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DE LA CONTRACTILITÉ COMME MOYEN DE DIAGNOSTIC. 623 ; Faits démontrant ces propositions.
- Dans les paralysies rhumatismales ou traumatiques du nerf facial, dans quelques paralysies rhumatismales ou trau- F - matiques d’autres nerfs, on constate d’une manière incon- É + iestable que les muscles paralysés ne se contractent pas sous l'influence des courants induits, tandis qu’ils se contractent
ki sous l'influence des courants continus, et, de plus, pour ;
« provoquer leur contrachon, le courant employé peut étre moins intense que pour des muscles sains.
…. Ajoutons tout de suite que, dans d’autres affections où “ les courants induits ne donnent pas de contractions, les courants continus en déterminent, zaais le courant doit étre | . plus intense que pour des muscles sains.
Jusqu'à présent on a observé le fait d’abolition de la contractilité farado-musculaire et de l’augmentation de la contractilité galvano-musculaire dans au moins vingt cas de paralysie faciale rhumatismale, dans deux cas de paralysie faciale à la suite de la section du nerf (un cas par Ziemssen, un cas par nous), dans une paralysie traumatique . du nerf radial (Ziemssen), dans deux cas de paralysie trau- : matique-des nerfs péroniers (Eulenburg), dans un cas de « piqûre du nerf radial par une épée (observation personnelle),
dans un cas de paralysie diphthéritique du voile du palais | (Ziemssen), et par nous dans un cas de paralysie rhumatis-
. male du nerf circontlexe, etc.
Sansentrer dans la discussion de cette question, nous - ferons séulement observer, au point de vue du diagnostic, que dans tous ces cas les paralysies proviennent de lésions - de nerfs périphériques, et que les nerfs moteurs seuls ont - été atteints. Il v a encore, sous ce rapport, d’autres diffé-
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rences à faire : car, dans les paralysies traumatiques, par
exemple, il y a des cas où la perte de la contractilité a lieu pour les deux espèces de courants, tandis que dans d'autres il ya perte de la contractilité farado-musculaire, et exagération de la contractihté galvano-musculaire.
Pourquoi cette différence ? En quoi peut-elle servir au diagnostic et au pronostic des paralysies ? Dans toutes les
sr dis soit rhumatismales, soit traumatiques, du nerf” facial, on a constaté l'absence de la contractilité farado-:
musculaire et l'augmentation de la contractilité gaivanomusculaire. Dans les paralysies de ce nerf de cause cérébrale ou centrale, c’est le contraire qui a lieu, et jamais, dans ces cas, il n’y a perte de la contractilité faradomusculaire. |
Donc, chaque fois que, dans une paralysie du nerf facial,
il y a perte de la contractilité farado-musculaire et augmentation de la contraction galvano-musculaire, on peut.
affirmer que la paralysie est périphérique. Elle est, au con-
traire, centrale, lorsque la contractilité farado-musculaire «
est conservée.
Ces faits ont une grande importance, et nous permettent de faire un diagnostie exact, ce qui est souvent très-diflicile,
car Magendie et avec lui M. Claude Bernard, ont commis à ce sujet des erreurs de diagnostic. Dans ses leçons Sur la
physiologie et la pathologie du système nerveux (p. 114 et. suiv.), M. Claude Bernard rapporte une observation de“
Magendie qu'il considère comme un exemple d’une paralysie
faciale simple, ne donnant lieu qu'à des phénomènes exté=
rieurs. Or, dans cette paralysie, Magendie obtenait avec la,
machine de Clarke, c’est-à-dire avec des courants induits,
des contractions très-prononcées. Ce fait, à luiseul, démon-
tre que la paralysie était centrale, et ce qui semble encore le prouver, c’est que quelques jours après le début de la paralysie du eôté gauche elle survint également du côté droit, ce qui est encore une raison d'admettre que la paralysie était de cause centrale. Seulement, tandis que du côté gauche, où la paralysie à débuté, les contractions musculaires sont irès-marquées pour les courants induits, elles sont très-faibles du côté droit pour ces mêmes courants. Ce qui semblerait prouver que la paralysie du côté gauche était centrale, tandis qu’elle était tr du côté droit et peut-être d’origine réflexe.
Nous avons observé cette différence d'action des courants continus et des courants imduits dans un cas de paralysie des muscles de la face, six ans à la suite de la section du nerf facial. Le fait est important en ce qu’il démontre que, dans ce cas, il ne se fait pas une altération bien considérable de la fibre musculaire, puisque, après un temps si éloigné, les muscles paralysés ne sont pas encore atrophiés et conser-
vent leur contractilté pour certains excitants, et se contrac- - tent sous l'influence d’un courant de 10 éléments, tandis - que, pour les muscles homologues sains, il faut un courant « de 20 éléments. Ce qui est encore très-difficile à expliquer, » c’est que ces phénomènes existent presque exclusivement » pour les paralysies rhumatismales du nerf facial. Nous les avons cependant observés récemment dans un eas de para- - lysie rhumatismale du nerf circonflexe. Seulement, et c’est un point important à noter, la paralysie, dans ce cas, s’est » fixée lentement et peu à peu, tandis que dans les autres pa- - ralysies rhumatismales de ce nerf, l'affection arrive d’or- - dinaire tout à coup, et c’est peut-être là une des causes
. de cette différence des phénomènes.
L ONIMUS ET LEGROS. 10
Chez ce malade, la paralysie avait été précédée de dou-
leurs très-vives dans l'épaule, dues probablement à l'influence de courants d'air auxquels le malade était presque constamment exposé. Les mouvements n’ont pas été abolis dès le début de la maladie, et ce n’est que quatre mois après que la paralysie du deltoïde est complète. À l'examen, les courants" induits ne donnent aucune contraction du deltoïde paralysé ; un courant continu de 20 éléments détermine, au contraire, des contractions de ce muscle, et n’en provoque pas sur le deltoide du côté sain. Il faut un courant de 80 éléments pour faire contracter le muscle sain. De plus, en plaçant un des pôles sur la nuque et l’autre sur le plexus brachial, du côté paralysé, on ne peut jamais faire contracter le deltoïde affecté, tandis que ce même courant appliqué directement sur le muscle y détermine des contractions. Le contraire a lieu du côté sain. .:
Voila donc une observation où nous trouvons trèsnettement: l'abolition de la contractilité farado-musculaire et l'augmentation de la contractilité galvano-musculaire. Comme, de plus, lexcitabilité des nerfs moteurs est détruite pour toute espèce de courants, nous en concluons : 1° que les nerfs moteurs périphériques sont complétement altérés ; 2° que le muscle n’est pas atrophié, comme pourrait le faire supposer l'examen par les courants induits, mais que les fibres musculaires sont conservées et qu’elles ont seulement subi une légère altération, qui, comme pour les paralysies faciales, sera rapidement guérie dès que les nerfs seront régénérés.
Nous disons que, dans ces cas, la lésion ne porte que sur
les nerfs moteurs, ou du moins n’agit que tres-légèrement, sur la nutrition des muscles, En effet, dès que les nerfs re
prennent leur excitabilité, les muscles reprennent rapidement leurs fonctions ; il n’y a presque pas d’atrophie musculaire. De plus, la contractilité est conservée pour les courants continus, pour les excitants chimiques et mécani-
ques, etenfin on ne constate aucune espèce de troubles
trophiques, ni sur la peau, n1 dans les articulations, ni en
aucun élément des régions paralysées.
Une seule objection peut être faite à notre proposition en ce qui concerne la localisation de la lésion dans les nerfs périphériques, c’est que cette même lésion pourrait exisier dans le canal rachidien. En effet, que les nerfs soient altérés en dehors de la moelle, ou qu’ils soient détruits dans l’intérieur de la moelle, l’effet consécutif est le même. Cette objection est vraie, mais dans des limites très-restreintes. En effet, dans les affections centrales, la lésion ne reste que très-rarement limitée à un muscle ou à un groupe de muscles innervés par le même filet nerveux. De plus, dans les lésions de la moelle, excepté dans un seul cas (atrophie musculaire progressive), on ne voit pas cette augmentation
de la contractilité galvano-musculaire. Lorsque les lésions
de la moelle sont rapides ou qu’elles entraînent en même temps. des troubles trophiques dans les membres, Jamais on ne constate ces phénomènes.
D'un autre côté, nous pouvons dire que la lésion est limitée aux nerfs moteurs, car, même pour les altérations des nerfs périphériques, du moment que la lésion atteint les nerfs moteurs, les nerfs sensitifs et les nerfs vaso-moteurs, la contractilité se perd, et pour les courants continus et pour les courants interrompus. Nous ne connaissons pas d'observation où la compression, la déchirure, etc., d'un plexus ail amené li différence de contractilité qui existe
pour les paralysies du nerf facial. EL cependant cette différence existe pour les paralysies traumatiques faites par un instrument tranchant ou par une esquille osseuse. Les seuls cas de paralysies traumatiques où la perte de la contraculité pour les courants interrompus et son augmentation pour les courants continus aient été observées, se rapportent. à des paralysies partielles de nerfs dont la lésion a été rapide et sans déterminer d’irritation. Ces cas sont les suivants : deux paralysies du nerf facial à la suite d’excision de tumeurs dans le voisinage, une du radial à la suite de fracture, une du radial à la suite d’un coup d’épée, une des péroniers à la suite d’une section.
Par centre, si la lésion porte sur le plexus entier, ou si la cause de la paraiysie est plus lente et amène une irritation, les phénomènes ne se comportent plus amsi. Nous citerons comme preuve les deux observations rapportées p. 895 ct p. 838.
Ces faits n’ont pour but que de rappeler sur quelle base d'observation nous pouvons établir les propositions que nous avons émises au point de vue du diagnostic, et nous allons . maintenant indiquer les différents cas auxquels se rapportent les données fournies par l'exploration électrique.
est inutile d’insister sur la première proposition, el nous arrivons tout de suite à la seconde : La contractilité farado-musculaire est diminuée, et la contrachhté Gotmana musculaire est normale ou augmentée.
D'après ce que nous avons établi plus haut, il est évident que, dans ce cas, les muscles ne sont pas lésés, et que le système nerveux seul a subi une altération, mais incomplète.
En effet, lorsque {ous les nerfs moteurs périphériques
sont détruits, les courants interrompus ne déterminent plus de contraction. Comme nous l’avons déjà dit, M. Schiff soulient mème que les courants induits ne déterminent : Jamais la contraction directe des muscles, c'est-à-dire qu'ils sont incapables de provoquer la contraction idio-musculaire, et qu’ils agissent toujours indirectement par les nerfs moteurs. Nous avons déjà fait nos réserves sur cette proposition au point de vue physiologique, mais elle peut être acceptée comme vraie au point de vue pratique et pathologique. Dans le cas que nous supposons, on doit donc admettre que le système nerveux périphérique est en partie lésé, puisque les contractions sont affaiblies par les courants interrompus. Les muscles évidemment ne sont pas altérés, puisque leur contraction est normale ou même plus grande par les courants continus. On rencontre ces phénomènes surtout à la suite de névralgies un peu anciennes, et principalement dans l’atrophie musculaire progressive. … Dans cette dernière affection, en effet, nous le répétons, les muscles ne s PASOn jamais primitivement, et ce n'est que consécutivement à la destruction des éléments nerveux que les fibres musculaires disparaissent l'une après l’autre. Les recherches histologiques récentes démontrent que la lésion anatomique a pour siége la destruction lente d’un certain nombre de cellules motrices de la moelle. D'après les indications anatomiques qui constatent la présence dans les muscles de fibres saines, et d’autres dont les filets nerveux moteurs ont disparu peu à peu, que doit-il en résulter au point de vue de l'exploration électrique ? Comme tous les nerfs ne sont pas altérés, et qu’il subsiste des filets nerveux sains et des fibres musculaires saines, les courants interrompus doivent continuer à provo-
quer des contractions. Seulement ces contractions seront moins énergiques et moins durables que sur des muscles sains. | |
Comme les muscles ne sont altérés que secondairement, et qu'à côlé de fibres musculaires saines, il en est d’autres qui sont privées de l'influx nerveux, mais sans être encore complétement atrophiées, que ces fibres musculaires sont par conséquent dans le même état que des muscles privés
de l’action nerveuse par paralysie rhumatismale ou par
lésion traumatique, 1l doit en même temps arriver que les courants continus détermineront des contractions plus fortes lorsqu'ils seront appliqués directement sur les muscles, que lorsqu'ils agissent sur les filets nerveux. De plus, l'in tensité du courant devra êlre moins forte que pour des muscles sains.
C’est en effet ce qu'on observe, comme nous l'avons indiqué dans le chapitre précédent. Pour les courants induits, le fait est connu depuis longtemps; et poux les courants continus, nous avons vu que la contraction des muscles malades nécessitait un courant moins énergique que pour des muscles sains, et que de plus on déterminait des contraclions aussi fortes en agissant directement sur les muscles qu'en éleclrisant les nerfs moteurs.
Dans la troisième proposition: La contractilté faradomusculaire est abolie et la contraculité galvano-musculaire
est augmentée, rentrent toutes les paralysies périphériques
du nerf facial et certaines paralysies traumatiques des nerfs. Cette différence de contractilité existe également dans des cas de paralysie périphérique et dans des cas de paralysie
saturnine. Ces phénomènes indiquent toujours que les nerfs périphériques ont été complétement détruits, où qu'ils ont
perdu toute espèce d'excitabilité. Le pronostic dépend donc de la plus ou moins grande facilité qu’auront les nerfs à se régénérer.
On peut être certain que la guérison s'établit lorsque, au bout de quelque temps, la contractilité galvano-musculaire diminue, et que la contractilité farado-musculaire réapparaît.
Dans les paralysies rhumatismales des nerfs des membres ou du tronc, la guérison est toujours plus lente lorsque les muscles ont perdu la contractilité farado-musculaire et qu’ils n'ont conservé que la contractilité galvano-musculaire.
__ Au point de vue du pronostic, les paralysies qui guérissent
le plus facilement sont donc celles où la contractilité par les courants induits, tout en’étant affaiblie, n’est pas complétement perdue, puis celles où la contractiité, en étant abolie pour les courants induits, existe encore pour les courants continus. Les cas les plus rebelles, et souvent incurables, sont ceux où la contractilité farado-musculaire et galvano-musculaire est complétement détruite.
Mais un précepte important qui ressort de tous ces faits, c’est qu’on ne peut conclure à une atrophie d’un muscle, ni à sa dégénérescence, par cela seul que sa contractilité est perdue pour les courants induits. Il faut donc toujours faire comparativement l'examen des muscles avec les courants continus.
La quatrième proposition : La contractilité farado-musculaire est abolie et la contractilité galvano-musculaire existe, mais très-faible, s'applique à un grand nombre de cas. Nous avons vu que ces phénomènes arrivent à la suite des paralysies traumatiques ayant lieu par compression ou par con-
tusion, et ayant amené, au bout de fort peu de jours, la destruction des nerfs périphériques. |
Il en est de même dans les lésions traumatiques de la moelle et dans toutes les lésions de la moelle qui amènent une destruction prompte et complète des éléments nerveux, et qui sont accompagnées de troubles trophiques et d’altérations rapides des fibres musculaires. Ainsi on constate ces phénomènes dans la myélite aiguë, dans le ramollissement de la moelle, dans l’hémorrhagie spinale; nous les avons également observés à la suite d’une sciatique très-ancienne, dans la paralysie infantile, etc. |
Doric, l’absence de contractilité farado-musculaire et la diminution de la contractilité galvano-musculaire indiquent bien .que les nerfs sont détruits, et que les muscles ont subi une altération plus grave que dans les cas de la #roësième proposihon.
La guérison est par suite plus difficiie et plus longue, mais l’influence des courants continus permet de savoir quel est le degré de l’altération musculaire. |
Eolin, la cinquième proposition : La contrachhté faradomusculaire et la contractilité galvano-musculaire sont toutes deux abolies, est évidemment toujours d'un pronostie trèsgrave. Cependant, comme nous l’avons vu dans les observalions que nous avons rapportées (p. 333 et 359), lorsque, après avoir été perdue, la contractlité revient pour les courants continus, c’est un signe favorable, et l’on peut espérer une guérison, si la régénération des nerfs est possible.
Pour bien s'assurer si toute contractilité est perdue, 1l faut employer l’électro-puncture, et, si les douleurs sont trop vives, il est utile de chloroformer les malades, afin de pouvoir employer des courants assez intenses.
+ MOUVEMENTS DE L'INTESIIN. 633
