HUITIÈME LEÇON

SoMMAïKE : Les méthodes d'exploration électrique. — Exploration des nerfs moteurs et des muscles : méthode polaire. Règles générales. — Méthode de l'examen quantitatif de VexcUa-hilïté avec le courant faradique et galvanique. — Méthode de l'examen qualitatif de l'excitabilité. — Exploration de Vœil. — Exploration de l'appareil auditif. — Exploration galvanique du goût. — Exploration de la sensibilité électrocutanée. — Sensibilité électromusculaire.

Messieurs, dans les prochaines leçons je vous parlerai d'une façon plus précise de l'importance diagnostique et patliologique d'une exploration exacte des différentes parties du système nerveux, et des muscles; vous entendrez parler, en pathologie, de maintes modifications quantitatives et qualitatives de l'excitabilité électrique, sans l'exacte détermination desquelles, il est difficile de différencier maintes maladies qui se ressetnbJeut. Vous apprendrez que, dans bien des cas, les résultats de l'exploration électrique ont permis de porter, avec une certitude jadis inespérée, des conclusions sur la durée probable d'une maladie, sur sa gravité, sur sa curabilité, enfin sur son pronostic. On vous dira que les modifications de l'irritabilité électrique offrent le plus vif intérêt dans beaucoup de maladies différentes, et sont d'une importance généralement considérable pour la solution des problèmes pathologiques.

Tout cela vous convaincra de la haute utilité d'une exploration électrique précise et complète à tous égards. Effectivement une grande partie des progrès scientifiques de la névropathologie actuelle se rattache de près à l'électrothérapie et aux résultats qu'elle fait obtenir, et il faut espérer que des études ultérieures et des explorations de plus en plus délicates, nous fourniront encore bien d'autres éclaircissements.

Mais tout cela dépend beaucoup des méthodes de l'echerches ; il n'y a, que des méthodes de recherches exactes, consciencieuses, utilisées avec adresse, mises à l'épreuve sur leurs causes d'erreurs, qui puissent donner des résultats positifs et faciliter la découverte de modifications presque imperceptibles, chose très difficile dans les circonstances actuelles. Malheureusement, ces méthodes de recherches si strictes et si rigoureusesn'ont pas encoreété naturalisées partout d'une manière suffisante ; Erb. — Elcctrothérapie. g

ÉLECTHOUIAGNOSÏIC

aussi voil-on figurer, dans la bibliographie électrothérapeutique, beaucoup de données incertaines et môme inexactes. L'importance du sujet exige qiio j'enire ici dans quelques délailssiirles méthodes de recherches.

La plus importante do toutes est encore aujourd'hui Vexploralion des nerfs moteurs et des muscles : c'e&ï. d'elle qu'il faudra donc vous occuper en première ligne.

11 s'agit toujours dons ces explorations, d'une action bien mesurée et bien graduée (excitation) sur des parties du corps limitées, ordinaireivient voisines de la surface ; sur des troncs nerveux et leurs branches ; sur quelques muscles et sections de muscles.

Le but principal de la méthode et tout l'art de s'en servir consistent à localiser le courant avec l'intensité et la densité nécessaires sur les parties précitées, en évitant, autant que possible, de faire éprouver aux autres parties des excitations secondaires et qui ne leur sont pas destinées. Je vous recommande donc expressément, comme première règle, d'avoir toujours sous les yeux toutes les lois physiques relatives à la localisation du courant dans le corps, lois dont nous avons parlé précédemment (voir la 4° leçon), et d'en tirer les conséquences nécessaires à votre méthode.

Ce qui découle de ces lois, en premier lieu, c'est que, pour l'exploration minutieuse de certaines petites parties, situées au sein de masses conductrices plus grandes, comme le sont, isolément, les nerfs et leurs ramifications ainsi que les muscles dans l'intérieur du corps humain intact, on ne peut utiliser que Y exploration polaire ; une direction du courant, déterminée et exclusive, ne peut s'établir dans ces parties, avec l'exactitude nécessaire et jamais avec une densité toujours égale; j'en ai donné les raisons spéciales (dans ma cinquième leçon, page 65 et suivantes).

Voici, en ce qui concerne la méthode polaire d'exploratioii sur l'homme, les préceptes généraux :

D'abord, il m faudra jamais employer qu'un pôle pour chaque excitation. 11 va de soi d'après nos précédentes analyses, qu'une coopération simultanée, plus ou moins faible, de l'autre pôle ne sera pas exclue ; la direction de l'exploralion , doit être telle qu'elle élimine autant que possible, ces excitations simultanées. L'électrode, employée à cette excitation (principale), locale et intentionnelle, s'appelle l'électrode l'électrode d'excitation (l'électrode A) ; en face, on désigne l'autre électrode, dont on ne désire pas le concours, et qui d'ailleurs n'est pas examinée, sous le nom d'électrode indifférente (électrode B).

11 résulte de nos développements antérieurs que l'électrode différente rfoi/, autant que possible, être choisie petite, \wnv obtenir précisément sous elle la plus grande densité nécessaire du courant, tellequ'il la faut pour l'opération de l'excitation. Mais cela a des limites, particulière-

MÉTHODE P0LA1HE d'eXAMEN 131

ment pour le courant galvanique ; si l'on choisit des électrodes par trop petites, la force du courant est trop aflaiblie par l'efl'et de la diminution de la coupe transversale de la voie conductrice, l'exploration est ainsi entravée ; en outre, avec une électrode un peu plus grande et plus large, on atteint plus sûrement les troncs et les ramifications des nerfs qu'avec une électrode tout à fait fine; voilà pourquoi je me sers toujours, lors de la recherche galvanique, d'une électrode excitatrice un peu plus grande ou bien de la petite ou bien de la moyenne.

Par contre, il faut choisi?' l'électrode rndifférmte aussi grande que possible, pour obtenir, par la plus grande augmentation possible de la force du courant, une densité relativement faible et, par là, une inertie relative. Cette électrode doit être appliquée à un endroit aussi indifférent que possible ; pour l'exploration à cet efi'et, la meilleure place à utiliser me semble être le sternum, pour des raisons anatomiques et physiques ; il est situé sur la ligne du milieu du corps ; en partant de là, le courant a, vers les parties symétriques de la surface du corps et des extrémités, les mêmes voies à suivre ; il rencontre les mêmes résistances. S'il est utile et justifiable d'exiger que l'investigation par le pôle négatif se fasse toujours avec un courant descendant, et celle par le pôle positif avec un courant ascendant, cette condition se trouve ici entièrement remplie, du moins pour tous les nerfs des extrémités ; au sortir du sternum, le courant entre immédiatement dans la grande masse du tronc, et perd ainsi rapidement sa densité ; il n'y a pas, dans le voisinage, de nerfs ou de muscles, pouvant gêner ou entraver, par leur excitation, la marche de l'investigation ; en outre, la région sternale est assez insensible et il est commode d'y faire fixer l'électrode par le patient lui-même. Placer l'électrode indifférente sur un genou ou permettre de la saisir avec la main est tout à fait contraire à la pratique et à la science ; cela résulte d'ailleurs des raisons invoquées pour le sternum. 11 vaudrait mieuxappliquer l'électrode indifl'érente sur la nuque ou sur la région lombaire. Ici les conditions physiques sont les mêmes que celles du sternum ; mais le voisinage de la moelle épinière et des racines spinales des nerfs et, à la nuque, la proximité de la tête et du cerveau ainsi que la difficulté d'appliquer et de fixer les électrodes sur ces points, font que je les trouve moins- utilisables. Je suis forcé d'accorder la préférence au sternum sur tous les autres points d'application, c'est tout au plus si j'admettrais l'épigastre. Aussi dans toutes mes recherches, j'ai tenu absolument à appliquer toujours l'électrode B de la même manière sur le sternum. C'est seulement dans des cas exceptionnels, que je mentionnerai en temps opportun, que fon peut s'abstenir de cette localisation et en choisir une autre. 11 faut même, dans des cas particuliers, pour des raisons physiques, localiser, d'une façon aussi circonscrite que possible, le courant sur de pe-

13i lOLECTROOIAGNOSriC

tites parties, et rapprocher les deux électrodes tout près l'une de l'autre. A roccasion, j'en dirai davantage sur ce sujet.

II est naturellement bien important de localiser aussi sûrement, et aussi exactement que possible V éleclnxli: diUcreiiU: sur les parties à explorer. Une condition préalable consiste en des études aiialomiques et des exercices multiples de localisation du courant sur l'homme vivant, et particulièrement sur le corps môme de l'opérateur. C'est ainsi seulement que l'on acquiert la sûreté technique nécessaire.

Une règle principale, dont je ne saurais trop vous recommander l'observance, est celle-ci : explorez toujoui-s suivant une seule et même méthode et mode expérimentation ; choisissez toujours le même procédé. Il faudrait même, si c'était possible, employer, sans cesse, les mêmes appareils, du moins quand il s'agit d'expériences ayant un but scientifique, lesquelles doivent toujours aboutir à des résultats comparables. C'est uniquement en suivant cette voie que l'on pourra faire surgir des résultats authentiques, et dont on peut tirer des conclusions positives. Les résultats d'exploration, avec des appareils différents, ne peuvent souvent pas se comparer les uns avec les autres, surtout quand il s'agit de déterminations quantitatives; car les galvanomètres diffèrent les uns des autres (à moins qu'ils ne soient gradués très exactement d'après les forces de courant absolues). De petites différences de grandeur, de fixation d'électrodes peuvent ici déjà donner naissance à des variantes très considérables, etc. De là vient aussi que les résultats des recherches de différents observateurs, peuvent si difficilement ou même ne peuvent pas du tout être comparés entre eux. Souvent môme on n'a pour la preuve de l'exactitude des données pas d'autre mesure que la loyauté et la véracité de l'opérateur.

Chaque observateur doit s'exercer avec soin et assiduité sur ses propres instruments ; il faut surtout qu'il acquière lui-même une grande sûreté de main et une grande dextérité dans le maniement de ses appareils, et dans l'application des résultats de ses recherches ; c'est par là seulement que son jugement pourra offrir quelques gai^anties et que ses indications pourront mériter créance.

La question n'est pas aussi facile qu'on le croirait après une étude superficielle ; il faut une grande habitude, de la dextérité technique et un jugement expérimenté pour faire une recherche électrique, qui mérite confiance et émettre un avis décisif, quand il s'agit de modilioations délicates.

Gomme règle d'une haute importance prati((ue, je veux ajouter quelques mots : habituez-vous, en faisant des recherches diagnostiques, à toujours commencer l'examen par les parties saines, par conséquent et surtout, (piand il'n'\f aqu'un côté malade, par la partie saine, pour avoir d'abord une opinion sur la manière dont celle-ci se com-

MÉTliODE POUR LA DÉTEHMINATION QUANT. n'EXCITAUILlTli; 133

porte. L'omission de celte règle amène souvent à négliger des dérangements d'un degré peu élevé, mais ne manquant, malgré cela, pas d'importance.

L'exploration électrique peut viser, d'une part, des modifications quantitatives; d'autre part, des modifications qualitatives de l'excitabilité. Nous devons examiner séparément les procédés à suivre en pareil cas.

Méthode de la détermination quantitative d'excitabilité des

nerfs et des muscles.

Celte exploration peut se faire pour chacune des deux espèces de courants; on pai'le donc d'une excitabililé quantitative faradique et galvanique des nerfs moteurs et des muscles. rf

Yoici quelle était la méthode de Vexploration faradique générale- O^r^*'^ ment employée autrefois dans ce but, et encore utilisable aujourd'hui : — — on déterminait simplement, mais avec la plus grande attention et justesse possibles, la distance des rouleaux, à laquelle avait lieu une contraction minime clëslïnrscles (lors de l'excitation ayant pour point de départie nerf moteur, ou lors de l'excitation directe des muscles) et l'on notait cette dislance des rouleaux ou bien l'on se bornait à comparer entre elles les intensités de contractions qui se manifestaient, lors d'une certaine force de courant restant la même, sur des parties symétriques (avec la même distance des rouleaux).

Cette méthode serait tout à fait bonne s'il existait toujours un terme de comparaison sûr et infaillible, c'est-à-dire si, outre la distance variable des rouleaux, toutes les autres conditions de l'expéiience restaient parfaitement égales et constantes.

Mais cette hypothèse ne se réalise guère que dans des maladies unilatérales, lors de la comparaison de parties tout à fait symétriques chez un seul et même individu ; ici, l'on peut admettre ordinairement que les rapports anatomiques et physiques, la situation des nerfs et les^résistâncès à la conductibilité électrique, etc. s'égalisent parfaitement des deux côtés, de sorte que les différences, dans les contractions de muscles qui se manifestent, peuvent être, sans grand empêchement, rapportées à des différences égales d'excitabilité. Mais cela même n'est pas toujours absolument certain et, dans des cas d'une importance spéciale, il est bon de contrôler scrupuleusement ces rapports.

Mais cette méthode est absolument incertaine pour des maladies qui affectent les deux côtés, alors qu'on ne dispose pas des parties symétriques du même individu, pour servir de terme de comparaison et que l'on est réduit à comparer le malade à d'autres individus qui sont bien

l 'ii l'iLKCTHODIAGNOSTIC

porlarUs. Or, li s |i(ir.sonncs saines ne peuvent pas^ être directement utilisées pour ces comparaisons ; la cause en estdans les grandes diflércnces des résistances à la conductibilité chez difierenls individus, question dont je me suis occupé avec vous (Voir plus haut quatrième leçon, page 42).

Un principe doit présider à ces explorations, e'esl que la résistance au cowant doit toujours être étudiée simultanémenl ; c'est seulement quand on a trouvé égales les résistances au courant que l'on peut, toutes les autres conditions de l'expérience restant les mêmes, être, en quelque sorte, assuré d'obtenir des valeurs comparables, c'està-dire de déduire des conclusions utilisables, relativement aux diflérences qui peuvent exister dans l'excitabilité électrique.

Cependant, pour débarrasser encore davantage cet examen de la comparaison avec d'autres individus et pour trouver, si c'est possible, un objet de comparaison chez un seul et môme individu (ce qui est bien plus désirable, eu égard à l'extension des limites de l'excitabilité physiologique), j'ai tâché de créer une méthode d'exploration encore plus large.

Elle a pour but de déterminer l'excitabilité des troncs des nerfs en différents points du corps (tête, tronc, extrémités supérieures et inférieures), de comparer ensuite entre elles ces différences d'excitabilité et de fixer leur valeur relative chez des personnes saines. Effectivement il se manifeste alors une corrélation relative assez constante entre les quatre sections principales du corps (c'est-à-dire entre les paires de nerfs ici examinées), de sorte que des déviations trop grandes de l'une ou de l'autre de ces paires de nerfs, par rapport à cette valeur relative, peuvent être regardées comme pathologiques. On a ainsi la faculté, dans des maladies partieUes(c'est-à-dire des maladies soitdes deux extrémités inférieures, soit des deux extrémités supérieures), de reconnaître par l'examen exclusif de l'individu malade, les modifications pathologiques de l'excitabilité.

Naturellement, il a fallu ici aussi, pour être rigoureux, déterminer la résistance de conductibilité dans toutes les régions explorées; ici encore on a découvert une corrélation relative assez constante dans les résistances de conductibilité chez les personnes saines — du moins pour les catégories principales de ces résistances, celles dont nous avons besoin, le plus souvent, dans nos explorations scientifiques ; à la condition seulement que cet état relatif de la RC soit à peu près normal, les valeurs relatives de l'excitabilité peuvent être convenablement appréciées en elles-mêmes. Toutes les déviations de l'état relatif de la RC, dans une direction ou dans l'autre, doivent ou augmenter ou diminuer dans leur importance les valeurs pour l'excitabilité ; il faut donc en tenir compte bien soigneusement, lors du jugement que l'on

MÉTIIODIi rOUli LA DlîTEHMINATION QUANTITATIVE n'EXCITAUlLlTl'i: 135

porle. Si l'on trouve par exemple, que les deux nerfs péroniers avec des forces de courants relativement plus faibles que ne le comporte le schéma normal (les distances de rouleaux étant les plus grandes), sont déjà excitables, on concluera que leur excitabilité est augmentée et cette conclusion sera justillée, si l'on trouve dans le jarret que la résistance au courant est relativement normale ; si au contraire on trouve ici une plus grande résistance au courant, cette conclusion relative à l'augmentation de l'excitabilité sera encore confirmée, et deviendra bien plus sûre ; Irouve-t-on au contraire une diminution de la résistance au courant , cette conclusion deviendra bien plus douteuse ; l'importance de l'excitabilité trouvée à une distance plus grande des rouleaux, en sera plus ou moins affaiblie, peut-être même complètement supprimée. Il faut raisonner de cette manière quels que soient les endroits où l'on fasse des recherches. Si la manière dont se comporte la RG s'exprime de la môme façon que la distance des rouleaux, les conclusions sur l'état de l'excitabilité deviendront plus sûres ; mais si elle se prononce dans im sens opposé, ces conclusions deviendront moins sûres ou disparaîtront complètement.

Je trouve, dans une de mes publications antérieures (Eih. Ueber die spaslische Spinalpamlyse. Virch. Arcli. T. 70, 1877), un exemple Irappant de l'exactitude des précédents développements. Dans l'observation 9, on trouve le résuliat suivant pour rirritabilitéfaradique :

l)é\iat. (le rAi','. 12 \u.

frontal

iiO Mm

accessoire

cubital

péronier

fr^

Si l'on no tenait pas compte de la résistance au courant, on admettrait ici, sans difficulté, une notable augmcnlation du l' excitabilité dans les deux péroniers: mais si l'on fait attention à la résistance extraordinairement faible dans le creux popiité on devra plutôt admettre le contraire : une diminution de l'excilabilUé faradique.

C'est en eiïet ce qui fut constaté par l'exploration galvanique qui indiqua une diminution indubitable de l'excilabilUé galvanique dans les péroniers. On trouva

dans les N cubitaux: première KaFS à environ 2-3°,première KaDS à 3.Ï-36"' dans les N. péroniers: » » 17-23°, » à 41-4.SO.

De là résulte simplement la méthode suivante : on choisit toujours pour l'épreuve les quatre nerfs suivants ou branches nerveuses : la branche frontale du nerf facial (pour Je muscle sourcilier et frontal, appelé nerf frontal par abréviation, voir plus bas la fig. 28) à la tempe; le ner. accessoire (pour le musc, trapèze, voir plus bas figure 28) au cou ; le nerf cubital au-dessus de l'articulation du coude(voir plus bas fig. 29), elle nerf péronier au-dessus de la têle du péroné

ÉLECTRODIAGNOSTIC

dans le jarret (voir plus bas fig. 33). C'est sur ces quatre paires de nerfs que l'on déterminera avec le plus grand soin, au moyen d'une électrode « line » en choisissant soigtieusoment le point le plus excitable, la distance des rouleaux, ù laquelle a lieu encore une « contraction mininia » c'iist-à-dire tout à fait faible mais encore nettement visible dans la zone musculaire correspondante (l'excitation se fait naturellement avec des courants faradiques secondaires et avec le pôle négatif du coin-ant d'ouverture. On note ensuite les nombres trouvés.

Ensuite au moyen du courant galv.inique avec une électrode « moyenne », bien humectée d'eau bouillante (il faut que cette humectation se renouvelle dans chaque endroit), on détermine la déviation de l'aiguille, qui se produit sur k; galvanomètre avec un nombre déterminé d'éléments (de 10 à 12 éléments) et avec une action stable du courant, et cela à tous les endroits auparavant utili-sés pour l'excitation (les tempes, les côtés du cou, et les creux poplités). Je prends ordinairement le pôle négatif pour les points d'excitation ; le pôle positif reste fixé au sternum. Les nombres trouvés sont notés à leur tour.

On obtient ainsi deux séries de nombres qui, assurément, n'ont d'abord rien de commun l'uneavec l'autre; l'une représente l'état relatif de l'excitabilité l'aradique des quatre paires de nerfs; l'autre, l'état relatif de la RG galvanique, aux quatre régions correspondantes delà peau, de chaque côté du corps. J'ai dit plus haut comment les résultats de la deuxième série complètent les conclusions tirées de la première série. Les deux séries présentent en général une proportion assez constante chez des personnes bien portantes, ayant à peu près la même constitution et la même position sociale et qui sont en outre du même sexe. Je commence d'abord par vous montrer deux exemples d'individus bien portants :

Dislanpc des bobines en M ni. Contrurlion mininia

Déviation galvanomètri aven 10 éléments — 150 RC

1° llommesain, manœuvre, âgé de 38 ans (Heidelberg).

fr-

Nerf pci'oniLM'

2° Homme sain, manoeuvre, âgé de 24 (Leipzig).

Nerf frontal

Nerf accessoire.

iio 10»

EXAMEN DE l'eXCITABILITÉ QUANTITATIVE FARADIQUE DES NERFS 137

Ces tableaux, ne sont naturellement utilisables que pour mes appareils ; avec d'autres appareils, les nombres absolus pourront être tout autres ; mais leurs rapports relatifs ne changent pas. Il faut donc que chaque observateur se fixe à lui-même les tables normales, avec ses propres appareils.

De ces tables et d'un grand nombre d'autres que j'ai recueillies dans le cours des années, il résulte d'abord que les nombres trouvés, pour les deux moitiés du corps, s'accordent presque exactement les uns avec les autres ; à peine y a-t-il parfois une différence de plus de iO millimètres (soit dit en passant, c'est là une excellente garantie de l'exactitude des résultats de l'exploration dans des maladies d'un seul côté ; de plus toutes les quatre paires de nerfs sont excitées par des forces de courants minima, assez voisines l'une de l'autre; les différences entre les diverses régions du corps dépassent rarement de 20 à 2o millim.; la concordance entre les cubitaux et les ^Déroniers est ici d'une importance particulière, ils nécessitent presque d'égales dislances de rouleaux, tandis que les frontaux ne sont souvent excitables qu'à des distances un peu moindres, tandis que les accessoires le sont à des distances de rouleaux un peu plus grandes. Telles sont en moyenne les proportions relatives auxquelles se produisent des déviations sur tel ou tel point.

En ce qui concerne la RC il se produit des proportions quelque peu différentes ; alors qu'ici les régions des cubitaux et des péroniers donnent à peu près les mômes déviations de l'aiguille, il se produit toujours sur les accessoires une déviation de l'aiguille un peu plus haute et, sur les frontaux, une déviation encore plus haute; c'est donc ici que* se trouve la moins forte RC. Des divergences de ce rapport, particulièrement dans les régions nommées en dernier lieu (elles dépendent vraisemblablement des habitudes et de faibles différences physiologiques dans la peau des individus examinés), sont encore plus fréquentes que pour les distances des rouleaux. Les deux séries de nombres ne correspondent donc pas du tout l'une à l'autre; les plus grandes distances de rouleaux ne se trouvent pas là oii sont aussi les plus grandes déviations de l'aiguille ; évidemment d'autres facteurs que la RC de la peau jouent ici un rôle. Mais comme les rapports des deux séries de nombres sont presque réguliers chez les personnes bien portantes, on peut toujours en tirer des conclusions. Chez les femmes et les enfants se manifestent tant de divergences provoquées par les différences du panmcule adipeux, que je ne regarde pas comme possible d'établir, pour eux et pour elles, une formule normale quelque peu utilisable. Les données communiquées plus haut se rapportent essentiellement à I des hommes sains, d'un âge moyen et appartenant à la classe ouvrière.

l-^f^ ÉLECTHODIAGNOSTIC

On ne peut nier que celte méthode ait ses inconvéïiien's, ses défauts et ses sources d'erreur ; mais, autiinl que je sache, c'est la meilleure que nous connaissions jusqu'ici. En tout cas, ce n'est qu'avec elle ou avec une autre rniUliode re|iosant sur les mCmes |irincipes que l'on pourra reconnaître des modifications quantitatives plus fines, avec une certitude suffisante pour les besoins de la science ; bien des choses sans doute nous échapperont par suite de dispositions analomiques défavorables, .le crois utile d'indiquer ici en peu de mots, quelques difficultés et quelques sources d'erreurs. Voici une des difficultés principales: trouver la place du nerf la plus excitable, c'e.st-â-dire la plus facile à atteindre et y découvrir exactement la force de courant la -plus faible qui soit nécessaire pour une excitation. 11 faut pour cela beaucoup d'habitude et de patience ; on est souvent étonné delà petite impulsion qu'il faut donner à l'électrode excilative pour produire un résultat tout à fait différent. On ne doit donc pas hésiter à contrôler de nouveau les résultats obtenus dans des cas douteux. Des difficultés particulières sont souvent en ce sens suscitées par le cubital et le péronier : le point le plus excitable de ce dernier est à environ 3 centimètres au-dessus du condyle interne, «ur le bord interne du triceps; celui du péronier est à 3 ou 4 centimètres au-dessus de la tête du péroné, à côté du tendon du biceps et ne peut souvent être trouvé par l'électrode qu'après de louf^s tâtonnements. La façon de tenir les exlréinilés joue un grand rôle ; de petites dilTérences de leur part peuvent notablement changer les résultats. J'ai l'habitude d'examiner toujours, en étendant complètement les bras et les jambes, c'est ainsi que les nerfs me paraissent le plus accessibles. — L'appréciation de la contraction minima est aussi souvent difficile ; elle exige une attention sérieuse, une connaissance parfaite des effets musculaires à attendre et une complète flaccidité des muscles à examiner. — Enfin je mentionnerai brièvement une autre source d'erreur, qui m'a bien des fois troublé. Si chez un individu dont la peau est très miace, on a à chercher longtemps le nerf péronier avec une fine électrode, dans le creux poplité, il peut se faire que l'épiderme, en un petit endroit soit déplacé et que la résistance au courant diminue ainsi notablement; on voit alors, avec des courants toujours plus faibles et bien des fois d'une faiblesse incroyable se produire toujours encore des contractions; il faut se garder de les prendre pour l'expression d'une excitabilité portée à une grande hauteur ; au bout de q^uelques jours, les choses reviennent à leur étal normal.

S'il ne s'agit que de l'examen faradique de quelques nerfs et muscles et non d'une exploration générale, il se fait par une comparaison minutieube avec le côté bien portant, et aussi avec d'autres personnes bien portantes, en usant de toutes les précautions que je n'ai pas besoin de mentionner de nouveau. Mais surtout, soyez toujours très circonspects dans vos conclusions, car, même l'observateur le mieux exercé, peut se tromper lui-même ; voilà pourquoi des i-echerclies réitérées, surtout dans les cas importants ou douteux, sont fortement recommandées. En tout cas, que ce soit pour nous une règle inviolable

EXAMEN DE l'eXOIÏABILITÉ OL'ANTITATI VE GALVANIQUE DES NFnrS 139

de ne jamais tirer que des conclusions vraisemblables, des faibles déviations que vous rencontrerez dans les résultais de vos explorations.

Les mêmes principes doivent présider à l'examen quanlilalif de l'excilabililé galvanique^ il faut môme encore plus de circonspection que pour l'épreuve faradique. La méthode, généralement adoptée jadis d'exploration et de détermination, qui consistait à indiquer seulement le nombre des éléments ou encore les résistances dans un rhéostat intercalé comme mesure de la force du courant, n'est suffisante que jusqu'à un certain point pour la comparaison des deux moitiés du corps d'un individu, mais elle n'est jamais utilisable pour la comparaison avec d'autres individus. La différence extraordinaire de RC, chez différents individus, que je vous ai signalée dans le temps (voir plus haut -4" leçon, p. 42) et non moins aussi les modifications momentanées de la résistance au courant, par l'action du courant lui-même, rendent superflues toutes les recherches antérieures (y compris naturellement les miennes) qui n'ont pas tenu compte de ce détail ; on pourrait les effacer de gaîtc de cœur et sans grand dommage de la bibliographie. La simple indication du nombre des éléments ou des résistances du rhéostat ne permet (quand il ne s'agit pas de très grandes différences) pas de conclusion positive sur la force de courant mise en action, ni par conséquent sur les différents degrés d'excitabilité,

La première condition, quand il s'agit de trouver les différences quantitatives d'une grande finesse, est naturellement d'examiner, avec la même densité de courant, les différents nerfs et muscles à comparer. Si cette condition est remplie, les secousses doivent être d'une intensité égale dans les nerfs de même nom ; si quelque part la contraction est plus grande, c'est que l'excitabilité est elle-même plus grande ; si la contraction est plus faible, c'est que l'excitabilité aura également diminué.

Cette condition n'est pas difficile à remplir, — du moins d une manière approximati\Te. — La densité du courant dépend, dans ses recherches, d'une part de la grandeur et de la surface de contact des électrodes, d'autre part, de la force totale du courant.

Il faut donc toujours choisir exactement les mêmes électrodes pour l'exploration. C'est là un point essentiel. Il faùt'fensuile (/«e 7a force totale du coura^itsoit chaqiiefois et à chugue^momenl ciel exploration déterminée au moyen du galvanomètre ; ca.v c'est seulement ainsi que l'on se rend indépendant de la résistance changeante que la peau présente au courant et de la force électromotrice variable de la batterie. Si les électrodes sont parfaUement éga]e§^t si la force du courant est précisée^ous pouvonsTtre assurés qu'avec des déj;linaisDiis égales de l'aiguille, on verra coexister la même densité sous l'électrode différente.

ÉLECTRODIAGNOSTIC

Mais cela ne sui'fil pas ; il faut encore établir la même densité de courant dans le nerf plus on moins éloigné de la surface ; il faut pour cela que l'i^leclrode différente soit upplù/uée aux parties à. comparer entre elles, absolument de la même manière, dans la même situation anatomique, avec le même der/ré de pression, de telle sorte que ses relations avec le nerf et sa plus ou moins grande dislance d'avec lui soient aussi égales que possible.

C'est seulement après avoir rempli ces trois conditions, que l'on peut porter un jugement positif jusqu'à un certain point: quand les électrodes sont cxaclemenj^Ies mêmes, quand on les apijlique d'une manière identique et quand les déclinaisons de l'aiguille sont les mêmes, nous pouvons nous attendre à ce que, dans deux nerfs symétriques, devant être comparés l'un à l'autre, existe la même densité de courant. Si les deux premières conditions sont remplies, nous pouvons déduire de la déclinaison seule de l'aiguille, quelle est la densité du courant dans le nerf. Nous pouvons, par suite, employer aussi la déclinaison de l'aiguille pour juger et mesurer la modification d'excitabilité dans le nerf en question, nous pouvons aussi déterminer à quelle déclinaison de l'aiguille a lieu une secousse d'une certaine force, une secousse minima ou une réaction de durée (tétanos). On doit donc considérer des difTérences de déviation de l'aiguille sur des nerfs symétriques comme l'expression immédiate de différences d'excitabilité. Si, pai- exemple, la déviation de l'aiguille grandit (c'est-à-dire la force ou la densité du courant, nécessaire pour produire la commotion minima), c'est que l'excitabilité est diminuée ; si la déclinaison de l'aiguille est plus faible, l'excitabilité augmente.

Je n'ai pas besoin de répéter encore une fois qu'au lieu de la déviation de l'aiguille, au lieu de la détermination de la force absolue de courant à chaque effet, les nombres d'éléments nécessaires ni les unités de rhéostats ne peuvent jamais servir de mesure.

L'essence de cette méthode est donc que, dans des conditions externes d'expérience autant que possible semblables, 'on n'opère toujours qu'avec des forces decourant suffisamment connues, en ce qui concerne la densité, c'est-à-dire, par conséquent, en intercalant absolument un galvanomètre.

Même alors, il reste encore assez de sources d'erreur qui ne pourront être que partiellement et jamais complètement évitées par des observateurs exercés, d'une grande expérience. Il ne s'agit pas seulement de mesurer la force générale du courant, mais avant tout la partie de ce dernier qui pénètre dans les nerfs à examiner (densité du courant dans les nerfs) et ce courant sera influencé par des circonstances diverses, par suite de couches de graisse d'épaisseur différente, de variétés dans l'épaisseur de la peau, de dispositions anatomiques acci-

EXAMEN DE LEXCITABILITÉ QUANTITATIVE GALVANIQUE DES NERli-S 141

dentelles ; la distance du nerf de la surface de la peau peut être plus ou moins grande et amener des modifications importantes de la densité eflective du courant, C'est là ce qui doit entrer en ligne de compte, mais dans la mesure de chaque cas spécial.

Un cas très instructif de névrite du nerf cubital m'a démontré aussi l'existence réelle de ces sources d'erreur, même dans des cas patliologiques ; le nerf du côté droit se trouvant, par suite d'une luxation ancienne du coude et du déplacement du condyle interne, bien plus rapproché de la surface de la peau ; lors d'une excitation soit faradique, soit. galvanique de ce nerf, on reconnut si clairement' que la force du courant nécessaire était tellement diminuée par rapport au point correspondant à gauche que l'on admit d'abord un notable accroissement de l'excitabilité électrique, jusqu'au moment où un',examen plus approfondi eut mis en lumière la véritable cause du phénomène. (Voir Vierordt, /. c.)

Malgré toute l'attention possible dans la technique, cette méthode ne donne donc également des résultats absolument sûrs que pour de grandes variations ; des différences plus légères ne peuvent toujours s'établir qu'avec une plus on moins grande probabilité ; toutefois cette méthode est encore la seule pratique pour l'étude de faibles variations.

Elle sert à rechercher à quelle force absolue de courant, a lieu la première KaFS, dans un nerf ou muscle déterminé et ultérieurement à quelle force de courant se produit la première réaction de KaD (KaPTe) . A cause de la résistance de conductibilité si facilement variable par le fait de l'action du courant et peut-être aussi à cause des influences modificatrices sur lesnerfs eux-mêmes, ilestici tout particulièrement nécessaire de procéder toujours très exactement de la même manière, d'après un mode et une durée d'action du courant exactement identique, et par uite de s'accoutumer à un procédé doctrinal et schématique. On fixe 'électrode indiflerente et « grande » sur le sternum ; l'.éleclrode différente et « moyenne » est exactement et sûrement localisée sur le nerf ou le muscle ; ensuite on examine tout d'abord, sans galvanomètre, en commençant par de petits nombres d'électrodes (de 4 à 6), la première secousse de fermeture du pôle négatif, en exécutant, à chaque degré du courant trois fermetures de pôle négatif, rapides et se succédant proraptement ; dès que la première et faible secousse se manifeste, on intercale le galvanomètre ' et l'on détermine la déviation de l'aiguille auprès du nombre d'éléments qui ont été réellement en activité. Ce dernier est noté avec la déviation de l'aiguille.

On augmente la force du courant ; à chaque degré, on fait de nou-

1 . Les galvanomètres actuels, dans lesquels les lluotuallons de ralguille sont

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veau trois fermelures du pôle négatif, jusqu'à ce que l'o/i atteigne la lorce de courant à laquelle KaFS, courte et rapide comme l'éclair, se transforme en une KaDS (iiii'.ible, bien que disparaissant encore rapidenioiil ; ainsi apparaît Kai'"re : c'est aussi pour cela que l'on déterinine aujourd'hui la déviation de l'aiguille et qu'on la noie avec le nombre des éléments. De cette manière on obtient par exemple, les nombres suivants :

Nerf cubital: première KaFS avec 8 lilém. îi» de Déviât.

— première KaDS > avec 14 Élém. 20» — Nerf radial: première KaFS avec 8 Élém. 0» —

— première KaDS avec 16 Élém. 28» —

Si l'on a des nerfs sains et symétriques pour une exploration comparative, on peut, avec une grande sûreté, déterminer de petites diflërences dans l'excitabilité '.

Gela devient plus difficile, quand il s'agit d'une comparaison avec d'autres individus bien portants; cependant l'exploration avec une détermination exacte des courants donne déjà plus de certitude.

En effet, des expériences faites sur des individus valides, nous apprennent que, grâceàune combinaison de recherches exactement pareilles la plupart des nerfs du corps, placés à la surface donnent la première KaFS par une force de courant comprise entre 2 et 12 degrés de déviation de l'aiguille (par ISO de résistance au courant, marqués dans le galvanomètre) ; par contre, le KaFTe ne se produit qu'avec des forces de courant qui varient entre 25 et 35 degrés de déviation de l'aiguille. Naturellement, ces nombres ne s'appliquent qu'à un galvanomètre tout à fait déterminé ; ils diffèrent avec tout autre galvanomètre ; il faut en conséquence que chaque observateur les détermine lui-même pour son galvanomètre; sous ce rapport, l'apparition de galvanomètres indiquant la force absolue des courants serait, en tout cas, un grand progrès.

Mais, pour s'émanciper de la comparaison avec d'autres individus, qui a toujours quelque chose de fâcheux, on peut aussi faire ici la détermination de l'cxcilabilité pour les quatre paires de nerfs, de différentes

réduites à un minimum, poiivenl di'jîi être intercalées, pendant les fermetures du pôle négatif, ce qui accélère licaucoup l'opération.

1. On peut représenter ces dilfércnces d'une manière très nette, quand on dispose d'après le conseil de Brenner, en même temps, sur deux nerfs symétriques, une électrode partagée et quand on compare, à* chaque fermeture et ouverture, directement les unes avec les autres, les commotions qui se produisent. .\vec cela, les conditions physiques sont presque toujours égales ; cependant, on pourrait encore ici indiquer la nécessité d'un contrôle ultérieur de la rAsistaucc au courant.

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parlies du corps, et apprendre ainsi à connaître ce qui se passe relativement chez des personnes bien portantes et l'utiliser pour des conclusions sur les malades. On explore ensuite les quatre paires de nerfs, déjà mentionnés plusieurs fois, exactement, d'après la méthode décrite pour la commotion minima et le tétanos et l'on note les déclinaisons de l'aiguille ; on obtient ainsi, par exemple le schéma suivant : Homme sain, manœuvre, âgé de 38 ans.