ÉTUDE DES OMBRES INTRA-OCULAIRES

§ 48. Méthode d'observation. — Longtemps avant l'invention de rophthalmoscope, on connaissait déjà, grâce à l'examen entoptique, toute une série de formes d'opacités, physiologiques ou pathologiques, occupant les milieux réfringents de l'œil.

Depuis que l'ophthalmoscope est devenu entre les mains des ophthalmologistes un moyen si sûr et si complet d'observation pour les parties profondes de l'œil, Fentoptoscopie est à peu près tombée dans l'oubli, ce qui est fort regrettable. Il est vrai qu'il y a peu d'opacités dont on ne puisse constater l'existence que par les seuls procédés entoptiques ; pourtant ces procédés permettent de suivre avec précision la marche de l'affection, avec l'aide des patients eux-mêmes : dans les cas de cataracte, dans les iritis récidivantes, dans les cas d'opacités anormales du corps vitré, l'entoptoscopie peut révéler des altérations à une époque où elles échappent encore à l'ophthalmoscope.

L'entoptoscopie repose sur l'observation des ombres que la lumière homocentrique forme sur la rétine en rencontrant les diverses parties obscurcies de l'œil lui-même.

Tout faisceau lumineux homocentrique dont le centre n'est pas situé sur la rétine, y forme des ombres lorsqu'une partie des rayons est interceptée par un objet opaque ou différant par son indice de réfraction des parties qui l'entourent. La lumière homocentrique peut pénétrer dans l'œil de différentes manières. Toutefois, dans la vision ordinaire, les ombres ne sont pas perçues, parce que leur impression est annihilée par les impressions lumineuses produites en même temps par des rayons venus d'un autre côté.

Les ombres entoptiques ne sont donc perçues que puand la lumière homocentrique agit d'une manière exclusive ou prépondérante sur une partie de la rétine. Les impressions sont d'autant plus nettes que la lumière est plus homocentrique et qu'il y a moins d'images rétiniennes perçues simultanément. Dès que le point de convergence d'un faisceau lumineux est situé en dehors de la rétine, les ombres apparaissent sur cette membrane. Les rayons

ENTOPTOSCOPIE.

du pinceau lumineux peuvent d'ailleurs être dirigés vers un point situé soit en avant, soit en arrière de la rétine.

Il est évident que les ombres ont une direction opposée, selon que l'objet qui les produit est en avcfnt ou en arrière du point de croisement des rayons.

On obtient des pinceaux lumineux suffisamment homocentriques pour déterminer des phénomènes enloptiques, en plaçant une petite source lumineuse quelconque à une distance de l'œil pour laquelle l'accommodation n'est plus possible, et en prenant soin d'écarter toute lumière étrangère; ou bien on dirige, par voie dioptrique ou catoptrique, la lumière qui pénètre dans l'œil, vers un point situé en avant ou en arrière de la rétine. Pour obtenir de la manière la plus simple cette petite source lumineuse au devant de l'œil, on fait regarder une surface fortement éclairée à travers une petite ouverture pratiquée, au moyen d'une aiguille, dans un écran noir. La petite ouverture de l'écran représente la source lumineuse.

La lumière sera encore plus homocentrique si l'on place derrière l'écran une forte lentille positive dont le foyer se trouve précisément dans le plan de la petite ouverture. En pratique, il suffit de faire regarder vers le ciel à travers un trou d'épingle fait dans une carte. On peut de même choisir, comme source de lumière, toute image lumineuse réduite, réelle ou virtuelle, d'un objet de petite dimension, mais vivement éclairé; on produit cette image soit au moyen d'une lentille positive ou négative, soit à l'aide d'un miroir à surface concave ou convexe. Dans ce but, on peut se servir avec avantage d'une gouttelette de mercure placée sur du velours noir, et qui forme alors un miroir convexe excessivement fort. Ou bien on place à distance une flamme dont on fait naître, soit une image réelle, au moyen d'une forte lentille positive, soit une image virtuelle, au moyen d'une forte lentille négative. Plus cette flamme est grande, plus elle doit être éloignée pour que la source lumineuse entoptique ne devienne pas trop grande elle-même.

L'image entoptique peut être projetée sur des surfaces de différentes sortes, dès que la lumière entoptique est déviée par réflexion de sa direction première. On obtient ce résultat par double réflexion sur les faces antérieure et postérieure du verre sur lequel la lumière tombe obliquement. Si, par exemple, on dispose une forte lentille positive de telle façon que son bord supérieur soit incliné en avant, l'image d'une flamme placée à distance et plus haut que la lentille sera d'abord réfléchie par la surface de la lentille qui est la plus voisine de l'œil, ensuite par la surface opposée. On incline la lentille de façon que la lumière, deux fois réfléchie, tombe exactement dans l'œil.

On peut encore par la méthode à double vue projeter facilement l'image entoptique dans une autre direction que la source lumineuse; pour cela, on fait regarder un œil à travers la partie périphérique d'un verre concave, ou bien on associe à celui-ci un prisme à base externe. De cette façon, on projette l'image entoptique sur une surface quelconque. Dans ce but, Donders

s'est servi du tube d'un microscope dont il enlevait tous les verres afin de remplacer l'oculaire par un diaphragme métallique contenant des ouvertures sténopéiques.

On peut utiliser, de plus, pour les observations entoptiques, tout faisceau lumineux liomocentrique, dont le centre est situé en dedans de l'œil luimême. Cette source lumineuse intra-oculaire se produit toutes les fois qu'un œil emmétrope regarde une flamme éloignée à travers une forte lentille positive. L'image yéduite de la flamme se produit alors au devant de la rétine. Avec un verre négatif, les rayons sont, au contraire, dirigés vers un point situé en arrière de la rétine. C'est dans ces conditions que se trouvent les yeux amétropes; aussi les individus atteints d'une forte myopie ou d'une forte hypermétropie, d'aphakie surtout, voient-ils le spectre entoptique toutes les fois qu'ils regardent vers une source lumineuse éloignée et d'une intensité suffisante.

Le premier qui ait donné une description exacte du spectre entoptique était atteint d'une myopie excessivement forte. Besc\\Si\es {Cursus seu mundus mathematicus. Lugduni, 1690, t. 111) rapporte que, chez lui comme chez tous les myopes, la flamme d'une bougie éloignée prenait la forme d'une surface circulaire lumineuse. Avec une exactitude remarquable pour son siècle, il analysa les phénomènes que lui présentait cette sensation lumineuse, et il remarqua, en outre, que les yeux normaux, armés d'une lentille, pouvaient les percevoir également (1).

L'ombre entoptique est d'autant plus intense, que l'objet qui la fait naître est situé plus près de la rétine. Lorsque d'autres rayons lumineux, outre le faisceau des rayons homocentriques, arrivent dans l'œil, ce sont surtout les images entoptiques produites en arrière, dans le corps vitré, qui restent perceptibles. Moins est grande l'étendue de la source lumineuse, plus est étroite la pénombre. Les images entoptiques se diffusent d'autant plus que l'objet est plus éloigné de la rétine. C'est pour cela que l'examen entoptique de la cornée exige une source lumineuse aussi petite que possible. Dans ce cas, le spectre très-délicat du corps vitré disparaît à côté du spectre cornéen qui est très-net et très-brillant.

Pour percevoir celui-ci, il y a avantage à employer une source lumineuse de plus grande dimension; grâce à elle le spectre cornéen devient indistinct, et par conséquent moins gênant, tandis qu'une quantité plus abondante de lumière rend plus intenses les ombres des parties profondes de l'œil.

Pour l'examen entoptique de la cornée, nous nous servons donc d'une carte percée d'une très-petite ouverture, ou bien nous mettons à profit l'image d'une flamme éloignée réduite au moyen d'une très-forte lentille. Au contraire, pour l'examen des parties plus profondes, nous employons une ouverture plus grande, ou bien nous avons recours à l'image d'une flamme réduite par une lentille plus faible.

(1) Voy. Donders, Nederl Lancet, 1846, t. II, 2, p 539.

ENTOPTOSCOPIE. 703

Les images entoptoscopiqiies produites par des sources lumineuses trèspetites, qui se rapprochent davantage d'un point mathématique, présentent des zones de diffraction, tandis que celles-ci disparaissent dans la pénombre des sources lumineuses de plus grande dimension.

Plus Tobjet est voisin de la couche sensible de la rétine, plus sont favorables les conditions qui permettent la vision entoptique de cet objet. La couche des fibres nerveuses et le réseau vasculaire de la rétine doivent donc se distinguer physiquement par des ombres assez nettes. Nous verrons cependant que, pour la perception physiologique de ces ombres, il faut encore tenir compte de certaines influences accessoires.

Lorsque la source lumineuse occupe le foyer antérieur de l'œil, les rayons prennent dans l'œil une direction parallèle. Si Ton éloigne davantage la source lumineuse, les rayons deviennent de plus en plus convergents, jusqu'à ce qu'ils se réunissent en un point de la rétine, ce qui a lieu lorsque la source lumineuse est à la distance de la vue distincte. Si, au contraire, la source lumineuse se rapproche de l'œil d'une distance moindre que la distance focale antérieure, les rayons deviennent de plus en plus divergents. C'est de la direction des rayons lumineux à l'intérieur du globe oculaire que dépend la grandeur de l'image entoptique. S'ils convergent vers la rétine, l'ombre est plus petite que l'objet; s'ils divergent, elle est plus grande. Dans ce dernier cas, l'ombre est d'autant plus grande que l'objet est plus rapproché du point de croisement des rayons lumineux et plus éloigné de la rétine. A mesure qu'elle augmente d'étendue cette ombre perd en intensité.

L'image entoptique est exactement de la même grandeur que l'objet quand l'ombre est formée par des rayons parallèles. Dans ce cas on peut déterminer la grandeur de l'image rétinienne, et par conséquent aussi la grandeur réelle de l'objet entoptique d'après la grandeur de la projection de cette image. Il est vrai de dire qu'on doit en déduire les franges de diffraction que produisent les petits objets, de même que la pénombre que produisent les sources lumineuses étendues. Si l'on projette le spectre entoptique à 30 centimètres, et si la distance du point de croisement des rayons à la rétine est de 15 millimètres, on obtient une image de projection qui est vingt fois plus grande que l'image rétinienne. Par le même procédé on évalue l'amplitude réelle des mouvements de l'objet entoptique.

C'est Listing^ qui, le premier, enseigna à déterminer le siège des images entoptiques d'après la parallaxe entoptique relative produite par le déplacement de la source lumineuse relativement à l'œil. Plus l'objet est rapproché de la rétine,, plus est petit le déplacement parallactique de son ombre.

Breivster rendit cette détermination plus exaxte : au lieu de déplacer une source lumineuse il en employait deux, qui étant rapprochées l'une de l'autre, produisaient deux faisceaux de rayons homocentriques. L'intervalle réciproque des ombres doubles qu'elles forment permet de calculer la distance de l'objet à la réline.

Donders a perfectionné ce procédé. Par la méthode à double vue il projette sur une surface plane les doubles ombres obtenues par le mode précédent. Il mesure alors la distance qui sépare les doubles images, et il la compare à l'intervalle des centres des deux images de la pupille. Si les objets sont situés dans le plan pupillaire même, la distance des doubles images est égale à celle des centres des images de la pupille. Au contraire, plus les objets sont rapprochés de la rétine, plus est petite la distance de leurs doubles images. Si l'image occupe la couche sensible même de la rétine, l'écartement est =0. L'écartement (ij) des doubles images de l'objet entoptique se comporte, relativement à la distance réciproque des centres des images pupillaires (œ), comme la distance de l'objet à son image rétinienne, relativement à la distance de l'image rétinienne à la pupille.

Si la distance de la pupille à la rétine - 18""^ la distance de l'objet à la

rétine sera = mm. (1).

§ 49. Vimage entoptique est circonscrite par l'ombre de l'iris. On constate un rétrécissement de la pupille, soit pendant les efforts d'accommodation, soit dans les cas où la lumière pénètre en plus grande quantité dans l'œil duquel on observe, ou dans l'autre œil du côté opposé. On peut ainsi (par exemple, dans le cas de parésie de l'iris) constater plus exactement que par les procédés directs si la mobilité de la pupille subsiste ou non. On observe facilement le rétrécissement de la pupille dans les efforts d'accommodation au moyen d'une gouttelette de mercure placée sur une surface de verre qu'on rapproche de l'œil : tandis que le reflet de la gouttelette mercurielle sert de source lumineuse, on fait regarder à côté d'elle, à travers la plaque de verre, un objet dont on fait varier la distance. En observant le mouvement d'accommodation, il faut naturellement prendre ses mesures contre les variations de l'éclairage.

En règle générale, la forme de la pupille, et par conséquent son image entoptique, ne sont pas circulaires. Mais cette image paraît bien plus allongée dans l'œil astigmate. On peut utiliser avec fruit cette observation dans la détermination de la direction aux méridiens principaux.

A l'état normal, le bord de la pupille paraît déjà quelque peu échancré; dans riritis ses anfractuosités sont encore plus prononcées. On les constate très-nettement par l'entoptoscopie, aussi bien que les adhérences au cristallin et les dépôts pigmentaires formés sur la capsule cristallinienne. Ces phénomènes, chez un individu sujet aux iritis récidivantes, permettent de pressentir de bonne heure les rechutes et de les différencier d'autres affections. Lorsque l'œil est à demi fermé, on voit nettement les parties situées en avant de la surface pupillaire : les cils,, le bord palpébral, et de plus le spectre mucolacrymal de la cornée (Mackenzie), des globules muqueux opaques, suspendus dans le liquide des larmes (Listing), et des bulles d'air brillantes (Ruete).

(1) Donders, Necleii. Lancet, 1816, t. II, p. 560.

ENTOFfOSGOPlE.

Ces particules poussées par les paupières glissent avec les larmes sur la cornée, tandis que les bulles d'air, en vertu de leur légèreté, s'élèvent et dans la projection renversée, par conséquent, paraissent tomber. L'intensité de ce spectre peut augmenter dans certaines formes de conjonctivite chronique, au point de diminuer considérablement l'acuité visuelle. Le long des fentes palpébrales on observe le bord lacrymal qui change de forme quand les paupières se ferment.

On peut produire, de la surface par le frottement des paupières sur la cornée, des altérations dans la réfraction, qui se manifestent sous la forme de lignes horizontales irrégulières (Young).

De légères opacités nuageuses et des corps étrangers sur la cornée sont faciles à reconnaître à l'examen entoptique.

En arrière du plan pupillaire, ce sont surtout les opacités du cristallin qui nous intéressent, au point de vue de l'observation entoptique. Dans presque tous les cristallins normaux, on peut distinguer des taches perlées, lumineuses (Listing); ces taches changent avec l'âge; elles apparaissent et disparaissent. Plus rarement on trouve dans l'oeil normal des taches noires de forme irrégulière. Elles sont d'une nature plus persistante. En outre, on observe des lignes noires, radiées, généralement périphériques, tandis qu'au centre apparaît une figure étoilée. Ces figures tiennent l'une et l'autre aux secteurs du cristallin (Ruete).

Donders a fait remarquer qu'il faut surtout attribuer à cette structure du cristallin, le fait que de petits points présentent la forme étoilée lorsque l'œii n'est pas adapté à leur distance. Ce phénomène devient particulièrement net dans les cas où les sources lumineuses sont très-petites. Pour avoir une source lumineuse très-petite, Donders se sert de globules de céruse obtenus en grattant un papier glacé, et répandus sur du velours noir. Si l'on amène un de ces globules (de 1/6'^ de millimètre environ de diamètre) en deçà de la distance pour laquelle l'œil est adapté, on remarque qu'à la place du point apparaît un cercle de petites taches grisâtres. Si le globule est situé au delà de cette distance (myopie, spasme de l'accommodation, ou interposition d'une forte lentille positive au devant de l'œil), on constate alors l'apparition d'un centre clair d'où émane une série de rayons. Dans les deux cas la figure est plus ou moins elliptique, son excentricité dépendant du degré de l'astigmatisme normal ou anormal.

Chacune de ces taches, qui s'étendent en rayonnant, présente une certaine dispersion de couleurs : le bleu occupe le centre quand l'objet est en deçà de la vue distincte; c'est le rouge, au contraire, quand l'objet est plus loin que le point pour lequel l'œil est adapté. C'est surtout quand on fait l'expérience avec les globules les plus petits que les taches présentent la forme de lignes radiées. On obtient tous ces phénomènes-au moyen de toute source lumineuse de dimensions restreintes et d'une intensité suffisante.

Ces images sont manifestement des franges de diffraction par interférence,

DE WEGKEIi ET LANDOLT. I - 45

résultant de la différence des coefficients de réfraction des différents secteurs du cristallin. Chaque secteur forme une image particulière. Toutes les images sont sur le même axe; mais comme les distances focales de différents secteurs sont différentes, les images ne se recouvrent pas complètement.

Si l'on rapproche de l'œil le fpoint lumineux, l'image devient le spectre connu du cristallin.

Les rayons des étoiles, les lignes lumineuses radiées dans le spectre entoptique du cristallin et la polyopie monoculaire, doivent être attribués à la même cause (Donders). Dans la vision ordinaire, cette réfraction irrégulière est relativement peu nuisible. Donders a même démontré que l'achromatisme de l'œil en peut augmenter, savoir, lorsque les images différemment colorées coïncident et se neutralisent.

L'entoptoscopie permet de constater facilement les opacités anormales du cristallin ; généralement celles-ci débutent par l'augmentation des stries noires et radiées. L'examen entoptique est donc d'une grande importance, lorsqu'on veut suivre le développement d'une cataracte. Les malades atteints d'une cataracte commençante, s'ils sont suffisamment intelligents, peuvent se servir d'une carte de visite percée d'une ouverture étroite, ce qui leur permet de pratiquer l'examen entoptique, et de dessiner l'image de leur cristallin à des intervalles de temps réguliers. Comme l'opacité débute la plupart du temps par la périphérie, on doit avoir soin de dilater la pupille, indication à fermer l'autre œil et à affaiblir la lumière. Pour un examen complet du cristallin, les mydriatiques sont indispensables.

Les images entoptiques du corps vitré se caractérisent en première ligne parles mouvements réels qui leur appartiennent. Si, par exemple, l'œil tourne de haut en bas, et que ce mouvement soit brusquement interrompu, les opacités apparaissant dans le champ visuel, prolongent leur mouvement dans la même direction pendant un court espace de temps. Elles conservent toujours la même dimension, et ne semblent donc pas pouvoir se mouvoir d'avant en arrière. Il faut vraisemblablement en chercher la cause dans la structure du corps vitré.

A cause de leur mobilité, on leur a donné le nom de mouches volantes.

Les formes différentes qu'elles présentent, et que Donders et Doncan ont constatées au microscope sur le corps vitré à l'état frais, sont les suivantes * 1° Cercles isolés; 2° Chapelets ;

3" Groupes de cercles et de petites sphères adhérents les uns aux autres ; 4° Lignes nuageuses semblables à des replis transparents de membranes.

Ainsi que nous l'avons vu plus haut, ce sont avant tout les opacités de la partie postérieure de l'œil', qui se laissent percevoir avec le plus de facilité même sans éliminer la lumière diffuse. Les phénomènes entoptiques anofmaiix ne sont pas seuls à provoquer des plaintes de la part des patients ; les mouches

ENTOPTOSCOPIE.

volantes ordinaires du corps vitré deviennent souvent une cause d'inquiétude lorsque, sous l'influence de certaines causes, elles prennent soudainement une netteté extraordinaire. C'est surtout le cas quand l'insuffisance de l'adaptation de l'œil s'est développée rapidement (par exemple, dans l'hypermétropie compliquée d'un défaut de l'accommodation, dans la myopie progressive, dans l'aphakie). Grâce aux verres correcteurs, ces troubles entoptiques disparaissent.

Les opacités fortement réfringentes de la cornée, et surtout du cristallin, peuvent elles-mêmes devenir des sources de lumière homocentrique, et faire que les malades se plaignent de mouches volantes. Dans ce cas, les lunettes teintées, absorbant les rayons, sont d'un grand secours.

Comme nous l'avons dit, les objets entoptiques sont d'autant plus facilement constatés, qu'ils sont plus voisins delà couche sensible de la rétine. La couche des filets nerveux, avec son réseau vasculaire, se trouve donc dans les conditions les plus favorables aux'observations entoptiques. Toutefois, on ne les voit pas dans les conditions ordinaires. Comme leurs ombres n'ont pas de mobilité réelle, mais seulement une mobilité apparente très-restreinte, elles tombent toujours sur les mêmes points delà rétine, et il en résulte que les éléments sensibles de la rétine s'adaptent à cette interception de l'éclairage. Ce n'est que lorsque le mouvement imprimé à la source lumineuse fait que les ombres viennent à se déplacer, que leur image entoptique devient visible. Les parties sur lesquelles tombent ordinairement les ombres apparaissent alors, par suite de l'accroissement de sensibilité pour la lumière, qui d'ordinaire ne les frappe pas, comme des lignes claires, limitées par les ombres de la couche des fibres nerveuses. On obtiendra donc l'image entoptique du réseau vasculaire de la couche nerveuse, par le même procédé que toutes les autres figures entoptiques, dès qu'on provoque le mouvement nécessaire de la source lumineuse. On sait que, pour l'examen entoptique des milieux profonds de l'œil, il est préférable de se servir d'une forte source lumineuse, tandis que pour les milieux situés dans une région plus antérieure, il vaut mieux employer une source lumineuse faible ; aussi recherche-t-on l'image entoptique de la rétine au moyen d'une forte source lumineuse, grâce à laquelle les autres phénomènes entoptiques passent au second plan. Pour voir l'image entoptique de la rétine, on se servira donc d'un faisceau de rayons parallèles, par exemple en faisant regarder à travers une petite j ouverture une surface fortement éclairée, que l'on déplace rapidement devant jrœil;oubien, on emploiera un faisceau de lumière soit convergente, soit diver- Igente, c'est-à-dire qu'on projettera en avant ou en arrière de la rétine l'image d'une source lumineuse de grandeur suffisante, au moyen d'une lentille j positive ou négative. On obtient l'image entoptique rétinienne maxima, llorsque la source lumineuse est tout à fait voisine de la rétine. On arrive à ce résultat en plaçant au devant de l'œil une lentille positive qu'on agite avec rapidité. Au lieu de la lentille, c'est aussi l'objet lumineux qu'on peut faire mouvoir. On voit ainsi surtout les images des objets qui sont disposés per-

SNELLEN ET LANDOLT. — OMBRES ÏNTRA-OCIJLAIRES.

peiidiculairement à la direction du mouvement. Si l'on fait mouvoir vertica lement la lentille ou la source lumineuse, ce sont, en premier lieu, les vais seaux et les filets nerveux horizontaux que l'on aperçoit; si le mouvement es horizontal, on voit au contraire les fibres et les vaisseaux verticaux.

Les ombres des vaisseaux nianquent au centre du champ visuel ; ce fai concorde avec la structure de la macula.

Par ce procédé, on peut nettement circonscrire les opacités anormales d la rétine, et principalement celles qui sont voisines de son centre.

L'image entoptique des vaisseaux rétiniens périphériques devient le plu nette lorsqu'on donne à la lumière une direction très-oblique. C'est Purkinj qui, le premier, a décrit ce dessin artériel tel qu'on peut le percevoir lorsque l'œil étant dirigé vers un fond obscur, on fait mouvoir de haut en bas un flamme placée latéralement par rapport à l'œil. La netteté de l'image au£ mente encore par une lumière concentrée traversant la sclérotique ( animée d'un mouvement de va-et-vient rapide. H. MûUer, qui a analysé ç phénomène, a fait voir que, dans les deux cas, c'est l'image de la flamme formée dans la partie opposée de l'intérieur de l'œil, qui devient la sourc lumineuse provoquant le phénomène entoptique. Si, d'après la première mé thode, on fait mouvoir simplement une lampe à côté de l'œil, la lumièr tombe obliquement à travers la pupille, et forme une image sur le côté oppos de la périphérie rétinienne. De même, lorsque les rayons lumineux sont cor centrés au moyen d'une lentille, sur la face externe de la sclérotique, il pénètrent en partie à travers les membranes de l'œil, pour former une sourc lumineuse sur le côté opposé.

La constatation entoptique du dessin artériel nous procure le moyen d déterminer la force visuelle de la rétine dans les cas où les milieux réfrin gents de la partie antérieure de l'œil ont perdu leur transparence. Pa exemple, dans les cas de cataractes complètement opaques, la figure vascu laire, provoquée par l'éclairage de la sclérotique, nous fournit un procéd d'une valeur inappréciable pour la recherche de la perceptibilité rétinienne

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OPTÀSIOSCOPIE

ÉTUDE DE LA PERCEPTIBILITÉ RÉTINIENNE EN DEHORS DE l'ACTION DE LA LUMIÈRE.

§ 50. Phosphènes de pression. — Toute excitation du nerf optique produit une impression lumineuse. La lumière est l'agent normal d'excitation de l'appareil visuel ; mais celui-ci réagit cependant aussi sous l'action d'autres excitants : les plus connus sont les excitants mécaniques et électriques.

Serres d'Uzès a mis à profit l'excitation mécanique dans le diagnostic de la perception rétinienne. Une pression modérée exercée directement sur le bulbe oculaire, ou indirectement, c'est-à-dire par l'intermédiaire de la paupière, au moyen d'un instrument arrondi, provoque une impression lumineuse, que Serres d'Uzès a désignée sous le nom de phosphène. Le phosphène est projeté dans une direction opposée à celle de la pression ; par conséquent, il se produit dans le point même où la pression a été exercée, et il résulte vraisemblablement d'un tiraillement mécanique de la rétine, déterminant une modification de la circulation de cette membrane.

Dans un champ visuel sombre, le phosphène se manifeste sous la forme d'une tache claire, circulaire, circonscrite par un double bord de teinte sombre ; dans un champ visuel clair, il apparaît au contraire comme une tache noire entourée d'un double bord clair. Si l'on exerce la pression sur la sclérotique, assez loin en arrière pour que le phosphène se produise à peu près au milieu du champ visuel, on peut se convaincre facilement que les images lumineuses perçues simultanément au même point semblent défigurées, et que la sensibilité est émoussée pour la lumière objective.

Si la pression est exercée sur la face antérieure de la sclérotique, le phosphène ne forme plus un cercle, mais un demi-cercle, et l'on constate ainsi que le pression est arrivée à la limite du champ visuel.

Si l'on comprime le globe oculaire latéralement et avec une certaine force, on remarque souvent, vis-à-vis du phosphène normal, un second phosphène qui est dû, selon toute vraisemblance, à la contre-pression du bulbe sur la paroi orbitaire.

SNELLEN ET LANDOLT. —

PERCEPTIBILITÉ RÉTINIENNE.

On obtient de même un phosphène étendu au centre du champ visuel, si l'on repousse le globe oculaire d'avant en arrière dans la cavité de l'orbite. Souvent on constate alors l'existence d'un cercle lumineux qui circonscrit la tache de Mariotte ; celui-ci est probablement le résultat de la pression produite par la résistance que le nerf optique oppose aux parties qui l'environnent.

Lorsqu'on exerce sur l'œil une pression progressivement croissante, il arrive un moment où le phosphène disparaît, et en même temps la sensibilité rétinienne s'évanouit.

Donders (1) a fait remarquer que la disparition de la perceptibilité lumineuse coïncide exactement avec le début delà pulsation artérielle, qu'on peut constater dans le même instant, au moyen de l'ophthalmoscope. Plus l'œil est dur, moins la pression doit être forte pour provoquer la pulsation artérielle.

C'est également à l'excitation mécanique qu'il faut attribuer le phosphène d'accommodation qui se produit sous forme d'un cercle lumineux dans des efforts d'accommodation brusques et intenses. Purkinje le premier a signalé ce phénomène ; Czermak l'attribuait à un tiraillement de Vora serrata, lorsque, d'après la théorie de l'accommodation de Helmholtz, la zone de Zinn revient brusquement à sa tension normale.

Les phosphènes de pression peuvent être mis à profit avec avantage, lorsqu'on veut examiner la sensibilité de parties limitées de la périphérie rétinienne. Les limites du champ visuel restreint par une cause morbide, et les scotomes latéraux peuvent être diagnostiqués par ce procédé, dont on peut comparer les résultats avec ceux de l'ophthalmoscopie. C'est surtout dans le décollement de la rétine que les phosphènes nous semblent être un excellent moyen de diagnostic. Dans les cas où des opacités du corps vitré rendent l'examen ophthalmoscopique extrêmement difficile, et où la rétine décollée est encore sensible à la lumière, l'absence des phosphènes est Punique moyen de déterminer les limites du décollement.

§ 51. Photopsies. — Lesphotopsies, qui se produisent dans les cas de congestion et d'inflammation de la rétine, appartiennent aux excitations de cette membrane qui sont indépendantes de Faction lumineuse. Elles sont dues à une altération de la nutrition rétinienne, et peuvent être considérées peutêtre comme des phosphènes de pression produits par l'afflux sanguin et par l'augmentation du liquide nourricier.

D'ailleurs nous rappelons ici que la rétine normale elle-même perçoit continuellement une certaine lumière subjective. Cette lumière propre de la rétine est en partie le produit de la persistance des impressions lumineuses précédentes, mais en partie aussi le résultat de cette excitation mécanique continuelle, quoique légère, qu'occasionnent les mouvements de l'œil et les changements de la pression intra- oculaire. ■ ^

(1) Donders, Ueber die sichtbaren Erscheiiningen der Bliitbewegung im Auge (ArcJi. f. Ophih., t. I, 2, p. 76).

BIBLIOGRAPHIE. 713

Les pliotopsies sont d'une très-grande valeur dans le diagnostic. Les images persistantes qui suivent l'action lumineuse ont en effet trouvé leur application au diagnostic, et spécialement dans la détermination exacte de la position de l'œil. {Voy. chap. Tropométrie.)

§52. Excitation électrique du nerf optique. — Des courants électriques d'une très-faible intensité suffisent poiir exciter le nerf optique. Si Ton place dans la bouche un des pôles d'un élément d'une pile de Wollaston (cuivre et zinc), et l'autre pôle sur une des paupières préalablement humectée, on perçoit une sensation lumineuse, chaque fois que l'on ouvre ou qu'on ferme le couranl. La lueur qui se produit quand on ferme le courant est plus intense pour le courant positif; au contraire, pour le courant négatif, c'est la lueur qui se produit k l'ouverture du courant {Pfaff). Dans cette expérience, il faut avoir soin, bien entendu, que le globe oculaire ne soit pas irrité mécaniquement.

Si l'on se sert de couranis plus forts, l'influence de l'électricité se prolonge. Dans le courant positif, on obtient un champ visuel fortement éclairé, d'une lueur violette pâle (exagération de la lumière propre de la rétine). Avec un courant négatif au contraire, le champ visuel est plus sombre (affaiblissement de la lumière propre de la rétine), et il présente une couleur jaunâtre. Si l'on interrompt le courant, on perçoit la couleur coiuplémentaire. La papille du nerf optique devient en même temps visible daifô le champ visuel et reçoit toujours une excitation électrique inverse de celle de la rétine (Purkinje).

Tant que la lumière propre de la rétine augmente (courant positif) la sensibilité diminue pour la lumière qui arrive en même temps à la rétine (Piitter). Il suit de là que, lorsqu'on interrompt le courant, la sensibilité s'accroît pour la lumière.

Si les courants électriques arrivent à l'œil par l'intermédiaire du cerveau — il faut dans ce cas agir avec prudence (Le Roy) — il se produit des hallucinations visuelles.

Peut-être l'excitation galvanique pourra-t-elle être utilisée avec profit dans le diagnostic différentiel de l'amaurose commençante.

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OPHTHALMOTONOMÉTRIE

§ 53. Détermination de la tension du globe oculaire. — La recherche de la tension du globe oculaire est de date toute récente; les anciens auteurs n'ont donné tout au plus que quelques indications relatives à celte question. C'est seulement au commencement de ce siècle que Himly, Beer et d'autres ont parlé de la dureté de l'œil dans le glaucome. Coccius raconte qu'il a vu fréquemment Ritterich, élève de Beer, en 1846, palper le globe oculaire, et diagnostiquer la diminution aussi bien que l'augmentation de la tension de l'œil (1).

Bowmann a recherché les différents degrés de la diminution de tension oculaire sûrement appréciables à la pression digitale, en comparant ses résultats avec ceux de plusieurs de ses collègues. Il en vint à conclure que, pour l'augmentation aussi bien que pour la diminution de la tension du bulbe oculaire, on peut distinguer trois degrés différents, sur lesquels les données fournies par divers observateurs ne diffèrent pas les unes des autres. Désignant alors par T la tension de l'œil normal, il indiquait les différents degrés de tension exagérée de l'œil par les expressions T + ? T -[-2, T-(-3, et les degrés de ramollissement par les expressions T — 1, T — 2, T — 3.

La détermination de la tension intra-oculaire se pratique de la même manière que la recherche de la fluctuation : avec la pointe des deux doigts indicateurs, on exerce des mouvements de pression alternative sur la paupière supérieure appliquée sur l'œil. En même temps les trois autres doigts s'ap-, puient sur le bord supérieur de l'orbite ; de cette manière, la main suit tous les mouvements de la tête, sans risquer de comprimer davantage le globe oculaire. Lapalpation ne doit être faite qu'avec le secours des muscles digitaux, et non pas au moyen des mouvements de la main ou du bras, attendu que les sensations sont d'autant plus délicates, qu'elles intéressent des parties plus périphériques des membres. Il est en outre bon, dans ces déterminations, de faire diriger l'œil en bas, de manière que la pression s'exerce sur la sclérotique ; si, au contraire, l'œil regardait en haut, la pression s'exercerait sur la cornée,

(1) E. A. Coccius, Ophthalmomeirie und Spannungsmessung am kranken Auge, p. 29. Leipzig, 1872.

716 SNELLEiN ET LANI30LT. — TENSION DU GLOBE OCULAIRE.

ce qui pourrait faire croire à une tension supérieure à la tension réelle. Pour la même raison, il convient d'appliquer l'extrémité des doigts au-dessus du bord supérieur du cartilage tarse, attendu qu'à ce niveau la paupière atteint son minimum d'épaisseur, et que les inégalités du cartilage pourraient donner une fausse idée de la tension bulbaire.

M. Coccius a conseillé récemment de ne pas exercer la pression par l'intermédiaire de la paupière, mais d'appliquer directement les doigts sur le globe oculaire, après les avoir humectés d'eau tiède, et en faisant regarder le patient en haut. « Plus nombreuses et variées sont les applications de la méthode de palpation, plus on apprendra à reconnaître l'importance de cet élément dans le diagnostic (1). »

Dans toutes les méthodes qui ont pour but d'étudier la tension de l'œil, il faut bien avoir soin de ne pas l'accroître momentanément par le pincement des paupières ou la contraction des muscles (2).

L'évaluation de la tension intra-oculaire au moyen de la palpation fournit dans la pratique des résultats suffisants ; on peut, par ce procédé, constater à coup sûr les anomalies de tension caractéristiques de certaines maladies. Toutefois, la force de compression qu'on met en jeu ne constitue jamais une njesure bien exacte. Il est difficile de juger en présence de deux appréciations contradictoires; et les faibles variations de tension, comme il s'en produit souvent d'un jour à l'autre, peuvent échapper à l'observation. Il serait par conséquent de la plus grande importance qu'on possédât un instrument qui indiquât directement l'intensité de la pression exercée.

En 1863, deux tentatives ont été faites simultanément, l'une à Berlin par A. de Graefe, et l'autre à l'Institut ophthalmologique d'Utrecht, dans le but d'arriver à la solution de ce problème.

Dans l'instrument construit par de Graefe, une petite tige est appliquée contre l'œil au moyen d'un bras de levier chargé à son extrémité ; on lit alors sur une échelle jusqu'à quel degré la tige peut l'emporter sur la tension de l'œil, les charges du levier étant variables. De Graefe plaçait le point d'appui de l'instrument en dehors de l'œil, sur trois points du bord de l'orbite. Cet instrument avait l'inconvénient considérable d'exiger l'immobilité absolue de Pœil, ce qui rendait indispensable le sommeil anesthésique. De plus, la fixation de l'œil produit un accroissement artificiel de la tension intra-oculaire; aussi ce procédé n'a-t-il pas d'application pratique.

M. Hamer (3) (alors assistant de la Clinique ophthalmologique d'Utrecht) a entrepris, sur l'indication du professeur Donders, des recherches dans le même sens. Il se proposait de construire un instrument qui pût s'appliquer

(1) Coccius, Inc. cit., p. 30.

(2) Coccius parle encore d'un tonometre optique (Meclianismus der Accommodation, 1867). Il désigne sous ce nom l'observation ophthalmoscopiquo du pouls veineux et artériel sous l'influence d'une pression digitale croissante. Plus l'œil est dur, plus ces phénomènes de pulsation se produisent facilement.

(3) Soc. ophth. de H-idelberg, 1863 {Klin. MonatsbL, 1, 1863, p. 502).

OPHTHALMOTONOMÉTRIE. 717

sur le bulbe oculaire lui-même, et dans lequel on eût pour mesure, d'une part, la profondeur de la dépression sur la sclérotique, et d'autre part, la force nécessaire à produire cette dépression. L'instrument consiste en un tube de laiton de l'intérieur duquel sort une tige. Cette tige est reliée à un ressort de montre déroulé, dont elle doit vaincre la tension à mesure que l'œil est comprimé davantage. Le déplacement de la lige met en mouvement une aiguille dont on peut lire la position sur un cadran.

En comparant les résultats de mensurations manométriques de la tension de l'œil extrait de l'orbite avec la position correspondante de l'aiguille du tonomètre (Schuurman), on a obtenu empiriquement une échelle des tensions tonométriques.

Si la tige de l'instrument est appliquée sur l'œil, de telle façon que le bord du tube affleure exactement la sclérotique, il résultera de la variabilité de résistance de l'œil, que la tige déterminera, d'une part, une certaine dépression de la sclérotique, tandis qu'en même temps elle-même reculera plus ou moins. La rotation de l'aiguille, provoquée par ce recul de la tige, indiquera directement le degré de tension intra-oculaire : c'est à l'aide de nombreuses expériences faites sur le cadavre qu'on a établi l'échelle de l'instrument qui indique les degrés de tension de l'œil.

Quand on se sert de cet instrument, il faut tenir compte de la courbure de la surface sur laquelle on l'applique. Pour déterminer cette courbure, on fait usage d'un appareil spécial, consistant *en un tube dont le diamètre est égal à celui du tonomètre, et qui contient également une tige semblable. Celle-ci peut sortir du tube et y rentrer avec le moins de frottement possible.

C'est d'après ces principes qu'on a successivement construit à Utrecht trois instruments de plus en plus parfaits.

Leur mécanisme laissant encore à désirer, M. Donders s'adressa à M. Dor, en le priant de faire construire un instrument de ce genre, dans les conditions mécaniques les plus parfaites, par un des meilleurs horlogers de Genève. En 1865, au Congrès de Heidelberg, M. Dor présenta alors le tonomètre construit sur ses indications par M. Lecoultre, horloger à Genève (fig. 150).

En principe, cet instrument correspond à celui de Hamer. La position de la tige c peut être réglée ici au moyen d'une vis dd. Le ressort en spirale est remplacé par un ressort métallique rectiligne (aa) qui n'est pas très-long, de telle sorte que la tension augmente rapidement à mesure qu'on appuie plus fortement sur la tige. On peut supprimer complètement l'action de ce ressort à l'aide d'un petit levier b, qui comprime celui-ci de bas en haut, si bien que l'on peut avec le même instrument mesurer la courbure de la sclérotique quand le ressort n'agit pas sur la tige.

La disposition de tous les tonomètres dont il vient d'être question repose sur ce principe, que, lorsque la tension oculaire augmente, la profondeur de la dépression exercée sur la sclérotique diminue, tandis que la force à employer augmente. Mais ces deux facteurs sont variables, et aucun d'eux n'est

mesuré directement. Les résultats des différentes recherches ne sont donc pas directement comparables. C'est ainsi que sur un œil mou on obtient une dépression profonde avec une force restreinte, tandis que sur un œil dur on obtient une dépression plus faible avec un déploiement de force plus considérable.

FiG. 150.

On a clierché à parer à cet inconvénient au moyen de la détermination manométrique directe des degrés tonométriques. Tandis que ces recherches ont été pratiquées à Utrecht, ainsi que nous l'avons dit, sur des yeux de cadavres extraits de la cavité oculaire, dont on pouvait faire varier à volonté la pression hydrostatique, M. Dor (1) a expérimenté sur l'œil in situ, aussi

(1) E. Pfltiger, Beitrage zur Ophthalmotonometrie ; Inauguraldissertation. Berne, 1871.

OPHTHALMOTONOMÈTRIE.

bien sur le cadavre humain que sur des lapins fraîchement sacrifiés. Mais il est évident que ces déterminations n'ont qu'une valeur relative, attendu que l'élasticité des membranes oculaires se modifie rapidement après la mort et dans des conditions aussi anormales.

En raison de ces faits, M. Dor chercha plus tard à rendre constante la force de pression, c'est-à-dire un des deux facteurs qui jusque-là étaient variables. Dans ce but, il a conseillé de ne pas placer le tonomètre sur l'œil avec la main, mais de le suspendre verticalement à l'extrémité d'un fil, en le laissant agir sur l'œil en vertu de son propre poids. Ici, l'immobilité de l'œil est d'une nécessité absolue, et nous retombons dans les mêmes inconvénients que nous avons rencontrés dans le tonomètre de de Graefe.

Le même principe de la force de pression constante a été réalisé dans le tonomètre construit par M. Stroh (de Londres), sur les indications de Donders. Ce tonomètre dépassait tous les autres en exactitude de construction. 11 a la grandeur et la forme d'une montre, et il est conlenu dans une boîte d'aluminium. La tige qui comprime le globe oculaire n'est pas renfermée, comme pour les autres tonomètres, dans un tube; mais celle-ci est remplacée par deux boutons, de sorte qu'on évite l'inconvénient qui résulte des autres instruments lorsqu'on les applique obliquement. Le ressort de la tige est assez long pour que, dans les différentes positions de cette tige, sa tension demeure à peu près toujours la même. De cette manière, on obtient une force constante, et l'on n'a plus qu'à lire sur un cadran la profondeur à laquelle on enfonce la tige dans la sclérotique.

Tous les tonomètres que nous venons de décrire ont le défaut d'indiquer facilement un degré de tension trop élevé; cela tient à ce qu'ils sont calculés de telle façon que la tige exerce sa compression jusqu'à une profondeur qui correspond au moment du contact du bord du tube avec la sclérotique. Si l'on conti'nue à comprimer, il arrive forcément que la tension oculaire s'accroît artificiellement, et il est difficile de déterminer exactement le moment où l'on doit cesser la pression. Pour obvier à cet inconvénient, M. Hamer a modifié son dernier tonomètre, en remplaçant le tube simple par deux tubes engaînés Fun dans l'autre, et glissant l'un sur l'autre, à frottement doux. Mais, ici encore, subsistait la difficulté de marquer le moment où le tube externe commence à glisser.

Cette cause d'erreur est supprimée dans le nouveau tonomètre que M. Monnik (1) a construit à la clinique ophthalinologique d'Utreclit, et qu'il a fait construire par M. W. Verlaan (d'Utrecht) (fig. J51 et 152). Cet instrument permet de faire usage d'un seul et même poids dans les différentes expérimentations, et de déterminer la profondeur de la dépression qu'il forme, ou bien, au contraire, de produire une dépression d'une profondeur constante, et d'évaluer la valeur du poids qui correspond à cette dépression^

(1) A. J. W. Monnik, Ein neuer Tonometer und sein Gebrauch. {Arch. f. Ophtii., t. XVI^ 1, p. 49. 1870.)

m SNELLEN ET LANDOLT. — TEiNSION DU GLOHE OCILAIUE.

M. Monnik est arrivé à ce résultat, en remplaçant dans le tonomètre de M. Hamer le tube immobile par deux tiges mobiles (aa, %. 152) et à frottement extrêmement doux. Elles a,^issent simultanément sur une aiguille h (fig. 151) qui indique sur un cadran gradué leurs déplacements. Une seconde aiguille se meut en même temps que la tige centrale, et est tendue par un court ressort^ (fig. 152). Au moyen de cette aiguille, on se rend compte non-seulement de la situation de la tige centrale, mais aussi du degré de la tension du ressort. A chaque moment, si l'on veut exercer une compression correspondant à un poids déterminé, par exemple à un poids de 10 grammes, on comprime jusqu'à ce que l'index marque sur l'échelle 10 grammes. Les index sont disposés de telle sorte, qu'après chaque mensuration ils conservent leur position. L'échelle de tension a été directement construite à

FiG. 151. Fig. 152.

l'aide d'une balance. Dans les déterminations tonométriques, Monnik préférait à la force de compression la profondeur de la dépression de la sclérotique, comme élément de comparaison. Dans ce but, il fixait à l'aiguille d, qui est reliée à la tige centrale, un cadran oo, mobile avec cette' même tige, et sur lequel on peut lire directement la différence de position des deux index, c'est-à-dire l'intervalle des deux tiges externes et de la tige centrale. Dans cet instrument, comme dans celui de M. Dor, le ressort peut être mis hors de fonction, de sorte qu'on peut encore mesurer la courbure de la sclérotique.

Le tonomètre de M. Monnik nous paraît reposer sur des données rigoureusement exactes. Des deux facteurs, force de compression et profondeur de dépression, l'un peut toujours être considéré comme constant, tandis que de Faulre l'on conclut à la différence de tension oculaire. Mais ici encore, au point de vue pratique, surgissent quelques difficultés. On doit, en

OPHTHALMOTONOMÉTRIE.

effet, diriger simultanément son attention sur deux points différents : d'une part, placer l'instrument dans un endroit approprié pour que son action s'exerce sur l'œil suivantladireetion voulue; et, d'autre part, observer en même temps les deux index. Or, cela est à peu près impossible, et M. Monnik luimême convient que l'emploi de sou instrument demande une grande habitude.

La tonométrie doit une amélioration nouvelle à M. Weber, de Darmstadt (1). Le principe de son instrument (fig. 153 et b, demi-grandeur naturelle) est, d'une manière " ^ générale, conforme aux précédents. Il fait agir une lige sur la sclérotique sous l'influence de l'élasticité croissante d'un ressort, jusqu'à ce que la courbure de la sclérotique s'aplatisse dans une certaine étendue. On peut lire la valeur de la force employée, sur une échelle du tube ss, qui contient un ressort en spirale et qui se termine aux deux tiges de contact aa. Mais un véritable perfectionnement consiste en ce que l'instrument n'exige pas qu'on regarde l'aiguille, et qu'on peut fixer toute son attention sur le point d'application de l'instrument; grâce à un mécanisme d'échappement qui agit aussitôt qu'on a produit un certain degré d'aplatissement de la sclérotique, la tige centrale c, sur laquelle agit le ressort en spirale, arrivée au même niveau que les deux tiges de contact aa, est retenue par une petite barre / agissant comme un ressort qui se détache et retient le tube ss qui porte l'échelle.

FiG i;

Si nous passons en revue les tonomètres que nous venons de décrire, nous n'hésiterons pas tà donner la préférence à celui qui est construit sur le principe de M. Monnik. Toutefois, son instrument est inférieur à celui de M. Weber, en ce que, pour en faire usage, on est obligé de regarder deux objets à la fois.

MM. Monnik et Weber ont tous les deux pris pour base de leurs mensurations une valeur déterminée du déplacement de la tige centrale, par rapport aux deux tiges externes, déplacement qui équivaut à l'aplatissement ou à la dépression de la sclérotique. Il nous semble pourtant plus rationnel de prendre pour point de départ une unité déterminée de pression, et de mesurer la forme et la profondeur de la dépression qu'elle détermine.

La pression est une unité constante, qui peut être déterminée exactement pour chaque instrument et pour tous les degrés. La dépression oculaire est, au contraire, soumise à des influences éminemment variables : la tension des milieux de l'œil, la contre-pression exercée par le sang dans les vaisseaux, et peut-être aussi par la lynfiphe dans les vaisseaux lymphatiques,

(1) A7m. Monatshl., 1863, t. XI, p. 435.

DE WECKER ET LANUOLT,'