TÉNOTOMIE ET AVANCEMENT MUSCULAIRE. — HISTORIQUE

qu'il serait désirable, retenu qu'il est par les ailerons musculaires de la capsule de Tenon, qu'on ne peut pas toujours inciser assez copieusement, et par les quelques fibres tendineuses que de Graefe conseille de ne pas diviser.

Il suffit de mentionner les inconvénients accessoires de ce procédé, aussi graves que son défaut essentiel : la gène considérable produite par le fil tendu passant entre les paupières; les dangers qui résultent de son contact avec la cornée, malgré le soin qu'on apporte au pansement; la difficulté de bien fixer le fil au dehors de l'œil, et de maintenir ce dernier dans la position désirée, etc. Ces inconvénients sont souvent tels qu'on est obligé de délivrer le patient de son fil avant que les muscles aient pu prendre une nouvelle insertion. Toute correction devient alors impossible, ou très difficile.

Nous avons fait encore un autre reproche à ce procédé (1), c'est qu'il produit un déplacement du globe oculaire tout entier, par la raison que ce dernier n'est pas fixé absolument à son centre de rotation. Celui-ci ne reste invariable que lorsque l'œil est maintenu en place par ses six muscles; dès que leur équilibre est rompu, les forces qui agissent sur lè globe oculaire (telles que la traction exercée par le fil de de Graefe) provoquent, non plus de simples rotations, mais des mouvements de latéralité, de reculement ou d'avancement.

Il est évidemment plus sûr de conduire le muscle soi-même et de l'attacher au point voulu de la sclérotique, ainsi que l'a fait de Graefe plus tard, et après lui Ciitchett, et comme on le fait généralement aujourd'hui. Comme on exige, en général, un effet assez grand de cette opération, on doit s'efforcer d'obtenir une insertion aussi rapprochée que possible du bord cornéen : c'est une condition essentielle du succès, comme nous l'avons fait voir en comparant les résultats obtenus par les méthodes usuelles et ceux que nous a donnés l'incision conjonctivale au niveau du limbe (2).

Le placement des sutures, dans l'avancement musculaire, se fait suivant des procédés divers, souvent ingénieux. M. Weber enfonce, dans le milieu du muscle, une aiguille portant une anse de fil, aux deux extrémités de laquelle sont enfilées deux autres aiguilles. Celles-ci sont passées sous la conjonctive attenante à la cornée, jusque près des bords supérieur et inférieur de celle-ci. Les deux chefs sont alors introduits dans l'anse et noués ensemble. Le nœud doit être assez grand pour ne point glisser sous l'anse. La suture ainsi faite présente une grande solidité, et l'avancement paraît, au premier abord, considérable.

M. de Wecker procède d'une façon tout à fait analogue, après avoir saisi le tendon au moyen de son crochet-pince, qui l'empêche de fuir. Seulement, au lieu de conserver son anse intacte, il la coupe, et obtient ainsi deux fils séparés, qu'on n'a qu'à nouer pour attirer le muscle en avant. Il recommande de croiser les fils, c'est-à-dire de nouer le chef de l'un avec le chef opposé de l'autre.

M. Prince, de Jacksonville, procède de la façon suivante : Il saisit un pli de la conjonctive au-dessus de l'insertion du tendon à avancer, et le soulève. Ce pli est traversé par un double fil, et l'aiguille enlevée, en coupant le double fil. Il y a donc deux fils introduits dans la conjonctive, deux chefs sortant de chaque côté. C'est alors seulement qu'il fait une petite incision à travers la conjonctive et la capsule de Tenon, au-dessous et en face de l'insertion du tendon. Par cette boutonnière est introduite, sous le tendon, une branche du crochet double de Wecker, ou d'une pince inventée exprès dans ce but par l'auteur. Après cela, le tendon, avec tout Je tissu environnant (capsule de Tenon et conjonctive) est séparé du globe par un coup de ciseaux. En soulevant toute la partie comprise dans le crochet ou la pince, il introduit une suture double, verticalement à travers la conjonctive et le muscle. Puis il noue un des fils antérieurs avec un des postérieurs. Si l'effet n'est pas suffisant, ces sutures sont serrées davantage, et les autres fils enlevés. Si, au contraire, il est trop grand, on enlève les fils primitivement noués, et l'on se sert de ceux en réserve pour obtenir un avancement moins considérable.

Nous laissons habituellement les fils en place pendant quatre jours. Au bout de ce temps, la nouvelle insertion est suffisamment solide. On observe presque toujours une diminution de l'effet après l'enlèvement des sutures. Aussi est-il bon de les laisser plus longtemps lorsque le résultat est resté au-dessous de ce que l'on attendait, tandis qu'on

(1) Landolt, art. Strabisme, in Did. encyclop. des se. méd., p. 277.

(2) Eperon, De Vavancemeiit musculaire combiné avec la ténotomie {Arch. d'opht., juillet-août 1883).

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMENTS DES YEUX

peut, au contraire, les sortir avantageusement le deuxième ou troisième jour, quand l'effet est exagéré. Quant aux autres moyens pour augmenter ou diminuer l'effet, nous renvoyons aux pages 897 et 898.

L'avancement du muscle parétique, combiné à la ténolomie de son antagoniste, suffit, le plus souvent, pour corriger le strabisme paralytique, au moins pour une partie du champ de fixation binoculaire. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on sera obligé d'avoir recours à la ténotomie du muscle associé sur l'autre œil. Certains auteurs recommandent ce procédé, en remplaçant même l'avancement du muscle atteint par la ténotomie de son associé. On ne pourra procéder de cette façon que lorsque le champ de fixation révèle une force prépondérante des muscles que l'on veut sectionner. S'il s'agit d'une parésie du droit externe droit, par exemple, avec une faible déviation, on pourrait se contenter d'une ténotomie du droit interne à chaque œil; mais il faut s'assurer, au préalable, que la partie positive de l'amplitude de convergence pourra, sans inconvénient, subir la perte qui en résultera pour elle.

Enfin, dans des conditions extrêmes et rares, on peut se voir forcé de recourir à quatre opérations : avancement du muscle parésié, avancement de son homonyme à l'œil sain, ténotomie de son antagoniste, et ténotomie de son associé.

M. de Wecker a décrit (4), sous le nom d'avancement capsulaire^ une méthode destinée à remplacer, suivant son auteur, l'avancement usuel du tendon détaché. M. de Wecker pense qu'en greffant plus près de la cornée les ailerons capsulaires d'un muscle, on peut renforcer l'action de ce muscle sans toucher à son insertion. Voici comment il procède : Il excise d'abord, au-devant de l'insertion du tendon, un petit lambeau de conjonctive, semilunaire, de 5 millimètres de largeur sur 10 de hauteur. Ensuite il incise, en cet endroit, la capsule de Tenon, la détache tout autour du muscle, et l'avance au moyen de deux fils conduits sous la conjonctive jusqu'aux bords supérieur et inférieur de la cornée. Le dosage de l'opération serait obtenu par la dissection plus ou moins étendue de la capsule et par le degré de profondeur à laquelle on place les sutures.

Dans nombre de cas, la vision binoculaire se trouve rétablie par l'opération, au moins pour le regard en face. La diplopie persiste généralement, ([uoique moindre, dans la direction du muscle frappé. Mais il arrive aussi que l'effet produit est insuffisant ; l'écartement des doubles images est diminué, sans que la diplopie ait disparu. Ou bien encore il peut se faire que le résultat ait dépassé les prévisions de l'opérateur, et qu'il se manifeste après le traitement une diplopie contraire à celle qui existait auparavant. Il est bon de prévoir celte dernière éventualité, et de contrôler, pendant la

(1) De Wecker, Comptes rendus de VAcad. d. se, 15 cet. 1884 et Ann. d'ocul., t. XC, p. 188, 1884.