PARALYSIES AUX EXTRÉM. SUI'. ; TRAIT. ÉLECTRIQUE

d'amélioration (voir la 08" observation); mais le plus souvent, je n'ai pas pu constater une action aussi immédiate et je pense que, pour le •cas de Remak, la principale cause du succès doit être cherchée plutôt dans l'heureux choix du cas que dans la méthode d'application et dans la force du courant.

En deuxième ligne, il faut faire le irailement directement antiparalytique que l'on voit appliquer souvent avec succès à l'extrémité supérieure, surtout dans les paralysies périphériques. Vous serez assurément bien des fois à même de faire agir le courant électrique à partir du point de la lésion comme centre, et d'amener ainsi une rupture efficace de la paralysie qui entrave la conductibilité. On recommande donc d'essayer cela dans tous les cas qui s'y prêtent, c'est-à-dire de soumettre les troncs nerveux dans la creux de l'aisselle, ou encore mieux dans la fosse sus-claviculaire, à une excitation énergique, du moins dans toutes les paralysies périphériques. Assurément pour satisfaire à toutes les indications dont il est ici question (pour l'action directe antiparalytique, pour faire disparaître des troubles plus ou moins fins, plus ou moins grossiers de la nutrition dans les nerfs et muscles), il faut soumettre les troncs nerveux et les muscles dans toute leur étendue, d'une façon prolongée, à l'excitation électrique, d'après les méthodes connues de faradisation locale (voir les fig. 30 et 31); cela s'applique aux paralysies centrales tout aussi bien qu'aux paralysies périphériques. Si, dans tout cela, des actions réflexes se manifestent, c'est là un point difficile à déterminer ; mais ceiiainement cela n'est pas invraisemblable ; quoi qu'il en soit, dans les paralysies de nerfs mixtes, on pourra par l'excitation périphérique des ramifications nerveuses et de la peau, contribuer à supprimer l'arrêt de conductibilité sensible et produire aussi une action réflexe sur les voies motrices de conductibilité et sur les obstacles y existants.

Il est inutile d'énumérer avec plus de détails les difl'érentes formes de paralysies; les modifications d'apphcation, nécessaires chaque fois d'après la localisation de la paralysie, s'indiquent d'elles-mêmes.

Je veux encore faire remarquer que, si parfois, il existe simultanément des contractures des antagonistes (comme par exemple dans les hémiplégies cérébrales^ dans la paralysie infantile spinale, etc.) qui s'opposent à la contraction des muscles paralysés il est utile de supprimer d'abord ces contractures, par voie électrique ou mécanique ; ensuite seulement, on procédera à l'excitation des muscles paralysés ; par suite du rapprochement de leurs points d'insertion que l'on produit ainsi, ils peuvent mieux se contracter et d'une façon plus complète, ce qui ne peut qu'être avantageux au rétablissement des malades.

Les résultats de ce traitement se comportent cela va sans dire, en

426 l'ARALYSIE ET ATROf'JllE

première ligne, d'après les causes de la paralysie ; ils peuvent donc varier considérablement; quelquefois ils seront prompts et complets ; d'autres fois, ils seront lents et diM'eclueux ; bien des fois aussi, ils ne, so produiront pas du tout. Ils sont favorables surtout dans les paralysies simples par pression et compression, pas défavorables non plus, dans les grandes paralysies traumaliques, très satisfaisants dans les paralysies névritiques, mais bien moins satisfaisants dans les paralysies spinales et cérébrales ; il n'est pas nécessaire d'entrer à ce sujet dans des détails. A'ous verrez, en peu de temps, si le résultat doit être prompt ou lent et il faut assurément, dans un très grand nombre de cas, que le traitement soit continué avec une grande persévérance. 8° Paralysies de l'extrémité inférieure.

Aux extrémités inférieures, les conditions des paralysies sont relativement plus simples qu'aux supérieures, bien qu'elles soient aussi très fréquentes ici et se manifestent de manières très diverses et dans de nombreuses combinaisons. Ce sont des paralysies isolées de certains muscles et de certains nerfs, des paralysies multiples et combinées jusqu'à une paralysie totale, d'une et même très souvent des deux extrémités inférieures (paraplégie). Aux extrémités inférieures, les paralysies d'origine centrale sont d'une importance prépondérante, particulièrement les spinales, tandis que les paralysies cérébrales, malgré leur grande fréquence (dans les hémiplégies, etc.), ont cependant l'habitude de rétrocéder davantage parce qu'on les guérit souvent avec promptitude et que les fonctions du membre reviennent passablement ; aussi sont-elles mieux supportées par les malades.

Presque toutes les maladies de la moelle épinière déterminent de la faiblesse motrice, et même jusqu'à de la paralysie bien accentuée des extrémités inférieures : les différentes formes de la myélite, particulièrement la polyomyélite aiguë et chronique, la sclérose, la paral^'sie ascendante aiguë, l'atrophie musculaire progressive (particulièrement dans la région crurale), la compression et la commotion, la méningite etc. ; presque toutes ces formes sont fréquemment l'objet d'expériences électrothérapeutiques.

Le trajet périphérique si étendu des nerfs en question ici, à Tintérieur du canal vertébral, dans le bassin et finalement aussi aux extrémités mêmes, détermine aussi la possibilité d'un grand nombre de paralysiespériphériques : les fractures, luxations, inflammations et caries des vertèbres, lésions du bassin et des organes du bassin, les actions mécaniques, dans les accouchements difficiles, peuvent aussi donner naissance à ces paralysies; en outre toutes les actions possibles, mécaniques et traumatiques, qui atteignent les troncs nerveux à leurs extrémités môme, de même tous les processus d'inflammation, d'exsudation, et autres provenant des grandes articulations, peuvent être les

l'AHALYSIES DE l'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE 427

causes fréquentes de semblables paralysies ; il faut enfin indiquer les affections névritiques de ces nerfs (névrite rhumatismale, névralgique, après des maladies aiguës, etc.) Tous ces phénomènes peuvent, dans une mesure très diverse, être accessibles au traitement électrique. Si je mentionne encore, pour finir, que dans ce qu'on appelle la pseudohypertrophie des muscles et de même dans l'hypertrophie musculaire véritable beaucoup plus rare, les extrémités inférieures participent, en général, à la paralysie, vous aurez un tableau approximatif de tout ce qui se présente ici et peut devenir l'objet d'un traitement électrique.

Je ne me crois pas obUgé de m'appesantir avec plus d'exactitude sur la symptomatologie de chacune de ces formes de paralysie ; je signalerai seulement que dans une paralysie du nerf crural ce sont surtout les fléchisseurs de l'articulation de la hanche (iléopsoas, etc.) et les extenseurs delà cuisse (quadriceps, etc.) qui sont paralysés ; cela se produit, d'une manière isolée, surtout dans les affections du psoas et aussi dans la polyomyélite antérieure aiguë; il n'est pas rare de voir une paralysie et une atrophie tout à fait partielles de cette circonscription nerveuse dans l'atrophie musculaire progressive, surtout sa forme juvénile. — La paralysie dans la région du nerf obturateur atteint de préférence les mouvements d'abduction de la cuisse, mais en somme elle est rare. La paralysie dans la région des nerfs inguinaux atteint surtout les mouvements d'abduction et de rotation, ensuite la fixation du bassin pendant la marche et la station ; c'est une des plus fréquentes dans l'alrophie musculaire progressive et la pseudo-hypertrophie. Les paralysies du sciatiquese présentent parmi les plus habituelles, soit qu'elles atteignent tout le tronc ou ses deux branches principales : le nerf péronier et avec lui la musculature antérieure de la jambe, ou le nerf tibial et avec lui les muscles du mollet ; elles sont très faciles à reconnaître. Presque toutes les paralysies spinales commencent précisément dans cette région nerveuse et la grande longueur et l'exposition du nerf déterminent aussi la grande fréquence de ces lésions périphériques.

De l'extension de la paralysie dans les muscles, des troubles concomitants, sensibles, trophiques et réflexes, vous pourrez, dans la plupart des cas, tirer des conclusions positives, en ce qui concerne le diagnostic du siège et de la nature de la lésion.

Il ne faut employer pour cela l'exploralîon électrique que d'une manière restreinte ; il faudra s'en abstenir spécialement pour la détermination du siège exact des paralysies périphériques, parce que de grandes étendues des nerfs en question (dans le bassin ou le canal vertébral) ne sont pas accessibles à l'excitation électrique directe. Du reste, dans ces paralysies se manifestent les mêmes changements d'ex-

l'AHALYSlIC ET ATROI'IIIE

citabililé éleclriquc, (|iic' ceux dont nous avons déjà parlé si souvent, et l'on peul en déduire les conclusions ordinaires, surtout en ce qui concerne la gravit(3 de la lésion, les troubles trophiques consécutifs, et le pronostic. Mais il faut élre prudent quand il s'agit de porter dos conclusions sur le siège do la lésion. En général, l'exploration électrique ne permet pas de déclarer si la lésion est d'origine périphérique, spinale ou cérébrale. Certes, en présence de la DR, vous pourrez en toute assurance, exclure le siège cérébral ; mais l'excitabililé électrique normale ne témoigne nullement en faveur de ce siège ; car elle se manifeste aussi dans les paralysies spinales ; il vous sera encore moins permis d'affirmer, en présence de la DR, le siège périphérique de la lésion, car vous savez que la DR se manifeste dans un grand nombre de paralysies spinales. Il faut, pour décider la question, consulter encore d'autres symptômes. Remarquez surtout qu'une DR se présentant sans aucun^ti'ouble de la sensibilité et sans troubles trophiques de la peau, annonce d'une manière assez positive l'origine spinale de la paralysie. La DR partielle peut aussi s'observer assez souvent dans les extrémités inférieures (forme moyenne de la polyomyélilc chronique, certaines paralysies périphériques, l'atrophie musculaire progressive, etc.). Toutefois, dans l'hypertrophie musculaire fausse et dans la vraie, ainsi que dans la forme juvénile de l'atrophie musculaire progressive, on ne trouve jamais autre chose que la simple diminution de l'excitabilité électrique, sans aucune modification qualitative.

Je ne citerai ici que quelques cas de ces paralysies, en les résumant et je renvoie mes auditeurs aux observations sus-mentionnées 5, 6,7 et 11 (paralysies cérébrales), 18-22, 32-34 (paralysies spinales) et 45 (paralysie périphérique); je les engage aussi à prendre connaissance, plus bas, des observations 82-84 et 86-88.

74° Observation personnelle. Parésiedunerf crural {né, r\le chronique?) Négociant, âgé de 39 ans. 11 souffrait depuis environ 18 mois de violentes douleur» dans la région de la hanche et de la fesse rjauche; ces douleurs s'étendaient jusqu'au genou; mais elles diminuèrent peu à peu. Depuis la même époque, il éprouva unsenLmient de lourdeur dans la. inmhe gauche, qui, dans ces derniers mois, se changea en celui d'une faiblesse très notable. Il y a quatre semaines, après avoir fait des efforts, il éprouva une vive douleur dans toute la jambe gauche, particulièrement à la face antérieure de la jambe gauche, avec tremblement de cette jambe qui, depuis, est devenue notablement piws faible et plus maigre; à part cela, le malade va bien. Voici quel était son étatau mois d'avril 1869: cuisse gauche sensiblement amaigrie et plus flasque qu'à droite ; faiblesse du quadriceps gauche ; sensibilité émoussce à la partie antérieure et interne de la jambe. Pourtour de la jambe gauche, de 2 à 4 centimètres de moins qu a droite. Excitation électrique diminuée à un faible degré. Traitement galvanique : courants stables à travers la colonne

PARALYSIES DE l'EXTRÉMITÉ INF. ; OBSEIWATIONS 429

vertébrale ; ensiiiLoKa labile à travers les nerfs et les iiiuscles et la partie de la peau anestbésiée ; An aux lombes. Déjà au bout de quatre séances, amélioration sensible. La douleur dans la jambe a presque disparu; la sensation d'eniîoardissement et la faiblesse de la jambe sont moindres. Au bout de huit séances, amélioration sensible, jambe plus forte, moins lourde en marchant, sensation de chair de poule plus faible. — Fin mai: amélioration notable et durable ; le pourtour de la cuisse supérieure gauche a augmenté de

1 1/2 centim.; force de la jambe notablement çlus grande ; sensation d'engourdissement presque disparue. A la fin d'août, le traitement se termine après soixante-cinq séances.

75° Observation personnelle. Parésiedu nerf se ialique droit. — Hypertrophie des 7nuscles de la jambe. Ferblantier, 43 ans ; a déjà deux fois été traité pour la même affection et a été rapidement guéri par le pinceau électrique ; vient pour la troisième fois en se plaignant d'une faiblesse dans le pied droit et la jambe ; sensation de froid et de fourmillement dans le pied et le mollet. État, novembre 1873. Le patient boite de la jambe droite, ne pose le pied que sur le talon ; station sur les doigts de pied à droite, absolument impossible ; rien à gauche. Dans les muscles du mollet droit, parésie manifeste ; dans la région du péroné, également un peu de faiblesse ainsi que dans les muscles delà face postérieure de la cuisse. Région crurale normale. Point de trouble objectif de la sensibilité. Pied droit un peu plus froid que l'autre. , Excitabilité électrique n'est pas modifiée. Pourtour du mollet droit de

2 centimètres plus gros que celui de gauche. Traitement galvanique : 18 éléments, labile à partir de la région lombaire, à travers le nerf sciatique. Immédiatement après soulagement. Après deux séances ultérieures, amélioration si grande que le patient cesse le traitement.

76° Observation pcrso7melle. Paralysie dans larégion du nerf péronier droit , (névrite?) Paysanne, 26 ans, malade depuis juillet 1866; les menstrues manquèrent une fois et il se produisit des fourmillements dans le pied droit et sitîiultanémentune faiblesse ; elle boîte et traîne la pointe du pied. Depuis statu quo. État le 18 mai 1867 : à la jambe droite seulement, existent des modifications morbides :p«rc^Sîedfl«s la région du péroné droit, paralysie complète rien que dans le tibial antérieur. Mollet tout à fait normal. La sensibilité est franchement plus faible sur toute la surface antérieure de la jambe, sur le dos du pied, qu'à gauche. Pourtour du mollet droit présente 1 centimètre de moins que celui de gauche. L'exploration électrique indique une DR complète dans le tibial antérieur; dans les autres muscles, simple diminution de l'excitabilité électrique. Tfaitemcnl galvanique: Courants stables et labiles au travers de la partie inférieure du dos, ensuite Ka à travers le sciatique, le péronier et leurs muscles. Le 1" juin (après trois séances): Le soulèvement du pied droit se fait avec bien plus de facilité; la sensibilité est quelque peu améliorée. 28 juin (après dix séances); amélioration notable delà motilité et de la sensibilité. 20 juillet (après dix-huit séances); motilité maintenant presque normale; la diminution de la sensibilité existe encore à un faible degré.

77° Observation personnelle. Paralysie du nerf péronier gauche par cicatrices d'escarre. Paysanne de 19 ans; pendant une fièvre typhoïde, elle a eu un

l'AlULYSir: ET ÂTROI'IIIE

décubitus in llammaloin: {jravc au sacrum, (jui ne guérit qu'aprèfis une suppuration d'un mois. Finalement on remarqua «jue le piiul fruudie était xiuralysé; il n'y eut jamais de parestliésie ou d'anestliésie, mais il y eut de vives douleurs intcrniitt(înL(;s (jiii du sacrum l'ayonnaient en lias à travers la jambe dans la région du péroné. Trois mois plus tard, la patiente se présentait. Juin 1873, au fondement, large cicatrice profondément enfoncée, qui est plus profonde et adhère plus vigoureusement à gauche qu'à droite, La jambe gauche présente une •paralysie presque complète dans toute la réfjion du péroné: le tibial antérieur et le long extenseur sont complètement paralysés ; les autres muscles, parésiques à haut degré. Tout le reste de la région sciatique et crurale absolument normal . Sensibilité dans la zone du péronier complètement conservée. Mollet gauche de 3 cent. 1/2 plus mince que celui de droite, DR complète, degré avancé. Traitement galvanique: 24 éléments; pôles positif et négatif stables à travers la cicatrice ; puis An sur la cicatrice, Ka labiie ci travers nerfs et muscles. Dès la (in de la première séance, déjà grande amélioration dans les mouvements. Le 12 août, on dut renvoyer la malade ; l'amélioration a fait des progrès lents, mais notables. L'excitabilité du nerf péronier est revenue, mais faiblement.

78° Observation personnelle. Paralysie traumatique du nerf péronier gauche- Architecte, âgé de 34 ans. Victime d'un accident de chemin de fer, il eut, le , 24 décembre 1872, la jambe gauche écrasée au jarret, au voisinage de la tête du péroné. Immédiatement après, paralysie el anesthésie de la jambe et du pied gauche (à l'exception de Ja plante du pied !) État, le 2'6 janvier 1873; paralysie complète de toute la région du péronier gauche, pas de paralysie mais faiblesse dans la zone du tibial. Sensibilité un peu diminuée sur le dos du pied ; à la jambe elle est assez normale. Le mollet gauche est de 2 centimètres plus mince. DR complète dans toute la région du péronier, simple diminution dans la région l\h\(i]e. Traitement galvanique: stable à travers le siège de la contusion, avec les deux pôles, ensuite la Ka labile à travers les muscles. C'est seulement à la fin de mars que reviennent les premières traces de moiilité, et cela rien que dans le long extenseur des orteils quelques jours après, aussi dans les muscles péroniés. Le 9 avril, on retrouve l'excitabilité faradique du nerf au-dessus du siège de la lésion, mais pas encore au-dessous. Au commencement de mai, le tibial antérieur recommence à fonctionner ; à la fin de mai seulement le long extenseur du gros orteil. Le mieux fait des progrès rapides, de sorte que le patient est renvoyé guéri, le 20 juillet. La motilité va très bien mais la force n'est pas encore normale. »

Les méthodes de traitement sont, en général, les mômes qu'à l'extrémité supérieure. Suivant la lésion causale, l'application active devra être dirigée sur diflerentes parties et ici c'est principalement du traitement de la moelle épinière qu'il s'agit, du traitement des aiïections articulaires, des lésions nerveuses périphériques, etc.. qui doit avoir lieu d'après les règles à vous connues. Surtout faites bien attention à l'exacte localisation du courant sur les parties malades de la moelle épinière !

PARALYSIES DE l'EXTRÉMITÉ INF. ; MÉTHODES AM

Le traitement ullérieiir, avec une action directe du courant sui- les nerfs et muscles paralysés, doit s'efl'ectuer entièrement d'après les instructions générales. La possibilité d'une action énergique, au-dessus du siège de la lésion, ne se présente pas souvent parce que les plexus sont ici presque inaccessibles au courant. Cependant, lorsque les cas s'y prêteront, vous pourrez essayer d'exciter, par de très forts courants avec de grandes électrodes (fermeture du pôle négatif et commutations, V. page 115) les troncs de nerfs de la queue de cheval, dans le canal vertébral, ou, pour le plexus sacré, prendre pour point de départie rectum, ce qui s'effectue très facilement, avec une électrode du rectum.; vous poserez ensuite l'autre électrode sur ou à côté du sacrum ou sur le point d'émergence du nerf sciatique. Pour toutes ces applications sur les grands troncs de nerfs des extrémités inférieures, particulièrement sur les segments supérieurs, il est bon de choisir de grandes électrodes et des courants relativement forts, parce qu'il s'agit toujours de parties nerveuses profondément enfouies. Placez toujours l'An sur la région lombaire, la Ka sur les nerfs et points moteurs à exciter, autant que possible de façon à ce qu'une grande partiedu trajet des nerfs tombe à portée des traînées les plus douces du courant. Vous trouverez certainement le nerf crural dans l'aine, le scialique surtout audessous du grand fessier et vous pourrez traiter tout son trajet sur la surface postérieure delà cuisse, labilement, d'une manière intense, en frottant énergiquement de haut en bas et de bas en haut, avec la Ka jusqu'au creux du jarret. Dans le jarret vous pourrez, avec une extrême facilité, exciter labilement (voir figure 33) le nerf péronier comme le tibial et provoquer de nombreuses secousses dans leur zone de distribution musculaire. Dans les cas où l'état de nutrition des muscles appelle une attention particulière, ajoutez une forte excitation faradique ou galvanique des muscles en question, d'après les règles connues.

Enfin, aux extrémités inférieures, on peut viVûiser des actio7is réflexes d'une façon bien plus avantageuse qu'aux extrémités supérieures; car il existe ici, entre la peau et les muscles, des relations réflexes bien plus directes et bien plus faciles à mettre en évidence qu'à l'extrémité supérieure. C'est particulièrement de la plante et du dos du pied, de la surface antérieure et interne de la cuisse de la région des aines, pris comme points de départ, que l'on peut provoquer les réflexes les plus variés, qui, suivant les circonstances (d'après les règles générales, données plus haut, page 380 et suiv.) peuvent être utilisés pour le traitement des paralysies. Vous serez rarement dans la nécessité d'employer le pinceau faradique sur la peau, aux points précités (particulièrement à la plante et au dos du pied, à la surface interne de la cuisse) ; toutefois cela peut-être utile, dans telle ou telle circonstance. Mais, pour atteindre le même but, il suffira d'exciter comme à l'ordinaire (fara-

l'AllALySlK I:T ATROl'niK

tliquenieiiL un giilvaniquenienl) les troncs des nerCs et d'exciter labilement lu peau avec des électrodes humides.

En ce qui concerne la durée et l'intensité des difTérenles applicacalions, et la fréquence de leurs répétitions, on devra utiliser les vues et règles générales, émises pour l'extrémité supérieure.

Les résultais du traitement électrique dépendent naturellement ici, en première ligne, des causes de la paralysie. La fréquence d'aiïeclions spinales graves fait de l'électrothérapie de ces paralysies, une tâche très pénible et ingrate. Mais, d'un autre côté, vous en serez, dédommagés bien des fois dans la polyomyélite chronique antérieure bien moins dans l'aiguë, dans les paralysies traumatiques, névritiques, arthritiques, rhumatismales et par compression, par de nombreux succès, achetés, il est vrai, en partie par une persévérance infatigable.