TÉNOTOMIE ET AVANCEMENT MUSCULAIRE. — HISTORIQUE

conjonctival, dont la sécrétion est généralement un peu augmentée. S'il existait des symptômes inflammatoires plus prononcés, ou s'il se manifestait des douleurs un peu vives, l'application de glace sur l'œil pendant quelques heures ou une journée suffirait pour calmer ces accidents. Suivant que l'effet de l'avancement est plus ou moins grand, on enlèvera les sutures plus ou moins tôt. Si l'on suit les règles que nous indiquons pour le trai- 1 tement consécutif, elles sont supportées parfaitement pendant quatre à cinq jours.

Nous verrons plus tard que l'atropinisation, l'occlusion prolongée des yeux et l'obscurité favorisent la divergence, tandis que des exercices de convergence, ou même un pansement monoculaire, ont un effet inverse.

Complications possibles de la ténotomie et de Vavancement, — La ténotomie et l'avancement sont, dans l'immense majorité des cas, des opérations inoffensives. Les perforations de la sclérotique qu'on a signalées (1) ne peuvent être dues qu'à la maladresse de l'opérateur, lorsqu'il essaye de pénétrer sous le tendon du muscle avec une branche de ciseaux trop aiguë. ; La suppuration de la plaie est un accident rare (2), et qu'on peut consij dérer comme rendu presque impossible par l'emploi de la méthode anli- I septique. M. Mooren (3) a observé deux fois une infiltration diphthéritiqiie I de la plaie.

j S'il survenait une complication de ce genre, le meilleur moyen de l'enrayer consisterait dans l'emploi de compresses chaudes avec des liquides désinfectants (sublimé, 1/5000).

Historique de la ténotomie et de V avancement. — Le premier qui paraît avoir eu l'idée de sectionner un muscle oculaire pour guérir le strabisme est l'Anglais Taylor (1737). Toutefois, cette idée ne fut mise en pratique que par Stromeyer d'abord (1838), ensuite par Pauli, et surtout par Diefifenbach (1839), qui érigea la section du muscle en méthode curative du strabisme. Mais son procédé opératoire était très défectueux. Il consistait à couper le corps du muscle lui-même au delà de l'équateur de l'œil, en arrière de l'enj droit où il est flanqué par les ailerons musculaires de la capsule de Tenon. Aussi l'elfet de cette myotomie était-il généralement excessif, et le strabisme secondaire, dans la direction opposée, la règle. Guérin contribua beaucoup à répandre la section musculaire en France, où des chirurgiens éminents, comme Bonnet, se donnèrent la peine d'étudier avec attention les rapports des muscles de l'œil avec la capsule de Tenon, et cherchèrent à rendre l'opération plus méthodique et plus facile à doser. Un pas en avant dans cette voie fut fait par de Graefe, d'après les indications générales duquel on opère encore aujourd'hui.

J. Guérin (725) est le premier qui ait pratiqué Vavancement d'un des muscles des yeux (en 1849). Cette opération était dirigée, à son origine, contre le strabisme secondaire, consécutif à une correction exagérée par la myotomie (4). Elle fut appliquée plus tard par de Graefe (745), Critchett (737), par MM. Liebreich (763), Knapp (749), Weber, de Wecker (780), contre les déviations d'un degré considérable; mais ces auteurs (sauf Critchett, dont la section se rapprochait du limbe), conseillaient d'ouvrir la conjonc-

(1) GrsLeïe, Motilitdtsstôrungen, in Graefe-Saemisch, Bd VI, p. 168.

(2) M. Mooren {Fùnf Lustren ophtli, Wirksamkeit) l'a observée en temps d'épidémie.

(3) Loc. cit.

(4) Voy. plus haut le paragraphe relatif à la ténotomie.

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMENTS DES YEUX

tive et la capsule de Tenon au niveau de l'insertion du muscle à avancer. Cette manière de faire ne permet pas d'obtenir une insertion très rapprochée de la cornée, car le muscle ne vient pas s'attacher au fond de la poche conjonctivale qui se trouve entre l'incision et le bord cornéen.

Parmi les divers procédés qu'on a employés pour pratiquer l'avancement musculaire, le plus curieux est, sans contredit, celui conseillé en premier lieu par de Gracfe, et bien connu sous le nom d' « opération au fil » [Fadenoperalion). Le voici, tel qu'il est décrit par son illustre auteur {Arcli. fur Opiith., lll, 1, 1857, p. 342-344) : « La première partie de l'opération terminée, c'est-à-dire le détachement du muscle paralysé, avec ses brides cellulaires, je passe au second temps de l'opération, qui concerne l'antagoniste. Je pratique, comme pour faire la ténotomie de ce dernier, une petite section conjonctivale, en même temps qu'une incision étroite du tissu sous-conjonctival, et je charge le tendon sur un crochet. Il n'est pas nécessaire que ce dernier supporte toute la largeur du muscle, pourvu qu'il saisisse de quoi appliquer commodément une suture, et faire voir le point d'insertion. Je passe alors sous l'un des bords du tendon une aiguille courbe, enfilée à un fil de soie, et je le traverse d'arrière en avant, au ras de la sclérotique, de façon que le fil comprenne la bonne moitié du tendon. Puis je noue le fil égahmient tout près de la sclérotique. J'abandonne les deux chefs à un assistant, qui doit les attirer légèrement du côté opposé (dans la direction de la cornée) pendant que moi-même j'attire ce tendon, au moyen du crochet, vers l'angle de l'œil. De cette manière, la partie du muscle comprise entre le fil et le crochet se trouve tendue, et on peut la couper, sans crainte pour le fil, avec des ciseaux de Cooper, à une distance d'environ 2 millimètres en arrière de ce dernier.

» On coupe au moins la moitié du tendon qui se trouve enserrée par la suture, ou mieux encore les deux tiers ou les trois quarts. Il faut d'ailleurs graduer la section suivant la résistance que nous supposons à ce muscle, en faisant tourner l'œil du côté Ojiposé. Le malade perçoit-il, lors de cette rotation, une tension désagréable, on introduit à nouveau le crochet sous les parties non sectionnées, et on les divise à quelques fibres près. L'opération durant bien plus longtemps qu'une simple strabotomie, je conseille l'emploi du chloroforme.

» Peu après l'opération, ou, en tout cas, un quart d'heure après, l'œil ayant été bien nettoyé, le malade réveillé et commodément couché, on procède au pansement. Ce dernier a pour but de maintenir la cornée immobile, pendant vingt-quatre ou trehte-six heures, dans l'angle de l'œil correspondant au muscle paralysé. C'est à quoi sert le fil passé à travers le tendon de l'antagoniste. Le pansement doit être, pour ne causer aucune réaction, appliqué de telle façon que la cornée reste à l'abri de tout contact. Il faut, en outre, que l'occlusion des paupières soit possible, sans que le fil s'imprime sur le bord marginal de l'une ou de l'autre. Pour atteindre ce premier résultat, le fil doit, à partir de son point d'implantation, avoir une direction assez abrupte : en cas de rotation de l'œil en dedans, on ne peut trouver de meilleur support pour le fil que le nez. La forte rotation de la cornée en dedans protège déjà cette membrane contre le contact du fil. Si le nez n'est pas assez élevé, on ajoute à côté un appui artificiel, formé d'un rouleau de diachylon. Le fil est maintenu dans la position voulue sur la joue de l'autre côté au moyen de bandes de diachylon.

» Le patient doit rester tranquillement couché jusqu'à ce qu'on enlève le fil, et l'entourage veiller exactement à ce qu'aucun dérangement ne se produi>;e dans le bandage. Si toutefois il en survient, il faut pourvoir à une correction immédiate, qui doit être pratiquée par le chirurgien lui-même. »

Les tendons étant ainsi détachés, et l'œil maintenu dans la direction voulue, ces organes n'avaient donc qu'à contracter entre eux de nouveaux rapports, un peu différents de ceux qui existent dans la position physiologique desyeux (1). C'était évidemment supposer aux muscles une rigidité qu'ils sont loin d'avoir. Comme tous les autres muscles, après le détachement de leur insertion, ils se rétractent et fuient, autant du moins que le leur permettent les adhérences aponévrotiques qui leur restent encore avec l'œil. Si l'on place ce dernier en convergence forcée, par exemple, le muscle droit interne ne restera pas immobile devant la sclérotique qui glisse sous son tendon, mais il se reculera en même temps qu'elle. Le muscle droit externe, de son côté, est empêché de se reculer autant

(1) C'est-à-dire plus favorables au muscle affaibli.