ŒDÈME

Étiologie et pathogénie. — Tantôt circonscrite, tantôt diffuse, l'infiltration séreuse ou séro-fdjrineuse (œdème inflammatoire) du larynx peut survenir soit à l'occasion d'un trouble morbide local ou localisé intra-laryngé, soit sous l'influence de causes extra-laryngées. C'est ainsi que, d'une part, elle peut parfois accompagner l'inflammation superficielle aiguë intense (catarrhale ou érysipélateuse) de la muquevise laryngée; ou, plus fréquemment, résulter d'une inflammation aiguë plus profonde, soit limitée au derme muqueux (pustules varioliques, ecthyma), soit propagée au tissu cellulaire sous-muqueux (laryngite, phlegmoneuse), soit siégeant au niveau des articulations ou des cartilages (arthrites ou périchondrites primitives). De même, les processus ulcéi'eux aigus, subaigus ou chroniques (fièvre typhoïde, tuberculose, syphilis, cancer) peuvent aussi donner lieu, par des mécanismes divers, à des œdèmes diffus ou circonscrits, surtout lorsqu'ils envahissent les couches profondes et déterminent des lésions du squelette cartilagineux. Dans tous ces cas, ainsi que dans ceux où l'œdème survient consécutivement à un travunatisme local (corps étrangers, plaies, brûlures, etc.), l'œdème n'est qu'un élément du complexus morbide constituant l'affection laryngée en cause : élément cardinal parfois (érysipèle, phlegmon, etc.), mais parfois aussi simple complication éventuelle (processus ulcéreux divers, etc). Je me bornerai ici à signaler ces diverses variétés écologiques d'œdème, qui, à mon avis, doivent être étudiées en même temps que le& différentes affections laryngées auxquelles elles sont liées.

D'autre part, l'œdème du larynx peut survenir à titre de manifestation locale ou localisée d'une maladie générale, ou comme complication d'une affection extra-laryngée locale ou localisée, voisine ou éloignée; et apparaître dans des conditions telles, qu'il constitue le seul processus morbide laryngé d'où dépendent les troubles fonctionnels, vocaux ou respiratoires, se présentant à l'observation. Il me semble hors de doute que pour faire de l'œdème du larynx en général une étude fructueuse, il faut abandonner résolument les plans suivis jusqu'ici par les auteurs et leurs divisions en « œdème primi-

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tif » et « œdème secondaire », œdème « aigu » et « chronique », etc. Le seul moyen de débrouiller la question, c'est de considérer en premier lieu r œdème du larynx tel qu'il se montre à nous dans les conditions que je viens d'indiquer.

C'est la seule façon de se rendre un compte exact des lésions qui constituent Vœdème de la glotte, des symptômes qu'elles déterminent suivant leur siège et leur étendue, de leur marche et de leurs terminaisons diverses. C'est à cette analyse que sera consacré le présent chapitre : cette étude préliminaire et fondamentale, nous faisant connaître l'œdème glottique « pur » (dirais-je volontiers), nous permettra plus tard, quand nous passerons à celle de diverses affections laryngées où il joue un rôle plus ou moins important, de distinguer, dans le tableau symptomatique de chacune d'elles, ce qui appartient en propre à cette dernière de ce qui est le fait de l'infiltration séreuse concomitante. Examinons tout d'abord les conditions étiologiques et pathogéniques présidant à l'apparition de l'œdème dans le larynx sain.

La cause la plus fréquente, à beaucoup près, de l'œdème de la glotte, c'est l'existence d'un foyer inflammatoire pro/'ond voisin du larynx. Les phlegmons sus-hyoïdiens, médians ou latéraux, amènent presque invariablement de l'œdème du larynx, même lorsqu'ils ne suppurent pas et doivent se terminer par résolution. L'œdème est le plus souvent circonscrit à l'épiglotte, ou bien à cet opercule et à l'un des ligaments ary-épiglottiques ; souvent aussi il dure peu; et dans ces conditions il ne donne lieu à aucun symptôme assez marqué pour éveiller spécialement l'attention du malade ou celle du médecin : il passe inaperçu. Mais, je le répète, son existence est presque constante lorsque l'inflammation atteint quelque intensité; et si l'on veut bien s'astreindre, comme je l'ai fait moi-même, à le rechercher systématiquement dans tous les cas de ce genre, le miroir laryngoscopique en main, et plusieurs jours de suite s'il le faut, on se convaincra de la réalité de l'assertion que je n'hésite pas à émettre à ce sujet, qvielque paradoxale qu'elle puisse paraître de prime abord puisqu'elle donne comme une règle ce qui n'a été jusqu'ici considéré que comme une complication toujours très grave.

Plus rarement, on voit l'œdème laryngé survenir à la suite de lésions de la mâchoire inférieure, de la thyroïdite aiguë, de la parotidite, des phlegmons périamygdaliens, et des adéno-phlegmons latéro ou rélro-pharyngiens. Lorsqu'il se montre pendant l'évolution d'un épithélioma ulcéré du pharynx, de la base de la langue, du plancher buccal, etc., il est encore presque constamment lié à des poussées inflammatoires résultant d'infections secondaires dont la porte d'entrée est l'ulcération cancéreuse.

Dans ces diverses conditions, la pathogénie de l'œdème glottique est simple. On peut, à la vérité, discuter la question de savoir si, dans tel ou tel cas, il s'agit uniquement d'un œdème collatéral vrai, ou surtout de la propagation d'un processus inflammatoire actif; mais on est toujours certain que l'infdtration du larynx est sous la dépendance du phlegmon juxta-laryngien. La pathogénie des lésions est encore facile à comprendre lorsque l'œdème glottique s'installe chez un sujet atteint d'une tumeur du médiastin ou du cou (anévrisme de la crosse aortique ou des vaisseaux du cou, tumeurs ou tuméfactions ganglionnaires profondes, hypertrophie ou néoplasme du corps thyroïde et particulièrement de lobes accessoires, etc). Bien qu'assez rares, des faits de cet ordre s'observent de temps à autre, et en pareil cas l'infdtration séreuse du larynx et des régions

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voisines résulte évidemment de la compression, par la tumeur, des troncs veineux et lymphatiques efférenls.

Les diifficuUés d'interprétation deviennent autrement grandes lorsqu'on n'a plus affaire à un œdème collatéral ou à un œdème par compression. En dehors de la compression, l'œdème glottique de cause mécanique, par stase veineuse, est très rare, on ne l'observe que très rarement dans les affections cJi'roniqiies du cœur et de la poitrine retentissant sur le cœur droit et amenant l'insuffisance tricuspidienne. Il semble donc que lorsque l'infdtration séreuse du larynx survient dans les cas de ce genre, la pathogénie en soit plus complexe qu'on pourl'ait le croire tout d'abord; puisque ces conditions, qui se montrent assez souvent capables de réaliser des œdèmes sous-cutanés dans différentes régions, ne causent l'œdème glottique que tout à fait exceptionnellement, et peuvent le déterminer sans qu'il coïncide avec l'anasarque.

La même observation s'applique aux cas, moins l'ares d'ailleurs, où l'œdème glottique apparaît dans le cours ou pendant la convalescence de diverses maladies générales infectieuses aiguës (rougeole, scarlatine, etc.), et même lorsqu'on l'observe dans certains états morbides généraux plus souvent hydropigènes, tels que les cachexies de causes variées (cachexie palustre, scorbutique, cancéreuse, tuberculeuse, etc.), et surtout dans le mal de Brighl. N'omettons pas de remarquer en passant que toutes les néphrites, primitives ou consécutives, comptent l'œdème de la glotte parmi leurs complications possibles; on peut observer cet accident dans les néphrites aiguës; on peut le voir survenir, non seulement dans le cours ou à la fin des néphrites chroniques, mais encore, comme premier symptôme de la maladie rénale (Ch. Fauvel('), Gibb, Schrôtter, B. Frânkel, Massei, etc.). Pourquoi ces œdèmes cachectiques ou dyscrasiques euA'ahissent-ils la région pharyngo-laryngée, ou seulement le larynx, pourquoi se localisent-ils même parfois à ces régions, dans certains cas, alors que chez la très grande majorité des sujets ils les respectent ? Je n'ai pas à m'occuper ici de la pathogénie des œdèmes dyscrasiques ou cachectiques en général (^) : on sait que, quelles que soient les régions du corps où ils se montrent, elle est toujours complexe, bien que les altérations de la crase sanguine (hypo-albuminose, hydrémie) semblent y jouer un rôle prédominant. Je cherche simplement à élucider la question de savoir pourquoi, dans certains cas plutôt rares, on observe une localisation laryngée. Or, si l'on s'astreint à une lecture attentive des observations publiées, et si l'on prend soin d'interroger et d'examiner minutieusement les malades qu'on a l'occasion d'observer, on voit qu'un nombre important des sujets atteints ont eu antérieurement à souffrir de laryngites aiguës ou subaiguës diverses, ou bien encore avaient déjà une tendance au catarrhe chronique du larynx, ou quelque trouble morbide fonctionnel ou autre de cet organe, quand l'œdème a apparu. On doit conclure de cette enquête que les sujets dont le larynx présente des traces d'affections antérieures, ou des lésions actuelles quelconques, s'ils viennent à être atteints de quelque maladie hydropigène, sont plus exposés que les autres à l'œdème de la glotte. Il me paraît probable que dans la genèse de ces œdèmes glotliques dyscrasiques, aussi bien que de quelques œdèmes glottiques dits mécaniques (cœur droit, etc.), les altérations vasculaires locales jouent un rôle important, et que leur association aux autres facteurs pathogéniques de l'extravasion

(') Ch. Fauvel, Aplionie albuminuri([ue ; Congrès des Sciences médicales de Rouen, 1863. (-) Consullez A. Legroux, in Dicl. encyclop. des se. médicales, article OEdème.

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séreuse permet à celle-ci d'apparaître dans le larynx plus facilement que 'si celui-ci eût été tout à fait normal.

Indépendamment des œdèmes laryngés de voisinage, et de ceux qu'on peut appeler mécaniques ou dyscrasiques. il nous faut encore signaler les œdèmes « toxiques ». Peut-être ceux qui apparaissent quelquefois dans les maladies infectieuses (je parle des œdèmes vrais et non pas des abcès par infections secondaires), ainsi que ceux qui atteignent les brighliques, mériteraient-ils mieux d'être rangés dans cette catégorie que dans celle des œdèmes dyscrasiques; car il semble probable que l'action sur les centres vaso-moteurs des substances toxiques, surtout de celles fabriquées par les microbes dans le premier cas, et de celles fabriquées par l'organisme lui-même dans le second, soit un des plus importants facteurs pathogéniques de ces exsudations séreuses. Dans d'autres conditions, la pathogénie est moins complexe, et c'est bien évidemment à une intoxication que sont dus les accidents : tels sont les œdèmes de la glotte consécutifs à l'ingestion de Viodiire de potassium, médicament qui chez certains sujets, provoque des symptômes d'iodisme à très petites doses; tels sont encore les œdèmes dits angionewoLiques par Sirïibing, et qui doivent être rangés, selon toute vraisemblance, dans le cadre de V urticaire œdémateuae ('). Ces œdèmes toxiques sont des œdèmes actifs, dus à des poussées vaso-dilatatrices exagérées.

Faut-il considérer et décrire comme une variété d'œdème neuropathique Vœdème aigu a frigore, accident rare, mais parfois d'une gravité extrême, et pouvant en quelques heures au plus menacer l'existence du sujet qu'il atteint ? Il semble bien probable que certains cas rangés sous cette rubrique méritent réellement la dénomination qu'on leur a donnée; mais d'autre part il est impossible, lorsqu'on a affaire à une infiltration œdémateuse, pharyngo-laryngée ou laryngée, survenant subitement sous l'influence d'un refroidissement, et disparaissant au bout de quelques heures aussi vite qu'elle avait apparu, de savoir s'il s'est agi d'un œdème vrai, ou d'une inflammation phlegmoneusc suivie de résolution rapide. L'observation montre en efiet que l'évolution de la laryngite phlegmoneuse peut être extrêmement brève dans un cas rapporté par M. Fredet (^), et dans lequel la mort est survenue moins de 2 heures après le début des accidents, cet auteur a trouvé une collection purulente de l'épiglotte. D'autre part, pas plus que la guérison spontanée et rapide, l'absence de pus constatée à l'autopsie ne peut suffire à fixer le diagnostic; on ne peut expressément nier, dans ce dernier cas, qu'il se soit agi d'une laryngite phlegmoneuse : celle-ci a pu tuerie malade avant l'apparition de la suppuration. L'absence de fièvre n'est pas une raison suffisante pour éliminer le phlegmon, car elle a paru manquer dans quelques cas, rares il est vrai, mais parfaitement démonstratifs, où l'on a trouvé du pus dans le larynx à l'autopsie. L'absence de douleur locale semble être un signe de plus grande valeur, mais il serait téméraire de le considérer comme pathognomonique ; de même que la douleur ne suffit pas non plus à permettre d'affirmer qu'on a affaire à un œdème phlegmoneux, puisqu'elle existe constamment en cas d'arthrite Crico-aryténoïdienne aiguë.

Pour toutes ces raisons, et tout en inclinant à croire qu'il peut exister au larynx, comme au pharynx, une variété d'œdème aigu afrigore de nature névro-

(') Voyez t. III, p. 7 cl ik

n Voyez la thèse de M. Ciiarazac. Élude sur l'œdème du larynx, Paris, 1883, p. 105, 30 el passim

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pathique, résviltant d'une l'éaclion nerveuse, d'une poussée vaso-dilatalrice, et indépendante de tout phénomène infectieux, je m'abstiendrai cependant de faire ici une étude spéciale de ces accidents, absolument exceptionnels d'ailleurs, et dont en tout cas la nature est toujours hypothétique. Ce qu'il importe de savoir, c'est que la grande majorité des cas décrits sous le nom d' « œdème aigu primitifs de la glotte » (lorsqu'ils ne sont pas en réalité des érysipèles, ou des arthrites crico-aryténoïdiennes), sont des laryngites phlegrnoneuses primitives, ainsi que l'avaient dit, il y a longtemps, Bouillaud et Gruveilhier. C'est pourquoi dans ce qui va suivre aussi bien que dans notre étude étiologique et pathogénique, nous laissons de côté tout ce qui a rapport à ces faits chirurgicaux, qui appartiennent à l'histoire des phlegmons laryngiens.

L'étude des causes de l'œdème de la glotte nous explique en partie pourquoi celui-ci est rare chez les enfants, atteint surtout les adultes de dix-huit à cinquante ans, et est plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Toutefois, il convient de ne pas attacher trop d'importance à ces résultats de statistiques évidemment erronées, car elles comprennent une foule de cas qui n'y devraient pas figurer.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, lorsqu'on examine le larynx d'un sujet ayant présenté de l'œdème laryngien au moment de la mort, on constate que les parties œdématiées présentent la forme de tuméfactions pâles, grises, vitreuses, le plus souvent tremblotantes, comme de la gelée; limitées par une muqueuse amincie, et plus ou moins plissée et ridée par places. Cet aspect est surtout marqué au niveau du vestibule; sous la glotte la pâleur est moins accentuée et le tissu œdématié est plutôt rougeâtre dans la majorité des cas.

Le siège et l'étendue de l'œdème sont très variables, ainsi que son intensité. Plus fréquemment, il domine au niA^eau du vestibule laryngé : épiglotte et replis ary-épiglottiques surtout. Puis viennent la région aryténoïdienne et les cordes vocales supérieures. Il est rare de trouver les cordes vocales inférieures œdématiées, tant à leur face supérieure qu'à leur face inférieure, où d'ailleurs l'adhérence est bientôt très marquée ; mais plus bas, dans le reste de la légion sousglottique du larynx, où le tissu cellulaire redevient assez lâche, l'œdème se montre moins rarement qu'on l'a dit, bien qu'incontestablement l'œdème sous-glottique soit beaucoup moins fréquent que l'œdème sus-glottique ou vestibulaire (').

(*) La disposition du tissu cellulaire' sous la muqueuse, rend exactement compte de la prédominance ordinaire de l'œdème en certains points du larynx. Les anciennes expériences de Sestier (1852), reprises plus récemment (1878) et avec une tout autre précision par MM. Gouguenheim et François-Franck, montrent nettement que l'infdtralion séreuse se fait plus aisément et plus vite dans les régions les plus riches en tissu cellulaire sous-muqueux. Ces auteurs se sont servis, pour leurs recherches, de pièces où ils avaient conservé non seulement le larynx, mais la langue et la plus grande partie du pharynx et de la trachée. Ils introduisaient sous la muqueuse des différentes régions, une aiguille de Pravaz, et faisaient pénétrer lentement, sous la pression de trois centimètres de mercure seulement, un liquide coloré dont ils surveillaient l'infiltration dans le tissu cellulaire. La piqûre d'un repli aryépiglottique à sa partie externe donnait lieu à un envahissement rapide et intense du côté intéressé, puis le liquide s'infdtrait dans le repli glosso-épiglottique du même côté et ne gagnait que lentement, en une heure et demie ou deux heures, le repli glosso-épiglottique du côté opposé. Plus tard, on voyait se distendre successivement la face antérieure de l'épiglotte, le vestibule et les cordes vocales supérieures; au bout de douze heures l'infdtration était complète. La jjiqùre d'un repli ary-épiglottique à sa partie interne donnait les mêmes l'ésultats, mais l'intérieur du larynx était envahi plus rapidement. Celle des replis glossoépiglottiques produisait en deux ou trois heures une infdtralion de ces parties rapidement propagée aux deux replis arj^-épiglotliques, mais l'intérieur du larynx était envahi plus rapi-

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Je n'insisterai pas ici sur l'aspect des différentes régions atteintes d'œdème, parce que celui-ci, bien qu'ayant snbi une résorption partielle après la mort, ne diffère que par ses dimensions de ce qu'il était pendant la vie, et que nous en retrouverons la description tout à l'heure en étudiant les résultats de l'examen laryngoscopique.

A la coupe, la consistance de la muqueuse œdématiée est variable; parfois elle est molle, tremblotante, et laisse suinter assez facilement sous la pression des doigts le liquide infiltré; plus souvent peut-être elle est ferme, et de consistance élastique plutôt que gélatiniforme, surtout lorsque l'œdème dure depuis longtemps. Si l'on abandonne à lui-même un fragment isolé et épais de cette muqueuse infiltrée, la sérosité s'en écoule peu à peu, et les tissus s'affaissent sous l'influence de la rétraction de leurs éléments fibreux élastiques, mais cet écoulement se fait avec une rapidité très variable, et le plus souvent lentement. Lorsque l'œdème occupe les régions postérieures du larynx, on peut parfois se convaincre, par la dissection, que les articulations crico-aryténoïdiennes renferment du liquide; et voir que les muscles voisins sont pâles et mous, ce qui fait supposer qu'ils ont été, eux aussi, envahis dans une certaine mesure par l'infiltration séreuse.

L'examen histologique fait constater les altérations étudiées dans l'œdème, en général, par les professeurs Ranvier et J. Renaut. Les faisceaux fibreux du tissu conjonctif sont dissociés, et ses cellules altérées sont nettement visibles. Dans les intervalles, on trouve une substance amorphe, renfermant des cellules lymphatiques, qui ne se colorent pas par l'hématoxyline (Eppinger). Le nombre des globules blancs est très variable, et l'on trouve aussi des globules rouges en plus ou moins grande quantité. Dans les cas où il s'agit d'un œdème inflammatoire, on observe la présence d'un réticulum fibrineux; plus tard les globules blancs deviennent très nombreux et les tissus peuvent prendre une teinte jaunâtre.

Lorsqu'on a affaire à un œdème vrai qui dure depuis longtemps, on constate un épaississement plus ou moins marqué des faisceaux fibreux du tissu conjonctif.

Symptômes et marche. — Étudions tout d'abord les signes laryngoscopiques de l'œdème du larynx, et nous chercherons ensuite, en analysant les symptômes fonctionnels qui en dérivent, à établir les rapports qui rehent ceux-ci aux premiers, suivant le siège et l'étendue des lésions,

1" Signes laryngoscopiques. — A l'examen, à l'aide du miroir laryngien, les parties œdématiées ont un aspect plus lisse, plus tendu, plus opalin et plus translucide que sur le cadavre. Cet aspect se rapproche beaucoup 'de celui de l'œdème des paupières, et surtout de l'œdème du prépuce (Massei). L'épiglotte perd son contour : lorsque sa face linguale est seule atteinte, les fossettes glossoépiglottiques et les replis glosso et pharyngo-épiglottiques s'effacent. L'opercule prend une forme hémisphérique et surplombe le larynx en cachant plus ou moins

dément que dans les expériences précédenles. Enfin celle d'un repli pharyngo-épigloltiquc amenoil. d'abord un effacement du sinus piriforme, puis plus tard l'injection envahissait les replis ary et glosso-épigloltiques du même côté, et consécutivement le reste du vestibule laryngien. Dans toutes ces expériences, l'œdème ne dépassait pas les lèvres glottiques. Au i-ontraire, fait très important, la piqûre de la région sous-glottique du larynx produisait rai)id(;ment une innilration cellulaire, non seulement de la région, mais qui gagnait bientôt le larynx en totalité. (Gouguenheim, De l'œdème de la glotte; France médicnle, 1881. n° 60.)

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la glotte. Lorsque l'œdème est au contraire localisé à la face laryngienne de l'épiglotte, ainsi que je l'ai vu une fois (^), celle-ci est aussi penchée sur le larynx qu'elle couvre, et la lésion ne peut être vue qu'à la faveur d'une dépression de la base de la langue avec une spatule, ou d'un effort de vomissement. Quand les deux faces sont prises, l'épiglotte semble, dans les cas moyens, enroulée sur ses bords et rappelle un peu par sa forme l'aspect d'un col utérin ; dans les cas plus intenses, elle ne représente plus qu'une masse sphéroïdale informe.

Lorsque l'œdème siège aux replis ary-épiglottiques, ceux-ci se confondent en avant avec les bords latéraux de l'épiglotte, si celle-ci est également œdémateuse, et ils affectent la forme de deux bourrelets cylindriques ; dans le cas contraire, ils ont l'aspect de deux masses fusiformes à petites extrémités antérieures. En arrière, au niveau de la région aryténoïdienne, les deux extrémités des replis ary-épiglottiques se perdent dans la muqueuse aryténoïdienne proprement dite, en formant deux masses arrondies en contact ou plus ou moins confondues. Ces masses latérales cachent les bandes ventriculaires, et lorsque l'épiglotte est en même temps très tuméfiée, l'entrée du larynx présente la forme d'un triangle irrégulier dont le côté antérieur est limité par l'épiglotte et les deux autres par les replis ary-épiglottiques, orifice où passent plus ou moins difficilement l'air respiratoire et les mucosités trachéo-bronchiques; les parties sous-jacentes deviennent tout à fait invisibles. Lorsque, au contraire, le vestibule est moins tuméfié, on peut, si l'œdème occupe les régions sous-jacentes, constater l'aspect qu'il y présente.

Moins fréquemment atteintes, les bandes ventriculaires, lorsqu'elles sont œdématiées, sont tendues, arrondies, mais d'une teinte plus rougeâtre que celle qu'affectent les régions sus-jacentes. Lorsque l'infiltration séreuse atteint les cordes vocales inférieures, ce qui est rare, celles-ci présentent un aspect différent suivant les cas. Elles sont pâles, blanches, et leur bord libre présente un épaississement et un aspect transparent particuliers, si l'œdème ne les a pas envahies de bas en haut; dans le cas contraire, lorsqu'il y a aussi de l'œdème sous-glottique, leurs bords libres sont comme encadrés par deux saillies fusiformes et rougeâtres. Ces saillies se détachent plus nettement encore sur les cordes vocales, lorsque l'œdème sous-glottique se montre seul. On croirait alors, à l'examen, qu'il existe quatre cordes vocales inférieures; deux externes, blanches et plates, et deux internes plus volumineuses, rougeâtres le plus souvent, fusiformes, séparées des premières par un sillon longitudinal plus ou moins marqué.

La mobilité des cordes vocales n'est pas intéressée lorsque l'œdème est limité à l'épiglotte ou aux ligaments ary-épiglottiques sans propagation marquée à l'extrémité postérieure de ceux-ci et aux régions aryténoïdiennes. Mais, lorsque la partie postérieure du larynx est fortement tuméfiée, les mouvements des aryténoïdes deviennent difficiles et limités. Tantôt les cordes sont incapables de se rapprocher pendant les tentatives de phonation; tantôt et plus souvent, au contraire, ce qui est plus grave, elles occupent une situation rapprochée de la ligne médiane et ne peuvent s'écarter à l'inspiration. Ces troubles moteurs peuvent tenir à des causes diverses souvent associées: l'infiltration ary-cricoïdienne péri-articulaire ou l'hydarthrose vraie, l'infiltration des muscles postérieurs, peut-être aussi parfois la compression des filets nerveux par l'exsudat.

Pendant les efforts vocaux ou les mouvements respiratoires, on voit souvent

Epiglotlite œdémaleuse circonscrite primitive; Arcli. de larynr/nloc/ie, 1887, p. 08.

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les régions œdématiées présenter un aspect tremblotant de leur surface. Dans les cas d'oedème énorme des replis ary-épiglottiques, il peut se produire parfois, à rinspiration, un léger aplatissement des lèvres internes des bourrelets tuméfiés, causant un obstacle plus marqué au passage de l'air; mais, il importe de savoir que les replis œdématiés, ayant une large base, ne sont point, sauf exceptions rares, des masses ballottantes pouvant être aspirées par le courant d'air inspiratoire et poussées en dehors, comme des battants de porte, à chaque expiration. Cette vieille idée de Bayle et de Sestier a fait son temps, et bien que la plupart des auteurs classiques (Morell-Mackenzie, Schrôtler, Gottstein, etc.) la défendent encore, je crois avec M. Gouguenheim qu'elle doit être résolument abandonnée ('). Sauf dans les cas extrêmes où Fépiglotte, ses replis et la région aryténoïdienne ne forment plus qu'une masse obstruant mécaniquement l'entrée du larynx, la dyspnée est due, soit à un spasme glotlique (Gouguenheim), soit au défaut de mobilité des articulations crico-aryténoïdiennes, avec ou sans altérations musculaires ou nerveuses. J'ajouterai que dans le cas d'œdème sousglottique, on peut observer une dyspnée intense alors que l'œdème est très peu marqué, et que l'observation montre que cet accident est le résultat d'accès de spasme de la glotte. Je reviendrai d'ailleurs sur ce point à l'occasion de la laryngite striduleuse.

20 Symptômes fonctionnels. — Ils sont extrêmement variables, et dépendent non seulement de l'affection causale, mais encore du siège, de l'étendue, du volume de l'infiltration œdémateuse, et de la rapidité plus ou moins grande de son développement.

Les phénomènes généraux (fièvre, hypothermie, etc.) ne dépendent pas de l'œdème même; ils sont uniquement sous l'influence de la maladie causale ou de l'asphyxie résultant de la sténose glottique quand elle existe; mais ils manquent dans un très grand nombre de cas. J'en dirai autant de la douleur : lorsqu'il s'agit d'un œdème vrai, elle fait défaut. On observe à peine un peu de dysphagie, plus mécanique que douloureuse, lorsque l'infiltration est exagérée et siège à la face postérieure de la région crico-aryténoïdienne. Mais il existe toujours une sensation gênante de corps étranger, qui porte parfois les malades à faire des mouvements répétés de déglutition à vide et plus rarement à émettre de temps à autre des secousses de toux, sourdes et profondes.

Les troubles de la phonation ne sont pas assez constants; et de plus, lorsqu'ils existent, ils se présentent sous des apparences très variables. Dans les cas d'œdème un peu étendu du vestibule, alors que la motilité des cordes vocales est à peu près normale, la voix prend très souvent un caractère presque particulier : elle est profonde, rude, ronflante. Si la tuméfaction aryténoïdienne empêche l'affrontement des parties postérieures des cordes, elle devient rauque, et peut même s'éteindre tout à fait. Lorsque l'œdème est limité aux cordes vocales inférieures, la voix est généralement peu altérée (Massei). Il en est de même en cas d'œdème limité à la région sous-glottique ; dans la grande majorité des cas, la voix est seulement alors un peu sourde et affaiblie, parfois elle devient un peu rauque, mais c'est tout.

Les accidents dyspnéiques font .complètement défaut dans beaucoup de cas,

(') M. Gougucnlieim a essayé, sans y réussir, do produire artificicllenienl cette aspiration des rei)lis aryténo-épiglottiques, à l'aiile d'un soul'llet fixé à l'extrémité inférieure <le la trachée sur des pièces œdématiées expérimentalement (Goui.iuknheim, loc. cit.), et Annales des nuilndies de l'oreille, 1883, page 126.

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MALADIES DU LARYNX

et surtout lorsque l'œdème est asymétrique et plus ou moins limité à une moitié du larynx. 11 est très rare qu'ils se montrent lorsque l'œdème est circonscrit à l'épiglotte et aux ligaments ary-épiglottiques; ils n'apparaissent que lorsque la région postérieure du larynx se tuméfie; et, ainsi que je l'ai dit plus haut, ils ont des causes complexes. En général, ils se montrent d'autant plus facilement que la marche de l'œdème a été plus rapide. Lorsque celui-ci s'est installé lentement et progressivement, ils peuvent manquer pendant longtemps, bien que l'orifice glottique soit considérablement plus étroit que dans les conditions normales (Charazac). Toutefois, à un moment donné, lorsque la sténose locale progresse, la dyspnée apparaît; elle se traduit par le tableau symptomatique déjà exposé à propos du croup (*) : stridor inspiratoire d'abord, puis aux deux temps ensuite avec maximum à l'inspiration, tirage, puis symptômes d'asphyxie. Elle procède par accès de suffocation de quelques minutes, plus fréquents la nuit, séparés par des périodes de calme relatif, et de plus en plus rapprochés ensuite. Le malade, si l'on n'intervient pas, succombe dans un accès de suffocation, souvent avec des convulsions généralisées; ou l'asphyxie devient progressive, et le malade meurt dans le coma. Dans les cas heureux, si la sténose glottique subit une évolution rétrograde, les accès diminuent de fréquence et d'intensité, et la respiration se rétablit peu à peu; mais, lorsque les accidents dyspnéiques paroxystiques ont apparu, il est rare qu'ils cessent ainsi spontanément, et bien souvent les malades ne doivent la vie qu'à l'ouverture chirurgicale de la trachée.

La marche de l'affection est variable suivant sa cause et suivant les cas. Le plus souvent l'œdème se développe lentement et progressivement, et les accidents dyspnéiques peuvent n'apparaître qu'au bout de plusieurs jours ou plus, s'ils ne font pas défaut. Mais, dans d'autres cas, l'infiltration séreuse marche avec une rapidité telle, qu'en moins de quelques heures la vie du malade peut être menacée. Ces œdèmes subits peuvent se voir chez les brightiques et aussi chez les sujets très affaiblis et cachectiques. Mais ceux qui progressent avec le plus de rapidité, au point d'affecter parfois une marche vraiment foudroyante, sont les œdèmes chirurgicaux, qui se développent à la suite d'une plaie pénétrante du cou, d'une brûlure du larynx (eau bouillante, air surchauffé dans les incendies, etc.), ou d'un corps étranger pointu enclavé dans la cavité laryngienne. Les œdèmes toxiques dus à l'ingestion de l'iodure de potassium prennent aussi parfois une marche rapide, mais le plus souvent, heureusement, ils diminuent assez vite, dès que l'on cesse l'administration du médicament. L'urticaire œdémateuse peut envahir le larynx avec une extrême rapidité, mais elle disparaît de même, et le plus souvent avant d'avoir sérieusement menacé le malade.

Diagnostic, pronostic et traitement. — L'étude symptomatique qui précède suffit à faire comprendre aisément que le diagnostic d'œdème de la glotte ne peut être établi sans l'aide du laryngoscope. La constatation de l'œdème une fois faite, il importera encore de déterminer ses causes; il faut savoir si l'œdème est lié à une lésion ou à une maladie, récente ou ancienne du larynx lui-même, à une lésion voisine, ou à une maladie hydropigène quelconque. Je ne puis insister ici sur cette question du diagnostic différentiel, qui m'obli-

(*) Voyez t. III, p. 228 et suivantes.

TROUBLES CIRCULATOIRES

gérait à passer en revue non seulement toute la patholog-ie pharyngo-laryngée , mais encore une grande partie de la pathologie médicale. Je me bornerai à insister sur quelques points qui présentent une haute importance pratique. Tout d'abord, je ferai remarquer qu'en raison de la rareté relative des cas où l'œdème de la glotte est capable d'amener une oblitération mécanique des voies aériennes, le médecin n'est jamais autorisé à attribue;- hypothétiquement à une infiltration séreuse périglottique des accidents dyspnéiques d'origine laryngée, sauf lorsque la constatation d'un phlegmon sus-hyoïdien, ou encore péri-amygdalien ou latéro-pharyngien avec œdème du voile du palais et de la luette développé avant l'apparition de la dyspnée, ou bien encore celle d'un érysipèle du pharynx concomitant, le lui a permis. Même en pareil cas le miroir n'est pas inutile, car seul il est capable de faire savoir si la dyspnée est due au développement exagéré et au siège (sous-glottique) de l'infiltration laryngée, ou à des spasmes glottiques. En abaissant fortement la base de la langue avec la spatule, on peut bien parfois, pendant un effort de vomissement, apercevoir l'épiglotte, et même la partie supérieure des ligaments ary-épiglottiques lors- (ju'ils sont extrêmement tuméfiés, mais on sait combien il est fréquent de voir des infiltrations énormes de ces régions ne donner lieu à aucun accident dyspnéique, et dès lors, il importe de rechercher si les régions plus profondes sont aussi, elles, envahies par l'œdème, ou si elles sont indemnes, pour peu cpi'on veuille se faire une idée nette du mécanisme des troubles respiratoires. D'ailleurs, il est imprudent de provoquer des efforts de vomissement en pareil cas, car ils peuvent être suivis d'accès de suffocation ; et c'est pour cette raison que l'exploration digitale, qui du reste ne donne jamais que des résultats très bornés, doit être absolument rejetée de la pratique. 11 est même prudent de ne recourir à l'examen laryngoscopique qu'après avoir pris la précaution de pulvériser une petite quantité d'une solution forte de cocaïne au fond de la gorge, pour rendre cet examen aussi facile à supporter que possible par le malade.

En dehors des conditions liées à l'affection causale, et à l'état général du sujet, le pronostic de l'œdème de la glotte varie grandement suivant son siège. Sus-glottique, l'œdème n'est vraiment dangereux, sauf dans les cas extrêmes, que lorsqu'il occupe la région aryténoïdienne et qu'il immobilise les cartilages aryténoïdes; sous-glottique, il est toujours redoutable. Toutes choses égales d'ailleurs, le médecin doit encore tenir compte de la rapidité de la marche de l'infiltration.

Le traitement est variable suivant les causes : lorsqu'il s'adresse à l'œdème laryngien considéré en tant que lésion ; lorsqu'il s'adresse au symptôme dyspnée, et qu'il est bien démontré au médecin que celle-ci est le fait de l'infiltration (cdémateuse elle-même; il varie encore suivant le degré de cette dyspnée, l'imminence plus ou moins grande du danger, la violence ou la répétition des accès de suffocation, l'intensilé plus ou moins marquée des symptômes d'as- {)hyxie. L'ouverture chirurgicale d'un plegmon sus-hyoïdien ou pharyngien peut être suivie d'une disparition assez rapide de l'œdème laryngien concomitant pour éloigner tout danger en quelques heures. Lorsqu'il n'y a pas de pus collecté en foyer, mais qu'il existe cependant des présomptions sur la nature infiammatoire de l'œdème laryngien, on pourra, si le temps le permet, recourir, soit à la glace intus et exlra^ soit mieux encore à une large application de sangsues au devant du larynx, aux bains de pieds fortement sinapisés, etc. On pourra essayer encore, dans d'antres cas (dyscrasies hydropigènes), des purga-

TRAITli DE MÉDECINE, 2- ('dit. — VI. 0

IRVA VLT 'i

MALADIES DU LARYNX

tifs hydragogues (gomme gulte, coloquinte, jalap), du jaborandi (injections sous-cutanées de pilocarpine) recommandé par Suarez de Mendoza et par Gottstein qui lui ont dû des succès. Je ne parlerai des scarifications de la muqueuse œdématiée que pour les condamner : lorsqu'elles semblent utiles, c'est qu'en réalité elles s'adressent à une laryngite plegmoneuse et non à de l'œdème simple. Dans ce dernier cas, elles sont presque invariablement inutiles et presque constamment nuisibles, quelque soin qu'on mette à la stérilisation de l'instrument tranchant, car elles ouvrent unè porte d'entrée à l'infection en créant, exposée dans un milieu où fourmillent les microbes pathogènes, une plaie qui intéresse des tissus actuellement incapables de se défendre contre eux.

Lorsque l'asphyxie est menaçante, il faut résolument procéder à l'ouverture chirurgicale de la trachée, et l'expérience montre que plus tôt elle est faite, plus elle a chance de sauver le malade. Le cathétérisme à demeure (Heryng), ou le tubage de la glotte avec les tubes d'O'Dwyer (Massei), ne me paraissent guère susceptibles d'être substitués avec 'succès à la trachéotomie dans les cas de ce genre.

HÉiVSORRAGIES

Il n'est pas rare d'observer des hémorragies laryngées interstitielles, sousmuqueuses, quelquefois même assez abondantes pour déterminer une sténose glottique inquiétante, dans un certain nombre de maladies infectieuses ou dyscrasiques : variole hémorragique, typhus exanthémalique, scorbut, maladie de Werlhoff, leucémie.

On peut également voir survenir des ecchymoses laryngées, d'ordinaire de petites dimensions, et siégeant de préférence sur les cordes vocales, à la suite de fatigues exagérées de la voix, chez les orateurs et surtout chez les chanteurs.

Quant aux hémorragies superficielles donnant lieu à un écoulement sanguin de quelque intensité, il est très rare qu'elles apparaissent en dehors des traumatismes profonds du larynx. Elles se montrent très rarement dans le cours des affections ulcéreuses spéciliques, sauf dans le cancer laryngé; elles sont plus communes dans les cas de tumeurs bénignes à structure vasculaire (angiomes). Dans ces dernières conditions, c'est le plus souvent à la suite d'efforts vocaux qu'elles se montrent, ou quelquefois encore à l'approche des règles chez la femme. J'ai publié un fait d'hémorragies laryngées à répétition, se produisant presque à chaque époque menstruelle chez une femme très nerveuse, et indépendantes de toute lésion laryngée ('). Il n'y avait, en effet, d'autre altération de la muqueuse que de légères arborisations vasculaires sur les cordes vocales. Deux faits analogues ont été rapportés depuis lors par Compaired (-). Il s'agit, en pareil cas, d'hémorragies névropalhiques actives, consécutives à des poussées vaso-dilatatrices, sans inflammation concomitante. Lorsque, au contraire, l'hémorragie coïncide avec une inflammation catarrhale intense, il ne s'agit plus d'une hémorragie laryngée, mais bien d'une laryngite Itémorragique, variété de laryngite aiguë qui sera étudiée plus tard. Les petites hémorragies qui se

(') Société française de laryngologie, séance du 10 mai 1889. (*) Compaired, El siglo medico, janvier 1891.

TROUBLES NERVEUX

produisent parfois dans le cours de la coqueluche, à la suite des elïorts de toux prolongés, rentrent plutôt dans le cadre des hémorragies passives.

Les symptômes des hémorragies spontanées du larynx sont presque toujours peu importants. Tout consiste dans l'expulsion d'un peu de sang mêlé aux crachats rendus le plus souvent à la suite d'efforts de toux provoqués par des picotements ressentis par le malade au niveau du larynx. Le pronostic n'offre aucune gravité. Cependant il faut savoir que les ecchymoses sous-muqueuses des chantevu's, consécutives au surmenage de la voix, ne se résorbent pas toujours, et peuvent donner naissance à des kystes sanguins et à des productions polypeuses.

L'hémorragie superficielle s'arrête ordinairement d'elle-même, et n'oblige que rarement le médecin à avoir recours à l'emploi local des styptiques ou du galvano-cautère. Les applications de glace, intiis et extra, sont le plus souvent suffisantes. L'hémorragie arrêtée, il reste au niveau du point de départ de l'écoulement, et parfois sur les régions voisines, des caillots brunâtres, qui après quelques jours se détachent d'eux-mêmes. Le traitement consiste donc surtout à combattre les causes des poussées conjectives dont la rupture vasculaire est le dernier terme. Lorsqu'il s'agit d'hémorragies cataméniales, on s'attachera à régulariser les fonctions menstruelles et à calmer l'irritabilité nerveuse (exercice, hydrothérapie, bromures). Lorsque l'hémorragie, interstitielle ou superficielle, est consécutive à des efforts vocaux, il est nécessaire de prescrire au malade un repos absolu, jusqu'à disparition complète des accidents, ou jusqu'à ce que l'ecchymose se soit complètement effacée. Lorsque l'épanchement hématique a donné lieu à la formation d'un véritable kyste sanguin, il ne faut intervenir chirurgicalement que si la petite tumeur tend à rester stationnaire : j'ai vu en effet plusieurs fois ces petits kystes disparaître progressivement et spontanément, sous la seule influence du repos complet du larynx.