CHAPITRE X

DE LA PARALYSIE DES TROISIÈME ET SIXIÈME PAIRES CÉ- RÉBRALES , ET DU TRAITEMENT DU STRABISME PARALY- TIQUE PAR LA CAUTÉRISATION DE LA CONJONCTIVE SCLK- ROTICALE.

La paralysie des nerfs qui se distribuent aux muscles chargés de la motilité du globe complique trop souvent les affections amaurotiques , et leur est unie d'une manière trop intime, tant sous le rapport des causes que sous celui du traitement , pour que j'omette d'en dire quelques mots en terminant ce travail (1).

Les dispositions anatomiques du nerf moteur oculaire commun nous donnent , avec la précision la plus rigoureuse , dans sa paralysie , la clef des phénomènes morbides : blépharoplégie ; anéantissement des mouvements du globe en haut, en bas, en dedans; strabisme divergent, par la persistance de l'activité de la sixième paire, qui se rend au muscle droit externe. Le ganglion ophthalmique , frappé à son tour, à cause de la souffrance du

(1) En ce qui concerne la paralysie de la quatrième paire, qui, isolée, paraît fort rare, nous croyons que pour que la question symptomatologique qui s'y rattache soit jugée sainement et en toute connaissance de cause, il faudrait, au préalable, qu'on fût d'accord sur le jeu du grand oblique, auquel le pathétique se distribue; or, à cet égard, nous ne rencontrons dans les auteurs que vague et contradictions. Ce muscle conduit la pupille en dedans et en haut, d'après Dieffenbach, sentiment qu'émettait, il y a plus d'un siècle, l'illustre Maîlrc-Jan ; il la porte en dedans cl en bas, suivant Adelon, H. Cloquet, Rosas, etc.; il l'entraîne en dehors et en bas, d'après Charles Bell et le docteur Bonnet, opinion qui nous paraît la plus admissible.

P.VHALVSIK DKS $« ET <>'; PAIRES. 4if)

tik't nerveu x qui aboutit à sou angle postérieur et inférieur, la communique aux nerfs ciliaires , qui se répandent dans l'iris, d'où l'inertie de ce diaphragme (iridoplégie) et la dilatation de la pupille (mydriase). Plusieurs sujets nous ont dit que l'œil compromis leur paraissait plus volumineux que son congénère , et tendre à sortir de l'orbite. Cette sensation était due à une sorte d'ophthalmoptose très souvent visible pour l'observateur, et qui provient du relâchement anesthésique de presque toutes les cordes musculaires qui contribuent à maintenir le globe en place.

La double perception d'un objet par la désharmonie des axes visuels que le strabisme engendre n'a lieu, dans cette paralysie , que quand on refoule vers le sourcil le voile supérieur morbidement abaissé. Tant que, dans sa dépression , il masque la pupille , l'œil sain reste seul chargé des fonctions visuelles , et il n'y a pas de diplopie. Il suit de là que la guérison de la blépharoptose , sans celle de la déviation du bulbe , devient souvent , pour les malades, la cause d'une infirmité permanente. Chancelants et gênés dans leur marche incertaine, pris de vertiges , d'envies de vomir , ils se voient contraints, pour se délivrer de leur diplopie, de fermer l'œil affecté.

J'ai rencontré des sujets qui, après un temps généralement long , finissaient par ne plus voir double , alors même que la déviation oculaire n'avait subi aucune modification sensible. Cette particularité trouve son explication dans l'habitude que l'on contracte alors de ne regarder les objets que d'un œil, d'où il suit que son congénère tombe graduellement dans l'inertie, et que la sensation que le premier transmet au cerveau absorbe et abolit la sensation beaucoup plus faible que le second

ai° TRAITÉ DE LAMAUR08E.

perçoit. Aussi les louches, dès le début de La vie, h qMj ont oublié les sensations du premier âge, ne se plaignentils jamais , on presque jamais , de diplopie. « Toute la » différence qu'il y a entre les personnes qui louchent » dès leur enfance., dit Saint-Yves (1), et celles à qui ce » défaut arrive dans un âge plus avancé , est que les » premières ne voient pas double, comme il arrive aux » dernières. »

Les conditions symptomatiques ci-dessus notées éprouvent des modifications en plus ou en moins d'intensité, qu'il est aisé de prévoir, suivant que la paralysie intéresse complètement tous les rameaux de l'oculo-moteur. ou n'y sévit qu'à des degrés inégaux. Il peut arriver encore que, tous les cordons n'étant pas atteints, l'intégrité subsiste dans le jeu des organes auxquels les filets sains se distribuent. J'ai rencontré de ces lésions sans blépharoptose ou sans mydriase ; dans des cas , celle-ci existait seule (page 314) ; on n'avait affaire, dans d'autres, qu'à la blépharoptose ou au strabisme. Quelques mots sur ces particularités.

La chute de la paupière supérieure par la paralysie de son élévateur, et sans participation des muscles voisins à cette dernière , est assez rare pour que des médecins ne l'aient jamais constatée. Admise par Demours, elle a été observée par Auguste Bérard, par plusieurs oculistes, et par moi-même , avec les caractères les plus évidents.

M. Mackenzie l'a vue surgir, des deux côtés, chez un homme qui avait marché toute une journée la tête couverte d'un chapeau mouillé , l'ayant laissé tomber dans une rivière.

(1) Saint- Yves, Traité dos maladies des peux. Amsterdam et Leipzig, 1767, p. 124.

paralysie des 3' et 0e paires. 417

Affligée depuis longtemps d'une double blépharoptose contre laquelle avaient échoué Van-Swieten et de Haën , Marie-Thérèse d'Autriche était contrainte, pour pouvoir distinguer les objets , de soulever les paupières supérieures avec le doigt. Wenzel rapporte que son père oblintla guérison de cette infirmité à l'aide d'un mélange d'eau de chaux et d'ammoniaque , dans lequel on trempait des compresses que l'on appliquait sur les parties malades.

Deux cas de blépharoplégie , sans autres accidents anesthésiques concomitants, ont été publiés par nou? au tome XXIII des Annales d'oculis tique. Dans le premier, il est question d'un professeur sujet aux rhumatismes, et souffrant encore de douleurs à la jambe gauche, quand il éprouva l'influence d'un vent humide et froid, sur un pont, en attendant le passage d'un convoi de chemin de fer ; il s'était de plus exposé, peu de temps après, à un courant d'air dans un bureau ; le lendemain matin, l'élévateur de la paupière supérieure droite n'obéissait plus à la volonté, par suite de sa paralysie. Madame Rousseau , sujet de la seconde observation , attribua la blépharoplégie dont elle était affligée à gauche à un coup de parapluie reçu au-dessus du sourcil, du même côté.

Le ptosis paralytique se distingue, d'ailleurs, du simple prolapsus que détermine le relâchement de la paroi palpébrale externe, par la difficulté ou l'impossibilité, de la part du sujet, d'ouvrir l'œil, quand un repli de la peau a été transversalement soulevé avec les doigts ou avec des pinces, le voile se relevant, au contraire, sous l'empire de la volonté, par l'intervention de cet expédient, lorsque sa chute n'es! liée qu'à l'allongement et à l'exubérance de son enveloppe tégum en taire. Celle-ci

418 1 lUITi: ÙE L AMAL'HUSfci.

est, d'ordinaire, polie et sans rides, dans le premier ca* ; elle est flasque et horizontalement plissée dans le second.

Le sourcil du côté affecté n'est pas en harmonie, chez quelques malades, avec celui du côté opposé; il csl entraîné plus ou moins en haut, de telle sorte qu'au lieu de se trouver au niveau à peu près de l'arc supérieur de l'orbite, il dépasse la hauteur ordinaire de ce dernier d'un centimètre parfois, ou d'un centimètre et demi. Il faut attribuer ce changement de position du sourcil aux efforts énergiques qu'effectue l'occipito-frontal, pour remplir les fonctions du muscle élévateur dénué de contractilité. Ce sont ces efforts instinctifs qui ont conduit le docteur Chaponnier à imaginer, dès 1817, un petit appareil (1) qui , s'adaptant à la paupière supérieure , dont il rapproche le bord libre du bord adhérent, vient suppléer au releveur par l'occipito-frontal , les contractions de celui-ci se transmettant au voile paralysé, et le portant en haut sans qu'on soit obligé d'y employer la main. C'est encore afin de placer sous la dépendance de ces mêmes contractions la paupière privée de l'assistance de son muscle élévateur, que Hunt (de Manchester) veut qu'on la raccourcisse, en retranchant un ample lambeau des téguments, sous le sourcil, jusque près des commissures, et en réunissant la plaie par quelques points de suture entrecoupée. L'idée peut être ingénieuse ; mais il faudrait prendre garde que son application ne donnât lieu à un lagophthalmos plus funeste que la lésion à laquelle on a voulu remédier.

Dans d'autres circonstances , le défaut d'innervation ne frappe que les filets de la troisième paire, qui se péri-

f i) Il est décrit au tome LX de la Bibliothèque médicale.

PARALYSIE DES 5e ET 6e PAIRES. klW

dent au droit interne, d'où le strabisme divergent paraytique, beaucoup plus commun que la plupart des praticiens ne le pensent. Dieflenbach fait observer (1) que le peu de fréquence du strabisme convergent, après que le droit externe a été taillé, démontre que la divergence de l'organe provient rarement d'une contraction contre nature du muscle abducteur , qu'elle dérive presque constamment d'un état paralytique , à des de grés variables , du droit interne. Ce chirurgien allègue, comme confirmation de la même proposition , qu'il est rare qu'aussitôt après la section du droit externe, dans le strabisme divergent, l'œil regagne parfaitement le grand angle , tandis qu'à la suite de la division du droit interne, dans le strabisme convergent, non seulement le globe récupère d'ordinaire, à l'instant même, sa rectitude normale, mais souvent encore se laisse entraîner trop fortement vers la tempe. Ajoutons que ces particularités ne tiennent , dans l'opinion du docteur Bonnet \de Lyon) , qu'à ce que les deux obliques concourent, avec le droit externe, à porter la cornée en dehors. Le rameau de l'oculo-moteur , destiné à imprimer la contractilité au droit inférieur, est-il isolément paralysé, l'œil ne peut rouler en bas, d'où la diplopie, quand le sujet regarde dans ce sens , la cornée du globe compromis restant alors placée un peu plus haut que celle du congénère. A la limitation des mouvements du bulbe en haut, à la double vue et à une position plus basse de la cornée , quand le malade porte le regard en haut , il faudra ajouter la blépharoplégie , si la paralysie a en-

'1) Diotfrnbach, Ueber das Schielen. Berlin, 1842.

420 I H VI 11 UK l/\>IAl IlOSK.

vahi toule la branche supérieure de la troisième paire, c'est-à-dire, l'ensemble des rameaux destinésà l'élévateur du globe et à celui de la paupière supérieure.

Il est à peu près superflu de dire que le strabisme convergent, la dipjopie et l'impossibilité ou la difficulté de porter l'œil dans l'abduction constituent les caractères pathognomoniques de la paralysie de la sixième J>aire, beaucoup moins commune que celle de la troisième, j'ai vu des exemples de ce genre, dans lesquels la cornée conservait la faculté de se placer au centre de l'ecartement inter-palpébral. et de se porter môme beaucoup plus loin, vers le petit angle, l'anesthésie du droit externe étant faible, et ce muscle étant peut-être secondé dans ses efforts par les deux obliques, si l'on admet , sur le mode d'action de ces muscles , la théorie de M. Bonnet. Peut-être aussi, et comme le suppose le docteur Desmarres, les digitations externes du droit supérieur et du droit inférieur, s'implantant en dehors d'une ligne qui partagerait le globe en deux moitiés latérales, contribuaient parfois à en empêcher la face antérieure de rouler tout à fait vers la caroncule. Quoi qu'il en soit , la diplopie n'existait, dans ces cas, que quand les deux yeux étaient simultanément dirigés du côté du muscle frappé d'inertie , l'organe sain gagnant le grand angle , tandis que son congénère ne pouvait cheminer vers la commissure externe.

Faisons remarquer que l'examen à distance est ebose éminemment utile, dans le ras où un strabisme, quelle qu'en soit la nature, se dessine peu. Placez le malade à quelques mètres loin de vous, et invitez-le à marcher v^rs vous en yous regardant; la déviation ne larde pas

PARALYSIE DES 3K ET <3e PAIRES. 421

à devenir patente. Ce mode est avantageux encore, dans le strabisme double , pour arriver à apprécier quel est l'œil le plus strabique.

Les formes morbides, dont il est question dans ce chapitre, peuvent avoir pour source toutes les lésions cérébrales susceptibles de donner lieu à l'amaurose. Chez un marin , observé par le docteur Curling , une double paralysie de roculo-moteur s'était progressivement développée à la suite d'un accès d'épilepsie. Le docteur Carron du Villards a rencontré cette paralysie sur plusieurs sujets , dans une épidémie de typhus qui sévit en Italie en 1817 et 1818. Une simple turgescence vasculaire, artérielle ou veineuse, dans le crâne, parait capable d'engendrer ces paralysies. N'est-il pas aussi permis de supposer que d'un travail congestif pourront naître des épanchements séreux ou plastiques qui compriment, vers son origine, le tronc nerveux frappé d'inertie? C'est en triomphant de ces produits que les hydrargyriques, si utiles dans ces occurrences, procurent très probablement la guérison. Il faut toutefois reconnaître que la cause prochaine à laquelle la lésion est liée échappe bien souvent à la sagacité du praticien.

Observation 132. — Une congestion liée à un retard menstruel a donné lieu, chez madame Bousse, l'une de mes malades , à une paralysie de la sixième paire. Cette circonstance pathogénique , ainsi que la suppression', d'un flux hémorrhoïdal habituel , avait été notée déjà par Plenk (1) et par Kortum (2).

Observation 133. — Chez M. T , paysagiste fort

(1) Plenk, loc. cit., p. 39.

(2) Kortum , EmiAbuch der Auffento-anliheiïen. Lemgo, 1 7 1» 1 , t. I p. 62.

/|22 riui'in de l'amaurose.

distingué, qui me fut adressé, en mars 18/19, par les docteurs Delarroque et Déramond , une paralysie dè la sixième paire "gauche avait une origine rhumatismale. Cet artiste habitait depuis quatre années , aux mansardes , un logement glacial dont il avait essuyé les plâtres ; son lit était adossé à un mur humide et froid ; il avait maintes fois éprouvé des douleurs aux membres inférieurs; avant l'invasion de l'anesthésie du droit externe, la région massétérine du côté droit avait offert une roideur douloureuse qui dura huit jours , et faisait souffrir le malade dans l'acte de la mastication.

M. Badin d'Hurtebise, auteur d'une dissertation assez complète sur la paralysie de la sixième paire , annonce que , bien qu'il n'en possède pas d'observations, il croit devoir admettre que l'action d'un courant d'air, l'impression de l'air froid, qu'on a si souvent vus engendrer des paralysies de la septième paire , pourraient également donner lieu à l'affection qui fait l'objet de son travail. Le siège profond de la sixième paire, continue-t-il, et le peu d'étendue des parties auxquelles elle se distribue, la rendent plus réfractaire que d'autres à l'influence de ce dernier ordre de causes.

Nous sommes en mesure d'ajouter la sanction des faits à l'opinion de l'auteur de cette dissertation.

Observation 134. — Leguay, qui nous consulta, le . 8 novembre 1847, pour une paralysie, de la sixième paire gauche datant de quelques jours , avait reçu sur la face l'air provenant d'un carreau cassé.

Observation 135. — Madame Masson, limonadière, est sujette, depuis six années, cà des douleurs rhumatismales ; sa vue a toujours été bonne. Vers le milieu de juin 1849, le jour d'un grand orage, se trouvanl ftn

PARALYSIE DUS 3e ET fl« PAIRES. 428

transpiration continuelle , par suite de la chaleur et d'un surcroît de travail , elle fut contrainte de descendre très souvent de sa boutique dans une cave humide. De la céphalalgie et du frisson survinrent le soir, et le lendemain elle voyait double. Nous constatâmes une paralysie de la sixième paire gauche.

Observation 136. — Mathias, qui demanda mes conseils le h janvier 1848, portait depuis six semaines, à l'œil gauche, une paralysie partielle de la troisième paire (blépharoplégie), et une affection de même nature à la sixième (strabisme interne; diplopie). Il en attribua la cause à ce qu'il avait travaillé dans une écurie, exposé à l'humidité et à des courants d'air.

J'ai vu rarement les paralysies des troisième et sixième paires cérébrales liées à la présence d'une infection vénérienne. Les docteurs Laurent (4)- et Badin d'Hurtebise en ont relaté des exemples. Les mercuriaux furent employés avec succès chez un maître maréchal traité par le docteur Ébrard (2), et qui portait deux tumeurs lacrymales, une double amaurose et une blépharoplégie à droite. Des exostoses régnaient sur le coronal et sur la face interne des tibias. Des chancres avaient existé, il y avait sept ans, autour du gland, et le sujet ne s'était jamais soumis à un traitement spécifique.

« Madame ***, dit Guérin (de Lyon), s'était impru- » demment servie d'une pommade, pour dessécher une » dartre; la pommade n'eut que trop l'effet qu'elle en » attendait : la dartre disparut. A cette époque , ma- » dame *** fut attaquée d'un strabisme; rien ne fut

;i) Annales dCoculislique , t. I, p. 253.

'2) Gazette médicale et Répertoire du progrès médical, mars 1841.

'M* TRAITÉ DE L AMAl JROSE.

» plus eilVayaut pour elle; les objets lui paraissaient. » doubles, et l'un de ses yeux était tourné d'un côté, » l'autre de l'autre. Un simple emplâtre vésicant, ap- » pliqué sur le lieu qu'occupait la dartre, y rappela » l'humeur que je prévoyais s'être portée sur l'un des » muscles des yeux, et le strabisme disparut. »

Les purgations énergiques paraissent avoir eu un bon résultat chez un malade de M. Guépin , affecté de mydriase , après avoir travaillé dans une fabrique de blanc de plomb (1). Les anesthésies saturnines des nerfs dont il est question dans ce chapitre semblent , d'ailleurs, fort rares.

Notons un fait cité par le docteur Canstatt, fait unique dans les fastes de la science : celui d'un jeune homme qui , s'étant confiné dans un cabinet , où il épiait une femme, en tète à tête avec son amoureux, fut contraint de loucher très fortement en dehors, de l'œil droit , pendant longtemps. Cette excentricité eut pour conséquence l'impossibilité de diriger le globe droit en dedans, la diplopie et la mydriase.

Le traitement des paralysies des nerfs moteurs de l'œil découle des considérations qui viennent d'être émises. Tantôt antiphlogistique (émissions sanguines, réfrigérants, pédiluves , sinapismes, purgatifs, mercuriaux, etc.), tantôt stimulant (strychnine, extrait alcoolique de noix vomique, vératrine, électricité, etc.), il réclame, dans quelques circonstances, l'intervention d'agents antidyscrasiques.

A la mydriase, à la blépharoplégie et au strabisme paralytique, sont applicables certains moyens spéciaux sur

;j) Atviale\ cVoculiMique, !. XV, p, 6b

PARALYSIE DES 3e ET 6e PAIRES. V25

lesquels j'appellerai quelques instîints l'attention du lecteur.

J'ai vu le procédé de M. Serre (d'Alais) animer les contractions languissantes de l'iris; dans bien des cas, malheureusement, la mydriase n'en éprouva pas un effet durable. Cet expédient, toutefois, auquel Lisfranc ajoutait un grand prix, est un des plus précieux ici ; son auteur insiste sur la nécessité d'effectuer la cautérisation de la cornée sur le point le plus voisin du cercle ciliaire : plus le stimulant est porté près de l'organe malade, plus on a de chances d'obtenir le résultat d'innervation que l'on désire. « M. Serre a reconnu, disait Demours dans » un rapport adressé à l'Académie de médecine, que ce » moyen était un excitant plus puissant et plus utile que » tous ceux qu'on a employés jusqu'ici. Les commis- » saires de l'Académie citent trois observations de gué- » rison qui leur sont propres. La durée de l'application » du nitrate d'argent doit être d'une seconde; il est bon » que l'irritation soit portée au point d'exciter du lar- » moiement, et soit suivie d'une légère injection des » vaisseaux de la conjonctive. Le nuage léger qui paraît » sur la cornée dure rarement au delà de quelques » jours. Ce moyen s'applique utilement aux paralysies » idiopathiques de l'iris par une affection des nerfs ci- » liaires ou des autres filets des troisième et cinquième » paires encéphaliques. »

II m'est quelquefois arrivé, dans des cas de ce genre, de cautériser dans la même séance plusieurs endroits du pourtour de la cornée, avec la pointe très aiguë d'un crayon délié de pierre infernale. J'ai vu le docteur Carron du Villards frotter contre le caustique l'extrémité

426 TRAITÉ DE LAWAUROSE.

mouillée d'un pinceau à miniature, et la porter ensu.i^ sur le miroir, à son union à la sclérotique.

On n'oubliera pas, dans la médication de la mydriase, les sternutatoires , la poudre surtout de seigle ergoté que notre confrère et ami le docteur Compérat a préconisée dans ces derniers temps. Déjà les docteurs Florent Cunier, Guépin, Auguste Bérard, et avant eux Kochanowski (de Varsovie), y avaient eu recours dans des circonstances analogues, mais à l'intérieur (4). Nul doute que la voie olfactive ne soit préférable pour son administration; en agissant sur les ramifications du nerf nasal, on porte plus directement la stimulation au ganglion ophthalmique, qui reçoit un filet de cette branche nerveuse. C'est par le même mécanisme que nous avons fréquemment obtenu la dilatation de la pupille, en introduisant dans la narine de l'extrait de belladone. M. Compérat nous a dit qu'il se servait, dans le principe, de l'ergot de seigle uni au sucre candi ; il l'a employé pur depuis lors : quelques prises lui ont parfois suffi pour amener la contraction pupillaire. Cette assertion est corroborée par une observation récente de M. Mac Evers, qui, chez un homme affligé depuis trois semaines d'une mydriase uni-oculaire, reconstitua, dansl'espace de deux jours, les dimensions et la mobilité normales de la pupille.

Dans la blépharoplégie, le professeur Jungken recommande (2) de faire mélanger du diachylon simple avec une forte proportion de tartre stibié, et d'en étendre une

(1) Annales d'oculistiquœ, t. I, p. 58.

(2) Jungken, Die Lehre von den Augenoperationen . Berlin, 1829. p. Î38.

l'ARALYSIK DES 3° ET 6e PAlItES. À27

couche épaisse sur un morceau de toile ou de peau line. On coupe de ce sparadrap une pièce large d'un pouce environ et longue de deux pouces et demi ; le sourcil ayant été rasé, on la colle horizontalement sur la région qui correspond à l'arc supérieur de l'orbite. L'appareil ne sera enlevé qu'après que la peau aura été profondément attaquée ; on panse ensuite avec du cérat. M. Jungken, qui accorde une grande confiance à ce moyen dans le ptosis paralytique, assure qu'une seule application a quelquefois complètement triomphé du prolapsus, même dans des cas très invétérés. Les poils croissent de nouveau après la guérison de la plaie.

Les frictions avec l'huile de croton ont été conseillées contre cette même forme morbide par le docteur Campanella. J'ai vu M. Carron du Villards en retirer des avantages.

Dans une circonstance où toutes les ressources s'étaient montrées stériles, Ware se décida à découvrir le muscle élévateur et à y porter un bouton de feu , ce qui paraît avoir réussi.

Le professeur Boyer prescrivait les fumigations avec le gaz acide sulfureux. Il avait été amené à cette médication par le hasard. Je l'ai entendu relater à sa clinique l'histoire d'un malade qu'il avait infructueusement traité, et qui, après avoir quitté l'hôpital, cherchant un soir son flambeau dans l'obscurité , mit à sa bouche, en guise decigare, une allumette incandescente. La paupière se releva bientôt après. La vapeur sulfureuse, à laquelle Boyer attribua ce résultat , et dont il conseilla la continuation, acheva la cure.

L'expédient dont j'ai retiré le plus d'avantages , dans la blépharoplégie , est la pommade ammoniacale , que je

4"28 THA1TÉ UE L AMAIKOSE.

place non seulement sur la région du sourd! qui cor respond au voile paralysé, mais encore sur la paupière elle-même, L'application doit être réitérée plusieurs fois.

Dans les strabismes paralytiques , sans signes de congestion céphalique, quand les excitants sont indiqués , nous ne saurions assez recommander un moyen imaginé par Dieiïenbach : la cautérisation de la conjonctive scléroticale avec un crayon de pierre infernale, sur le trajet du muscle paralysé, dans la région du droit externe si le sujet louche en dedans , dans celle du droit interne s'il louche en dehors. Je crois avoir été le premier qui ait, dans l'espèce, appliqué cette cautérisation en France (1). Voici le fait dans lequel je l'ai mise pour la première fois à exécution, avec un succès inespéré.

Observation 137. — Le 25 septembre 1846, je fus consulté par un tailleur, du nom de Delille, chez lequel la paupière supérieure gauche pendait, depuis un mois, au-devant du globe. Quels que fussent ses efforts pour s'élever sans le secours du doigt, ces essais restaient stériles. Après l'avoir repoussée vers l'arc correspondant de l'orbite, je découvris un strabisme divergent très développé et un peu de mydriase. De la diplopie surgissait, quand le voile était ainsi artificiellement refoulé. L'œil ne pouvait être amené à l'adduction ; il ne se dirigeait ni en haut, ni directement en bas; les mouvements seuls en dehors , et ceux en dehors et en bas , étaient possibles , ces derniers se manifestant quand on engageait le malade à regarder en bas.

La paralysie de la troisième paire ne pouvait êlrc

I Gazelle des hôpitaux et Abeille médicale, armée 1817. e.l An noies d ' nculistiquc , t. XXII.

PARALYSIE DES 31' Ki 0* PAIRES. 429

l'objet d'un doute. Dans ces v estiges de molilile du globe', je vis la confirmation des idées du docteur Bonnet sur l'action si controversée du grand oblique, qui, comme nous l'avons dit déjà, entraîne la face antérieure de l'œil en dehors et en bas. Abandonné à lui-môme , en présence de l'incapacité nerveuse des autres muscles intraorbitaires, si ce n'est du droit externe , le grand oblique restait dans la sphère d'action qui lui est propre.

Comme la paralysie s'était montrée brusquement, sous l'influence de quelques douleurs de tête, qui ne s'étaient pas encore tout à fait évanouies, la pensée d'un travail congés tif au cerveau dut dominer la médication. Nous conseillâmes au malade de se purger tous les trois jours , avec un mélange de parties égales de teinture de jalap composée (eau-de-vie allemande) , de vin de colchique et de sirop de fleurs de pécher , mélange additionné de quelques grammes d'alcoolat d'anis; de faire sur le front et les tempes des frictions avec l'onguent napolitain; de prendre, tous les soirs, un bain de pieds irritant, pendant la durée duquel une compresse imbibée d'eau froide, devait être maintenue sur les yeux, le front et les tempes ; de pratiquer fréquemment sur ces dernières régions, des lotions réfrigérantes; d'appliquer des cataplasmes sinapisés aux extrémités inférieures, après les pédiluves.

Rien de saillant jusqu'au 1er octobre, époque à laquelle une céphalalgie intense nous détermina à faire poser quinze sangsues au fondement.

Le mal de tête persistant, le 3 du môme mois, avec apparition d'un peu d'engourdissement dans les membres supérieurs, nous prescrivîmes la phlébotomie du bras. Alors, d'ailleurs, le- malade nous fil part d'une

TltAlTÉ DR L'AMAUhOSE.

circonstance utile comme enseignement thérapeutique : depuis trois ans, il se faisait saigner, chaque année, à cette même époque.

Une seconde saignée du bras fut ordonnée, le 8, à cause du bien que Delille avait ressenti de la précédente émission sanguine.

Les purgatifs, les mercuriaux , les bains de pieds, les réfrigérants, et, de plus, un emplâtre vésicatoire de Janin , laissé à la nuque jusqu'à sa chute spontanée , furent à peu près les seuls moyens mis en œuvre jusqu'au 17 octobre. La céphalalgie n'existait plus alors , les autres conditions restant stationnaires.

Quelques renseignements nous ayant fait présumer que les agents propres à exciter vivement le tissu cutané pourraient être avantageux, dans cette occurrence, nous fîmes prendre, du 17 au 26 , plusieurs bains de vapeurs à domicile (bain assis , la tête dehors). Ils ne furent d'aucun secours, non plus que les frictions stibiées entre les épaules.

A compter du 26 octobre , et comme il ne subsistait aucune congestion appréciable qui pût repousser les stimulants, nous procédâmes à leur emploi.

Le premier moyen fut un mélange d'alcoolat de romarin , de baume de Fioraventi et d'ammoniaque, dont le malade versait , plusieurs fois dans la journée , une cuillerée à café dans la paume de la main, pour frictions sur le front et les tempes , ainsi que sur le voile paralysé. L'organe affecté était , de plus , exposé à la vapeur du même remède. Sauf une diminution très faible de la blépharoplégie , nos tentatives furent infructueuses encore.

Le 31 octobre , nous passâmes à la pommade amino-

PARALYSIE 1>KS 3e gl 6« l' AIRES. à'H

niacale, qui fut appliquée au-dessus du sourcil gauche. Elle fut portée, le 2 novembre, sur la région sourcilière ; elle le fut, aux visites des 5, 7, 12, 14, 19 et 23, non seulement sur le sourcil, mais encore sur les trois quarts # au moins delà paroi externe de la paupière supérieure. La peau fut fréquemment assez vivement atteinte pour qu'elle se garnît de phlyctènes. L'amélioration marcha bientôt à grands pas, à un point tel que, le 26 novembre, la blépharoplégie s' était presque complètement évanouie, la paupière ayant récupéré sa mobilité normale.

Nous nous étions flatté que les conditions de contractilité des muscles de l'œil se bonifieraient en même temps que celles de ce voile, ce qui n'eut pas lieu. Le succès survenu amena même une infirmité pénible. Le strabisme divergent n'engendrait la diplopie que lorsqu'on élevait avec le doigt la paupière paralysée, l'axe visuel de l'œil compromis ne se trouvant point alors en harmonie avec celui du globe congénère. Or, la pupille gauche ayant été découverte par la disparition du ptosis, le phénomène des doubles images resta permanent ; le malade trouvait du soulagement à couvrir l'œil gauche d'un bandeau.

Je crus utile d'appliquer le procédé de Dieffenbach. Le 26 novembre, Delille étant assis, la tête maintenue par le docteur Ducellier, debout derrière lui, et qui élevait la paupière supérieure pendant que nous déprimions l'inférieure , nous essuyâmes d'abord avec un linge fin et sec la région de l'œil avoisinant la caroncule lacrymale , et sans attendre que les larmes vinssent de nouveau mouiller cette partie, nous portâmes le bout d'un crayon de pierre infernale sur la conjonctive, dans deux points isolés et placés l'un au-dessus de l'autre, sur le

Û3/j TRAITÉ DE LAMAUROSE.

Le 23 mai, l'ammoniaque fut appliquée sur la flégion du sourcil droit, avec le godet porte-épongc. Le surlendemain et de deux jours l'un, jusqu'au 13 juin , je lis usage de la pommade ammoniacale. La pupille d roi le avait à peu près récupéré, à cette époque, ses dimensions normales; la paupière supérieure était relevée. Comme le strabisme divergent persistait, je cautérisai la conjonctive scléroticale en demi-lune, vers le grand angle Deux autres cautérisations ayant été effectuées, dès que l'état des tissus oculaires le permit, le globe se redressa ; la diplopie n'existait, le 28 juin , que quand le malade regardait fortement en bas , ce qui le gênait beaucoup dans ses occupations. J'en conclus que le droit inférieur seul restait encore frappé d'un peu d'anesthésie. Je portai le caustique sur le trajet de ce muscle , derrière la paupière inférieure.

Duvivier n'étant plus revenu à ma consultation, je me trouvais dans l'incertitude sur le résultat qu'avait eu la dernière opération cà laquelle il s'était soumis. Fort désireux de le connaître, je me rendis, le 15 juillet , au lieu de son travail , et j'appris de lui que sa guérison restai I complète. Toute trace de diplopie avait disparu , quelle que fût la direction contractée par l'œil.

Observation 139. — Un marinier, dont j'ai publié l'histoire dans les Annales d'oculistique , vint à mon dispensaire, en 1847, avec un strabisme convergent de l'œil gauebe. L'invitait-on à faire rouler cet œil vers la tempe correspondante , il y parvenait , bien qu'incomplètement; puis la pupille venait dépasser de nouveau , du côté du nez , le centre de l'écartement inter-palpébral. Nous avions plutôt affaire à une atonie paralytique du droit externe qu'à une paralysie complète1 de ce mus-

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cle. De près , le strabisme était peu marqué ; si l'on regardait le malade de loin, la déviation constituait une difformité choquante.

Interrogé sur les circonstances qui y avaient donné lieu , cet homme nous dit que se trouvant, il y avait un mois , à la barre du gouvernail , après qu'il eut passé près d'une heure à laver le pont du bateau , il fut saisi , étant encore en sueur, d'un coup de vent glacial qui lui causa du malaise , du frisson et un peu de céphalalgie ; le lendemain , à son réveil , quel fut son étonnement quand les objets lui parurent doubles. Deux jours après il fut saigné et purgé ; il se fit même poser, de son chef, un vésicatoire à la nuque. Ces moyens parurent améliorer son état et amoindrir le strabisme.

Après avoir infructueusement prescrit des frictions sur le front et des vaporisations vers l'œil , avec un mélange spiritueux et ammoniacal, je passai à l'expédient de Dieffenbach, que j'appliquai trois fois, à une semaine environ d'intervalle , sur la région du droit externe. Le caustique ne produisit rien d'avantageux la première fois ; à la suite de la seconde , le malade affirma que sa diplopie avait décru de beaucoup. La dernière tentative acheva-t-elle la cure? L'absence de cet homme, depuis lors , me donne quelque raison de le croire.

C'est aux strabismes paralytiques, sans lésion cérébrale évidente , qu'est applicable la méthode dont il est question dans ce chapitre. Telle me parut être ressemé de la forme morbide du sujet de l'observation 139, cluv lequel je ne vis qu'une anesthésie rhumatismale de la sixième paire. Quant aux deux autres faits précédemment mentionnés, resta-t-il, vers l'encéphale, après la disparition delà congestion, quelque obstacle, séreux ou

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plastique, d'où la persistance de l'inaction musculaire', et est-il permis de supposer que sa résolution s'est établie sous l'empire de l'excitation à lui transmise pur les cordons nerveux ébranlés? Admettra-t-on qu'un tel produit ou quelque turgescence vasculaire n'ayant plus lieu, les nerfs ne continuaient à être atteints de paralysie qu'à cause de l'inaction où ils avaient été quelque temps plongés? À ces questions il faut répondre, avec Sydenham, que ce n'est pas par la connaissance des causes qu'on triomphe de certaines affections , mais par la connaissance d'une méthode thérapeutique convenable. Or celle qu'a sanctionnée ici l'expérience consiste , en général , dans les émissions sanguines, les révulsifs et les antiplastiques , en présence d'un travail congestionnel évident; dans les excitants, les antiparalytiques, quand ce travail n'existe pas ou a paru s'éteindre. La cautérisation conjonetivale mérite, dans celte dernière catégorie, une large part.

Le raccourcissement qui provient de l'élimination des escarres, dans la conjonctive et le fascia sous-jacent, doit entrer en ligne de compte dans la guérison du strabisme et de la diplopie , mais je considère cet effet comme inférieur à celui qui résulte delà stimulation des nerfs paralysés. Le lecteur aura dû remarquer, dans l'observation 137, que, quoique les cautérisations n'aient porté que sur le trajet du droit interne , elles ont agi néanmoins avec autant de vivacité sur les droits supérieur et inférieur, tandis que, dans l'observation 138, ce dernier seul n'en a éprouvé , dans les premières tentatives , qu'une influence incomplète. C'est que l'excitation qu'on imprime à un cordon nerveux ne se concentre pas uniquement sur lui, mais s'irradie aux ramifications

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limitrophes. La cautérisation de la cornée, dans la mydriase, dont nous avons expliqué les effets page 293, fonctionne d'après le même mécanisme.

Bien que la cautérisation conjonctivale puisse être utilement invoquée dans quelques cas de strabisme interne, c'est le strabisme divergent qui la réclame plus particulièrement, d'après Dieffenbach, à cause de la paralysie ou de l'état atonique voisin de la paralysie dans lequel l'adducteur se trouve très fréquemment dans cette circonstance. Deux applications dans l'intervalle de huit jours furent suffisantes, dans la pratique du chirurgien de Berlin , chez une fille de vingt ans qui louchait en dehors depuis son enfance.

La cautérisation conjonctivale est applicable encore aux strabismes peu prononcés et dont le faible degré s'harmonise peu avec l'exécution de la ténotomie; maintes fois Dieffenbach y a eu recours comme moyen auxiliaire des sections musculaires. Elle commande quelques précautions qui ne manquent pas d'importance :

1" Taillé avec soin, le crayon de nitrate d'argent offrira une extrémité bien pointue. Nous nous servons, à cet effet, de bâtons déliés de pierre infernale qui ont été coulés dans des lingotières à petit diamètre. Nous les fixons, avec du fil et de la cire d'Espagne, au bout d'une petite plume.

2° C'est pour ne pas avoir une cautérisation diffuse et trop étendue, par le mélange de la pierre infernale avec le fluide lacrymal, qu'il faut absterger au préalable la place qui va être mise en rapport avec le caustique.

3° L'attouchement effectué, enlevez soigneusement le surplus de, l'agent corrosif, afin qu'il ne se propage point

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au delà des limites qu'on' lui a assignées, et n'engendre l'opacité du miroir, le symblépharon, etc.

h" Il faut avoir en vue la situation exacte du muscle sur la continuité duquel doit porter la cautérisation. Le droit interne et le droit inférieur se fixent à la sclérotique à 5 ou 6 millimètres du bord de la cornée, taudis que le droit externe s'attache ordinairement à 8 millimètres environ du limbe kératique; le droit supérieur s'insère à la même distance de ce limbe, quelquefois plus en arrière.

Le procédé de Dieffenbach est fécond en conséquences cliniques d'une assez haute importance pour qu'il mérite toute l'attention des praticiens, et ne soit pas relégué dans l'oubli ou vont se perdre tant d'innovations scientifiques,