CHAPITRE V

AMBLYOPIE (scoTOME central) PAR ABUS DU TABAC ET DE L'ALCOOL

Bien peu de poisons sont, chez les peuples civilisés, d'un usage aussi fréquent que l'alcool et la nicotine. Aussi les sujets ne manquent-ils pas sur lesquels on peut étudier les effets de l'intoxication, tant aiguë que chronique, par ces deux principes, appartenant à la catégorie des substances qui portent tout spécialement leur action sur le système nerveux, et notamment sur l'appareil nerveux optique. Bien entendu, ces troubles profonds du système nerveux ne résultent pas de l'usage modéré, mais seulement de l'abus de l'alcool et du tabac : le qualificatif de « poison » est toujours relatif à la dose, même pour l'acide cyanhydrique, témoin le kirsch, que nous prenons sans inconvénients.

Nous traiterons simultanément des amblyopies nicotiniques et desamblyopies alcooliques, pour les raisons suivantes : D'abord le trouble visuel, la marche et le pronostic de Taffection sont identiques dans les deux cas; ensuite il est souvent diffidle de faire, dans l'étiologie d'un cas donné, la part de chacune des deux substances intoxicantes, attendu que bien souvent elles agissent à la fois. Il est cependant établi à toute évidence que l'amblyopieque nous allons caractériser peut résulter de l'usage abusif du seul alcool et du seul tabac.

L'amblyopie en question a été signalée depuis longtemps par les ophthalmologistes. C'est ainsi que Mackenzie (1840) signale des cas d'amblyopie par abus du tabac. Depuis lors, l'amblyopie par abus du tabac n'a pas cessé d'occuper les spécialistes anglais (Hutchinson, Nettleship, Wordsworth, etc.). Mais c'est invariablement le tabac qu'ils font intervenir comme facteur étiologique.

En France, J. Siebel finit par se ranger dans le camp anglais, et cependant l'opinion générale s'y porta d'un autre côté; on n'y parla bientôt plus que de l'amblyopie alcoolique. A en juger d'après les publications de Galezowski, de Daguenet, etc., on y méconnaissait à peu près totalement l'influence du tabac dans la production de l'amblyopie en question, de même qu'en Angleterre on méconnaissait l'influence de l'alcool. Cette différence entre les opinions des auteurs anglais et français ne tient cependant pas, que

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

nous sachions, à ce que les Français seraient de plus grands buveurs et les Anglais de plus grands fumeurs!

Alors qu'en France on s'occupait surtout d'amblyopie alcoolique, et en Angleterre d'amblyopie nicotinique, de Graefe, en Allemagne, confondait en une seule entité morbide, et l'amblyopie alcoolique et l'amblyopie par abus du tabac; l'affection serait la conséquence d'excès alcooliques, d'abus du tabac, de pléthore abdominale, d'excès sexuels, etc., tous ces facteurs agissant à l'ordinaire concurremment. L'étiologie de l'amblyopie devenait obscure et vague à force d'être étendue.

D'un grand nombre d'observations détaillées, faites plus récemment, il ressort avec évidence que l'amblyopie typique, telle que nous allons la décrire, peut résulter de l'abus du tabac aussi bien que de celui de l'alcool, bien que dans le plus grand nombre des cas les deux influences nuisibles paraissent agir simultanément.

L'amblyopie en question (scotome central), avec ses allures spéciales, n'est du reste pas propre aux intoxications alcoolique et nicotinique. Nous verrons qu'un trouble visuel analogue a été constaté dans les intoxications par diverses autres substances. On l'observe également dans le diabète, maladie résultant d'une intoxication chronique par le sucre. Il ne faudrait pas en conclure qu'elle soit caractéristique pour un groupe d'intoxications de tout l'organisme par des substances chimiques : on l'a observée maintes fois dans les névrites chroniques rétrobulbaires les plus diverses (voy. Névrites), et deux fois à la suite d'une compression prolongée de l'œil (voy. plus loin, Ambhjopies traumatiques).

Il y a lieu de distinguer une amblyopie ou amaurose par intoxication aiguë et une amblyopie ou amaurose par intoxication chronique. C'est de la dernière qu'on observe de nombreux exemples ; c'est d'elle que nous allons nous occuper surtout.

Avant de passera l'exposé de l'amblyopie chronique, signalons d'abord les quelques cas d'amblyopie ou plutôt d'amaurose, suite d'intoxication très aiguë par l'alcool et par le tabac.

Mackenzie, déjà cite l'observation d'une amaurose absolue, survenue brusquement à la suite de libations alcooliques excessives. Des cas analogues sont relatés par Deneffe et Arens. L'amaurose était absolue dans le cas d'Arens, elle était incomplète dans celui de Deneffe. La pupille est dilatée au maximum, ne réagit plus sous l'influence de la lumière (Arens). Fond de l'œil normal; restitution d'une vision normale après quelques jours. — Kosminski et Talko décrivent une amblyopie par une intoxication nicotinique aiguë. Il y avait rétrécissement du champ visuel.

Dans ce qui suit, nous aurons en vue exclusivement les intoxications chroniques par l'alcool et par le tabac.

Étiologie. — L'amblyopie par abus du tabac et de l'alcool n'est pas une affection très rare. D'après plusieurs statistiques (Horner, Galezowski, Kren-

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chel, etc.), près de 1/2 pour 100 de tous les malades se présentant dans les cliniques ophthalmologiques seraient affectés de cette maladie. A quelques rares exceptions près, ce sont les hommes qui en sont atteints, et cela se comprend, puisque eux surtout fument et boivent. Sur des centaines et des centaines de cas observés chez le sexe fort, c'est à peine si on signale en tout une douzaine de cas chez les femmes.

Le plus grand nombre de ces malades sont âgés de quarante à cinquante ans. On n'en a guère rencontré au-dessous de vingt ans. Ce sont ordinairement des buveurs de profession, surtout d'eau-de-vie ; la bière et le vin produisent moins souvent l'alfection. Peut-être que ces gens ne s'enivrent pas absolument et journellement, mais ils boivent tous les jours une certaine quanlité d'alcooliques; ou bien ce sont des fumeurs enragés, qui ont toute la journée la pipe ou le cigare en bouche, quelquefois encore au lit avant de s'endormir. Les chiqueurs sont rarement atteints, les priseurs jamais, à ce qu'il paraît. Dans des cas particuliers, on a pu se convaincre que le tabac qui avait donné lieu à l'affection était particulièrement riche en nicotine. On sait du reste que sous le rapport de la richesse en nicotine, les différents tabacs préparés pour la consommation diffèrent considérablement. Les tabacs français en renferment 8 à 9 pour 100, alors que les tabacs havane et turc n'en renferment que 2 à 3 pour 100. Les quantités de tabac consommé par les individus amblyopiques étaient du reste toujours considérables, de 20 à 80 grammes par jour, d'après Galezowski.

Les ouvriers travaillant le tabac semblent ne pas être affectés par les émanations du tabac. Mais, au dire de Galezowski, une rechute après guérison pourrait survenir rien que par le séjour dans un endroit où Ton fume beaucoup. Il nous semble que dans un cas de ce genre, le médecin devrait user du même scepticisme qu'à l'égard des buveurs. On sait avec quelle hésitation beaucoup de buveurs de petits verres avouent leurs péchés. Un aubergiste affecté d'amblyopie jurait ses grands dieux qu il était l'homme le plus sobre du monde. Il finit cependant par avouer que, par jour, il prenait 2, 3, 6 et même 12 gouttes, «pour tenir société à ses clients», disait-il.

On a remarqué que les individus travaillant au grand air résistent mieux à l'influence toxique de l'alcool surtout; cela se comprend, puisqu'ils font une plus grande dépense de forces, et par conséquent, brûlent une plus grande quantité d'alcool ; ce dernier stagne donc moins dans les organes et dans les humeurs. L'amblyopie alcoolique est certainement plus fréquente chez les buveurs menant une vie sédentaire, par exemple, chez les aubergistes poussant la politesse à l'égard de leurs clients au point où cela est indiqué plus haut. On prétend qu'une mauvaise constitution prédispose à l'amblyopie alcoolique. Il est difficile de savoir ce qu'il en est de cette dernière assertion, attendu que chez les alcooliques, surtout chez les buveurs d'eau-de-vie, la nutrition générale souffre ordinairement.

D'une statistique publiée par Krenchel, et qui porte sur 30000 malades, il résulte que dans la clinique de Hansen, à Copenhague, presque 1/2 pour

iNUEL. — AiMDLYOPIES ET AMAUROSES.

100 de toutes les affections oculaires consistent en scotomes centraux doubles. Sur 154 de ces malades à scotomes, 107 étaient des buveurs ou des fumeurs de profession. L'étiologie resta douteuse pour la plupart des autres.

Symptômes. — Des troubles résultant de l'intoxication générale font partie de l'image clinique de l'intoxication par l'alcool aussi bien que de celle par le tabac. Dans l'un et l'autre cas, il y a manque d'appétit; les selles sont ordinairement irrégulières, un certain degré de constipation alternant avec de la diarrhée. On connaît le tremblotement dans les membres des alcooliques ; le même symptôme résulte de l'intoxication nicotinique. Les fonctions génésiques souffrent. On signale ensuite, comme étant plus particulièrement dus à l'abus du tabac, la perle de mémoire, des palpitations cardiaques et une anorexie très prononcée. Le sommeil de la plupart de ces individus ne dure qu'une couple d'heures. On prétend, d'autre part, que les personnes empêchées de se livrer au sommeil pendant les sept heures nécessaires sont prédisposées à l'intoxication. — Les malades éprouvent une lassitude générale, un dégoût pour toute occupation, tant corporelle qu'intellectuelle. Nous avons observé le delirium tremens chez un individu affecté d*amblyopie. On a renseigné, d'autre part, une parésie de l'accommodation, ainsi que des hallucinations visuelles.

Signalons enfin comme symptôme de l'intoxication nicotinique, un certain degré de myosis; cette particularité pourra servir à distinguer Tintoxication nicotinique de celle par abus des alcooliques, attendu que dans l'amblyopie alcoolique, la pupille, réagissant paresseusement, est moyennement dilatée.

Le trouble visuel amblyopique arrive lentement, insidieusement, et progresse d'une manière en quelque sorte indéfinie. Rarement l'amblyopie devient très prononcée dans l'espace de quelques jours ou de quelques semaines. — Ces individus, insouciants et plus ou moins démoralisés par l'abus de l'alcool, n'arrivent ordinairement à la consultation que lorsque l'amblyopie est déjà assez prononcée, souvent quand l'acuité visuelle n'est plus que de 1/3 à 1/5.

Le trouble visuel apparaît ordinairement sur les deux yeux à la fois, et se développe avec une symétrie parfaite. Dans les cas très prononcés, il arrive que la vision soit plus fortement atteinte sur un œil. On a signalé des cas rares d'une telle amblyopie unilatérale.

Ce trouble visuel est très caractéristique et consiste en un scotome central négatif, embrassant le point de fixation, mais s'étendant ordinairement plus vers le punctum cœcum, de sorte qu'il ressemble à une ellipse horizontale étendue vers le punctum cœcum, et dont un des foyers est occupé par le point de fixation. Les dimensions (fig. 146) sont ordinairement telles qu'il n'atteint pas le punctum cœcum ; ce dernier peut toutefois y être compris, si l'affection a duré un certain temps, et le scotome peut même embrasser

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la plus grande partie du champ visueL Rarement la forme du scotome n'est pas celle d'une ellipse horizontale.

A moins de complications, surtout avec de l'atrophie du nerf optique, la périphérie du champ visuel a son étendue normale. Lorsque le scotome dépasse sensiblement le piuictum cœcum, il y a ordinairement un certain degré de rétrécissement du champ visuel.

Le scotome n*est pas absolu; à son niveau le malade voit encore quelque

FiG. 146, — Scotome central (peu étendu) par intoxication alcoolique.

chose : c'est un scotome relatif, sensible surtout à un faible éclairage. On observe cependant souvent vers son centre un petit scotome absolu (au niveau duquel le malade n'a plus aucune perception lumineuse) chaque fois qu'il est très étendu. — Le scotome est, d'autre part, négatif, c'est-à-dire que dans le champ visuel uniformément blanc, il ne se marque pas sous forme i de tache noire.

La vision, l'acuité visuelle, est diminuée au niveau du scotome ; et cette circonstance est d'autant plus sensible que la lacune du champ visuel comprend le point de fixation, au niveau duquel la vision est de loin la plus