CHAPITRE II

HÉMIANOPIE, HÉMIOPIE, HÉMIANOPSIE, HÉMIOPSIE, VISUS DIMIDIATUS

En parcourant les diverses publications traitant de 1' « hémiopie », « hémiopsie », « liémianopie », « hémianopsie », <i visus dimidiatus », — tous termes employés pour désigner le même symptôme visuel pathologique, — on ne manquera pas d'être frappé de la confusion qui règne dans l'emploi de ces désignations. D'après l'étymologie, « hémiopie » (visus dimidiatus) s'entend d'une demi-vision. Disons dès à présent qu'on parle d' « hémiopie »^ d' (( hémianopie », etc., lorsqu'une moitié d'une ou des deux rétines fonctionne seule, l'autre moitié étant insensible à la lumière, ou moins sensible qu'à l'état normal. En un certain sens — et beaucoup d'auteurs l'ont entendu ainsi — , il y a hémiopie droite, si la moitié droite de la réline fonctionne seule, hémiopie gauche si la moitié gauche de la rétine fonctionne seule. Pour d'autres auteurs, il y a hémiopie droite, gauche, etc., si la moitié droite, gauche, etc., du champ visuel est seule intacte. On le voit, hémiopie droite, au point de vue du champ visuel, signifie hémiopie gauche au point de vue de la rétine, et vice versa. Mais la confusion va beaucoup plus loin. Comme c'est l'absence d'une moitié du champ visuel qui est le phénomène donné primitivement à l'observateur, on a employé le terme « hémiopie » , à rencontre de son étymologie, en vue, non pas de la moitié persistante du champ visuel, mais en vue de la moitié manquante. Aussi beaucoup d'auteurs emploient le mot « hémiopie » gauche, etc., lorsque c'est la moitié gauche, etc., du champ visuel qui est abolie. Le même mot peut donc désigner deux choses tout à fait opposées. Enfin, pour que toutes les possibilités soient épuisées, on a parlé d'hémianopie gauche, etc., lorsque la moitié gauche, etc., de la rétine ne fonctionnait plus.

Etymologiquement, le mot « hémiopie » devrait s'entendre de la moitié intacte du champ visuel ou de la rétine, et « hémianopie » (a privatif) désignerait les mêmes moitiés manquantes. Mais la confusion n'en persisterait pas moins, puisque « hémiopie gauche » par exemple pourrait s'entendre d'une absence de la moitié gauche du champ visuel ou de la rétine, c'est-à-dire de deux choses opposées comme blanc et noir; tel auteur n'en parlerait pas moins d'hémiopie droite, lorsque tel autre parle d'hémiopie gauche.

HÉMIANOPIE.

En fait, c'est l'absence de telle ou de telle moitié du champ visuel qui frappe l'attention lors de l'examen clinique, et c'est en vue de cette absence que la nomenclature devrait être conçue. Le sens du terme « hémiopie », le plus anciennement employé, ne s'y prêtant pas, Monnoyer et à sa suite Hirschberg ont proposé de l'abandonner et de ne parler que d' « hémianopsie » ou d' « hémianopie » droites, lorsque la moitié droite du champ visuel fait défaut; d'hémianopie gauche, supérieure, inférieure, dans les cas d'absence des moitiés correspondantes du champ visuel. Nous adoptons cette nomenclature, qui ne donnera plus lieu à des équivoques.

A peu près toutes les formes et toutes les combinaisons imaginables d'hémianopies ont été décrites réellement. Nous pouvons donc, en guise d'une première orientation, rechercher quelles sont les formes d'hémianopies imaginables. Nous verrons ensuite jusqu'à quel point il convient d'attribuer celle désignation aux diverses formes morbides que les auleurs ont eues en vue.

Il y a d'abord à faire une première subdivision en hémianopies monoculaires et en hémianopies binoculaires y selon que l'altération fonctionnelle atteint un seul œil ou tous les deux.

La forme monoculaire peut être nasale (interne) ou temporale (externe), inférieure ou supérieure, selon que les moitiés désignées du champ visuel sont abolies. Par exemple, la désignation d'hémianopie interne de l'œil droit a une signification bien déterminée.

Dans l'hémianopie binoculaire, il y a des lacunes dans les deux champs visuels, dans des combinaisons très diverses. Nous parlerons d'hémianopie homonyme, lorsque les deux moitiés homonymes du champ visuel, c'est-àdire droites, gauches, supérieures ou inférieures, font défaut; nous dirons, par exemple, hémianopie homonyme gauche pour exprimer que les deux moitiés gauches des deux champs visuels n'existent plus. On pourrait, à la rigueur, se borner à parler dans ce cas d'hémianopie gauche tout court, puisque dans le cas d'une hémianopie monoculaire, il faut désigner l'œil atteint, — hémianopie gauche de l'œil droit par exemple. — Mais cette manière de procéder prêterait de nouveau à des équivoques, et il vaut mieux l'éviter. Ajouter le qualificatif de « double » au mot « hémianopie », pour marquer que le trouble atteint les deux yeux, serait superflu, puisque l'emploi des termes « homonyme » et « hétéronyme » exprime déjà la chose.

L'hémianopie hétéronyme s'entend des combinaisons où soit les deux moitiés internes, soit les deux moitiés externes, ou bien une moitié supérieure et une moitié inférieure du champ visuel font défaut à la fois. L'hémianopie hétéronyme dans le sens horizontal est donc interne (nasale) ou externe (temporale). On pourrait aussi parler d'hémianopie double interne ou externe (nasale ou temporale) dans les mêmes cas. Nous préférons la première terminologie, comme exposant moins à des méprises.

On remarquera que dans l'hémianopie homonyme, le champ visuel binoculaire est réduit de moitié, mais la vision binoculaire est conservée dans le

restant du champ. Dans Thémianopie hétéronyme au contraire, le champ visuel binoculaire a l'étendue normale, mais la vision binoculaire fait défaut dans toute son étendue.

Nous ne trouverons pas un seul exemple d'hémianopie hétéronyme dans le sens vertical, c'est-à-dire d'absence simultanée de la moitié supérieure du champ visuel d'un côté et de la moitié inférieure de l'autre. Cette espèce fera donc défaut dans notre cadre. Peut-être même qu'aucun cas publié sous le nom d'hémianopie homonyme supérieure ou inférieure ne mérite réellement ce nom.

De plus, pour des raisons qui ressortiront amplement de notre exposé, il convient de réserver le nom d'hémianopie aux cas dans lesquels le trouble fonctionnel caractéristique reconnaît une cause anatomique unique centrale, ou plutôt inlra-crânienne. Il sera préférable de parler de « scotomes symétriques », quand il s'agit d'une cause intra-oculaire ou intra-orbitaire. Pour qu'il y ait hémianopie, il faut, ou bien que l'examen ophthalmoscopique donne un résultat négatif, ou bien que les altérations visibles du fond de l'œil n'aient aucune liaison directe avec le trouble visuel qui reçoit la qualification d'hémianopique. Ne rentrent donc pas dans l'hémianopie les lacunes d'un seul ou des deux champs visuels par décollement rétinien, par altération d'un ou des deux nerfs optiques, etc.

Bien qu'ordinairement les processus névritiques finissent à la longue par se manifester dans l'œil, on observe cependant des lacunes d'une moitié de l'un ou l'autre champ visuel, par lésion du nerf optique, sans signes ophthalmoscopiques. On continue encore à parler dans ce cas d'hémianopie monoculaire, à l'encontre de notre définition. Nous dirons un mot de ce symptôme visuel.

Nous aurons donc à envisager : a, l'hémianopie monoculaire (qui en réalité n'en est pas une); h. les hémianopies homonymes droite et gauche;

c. les hémianopies hétéronymes interne (nasale) et externe (temporale) ; et

d, les hémianopies homonymes supérieure et inférieure (dont on ne connaît pas un seul exemple authentique, dû à une cause plus reculée que le nerf optique).

Nous commencerons par les hémianopies homonymes dans le sens horizontal, dans lesquelles on fait rentrer également les scotomes symétriques des deux champs visuels par cause cérébrale.

A. Hémianopie homonyme (dans le sens horizontal).

Les hémianopies homonymes droite et gauche sont de beaucoup les plus fréquentes de toutes; elles offrent aussi les symptômes les plus caractéristiques. Ce sont en quelque sorte les hémianopies par excellence.

Voyons dans un cas bien typique les troubles fonctionnels accusés par un tel malade. Le plus souvent il s'agit d'une personne ayant dépassé l'âge

HÉMIANOPIE.

moyen, qui a essuyé une insulte apoplectique, accompagnée ou non de perte de connaissance passagère. Si des paralysies de nerfs moteurs ont été observées immédiatement après l'attaque, elles se sont ordinairement dissipées plus ou moins; il n'est pas rare toutefois de constater encore un certain trouble de la parole pouvant avoir les caractères de l'aphasie. Le malade accuse une diminution de la vision, peut-être sur un seul œil.

Nous procédons à Texamen des yeux. L'acuité visuelle est à peu près normale sur les deux yeux — elle pourrait aussi avoir baissé de la moitié — . Le résultat de l'examen ophthalmoscopique est négatif. Une exploration grossière des deux champs visuels y dénote l'existence de lacunes considérables. Le relevé plus exact, fait ou bien à l'aide du périmètre, ou à l'aide d'un tableau transformé en campimètre (t. I, p. 593 et suiv.), démontre qu'il s'agit d'une hémianopie homonyme, soit droite, soit gauche, tout à fait typique. Admettons, pour fixer les idées, qu'il s'agisse d'une

FiG. 144. — Les deux champs visuels monoculaires dans un cas d'hémianopie homonyme gauche. Les scotomes sont ombrés.

hémianopie homonyme droite. Un objet qu'on avance de droite à gauche dans le champ visuel de l'un ou de l'autre œil n'est aperçu que s'il atteint la verticale passant par le point de fixation. Pour les deux yeux, le champ visuel manque à partir de cette ligne verticale passant par le point de fixation : la moitié droite du champ visuel binoculaire fait défaut; la moitié gauche au contraire fonctionne normalement. Les deux moitiés sont séparées par une ligne nette, en ce sens que la vision fait absolument défaut jusque tout contre cette ligne verticale, et qu'à partir de cette limite elle est complètement normale dans la moitié gauche. La chromatopsie n'est nullement altérée à gauche. — La figure 144 représente les champs visuels d'un vieillard de soixante-dix ans, qui a eu deux attaques d'apoplexie à une année d'intervalle, chaque fois avec perte de connaissance pendant quelques heures. Les parties obscures représentent les endroits manquants des champs. A la mile de la dernière attaque, arrivée il y a de cela deux mois, une hémiplégie à gauche a persisté pendant un mois ; à présent la marche semble être normale,

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

et il reste une faible parésie du bras gauche, sensible surtout à la pression exercée par ce membre. La face n'est pas déviée; néanmoins le pli naso-labial gauche est un peu effacé. La langue poussée n'est que très faiblement déviée à gauche. La parole est profondément altérée par un trouble aphasique

L'acuité visuelle est de ^ des deux côtés. La ligne de séparation verticale

entre les deux moitiés du champ visuel passe par le point de fixation. Le malade ne s'était plaint que d'un affaiblissement de la vue à droite. La lecture surtout lui était devenue difficile.

Inutile du reste d'insister plus particulièrement sur ce cas spécial. — De même que les hémianopies homonymes gauches, les droites sont relativement fréquentes.

Bien qu'on rencontre des cas où la ligne de séparation verticale soit bien droite et passe par le point de fixation, il s'en faut de beaucoup que tel soit toujours le cas. Elle peut être légèrement sinueuse et décrire des angles, une moitié empiétant légèrement sur l'autre. Quelquefois elle passe un peu à côté du point de fixation ; dans ce cas elle est généralement déplacée vers la moitié manquante du champ visuel. Il en résulte que la vision binoculaire ne fait jamais défaut au point de fixation. — On a bien décrit des cas dans lesquels la moitié manquante du champ visuel empiétait sur l'autre, même au niveau du point de fixation, c'est-à-dire avec une insensibilité de la macula lutea. Dans ces cas la moitié restante du champ visuel n'a généralement plus son étendue périphérique normale; du reste, ce rétrécissement périphérique du champ restant peut s'observer alors que la macula hitea fonctionne encore. La partie manquante du champ visuel peut empiéter sur la seconde moitié au point de ne plus laisser pour chaque œil qu'un petit secteur triangulaire sensible, secteur dont la base est périphérique, et dont la pointe touche le point de fixation. — Ces cas irréguliers rentrent parfaitement dans le cadre de l'hémianopie typique. Seulement il s'agit là ou bien de complications avec des lésions périphériques, ou bien de lésions des" deux moitiés cérébrales, tandis que la forme typique reconnaît pour cause une telle lésion unilatérale.

Sur 154 cas d'hémianopie homonyme, la ligne de séparation passait (Wilbrand) 33 fois par la moitié défectueuse du champ visuel, 23 fois par le point de fixation, 3 fois elle passait d'un côté par le point de fixation, et de l'autre par la moitié intacte du champ visuel.

Dans 14 cas d'hémianopie homonyme (Wilbrand), la partie persistante du champ visuel était rétrécie à sa périphérie. De ces 11 cas, 8 offraient des altérations ophthalmoscopiques expliquant ce rétrécissement périphérique.

Il est de règle aussi que la vision ne cesse pas brusquement à la limite contre la partie abolie du champ visuel; il y a là une zone étroite dans laquelle la vision est simplement diminuée.

Nous devons ranger parmi les hémianopies homonymes les scotomes \ ^ symétriques dans les deux champs visuels ; de tels cas constituent réelle- !

HÉMIANOPIE.

ment des hémianopies incomplètes. Ces scotomes sont sensiblement symétriques. Tantôt ils se présentent sous forme de secteurs dont les pointes touchent les points de fixation et dont les bases arrivent à la périphérie des champs visuels (fig. i44). Quelquefois ils sont environnés de toutes paris de parties intactes du champ visuel. Ils peuvent aussi ne pas toucher le point de fixation. Le plus souvent un de leurs côtés est constitué par la ligne verticale passant par le point de fixation. — D'après Wernicke, ils ne seraient absolument congruents que pour ce qui regarde cette dernière limite; sur le reste du pourtour ils différeraient toujours un peu, ainsi que cela avait lieu dans le cas de la figure 144.

Les scotomes symétriques ne touchant pas le point de fixation sont peutêtre plus fréquents qu'on ne Tadmet généralement, car, s'ils ne sont pas de dimensions excessives, leur existence ne se révèle guère au malade. Au contraire, lorsque les scotomes touchent le point de fixation, les sujets se

FfG. 145. — Scotomes symétriques dans les deux champs visuels. Les scotomes sont ombrés.

plaignent ordinairement d'un trouble visuel mal défini, surtout d'une gêne dans l'orientation. — Il s'agit, en règle générale, d'individus ayant essuyé des insultes apoplectiques, quelquefois très légères.

Wilbrand répartit comme suit 154 cas d'hémianopie homonyme, d'après l'étendue et la situation des scotomes: hémianopie complète, 121; hémianopie incomplète, 28. Dans ces 28 cas de scotomes symétriques, les lacunes des champs visuels s'étendaient du point de fixation jusqu'à la périphérie dans 34 cas ; une fois seulement on a noté un scotome entouré de parties intactes.

Vacuité visuelle est dans l'hémianopie homonyme relativement bonne ^Jj,

ou bien diminuée depuis ~ jusqu'à |. Du moment qu'elle descend encore

plus bas, le cas n'est plus typique. Il s*agitou bien d'une affection des deux hémisphères, ou bien d'une affection d'un hémisphère avec complication d'un processus névritique, appréciable à l'ophthalmoscope ; dans ce cas la

586 NUEL. — A^IBLYOPIES ET AMAUROSES.

moitié restante du champ visuel n'est pas intacte. — Dans 33 cas d'hémianopie homonyme rassemblés par Wilbrand, l'acuité visuelle était normale; elle était défectueuse dans 51 cas, dont 26 avec des altérations ophthalmoscopiques capables d'expliquer l'amblyopie.

Lorsque le scotome est absolu, la chromatopsie est naturellement abolie à son niveau; elle persiste dans la partie intacte du champ visuel, jusque contre la ligne de séparation. Si dans la suite la lacune du champ visuel se rétrécit, la vision des couleurs reparaît aussi généralement jusque contre la lacune restante. Lorsque la vision est simplement diminuée dans une moitié du champ visuel, la chromatopsie y est en somme en rapport avec le degré de vision, conformément aux règles connues pour les altérations pathologiques du sens chromatique en général. Elle peut n'être que diminuée, si la vision est relativement bonne au niveau du scotome.

La règle est donc que dans les cas typiques d'hémianopie homonyme, la chromatopsie soit intacte dans la partie restante du champ visuel. On connaît cependant un certain nombre d'observations d'une chromatopsie abolie dans toute l'étendue du champ visuel. Il s'agit alors d'hémianopies compliquées de lésions périphériques ; l'acuité visuelle n'est pas normale — elle peut tou-

tefois être encore de - — , et la partie restante du champ visuel est également réduite à la périphérie. Des exemples de ce genre ont été publiés notamment par Quaglino, Bois de Loury (cité par Galezowski), Samelsohn (1881), Bjerrum (1881) et Noyés (1882). Le cas de Charpentier (1881) — hémiachromatopsie d'un œil — ne rentre pas ici; c'était probablement une lésion d'un nerf optique.

Dans des cas de ce genre, il faut aussi songer à la dyschromatopsie congénitale.

Remarque pratique pour le relevé du champ visuel hémiano pique. — Le périmètre n'est pas un instrument approprié pour délimiter exactement les lacunes hémianopiques du champ visuel; il vaut mieux se servir d'un tableau campimétrique, à défaut de périmètre ayant la forme d'un hémisphère. Avec le périmètre, on recherche les limites du champ visuel successivement dans chaque méridien, en allant de la périphérie vers le centre de fixation. En procédant ainsi, on n'arrivera évidemment pas à délimiter nettement une lacune hémianopique du champ visuel, ou bien on n'y parviendra que très difficilement. La détermination se fait plus aisément et avec plus d'exactitude sur un tableau.

La vision des hémianopiques offre des particularités curieuses, qui toutes découlent en quelque sorte physiquement de ce fait que les deux moitiés homonymes des rétines ne fonctionnent plus. D'abord le regard étant supposé fixé vers le milieu d'un objet ou d'un homme, ce dernier ne sera vu qu'à moitié; par exemple le visage d'une personne sera vu dans une de ses moitiés, la seconde semblant faire défaut. Il ne faudrait pas croire que cette

HÉMIANOPIE. . 587

seconde moitié paraît noire; car toute sensation fait défaut dans le scotome héinianopique, de même que derrière notre dos ou au niveau du punctum cœcum, ce qui ne revient pas à dire qu'on y voit du noir. On sait que c'est là le caractère de tous les scotomes dits « négatifs » (Fœrster), dus à une cause centrale, en opposition avec les scotomes « positifs », dus à une cause périphérique, intra-oculaire, par exemple à un exsudât choroïdien ou à une apoplexie rétinienne. — Lorsqu'il s'agit d'un scotome positif, la lacune du champ visuel se dessine en noir sur le fond constitué par le reste du champ visuel.

Si la vision dans la moitié défectueuse du champ visuel hémianopique n'est qu'affaiblie, les objets y apparaîtront seulement plus pâles, à contours lavés et indécis.

Il s'en faut du reste de beaucoup que le malade vienne toujours dire au médecin qu'il ne voit pas les objets dans telle ou dans telle direction, ou bien qu'il ne voit qu'une moitié d'un objet. La mobilité incessante du regard masque plus ou moins le défaut, et il faut au patient une certaine somme d'intelligence et un esprit d'observation notable pour analyser le trouble visuel, dont il ne s'aperçoit d'abord que très vaguement.

Souvent aussi après une certaine durée de l'affection, le sujet croit à une amélioration survenue dans sa vision, alors que tel n'est pas le cas. Après des jours, il apprend à tourner la tète du côté malade, de manière à placer droit devant soi le centre de la partie restante du champ visuel.

En règle générale, le malade ne se plaint même d'une vision défectueuse que sur un œil ; alors il accuse toujours une défectuosité de l'œil dont le champ visuel est défectueux dans la moitié temporale. Tous les observateurs ont relevé ce détail, qui se comprend du reste aisément ; car la vision périphérique dans le sens horizontal est surtout le fait de l'œil droit pour le côté droit et de l'œil gauche pour le côté gauche. La vision binoculaire normale ne s'étend pas de loin jusqu'à la limite du champ visuel commun ; une zone externe notable revient au seul œil du même côté. Supposons les deux moitiés droites des deux rétines insensibles ; le malade ne verra rien dans la moitié gauche du champ visuel binoculaire. Et l'extrémité périphérique de cette moitié du champ visuel binoculaire, cette partie du « champ de défense », étant une fonction de la seule rétine gauche, ce sera surtout la défectuosité de celle-ci qui frappera Tattention du malade. Il se montre fort étonné lorsque sur le campimètre ou sur le périmètre on lui démontre que le second œil ne voit pas non plus normalement ; souvent même il répond qu'on ne saurait donc voir à travers le nez. — Nous verrons plus loin que c'est toujours pour l'œil opposé à la lésion cérébrale que le champ visuel est défectueux dans sa moitié temporale.

Les mouvements de ces individus sont fortement gênés, surtout dans la rue. Le malade ne voyant rien du côté anopique, à moins de détourner fortement la tête de ce côté, heurte les objets et les personnes; il ne reconnaît pas ses connaissances, ne s'aperçoit pas d'un danger qui approche, toujours