins elle est généralement très-bien supportée par les petits malades, qui, une fois habitués à l'introduction d'un corps étranger entre les paupières, ne s'opposent pas plus à l'application de la pommade qu'à celle du calomel ; de plus, l'action d'éclaircir les parties infiltrées de la cornée est plus spéciale au précipité jaune qu'au protochlorure. On doit employer l'un et l'autre dans les cas d'opacité consécutive à la conjonctivite pustuleuse, où souvent une partie infiltrée entoure une cicatrice cornéenne.

Pour tous les cas où il existe une complication du côté de la cornée, dans l'ophthalmie pustuleuse, on peut sans crainte appliquer la pommade, s'il y a de la vascularisation dans la partie affectée; si, au contraire, on a affaire à des exsudations profondes boursouflées ou à des ulcères indolents avec peu de syptômes inflammatoires du côté de la muqueuse, on fera bien d'employer, pendant quelque temps, les compresses chaudes. (1) pour ramener

(1) Les mélanges d'acide carbolique ou salicyliqiie que nous avons indiqués p. 285, et qui, chez des enfants à peau sensible, sont prescrits à dose moitié moindre, doivent rem-

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la nutrition de la cornée, et d'instiller pendant ce temps une solution d'ésérine.

Pour prévenir les récidives de la conjonctivite pustuleuse, nous croyons nécessaire de faire avec grand soin un traitement général. La pommade au précipité rouge ne possède pas à elle seule la faculté d'empêcher les récidives, et, assez souvent même, nous les voyons survenir après l'administration bien dirigée du calomel pendant deux ou trois semaines; toutefois, nous conseillons de continuer les insufflations de calomel après la disparition de la conjonctivite phlycénulaire, même lorsqu'on s'est servi de la pommade, parce que ces insufflations ne présentent aucun inconvénient et ne causent aucune douleur.

Pour prévenir autant que possible les récidives, il faudra tâcher d'obtenir des améliorations dans l'hygiène. Qu'on ordonne surtout la propreté la plus rigoureuse; qu'on fasse souvent prendre des bains froids de très-courte durée, qui seront remplacés par des lotions froides si la température ne permet pas les bains. Les enfants feront, autant que possible, de l'exercice à l'extérieur; qu'on abandonne enfin cette méthode si peu salutaire d'enfermer les enfants dans des chambres sombres, de les priver d'une nourriture substantielle, ou de les purger outre mesure, pour combattre la photophobie entretenue par ce régime absurde.

Malheureusement, on voit encore assez souvent employer ce mode de traitement joint à l'usage des vésicatoires, dont l'application produit sur les peaux délicates un eczéma assez étendu. Les enfants qui, au commencement d'un pareil traitement, n'avaient qu'une conjonctivite pustuleuse, que le médecin appelait scrofiileuse, lui présenteront bientôt des signes de dépérissement capables de motiver son diagnostic primitif.

La photophobie est un des symptômes avec lesquels on aie plus à lutter. En France, la méthode écossaise, consistant à immerger la tête de l'enfant dans une cuvette rempHe d'eau froide, jusqu'au point d'obtenir une demi-suff'ocation, n'a guère pu s'acclimater, quoique ce remède héroïque soit d'une efficacité incontestable. On peut donner aux enfants d'un certain âge du bromure de potassium à faible dose; mais qu'on s'abstienne, pour combattre la photophobie, des badigeonnages à la teinture d'iode et, en général, de tout médicament pouvant trop irriter la peau et amener des formes eczémateuses des paupières, bien plus difficiles parfois à combattre que la conjonctivite phlycténulaire elle-même. Dans la majorité des cas, du reste, la photophobie disparaît par des applications de calomel ou de précipité jaune, et ne nécessite aucun traitement particulier.

M. Agnew vante avec raison, pour combattre le blépharospasme et la tendance aux rechutes, son opération de canthoplastie, qui sera décrite à l'occasion du traitement des granulations (voy. p. 382).

placer l'usage de l'eau chlorée recommaadée par de Graefe (Archiv fïir Ophthalm., t. X, 2, p. 191). Cette dernière préparation est, en eflfet, très-facilement décomposée et répugne par son odeur désagréable.

CONJONCTIVITE PRINTANIÈRE.