CHAPITRE V PHTISIE LARYNGÉE
Définition ('). — La dénomination de p/itisie longtemps appliquée à
toutes les affections organiques graves, destructives, du larynx (cancer, syphilis tertiaire, tuberculose, etc.), est aujourd'hui synonyme de tuberculose laryngée. Elle sert à désigner toutes les lésions laryngées spécifiques de nature tuberculeuse, que celles-ci surviennent consécutivement comme complication ou localisation secondaire de la phtisie pulmonaire ou d'une tuberculose de quelque autre organe, ou bien primitivement, avant qu'aucune autre région de l'organisme soit atteinte de lésions de môme nature.
Au point de vue étiologiquc, on peut donc classer les phtisies laryngées en primitives et secondaires, et ces dernières en phtisies laryngées secondaires à la tuberculose pulmonaire , ou secondaires et d'autres tuberculoses. Cette définition éliologique, dont nous n'aurons pas à tenir compte en étudiant l'anatomie pathologique et la symptomatologie de l'affection, se trouvera justifiée lorsque nous nous occuperons du pronostic, du diagnostic et du traitement.
Étiologie et pathogénie. — Les conditions étiologiques présidant à l'apparition de la tuberculose en général se retrouvent lorsqu'il s'agit de la tuberculose du larynx. Mais cette élude a été faite dans le tome l" de cet ouvrage, et nous n'avons à nous occuper ici que de l'éliologie et de la pathogénie de la tuberculose laryngée en particulier.
A cet égard, tous les auteurs s'accordent à reconnaître que la cause la plus fréquente des lésions laryngées est l'existence d'une tuberculose pulmonaire antécédente. Pour Lebert, Morell-Mackenzie, Heintze et d'autres, le tiers environ des phtisiques présente, à un moment donné de l'évolution de l'affection pulmonaire, des lul:)ercules dans le larynx. Willigk réduit ce chiffre de 53 à 15 pour 100 environ, mais Niemeyer l'élève à 50 pour 100, et Isambert, ainsi que Schœffer, ont cru pouvoir estimer aux deux tiers le nombre des phtisiques ayant des ulcérations laryngées spécifiques.
Mais tous les phtisiques ne sont pas atteints aussi fréquemment les uns que les autres. Le sexe constitue une condition prédisposante certaine : les hommes payent à l'afTection un tribut beaucoup plus lourd que les femmes. Les premiers sont atteints plus de deux fois, près de trois fois plus souvent que les dernières (Morell-Mackenzie, Heintze, Marcel, Schœffer).
(') Consultez, indépcndaminanl des Iraités généraux de laryngoscopie eL des articles des diverses encyclopédies indiqués précédemment, les travaux suivants : Doléris, Airh-. de phys., 1878. — Pelan, Tliège. 1878. — Bordenave, Tlièsc, 1878. — Heintze, Die Kehllwpxeli ii'indselmt, Leipzig. 187!». — Sciiech, Miinrii. aerz. int.; 1880 et Samnilung k. ^'orlr. 1888. — DucAU. Tlièse, 1885. — Goi'gven'heim, Ann. des maladies de l'oreille, 188(l-18',>2. j>as><im. — Luc, Archives de htryngologie, 1888-1892, passim. — Heryng, Curabilité de la plitisie laryngée, traduction française par Schiffers, Paris, 1880. — Gouguenheisi et Tissier, PlUisie laryngée, Paris, 1889. — Sciiech, article Phtisie laryngée, du Handhuch dcr iMvgngologie und Rhincilogie de Ileymann, Vienne, 1898.
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L'âge n'a pas moins d'importance : la plupart des malades sont âgés de vingl à trente-cinq ans, et surtout de vingt à vingt-cinq ans. L'affection est moins commune après la quarantième année. Elle est rare chez les enfants, et on ne l'observe guère que chez des sujets au-dessus de quatre ou cinq ans. Pendant un espace de six mois, durant lequel j'ai examiné, toutes les fois où cela m'a été possible, les petits malades du service de clinique des maladies des enfants du professeur Grancher, je n'ai observé qu'une fois la tuberculose du larynx, chez une fillette de douze ans. Dans ma pratique personnelle, je n'ai vu qu'un seul cas de tuberculose laryngée infantile : il s'agissait d'une fillette de treize ans, soignée par MM. Le Gendre et L. Guinon, que j'ai observée à plusieurs reprises seul el avec M. Gartaz, et chez laquelle l'infiltration tuberculeuse du larynx était très avancée déjà avant que l'auscultation eût fait reconnaître les lésions pulmonaires auxquelles elle succomba ensuite assez rapidement.
La tuberculose du larj^nx secondaire à celle du pharynx est peut-être encore plus fréquente que la précédente. Uangine 'tuberculeuse, sauf dans les cas rares où elle guérit, envahit toujours le larynx à un moment donné; de sorte qu'on peut, je crois, affirmer que son rôle étiologique est encore beaircoup plus puissant que celui de la phtisie pulmonaire.
J'en dirai autant de la tuberculose nasale., qu'elle se présente sous forme d'ulcérations ou de tumeurs. Je l'ai vue se développer secondairement à la phtisie pulmonaire et laryngée, mais je l'ai observée aussi plusieurs fois à titre d'accident tubei'culeux primitif, et, sauf un seul cas où la lésion nasale a guéri (chez une malade d'ailleurs perdue de vue depuis lors), la tuberculose a toujours envahi ensuite, non le pharynx, mais le larynx et ensuite les poumons (').
L'existence de la phtisie laryngée primitive n'est plus 'guère mise en doute aujourd'hui. Beaucoup d'auteurs l'ont admise trop facilement, beaucoup d'autres l'ont niée systématiquement ou en ne se basant que svu" des observations négatives et parce qu'ils ne l'avaient jamais rencontrée, ce qui n'est pas un argument suffisant. Mais les observations de Orth(-), Pogrebinski E. Frânkel ('') et autres, sont concluantes. En 1887, j'ai observé avec M. Brissaud un malade qui avait succombé à l'hôpital de la Pitié, dans un accès de suffocation, à une sténose glottique progressive. Les signes laryngoscopiques, indépendamment d'une tuméfaction gélatiniforme des aryténoïdes et des ligaments ary-épiglottiques, étaient analogues à ceux d'une paralysie bilatérale et complète des crico-aryténoïdiens postérieurs (position médiane). A l'autopsie du thorax, M. Brissaud ne put rencontrer que quelques granulations tuberculeuses à l'un des sommets. Or, l'autopsie du larynx, que j'ai pratiquée le lendemain avec M. Cornil, nous fit reconnaître une infiltration tuberculeuse diffuse déjà ancienne, beaucoup de petites ulcérations superficielles, et les troubles dyspnéiques trouvaient leur explication dans l'existence d'une double arthrite tuberculeuse des articulations crico-aryténoïdienues (examen histologiquepar le professeur Cornil). Cette observation peut, je pense, se passer de tout commentaire. D'autre part, les cas où l'examen clinique, complété par l'examen histologique et bactériologique des productions végétantes ou des débris provenant du curetage des ulcérations, fait reconnaître l'existence delà tuberculose laryngée sans que l'auscultation permette
(') Voyez BouTAiiD, Tlièse de doctorat, Pnris, 1889. (-) Orth, Palliai. Anat., vol. I, p. .51.^. (^) PoGREBiNSKi, Anu. de médecine d'Odeitm, 1881. (*) E. FptiNKEL, Deut. med. Woch., 1886, n° 28.
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de constater, non seulement des signes de ramollissement, mais même aucun signe de tuberculose pulmonaire, ne sont pas aussi rares qu'on l'a dit. Or, ces cas me semblent, à peu de chose près, aussi probants que les faits anatomiques; car il est légitime de considérer comme secondaires, dans la majorité des cas du moins, les lésions dont l'évolution est le moins avancée. Telle est du moins la raison invoquée par Orth(') pour justifier une opinion certainement exagéi'ée, bien qu'elle ait trouvé quelques partisans, et Hervng(-) entre autres. Ces auteurs vont jusqu'à soutenir que la phtisie du larynx n'est que rarement une affection secondaire, mais qu'au contraire elle est presque toujours une maladie locale, bien qu'elle donne toujours lieu, à un moment donné, à des lésions pulmonaires.
Consécutive ou primitive, la phtisie laryngée ne se développe cependant que sous l'influence de conditions étiologiques locales ainsi qu'il en est de toutes les infections, aussi bien primitives que secondaires. Certaines de ces conditions ne sont évidemment qu'une manifestation locale de troubles généraux de la nutrition du sujet (cachexie tuberculeuse, inanition, diabète, etc.), diminuant sa force de résistance et la vitalité de tous ses organes. Mais d'autres sont plus étroitement circonscrites au larynx lui-même, et il importe d'en tenir grand compte.
C'est ainsi qu'un phtisique, devenu phtisique alors que depuis longtemps déjà il est atteint de laryngite chronique, et surtout que cette laryngite s accompagne de lésions épithéliales desquamatives et d'érosions simples, est plus exposé qu'un autre à la phtisie laryngée; et que la phtisie laryngée primitive atteint vraisemblablement aussi de préférence les sujets dont le larynx présente déjà de l'inflammation chronique et des érosions qui en dépendent. De môme, les érosions et les ulcérations syphilitiques du larynx constituent pour la tuberculose laryngienne une circonstance prédisposante indéniable, et dont non seulement les anciens phtisiques devenus syphilitiques, mais encore les syphilitiques jusque-là indemnes de tuberculose, sont assez souvent victimes. Quand à l'influence prédisposante des processus inflammatoires aigus, c'est chez les tuberculeux présentant des lésions pulmonaires antécédentes qu'elle se dévoile : il n'est pas rare, comme on sait, d'observer, à la suite de certaines maladies aiguës générales infectieuses (rougeole, fièvre typhoïde, grippe, etc.), des tuberculoses pulmonaires secondaires ; or, si l'on veut y prêter attention, on reconnaîtra que, chez les phtisiques de cette catégorie, les lésions tuberculeuses du larynx se montrent le plus souvent, et d'une façon précoce, lorsque la maladie antécédente a été accompagnée d'une laryngite spécifique ou secondaire intense. D'autre part, la facilité avec laquelle les phtisiques contractent des laryngites aiguës a frigore est un fait bien connu, et dont l'observation journalière des malades oblige à admettre la réalité, bien que l'explication n'en soit pas toujours aisée. Or, on voit trop souvent chez eux la phtisie laryngée débuter à la suite d'une laryngite catarrhale aiguë simple à laquelle elle survit, pour qu'il soit possible de méconnaître qu'en pareil cas cette dernière a été la cause déterminante de la localisation tuberculeuse.
Il semljle d'ailleurs établi dès aujoiuxl'hui que la genèse de la légion tuberculeuse laryngée n'est pas toujours univoque. Le bacille spécifique peut envahir la muqueuse laryngée à la faveur d'une érosion superficielle, et ne se développer dans les couches sous-épithéliales qu'après la réparation de la lésion
(') OlîTlI. lor. rit., p. "19.
(^) IlliRYNG, inc. cil., p. 15.
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érosive accidentelle. Il peut encore envahir les cellules épithéliales des conduits glandulaires où il pénètre (Heryng). Il s'agit alors d'une véritable inoculation laryngée locale, que le bacille vienne du dehors avec l'air inspiré ou autrement (phtisie laryngée primitive), ou de lésions tuberculeuses voisines d'où il émigré avec les sécrétions, les ci-achats, etc. (tuberculoses nasale, pharyngée, pulmonaire antécédentes). Klebs, E. Frânkel et d'autres ont récemment défendu cette opinion et les objections qu'Heintze lui a opposées en se basant sur le siège sous-épithélial des granulations tuberculeuses du début ne sont pas valables ; car, de ce que l'épithélium et une partie de la couche sous-épithéliale existent au moment de l'examen anatomique, on ne saurait conclure qu'ils existaient au moment de la pénétration des bacilles générateurs de la lésion. Mais d'autre part il ne saurait être douteux que le larynx, comme tout autre organe, puisse également être envahi de dedans en dehors par des bacilles apportés par les voies lymphatiques ou les vaisseaux sanguins ; c'est vraisemblablement ainsi que se développent les lésions dans un certain nombre de cas de tuberculose miliaire laryngée aiguë, alors que, dans la plupart des faits de phtisie laryngée chronique vulgaire, elles reconnaissent pour portes d'entrée les érosions superficielles et les orifices glandulaires.
Anatomie pathologique. — Avant de nous occuper de la structure histologique des diverses lésions tuberculeuses du larynx, nous étudierons d'abord leur aspect macroscopique, tel qu'on le constate à l'autopsie, suivant que le sujet a succombé à une période plus ou moins avancée de l'affection laryngée. Ainsi que font très judicieusement remarquer MM. Gouguenheim et Tissier, on ne saurait prendre pour base d'une description de ce genre les résultats de l'examen laryngoscopique pendant la vie : c'est sur la table d'autopsie, et le couteavi à la main, qu'on peut seulement prendre une idée nette de l étendue des lésions, de leur siège et de leurs caractères. Aussi, à l'exemple de ces deux auteurs, je m'occuperai successivement de l'infiltration tuberculeuse, des ulcérations, des lésions cartilagineuses et articulaires, des végétations et des tumeurs tuberculeuses, et enfin des altérations nerveuses et ganglionnaires voisines. Cette étude détaillée des lésions macroscopiques nous permettra, plus tard, lorsque nous exposerons leurs signes laryngoscopiques, de passer brièvement sur les points communs et de n'insister que sur les différences objectives chez le vivant. Les caractères macroscopiques de ces différentes lésions une fois connus, je passerai à leur étude histologique sommaire, en ne m"occupant que des caractères particuliers qu'elles présentent dans le larynx. Cette étude nous montrera que les lésions observées sont de divers ordres : les unes spécifiques, les autres de nature purement inflammatoire et associées aux premières.
1" Caractères macroscopiques des lésions. — .1. Granulations miliaires. — On rencontre quelquefois, à la surface du larynx des phtisiques, des granulations miliaires isolées, discrètes, très l'arement seules et associées à une simple apparence catarrhale diffuse de la muqueuse, plus souvent en môme temps que des infiltrations, des vilcérations et d'autres lésions de phtisie laryngée. D'abord grises, translucides, peu saillantes, lisses, ces granulations, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un petit grain de millet, sont disséminées, ou réunies par groupes sur la muqueuse, ou existent en petit nombre au bord ou au fond des
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ulcérations, et échapperaient à l'examen si l'on ne prenait pas la peine de les rechercher après avoir soigneusement lavé le larynx en le plaçant sous un robinet, pour le débarrasser du mucus et du muco-pus qui en macule la surface. Lorsqu'elles sont plus anciennes, elles prennent une teinte jaune, et font une saillie très nette à la surface de la muqueuse où elles siègent. Ces granulations n'ont pas de siège de prédilection ; dans les cas aigus, on les trouve, disséminées ou agminées, sur toute la smiace du larynx, et on les retrouve à la coupe dans les couches profondes; dans la phtisie laryngée chronique commune, on ne les voit guère qu'autour des ulcérations.
B. Infiltration tuberculeuse. — Lorsque l'on examine les larynx des phtisiques ayant succombé à l'afTection pulmonaire, sans se préoccuper de l'absence possible de symptômes laryngés pendant la vie, on est frappé de la fréquence avec laquelle on trouve des infiltrations tuberculeuses, plus ou moins étendues, dont on n'eût pas soupçonné la présence, si celle-ci n'avait pas été dévoilée par l'examen laryngoscopique. Heintze affirme l'avoir trouvée dans la moitié des cas, à l'autopsie de sujets qu'à la vérité il n'avait pas observés pendant la vie; et MM. Gouguenheim et Tissier l'ont vue dans plus du tiers des cas qu'ils ont eu l'occasion d'étudier.
Par ordre de fréc{uence, cette altération se voit d'abord à la région aryténoïdienne et ary-épiglottique, puis au niveau des cordes vocales supérieures, puis des cordes inférieures, et enfin de l'épiglotte, région plus rarement atteinte que les autres. Elle est assez i^arement limitée à vine seule de ces régions; le plus souvent elle en occupe plusieurs à la fois. Son apparence varie un peu suivant son siège. Nous la décrirons successivement telle qu'elle se présente au niveau des diverses parties du larynx.
A la région aryténoïdienne, elle détermine une déformation des parties due à l'épaississement de la muqueuse. Les saillies des cartilages deSantorini, et, plus en aA-ant, des cartilages de Wrisberg, disparaissent; et les aryténoïdes prennent la forme de deux saillies conoïdes, à large base et à sommet tronqué, juxtaposées. La partie postérieure des replis anj-épiglottiques est à peu près constamment atteinte en même temps, et souvent la plus grande partie de leur étendue, d'arrière en avant, est également infiltrée. Ces replis ont alors perdu leur minceur normale, et se présentent sous l'aspect de deux bourrelets fusiformes, surélevés, se fondant en arrière par leurs grosses extrémités avec les tuméfactions aryténoïdiennes, et s'amincissent progressivement en avant. L'espace interaryténoïdien, en pareil cas, est assez souvent le siège de saillies nombreuses, végétantes, papilliformes. La coloration des régions infiltrées (sur le cadavre) est rarement plus rouge que celle des parties voisines ; elle est plutôt l'Osée, pâle, un peu grisâtre. Elle a, dans un certain nombre de cas, une apparence gélatiniforme rappelant celle de l'œdème, mais en difl'érant par la présence de taches, de masses ou de points blanchâtres ou jaunâtres, à aspect mat, tranchant sur les parties plus translucides qui les entourent. La surface de la muqueuse est rarement lisse, sauf dans ce dernier cas; dans les conditions ordinaires, elle est mate, ou quelquefois granitée. Il faut, pour s'en rendre compte, prendre soin de n'examiner la pièce qu'après l'avoir lavée sous un robinet d'eau, pour débarrasser sa surface des couches de muco-pus crémeux qui en recouvrent souvent une étendue variable. La consistance des parties est ferme, résistante, et non pas molle et tremblotante comme en cas d'œdème. A la coupe, on obtient une surface lardacée, granitée, parsemée le plus souvent d'îlots jaunâtres ; en
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raclant cette surface avec le couteau, tandis qu'on presse la pièce entre deux doigts, on ne voit point sourdre de liquide clair, et Ton ne recueille que des débris jaunâtres provenant de l'énucléation de quelques parties des îlots précédemment signalés. L'infdtration aryténoïdienne et ary-épiglottique est souvent unilatérale, ou bilatérale, mais plus marquée d'un côté, soit au niveau de l'aryténoïde seulement, soit à la fois au niveau de celui-ci et de son ligamenl. Lorsque les lésions sont très marquées, elles sont le plus souvent bilatérales, et rarement elles se circonscrivent aux limites vestibulaires.
Les cordes vocales supérieures, surtout la partie postérieure de l'une d'elles ou des deux, sont alors envahies. Mais l'infiltration peut aussi parfois dominer à ce niveau, ou même y exister isolée. Dans les cas légers, la bande ventriculaire infiltrée semble à la fois épaissie et élargie : son bord libre, surtout en arrière, a perdu son aspect tranchant pour prendre une forme arrondie et saillante en dedans où elle recouvre la corde vocale sous-jacente. L'épaississement, dans les cas plus marqués, est plus considérable, et s'étend jusqu'à la région antérieure. La surface de la bande ventriculaire ne perd pas la. coloration rougeâtre qu'elle avait au début, mais elle devient inégale et bosselée. A la coupe, on voit qu'elle a acquis une épaisseur de beaucoup supérieure à celle qu'elle présentait à l'état normal et une consistance ferme, lardacée. La dissection montre que le ventricule de Morgagni a diminué d'étendue, par suite du refoulement de ses parois infiltrées; le prolongement antérieur a souvent disparu, la cavité ventriculaire principale a pris une forme irrégulière, et la plupart du temps sa région postérieure se trouve comblée, soit par un repli rouge et lisse de la muqueuse faisant hernie, soit par le refoulement des parois présentant à ce niveau le degré le plus accentué de l'infiltration.
Aux cordes vocales inférieures l'infiltration peut s'observer isolément, soit avec des ulcérations des cordes supérieures et de la région aryténoïdienne ou de celle-ci seulement, soit sans autre lésion du larynx. Lorsqu'elle est très faible, elle échappe à l'examen macroscopique ou bien elle ne peut être différenciée d'une légère tuméfaction catarrhale lorsqu'elle est bilatérale. Mais à un degré plus élevé, elle est facile à reconnaître: son siège de prédilection est le segment moyen et postérieur d'une seule corde vocale. Elle y apparaît sous forme d'ime tumeur allongée dans le sens de la corde, peu élevée au-dessus du niveau de cette dernière, mais bosselée, occupant toute la surface de la corde, son bord libre, et se prolongeant un peu au-dessous de celui-ci. Sa surface est rougeâtre, et d'apparence terne, dépolie, un peu inégale. Une coupe transversale montre qu'elle siège au-dessus du ligament élastique thyro-aryténoïdien. Celui-ci semble sain lorsqu'on racle sa surface, et le muscle sous-jacent est d'apparence normale. Au niveau de l'infiltration, la muqueuse est nettement adhérente et ne peut être soulevée en pli avec une pince à dissection, comme sur une corde saine. Lorsque l'infiltration tuberculeuse des cordes vocales est à son plus haut degré d'étendue et d'intensité, elle s'étend, surtout en arrière, à la région sousglottique; et si elle est bilatérale, elle peut donner lieu à un bourrelet sousglottique s'étendant en arrière d'un côté à l'autre.
L'infiltration de Vépiglotte manque souvent; et il n'est nullement exceptionnel de ne constater aucune altération à ce niveau, alors que les parties postérieures du larynx sont au contraire non pas seulement infiltrées, mai% profondément ulcérées, cariées, nécrosées et détruites. L'épiglotte peut encore être saine quoique les cordes supérieures et inférieures soient malades dans toute leur
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étendue. Mais il n'est pas rare non plus de constater une infiltration accentuée de l'épiglotle limitée à cet opercule, ou «'étendant à peine à la partie antérieure voisine d'un ou des deux ligaments ary-épiglotlicjues. L'épiglotte infdtrée à un degré moyen est rouge, à surface dépolie, mate et granitée. Elle est épaissie le plus souvent en totalité. Cet épaississement donne à l'épiglotte une forme variable, suivant celle que l'organe présentait avant d'être malade; mais en général les bords latéraux prennent une direction rectiligne, en même temps que le bord supérieur devient mousse et arrondi. L'épiglotte semble adhérer aux parties voisines, elle a pris une consistance ferme et dure, on ne la mobilise plus, on ne peut plus la ployer, ni constater son élasticité comme à l'état normal. Tantôt elle est presque verticale, tantôt obliquement couchée sur le larynx. Lorsque l'infiltration est à un degré extrême, l'organe peut perdre sa rougeur, présenter une coloration pâle, gris jaunâtre, et prendre en même temps une forme presque cylindrique. Les fossettes glosso-épiglottiques disparaissent alors plus ou moins complètement. X la coupe, on constate que l'infiltration porte à peu de chose près au môme degré sur la face linguale et la face laryngienne de l'épiglotte, et que la partie la plus inférieure, pétiolaire, de celle-ci, est parfois moins infiltrée que ses parties moyenne et supérieure. Le fdjro-cartilage, en l'absence d'ulcérations, est presque toujours d'apparence normale. Le tissu infdtré présente une résistance très marquée, ordinairement supérieure à celle des replis aryépiglottiques, lorsque leur partie antérieure, ou toute leur étendue, est envahie comme l'épiglotte elle-même, après ou avant elle ou en même tenqis qu'elle.
C. Ulcérations tuberculei/ses. — A l'autopsie des phtisiques les ulcérations du larynx se rencontrent à peu près aussi fréquemment que les infdtrations, avec lesquelles elles coïncident dans un grand nombre de cas, bien que ces dernières puissent quelquefois être observées seules. Lorsque j'ai parlé, à propos de l'étiologie, de la fréquence des lésions tuberculeuses du larynx chez les sujets atteints de phtisie pulmonaire, j'ai cité des statistiques qui ont été surtout établies par rapport aux ulcérations ; et comme, d'autre part, celles-ci sont certainement des lésions les plus fréquentes puisque les autres ne se constatent que rarement sans ulcérations concomitantes, on peut leur appliquer les chiffres de Lebert, Morell- Mackenzie, Isambert et autres qui ont été indiqués plus haut.
Les régions du larynx où l'on observe le plus souvent des ulcérations tuberculeuses sont, par ordre de fréquence : la région interaryténoïdienne, la région aryténoïdienne antérieure et la partie voisine des cordes vocales supérieures et inférieures, la région interaryténoïdienne sous-glottique, la région aryténoïdienne supérieure, la partie postérieure de la face interne des ligaments ary-épiglottiques, la face supérieure des cordes vocales supérieures et la partie antérieure correspondante de la face interne des replis ary-épiglottiques, ainsi que le bord libre et la face supérieure des deux tiers antérieurs des cordes vocales inférieures et l'entrée du ventricule de Morgagni, la face laryngée et la lèvre postérieure du bord supérieur de l'épiglotte, les bords latéraux, les bords supérieurs et les faces externes des replis ary-épiglottiques, et enfin la face linguale de l'épiglotte.
Leur apparence varie un peu suivant les points oîi elles siègent. On peut les diviser, avec Heintze et Hering, en ulcérations tuberculeuses superficielles et profoniles; mais les premières peuvent de plus être petites et circonscrites, ou étendues et env al hissantes, et les secondes peuvent être petites et cratéri formes, étroites et fissuraires, ou bien encore étenchœs et destructives.
A la région interaryténoïdienne antérieure, il est très fréquent de trouver des rr.AiTÉ DE MÉDECINE, éclil. — VI. 15
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petites ulcérations fissuraires, étroites, quelquefois assez profondes au niveau de l'attache de la terminaison postérieure du bord libre de la corde vocale, ordinairement moins profondes entre les végétations d'aspect papillaire qu'elles séparent et qui coïncident toujours avec elles. Dans d'autres cas plus rares, surtout quand les végétations manquent, on trouve à ce niveau une vilcération superficielle, à base modérément infiltrée, à bords plats et un peu sinueux, s'étendant comme une bande de la région sous-aryténoïdienne jusqu'au sommet du pli interaryténoïdien et le chevauchant parfois. Pour voir les ulcérations fissuraires, il faut les chercher sur le larynx fendu de bas en haut verticalement au niveau de l'angle antérieur thyroïdien, et écarter la partie postérieure des cordes vocales. On peut juger ainsi de leur profondeur, et voir le fond grisâtre ou rosé du sillon qu'elles forment. Les ulcérations superficielles sont souvent recouvertes de sécrétions muco-purulentes, et au-dessous d'elles la muqueuse exulcérée est finement granitée, grise et çà et là rosée et un peu plus granuleuse. La surface de l'ulcération donne au toucher la sensation d'une couche un peu ferme et légèrement rugueuse.
Les régions antéro-latérales du segment aryténoïdien, en avant et au-dessous des cartilages de Wrisberg et de Santorini, elles attaches postérieures des cordes vocales stipérîeures et inférieures qui lui font suite sont très fréquemment ulcérées. Tantôt les ulcérations sont, à ce niveau, surtout en dehors, assez superficielles, à bords sinueux et mal limités, à fond grisâtre, finement granité, et sou\>^^eiît étendues à la partie postérieure de la face interne des hgaments aryépiglottiques; tantôt, et surtout en dedans, elles sont moins étendues, mais profondes, anfractueuses, cratériformes, à bords décollés, irréguliers, épaissis et souvent végétants. Au niveau des sommets des aryténo'ides et des cartilages de Santorini, les ulcérations sont très communes, et la situation très superficielle des cartilages à ce niveau expose ces derniers à des lésions de carie et de néci'ose que nous étudierons tout à l'heure, et qui ne sont pas moins fréquentes d'ailleurs consécutivement aux ulcérations profondes cratériformes siégeant au niveau de la base des aryténoïdes.
Lorsque les ulcérations s'étendent de la région postérieure des bandes venlriculaires à la plus grande partie de la face supérieure de celle-ci, elles sont superficielles, mais elles siègent alors le plus souvent sur une base infiltrée très épaisse. En pareil cas, elles peuvent, sur les deux tiers antérieurs des cordes vocales supérieures, être de petites dimensions et disposées en groupes cohérents, ou plus étendues et à bords polycyliques peu saillants. Mais il n'est pas rare de trouver à ce niveau des ulcérations profondes, à bords festonnés et irréguliers, dont les contours sont saillants, déchiquetés, végétants, et dont le fond anfractueux est recouvert de muco-pus gris jaunâtre au-dessus duquel se voient des saillies végétantes rougeâtres. Le muco-pus adhère aux anfractuosilés qu'il recouvre, et son ablation montre une surface rougeâtre et grisâtre. Parfois la corde supérieure presque tout entière, ou du moins toute sa partie interne jusqu'au bord libre inclus, sont détruites, et le fond de l'ulcération occupe le plancher ventriculaire.
Aux cordes vocales inférieures, indépendamment des ulcérations siégeant tout à fait eu arrière et dont il a été déjà question, on en trouve d'autres, tantôt au niveau des sommets des apophyses vocales et se prolongeant en arrière ou en avant de ce point, tantôt sur le segment ligamenteux seulement. Ce sont parfois des érosions très superficielles parallèles à la corde dont elles occupent la
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moitié interne de la face supérieure, le bord libre alors finement dentelé et une partie de la face inférieure, à fond grisâtre et un peu inégal à bords irréguliers avec prolongements linéaires. D'autres fois ce sont des ulcérations très profondes quoique d'étendue médiocre, pouvant diviser transversalement la corde vocale par une large encoche qui siège le plus souvent en avant du sommet de l'apophyse vocale, ou affecter une forme très allongée, parallèle à la corde, et fendre celle-ci dans toute sa profondeur, sur une longueur variable. Les bords de ces ulcérations profondes sont dans certains cas décollés et plus ou moins végétants. Les cordes vocales ainsi altérées sont parfois déchiquetées et présentent des segments flottants ; dans les cas extrêmes elles sont plus ou moins complètement détruites et remplacées par une vaste perte de substance des régions latérales de la cavité glottique. Les lésions superficielles peuvent, lorsqu'elles sont peu accentuées, être unilatérales ; le plus souvent cependant elles sont bilatérales, mais, d'ordinaire, plus accentuées d'un côté que de l'autre. Il en est de même des ulcérations profondes; cependant il n'est pas rare de trouver une encoche profonde et large de la partie moyenne d'une seule corde, avec très peu de lésions concomitantes accentuées.
Les ulcérations isolées de ïépiglotte sans infiltrations de la cavité du larynx sont assez rares. Elles occupent alors le plûs souvent son bord libre épaissi, au niveau des parties latérales de la face linguale qu'elles envahissent quelquefois. Elles sont d'ordinaire peu nombreuses et superficielles. Lorsqu'elles coïncident avec d'autres ulcérations de la cavité du larynx, elles sont tantôt superficielles, tantôt profondes ; mais, comme dans le cas précédent, l'opercule où elles siègent est toujours envahi par une infiltration diffuse plus ou moins accentuée. Les ulcérations superficielles de l'épiglotte sont tantôt disséminées, tantôt confluentes. Ces dernières occupent le plus souvent la face linguale et la lèvre correspondante du bord libre, dans un étendue variable ; leurs bords sont minces et irréguliers, leur fond grisâtre, quelquefois granuleux. Les premières se présentent sous forme de petites érosions arrondies ou ovalaires. Les ulcérations profondes circonscrites se voient avi niveau des régions supérieures du bord libre, sous forme d'encoches demi-circulaires à fond gris jaunâtre plus ou moins profondes; mais elles sont moins fréquentes que les ulcérations profondes diffuses, étendues, destructives. Celles-ci, à bords épais, déchiquetés, irréguliers, à fond suppurant, anfractueux, granuleux, peuvent avoir amené la destruction de la plus grande partie du segment supérieur libre de l'épiglotte, v compris le fibro-cartilage, ou déterminé des pertes de substances profondes de toute une moitié de la face laryngienne et du bord latéral correspondant.
Lorsqu'on rencontre dans le larynx un semis de granulations miliaires déjà jaunes et en saillies, on constate le plus souvent qu'un certain nombre d'entre elles ont déjà été éliminées en partie et sont remplacées par de petites ulcéralions. Celles-ci, à bords nettement découpés, à fond gris jaunâtre, sont plus ou moins étendues suivant qu'elles sont plus ou moins récentes. En certains points, on peut les voir déjà confluentes et donnant lieu à une ulcération irrégulière à bords polycyliques d'abord, festonnés et irréguliers plus tard. La muqueuse est toujours tuméfiée et plus ou moins infiltrée.
D, Périchondrites, arthrites, caries, nécrose des cartilages. — Ces lésions sont très fréquentes dans la tuberculose du larynx en cas d'ulcérations profondes, soit étendues, soit cratériformes de la région postérieure de l'organe. Lorsque l'ulcération gagne le périchondre et les tissus péri-articula/res. elle ne
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tarde pas à mettre à nu le carlilage ou à ouvrir l'articulation. Il en résulte une périchondrite avec ou sans arthrite d'origine tuberculeuse, et des lésions suppuratives secondaires. ;;\'r-ï è
La périchondrite aryttnoïdienne est celle qui se rencontre le plus fréquemment. L'aspect des lésions est d'ailleurs variable. Lorsque l'ulcération siège au niveau des régions supérieures et antérieures des aryténoïdes, on peut trouver soit de la carie seulement, soit de plus de la nécrose. Tantôt on n'a affaire qu'à la carie ; au fond d'une ulcération étendue on trouve un bourgeon fongueux, rougeâtre, couvert de pus séreux et de grumeaux caséeux, se laissant pénétrer sous la pression de la sonde cannelée, et on constate, par la dissection, qu'audessous le cartilage est calcifié ou ossifié dans une étendue variable. Tantôt, mais plus rarement, un prolongement fîstuleux de l'ulcératien conduit directement le stylet sur un cartilage nécrosé, creusé d'une perte de substance de profondeur et d'étendue variables, ou sur un fragment cartilagineux complètement décollé, mobile, dans une cavité à parois tomenteuses et suppurantes; et lorsqu'on l'en extrait on constate qu'il s'agit d une ou plusieurs masses jaunâtres on brunâtres, de consistance variable, suivant que la nécrose s'est produite sur un cartilage encore à peu près indemne, ou atteint déjà d'infiltration calcaire ou d'ossification partielle. Quelquefois l'aryténoïde tout entier est ainsi altéré, et l'on n'en retrouve que quelques' fragments. En pareil cas, il y a presque toujours, associées aux précédentes ou seules, des ulcérations cratériformes au nivè'aû de la base de l'aryténoïde, et des lésions tuberculeuses de V articulation n-ico-aryténoïdienne. Les deux surfaces articulaires, ou la surface cricoïdienne qui peut rester seule, sont rugueuses, inégales, de couleur jaunâtre, et au-dessous le cartilage est ossifié à une profondeur de plusieurs millimètres; les tissus péri-articulaires sont fongueux, épaissis, rougeâtres, la cavité articulaire renferme un épanchement séro-purulent d'abondance variable. Quel que soi! l'état de l'aryténoïde, qui peut n'être que peu altéré dans toute sa partie supérieure en cas d'ulcération siégeant au niveau de sa base, il est de règle qu'il soit plus malade que le cricoïde. Le contraire est très rare.
En cas d'ulcérations postérieures, sous-glottiques, cratériformes, on trouve quelquefois une périchondrite cricoïdienne correspondante, plus ou moins étendue, sans lésions articulaires sus-jacentes. On peut aussi voir atteinte la face postérieure du cartilage, mais assez rarement. Les faces internes latérales du thyroïde sont aussi elles rarement lésées, et seulement en arrièi'e, à la suite d'une ulcération « à cheval » interaryténoïdienne.
Il est beaucoup plus rare, mais cependant possible, de rencontrer des périchondrites et des arthrites tuberculeuses du larynx sans communication avec des ulcérations fibreuses. Le cas que j'ai cité, à propos de l'étiologie, comme un fait de tuberculose laryngée primitive, en est un exemple remarquable. Chez ce malade, il est même très vraisemblable que les lésions tuberculeuses avaient frappé d'emblée les articulations crico-aryténoïdiennes, car pendant longtemps celui-ci n'avait présenté, à l'examen laryngoscopique, qu'une légère tuméfaction de la région aryténoïdienne et l'immobilité des cordes vocales très près de la ligne médiane. De plus, au moment où l'autopsie fut faite, les lésions articulaires étaient très avancées, tandis que, indépendamment de l'infiltration de la région postérieure et des ligaments ary-épiglottiques, on ne trouvait que de petites ulcérations superficielles disséminées, sans ulcérations cratériformes au niveau de la base des aryténoïdes.
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Les péricliondrites circonscrites, sous-cutanées, da lsi face antérieure des lames t/iijrouliennes s'observent aussi chez des individus dont l'épiglotte ne présente pas d'ulcérations profondes; et, en pareil cas, leur point de départ est bien évidemment la face cutanée du revêtement fibreux thyroïdien. Les lésions de ce genre sont au contraire tout à fait exceptionnelles à la partie antérievre du rricoïde. Quant à Vépiglotte, elle présente toujours un fibro-cartilage indemne lorsqu'elle n'est pas partiellement détruite par des ulcérations très profondes.
vVssez souvent au contraire, en même temps que de simples érosions ou ulcérations superficielles, on peut trouver des périchondrites, arvténoïdicnnes et cricoïdiennes, beaucoup plus rarement thyroïdiennes, de la région postérieure du larynx, ayant suivi une marche aiguë, et qui doivent être considérées comme des infections secondaires phlegmoneuses dues à des agents infectieux pyogènes vulgaires. On trouve, en p; leil cas, des décollements étendus du périchondre, qu'une nappe de pus d'étendue et d'abondance variables sépare du cartilage sous-jacent en voie de nécrose, et une infdtration séro-purulente de voisinage plus ou moins étendue, d'apparence oedémateuse, toute différente de l'infdtration tuberculeuse qui se rencontre dans les conditions précédentes. Ces abcès périchondritiques siègent souvent à la face postérieure des cartilages aryténoïdes.
E. Végétations et tumeurs pseialo-polypeuses. — En dehors des végétations accompagnant les ulcérations tuberculeuses du larynx et siégeant à leur niveau ou sur leurs bords, on peut observer, chez des phtisiques ne présentant ni infiltrations profondes, ni ulcérations du larynx, des tumeurs tuberculeuses saillantes, sessiles ou même plus ou moins nettement pédiculées, de volume variable. Leur constatation sur le cadavre a été faite pour la première fois par Andral (I<*37), qui ne se méprit pas sur leur nature, dans deux cas. La première fois, il s'agissait d'une tumeur molle, pédiculée, s'insérant au fond de la partie postérieure d'un ventricule et faisant saillie au delà du bord libre de la corde vocale correspondante ; la seconde, d'une tumêur sessile arrondie de la face supérieure d'une corde vocale, du volume d'un gros pois, à surface irrégulière et en rhou-/ïeur, de consistance ferme, et semblant composée, à la coupe, d'un assemblage de grains blanchâtres.
Le plus souvent ces tumeurs, de dimensions très variables, sont rosées ou blanchâtres, et de consistance friable ; les plus grosses sont formées par une agglomération de végétations confluentes. On les trouve, soit au niveau du tubercule de Czermak, soit plus bas et sous la glotte à l'angle antérieur; on les voit aussi au niveau de l'entrée des ventricules, et à la région interaryténoï- -dienne. Elles sont plus rares que toutes les autres lésions tuberculeuses du larynx.
F. Lésions [janf/lionnaires et nerveuses. — MM. Gouguenheim, Levai et Tissier -ont parfois trouvé, chez des sujets ayant présenté pendant la vie des troubles dyspnéic[ues permanents, des tuméfactions, infiltrations tuberculeuses ou transformations caséeuses des ganglions lymphatiques péri-récurrentiels que les deux premiers de ces auteurs ont décrits sous le nom de ganglions péri-trachéolaryngiens. Le nerf récurrent était alors le plus souvent lésé. Enfin MM. Lubet- Barbon et Dulil ont vu la névrite du récurrent sans lésions des tissus voisins, et l'ont considérée comme une névrite périphérique. Je n'insiste pas ici sur ces faits, que j'ai déjà signalés à propos de l'étiologie des paralysies laryngées.
G. Lésions in/lammatoires chroniques de la muqueuse laryngée. — A l'autopsie
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d'un nombre assez considérable de phtisiqvies on ne constate, au niveau du larynx, que des signes de catarrhe diffus, ou de laryngite chronique hyperlrophique à forme pachydermique, prédominant dans le segment postérieur de la cavité laryngienne. En pareil cas, l'examen histologique seul est capable de déterminer la part qui revient au tubercule dans la genèse de ces altérations, dont l'examen à l'œil nu est tout à fait impuissant à faire reconnaître la nature. C'est là un des points les plus intéressants de l'histoire de la phtisie laryngée, et que nous allons examiner à l'occasion de l'étude microscopique de ses lésions.
2° Structure histologique. — L'examen histologique du larynx de phtisiques ne présentant que des lésions d'apparence inflammatoire fait reconnaître les altérations que nous avons décrites précédemment dans la laryngite chronique. Il s'agit de transformation dermo-papillaire de la muqueuse laryngée, dcA^égétations papillaires avec atrophie glandulaire interaryténoïdienne, de rhagades de la même région, d'érosions consécutives à la nécrose de l'épithélium épaissi au niveau de la face interne des sommets des apophyses vocales et de la partie postérieure des cordes vocales, etc. Il n'est donc pas douteux que les phtisiques puissent présenter de la laryngite chronique non tuberculeuse. Mais il ne s'agit pas d'une laryngite chronique spéciale méritant le nom de « laryngite des tuberculeux y>. Dans la grande majorité des cas, d'ailleurs, on constate que la muqueuse n'est pas absolument indémne de lésions tuberculeuses; lorsque les érosions manquent, on trouve cependant çà et là, dans la couche sous-épithéliale, des follicules tuberculeux à des degrés d'évolution variable, pour peu qu'on iTtiultiplie les coupes et les examens, et lorsque les érosions existent on trouve aussi le plus souvent, au niveau de leur superficie, des granulations tuberculeuses. Ces constatations ont fait dire à M. Doléris et à Heintze que K les laryngites des phtisiques étaient toujours tuberculeuses », affirmation évidemment exagérée; mais je ne pense pas qu'on mérite le même reproche en affirmant que les laryngites des p/itisiques deviennent presque sw^ement tuberculeuses à un moment donné.
Il ne faudrait pas croire d'ailleurs que toutes ces laryngites des phtisiques préexistent à la tuberculisation de la muqueuse où elles siègent. Tout porte à croire au contraire qu'un grand nombre d'entre elles sont consécutives à des infiltrations tuberculeuses modérées et supei'ficielles qui ont présenté l'évolution scléreuse. En pareil cas, les laryngites chroniques sont parfois le résultat de la guérison des lésions tuberculeuses antécédentes; et, lorsque celles-ci ont été légères el peu étendues, elles se présentent sous forme de pachydermies laryngées peu accentuées qui peuvent durer pendant toute l'évolution de l afTection pulmonaire sans subir de modifications, même à la période ultime de la maladie. Lorsque l'infiltration tuberculeuse a été diffuse, et que l'évolution scléreuse se produit encore, la laryngite chronique revêt une apparence particulière et la multiplicité des lésions tuberculeuses permet de la désigner sous le nom de laryngite tuberculeuse à forme scléreuse, végétante ou non.
La transformation dermo-papillaire de la muqueuse laryngée est d'ailleurs une lésion qu'on retrouve presque toujours, du moins sur certains points de l'organe, sur les larynx envahis par l'infiltration tuberculeuse. Celle-ci, généralisée à la muqueuse et au tissu sous-muqueux, est presque toujours plus ou moins diffuse. A l'examen des coupes perpendiculaires à la surface, on reconnaît que toute l'épaisseur du tissu est infiltrée d'éléments embryonnaires, mais
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que les foyers tuberculeux sont relativement rares. Les follicules tuberculeux sont rares dans la profondeur, et c'est plutôt au niveau de la couche sous-épithéliale qu'on les trouve (Heintze). Parfois même ils font défaut dans une assez grande étendue des régions infiltrées.
On trouve encore des follicules tuberculeux dans les glandes, surtout au niveau des cordes vocales supérieures. Ces lésions glandulaires, niées par Wagner, ont été décrites exactement par MM. Cornil et Ranvier('), et leur existence est unanimement admise aujourd'hui. L'infiltration de la glande se produit de dilï'érentes façons : tantôt elle commence par la capsule conjonctive, tantôt elle se montre superficiellement autour du conduit excréteur; dans d'autres cas enfin elle débute dans la cavité glandulaire même, à l'intérieur des acini. Ce processus n'aboutit d'ordinaire que tardivement à la destruction de la glande.
L'examen des coupes d'ulcérations tuberculeuses montre que leurs bords et leur fond sont constitués par un tissu d'infiltration où l'on retrouve ça et là des débris de glandes dans les régions où ces organes existent normalement en abondance ; on y trouve aussi des follicules tuberculeux en voie de transformation caséeuse. La profondeur des ulcérations est variable; mais, dès le début, la membrane basale est détruite en même temps que l'épithélivmi.
Les lésions tuberculeuses des articulations, du périchondre et des cartilages, ne présentent rien de spécial au niveau du larynx. .Je m'abstiendrai donc d'en parler ici, rion plus que de celles des ganglions et des nerfs. Mais je dirai quelques mots des léniona des muscles du larynx, dont la connaissance est indispensable à qui veut comprendre la question des paralysies myopathiques qu'on observe parfois dans le cours de la tuberculose laryngée.
Signalées par MM. Cornil et Ranvier(^), ces lésions musculaires ont été étudiées par Heintze, Friinkel, J. Mackenzie, et par MM. Gouguenheim et Tissier. Ces derniers auteurs en distinguent deux variétés : la première serait une myosite parenchymateuse peu accentuée, donnant lieu à une multiplication des noyaux du sarcolemme sans modifications de la.striation. La seconde est celle que MM. Cornil et Ranvier ont décrite : l'infiltration embryonnaire du tissu conjonctif intermusculaire, avec accumulation de cellules lymphatiques dans les interstices, et dégénérescence graisseuse consécutive des faisceaux primitifs. Toutefois, pour MM. Gouguenheim et Tissier, cette dégénérescence serait assez rare, et il sei'ait plus fréquent de voir de l'atrophie simple, consécutive à l'évolution scléreuse de l'infiltralion conjonctive. Ces derniers observateurs ont d'ailleurs constaté, dans les interstices musculaires, la présence des follicules tuberculeux typiques à tous les degrés de l'évolution.
L'examen des tumeurs tuberculeuses de la muqueuse laryngée fait reconnaître leur nature. Elles sont constituées presque exclusivement par des cellules embryonnaires, et renferment çà et là^ surtout près de la périphérie, des follicules tuberculeux avec cellules géantes de grandes dimensions. La base présente une structure plutôt fibreuse. La surface de la tumeur est recouverte d'épithélium stratifié.
L'examen bactérioscopique des produits de raclage des ulcérations, des tissus infiltrés et des productions polypoïdes, y fait reconnaître la présence des bacilles de Koch. La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question
(') Cornil et Ranvikr, Manuel d'histologie pathologique, tome II, pages 57 et suivantes. (^) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, t. II, p. 53.
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ont fait remarquer que ces bacilles sont ordinairement rares. J'ai constaté, à maintes reprises, l'exactitude de cette remarque, en procédant à la recherche des bacilles sur les produits du raclage des ulcérations pratiqué chez mes malades, ou sur des coupes, ou des débris dissociés, de tumeurs tuberculeuses également extraites pendant la vie. Souvent ce n'est qu'après avoir examiné en vain un certain nombre de préparations qu'on arrive enfin à trouver sur une autre deux ou trois bacilles isolés; mais, avec un peu de patience, on y réussit presque toujours si vraiment la lésion est tuberculeuse. Cette rareté des bacilles de Koch est si constante dans les lésions tuberculeuses du larynx que, lorsc[u'on en trouve en grand nombre au niveau de la surface d'une ulcération, on doit admettre qu'ils y ont été amenés par les crachats, et douter qu'ils soient nés sur place. Quant à l'examen des tumeurs par dissociation, il ne saurait non plus donner de renseignements certains que si, avant de le pratiquer, on prend soin de laver largement la surface de la tumeur qui peut être souillée par les sécrétions bronchiques. De plus, si la pièce est assez volumineuse pour que la chose soit possible, on devra faire porter les recherches sur un fragment recueilli au-dessous de la couche superficielle. L'examen histologique des coupes pourra seul permettre de différencier les tumeurs tuberculeuses des papillomes, qui d'ailleurs ne sont pas très rares chez les tuberculeux. Je ne pense pas que l'on soit en droit de considérer ces papillomes comme une variété de tumeurs tuberculeuses, ainsi que l'a donné à entendre M. Gouguenheim en se basant sur les résultats positifs de l'inoculation aux animaux. Ceux-ci, très vraisemblablement, ont été dus aux bacilles des crachats déposés à la surface des tumeurs par l'expectoration, et ils ne démontrent nullement la nature spécifique de la tumeur polypeuse.
Symptômes et marche. — Qu'elle soit primitive ou secondaire, la tuberculose du larynx est loin de se présenter toujours à l'observation avec des caractères identiciues. ' Les variations des signes objectifs et des symptômes fonctionnels ne dépendent pas. seulement de la période de son évolution où elle est parvenue, mais encore du siège et de l'étendue des lésions, de la constitution anatomicjue qu'elles présentent et de l'évolution qu'elles affectent. La marche et les terminaisons peuvent également varier sous l'influence des mêmes conditions.
Pour faire une étude clinique fructueuse de la tuberculose du larynx, il est donc indispensable de procéder au préalable à un groupement méthodique des faits, qui permette de distinguer à l'affection un certain nombre de formes anatomo-cliniques différentes. On peut ainsi considérer successivement les formes catarrhale, infiUro-ulcéreuse diffuse.! inftliro-ulcéreuse circonscrite périglottique^ scléreuse et végétante ou fibreuse et végétante., les tumeurs tuberculeuses, et enfin la forme miliaire aiguë. Quelques-unes de ces formes peuvent n'être que le premier stade de la maladie, et se transformer ensuite en une des autres; mais toutes peuvent se maintenir plus ou moins pures jusqu'à la mort du malade. De plus, le pronostic varie beaucoup suivant la variété à laquelle on a affaire, et les indications thérapeutiques locales également.
1° Forme catarrhale. — La tuberculose laryngée à forme catarrhale n'est le plus souvent que le prélude de lésions plus profondes, dont l'apparition marciue le début de la tuberculose infiltro-ulcéreuse vulgaire, ou de la forme scléreuse.
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^lais elle peut persister longtemps avec les mêmes caractères, et il est légitime de la décrire comme une variété particulière de laryngite tuberculeuse. Sa spécificité a été longtemps méconnue. On la désignait sous le nom de « laryngite des tuberculeux », et elle était considérée comme un catarrhe simple, déterminée par l'irritation locale du larynx, soumis au contact répété du pus expectoré et fatigué par la continuité des efforts de toux. Les altérations glandulaires pouvaient aboutir à leur destruction et à la production d" « ulcérations folliculaires » catarrhales, et Tirritalion superficielle des cordes vocales pauvres en glandes, à l'apparition d'érosions également simples, ne présentant nulle tendance à la guérison par suite de la permanence des causes qui les avaient provoquées. C'était là, en somme, la théorie que Louis appliquait en 1825 à toutes les lésions laryngées ulcéreuses des phtisiques, et qui survivait encore à la doctrine de la tuberculose laryngée de Barth et d'Andral, mais n'était plus invoquée que pour l'explication de lésions laryngées dénuées de caractères spécifiques.
Aujourd'hui, la « laryngite des tuberculeux » est devenue la tuberculose laryngée à forme calarrhale. Il est bien probable que dans beaucoup de cas les lésions tuberculeuses superficielles et discrètes qui la caractérisent ne sont pas la cause première du catarrhe, et qu'elles se bornent à l'entretenir après lui avoir dû la possibilité de leur développement par inoculation de leurs bacilles sur une surface épilhéliale desquamée ou érodée, ou encore au niveau d'acini glandulaires altérés. Mais, d'autre part, l'examen histologique faisant reconnaître que les lésions tuberculeuses se rencontrent avec une fréquence extrême au niveau de la muqueuse laryngée des phtisiques atteints de laryngite d'apparence catarrhale, la différenciation de la « laryngite catarrhale des tuberculeux » avec la « laryngite catarrhale tuberculeuse » devient purement théorique. Leur caractère commun est de présenter, au début, des alternatives d'amélioration et d'aggravation, et, à un moment donné, de prendre une marche chronique et de déterminer des altérations permanentes de la voix qui devient couverte, sourde, faible, enrouée. A l'examen, la muqueuse laryngée présente de la rougeur vestibulaire diffuse, et les cordes vocales inférieures sont ternes, dépolies, rosées du côté des processus vocaux. Il n'est pas rare de trouver à ce niveau des érosions ovalaires, peu marquées, entourées d'un liséré rouge. Ces ulcéralions peuvent disparaître; elles ne sont pas tuberculeuses, et nous les avons déjà étudiées à l'occasion des laryngites catarrhales simples. Mais elles ne guérissent pas toujours; et on peut parfois, si on les observe à courts intervalles pendant quelque temps, leur voir perdre leurs caractères primitifs et en prendre d'autres qui sont dus à leur transformation secondaire : simples d'abord, elles sont devenues tuberculeuses.
Elles ont perdu leur forme arrondie, la zone rouge qui les entourait a disparu, elles sont alors constituées par une tache grisâtre, à surface finement granuleuse et non saillante, mal limitée, la rougeur de la corde vocale a augmenté en arrière, et la muqueuse interaryténoïdienne se recouvre de petites saillies qui lui donnent un aspect velouté, signe que nous étudierons plus tard en détail. Puis les cordes vocales se couvrent çà et là de quelques taches rouges, auxquelles succèdent plus tard des érosions grisâtres linéaires ou en coup d'ongle, très superficielles, occupant le centre de la zone hyperémiée dont l'étendue augmente. L'érosion gagne très vile le bord libre de la corde, et, comme sa surface est rugueuse, ce bord prend un aspect finement dentelé, comme une scie
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{aspect serratique). Les lésions peuvent rester longtemps stationnaires, les érosions ne s'étendant pas ou très peu, et ne deAenant pas plus profondes au niveau des cordes vocales inférieures.
Le plus souvent, après un temps variable pendant lequel les lésions n'ont pas subi de modifications bien importantes, on voit se produire un changement de forme de la région aryténoïdienne, qui se tuméfie et s'infiltre. La phtisie laryngée catarrhale s'est transformée en phtisie laryngée infiltro-ulcéreuse, forme dont l'étude sera faite tout à l'heure.
La guérison spontanée de cette forme de laryngite est possible ; et on peut même voir l'amélioration s'accentuer à la période terminale, en même temps que les lésions pulmonaires s'aggravent de jdIus en plus. Mais elle est rare. Cependant tant que les altérations sont supei'ficielles, que les érosions sont encore circonscrites, et que la région aryténoïdienne est indemne, on peut obtenir la cicatrisation des lésions ulcéreuses, à l'aide d'interventions thérapeutiques locales, dans un certain nombre de cas. Mais ces guérisons sont précaires, et le plus souvent suivies de récidives, sous la même forme, ou sous la forme infiltro-ulcéreuse diffuse.
Dans un certain nombre de cas, on voit la face laryngée de l'épiglotle et surtout les bandes ventriculaires et la paroi postérieure de la l'égion sous-glottique devenir le siège de petites ulcérations très différentes des premières, et résultant de la tuberculisation des glandes. Celles-ci, après avoir subi la dégénérescence caséeuse et être apparues sous forme de petites masses jaunâtres, non pas arrondies, mais de forme irrégulière et variable, se vident en laissant à leur place de petites ulcérations profondes, anfractueuses, à bords déchiquetés et iiTéguliers ne tardant pas à s'étendre et à constituer par leur réunion des pertes de substance de dimensions variables. L'apparition de ces ulcérations glandulaires est ordinairement tardive, et se voit surtout aux périodes terminales de la phtisie chronique, ou dans les phtisies à marche rapide.
2" Forme infiltro-ulcéreuse diffuse. ■ — Cette forme de tuberculose laryngée est de beaucoup la plus fréquente. Elle se montre tantôt dès le début de la phtisie pulmonaire ou en même temps qu'elle, plus souvent pendant son évolution, au bout de six mois ou un an, et elle peut aussi n'apparaître que tardivement, quand les lésions thoraciques sont déjà très avancées. Je lui donne la qualification de diffuse parce que l'infiltration tuberculeuse, en pareil cas, a tendance à envahir la plus grande partie de l'organe et que les lésions sont envahissantes : mais il serait tout à fait erroné de croire que tout le larynx est envahi dès le début : assez souvent même l'épiglotte et la région antérieure du larynx restent à peu près indemnes jusqu'à une période avancée de la maladie, et ils peuvent même i^ester indemnes jusqu'à la fin.
La maladie peut prendre cette forme consécutivement à une période catarrhale, ainsi que nous l'avons vu ; ou encore après avoir évolué sous quelqu'une des autres formes cliniques qui seront étudiées plus tard. Mais elle peut aussi se développer d'emblée, et alors elle débute de deux façons différentes. Tantôt, et c'est là le cas le plus rare, les lésions se montrent tout d'abord à l'épiglotte. Il n'est pas très rare de voir se développer l'infiltration de l'épiglotte, et même des ulcérations de sa face linguale, alors que tout le reste du larynx est encore sain, ou ne présente qu'une apparence légèrement catarrhale. Presque tovijours il s'agit en pareil cas de malades très jeunes (18 à 22 ou 25 ans), ne présentant
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encore que des lésions pulmonaires peu étendues (Gouguenheim et Tissier) et peu avancées, et qui ne présentent que peu d'altération de la voix. Ils consultent le médecin parce qu'ils éprouvent un peu de dysphagie, surtout marquée pour les liquides et particulièrement la salive, et ne se doutent pas le plus souvent de la gravité de leur état. Plus tard seulement, l'infdtration tuberculeuse se montre à la partie postérieure du larynx (région aryténoïdienne, tiers vestibulaire postérieur) et l'organe entier est envahi.
Tantôt, et c'est le cas le plus frécjuent, la maladie débute par la région aryténoïdienne. « Un sujet, adulte, entre vingt et quarante ans d'ordinaire, voit depuis quelque temps ses forces décliner. Il a eu antérieuremejit une pleurésie qui n'a pas fait sa preuve, une bronchite de mauvaise allure, une ou plusieurs lîémoptysies, etc. Il a maigri sans raison, s'est mis à tousser, à cracher; il se plaint de sueurs nocturnes, et l'examen de la poitrine révèle des signes plus ou moins évidents de tuberculose. Au bout d'un certain temps, six mois, un an au plus, d'autres fois de très bonne heure..., il commence à présenter des troubles du côté de la phonation, d'abord légers, mais ne tardant pas à s'aggraver. C'est un abaissement de la tonalité, puis de l'enrouement ; la voix est voilée, sourde, rauque ; ensuite survient une aphonie plus ou moins complète ; la toux prend un timbre enroué.... L'examen du larynx révèle des lésions dont l'ensemble est ordinairement caractéristique. Le voile du palais, l'épiglotte..., sont d'une pâleur inusitée^ la région aryténoïdienne est visiblement déformée. Les saillies et dépressions naturelles qu'elle présente sont méconnaissables, exagérées ou nivelées (Gouguenheim et Tissier) ('). » Je ne pense pas qu'il soil possible de résumer plus clairement, et d'une façon plus saisissante, l'histoire d'enviroa 80 pour 100 des tuberculeux ({ui viennent consulter pour la première fois le médecin au sujet de leurs troubles laryngés. Et, par malheur, il n'est pas un observateur, chargé d'un service hospitalier ou d'une consultation externe publique, qui ne soit chaque jour à même de vérifier, par l'examen de plusieurs malades, l'exactitude de la description de MM. Gouguenheim et Tissier. L'histoire de ces malheureux est presque toujours la même, leur avenir presque toujours aussi sombre, la marche de leur maladie, dans la très grande majorité des cas, aussi inexorable.
L'examen laryngoscopique, pratiqué à cette première période de la maladie, donne des résultats un peu différents suivant les cas. La déformation aryténoïdienne est la lésion la plus constante; elle est causée par rinfdlration de la muqueuse à ce niveau, et s'accuse par une tuméfaction de toute la région. Le pli interaryténoïdien a acquis une épaisseur plus ou moins considérable, les deux aryténoïdes ont pris une forme hémisphérique ou conoïde, les cartilages de Santorini et de Wrisberg ne sont plus visibles, et la partie postérieure des ligaments ary-épiglottiques, également tuméfiée, se confond avec les parties précédentes. Toutes ces régions infiltrées présentent une apparence mate, dépolie, et une coloration rouge qui tranche vivement avec la pâleur de l'épiglotte et du pharynx. Cette rougeur du début n'est d'ailleurs pas constante; chez les sujets profondément anémiés, elle fait défaut dès le début; chez la plupart des malades, elle s'éteint à un moment donné, et fait place à une coloration grisâtre, à un aspect plus lisse, })arfois comme translucide, si les ulcérations ne se produisent que tardivemenl. La tuméfaction aryténoïdienne du
(') Gouguenheim et Tissier, Phtisie laryngée, p. 174 el 175.
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début est rarement bien limitée en avant. La région postérieure des cordes vocales supérieures y participe, et celles-ci sont, à ce niveau, tuméfiées, élarg-ies, gonflées, rouges et lisses; elles cachent en partie les extrémités postérieures des cordes vocales sur lesquelles elles chevauchent obliquement. Les cordes vocales elles-mêmes, depuis les sommets des apophyses vocales, sont ellesmêmes le plus souvent rosées, épaissies, dépolies dans toute leur partie postérieure. Ces lésions du tk'but peuvent être bilatérales et aussi accentuées d'un côté que de l'autre ; mais plus souvent elles dominent sur une moitié du larynx, ou bien elles sont tout d'abord et plus ou moins longtemps unilatérales, et ne deviennent bilatérales que plus tard.
Au niveau de la région interaryténoïdienne, immédiatement au-dessus du niveau des cordes inférieures le plus souvent, la muqueuse est recouverte d'un bouquet de petites saillies papillaires de couleur rose pâle ou grisâtre. Ces saillies semblent s'insérer sur la muqueuse par un pédicule distinct pour chacune d'elles ; leurs extrémités libres, le plus souvent un peu renflées, sont à peu près au même niveau quand le sujet respire, et leur aspect typique est visiblement différent de celui que présentent les végétations à extrémité amincie de la même région, implantées sur des saillies lobulées, inégales, et à large base, moins nombreuses et de volume très inégal, qu'on observe chez beaucoup de sujets atteints de laryngites pachydermiques de causes diverses, ou même de tuberculose laryngée à forme scléreuse et végétante. Je crois donc fermement, avec MM. Brebion, Gouguenheim et Tissier, et autres, que la constatation de ce -,igne chez un sujet atteint de catarrhe léger du larynx a une valeur diagnostique de premier ordre, à la condition que les végétations constatées présentent des caractères particuliers que j'ai indiqués plus haut, et non pas seulement ceux qu'elles affectent dans les laryngites chroniques diverses où l'on peut également en rencontrer.
Lorsque l'infiltration a atteint un certain degré, et qu'elle s'est étendue d'arrière en avant, dans une étendue variable, aux bandes ventriculaires, aux ligaments ary-épiglottiques, les ulcérations apparaissent. C'est le plus souvent en arrière, au niveau de l'extrémité postérieure des cordes vocales et de la région interaryténoïdienne voisine, qu'elles débutent. Ou bien ellts se montrent à la région aryténoïdierine antérieure et à la partie postérieure des bandes ventriculaires. Superficielles, elles peuvent dans certains cas se développer d'emblée sur une certaine étendue de la surface muqueuse, où elles affectent la forme de taches grisâtres, à contours irréguliers et mal limités, occupant le mêmeniveaiï. que les parties périphériques non ulcérées. Leur surface est un peu inégale^, grenue, bourgeonnante en certains points, mais souvent n'offrant pas trace de végétation. Dans d'autres cas, elles sont d'abord petites, arrondies ou ovalaires, puis elles s'étendent en s'élargissant par leur périphérie, et le plus souvent suivant l'axe antéro-postérieur du larynx sur les cordes supérieures et inférieures ; de plus, elles se rejoignent entre elles, et de leur confluence l'ésulte une perte de substance à forme irrégulière et festonnée. Profondes, elles gagnent les couches sous-muqueuses en prenant une configuration cratériforme ou fissuraire. Dans ce dernier cas, les fissures se rejoignent et donnent à certains points un aspect déchiqueté, dû à la présence de lambeaux en partie détaches de la muqueuse.
Ce serait une erreur manifeste de croire que l'apparition des lésions ulcéreuses coïncide avec l'arrêt de l'infiltration. Dans beaucoup de cas, et peut-être
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même dans le plus grand nombre des cas, il n'en est rien ; les régions ulcérées continuent à s'épaissir, au niveau des couches sous-jacentes aux ulcérations ; et il résulte de la surélévation des éminences aryténoïdiennes, des ligaments aryépiglottiques et des bandes ventriculaires infdlrés, en même temps que des pertes de substance des bords libres de ces dernières, des cordes vocales et de la région interaryténoïdienne, que l'organe prend une apparence infundibuliforme. Il n'offre plus alors l'aspect d'un larynx, mais celui d'un orifice béant, à bords déchiquetés, ulcérés, irréguliers, recouvert de plaques épaisses de mucopus ou d'une nappe purulente baignant toute sa surface.
L'infiltration de l'épiglotte, qui, ainsi que je l'ai dit plus haut, n'est pas constante, se produit rarement avant que les ulcérations aient apparu dans les régions postérieures du larynx. Mais alors elle se montre dans près de la moitié <les cas, et les ulcérations y apparaissent rapidement. Une fois envahi ainsi en totalité, le larynx est tout à fait méconnaissable. C'est la période ultime, et le patient, arrivé alors en même temps à la période terminale de la phtisie pulmonaire, ne tarde pas à succomber. Mais, le plus souvent, cette dernière Fa emporté beaucoup plus tôt, bien avant que les lésions laryngées aient acquis le degré extrême que nous venons de décrire.
Toutefois, le phtisique peut mourir par son larynx avant qne les accidents pulmonaires aient encore compromis son existence. En pareil cas, c'est presque toujours à des troubles dyspnéiques qu'il succombe. Tantôt il s'agit d'accidents à marche aiguë, tantôt de troubles respiratoires permanents et progressifs.
Les premiers sont la conséquence de complications inflammatoires, d'infections secondaires dues à la pénétration d'agents infectieux phlogogènes par les surfaces ulcérées : il s'agit, presque toujours, de périchondrites aiguës aryténoïdiennes ou cricoïdiennes, avec ou sans arthrites crico-aryténoidiennes concomitantes. Le début des accidents est brusque ; il est marqué par de la fièvre; et, en cas d'arthrite crico-aryténoïdienne, ou de périchondrite postérieure de l'aryténoïde ou du cricoïde, par des douleurs vives à chaque effort de déglutition, et une dysphagie intense, parfois insurmontable. Lorsqu'il s'agit au contraire d'une périchondrite de la face antérieure du chaton cricoïdien, ou, ce qui est beaucoup plus rare, des régions postéro-internes des faces latérales du thyroïde, ce sont les troubles dyspnéiques qui dominent tout d'abord. Ceux-ci d'ailleurs sont encore fréquents dans le cas précédent, car la phlegoiasie périchondritique ou articulaire donne lieu à l'apparition rapide d'un œdème inflammatoire plus ou moins étendu, et la tuméfaction peut être assez considérable, môme si elle est unilatérale, pour déterminer une sténose mécanique de l'entrée des voies aériennes amenant rapidement l'asphyxie. A l'examen laryngoscopique, on constate une tuméfaction rouge ou rosée, mollasse, d'étendue vainable, plus marquée au niveau de la lésion cartilagineuse. On peut parfois, à l'aide de la sonde, se rendre compte du point où la dépression est le plus facile à produire, et se guider sur ce signe pour user du bistouri laryngien. Si l'on n'intervient pas et que la dyspnée reste modérée ; ou bien si elle a été conjurée par la trachéotomie, la collection purulente n'a nulle tendance à s'ouvrir rapidement; les accidents aigus se sont amendés depuis longtemps, le pus a décollé une étendue variable du cartilage et en a déjà déterminé la destruction nécrotique, lorsque la collection se fraye un passage au dehors par un ou plusieurs trajets fistuleux. Ceux-ci deviendront dès lors le
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chemin de suppurations interminables, et par où des fragments de cartilage s'échapperont parfois de temps à autre.
Les périchondritcs qu'on observe dans le cours ou au début (') de la phtisie laryngée, il importe de le remarquer, ne prennent pas toujoui's cette allure menaçante. La périchondrite et l'arthrite tuberculeuses, dues ou non à l'extension d'ulcérations profondes, évoluent beaucoup plus silencieusement que ces périchondritcs secondaires; et, lorsqu'elles s'accompagnent de trajets fistuleux et de phénomènes d'infection secondaire, ceux-ci sont généralement dïntensité médiocre, à marche subaiguë, et leur évolution peut se faire en quelques jours sans donner lieu à aucun symptôme inquiétant. La dyspnée manque le plus souvent; les douleurs sont moins vives, et les signes objectifs se réduisent à la constatation d'une tuméfaction œdémateuse, généralement unilatérale, de l'arylénoïde et de la partie postérieure de son ligament ary-épiglottique. Si l'articulation est prise, les cordes vocales supérieure et inférieure du même côté apparaissent surélevées en arrière, à un niveau supérieur à celui de leurs congénères du côté opposé. Au bout d'un temps variable, les signes s'atténuent, les symptômes s'amendent, et l'affection laryngée reprend sa marche régulière.
Les sténoses glottiques progressives sont dues, tantôt au rétrécissement graduel de l'orifice glottique par l'infiltration diffuse des tissus qui le limitent, tantôt à l'immobilisation des rubans vocaux en adduction plus ou moins marquée par suite d'ai'thrites tuberculeuses crico-aryténoïdiennes ; tantôt enfin à des troubles neuro-musculaires de la motilité des cordes vocales.
La première condition s'observe en général sur des larynx très altérés déjà, dont l'ouverture est béante, les aryténoïdes immobilisés et enclavés au milieu d'un tissu d'infiltration lardacé, et son caractère nettement progressif n'est pas modifié par des accès de spasme glottique intercurrents. Aussi voit-on fréquemment, en pareil cas, la sténose mécanique atteindre un degré extrêmement marqué sans que le malade semble s'en préoccuper. Il met, non sans raison parfois d'ailleurs, sur le compte de sa « bronchite » la difficulté qu'il éprouve à respirer, et qui est surtout marquée lorsqu'il marche, monte un escalier, etc. Souvent d'ailleurs cette dyspnée diminue, à un moment donné, parce que les ulcérations périglottiques creusent une perte de substance qui facilite le passage de l'air. Rarement elle mène le malade à l'asphyxie, mais elle hâte la marche des lésions pulmonaires qui progi'essent d'autant plus que l'hématose est plus insuffisante.
La seconde condition, agissant seule, est rare. J'en ai cependant, ainsi qu'on l'a vu, cité un exemple. Mais, même en cas d'arthrite double, on conçoit que les cordes vocales ne soient pas nécessairement immobilisées en adduction. En cas d'arthrite unilatérale, la dyspnée peut manquer, à moins que des accidents spasmodiques ne la déterminent.
La troisième, qui a été étudiée déjà à l'occasion des paralysies laryngées, ne nous arrêtera pas longuement ici. Il s'agit de paralysies, soit myopathiques, soit névropathiques, des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, avec paroxysmes dyspnéiques dus à des spasmes des adducteurs et des tenseurs. On trouvera dans l'ouvrage de MM. Gouguenheim et Tissier une étude très complète de cette question, et il suffira de se reporter au chapitre du précédent article traitant de la physiologie pathologique des paralysies et contractures des muscles laryngés,
(') Vojez Cartaz, L'arlhrilc crico-aryténoïdienne au délnil de la lubcrculosc laryngée. France médicale, 1887.
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pour se rendre compte de la valeur relative des opinions des différents auteurs au sujet de cette question encore à l'étude.
Les symptômes fonctionnels propres à la phtisie laryngée infiltro-ulcéreuse diffuse sont extrêmement variables. Parmi les symptômes inconstants, indépendamment des troubles dyspnéiques laryngés qui peuvent manquer dans un grand nombre de cas pendant toute l'évolution de la maladie, nous devons une mention spéciale à la dysphagie, qui est beaucoup plus fréquente. Krishaber et M. Peter, et MM. Gouguenheim et Tissier, ont dit qu'elle existait dans le quart des cas. Sans doute, dans la pensée de ces auteurs, il s'agit du quart des cas de phtisie pulmonaire. Mais, si l'on ne tient compte que des cas de phtisie laryngée affectant la forme dont nous nous occupons ici, cette proportion est certainement beaucoup trop faible. Si j'en crois mon expérience personnelle, plus des deux tiers des malades éprouvent, à un moment donné, de la douleur à la déglutition. Cette douleur peut être passagèi^e lorsqu'elle est liée à des accidents subaigus d'arthrite crico-aryténoïdienne par exemple; elle peut encore s'amender ou disparaître, après avoir duré un temps variable, chez certains sujets qui l'ont due à des lésions ulcéreuses ayant évolué favorablement sous l'influence du traitement; mais le plus souvent, une fois qu'elle s'est montrée, elle persiste; et, dans un certain nombre de cas, elle augmente progressivement et elle acquiert une telle intensité qu'elle empêche absolument l'alimentation du malade et hâte considérablement la terminaison de la maladie.
La dysphagie douloureuse de la phtigie laryngée présente un caractère vraiment singulier, et qui ne se retrouve au même degré dans aucune autre variété de dysphagie liée à des lésions ulcéreuses de l'arrière-gorge. Ce caractère est de n'être nullement en rapport constant avec le degré et l'étendue de la lésion qui la détermine, et détenir presque uniquement à la susceptibilité spéciale du sujet atteint. Le siège seul des lésions a une influence indéniable sur l'apparition du symptôme : ce sont les lésions de l'épiglotte et celles de la région aryténoïdienne qui la déterminent à peu près uniquement.
La douleur à la déglutition peut apparaître de très bonne heure, dès la période d'infiltration, mais elle peut souvent aussi ne se montrer qu'avec les ulcérations. A l'épiglotte, ce sont les ulcérations du bord libre, et celles de la face linguale, qui la déterminent le plus souvent. Elles sont alors mal localisées par le malade, qui les rapporte vaguement au fond de la gorge. L'irradiation de la douleur aux oreilles, soit des deux côtés, soit seulement d'un seul, est très fréquente. Les ulcérations d'un bord vertical de l'épiglotte déterminent plutôt une douleur unilatérale. A la région aryténoïdienne, les symptômes sont les mêmes, mais, si les lésions sont unilatérales, le malade les rapporte nettement à l'un des côtés du cou, et il indique du doigt la région correspondant à la corne hyoïdienne comme le point le plus douloureux. L'irradiation auriculaire est tout aussi fréquente que dans le cas précédent. Les lésions qui déterminent le plus souvent la dysphagie sont les ulcérations superficielles, surtout un peu étendues, de la face supérieure de la région. Mais ce ne sont pas les seules : la périchondrite et l'arthrite crico-aryténoïdiennes, surtout lorsqu'elles s'accompagnent de réaction inflammatoire, sont, elles aussi, une cause puissante de dysphagie.
Dans ce dernier cas, la douleur présente quelques caractères particuliers. Tout d'abord, elle ne manque que bien rarement, et alors que certains sujets peuvent ne présenter qu'une dysphagie très modérée, sinon nulle, malgré des ulcérations énormes ayant détruit en partie l'épiglotte ou la muqueuse aryté-
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noïdienne, bien peu manquent de se plaindre si une lésion articulaire avec œdème inflammatoire vient à se produire. De plus, la dysphagie liée à l'infiltration et aux ulcérations de surface est presque toujours plus marquée pour les liquides que pour les aliments pâteux ou en purée, et elle acquiert son maximum quand le malade avale sa salive, à tel point qu'il évite de le faire el préfère la cracher, ce qui détermine une salivation plus apparente que réelle. Mais la douleur n'est qu'intermittente, elle n'existe pas en dehors des mouvements de déglutition ; le malade parle sans souffrance, et souvent on peut prendre, sous la peau, son larynx entre les doigts et le déplacer sans douleur, lorsque l'épiglotte n'est pas profondément lésée. En cas d'arthrite crico-aryténoïdienne, la dysphagie est constante, aussi marquée pour les liquides que pour les solides, la douleur ne cesse pas complètement en dehors des mouvements de déglutition; la parole est très pénible; le malade localise nettement la sensation douloureuse du côté atteint, et la pression profonde du doigt sur le côté du larynx la réveille parfois à un haut degré. Les élancements douloureux, avec irradiation à l'oreille, se produisent souvent spontanément.
La douleur à la déglutition de la phtisie laryngée s'accompagne parfois de troubles mécanicjues de la fonction. Les malades avalent de travers, ou bien ils rejettent les liquides par le nez, bien que le voile du palais ait conservé sa motilité normale. Ces troubles mécaniques peuvent aussi s'observer sans que la déglutition soit douloureuse. Le premier s'observe surtout lorsque le larynx est le siège d'une infiltration diffuse très marquée, et qu'il est à la fois épaissi, béant et immobilisé; ou lorsque l'épiglotte est partiellement ou totalement détruite. Dans ce dernier cas il est rare que les malades puissent avaler des liquides sans s'engouer, à moins de boire lentement et à très petits coups. Le second se voit surtout chez des sujets présentant une infiltration diffuse de l'épiglotte déterminant une immobilisation de cet opercule en situation très oblique ou horizontale. L'explication physiologi({ue de ces symptômes, aisée et s'imposant elle-même pour le premier, est pour le second beaucoup plus difficile. Il n'est d'ailleurs pas très fréquent, et, à l'inverse du premier, il n'est dans la majorité des cas que transitoire, et disparaît au bout de quelques semaines (').
La toux ne manque guère dans la phtisie laryngée vulgaire; mais il est bien vraisemblable que les lésions pulmonaires en sont la cause et que le larynx n'intervient guère dans sa production. Les altéi-ations de celui-ci se bornent à modifier ses caractères : d'abord enrouée, elle devient rauque; puis quand la fermeture de la glotte devient incomplète et anormale, elle prend le caractère éructant, qu'elle conserve longtemps, restant' étouffée, mais encore sonore, alors que le malade est depuis longtemps aphone. Enfin elle peut aussi, dans quelques cas, devenir tout à fait chuchotée, comme la voix.
L'expectoration, comme la toux, est aussi un symptôme broncho-pulmonaire. Le larynx y prend évidemment part, mais une part négligeable sauf en cas de périchondrite phlegmoneuse, d'expuition de cartilages nécrosés, etc. L'hémorragie du larynx en cas de tuberculisation de cet organe est exceptionnellement rare. Ici, les ulcérations, même profondes, ne donnent pas lieu à ces écoulements sanguins qu'on peut observer chez les syphilitiques et les cancé-
(') Voyez, dans la Uièse de M. Lavenère-Lahon (Paris, 1880), plusieurs observations de M. F. Verciière où ce symptôme est noté. — Voyez aussi, pour les troubles de la déglutition dans la phtisie laryngée, la thèse de M. Ferrand (1882).
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reux. 0)1 s'explique facilement ce fait si l'on se rappelle qu'à cette période de la maladie les altérations des vaisseaux ont abouti à l'oblitération ou à la sténose très accentuée de la plupart d'entre eux, dans toutes les régions iniil- Irées. Au début de la maladie, on a observé quelquefois, mais Irès rarement, des suffusions sanguines sous-muqueuses ou de petites hémorragies superficielles. Krieg figure même, dans son atlas, une laryngite hémorragique qu'il a observée chez un phtisique dont les lésions laryngées étaient encore au début.
Je ne m'arrêterai pas longtemps sur les troubles de la phanalion. Us sont constants, et se montrent dès le début. D'abord la voix se couvre facilement; elle devient enrouée, faible et sourde aussitôt que le malade a parlé un peu longtemps. Puis ces troubles dysphoniques deviennent permanents. Chez les chanteurs, les troubles de la voix chantée précèdent ceux de la voix parlée : les notes hautes d'abord se perdent, puis l'intensité de la voix diminue, et la clarté disparaît. Ces troubles vocaux du début paraissent surtout dus à l'insuffisance de la motilité des aryténoïdes, entourée d'un tissu épaissi et ayant perdu sa souplesse, ainsi qu'au défaut d'énergie musculaire, qui s'oppose à l'adduction et à la tension suffisantes des cordes vocales. Plus tard, quand l'infiltration augmente, quand les ulcérations apparaissent, l'enrouement augmente, la voix devient de plus en plus faible et éteinte; au défaut progressif de la tension des cordes viennent s'ajouter les lésions des Ijandes ventriculaires, l'occlusion des cavités des ventricules, enfin les lésions des rubans vocaux euxmêmes. Il n'y a pas de raucité dans cette forme de phtisie laryngée, et ce qui reste de voix est soufflé, éructant comme la toux. Enfin survient l'aphonie absolue.
La marche de cette forme de phtisie laryngée est le plus souvent lente et progressive, mais elle est sujette cependant à de très nombreuses variations. Les unes lui sont imposées soit par les complications laryngées éventuelles (périchondrites et arthrites secondaires, trouilles dyspnéiques, dysphagie et inanition consécutive, etc.), soit par la marche de l'affection pulmonaire concomitante ; les autres tiennent vraisemblablement au genre de vie du sujet, à sa profession, etc. Mais il est certain que dans beaucoup de cas il n'existe aucun parallélisme entre la marche des lésions du larynx et celles des poumons. Les premières peuvent évoluer rapidement sans que les secondes prennent une extension notable; et, plus souvent encore, ces dernières peuvent affecter, à un moment donné, une marche rapide, tandis que les lésions laryngées restent stationnaires.
La durée oscille, en général, entre 10 mois ou 1 an à 2 ans et demi ou 7^ ans. Chez certains phtisiques, les lésions laryngées apparaissent tard et évoluent rapidement, mais ce fait n'est pas assez fréquent pour que l'on soit autorisé à décrire une « phtisie laryngée terminale », à l'exemple d'Isambert. La durée relative des périodes d'infiltration et d'ulcération est aussi très variable suivant les sujets. Enfin, la maladie peut non seulement s'arrêter dans sa marche, mais encore évoluer vers la guérison, et guérir spontanément, même sans que les lésions pulmonaires suivent une évolution analogue.
Ces cas de guérison spontanée sont d'une extrême rareté; mais il n'est pas douteux qu'il en existe. .J'ai observé, avec M. Landouzy, une dame d'une trentaine d'années, atteinte depuis dix ans d'une tuberculose pulmonaire à laquelle elle a succombé depuis, et qui, après avoir présenté des lésions tuberculeuses
TRAITÉ DE MliDECINE, 2" édit. — \l. 14
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du larynx, en avait guéri spontanément. Elle avait été aphone ou à peu près pendant près d'une année^ et avait eu, à un moment donné, des troubles dyspnéiques inquiétants. L'examen laryngoscopique, à cette époque, avait montré une infiltration étendue des aryténoïdes et de leurs ligaments ary-épiglottiques; et la trachéotomie avait même été formellement conseillée. M. Landouzy l'avait évitée en appliquant des sangsues au-devant du cou. Lorsque, quatre ans plus tard, j'examinai la malade, alors atteinte de tuberculose nasale végétante, toute la partie postérieure des cordes vocales présentait des cicatrices manifestes, ainsi que la région aryténoïdienne antérieure, encore déformée, mais les rubans vocaux avaient repris leur blancheur ordinaire, il n'y avait pas de tuméfaction, et la voix était revenue, depuis plus de deux ans, à peu près normale. La malade ne succomba que dix-huit mois plus tard, sans troubles laryngés. La guérison du larynx, dans ce cas, s'est donc produite à la période ulcéreuse ; et cependant elle s'est maintenue pendant près de quatre ans, et jusqu'à la mort de la malade.
ô" Forme infiltro-iilcéreuse circonscrite périglottique. — Un certain nombre de malades, présentant ou non des lésions pulmonaires tuberculeuses appréciables, parfois amaigris et affaiblis, mais parfois aussi vigoureux encore, ayant conservé de l'appétit et ne toussant pas assez pour s'en plaindre, viennent demander des soins pour des troubles de la voix dont ils ont été atteints, insidieusement et progressivement, depuis un temps variable. Le plus souvent il s'agit d'hommes jeunes, de 25 à 35 ans; beaucoup n'ont pas présenté de troubles de la santé jusque-là, d'autres ont été atteints par l'intluenza, quelques-uns ont eu la syphilis. Mais, dans un assez grand nombre de cas aussi, ce sont des sujets ayant dépassé la quarantaine ou la cinquantaine, et très fréquemment alors, si l'on y prend garde, on constate qu'ils ont du sucre dans les urines en proportion assez élevée.
L'examen du larynx fait reconnaître que l'épiglotte, les ligaments ary-épiglottiques, toute la région aryténoïdienne supérieure et postérieure, et parfois aussi les bandes ventriculaires et la région interaryténoïdienne sont indemnes. Quelquefois le larynx est manifestement anémié, plus souvent peut-être il présente de très légers signes de catarrhe diffus, ou un peu de congestion généralisée. Mais les cordes vocales sont malades : tantôt seulement l'une d'entre elles, tantôt toutes les deux. Elles peuvent être malades dans la plus grande partie de leur longueur, ou seulement dans leur segment moyen, ou encore dans leur tiers ou leurs deux tiers postérieurs seulement. Dans ce dernier cas, il n'est pas très rare devoir la région intei'aryténoïdienne recouverte des petites saillies papilliformes dont nous avons déjà parlé plus haut, à un degré variable de développement (e'tai velvétiqiie d'Isambert) ; mais, dans cette forme, ce signe manque souvent. Les lésions des cordes vocales sont variables : tantôt il s'agil d'ulcérations, tantôt d'infiltrations tuberculeuses.
Les ulcérations qui occupent de préférence les segments moyens des cordes A'ocales, sur une longueur variable, en ménageant leur région antérieure et souvent même leur partie postérieure, ont l'aspect de longues encoches à fond souvent gaufré ou plissé dans le sens de la longueur de la corde, recouvert de muco-pus d'un gris jaunâtre, adhérent. La profondeur de l'ulcération diminue ordinairement du cenlre à la périphérie, et les bords sont assez nets, non saillants, bien limités; ordinairement assez réguliers, mais plutôt ondulés que
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rccLilignes clans le sens antéro-poslérieur. Plus tard, les bords peuvent se décoller, et devenir déchiquetés ou végétants. L'ulcération ne ménage jamais le bord libre de la corde, mais tantôt elle occupe surtout la face supérieure de celle-ci, et tantôt au contraire elle a envahi une plus large surface de la face sous-glottique. Mais, même dans ce dernier cas, les parties non ulcérées des cordes vocales atteintes sont dépolies et rougeâtres, et le plus souvent plus ou moins tuméfiées. Presque toute la longueur des deux cordes vocales peut être ainsi ulcérée, sauf tout à fait en avant, près de l'angle antérieur; et la région interaryténoïdienne peut alors, elle aussi, être érodée, ou atteinte de fissures de profondeur variable; de sorte que toute la périphérie de Forifice glottique est ulcérée. Ou bien encore une seule corde vocale est envahie, l'autre ne semble pas malade et peut même avoir conservé à peu de chose près son aspect normal. Lorsqu'on observe pendant un certain temps les malades dont une seule corde vocale est ainsi ulcérée, on peut voir que l'ulcération croît en s'étendani en avant et en arrière, mais que sa largeur ne varie pas d'une façon appréciable. Sa profondeur n'augmente pas beaucoup; et même, à un moment donné, on peut quelquefois la voir diminuer et devenir en certains points plus ou moins bourgeonnante. En avant l'ulcération s'arrête, comme je l'ai dit, à quelques millimètres du thyroïde. ;En arrière, elle gagne la région interaryténoïdienne, mais il est rare qu'elle la dépasse pour envahir d'arrière en avant la corde vocale opposée. Lorsque celle-ci s'ulcère, on peut se rendre compte de la façon dont la lésion se développe, et voir que c'est au segment moyen, en avant de l'apophyse vocale, qu'elle débute. A ce niveau, apparaît une tuméfaction rosée, un peu bosselée, OA alaire, faisant une saillie légère à la surface de la corde qui se dépolit presque aussitôt et perd sa blancheur; cette saillie, en réalité, est plutôt fusiformc qu'ovalaire, car elle donne à une étendue variable du bord fibre une direction bombée, à tel point qu'il n'est pas rare, en pareil cas, de voir la voix du malade s'améliorer momentanément un peu, grâce à l'affrontement des cordes dû à l'emboîtement de la saillie dans l'encoche ulcérée du côté opposé. Au bout d'un temps variable, la saillie en question, qui généralement a apparu dès son début sur une étendue déterminée et ne s'accroît pas en surface, cesse aussi de croître en épaisseur. Son centre ou sa région la plus saillante se recouvi'e d'une plaque jaunâtre, dont la chute très rapide laisse voir une ulcération qui s'étend en peu de jours à toute l'étendue de la région infiltrée.
Lorscju'on observe les malades dès le début de leurs troubles vocaux, on ne trouve pas d'ulcération, mais seulement une infiltration, le plus souvent unilatérale, telle que je viens de la décrire, et alors on assiste à son développement.
Cette infiltration circonscrite n'aboutit pas nécessairement à l'ulcération. Celle-ci peut manquer, et l'infiltration évoluer vers la sclérose. En pareil cas, la saillie, à un moment donné, diminue, ses limites deviennent indistinctes, la corde vocale reste rouge très longtemps, puis souvent on y voit apparaître des traînées vasculaires superficielles; celles-ci, plus tard, s'étendent à la surface anlérieuremenl infiltrée, et la saillie disparaît en même temps que la rougeur diminue. J'ai observé, plusieurs fois, ce mode de guérison chez les individus atteints de tuberculose pulmonaire manifeste, et je suis tenté de le croire plus fréquent qu'on ne pense. Il s'agissait toujours de sujets qui avaient pu se soumettre, dàs le début, à un traitement général sérieux et à des précautions hygiéniques sévères. Je citerai, entre autres, le cas d'une dame atteinte de
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tuberculose au premier degré, que j'ai soignée avec !M. Brissaud. cl dont les lésions pulmonaires ont presque disparu sous l'influence de la créosote à l'intérieur, du repos, et d'un régime alimentaire approprié. Je citerai encore un diabétique, que j'ai soigné avec M. Cornil, et chez lequel il s'est produil, en même temps cju'une amélioration momentanée de l'état des poumons, la disparition de l'infiltration d'une corde vocale. Plus tard, les lésions pulmonaires se sont de nouveau aggravées, l'état général est devenu lamentable et le malade a succombé ; mais au moment de la mort, le larynx était absolument guéri depuis plus de deux ans.
La guérison s/)onianée de la forme infiltro-ulcéreuse périglottique peut encore survenir à la période ulcéreuse. Je ne l'ai vue, à la vérité, qu'une seule fois, et elle est bien vraisemblablement très rare. Il s'agissait d'un malade atteint de tuberculose pulmonaire des deux sommets, avec signes de ramollissement au début du côté droit ; amaigrissement marqué, affaiblissement, sueurs nocturnes, toux fi'équente surtout la nuit, et expectoration abondante. Les premiers symptômes broncho-pulmonaires dataient de six mois. L'appétit avait beaucouj) diminué depuis deux mois, et à ce moment était survenu un enrouement qui avait été en augmentant, et était arrivé à une raucité marquée. Il existait une ulcération assez profonde de la face supérieure et du bord libre de la corde vocale droite, dont elle occupait les deux tiers postérieurs, une fissure interaryténo'idienne au niveau de l'extrémité du ruban vocal en arrière, des végétations papillaires et un peu d'épaississement de la région interaryténoïdienne. En même temps, on constatait des signes de léger catarrhe laryngé diffus, avec mucosités grisâtres assez abondantes. Les produits du raclage de l'ulcération pratiqué avec une curette, après un nettoyage préalable avec un tampon d'ouate sèche, furent examinés par M. A. Berlioz, qui y trouva des bacilles, ainsi que dans les crachats. Le professeur Bouchard, qui me fit l'honneur de me donner son avis au sujet de ce malade, lui prescrivit un régime alimentaire en rapport avec l'état des voies digestives : le repos, l'obligation de passer l'été, qui commençait, à la campagne, en dormant la fenêtre ouverte, et, de plus, la créosote à l'intérieur à la dose de 80 centigrammes par jour. Le malade retournant en province, je dus me borner à lui conseiller de ménager sa voix, et lui prescrire pour tout traitement local du larynx des pulvérisations tièdes de solutions phéniquées et créosotées très légères, qui furent remplacées quelques semaines plus tard par des pulvérisations de liqueur de Van Swieten. Or, six mois après, je ramenai le malade à M. Bouchard : il avait regagné 18 kilogrammes, repris presque intégralement ses forces, et ne toussait plus depuis un mois. L'auscultation dénotait une amélioration considérable de l'étal des poumons. L'ulcération du larynx était complètement cicatrisée, il ne restait plus qu'un peu de rougeur et d'épaississement de la région la plus postérieure de la corde vocale : l'enrouement était très léger lorsque le malade ne parlait pas trop longtemps. Un an plus tard, les lésions laryngées avaient complètement disparu, et le malade, qui n'a jamais cessé de prendre, avec des intervalles de repQs de 15 jours par trimestre, de la créosote à la dose de 75 centigrammes à 1 gramme par jour, est actuellement guéri, depuis trente mois, de son larynx redevenu absolument normal, ne présente plus que des signes d'auscultation dus à des lésions scléreuses définitives et limitées, jouit d'une santé parfaite, et ne se préoccupe plus de son régime alimentaire.
La guérison spontanée complète du larynx est donc possi])le, quoique
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exccptionncllt', à la période ulcéreuse de raf'i'eclion. Mais il est assez fréqueut de voir Tulcératiou, à un moment donné, disparaître pour faire place à des lésions non plus ulcéreuses et destructives, mais au contraire hypertrophiques et végétanles. En pareil cas, au bout d'un temps variable, généralement de plusieurs mois, pendant lesquels l'état du larynx a peu varié, on voit certains points du fond et des bords de l'ulcération se couvrir de bourgeons arrondis, qui s'accroissent progressivement par leur périphérie et finissent par occuper toQte l'étendue où siégeait la lésion ulcéreuse. La corde ou les cordes antérieurement ulcérées deviennent noueuses, moniliformes, et semblent -presque formées de lobules faisant des saillies variables, à surface inégale, de couleur rose pâle, séparés par des étranglements, et non par des sillons étroits et profonds. En même temps que ces lésions se substituent à l'ulcération primitive, elles se montrent en apparence d'emblée à la région interaryténoïdienne. A la partie postérieure des cordes vocales inférieures et parfois aussi supérieures, la muqueuse s'épaissit, et le larynx, totalement modifié, prend l'aspect caractéristique de la tuberculose laryngée à forme scléreuse, fibreuse et végétante, qui sera décrite plus lard. En pareil cas, si l'on peut dire que l'ulcération a guéri, c'est par abus de langage, car alors la cicatrisation de l'ulcération n'a amené qu'une transformation des lésions, et en réalité n'a pas marqué leur disparition.
C'est là, cependant, une terminaison heureuse de l'affection ulcéreuse ; ainsi que nous le verrons en étudiant la tuberculose scléreuse du larynx. Mais dans la majorité des cas elle fait défaut. Le plus souvent, les ulcérations détruisent peu à peu les cordes vocales ou les transforment en lambeaux déchiquetés, rougeàtres, parfois bordés en certains points de végétations de petit volume. Toutefois la marche des lésions est ordmairement lente, et le malade peut arriver à la période terminale de sa phtisie pulmonaire sans que l'affection laryngée ait accusé sa présence par aucun autre symptôme que la dysphonie progressive et l'aphonie. Dans d'autres cas, défavorables, la tuberculose ulcéreuse périglottique, après être restée presque stationnaire pendant un an, deux ans au plus, subit des modifications inattendues de sa marche jusque-là silencieuse, dues à des accidents inflammatoires périchondritiques ou articulaires. C'est le plus souvent alors le prélude de la généralisation des lésions d'abord circonscrites : la plupart des régions jusque-là indemnes s'infiltrent rapidement, puis s'ulcèrent, et les choses marchent comme à la période terminale de la phtisie laryngée infiltro-ulcéreuse diffuse.
On voit donc que la forme de phtisie laryngée que j'appelle Infiltro-ulcéreuse circonsnilc périglottique ne mérite ce nom et ne possède d'autonomie clinique qu'en raison du siège des lésions, de leur peu de tendance à s'étendre, de la bénignité relative des symptômes qu'elle détermine, et de la lenteur de sa marche. D'autre part, elle n'est, dans un certain nombre de cas, qu'un mode de début de la forme scléreuse et végétante, et dans beaucoup d'autres aussi, quoique bien moins fréquemment, de la forme infiltro-ulcéreuse diffuse terminale. Je crois cependant qu'elle mérite d'être étudiée à part, et cela surtout parce que, tant à sa période d'infiltration qu'à sa période ulcéreuse, elle est certainement, de toutes les formes que peut affecter la phtisie laryngée compli- ([uanl la tuberculose pulmonaire, celle sur laquelle la thérapeutique laryngochirurgicale a le plus de prise. Si le malade a conservé un état général satisfaisant, s'il s'alimente encore, si sa tuberculose pulmonaire évolue sans accidents
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fébriles, sans à-coups, et que la toux reste modérée ou puisse l'èlre par des moyens thérapeutiques appropriés et notamment par l'usage interne de la créosote à doses suffisantes, on peut guérir le larynx d'un certain nombre de ces malades, et obtenir non pas seulement des guérisons relatives ou temporaires, mais des guérisons complètes et durables. Ce fait n'est plus douteux pour moi avijourd'hui. J'en pourrais rapporter un nombre de cas déjà important; et, pour m'en tenir aux faits accomplis, je me bornerai à citer un malade, soigné par M. Tapret à la fin de sa vie, qui a succombé à ses lésions pulmonaires au dernier degré de la cachexie et du marasme, et dont le larynx était absolument guéri depuis plus de deux ans quand il est. mort. J'avais vu le malade à la fin de 1888, avec une infiltration circonscrite d'une corde inférieure, et quelques semaines plus tard une ulcération consécutive; en septembre 1889, je pouvais le montrer à M. Heryng presque guéri, et au printemps de l'année suivante la guérison était complète.
4" Forme scléreuse et végétante. — Cette forme a surtout été bien étudiée par M. Luc et MM. Gouguenheim et Glover. Mais ces auteurs n'ont pas indiqué le mode de début de l'affection que j'ai signalée plus haut, et qu'elle peut présenter lorsqu'elle se montre consécutivement à la forme infiltro-ulcéreuse périglottique circonscrite. Ils se sont bornés à la description de la laryngite tuberculeuse scléreuse d'emblée, ou plutôt consécutive à une infiltration tuberculeuse diffuse, superficielle et modérée, ne donnant lieu d'abord qu'à des signes de catarrhe tenace, dont la gravité n'est guère dévoilée que par la constatation de lésions pulmonaires spécifiques concomitantes. De plus, MM. Gouguenheim et Glover ont fait rentrer dans leur description un certain nombre de cas où les lésions sont trop circonscrites ou trop spéciales pour y trouver place, et qu'ils auraient, à mon sens, plus légitimement rattachés aux tumeurs tuberculeuses du larynx ou dénommés papillomes laryngiens sans autre épithète.
Je crois que la majorité des malades souffrant de cette forme de tuberculose laryngée sont des sujets chez lesquels le catarrhe chronique du larynx et souvent même sa forme hypertrophique pachydermique préexistent à l'infection tuberculeuse des jjoumons et du larynx. Ce sont le plus souvent des hommes adultes, approchant de la trentaine, ou arrivés à l'âge de 35, 40 ou même 45 ans. Beaucoup sont d'anciens syphilitiques, la plupart sont des buveurs, des gens vivant dans la poussière, des cuisiniers, garçons de magasin, boulangers, mécaniciens ou chaudronniers, ou encore des charretiers, marchands ambulants et autres individus criant en plein air une bonne partie de la journée ; en majorité, ce sont de grands fumeurs, priseurs ou chiqueurs, ayant du coryza chronique et de la pharyngite chronique dont ils ne se sont jamais guère préoccupés d'ailleurs. L'affection atteint parfois la femme; et en pareil cas on retrouve encore une partie des mêmes conditions prédisposant à la laryngite chronique pachydermique : âge (50 ans et plus), lésions nasales, abus de la voix, excès de boisson, poussières, etc.
Les signes objectifs se rapprochent tellement de ceux de la pachydermie postérieure diffuse du larynx, que la différenciation en est absolument impossible, pendant un temps assez vai'iable, dans un assez grand nombre de cas. La cavité laryngienne peut présenter, dans les deux affections, la même coloration rouge sombre, les lésions peuvent de même être symétriques, et si l'enrouement est modéré et date de loin, si les antécédents du malade l'expliquent, on ne
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pourra risquer un diagnostic ferme. Les signes qui plaident en laveur d'une tuberculose sclércuse sont de divers ordres : d'abord la rapidité relative de la marche de l'afïection, qui a procédé par poussées successives, laissant chaque fois la voix un peu plus altérée, et a amené déjà des lésions accentuées bien que l'enrouement soit encore de date récente; puis l'aspect dépoli de la cavité du larynx, s'il est rouge (forme scléreuse hypertrophique) ; ou au contraire l'aspect souvent luisant de sa surface irrégulièrement bosselée s'il est pâle (forme fdjreuse) ; l'apparence moniliforme des cordes vocales, ou la présence de saillies ternes et inégales sur leur face et leur bord libre; l'unilatéralité des lésions, ou leur plus grand développement d'un côté du larynx, l'apparence sinueuse du bord libre et la présence de bosselures irrégulières d'une ou desdeux bandes ventriculaires, qu'il est plus ordinaire de voir épaissies en arrière seulement, ou uniformément élargies et tuméfiées dans les laryngites chroniques anciennes ; enfin les constatations de nombreuses végétations papilliformes interaryténoïdiennes en l'absence de saillies coniques ou mamelonnées, lobulées, de la même région seulement épaissie.
Les symptômes de cette forme de laryngite chronique, dont la caractcristic|ue est l'absence de lésions ulcéreuses, ne consistent qu'en troubles de la voix et de la respiration. Les premiers manquent rarement; mais leur intensité est très variable; la voix n'est pas couverte, mais rauque, dure, enrouée; et cette raucité peut présenter tous les degrés. L'aphonie est rare, et ne se produit que dans les cas où les saillies végétantes s'opposent complètement à l'affrontement des cordes et à leurs vibrations ou à celles des fausses cordes. Quant aux troubles respiratoires, ils apparaissent dans les cas où la sténose glotticjue devient progressive, par suite d'hypertrophie diffuse des tissus limitant l'orifice glottique, ou de productions polypoïdes volumineuses ou nombreuses. On peut observer, chez certains malades, des paroxysmes dyspnéiques de nature spasmodique qui, une fois qu'ils ont apparu (et leur apparition est le plus souvent tardive), ont tendance à se répéter et deviennent rapidement mena(;ants. Je n'ai jamais observé, chez les malades C[ue j'ai en vue dans cette description, de dysphagie douloureuse; et bien que ce symptôme ait été signalé par MM. Gouguenheim et Glover, je le tiens pour exceptionnel. Mais il est moins rare d'observer des troubles mécaniques de la déglutition : certains malades sont sujets à avaler de travers les aliments solides ou les boissons, ce qui leur occasionne de la toux ou du spasme glottique et les gêne parfois à un haut degré, temporairement ou plus rarement d'une façon permanente.
La marche de la maladie est ti'ès lente, et il est tout à fait exceptionnel de la voir modifier son évolution, du moms avant la période terminale de l'affection pulmonaire. A ce moment, on voit quelquefois l'épiglotte s'infiltrer, la face supérieure des aryténoïdes des cordes vocales changer d'aspect, 'et se recouvrir d'ulcérations superficielles en nombre variable, prenant ensuite des dimensions plus ou moins étendues. En pareil cas, la dysphagie peut apparaître, surtout si l'épiglotte s'est infiltrée et ulcérée, mais en réalité il ne s'agit plus là de l'affection primitive ; celle-ci s'est transformée en phtisie laryngée ulcéreuse. Mais ces modifications ne se voient que sur les larynx rouges, hypertrophiés, et non dans les cas où les lésions sont franchement fibreuses.
Tumeurs tuberculeuses du larynx. — Je crois que l'on doit réserver ce nom aux productions circonscrites, parfois rouges, plus souvent de couleur
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pâle et rosée; raùrirormes et mamelonnées, renfermant des follicules tuberculeux, qu'on voit quelquefois se développer sur les bandes ventriculaires, à l'entrée d'un ventricule, à l'angle antérieur des cordes ou sur l'une d'elles, chez des sujets présentant ou non des signes de tuberculose pulmonaire, mais dont le larynx ne présente pas d'autre altération appréciable. Il est vraisemblable que c'est Andral qui les a signalées le premier ou du moins en a le premier reconnu la nature en les rencontrant sur des cadavres de phtisiques ; mais le premier observateur cjui les ait nettement constatées sur le vivant, et ait déterminé leur nature tuberculeuse par l'examen histologique, est Ariza (de Madrid), en 1885. Depuis lors, de nombi'eux auteurs, parmi lesquels J. Mackenzie, Schnitzler, Percy, Kidd, Lublinski, SchœfTer, Heryng, Gouguenheim, Cartaz, etc., en ont rapporté des observations, et j'en ai également observé quelques exemples. Ces tumeurs ont été nombre de fois rencontrées chez des sujets ne présentant encore que des signes à peine appréciables de lésions pulmonaires, ou même n'en présentant aucun signe. Les symptômes qu'elles déterminent sont en rapport avec leur siège et leur volume. Elles récidivent souvent après leur ablation. On peut cependant parfois éviter leur récidiAe par le curettage et les applications topicjues appropriées; mais, dans un certain nombre de cas, le larynx peut être plus tard affecté de tuberculose affectant une autre forme. Quoi qu'il en soit, cette forme peut être considérée comme relativement plus bénigne que l^outes les autres.
fi» Forme miliaire aiguë. — Cette forme redoutable de la tuberculose larj^ngée n'apparaît pas toujours dans des conditions identiques. Tantôt elle se montre chez des malades jusqu'alors indemnes, au moins en apparence, de manifestations tuberculeuses quelconques, et elle apparaît d'abord au pharynx pour descendre de haut en lias et envahir le larynx presque immédiatement. C'est la ti/barculose miliaire aiguë pltaryngo-laryngée dont la connaissance est due à Isambert. qui en a laissé une description magistrale. Tantôt elle se développe chez des phtisiques, parfois encore au début de leur maladie thoracique, et dont jusqu'alors le larynx était resté indemne et d'apparence absolument saine. Dans d'autres cas, elle frappe des individus atteints de tuberculose nasale primitive, à forme de tumeurs tuberculeuses, ou à forme ulcéreuse; ou encore d'ulcérations tuberculeuses primitives du pharynx, et ne présentant aucun signe de phtisie pulmonaire ni aucune lésion du larynx.
Ce qui la caractérise, c'est la présence de granulations miliaires nombreuses, isolées, disséminées sur toute la surface du larynx et presque constamment aussi au bord libre et à la face laryngée de l'épiglotte, sur une muqueuse jusque-là non ulcérée. L'aspect du larynx est tout à fait caractéristique : sur une muqueuse atteinte d'une tuméfaction inflammatoire généralisée généralement modérée, le plus souvent d'un rouge mat un peu sombre, parfois au contraire lisse, brillante, décolorée et d'apparence un peu œdémateuse, on voit un semis de petites granulations d'abord grises, arrondies ou un peu elliptiques encastrées dans la muqueuse sur laquelle elles font une légère saillie; au bout de deux ou trois jours, elles prennent une teinte jaunâtre franchement opaque, en même temps qu'elles deviennent un peu plus volumineuses et plus saillantes; mais cet état est de très courte durée, et bientôt, successivement, elles s'énucléent en laissant à leur place une petite ulcération arrondie, à bords bien distincts, à fond grisâtre ou gris jaunâtre. Les ulcérations s'étendent rapide;
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ment, et les plus rapprochées se réunissent bientôt pour former des pertes do substance à bords festonnés et polycycliques d'abord, et devenant irréguliers ensuite. Dès que les ulcérations ont apparu, la tuméfaction de :1a muqueuse laryngée augmente, rintiltration s'accuse, et les altérations prennent l'apparence qu'elles présentent dans la tuberculose laryngée infiltro-ulcéreuse diffuse généralisée ; mais les lésions sous-glottiques manquent dans beaucoup de cas, et ce sont la région aryténoïdienne, les replis ary-épiglottiques, les fausses cordes et l'épiglotte qui sont atteints au plus haut degré.
Cette forme de tuberculose laryngée est constamment fébrile. Tantôt la fièvre est continue ; elle coïncide avec le début de l'affection et ne cesse plus jusqu'à la fin; mais elle présente toujours des exacerbations, peut-être plus souvent matutinales que vespérales. Dans certains cas, la courbe thermique est très irrégulière. La température se maintient parfois aux environs de 59 degrés ; mais souvent elle atteint 40 et même 4J degrés. On conçoit que, dans ces conditions, l'affaiblissement soit rapide, et que l'état général devienne bientôt très grave. De plus, l'alimentation est à peu près impossible : la dysphagie, en effet, est constante. La douleur à la déglutition est atroce, surtout en cas de tuberculose miliaire pharyngo-laryngée, et je ne pense pas qu il existe aucune autre atïection de l'arrière-gorge où elle puisse atteindre un pareil degré d'acuité. Dans la majorité des cas, la douleur n'est pas seulement provoquée par les mouvements de déglutition ; elle est à peu près continue ; et la phonation, les mouvements de la tête, la pression au niveau du larynx, l'exaspèrent. Le plus souvent la douleur n'est pas circonscrite au larynx, car en pareil cas les ganglions lymphatiques sous-maxillaires et sous-sternomastoïdiens se tuméfient rapidement, au moins dans la majorité des cas, et deviennent douloureux. Tantôt l'adénopathie est unilatérale et ne porte que sur deux ou trois ganglions, tantôt elle est bilatérale et plus généralisée. Dans ce dernier cas, la douleur et la tuméfacion ganglionnaires sont moindres.
L'évolution de la tuberculose laryngée miliaire aiguë est presque toujours très rapide. Dans quelques cas heureux, extrêmement rares, les lésions peuvent ralentir un peu leur marche et l'affection se maintenir quelque temps sous la forme infiltro-ulcéreuse ; mais, dans l'immense majorité des cas, il n'en est pas ainsi, et le malade, incapable de s'alimenter, épuisé par la fièvre et la douleur, est enlevé par des lésions pulmonaires à marche rapide, procédant le plus souvent par poussées successives, ou succombe à des accident de tuberculose aiguë généralisée. Les cas les plus graves me semblent être ceux dans lesquels l'envahissement du larynx et des poumons a lieu de haut en bas, à la suite des lésions tuberculeuses initiales, soit des fosses nasales, soit surtout du pharynx. .J'ai eu l'occasion d'observer un certain nombre de malades de ce genre, et chez aucun d'eux la durée de la maladie n'a atteint trois mois (').
La forme miliaire aiguë de la tuberculose laryngée ne semble pas liée à des conditions étiologiques particulières. Je l'ai observée chez quelques hommes âgés de vingt-cinq à trente-cinq ans : une fois sous forme de tuberculose miliaire pharyngo-laryngée; une autre fois sous forme de tuberculose ulcéreuse d'une amygdale et du pharynx ; une troisième chez un phtisique atteint de lésions très légères d'un sommet. Je l'ai vue chez deux femmes : l'une de vingt et un ans, également atteinte de légères lésions pulmonaires; l'autre de trente-
(') J'ai communiqué, trois de ces cas au Congrès inlprnalional de larijngologie de Paris en 1889. (Voyez Complet rendus, rédigés par M. Cartaz. pages 51 et 5'2.)
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sept ans, conséculivement à des lésions Inberculensc des fosses nasales. Sa gravité est extrême : elle tue toujours, et rapidement, le malade qu elle atteint.
Il importe de distinguer nettement la tuberculose miliaire laryngée aiguë diffuse, que je viens de décrire, des cas où l'on voit, dans le cours de la tuberculose laryngée infdtro-ulcéreuse chronique commune, apparaître dans le larynx des tubercules isolés des glandes, aux cordes supérieures, à la région aryténoïdienne et à la région sous-glottique postérieure. Ces phénomènes coïncident presque toujours avee des poussées de même nature se produisant dans les poumons. Ils aggravent la situation du malade et sont d'un fâcheux pronostic, mais sont loin de présenter la gravité immédiate de la phtisie miliaire diffuse du larynx. Celle-ci, je le répète, frappe d'emblée tout l'organe ovi sa plus grande étendue, alors qu'il est encore sain ou ne présente que des lésions circonscrites et peu avancées ; elle ne procède pas par poussées successives, et les lésions destructives qu'elle détermine ne rétrocèdent jamais.
Pronostic. — Quel est le pronostic de la tuberculose du larynx? C esl là une question à laquelle la réponse semble facile, de prime abord. Comme il est malheureusement hors de doute que la grande majorité des malades atteints de tuberculose du larynx succombent au bout de quelques années, on en conclut que l'affection comporte un pronostic d'une extrême granité, et sauf exceptions rares, inexorable. Mais si l'on veut examiner les choses de près, et, se rappelant que dans l'immense majorité des cas la tuberculose laryngée coïncide avec la phtisie pulmonaire, chercher quel rôle ont joué les lésions laryngées dans l'évolution de la maladie, quelles modifications elles lui ont imposées, et préciser exactement dans quelle mesure elles ont précipité la terminaison fatale, on s'aperçoit que la question devient complexe et ne peut être résolue aussi simplement. De plus, il importe de déterminer aussi le pronostic propre de la tuberculose laryngée considérée comme un localisation de l'infection bacillaire ; c'est-à-dire de rechercher si elle est susceptible de guérir ou de s'arrêter dans sa marche, de se rendre compte des conséquences qu'entraîne, par elle-même, son évolution complète, des accidents que peuvent déterminer certaines de ses complications locales éventuelles. Il convient donc, pour étudier le pronostic de la phtisie laryngée, d'examiner en premier lieu les modifications qui lui son! imposées par les lésions pulmonaires concomitantes et l'état du sujet, et ensuite ses variations suivant la forme anatomo-clinique de l'affection laryngée elle-même.
Mais nous ne pouvons nous dispenser, bien qu'en réalité cette question doive se rattacher plutôt à l'étude de la phtisie pulmonaire, de dire quelques mots des modifications qu'impose au pronostic de cette dernière la coexistence de lésions tuberculeuses du larynx. Cette complication, évidemment, est toujours fâcheuse. Mais il serait excessif de la considérer, dans tous les cas, comme un accident d'une gravité telle, que son apparition présage fatalement une aggravation progressive des lésions thoraciques. Certes, si la tuberculose envahit le larynx sous la forme miliaire aiguë diffuse, le malade est irrémédiablement perdu, à bref délai, dans tous les cas. Si elle s'y montre sous la forme infiltroulcéreuse et qu'elle frappe d'abord l'épiglotte, la certitude presque absolue de l'apparition précoce d'une dysphagie douloureuse dont les conséquences immédiates seront, d'abord la difficulté de l'alimentation, et ensuite l'inanition progressive, et les conséquences secondaires l'affaiblissement rapide du ma-
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lade et Fextention consécutive de ses lésions pulmonaires, assombrit alors singulièrement le pronostic général de la maladie. Lorsque, sous cette même forme, elle débute par la région aryténoïdienne, la situation est un peu moins grave ; car l'affection laryngée peut marcher très lentement, ou rester longtemps stationnaire, et le malade peut, à l'exception de l'altération de la voix, n'en pas ressentir pendant longtemps de conséquences immédiatement fâcheuses. L'apparition de la période ulcéreuse, en annonçant l'imminence de la dysphagie douloureuse, en exposant le malade aux arthrites et aux périchondrites secondaires et à marche aiguë, ou bacillaires et à marche lente, ainsi qu'aux troubles dyspnéiques rapidement croissants ou lentement progressifs qui en sont assez souvent la conséquence, est toujours un signe des plus fâcheux. Peu importe que le poumon soit en ce moment encore dans un état relativement satisfaisant ; car, si la dysphagie ou la sténose glottique surviennent, les lésions pulmonaires s'aggraveront sûrement et rapidement, et l'état général du malade s'altérera fatalement à très bref délai. La forme catarrhale de la phtisie laryngée, tant qu'elle reste telle et qu'elle ne donne lieu qu'à des érosions des cordes vocales, n'influe pas sur les lésions pulmonaires. Il en est de même de la forme infillro-ulcéreuse circonscrite périglottique, qui évolue très lentement. Dans ces deux cas, l'enrouement et l'aphonie peuvent être seuls, pendant bien longtemps, à déceler l'affection du larynx. La forme scléreuse et végétante, lorsqu'elle détermine de la sténose laryngée progressive par obstruction mécanique, ne tarde pas à entraîner des conséquences redoutables. Je ne parle pas seulement des cas extrêmes où la dyspnée aboutit à l'asphyxie, mais bien de ceux où, sans que le malade accuse de dyspnée quelque peu pénible, il existe cependant une diminution du calibre d'entrée des voies aériennes assez marquée pour qu'il en résulte une insuffisance respiratoire, toujours préjudiciable lorsqu'elle est continue, surtout lorsqu'elle atteint un malade auquel une large aération pulmonaire est d'autant plus nécessaire que ses poumons ne fonctionnent plus dans toute leur étendue. Les tumeurs tuberculeuses peuvent aussi avoir le même résultat.
On voit, d'après ce qui précède, que l'influence de l'affection laryngée sur la marche des lésions thoraciques est en somme assez A'ariable, et qu'elle dépend de la forme anatomo-clinique de la laryngite, de la marche qu'elle suit, et surtout de l'apparition précoce ou tardive, ou de l'absence constante, pendant son évolution, de sténose glottique ou de dysphagie douloureuse. Dès lors, si, dans le plus grand nombre des cas, cette influence est fâcheuse et manifeste, dans beaucoup d'autres elle est douteuse ou nulle, et l'on n'est pas autorisé à déclarer que l'envahissement du larynx présage une terminaison rapide et prochaine, et fait perdre tout espoir de prolonger la vie du malade.
Aujourd'hui que le traitement de la phtisie pulmonaire n'est plus seulement symptomatique, que la curabilité de l'affection est démontrée, et que les formes plus particulièrement curables de la maladie commencent à être mieux connues, on ne cherche plus seulement, comme autrefois, à faire vivre les phtisiques, on s'efforce de les guérir. Dès lors, lorsqu'un phtisique vraisemblablement curable, c'est-à-dire dont la guérison est possible, et qui a déjà été manifestement amélioré par un traitement convenable, vient à être atteint des premiers symptômes d'une tuberculose laryngée, il devient d'une importance majeure de savoir si cette éventualité le condamne, et signifie l'impossibilité de sa guérison. La tuberculose du larynx qui, nous l'avons vu, est certainement susceptible de guérison
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spontanée pendant une assez longue période de son évolution dans le plus grand nombre de ses formes cliniques, mais qui, d'autre part, semble guérir spontanément moins souvent encore que la tuberculose pulmonaire, est-elle susceptible de guérir sous Tinfluence de procédés thérapeutiques locaux, comme d'autres tuberculoses localisées, cutanées, ganglionnaires, osseuses, articulaires? Si oui, on peut espérer que, la guérison de la localisation tuberculeuse du larynx étant obtenue, celle du poumon ne cessera pas d'être possible ou probable. Sinon, on devra s'attendre à voir l'affection laryngée tuer le malade qui, sans elle, eût peut-être ti'iomphé de l'affection pulmonaire. On peut, aujourd'hui, faire à cette question capitale une réponse ferme et précise, et affirmer que, dans certaines conditions, et lorsqu'elle se présente sous certaines formes anatomo-cliniques bien déterminées, la tuberculose du larynx est thérapeutiquement curable. Quelques-unes de ces formes cliniques ne sont guère susceptibles que de guérisons temporaires ; mais d'autres peuvent être menées à une guérison complète et définitive, ou du moins de très longue durée, si le malade se soumet avec courage et persévérance aux soins d'un médecin auquel la mise en œuvre constante et prolongée, journalière et répétée, des manœuvres laryngoscopiques, ait assuré une expérience clinique et une habileté technique suffisantes pour qu il puisse obtenir de la thérapeutique locale tout ce qu'elle est capable de donner.
Les formes curables sont, par ordre de curabilité : 1" les tumeurs tuberculeuses du larynx; 2" la tuberculose laryngée infilto-ulcéreuse périglottique circonscrite; 5" la forme catarrhale ; 4° la tuberculose laryngée scléreuse et végétante; puis, mais à un bien moindre degré, et d'autant plus malaisément que l'affection est plus ancienne et avancée : 5" la forme infiltro-ulcéreuse diffuse sans lésions de l'épiglotte ; 6° la même forme avec lésions de l'épiglotte. Les chances de guérison, pour chacune de ces formes, sont d'autant plus grandes que les forces du malade sont mieux conservées, son appétit meilleur, qu'il tousse moins et soustrait plus complètement son larynx aux irritations extérieures et à l'exercice de la voix. Ces conditions, comme on voit, ne sont point connexes à l'étendue, et encore moins au degré des lésions pulmonaires. Celles-ci, fussent-elles à peine appréciables, très circonscrites, et à leur début, si le malade a de la fièvre, de l'anorexie, de la dépression et de l'accablement, il est dans des conditions infiniment moins favorables, au point de vue de l'efficacité du traitement endo-laryngé (ses lésions laryngées étant même très légères) qu'un malade ayant du ramollissement des sommets, des cavernes plus ou moins étendues, des lésions laryngées de même forme et plus avancées que le premier, mais ayant conservé de la vigueur, de l'appétit, et qui est demeuré exempt de symptômes fébriles.
Cette curabilité de la tuberculose laryngée atteint-elle un degré assez élevé pour (ju'on puisse, étant donné un malade atteint d'une des formes les plus favoi'ables, et se trouvant dans les conditions les meilleures, conclure que, dans ce cas particulier, l'intervention thérapeutique amènera vraisemblablement la guérison cherchée, et qu'au contraire un insuccès, bien que possible, n'est pas probable? Loin de là. La guérison complète et définitive, quelle que soit la forme de tuberculose laryngée à laquelle on ail aftaire, doit être considérée, dans tous les cas, comme une exception à la règle. Cette exception est plus fréquente dans certaines formes, moins dans d'autres, mais elle ne cesse pas d'être rare. Quelque encourageantes que soient certaines publications récentes, elles ne doivent
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pas cependant faire naître des espérances trompeuses : les statistiques dans lesquelles le nombre de guérisojis diffère à peine de celui des insuccès doivent être regardées comme des séries exceptionnellement heureuses que leurs auteurs no reverront qu'après des séries d'échecs autrement longues que les premières. Toutefois, il importe de ne pas perdre de vue qu'à côté de la guérison complète <:>t définitive, qui est exceptionnelle, prennent place la guérison relative, c'est-àdire la cicatrisation ou la transformation fibreuse des lésions, déjà beaucoup moins rare, puis la guérison temporaire, puis les améliorations, plus fréquentes encore, et, le maintien des lésions à l'état stationnaire, qui, dans certaines formes, la tuberculose scléreuse par exemple, est presque la règle lorsque le malade se soumet à une surveillance régulière et constante. Ce qu'il importe de savoir, c'est que la guérison de la tuberculose du larynx ne doit pas faire plus particulièrement espérer celle des poumons, car elle peut être obtenue sans que la marche des lésions pulmonaires soit modifiée, et beaucoup de malades guéris de leur larynx succombent à leur affection pulmonaire. Bien que ces faits puissent se voir, ainsi que j'en ai cité plus haut des exemples, chez des malades dont le larynx n'a été soumis à aucun traitement local, et puissent alors être considérés comme des cas de guérison spontanée, ils sont cependant beaucoup STioins rares chez les sujets qui ont guéri à la suite d'interventions endo-laryngées continuées jusqu'à la disparition des lésions. L'écart est assez considérable pour que l'efficacité du traitement local ne puisse être mise en doute et que les auteurs soient d'accord sur ce point, et ne se séparent que sur le degré de cette efficacité, les conditions qui la favorisent, les indications et la valeur relative des diverses méthodes et des différents médicaments topiques dont nous parlerons plus tard à l'occasion du traitement.
Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose du larynx ne présente de difficultés sérieuses que dans un certain nombre de cas particuliers. Dans sa forme catarrhale, elle ne peut guère être confondue qu'avec une laryngite catarrhale subaiguë prolongée simple, ou avec une laryngite syphilitique secondaire érythémateuse à caractères mal accusés, ou une laryngite de même nature à forme érosive.
Lorsque le sujet ne présente pas de signes nets de tuberculisation pulmonaire, mais que l'auscultation laisse l'oreille indécise, que l'état général du sujet s'est manifestement altéré depuis peu, on peut craindre à bon droit la spécificité d'une laryngite catarrhale à peine subaiguë, ne présentant pas de caractères objectifs particuliers, mais dont le début insidieux remontant à six semaines ou deux à trois mois, la marche d'abord intermittente, puis continue, ne trouvent pas d'explication étiologique satisfaisante. La présence d'érosions ne pourra éclairer le diagnostic que si celles-ci n'ont pas les caractères propres aux érosions catarrhales, et présentent l'apparence propre aux lésions érosives tuberculeuses. Je ne reviendrai pas ici sur la description de ces lésions, qui a déjà été faite ailleurs.
Si le sujet, suspect de tuberculose ou reconnu tuberculeux, a pris récemment la syphilis, il importe de déterminer la nature des lésions laryngées qu'il présente; car, bien que la syphilis du larynx l'expose grandement à la tuberculose laryngée consécutive, le pronostic sera cependant infiniment plus grave si celle-ci est déjà en cause que si les lésions sont syphilitiques. Là encore les caractères objectifs, le siège, la disposition des érosions feront reconnaître si les
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lésions sont calarrhales, tuberculeuses ou syphilitiques dans les cas où celles-ci ne présenteront rien d'exccplionnel. Dans les cas douteux, l'absence de signes physiques d'auscultation quelque peu nets, la constatation d'une polyadénopathie cervicale indolente, coïncidant avec des traces de l'accident primitif el de l'adénopathie inguinale, ou mieux encore avec des syphilides papulo-érosives bucco-pharyngées, permettront d'attribuer les troubles de l'état général à la syphilis, et d'éliminer la tuberculose laryngée. Au contraire l'absence de lésions syphilitiques actuelles de la gorge et d'ailleurs, l'ancienneté relative de l infection vénérienne, la pâleur de la voûte palatine et de la gorge, seront des signes de présomption de grande importance en faveur de la tuberculose, si, même en l'absence de signes d'auscultation caractéristiques, l'hérédité, la notion d'une pleurésie antécédente, l'altéi'ation de l'état général sans cause qui puisse l'expliquer, plaident en faveur d'une prédisposition certaine à la phtisie pulmonaire(').
L'érythème syphilitique secondaire, que je crois être le seul vraiment spécifique et que je distingue des hypérémies laryngées ou des laryngites érythémateuses simples, ne durant jamais plus d'une semaine, dont les syphilitiques sont très fréquemment atteints pendant la période secondaire et souvent beaucoup plus tard encore, présente des caractères trop particuliers pour être confondu avec une laryngite tuberculeuse catarrhale au début; et, même lorsque son apparition tardive, l'absence de lésions nettement caractéristiques concomitantes, tant au pharynx qu'ailleurs, et le faible degré de l'adénopathie cervicale ne facilitent pas son diagnostic, l'erreur n'est que rarement excusable.
La forme infiltro-ulcéreuse diffuse du larynx est facile à reconnaître dans la grande majorité des cas. J'ai suffisamment insisté sur les caractères objectifs différentiels des lésions ulcéreuses et des infiltralions, leurs sièges de prédilection, ainsi que sur la marche ordinaire des accidents si différente dans la syphilis tertiaire de ce qu'elle est dans la tuberculose, pour y revenir ici. Je me bornerai à appeler encore une fois l'attention sur la possibilité de la tuberculisation secondaire d'une lésion ulcéreuse syphilitique ('^), et à indiquer le moyen le plus sûr de trancher le diagnostic dans les cas douteux : la recherche des bacilles tuberculeux dans les produits de raclage des ulcérations, dont la valeur diagnostique est décisive si elle donne un résultat positif, en l'absence de lésions pulmonaires encore nettement appréciables, mais n'est réelle, en cas de résultats négatifs, que si les recherches ont porté sur de nombreuses préparations et sur des points différents.
Les cas les plus embarrassants sont ceux qu'on observe chez des sujets manifestement syphilitiques et présentant des traces de lésions tardives, héréditaires ou non, et dont les ulcérations siègent à l'épiglotte. Les ulcérations tuberculeuses profondes et précoces, multiples et siégeant au bord libre, en partie détruit, et à la face linguale, peuvent se voir alors que la région postérieure du larynx ne présente que des signes d'inflammation, de la rougeur et de la tuméfaction diffuse modérées. En pareil cas, en l'absence de signes d'auscultation ou de symptômes généraux, l'examen bactériologique est parfois le seul moyen de faire un diagnostic ferme sans attendre que la marche des lésions puisse lui servir de base.
(*) Consultez la thèse de M. Moure, De la si/philis el de la plUisie lai'yngécs au point de vue du diagnostic, Paris, 1879.
(^) Voyez ScHNiTZLER, Wien. med. Presse, 1886. — Cardoa'e, Arch. ilal. de laringologia, 1886. — Grundwald, Miinch. med. Woch., 1887. — Luc, Arch. de laryngologie, 1890.
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Il est à peine nécessaire de parler des différences que la tuljerculose infillroulcércuse diffuse présente avec le cancer du larynx, tant à la période d'infdtralion qu'à sa période ulcéreuse. Il ne peul s'agir ici que de cancer diffus; or, son unilatéralité persistante, ses caractères objectifs avant et après l'ulcération, déjà indiqués à l'occasion du diagnostic des lésions syphilitiques du larynx, rimmobilité précoce de la corde vocale où il siège, la coloration de la muqueuse, l'intégrité de la corde opposée, l'âge du malade, plus tard l'odeur de l'haleine, la conservation d'un bon état général pendant une longue période de l'évolution de la lésion, en même temps que l'absence de tout signe de tvdserculose, ne permettent pas de confondre les deux affections (').
C'est surtout lorsqu'il s'agit d'une tuberculose à forme infdtro-ulcéreuse périglottique circonscrite, quand il n'existe encore qu'une ulcération d'une corde vocale, siégeant sur la face supérieure et le bord libre, que le diagnostic avec la syphilis est délicat, lorsqu'il s'agit d un individu vigoureux encore, n'ayant que des signes d'auscultation douteux, ne toussant pas ou ne toussant que peu, et présentant d'autre part des traces de lésions syphilitiques tertiaires caractéristiques, ou aftirmant avoir été atteint quelques années auparavant de syphilis constitutionnelle manifeste. A la période d'infiltration, le diagnostic différentiel se basera sur la forme irrégulièrement mamelonnée, l'aspect terne, mat et dépoli, la coloration rosée de la saillie tuberculeuse qui ne varie pas jusqu'à l'apparition de l'ulcération, aloi's que la gomme passe très rapidement du rouge au jaunâtre durant la même période, augmente plus rapidement de volume, a une surface plutôt lisse, une forme plus régulièrement arrondie, ou du moins plus régulièrement bosselée, si par exception elle présente cet aspect. A la période d'ulcération, la nature syphilitique de la lésion s'affirmera par ses bords taillés à pic, entourés d'un halo rouge, qui manque dans le cas d ulcé ration gommeuse tuberculeuse, dont l'ulcération vient, en diminuant peu à peu de profondeur, atteindre des bords plats et ne s'accusant que par la démarcation qu'ils forment entre l'ulcération grisâtre et la muqueuse uniformément rose ou rouge dans une étendue assez considérable. Si l'ulcération tuberculeuse siège au niveau du bord libre et de la face inférieure de la corde vocale, la rareté des gommes syphilitiques gommeuses, superficielles, jaunâtres, à contours sinueux, et les ulcérations qui leur succèdent risquent certainement moins que les gommes circonscrites de donner lieu à une erreur.
Si l'âge du malade, l'absence de signes physiques de probabihté de tuberculose pulmonaire et la conservation absolue de la santé générale faisaient doider de la nature bacillaire de la lésion sans que l'anamnèse permette de la rattacher à la syphilis, on devrait éliminer la possi])ilité d'un épithélioma de la corde vocale au début. En cas d'épithélioma, les limites de la saillie sont indécises, la corde où elle siège est le plus souvent congestionnée ou enflammée, alors que la corde saine a conservé son intégrité, sa blancheur, son aspect nacré, si le sujet ne présente pas de laryngite chronique antécédente. La tumeur est
(') Le cancer phari/nf/o-larijngc, ou cancer à cheval, à l'inverse du cancer inlra-lai'vngé, iléLcrmine de la dyspliagie douloureuse, et peut entraver l'alimentalion du malade, qui s'affaililit rapidement et parfois se tuberculise. J'ai observé un cas de ce genre, dont mon regretté maître le professeur Trélat a rapjiorté l'histoire (Clinique chirurgicale, tome II, p. Ibi). Ouand on n'ol)serve un de ces malades que lorsqu'il est déjà atteint de tuberculose du pouiiion, le diagnostic peut présenter quelques ditlicultés. Toutefois l'aspect de^j lésions et l'odeur de l'haleine font reconnaître la nature de l'affection laryngée. En pareil cas. la présence presque constante d'adénopnlhie cervicale vient encore en aide au diagnostic.
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tantôt d'un rouge sombre foncé et lisse bien tjue mamelonnée, tantôt elle esl d'une coloration plutôt bleuâtre ou grisâtre, peu uniforme et en même temps rugueuse et d'aspect nettement verruqueux ; or, l'un et l'autre de ces deux aspects ne se rencontrent pas en cas de tuberculose. Mais la tumeur épilhéliomateuse peut ne pas être aussi bien caractérisée : on pourrait cependant alors diagnostiquer encore très sûrement sa nature, si l'on constatait que la corde vocale où elle siège, sans présenter de signes de paralysie ou de parésie, se meut plus difficilement et moins largement que la corde saine. C'est là un signe dont j'ai déjà indiqué précédemment la très grande valeur diagnostique.
Les tumeurs tuberculeuses du larynx, molles, friables, et non fermes comme les productions épithéliomateuses le sont d'ordinaire même lorsqu'elles sont plutôt pédiculées que sessiles et superficielles que pénétrantes, seront souvent prises pour des papillomes. Ces derniers d'ailleurs, ainsi que nous l'avons dit, peuvent s'observer chez les phtisiques en même temps que des lésions tuberculeuses laryngées ne donnant lieu qu'à des signes de catarrhe diffus. L'examen histologique de ces polypes, dont l'ablation est facile en raison de leur friabilité, fera seul reconnaître exactement leur nature.
Je ne reviendrai pas ici sur les difficultés que peut présenter dans certains cas le diagnostic de la pachydermie laryngée simple ou alcoolique, ou encore post-syphilitique, avec la phtisie laryngée à forme scléreuse, fibreuse et végétante. J'ai déjà indiqué certains caractères que présente souvent cette dernière et qui manquent presque toujours dans les autres : on pourra assez souvent les utiliser comme moyen de diagnostic. Lorsque les signes cliniques ne suffiront pas à déterminer la nature de l'affection, on devra recourir à l'examen histologique de fragments de la muqueuse végétante ou épaissie enlevés avec la pince tranchante. Si Ton y trouve des follicules tuberculeux ou qu'on y colore des bacilles, la question sera tranchée ; mais au cas où l'on ne trouverait ni bacilles, ni tubercules, et seulement des lésions d'inflammation chronique à forme hyperthrophique, la probabilité de la tuberculose ne serait pas pour cela diminuée à un degré quelconque, et la constatation faite n'aurait aucune valeur.
La tuberculose miliaire laryngée aiguë diffuse est tellement différente, tant que les granulations n'ont pas été toutes remplacées par des ulcérations, déjà confluentes pour la plupart, de toutes les autres affections non tuberculeuses du larynx, qu'il n'est pas possible de les méconnaître même lorsqu'on les voit pour la première fois. Leur coloration grise et transparente, et plus tard jaune et opaque, leurs dimensions toujours égales entre elles dans chaque cas et dans tous les cas, leur forme arrondie et régulière, leur surface lisse, leur disposition en semis également réparti sur les deux moitiés de l'organe, en plus grand nombre au niveau de la région aryténoïdienne et des bandes ventriculaires que sur l'épiglotte et ses replis, ainsi que les cordes vocales, les différencient nettement des vésicules herpétiques, seule lésion qui s'en rapproche assez pour lui être comparable. Dans beaucoup de cas cependant, lorsqu'on verra apparaître chez un tuberculeux déjà avancé un semis de nodules jaunâtres sur les bandes ventriculaires et la région aryténoïdienne, on devra penser à la tuberculose des glandes acineuses ; et il ne sera plus douteux que c'est bien à celte variété qu'on a affaire, si l'on constate les mêmes lésions sous la glotte et dans la trachée, en arrière. Mais, dans les autres cas, la coexistence de lésions tuberculeuses pharyngées ou nasales, ou de lésions pulmonaires au début seulement, la gravité
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des symptômes généraux, la douleur aiguë à la déglutition qui est le symptôme dont les malades se plaignent tout d'abord et demandent instamment à être soulagés, assureront le diagnostic dès le début ; et la marche des accidents permettra encore, lorsque le larynx sera déjà infdtré et ulcéré de toutes parts, de se rendre compte de la façon dont l'alïection a débuté, de la gravité de son pronostic, et malheureusement aussi de l'impuissance de la thérapeutique non seulement à guérir^ la maladie, mais encore à pallier ses symptômes et à calmer la douleur.
Traitement. — Le traitement général de la tuberculose laryngée se confond avec celui de la tuberculose pulmonaire concomitante, ou tout au moins imminente (en cas de laryngite primitive). Dans le premier cas, il améliorera l'état de la poitrine dans les cas favorables ; dans le second, il agira comme préventif de la phtisie des poumons. Dans les deux cas, il améliorera l'état général, et mettra l'organisme en meilleure posture dans sa lutte contre l'infection et l'intoxication tuberculeuses.
Le traitement hygiénique de la phtisie (cure d'air, cure de repos, cure d'alimentation) sera étudié en détail dans l'article consacré à la tuberculose pulmonaire ; je n'ai donc rien à en dire ici. Toutefois, j'insisterai sur un point controversé et de la plus haute importance : quoi qu on en ait dit, l'existence de lésions laryngées chez un phtisique n'est nullement une contre-indication à l'aération continue. Le phtisique laryngé doit dormir la fenêtre ouverte, comme celui dont le larynx est indemne. On devra seulement, en pareil cas, redoubler de précautions lorsqu'on instituera ce traitement, et procéder très progressivement pour obtenir l'accoutumance nécessaire.
Le traitement pharmaceutique se réduit à bien peu de chose : des innombrables médicaments conseillés ou vantés contre la phtisie, quatre ou cinq seulement ont fait leurs preuves : l'huile de foie de morue, le tannin, la créosote 1 arsenic, le phosphate ou mieux l'hypophosphile de chaux. Je crois que parmi eux le tannin mérite une place prépondérante : chez les phtisiques non cavitaires qui mangent, et lorsqu'il est bien supporté, il donne souvent des résultats inespérés.
Il faut prescrire le tannm à l'alcool chimiquement pur, à la dose de 6 à 10 grammes par jour, pris en cachets, en trois fois, à la fin de chacun des tro^s repas de la journée. On peut même dépasser ces doses : j'ai suivi de très près un malade qui a pris 12 grammes par jour de tannin de Merck pendant six mois consécutifs et presque sans interruption, sans en ressentir d'inconvénients et pour le plus grand bien de ses poumons. A ces doses, le tannin ne constipe pas. Le remède est éliminé par les urines, qui noircissent un peu à l'air après 1 émission, et dans lesquelles le perchlorure de fer décèle la présence de l'acide gallique. La médication tannique intensive agit d'abord sur l'état général, qui s amende assez rapidement dans les cas favorables. Elle agit ensuite sur les lésions de la poitrine, dont l'auscultation fait constater l'amélioration progres- .sive. Ces faits, signalés déjà par Woillez, Raymond et Arthaud, Daremberg, Lutter, H. Barth, et d'autres, chez des malades prenant des doses de tannin très inférieures à celles que je prescris, méritent d'être mieux connus. Mais je le repète, si l'on veut les constater, il faut prescrire le tannin à l'alcool chimiquement pur : le tannin à l'éther n'est pas supporté à hautes doses par 1 estomac, si pur qu'il puisse être.
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" éclit. — VI.
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Je ne dirai qu'un mot du traitement hydro-thermal : les eaux minérales sont toujours inutiles, et souvent nuisibles, particulièrement les eaux sulfureuses.
Le traitement local de la phtisie laryngée est de la plus haute importance, ol ne doit jamais être négligé. S'il va de pair avec un traitement général bien suivi, qu'il soit bien conduit et suffisamment prolongé, l'amélioration est presque constante, souvent très marquée, et la guérison est obtenue, dans les formes cliniques favorables, dans un certain nombre de cas. Ce traitement, très difficile à appliquer et à conduire dans certains cas, est dans beaucoup d'autres à la portée de tout médecin familiarisé avec la pratique des manœuvres laryngoscopiques.
Il consiste essentiellement, au début, en applications directes de topiques caustiques ou antiseptiques, destinées à amener la cicatrisation des érosions, ou la transformation scléreuse des infiltrations. Mais dans les formes infiltroulcéreuses confirmées et quelques autres, les topiques ne donnent que des résultats incomplets, si l'on borne le traitement à leur application sur les tissus malades. Dans ces cas, on a d'abord utilisé le galvano-cautère, puis on a fait précéder des applications topiques de scarifications profondes (Schmidt) de la muqueuse, facilitant leur pénétration dans les couches profondes. Le topique utilisé était surtout l'acide lactique, très recommandé par Krause, puis par Heryng (de Varsovie). Mais les résultats thérapeutiques ne sont devenus vraiment positifs que grâce à ce dernier auteur ('), qui a montré que le meilleur moyen d'obtenir des cicatrisations durables et complètes, et d'avoir chance d'éviter le retour de nouvelles pertes de substance, était de pratiquer Vévidement des régions ulcérées, y compris les tissus infiltrés sous-jacents aux ulcéralions, et l'ablation aussi complète que possible des tissus infiltrés non encore ulcérés. On y réussit à l'aide de curettes tranchan tes de dimensions et de formes appropriées à la région du larynx qu'elles doivent atteindre, de pinces emportepièces ou k cuillers tranchantes, etc. L'hémorragie est très médiocre, si l'inter- -vention n'a porté qvie sur des tissus malades, car ceux-ci, comme on sait, sont très pauvres en vaisseaux, et ceux qu'ils renferment sont de très médiocre volume. Les surfaces cruentées sont ensuite frott-ées énergiquement avec des caustiques (acide lactique, acide chromique, etc.). Grâce à l'emploi préalable de la cocaïne, en badigeonnages ou en injections sous-muqueuses (Heryng), qui permet d'obtenir l'anesthésie locale du larynx, ces interventions peuvent être bien supportés par les patients dans la majorité des cas. Dans les formes scléreuses, végétantes, dans les cas d'infiltrations circonscrites ou de tumeurs, la même' méthode trouve son indication : on pratique de même l'ablation de la plus grande partie possible des tissus malades, et la cautérisation antiseptique de la surface cruentée. Au lieu d'applications consécutives d'acide lactique, certains auteurs ont recours à des topiques antiseptiques peu ou pas caustiques : glycérine phéniquée faible, glycérine iodoformée, chlorure de zinc, naphtol camphré; insufflation de poudre d'odoforme, d'iodol, d'aristol, etc.
Depuis douze ans, j'utilise presque exclusivement comme topique le phénol sulforiciné (20 à 50 pour 100), que je considère comme le plus efficace dont nous disposions. C'est une solution de phénol pur (deshydraté) dans le sulforicinate de soude à réaction légèrement acide {topique sulforiciné du codex), dans les proportions de 20 ou 30 de phénol pour 80 ou 70 de sulforicinate. De-
(») IlEUYNG, La curabilité de la phtisie du larynx et son traitemenl chirurgical, Paris, i88!<.
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puis 1889, époque à laquelle j'ai fait connaître ce médicament et les services qu'il peut rendre en thérapeutique laryngologique, j'en ai obtenu, dans le traitement de la phtisie laryngée, des résultats très supérieurs à ceux que donne l'acide lactique. Massei, Trifdetti, Heryng, ont confirmé mes observations à ce sujet ('), et Przedborski a également signalé les grands avantages de ma méthode. J'ai exposé celle-ci dans un travail spécial {Le phénol sulforiciné dans la tuberculose laryngée, Paris, Masson, éditeur, 1895), avec tous les détails techniques désirables. Ces détails de pratique laryngologique ne sauraient trouver leur place ici ; aussi je me contenterai de renvoyer le lecteiu' à ce mémoire, et à ceux de Heryng, qui sont les plus importants qui aient paru sur la question, en ce qui concerne la cure radicale de la phtisie laryngée.
Dans les cas où le but de traitement ne saurait être que de ralentir la marche des lésions et de prévenir la sténose glottique en cas de végétations exubérantes ou d'infiltrations sous-glottiques exagérées, on met en œuvre les mêmes procédés thérapeutiques, en se bornant à agir sur les points les plus malades et à hbérer la glotte obstruée.
Dans toutes les formes catarrhales, érosives, ulcéreuses, aussi bien que lorsqu'il existe des plaies opératoires, il est utile de soumettre le malade à l'usage des pulvérisations de liquides antiseptiques répétées, dont l'action bienfaisante est certaine. Les solutions de phénol à 1 pour 1000, celles de sublimé à 1 pour .5000, sont les plus avantageuses; mais elles pourront être dédoublées si le malade les supporte mal. On s'en sert avec l'aide d'un petit pulvérisateur à vapeur de Siegle, devant lequel se place le malade, respirant largement, la bouche largement ouverte, la langue hors de la bouche et maintenue ainsi avec les doigts, qui la saisissent après en avoir' couvert l'extrémité avec un pli du mouchoir, ce qui l'empêche de glisser. On fait faire deux ou trois pulvérisations par jour, chacune de 5 ou 4 minutes de durée. Cette pratique diminue les chances d'infections secondaires, déterge toujours un peu les surfaces suppurantes, et diminue les sécrétions dans beaucoup de cas. Au début, elle détermine parfois des quintes de toux et des efforts de vomissement, mais généralement l'habitude met vite fin à ces phénomènes d'intolérance. Ceux-ci peuvent cependant persister chez quelques malades, et demeurer assez accusés pour ([u'on soit obligé de renoncer à l'emploi des pulvérisations ; mais ces faits sont rares.
A ces divers procédés de traitement local se joindront l'emploi méthodique et régulier des moyens thérapeutiques généraux, la pratique des règles d'hygiène et de diététique qui s'adressent à la tuberculose pulmonaire concomitante ou menaçante, ainsi que l'attention à remplir les indications commandées par les complications éventuelles. .le ne m'arrêterai ici qu'à celles qui dépendent du larynx et dont les plus redoutables sont la dysphagie et la dyspnée par sténose glolticiue.
(') RcAULT, Revue de Inri/itgûlogie, d'otologie et de rhinologie, du D' Moure, tome IX, 1880, ]):ige 712. — Ru.vuLT et Berlioz, Bull, de la Soc. de Ihérapculique, séance du 15 novembre 1889: et Archives de laryngoloçjie, tome II, 1889, page 521 ; — Ruault, Traité de médecine, l" édition, 1892, tome IV, page 230; — Massei, Archivii italiani di laryngologia, tome XIII, 1895. page 65: — TiJiFiLETTi, Congrès international des sciences médicales-, Rome, 1894, séance du 2 avril (-Analysé in Archives internationales de larijngologie, tome VII, 1894, page 56); — Damieno, Massei, Même séance ilu même congrès; — Ruault, Le pliénol sulforiciné dans la tuberculose htrgngce, Paris, 1895, Masson, éd. in-8''; — Heryng, Tlierapeutische Monatshefte, 1890, n»' 5, 5 et 7: — Przedborski, Congrès international des sciences médicales, Moscou, 1897, séance du 20 août. (Analysé in Monatsschrift f'iir Ohrcnheilk, 1897, n° 11, page 505).]
IRUAULT]
MALADIES DU LARYNX
La dysphagie douloureuse due à des ulcérations épiglottiques ou arylénoïdiennes est un symptôme d'une ténacité parfois désespérante. Les applications de phénol sulforiciné, faites peu de temps avant le repas sur les ulcérations, la diminuent souve ntnotablement ou même la font à peu près disparaître, mais, dans d'autres cas, le seul moyen d'obtenir une disparition temporaire de la douleur est de recourir aux badigeonnages du larynx avec une solution de cocaïne, avant chaque repas. On peut apprendre aux malades à faire ces badigeonnages eux-mêmes : si les ulcérations siègent au bord libre de l'épiglotte, la manœuvre n'offre aucune difficulté ; si elles siègent à la face linguale ou à la région aryténoïdienne, il faut que le sujet s'y exerce pendant quelques jours avant de les bien réussir. Les malades sont pendant quelque temps très soulagés par ce procédé, mais il ne tarde pas à perdre de son efficacité; les solutions employées doivent être de plus en plus fortes, et le contact du pinceau ou du tampon d'ouate imbibé du topique plus prolongé, pour que le patient en bénéficie. Dans beaucoup de cas, la cocaïne finit par devenir à peu près inutile. Elle est presque impuissante, ou du moins absolument insuffisante, lorsqu'on a recours à elle pour calmer la dysphagie atroce des malades atteints de tuberculose miliaire aiguë laryngée et pharyngée. Il n'existe en pareil cas d'autre ressource que les injections de morphine à haute dose pour donner aux malades un peu de répit, et les aider à supporter leurs douleurs.
Il en est de même lorsque la douleur est due à une arthrite crico-aryténoïdienne ou à une périchondrite postérieure de l'aryténoïde ou du cricoïde. Violente, excessive, presque subite, en cas de poussée infectieuse suppurativc aiguë, elle finit par diminuer plus tard et devient souvent très peu accusée après que le pus s'est évacué spontanément ou à la suite d'une intervention opératoire. Intermittente, ou mieux rémittente, et sujette à des paroxysmes de quelques jours, quelquefois une à deux semaines de durée, lorsqu'elle dépend de lésions périchondritiques ou articulaires tuberculeuses donnant lieu à des poussées inflammatoires subaiguës récidivantes, elle peut faire complètement défaut si ces poussées elles-mêmes manquent. Dans aucun cas, il n'est possible de la modifier par des applications médicamenteuses locales; mais, surtout lorsqu'elle survient comme conséquence de poussées inflammatoires profondes subaiguës, on peut souvent abréger sa durée et diminuer son intensité en traitant les accidents inflammatoires eux-mêmes. Indépendamment des pulvérisatio'ns antiseptiques, le traitement consiste à faire, au-devant du larynx, des applications de compresses imbibées d'eau à la température la plus élevée qu'on puisse supporter, qu'on recouvre ensuite d'une cravate de tafletas gommé assez large pour empêcher l'évaporation et ralentir ainsi le refroidissement. Dès que celui-ci se fait sentir, on renouvelle les compresses. Si l'on a eu recours à ce moyen dès le début des phénomènes douloureux ou autres, et qu'on en continue l'emploi sans interruption pendant tout le temps où. le malade veille, en lui substituant l'application d'une cravate de ouate quand le malade s'endort,, et le reprenant dès le réveil, on voit le plus souvent les symptômes s'atténuer assez rapidement. Si ceux-ci ont débuté brusquement et sont d'emblée assez accvisés, si l'œdème du larynx est étendu et un peu considérable, on devra recourir à une légère saignée locale pratiquée en appliquant au-devant du cou deux ou trois T^angsues dès le début des accidents. Souvent la saignée locale suffit à produire en quelques heures une diminution considérable de la tuméfaction œdémateuse du larynx, et à calmer en même temps les phénomènes dyspnéiques cl
PHTISIE LARYNGÉE
les symptômes douloureux. Dans les cas très légers, au contraire, le même résultat peut être obtenu par l'application sur la même région d'un vésicatoire volant rectangulaire, haut de 5 à (5 centimètres environ et large de 5 centimètres seulement. Certains malades se trouvent assez soulagés par ce moyen pour y recourir d'eux-mêmes quand ils s'aperçoivent d'une aggravation, même légère, des symptômes. Mais si la périchondrite ne cède pas à ces moyens anliphlogisliques et qu'elle aboutisse à la suppuration, la tuméfaction œdémateuse ou l'infdtration séro-purulente peut s'accentuer et s'étendre au point de détermine! soit mécaniquement, soit par l'entrave qu'elle met au fonctionnement des muscles dilatateurs ou à la mobilité des articulations postérieures du larynx, des troubles respiratoires menaçants. En pareil cas, on pourra tenter de ponctionner, avec la lancette pharyngienne, la région où l'on soupçonne la présence d'une collection purulente; mais, si l'on n'ol>tient pas ainsi une évacuation d'une certaine quantité de pus, on ne devra pas hésiter à conjurer les accidents dyspnéiques en pratiquant la trachéotomie. Plus tard, quand l'asphyxie ne sera plus à craindre, on renouvellera les tentatives d'évacuation opératoire de l'abcès.
Je ne m'arrête pas au traitement des périchondrites de la région thyroïdienne antérieure, d'ailleurs rares. L'ouverture de l'abcès est évidemment nécessaire e( elle doit être faite dès que la fluctuation est appréciable. La sténose glottique permanente, mécanique, lorsqu'elle ne peut être notablement atténuée par les procédés chirurgicaux endo-laryngés, commande de même impérieusement la trachéotomie, même lorsque le malade, habitué à respirer par une glotte insuffisante, ne présente pas de dyspnée proprement dite. Il en est de même de la sténose paralytique ou d'origine articulaire. A fortiori la trachéotomie s'imposet-elle, avec TU'gence, cette fois, dès que l'insuffisance respiratoire permanente s'est compliquée d'accès dyspnéiques de nature spasmodique, même si leur durée et leur intensité n'ont pas été assez considérables pour que le malade se soit senti sérieusement menacé. On a dès lors tout avantage à opérer : l'ouverture de la trachée est suivie, dans la très grande majorité des cas, d'une amélioration marquée, bien que temporaire, de l'état général du malade; l'usage d'une canule à soupape lui assure la conservation de ce qui lui reste de voix; enfin le patient est désormais à l'abri des angoisses terribles qui font de la mort par suffocation l'une des terminaisons les plus redoutables des affections graves de larynx.
[BUAULT ]
ASTHME
Par M. E. BRISSAUD
L'asthme est une maladie caractérisée par des cr/st's fie dyspnée spasmodtijKe, le plus souvent accompagnées de troubles vaso-sécrétoires des muqueuses des voies aériennes.
Ce n'est donc pas dans l'élymologie àaQtxatvïiv qu'on trouverait le sens actuel du mot asthme, qui signifie halètement, essoufflement. L'usage lui a réservé une acception plus restreinte ('). Asthme et dyspnée furent longtemps synonymes. On ne s'explique pas autrement que les auteurs des deux derniers siècles, grands classificateurs entre tous, aient admis des variétés d'asthme si nombreuses : Sauvages n'en comptait pas moins de dix-huit.
Cependant, parmi toutes ces formes, il y en avait une que les observateurs de l'antiquité et les médecins arabes avaient considérée comme très spéciale : la forme convulsive {ast/ima convulsivum) ou, plus exactement, spasmodique {asthma spasticum). C'est celle-là qui, de nos jours, s'appelle asthme essentiel (Laënnec) ou asthme vrai. Nous ne dirons pas les vicissitudes de ce mot, les théories pathogéniques, les discussions qu'il a soulevées. De nos jours même, aucune définition de l'asthme ne donnerait satisfaction à tous. Mais, en ne quittant pas le terrain de la clinique, on peut soutenir que l'asthme est une névrose.
Trois éléments fondamentaux résument la maladie :
1" La crise : c'est-à-dire que la dyspnée n'est pas permanente; elle survient à intervalles variables, quelquefois périodiques, comme la migraine, l'épilepsie;
2" La dyspnée : celle-ci est vraiment spéciale, en ce sens qu'elle est seulement expiratoire, ou peu s'en faut, comme l'emphysème, à l'inverse des dyspnées d'origine congestive ou phlegmasique ;
.")" Les troubles vaso-sécrétoires : toutes les muqueuses de l'appareil respiratoire deviennent, en quelques instants, le siège d'une abondante exsudation. Les bronchioles, les bronches, la trachée, le larynx, les fosses nasales, et jusqu'aux muqueuses du canal nasal et de la conjonctive participent à cette soudaine hypercrinie. Le produit "de sécrétion des bronchioles appelle surtout l'attention, en raison de sa viscosité exceptionnelle, de la nature des éléments figurés (cellules ou cristaux) qu'il renferme, et enfin aussi en raison du rôle <pi'on lui a fait jouer dans le mécanisme de la dyspnée paroxystique.
Ces trois caractères primordiaux ne peuvent, bien entendu, servir qu'à la définition de la forme classique. L'asthme, en effet, comme la plupart des névroses, comporte une foule de variétés individuelles. Et puis, chez le même
(') Comme Ijcaucoup d'oulres mois de notre vocabulaire médical, celui-ci a été emprunté à la fauconnerie. L'asma était une dyspnée des oiseaux chasseurs, provoquée par les changements brusques de température; on disait un « oiseau asmé
IBRJSS AVD.]
232 ASTHME
sujet, il subit, avec le temps, des modifications qui altèrent plus ou moins la pureté du type. Nous y reviendrons dans un instant. Mais, tout d'abord, nous décrirons la crise, telle qu'elle se manifeste lorsque aucun phénomène accessoire ne vient la compliquer.
Crises et attaques d'asthme. — Il faut, en premier lieu, signaler deux sensations prodromiques sur lesquelles bon nombre de médecins asthmatiques ont insisté avec une remarquable concordance : un goût de la SJ^^ive, difficile à définir, et une pesanteur spéciale de l'estomac, sans dyspepsie véritable et sans inappétence. C'est un avertissement significatif, quoique presque imperceptible; son heure est celle du repas du soir.
Cependant le sujet s'est couché bien portant et s'est endormi d'un bon sommeil. Environ trois heures après, il est réveillé par la difficulté même de sa respiration, et, dès ce moment précis, la crise éclate. C'est une crise de dyspnée simple, au début, avec une oppression précordiale d'intensité variable et d'ailleurs inconstante. Le malade qui, l'éprouvant pour la première fois, ne se rend pas compte de la nature de son mal, s'alarme promplement, croit qu'il va étoufl'er, se précipite hors de son lit, ouvre les fenêtres et fait effort de tous ses muscles, pour donner un plus libi'e passage à l'air dans ses voies respiratoires; il n'est calmé que momentanément par la fraîcheur du dehors. Alors il s'assied, penché en avant, les mains ou les coudes appuyés sur les genoux, et, instinctivement, s'éA^ertue à mettre en jeu tous les muscles dilatateurs de la cage thoracique. Une sueur abondante l'imprègne; la face s'injecte, quelquefois se cyanose et même se tuméfie; le mucus iMtuitaire s'écoule des fosses nasales et provoque des éternuements. La respiration devient sonore; les râles sibilants et ronflants s'entendent à distance. Les choses durent ainsi pendant deux heures environ, quelquefois plus, mais rarement moins. Peu à peu l'orage se calme, l'oppression est moins angoissante. Jusqu'alors le malade n'avait pas toussé ; il tousse maintenant, et expectore des mucosités abondantes, épaisses, grisâtres, mélangées de spume, et au milieu desquelles nagent de petites masses opalines, arrondies, gélatineuses, C{ue Laënnec appelait « crachats perlés ».
L'expectoration est, en général, le signe que la crise touche à sa fin. L'asthmatique expérimenté ne s'y trompe guère. Elle lui apporte déjà, par anticipation, un certain soulagement et semble lui annoncer que, l'obstacle à la pénétration de l'air étant éliminé, la i^espiration va reprendre son ampleur normale. Peu importe pour le moment l'interprétation : la crise est terminée. Une copieuse émission d'urine en marque souvent l'issue définitive, et le sommeil revient, profond, réparateur.
Le lendemain matin, il ne subsiste que le souvenir de cette alarme; quelquefois on constate encore une persistance de la bouffissure faciale avec une légère injection des sclérotiques. Mais la respiration est redevenue libre, et, à part une sensation de fatigue générale, sans anorexie, d'ailleurs, ni trouble gastrique, rien ne fait supposer un retour offensif du mal. Ce retour a lieu cej^endant, dès la nuit suivante, à peu près à la même heure et sans provocation appréciable. La seconde crise éclate, identique à la première, si ce n'est qu'elle a généralement moins de violence ; elle se déroule et se termine de la même façon. Et il en est ainsi, quatre, six, huit, dix nuits successives, quelquefois même davantage. Une sorte de rythme inexplicable préside à l'apparition de ces crises. Chez certains sujets, le moment est d'une précision chronométrique ; ce n'est pas à
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onze heures ou minuit environ, c'est « à onze heures vingt », c'est « à mimiil dix » qu'a lieu le réveil; il n'y a là rien d'exagéré ou de légendaire. C'est la stricte vérité; les livres classiques en font foi par une abondance d'exemples dont l'authenticité est incontestable, et il n'y aurait pas lieu de s'y arrêter, si la périodicité même de ce mal, si son étonnante ponctualité n'étaient pas les meilleurs arguments à invoquer en faveur de son origine nerveuse.
Une série de crises nocturnes successives s'appelle, dans le langage des malades, îine attaque d'asthme. C'est la même formule que pour la goutte. Dans l'intervalle des attaques, la santé est ce qu'elle est d'habitude, c'est-à-dire parfaite pour les uns et agrémentée de troubles divers pour les autres. Nous reviendrons sur ce point ultérieurement. La seconde attaque ressemble à la première attaque comme la seconde crise ressemble à la première crise. L'époque de son apparition est généralement la même, comme aussi son évolution et le nombre des crises dont elle se compose. La troisième ressemble à la seconde... et ainsi de suite. Il y a des asthmatiques dont les attaques et les crises sont immuables dans tous leurs caractères pendant toute la durée de leur vie. Ils sont, déjà sous ce rapport, comparables à certains épileptiques. Ceux-là, il faut le dire immédiatement, constituent l'exception. Chez les autres, qui sont l'immense majorité, la répétition des attaques, leur intensité, la diminution progressive de leurs intervalles entraînent des troubles plus ou moins profonds et durables du mécanisme respiratoire. II ne s'agit plus d'un syndrome défini. Les paroxysmes qui vont se rapprochant sont difficiles à distinguer de l'emphysème permanent et du catarrhe chronique qu'ils ont provoqués. Si Ton veut alors s'y reconnaître dans l'ensemble morbide, parfois très compliqué, que la névrose initiale a préparé de si longue date, il faut revenir sur le passé et chercher la nature du mal dans ses premières manifestations, à l'époque où elle n'existait encore que pour ellemême.
Nous allons donc procéder à l'analyse des principaux symptômes de la crise inaugurale, et nous y retrouverons tous les caractères d'une authentique et grande névrose. .
Analyses des symptômes. — La crise. — Il est presque inutile d'insister sur le fait de la crise elle-même, c'est-à-dire de ce passage soudain de l'état de santé à l'état de maladie, auquel le mot ri'ise, détourné de son sens primitif, peut convenir sans restriction. Nous en avons déjà dit assez sur ce point pour qu'il ne subsiste aucun doute touchant la signification symptomatique de l'accès d'asthme. Les crises, dans toutes les névroses, n'ont-elles pas la même soudaineté? Qu'il s'agisse de l'asthme ou de l'angine de poitrine, du tic facial convulsif ou de l'épilepsie, du passage de l'état de santé à l'état de maladie, toutes réserves faites pour les variantes individuelles, elles obéissent à la même fatalité. L'imprévu est leur loi.
Les prodromes de la crise. — Si quelque signe prémonitoire l'annonce — et nous savons qu'il en est souvent ainsi — il faut y voir un témoignage de plus en faveur de la névrose; une impression fugitive, vague, indéfinissable, mais profondément sentie, prélude à tout ce qui va suivre : ce n'est qu'un souffle, et nous l'appelons fai/ra.
Périodicité. — Les retours périodiques des attaques à des dates fixes, aux
^BRISSAUD.^
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mêmes saisons, aux mêmes mois, rapprochent l'asthme de la goutte. Il s'en faut, répétons-le encore, qu'une telle régularité l'écarté des névroses. Sous ce rapport, certaines circonstances éliologiques semblent appartenir à l'asthme en propre ; nous les réservons pour plus lard.
La dyspnée. — Lorsque la crise s'est déclarée, la dyspnée atteint en peu de temps une telle intensité que l'asphyxie semble ^ ^^fois imminente. Nous avons dit qu'elle consistait presque exclusivement dans une difficulté de Vcxpimlion. De cela le malade se rend évidemment mal compte; mais qu'on examine avec soin la conformation et les mouvements de son thorax, et l'on verra que l'air pénètre librement : tous les efforts du patient tendent à contracter les muscles expirateurs. La poitrine est globuleuse, et la base du thorax élargie; les épaules sont soulevées, le dos s'arrondit, les espaces intercostaux sont distendus. Au moment de l'expiration, la paroi abdominale antérieure se contracte; au momeni de l'inspiration, elle ne se soulève plus. Faut-il admettre que la sécrétion surabondante des dernières bronchioles empêche la sortie de l'air inspiré ? Nullement, car l'asthme n'implique pas forcément l'hypercrinie bronchique, et c'est peut-être dans les formes dites sèches que la difficulté de l'expiration est le plus prononcée.
La distension permanente de la poitrine et le travail des muscles expirateurs n'ont pas d'autre cause que le spasme des inspirateurs. Cette cause est indiscutable : elle se voit. Parmi les muscles en question, le diaphragme joue le rôle le plus important. Il est le siège d'une contraction tonique qui augmente tous les diamètres du thorax, abaisse la limite inférieure de matité hépatique, immobilise l'ombilic, et se traduit même quelquefois par une véritable crampe, tenace et poignante, sur toute la circonférence du rebord costal. Les inspirateurs accessoires (scalènes, sterno-mastoïdien, trapèze, etc.), plus accessibles à l'examen direct, surtout si le sujet est maigre, font « des cordes sous la peau », et il est hors de doute que leurs fibres sont en état de spasme permanent. L'exploration de ces muscles est souvent même douloureuse. Bref, leur participation au spasme inspiratoire total accroît dans une forte proportion la difficulté de l'expiration.
Percussion, auscultation. — A l'inverse de ce qu'on observe dans les dyspnées d'origine congestive, la percussion ne révèle que la perméabilité ou la forte distension des alvéoles : dans le premier cas, sonoi'ité normale, avec une fixité très caractéristique de sa limite inférieure ; dans le second, sonorité exagérée et même tympanisme. Quant aux signes stéthoscopiques, ils s'entendent à distance : ce sont des i^âles sonores, à profusion, mêlés, vers la fin de la crise, de râles humides ; mais la sibilance l'emporte toujours, même pendant le stade d'expectoration. Jamais on n'entend de souffle à proprement parler, jamais surtout de souffle inspiratoire. Si le murmure vésiculaire prend le caractère de la respiration forte ou supplémentaire, c'est seulement pendant l'expiration, et ce signe a moins d'importance par lui-même que par la longue durée de l'expiration qui permet de le percevoir.
Le prolongement de l'expiration est en effet un des phénomènes par lesquels l'asthme — si l'on y regarde bien — est le mieux caractérisé. Tandis qu'on Doii, chez l'homme sain, l'expiration durer moins que l'inspiration, c'est l'inverse qu'on observe chez l'asthmatique en état de crise, et cela dans des
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proportions qui varient, pour la durée de l'expiralion, de deux à (rois fois la durée de l'inspiralion. La différence est beaucoup plus appréciable encore à l'auscultation du poumon qu'à l'inspection simple du thorax. Elle peut déjà se manifester par le déplacement en dedans de la pointe du cœur, que la distension permanente du poumon refoule vers le sternum.
L'élasticité du parenchyme pulmonaire qui, dans les conditions de santé, réalise à elle seule l'expulsion de l'air respiré, est ici loin de suffire à sa tâche. Le retrait de l'organe n'est pas possible si d'autres forces n'interviennent pas. Alors on voit entrer enjeu, sous l'effort de la volonté du patient, tout cet appareil des muscles expirateurs, dont les contractions savamment combinées sont encore impuissantes à surmonter l'obstacle. Le malade pousse, comme on dit vulgairement; il est poussif. C'est exactement ce qui se produit dans l'emphysème. Aussi, à première vue, les deux états morbides pourraient-ils être confondus. Cependant le mécanisme de la dyspnée est différent : chez l'emphysémateux, l'élasticité pulmonaire est amoindrie une fois pour toutes ; le mal est irrémédiable, l'expiration est toujours active, même en dehors des causes accidentelles qui exagèrent la dyspnée, telles que les bronchites aiguës, les fluxions catarrhales, les troubles circulatoires d'origine cardiaque, voire même une crise surajoutée d'asthme essentiel. Au contraire, dans l'asthme vrai, rien n'est irrévocable; la dyspnée est passagère, et il n'est pas possible de l'attribuer à une lésion durable. On ne peut admettre qu'un obstacle temporaire, spasmodique ou sécréloire, l'un ou l'autre peut-être. Ne voit-on pas, dans tout cela, percer la théorie de l'asthme nerveux"?
Les sécrétions. — L'expectoration est pénible. Les crachats sont compacts, collants ; l'encombrement des petites bronches par dés mucosités si épaisses ne peut qu'augmenter la gêne respiratoire. Et alors comment se fait-il que l'inspiration reste relativement facile? En réalité elle n'est pas facile, attendu que le thorax garde, en quelque sorte, l'attitude de l'inspiration tonique. Mais le besoin d'air est le même, puisque le renouvellement est impossible.
L'expectoration. — H y a des accès qui se terminent sans expectoration. Peut-être n'en doit-on pas conclure que le catarrhe, en pareil cas, a fait complètement défaut. Un exsudât a pu se déplacer des petites bronches vers les grosses, sans être expulsé au dehors immédiatement.
Quoi qu'il en soit, l'expectoration est habituelle; le plus souvent elle est peu abondante; d'ordinaire aussi, elle manque entièrement pendant les premiers stades de l'accès, -et n'apparaît qu'à la fin. Le liquide est spumeux, d'un blanc grisâti'e, consistant en un mucus épais, rarement sanguinolent. 11 est facile de reconnaître dans les crachats perlés, surtout à la loupe, de petits bouchons opalescents, secs, élastiques, résistant à l'écrasement. On y a trouvé un exsudât spiroïde, des cristaux, des cellules assez particulières, autant d'éléments auxquels a été attribué un rôle trop important peut-être et dont il nous faut dire dès à présent quelques mots.
Curschmann ('), Ungar, ont insisté beaucoup sur la présence de Yexsudat spiroïde : il s'agit de pelotons de filaments muqueux, enroulés en spirale et parcourus, suivant leur longueur, par une cavité centrale remplie d'air. Ungar admet que ces filaments, sécrétés par les bronchioles, les obstruent et
(') Deutsrhes Archiu., J884, ir' 1 et 2.
IBRISSAUD.']
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sont, en tant qu'obstacle mécanique, la cause essentielle de l'accès d'asthme. Mais il résulte des recherches de Yierordt, von Jacksch, etc., et de Curschmann lui-même, que ces productions se rencontrent aussi chez des pneumoniques.
Leyden, d'autre part, a découvert les cristaux asthmatiques. Ce sont des cristaux octaédriques, constitués probablement par des phosphates organiques; ils sont parfaitement semblables à ceux que Charcot, le premier, et Nevuïiann avaient observés dans la rate et la moelle des os chez des leucémiques : on les a dénommés fpour cett^ raison cristaux de Cliarcot-Leyden. Les constatations de Leyden ont été plusieurs fois confirmées.
Enfin F. Mûller, élève d'Ehrlich, signale à son tour, dans les crachats des asthmatiques, des éléments particuliers, qui sont les cellules éosinopliiles couramment appelées aujourd'hui cellules d'Ehrlich : il s'agit de leucocytes d'une variété spéciale, découverts dans le sang par Ehrlich, et se distinguant par l'affinité de leurs granulations cellulaires pour l'éosine. Divers observateurs, Schwarze, Spilling, Neusser, Canon, et Leyden à son tour, garantissent le fait. D'après ce dernier auteur, les cellules d'Ehrlich se rencontrent dans les crachats des asthmatiques en même temps que les cristaux. Il existe comme une sorte de proportionnalité numérique entre les unes et les autres ; cellules et cristaux apparaissent avec l'accès, et disparaissent de l'expectoration peu de temps après. Ils ne sont pas, toutefois, pathognomoniques de l'asthme; mais ils se voient rarement en pareille quantité dans d'autres sécrétions pathologiques (tuberculose, pneumonie, coryza, polypes muqueux des fosses nasales), et ils se montrent, ici encore, le plus souvent associés. Il devient dès lors très probable que les cristaux de Charcot-Leyden prennent naissance aux dépens des cellules d'Ehrlich ; ils ont la même signification sémiologique que ces dernières (').
Le trouble sécrétoire n'est pas circonscrit à la muqueuse trachéo-bronchique et laryngée. La pituitaire peut être atteinte au même titre, moins souvent il est vrai, mais parfois aussi d'une façon exclusive. La conjonctive elle-même et la muqueuse du canal nasal, dont les centres d'innervation touchent de si près à ceux de la surface respiratoire, présentent des phénomènes analogues; les conjonctives surtout, où l'on peut voir, chez certains sujets, se produire instantanément une fluxion prurigineuse avec écoulement de larmes abondantes.
Pendant toute la durée de la crise, le pouls reste relativement calme. Chez les uns, il garde son rythme habituel ; chez les autres, il paraît plutôt se ralentir; chez d'autres enfin, sa fréquence est plus grande (ce dernier fait s'observe surtout chez les enfants). D'ailleurs, dans les formes franches, la fièvre est exceptionnelle. On a signalé même un abaissement de la température, dont il ne faut pas chercher la cause seulement dans l'imminence de l'asphyxie. Enfin on aurait tort de supposer, sous prétexte que la crise d'asthme est de nature nerveuse, qu'elle soit incapable de provoquer une poussée fébrile. En particulier dans le jeune âge, la fièvre est loin d'être rare. Nous aurons l'occasion de le rappeler très prochainement.
Variétés cliniques. ■ — Nous hésitons à passer en revue toutes les modalités de la crise d'asthme qu'on a décrites, un peu arbitrairement peut-être, sous le
(') E. Leyden, Deutsclie med. Wocli., 1891, p. 1085. — Voir plus loin Marfan, Bronchites.
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litre de formes cliniques. En effet, les formes que revêt Fasthme atypique comportent tant de différences, non seulement d'un malade à un autre, mais parfois d'une crise à une autre, que toute classification méthodique nous semble irréalisable. La grande crise, d'ailleurs, n'est qu'une de ces variétés; il s'en faut qu'elle soit la plus commune. Elle est, en tout cas, — telle que nous l'avons décrite, — beaucoup trop schématisée, beaucoup trop complète surtout, pour qu'on puisse s'attendre à la rencontrer fréquemment.
Si l'on voulait seulement énumérer toutes les formes ^ossiè/es de l'asthme, il faudrait reprendre un à un les caractères fondamentaux qui en font un type nosologique, et montrer toutes leurs variations. Nous nous bornerons à étudier, parmi ces dernières, celles qui sont afférentes aux trois éléments constitutifs de la maladie, à savoir : Vétat de crise, la dyspnée, le catarrhe.
Variétés dans l'état de crise. — L'horaire des crises n'a pas forcément une ponctualité fatidicjue; elles ne sont pas toujours nocturnes. Elles sont quelquefois diurnes, et même exclusivement diurnes. Cela, à vrai dire, est exceptionnel et ne s'observe guère que dans l'asthme des foins (').
Le passage soudain de la santé à la maladie constitue la crise, mais il y a à considérer des degrés dans ce passage. La dyspnée peut, en effet, survenir insensiblement, et atteindre lentement son fastigium. Il en est de môme du retour à la santé, qui est vraiment la crise (au vieux sens de ce mot), lorsque l'évolution est rapide. Or les cas de dyspnée asthmatique prolongée sont relativement communs; la durée de quatre, cinq ou six heures, n'est que trop souvent dépassée. Un jour, deux jours, trois jours s'écoulent, et l'angoisse respiratoire persiste. C'est à peine si une accalmie de quelques instants, survenant en général dans l'après-midi, vient apporter au patient un soulagement précaire. Uétat de mal peut persister ainsi pendant plusieurs semaines. Il suffit que la guérison arrive, suivie à délai variable d'une seconde crise, suivie à son tour d'une guérison nouvelle, pour que l'attaque se démontre elle-même. Ces alternatives occupent une existence tout entière.
Nous venons de parler à'état de mal. Et c'est bien de cela vraiment qu'il s'agit, lorsque, au lieu d'une dyspnée permanente , on voit se succéder à bref délai les paroxysmes, à la façon du petit mal épileptique. Voilà donc vme variété encore, et non des moins fréquentes. Niera-t-on qu'il s'agit de l'asthme essentiel, si le sujet n'a ni bronchite, ni emphysème, ni lésion rénale, ni trouble cardiaque, rien enfin, et si chacun de ces paroxysmes résume en lui, en les atténuant simplement, tous les attributs de la grande crise? « Les différences tranchées que notre esprit veut établir entre les phénomènes ne 'sont pas dans la nature; il n'y a que des degrés, des nuances, et c'est vers la recherche de la loi qui régit cette variété d'elfet qu'il faut diriger tous nos efforts, parce que sa connaissance nous donne la solution de toutes les contradictions apparentes et nous explique les causes d'erreurs dans lesquelles nous tombons pour vouloir être trop absolus (^). »
Lorsque la maladie est déjà ancienne, et surtout lorsqu'elle s'est manifestée par des accès nombreux et violents, le parenchyme pulmonaire perd son élasticité. La lésion organique succède, sans brusque transition, au simple trouble fonctionnel. L'asthmatique, devenu emphysémateux, a les voies respi-
(') Voir RuAULT, Maladies des fosses nasales. (^) Claude Bernard, Chaleur animale, p. 305.
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ratoires plus sensibles. La dyspnée propre à Temphysème et le grand désarroi cardiaque qui en résulte sont une provocation permanente à de nouvelles crises.
Dès lors, le malade est-il plus emphysémateux qu'asthmatique ou plus asthmatique qu'emphysémateux? Nous laisserons cela dans le vague, car on ne peut faire que des suppositions('). Mais, en présence de chaque cas particulier , il n'est pas interdit de rechercher lequel des deux prime l'autre, quelle part revient à l'élément spasmodique éventuel dont toute dyspnée est susceptible, et quel rôle joue la névrose essentielle dans la dyspnée permanente de l'emphysémateux. C'est au clinicien et non au pathologiste qu'il convient de résoudre ces problèmes. La pronostication en dépend en partie.
Variétés dans la dyspnée. — Nous n'insisterons pas sur les variétés qui s'accusent seulement par des différences d'intensité, depuis la sensation passagère d'oppression respiratoire jusqu'à la menace prolongée d'une asphyxie imminente. Cependant, il y a une remarque importante à faire tout d'abord relativement à la prépondérance de la dyspnée dans ïexpiration.
Si, au moment des grandes crises, l'expiration paraît seule entravée, dans les crises moyennes l'inspiration semble parfois , elle aussi , nécessiter un effort inaccoutumé. Cela même tient à ce que le patient, restant encore capable de chasser en quantité suffisante l'air inspiré, se hâte en quelque sorte d'accomplir chaque expiration, pour arriver plus vite à une inspiration nouvelle. Il n'abandonne pas cette tache aux muscles inspirateurs et particulièrement au diaphragme, qui dilatent la cage thoracique automatiquement. Il y met du sien et contracte volontairement ses inspirateurs accessoires. De ce fait, il a de la dyspnée inspiratoire, de la dyspnée expiratoire, et de la polypnée.
Nous avons dit que tous les muscles inspirateurs en état de spasme tonique donnaient au thorax une conformation spéciale. Celle-ci n'est pas toujours très nettement caractérisée; mais il faut considérer que tous les muscles inspirateurs ne manifestent pas forcément et au môme titre leur activité spasmodique : la contracture isolée du diaphragme, la contracture isolée des inspirateurs cervicaux, la contracture généralisée de tous ces muscles commandent, selon la répartition spéciale à chaque cas, l'attitude du malade.
Si la dyspnée a presque toujours pour cause prochaine un spasme des muscles inspirateurs, il n'est pas impossible de la voir se produire — et même avec une grande violence — en dehors de toute participation évidente de ces muscles. Or, comme il s'agit, sans aucun doute, d'un phénomène nerveux spasmodique, où la glotte ne peut être mise en cause, on admet que les muscles lisses des bronches interviennent pour fermer les Aoies aériennes. Nous verrons l'importance qu'on a attribuée aux muscles de Reisseisen dans le mécanisme de l'asthme. Qu'il suffise de savoir que, parmi les nombreuses formes cliniques sous lesquelles l'affection peut se présenter, il en «st une où elle semble se cantonner dans la paroi contractile des ramifications bronchiques; tout se borne à une dyspnée de moyenne intensité, sans grand effort extérieur. Le diaphragme n'est pas contracté et le rythme respiratoire reste normal; une sibilance plus ou moins forte révèle, à elle seule, l'état de crise.
(') Cette question est exposée plus loin, dans le chapitre rclalil' aux bronchites (MAnFAN).
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Par opposition avec celle réduction du syndrome, il y a lieu de signaler les cas où il s'augmente de phénomènes convulsifs du même ordre, dans des sphères nerveuses plus ou moins éloignées de son siège primitif. Le spasme (jlottique n'est pas fréquent; mais ce qui l'est davantage, c'est cette forme de « convulsion intei'ne » consistant dans une aura glottique avec perte brusque de connaissance que Cliarcot a 'désignée sous le nom à'ictus laryngé. L'ictus laryngé termine parfois les crises d'asthme, en particulier celles qui sont d'intensité moyenne. Dans les mêmes conditions, on a observé l'attaque d'épilepsie franche. Il est permis de voir dans ces syndromes surajoutés au premier l'expression superlative d'un état de spasme permanent, dont les muscles respiratoires étaient d'abord seuls affectés. Les lois de Pflûger sur la propagation et la généralisation des convulsions épileptoïdes partielles seraient donc applicables à 1' « aslhma convulsivum » ou « dyspnée spasmodique essentielle ».
Enfin, si le catarrhe est abondant, s'il s'étend à la totalité de la surface broncho-pulmonaire, si même il remonte jusqu'aux voies supérieures, gagne la trachée, le larynx et les fosses nasales, il est bien évident que la dyspnée perd son caractère exclusivement spasmodique. Cette conséquence inévitable nous amène à parler des variations de l'élément calarrhal.
Variétés dans le catarrhe. — Ici encore on pourrait multiplier à l'infini j les variétés ou formes cliniques. Nous nous en tiendrons à l'essentiel. ! I^éjà, en disant que certaines crises d'asthme se résumaient au paroxysme
dyspnéique, nous avons montré que le catarrhe n'était pas un élément fonj damental de la névrose. Celte notion, acquise de longue date à la clinique, ! a servi de base aux anciens nosographes pour établir d'abord deux catégories,
auxquelles toutes les autres étaient subordonnées : Yasthme sec et Vasthme
liKinide.
En ce qui concerne l'asthme humide, il ne faudrait pas croire que, dans les crises complètes, la sécrétion marque nécessairement le summum du ' paroxysme, et que, dès l'instant où le malade commence à expectorer, la détente est sur le point de s'accomplir. Certains asthmatiques ont du catarrhe au début même de l'accès; bien souvent un coryza instantané en est le point de départ. C'est un coryza d'une intensité parfois extraordinaire, avec des éternuements incessants, pouvant se compteras»/' centaines. Chose curieuse, on l'observe surtout le malin ; et, s'il est assez ordinairement le prélude de la crise, il n'est pas rare non plus que les choses n'aillent pas plus loin. La crise est tout entière dans le coryza; on devrait l'appeler asthme nasal ^ si cette formule n'avait pas été employée déjà, un peu à la légère, pour désigner l'asthme provoqué par les lésions nasales, et sur lequel nous dirons encore (pielques mots à l'occasion de l'éliologie.
Le catarrhe bronchique tout seul suffit aussi pour que la crise soit constituée. Lorsqu'il survient à l'improviste et disparaît de même, sans cause connue, sans réaction fébrile concomitante, surtout lorsqu'il a des retours périodiques à échéances prévues, le doute n'est guère admissible.
Enfin, chez tel sujet, dont les crises sont toujours à peu près identiques, c'est la variation du catarrhe qui fait le plus souvent la différence. S'il est abondant et précoce, si l'expectoration s'effectue sans grands efforts, l'accès est
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de courte durée et quelquefois avorte. Dans le cas contraire, la dyspnée et l'angoisse s'éternisent.
Entre ces deux extrêmes, et parmi toutes les formes intermédiaires qu'on peut observer, il est un catarrhe persistant, à exaspérations passagères, avec dyspnée intermittente qu'on est bien obligé de taxer cVasthme catarrhal chronique. Il ne s'installe pas d'emblée ; presque toujours il vient après des crises que leur allure plus franche ne permet guère de méconnaître, et dont une enquête bien conduite autorise le diagnostic rétrospectif.
A l'inverse de cette varicte dont le catarrhe chronique fait le fond, l'asthme est encore capable de se traduire par de véritables congestions fébriles. Les enfants surtout y sont sujets. La soudaineté de la crise qui est le plus souvent nocturne, l'intensité de la dyspnée qui est bruyante, courte et haletante, la difficulté et l'abondance de l'expectoration qui provoque une toux opiniâtre, l'encombrement général des bronches, l'élévation brusque de la température, les sueurs, l'angbisse, la cyanose même, tout annonce un catarrhe suffocant. Le danger est imminent. Une intervention énergique semble l'écarter. Tous les symptômes s'apaisent; la journée suivante se passe sans incident, avec une fièvre et une dyspnée supportables. Mais, la nuit venue, à la même heure, une recrudescence se produit, avec la même durée, avec la même accalmie, et le cycle se déroule ainsi, pendant quatre , cinq, six fois vingt-quatre heures, aboutissant à une guérison parfaite et presque sans convalescence. ■ — Cet épisode, s'il n'avait lieu qu'une fois, n'aurait pas de signification pathologique précise. Mais il se répète. Sous des influences diverses — un léger coup de froid, un retour de saison, une émotion insignifiante — l'attaque d'asthme fébrile est facile à reconnaître, d'autant moins effrayante, d'ailleurs, qu'elle perd, chaque fois, de son intensité, jusqu'au jour où, la fièvre ayant disparu de ce bruyant cortège de symptômes, le type connu de l'asthme essentiel se trouve reconstitué dans sa pureté classique. Il est inutile d'ajouter que cette forme fébrile elle-même admet des variantes; et il nous semble permis de lui attribuer beaucoup de « congestions pulmonaires », d' « emphysèmes aigus » et de « bronchites à répétition ». Si les enfants sont, plus que les adultes, exposés au catarrhe asthmatique fébrile, ils ne sont pas moins sujets à l'asthme franc apyrétique ; et, n'était la réaction générale plus vive à laquelle leur âge les prédispose, rien ne nous semblerait justifier ici un paragraphe spécial consacré à Vasthme infantile.
Formes irrégulières. — Dans ses manifestations atypiques, frustes ou larvées, l'asthme n'affirme pas moins que dans sa forme commune le caractère d'une névrose essentielle. Les retours paroxystiques le dénoncent toujours. Nous avons mentionné, chemin faisant, les crises atypiques (celles où l'évolution du syndrome est modifiée ou intervertie), les crises frustes (où le coryza, par exemple, résume en lui l'accès avorté), les crises irrégulières (où la fièvre intervient). Il nous reste encore à signaler les crises qu'on peut qualifier de larvées. Tel asthmatique attend à date fixe l'explosion de sa crise. Si, par hasard, elle n'a pas lieu, quelque chose la remplace; et. quelle que soit l'affection vicariante, elle emprunte à la névrose immanente ses attributs fondamentaux, se localisant de préférence dans une sphère d'innervation assez voisine de celle dont l'asthme vrai est tributaire. L'angine de poitrine, dite dialhésique ou arthritique, remplit souvent cette suppléance.
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Cela nous explique commenl, au siècle dernier, l'asUime et l angine de poitrine étaient la plupart du temps confondus.
Avant Parry, l'angine de poitrine s\\ppe\ail p)ieumo)ial</ie, asUiuic douloureux . En somme, ces noms, en tant qu'ils s'appliquaient à des formes « mixtes » ou larvées, ne faisaient que traduire fidèlement la réalité des choses. Entre l'angine de poitrine et l'asthme, syndromes trop souvent schématisés pour les besoins de l'étude, il existe toute une série de manifestations interlopes, empruntant tantôt à l'asthme, tantôt à l'angine de poitrine, dans des proportions variables, tels ou tels symptômes n'ayant en soi aucune valeur palhognomonique, mais dont l'ensemble réalise les aspects cliniques les plus variés. L'analogie des deux névroses a été reconnue et affirmée par J. Franck, Trousseau, Anstie. Depuis longtemps Kneeland a démontré leur alternance et donné comme résultat de sa propre expérience que « l asthme intense et chronique se compli({ue presque toujours de symptômes, qui, tout en ne constituant pas ce qu'on appelle ordinairement l'angine de poitrine, appartiennent cependant à des affections du même ordre; trois fois, il a vu Vaslhme franc mener directement à l'angine de poitrine franche ». C'est dans cet ordre de faits qu'on rencontre les variétés larvées de l'asthme. Alors il ne s'agit plus d'une violente attaque d'angine de poitrine survenant au lieu et place de l'asthme qui fait défaut; il s'agit d'un syndrome tout nouveau, en présence duquel le diagnostic hésite. John Forbes a été bien inspiré en disant qu' « il -y a dans l'angine de poitrine quelque chose de mental qui dislingue cette névralgie de toutes les autres ». Cette remarque s'adapterait aussi bien à l'asthme, lorsqu'il se manifeste par une anxiété respira loire où la ih/spnée n'est pour rien. Le malade croit qu'il va étouffer. Il a, dit le professeur Jaccoud, la c/'c/i^^e de la suffocation sans gène réelle de la. respiration. Les « pseudo-asthmes symplomatiques » dans les maladies du cœur se traduisent fréquemment par ces crises. Ainsi l'angoisse simple, toute seule, sans angine de poitrine, sans dyspnée, sans catarrhe, est encore une forme de l'asthme larvé. Nous l'avons appelée anxiété paroxystique. Celle-là n'est que mentale, du moins en apparence. CependanI il est probable qu'elle a son substratum dans quelque perturbation des noyaux du nerf vague, tout comme l'asthme le mieux caractérisé. Elle répond à cette détresse, avec affolement du rythme respiratoire, que François Franck a si bien étudiée chez les animaux dont on excite le pneumogastrique; comme si l'ébranlement du nœud vital, centre des fonctions respiratoires, évoquait instantanément le pressentiment d'un danger immédiat, d'une syncope fatale.
h'anxiété paroxystique, sensation indéfinissable, peut donc tenir lieu de l'asthme vrai. Elle est nocturne, réveille brusquement le sujet au plus pi'ofond d'un sommeil paisible, et le terrifie. Il blêmit, transi de sueurs froides ; il a la conscience qu'il va mourir; c'est bien, selon la formule antique, « la méditation de la mort ». Mais sa respiration est libre, son cœur bat; les minutes passent, le temps le rassure; une émission d'urine abondante et claire vient prosaïquement lui annoncer le dénouement de ce drame, et il se rendort. Il a eu sa crise d'asthme.
On pourrait ranger encore, parmi les formes larvées de l'asthme, ïangoisse laryngée (qui affecte tant de rapports avec l'ictus laryngé essentiel), certains .spasmes œsophagiens à retours périodiques, enfin des poussées congestives prurigineuses d'une violence extrême sur la conjonctive et les muqueuses des voies lacrymales. Mais dans ces déterminations de la dia thèse, si éloignées de
TRAITÉ DE MÉDECINE, '2" ('(lit. — VI. 16
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leiu' lieu d'éleclion, l'asthme proprement dit est par Irop méconnaissable pour que nous nous y arrêtions. Il nous suffira de les rappeler un peu plus loin, à Toccasion des transformations éventuelles de la névrose (*).
Durée. Terminaison. — Comme la goutte, comme la migraine, comme l'épilepsie, l'asthme est un mal intermittent dont les échéances plus ou moins espacées peuvent se renouveler de l'enfance à la vieillesse. Il se déclare, en général, plus tôt que la goutte, plus tard que la migraine, et, le plus souvent, comme l'épilepsie, il marque le début de l'adolescence. Il n'est donc pas possible de lui attribuer une durée même approximative; il fait partie de l'individu, il est fonction d'un tempérament. Cela n'implique pas d'une façon absolue qu'on soit asthmatique pour la vie. L'asthme infantile, comme l'épilepsie quelquefois, est susceptible de guérison. Celui des enfants peut disparaître à la puberté, celui des adolescents à la maturité. Si rien ne défend d'espérer cette guérison, rien non plus ne permet de la prévoir. Encore est-elle bien souvent décevante, car la névrose est toujours capable de prendre sa revanche sous une autre forme.
Le nombre des attaques, leurs dates et leurs causes occasionnelles dont il sera questiôn plus loin, varient suivant les sujets, en toutes proportions. Tel n'en subit que cinq, quatre, trois même, au cours d'une longue existence. Tel autre, en butte à des assauts incessants et sans trêve, 'succombe asystolique avant d'avoir atteint la quarantaine. Nous ne signalerons qu'à titre de complicalion exceptionnelle la rupture des alvéoles d'où résulte un pneumothorax aigu.
Quoiqu'il n'ait pas de durée précise, l'asthme r une évohction. Sous ce rapport, les différences sont subordonnées à l'âge de la maladie autant qu'à l'âge du sujet. Lasègue disait de l'asthme : « Il vieillit à la longue ». Cela signifie que ses atteintes deviennent, avec le temps, de moins en moins redoutables. Elles s'usent, en quelque sorte. N'en est-il pas ainsi de toutes les manifestations de la vie nerveuse, bonnes ou mauvaises? L'hyperexcitabilité de la périphérie s'émousse, l'énergie réflexe des centres s'amoindrit. Le tout est que les organes essentiels n'aient pas encore périclité avant l'âge critique de la névrose. Or, il est bien rare qu'un asthme d'une certaine intensité n'entraîne pas après lui l'emphysème. Il en est du poumon dans l'asthme comme du cœur dans les palpitations essentielles. Le surmenage du cœur, même en l'absence de lésions organiques, conduit à l'asystolie. Le surmenage du poumon conduit à l'emphysème. Comme il y a un « cœur forcé » dans le premier cas, il y a un « poumon forcé j> dans le second. II est dans la destinée de l'asthmatique de devenir emphysémateux, si le retour d'âge] de la maladie se fait attendre ; car les alvéoles du poumon perdent, de jour en jour, un peu de leur élasticité; l'action mécanique de la dyspnée les distend outre mesure ; l'action physiologique de la stase sanguine est plus pernicieuse encore. L'état asphyxique .dans les crises prolongées entrave la nutrition des parois lobulaires, facilite leur rupture, et, lorsque les crises se font plus rares, lorsque les paroxysmes nerveux s'atténuent, il est trop tard. Le malade est condamné, à perpétuité, à l'emphysème catarrhal et à toutes ses conséquences, y compris Vasystolie.
(') Consulter les deux mémoires suivants : Arthaud et Butte, Dti nerf pneumogastrique, 189'2, et Rescoussie, Essai sur les névroses dit nerf vague. Paris, 1892.
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Nous n'entamerons pas ce nouveau sujet qu'on trouvera Irailr ailleurs dans le chapitre relatif aux bronchites chroniques.
Asthme et tuberculose. — Toulefois, parmi les accidents auxquels sont exposés les sujets atteints de bronchite chronique, il en est un qui mérite ici même une mention spéciale : nous voulons parler de l'infection tuberculeuse. On a longtemps admis Vantagonimie de l'astlDue et de la tuberculose. L'asthme, disait-on, est un brevet de longue vie; c'est une maladie d'un aulocratisme absolu, qui ne supporte les empiétements d'aucune autre. Il y a du vrai dans cette métaphore, mais les faits lui donnent de nombreux démentis. Assurément certains sujets semblent réfractaires à la tuberculose; si les asthmatiques sont de ceux-là, le mélange héréditaire des deux diathèses diminue leur résistance. Guéneau de Mussy, le premier, l'a démontré par de frappants exemples. Tantôt l'asthme préexiste et la tuberculose suit: tantôt la tuberculose commence et l'asthme vient s'y ajouter. Dans le premier cas, l'accès en s'effaçant laisse toujoiu's quelques vestiges de son passage; une dyspnée régulière accompagnée de poussées fébriles inaugure les symptômes de phtisie. Dès lors les crises asthmatiques se font plus rares et elles perdent de leur franchise. Dans le second cas, les paroxysmes modifient la marche progressive de la tuberculose pulmonaire locale; elle s'arrête ou se ralentit dans son évolution. Guéneau de Mussy se demande si l'emphysème qui complique l'asthme n'est pas la véritable cause de cette détente. L'asthme, dans cette hypothèse, n'exercerait pas une influence directe sur la phtisie.
Enfin on a vu alterner les périodes de l'asthme et de la tuberculose, chacune des deux maladies dominant la scène à tour de rôle. Tous les médecins ont observé des faits de ce genre. Mais Potain, qui les a récemment étudiés de plus près, nous met en garde contre une erreur facile à commettre. En dehors des cas où l'asthme vrai et les poussées tuberculeuses se succèdent ou se suppléent, il en est d'autres dans lesquels l'asthme proprement dit ne joue aucun rôle, malgré les apparences. Il s'agit de tuberculeux chez lesquels une dyspepsie, entretenue par une suralimentation intempestive, détermine un syndrome pseudo-asthmatique revenant à heure fixe.
Transformations de l'asthme. — Déjà nous avons signalé les liens d'étroite parenté qu'on a reconnus de tout temps entre l'asthme et la goutte, l'urticaire, la sciatique, la migraine. Non seulement ces afïections coexistent dans les mêmes familles, mais elles peuvent se suppléer et même se supplanter chez le même sujet. Il faut que le tempérament neuro-arthritique, — herpétique, pour employer le mot de Bazin, — se traduise par l'une quelconque de ces grandes manifestations diathésiques.
La transformation de l'asthme essentiel en goutte articulaire n'est pas très commune. Elle est possible néanmoins. Celle-ci succède à l'autre, tantôt à bref délai, tantôt et le plus ordinairement lorsque les crises d'asthme ont déjà disparu depuis assez longtemps.
Pour l'urticaire, c'est bien autre chose. Ici l'alternance de l'asthme et de l'éruption est chose tellement commune qu'il devient tout à fait impossible d'y voir un phénomène de hasard. Trousseau, Weber, Stôrck, Andrew Clarck et tant d'autres ont relaté des faits qui ne laissent aucun doute sur la parenté de la dermatose avec l'énanthème bronchique. On a appelé l'asthme « urticaire
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des bronches ». Qui sait si cette formule n'exprime pas une vérité absolue? L'urticaire cutanée qui remplace l'urticaire interne devient alors un mal chronique ; mais, « en réalité, elle n'est chronique que par la répétition incesmntc, pendant des mois et des années, d'une série de poussées éruptives et non par la persistance de ses éléments en particulier » (') .
Griesinger, Clouston, Graves, Salter, Eulenburg, Anstie ont publié des observations où l'on voit l'asthme non pas coïncider, mais alterner avec les formes cliniques les plus variées de névroses : l'épilepsie, l'angine de poitrine, la sciatique, le tic douloureux de la face et surtout la migraine. La svdjstitution définitive de celles-ci à la première est même relativement fréquente. Nous avons vu cette « guérison » de l'asthme réalisée par la « maladie des tics ». André Petit l'a vue réalisée par une ophtalmoplégie totale. Mais c'est dans l'histoire des vésanies qu'on trouverait les transformations les plus étonnantes. Les faits dont il s'agit avaient été brièvement signalés par Trousseau. Nous les connaissons mieux aujourd'hui, grâce aux travaux de Kelp Savage ('•), Conolly-Norman Le trouble mental n'est pas la simple hypocondrie dont les exemples abondent dans les observations de Ferrus, EttmûUer, Rhodius, Rivière, Guislain. L'asthmatique devient un aliéné, dans toute la force du terme. Il est vrai que les crises d'excitation maniaque auxquelles il est sujet peuvent avoir une durée assez courte. Mais elles ont une tendance presque fatale à récidiver ; et, quelquefois subintrantes comme l'asthme lui-même, elles constituent une véritable folie chronique sans grand espoir de guérison.
Diagnostic. — Le diagnostic de l'asthme serait généralement facile, si l'on n'avait désigné un certain nombre de dyspnées sous le nom de pseudo- asthmes, pour le plaisir de rappeler l'ancienne erreur nosographique grâce à laquelle on prétendait les distinguer de l'asthme vrai. Ces dyspnées revêtent le type de l'asthme essentiel, à s'y méprendre. Le problème est donc de remonter à leur cause. Or l'asthme proprement dit relève d'une cause générale, qui nous échappe en grande partie, mais où la diathèse acquise ou héréditaire exerce de haut sa suprématie. En dehors de cette influence indéniable, tout est mystère; et c'est pour cela que- la maladie est qualifiée d'essentielle. L'asthme vrai, semble-t-il, est par lui-même et pour lui-même. Ses attaques, comme celles de l'épilepsie ou du tic facial, ne dépendent en quelque sorte que de son bon plaisir. Les pseudo-asthmes, au contraire, sont des formes de dyspnée dont la cause prochaine nous est accessible ; tantôt c'est une bronchite, tantôt c'est un trouble cardiaque, une insuffisance rénale, etc. En un mot, ce sont des asthmes sxjmptomatiques. Nous sommes relativement en mesure de les faire disparaître et de prévenir leurs retours si nous pouvons supprimer leur cause occasionnelle. De môme, nous guérissons quelquefois l'épilepsie symptomatique ou le tic symptomatique. L'épilepsie essentielle, comme le tic essentiel, comme l'asthme essentiel, ne cèdent qu'imparfaitement aux moyens thérapeutiques.
Parmi les asthmes symptomatiques, celui des maladies du cœur est le plus
{*) Voir Thibierge.
(2) Zeitsclirift fur MecL, XXIV, 4.
(') Insaniiy and allied Neuroxcs, p. 400.
('') Journal of Mental Science, XXX, avril 1885.
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fréquent et parfois cependant le plus difficile à reconnaître. La dysimée cardiaque, qui annonce si souvent et si longtemps à l'avance une asystolie de cause organique, n est pas toujours, tant s'en faut, un phénomène banal; c'est fréquemment un asthme complet, à grandes crises nocturnes, à retours périodiques, affectant tantôt la forme sèche, tantôt la forme humide ou catarrhale. La conclusion à tirer de là est que, même dans les cas où l'asthme est héréditaire et en quelque sorte prévu, il faut chercher la lésion d'orifice, ne fût-ce que pour l'éliminer, s'il y a lieu. Dans ces conditions, le diagnostic de l'insuffisance aortique, par exemple, ne présente pas de difficultés. Il en est autrement, à une période plus avancée, lorsque le cœur droit fonctionne mal, lorsque l'asyslolie va se confirmer. Alors les signes stéthoscopiques sont malaisés à percevoir, et le problème, comme le fait observer G. Sée, est presque insoluble. Les commémoratifs, malheureusement peu précis dans certains cas, permettent seuls un diagnostic (').
Toutes les maladies cardiaques sont capables de provoquer l'asthme symptomatique ; mais les affections mitrales et celles du myocarde sont loin d'intervenir aussi efficacement que celles de Vorifire aortique, de Vaorte ou des coronaires. L'athérome des coronaires détermine souvent les crises d'asthme et d'angine de poitrine simultanés dont il a été question antérieurement.
Le mal de Briyht, qui donne lieu à la dyspnée rythmée de Cheyne-Stokes, peut aussi produire — mais moins fréquemment — l'asthme symptomatique. G. Sée fait mention de Vasthrne albuminurique. En revanche les bronchites albuminuriques de Lasègue, avec leurs recrudescences nocturnes et leur abondante sécrétion, simulent, à première vue, l'asthme catarrhal. Ici les commémoratifs, l'évolution de la maladie, la coïncidence de l'anasarque, les signes physiques fournis par l'examen du cœur et des artères, sont les éléments du diagnostic différentiel.
Certaines affections du larynx, caractérisées par le spasme ou la paralysie de la glotte et survenant souvent par accès, pourraient être quelquefois confondues avec l'asthme vrai. L'erreur, toutefois, est facile à éviter, si l'on tient compte des circonstances où ces phénomènes se produisent. Ce qui en a été dit déjà au chapitre des maladies du larynx nous dispense d'entrer dans le détail. Les désignations surannées d'asthme t/iymiquc, ast./mie de Kopp, astlime de Millar ont souvent contribué à égarer le diagnostic.
Les dyspnées consécutives à la compression trachéo-bronclrique, dans les cas de tumeurs cervico-médiastines (adénopathies, goitre, anévrysme, etc.) n'empruntent guère le mode spasmodique qui appartient à l'asthme. Il ne faut pas cependant négliger de parti pris l'influence de ces causes, car elles sont capables de servir de provocation chez les asthmatiques en puissance, et spécialement ceux qui deviennent tuberculeux (Potain).
Quant à l'asthme symptomatique des lésions nerveuses centrales et en particulier bulbaires, on ne l'observera que très rarement. Nous l'avons vu cependant survenir chez un homme atteint de sclérose en plaques. Mais presque toujours, la dyspnée bulbaire n'a pas la franche allure du paroxysme que nous venons de décrire.
Enfin on devra toujours songer à l'asthme, chez les enfants qui sont sujets à ces congestions broncho-pulmonaires répétées, dont nous avons signalé les
(') G. Sée, Maladies sii)iplct< du. jwumun, 1886.
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principaux symptômes, et auxquelles Politzer (') a consacré une étude clinique intéressante.
Étiologie. — 1° Causes prédisposantes. — La prédisposition diathésique, héréditaire ou acquise, est la cause par excellence de Tasthme essentiel. Cette prédisposition est le neuro-arthritismc ou lierpétmne (de Bazin). L'hérédité similaire n'a pas besoin d'être démontrée; elle l'est depuis longtemps. L'hérédité non similaire fourmille de preuves : les goutteux, les graveleux, les migraineux, les dartreux engendrent des asthmatiques.
Les rapports de la diathèse arthritique avec l'asthme n'ont pas été admis sans réserves et ne le sont pas, même aujourd'hui, par l'universalité des médecins. Bouchard taxe d'exagérées les relations de coïncidence affirmées par Trousseau. G. Sée les conteste plus formellement encore, tout en reconnaissant avec Salter, Charcot et l'immense majorité des auteurs, les alternances de l'asthme et de l'épilepsie. Nous avons vu que ces alternances se manifestent non seulement chez l'individu, mais dans la famille, d'une génération à l'autre.
La maladie est, encore selon G. Sée, trois fois moins fréquente chez la femme que chez l'homme. Par contre, la statistique de Salter établit que si, jusqu'à l'âge de trente ans, la femme est relativement épargnée, à partir de cet âge elle sera beaucoup plus souvent atteinte que l'homme. Au dire du même auteur, les dix premières années, à elles seules, revendiqueraient le quart des cas.
Certaines professions, celles d'avocat, de professeur, de prédicateur, etc., semblent exercer une influence. Les pauvres, en tout cas, sont épargnés par rapport aux riches.
2" Causes déterminantes. — Elles sont de deux ordres : extrinsèques ou intrinsèques.
1" Les causes extrinsèques résident dans certaines conditions de climat, de pression barométrique, d'altitude, de température, de saison, d'état hygrométrique, etc.
Climat : — « Chaque asthme, dit M. G. Sée, a pour ainsi dire son cosmos ». Tel milieu, telle qualité de l'atmosphère sont indifférents à un asthmatique, indifférents ou favorables à un autre. Van Helmont ne pouvait traverser Bruxelles sans avoir une crise d'asthme. Ce fait (qui n'est pas légendaire) semble démontrer une susceptibilité individuelle plutôt qu'une influence locale. Un malade de M. Dieulafoy a des accès terribles en Egypte; il n'en a plus dès qu'il est en mer. Inutile d'insister : tout est possible. En présence de pareilles bizarreries étiologiques, le scepticisme aurait tort.
Pression barométrique : — En général, les faibles pressions sont dangereuses. Beaucoup de malades prédisent l'orage à coup sûr et longtemps à l'avance. Les grandes altitudes leur sont pkitôt défavorables.
Les températures basses sont préférées aux températures élevées par la plupart des asthmatiques. L'hiver est mieux supporté que l'été. Floyer, à qui l'on doit une description autobiographique de la maladie, éprouvait en moyenne 16 crises pendant l'hiver contre 20 pendant l'été. Le vent est presque toujours redouté, surtout le vent d'ouest. Les uns craignent le brouillard; les
(') Ueber Aslhma broncliiale, Jahrb. f. Kinderkr., III, 1870.
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autres s'accommodent mieux du temps sec. Bref, s'il y a certaines influences cosmiques déterminées, il s'en faut qu'elles excluent les influences inverses.
On n'oserait ajouter foi aux récits des anciens auteurs qui font un rôle aux périodes lunaires, si, en dépit de leur naïveté, leur nombre et leur concordance n'étaient pas, après tout, respectables. Frame'y rapporte l'histoire d'un asthmatique dont les crises se renouvelèrent pendant vingt et un ans, régulièrement et sans manquer une seule fois, à cliaque époque de la nouvelle lune. Un bénédictin, dont parle Pelletan, fut tourmenté pendant trois ans et sept mois tous les lundis et presque à la même heure par une migraine ('). Qu'on ne s'étonne donc pas si l'asthme et la migraine, ces deux maladies jumelles, ont ■été attribués à l'intervention directe du diable.
Poussières, arômes : — On a fait jouer un rôle très important aux poussières de l'atmosphère, et en particulier au pollen de certaines plantes disséminé partout « au gré de l'air qui vole » pendant la fenaison. Des travaux intéressants, peut-être démesurément étendus, ont été publiés sur Vasthme des foins, ou fièvre des foins, Jiay fever, principalement en Angleterre ou en Amérique. C'est donc une forme d'asthnu^ à laquelle la race anglo-saxonne paraît payer un tribut plus élevé que les races latine ou germaine. Elle atteint de préférence les -citadins en villégiature, à de certaines époques, à la manière d'une épidémie. D'après Blackley(-), la cause en est dans le pollen des graminées que le vent disperse, et qui, aspiré par des sujets prédisposés, agit sur la muqueuse nasale et provoque le paroxysme dyspnéique à la façon d'un syndrome réflexe. Une altération préalable de la muqueuse paraît à quelques autevu's (Daly, Mackensie) une condition nécessaire. Ruault ne partage pas cette opinion, et les faits semblent lui donner raison(^). Ce qui est hors de doute, c'est que le nervosisme constitutionnel, même dans ces cas, est un élément étiologique à peu près indispensable. On en pourrait dire autant des crises qui sont réputées •consécutives à l'influence spécifique de certains effluves, de certaines odeurs : l'odeur de la poudre d'ipéca, de la graisse en ébullition, de l'huile de lampe (ou de la fumée de lampe), du café, du réséda, de la rose, etc. Il est incontestable que si le parfum de la rose a le pouvoir de provoquer l'asthme, il ne l'a pas en soi. Il ne l'a qu'autant que le sujet est susceptible d'avoir de l'asthme. On raconte comme une histoire vraie qu'une asthmatique fut prise d'un accès •caractérisé, un jour qu'on lui offrit une rose artiflcielle : l'appréhension n'a-t-elle pas été, dans ce cas, le vrai facteur étiologique?
2" Les causes intrinsèques sont, pour la pu part, d'ordre pathologique. Un simple rhume, une bronchite aiguë, une recrudescence de bronchite chronique, toutes afl'ections qui mettent en jeu l'hyperexcitabilité des nerfs sur un point quelconque des voies respiratoires, suffisent pour faire éclater une crise. Dans ces derniers temps on s'est beaucoup occupé de ces asthmes ré/lexes (J. Sommerbrodt, Bosw^orth, Schmiegelow). Le jour où l'on s'aperçut empiriquement que l'ablation des polypes des fosses nasales pouvait être suivie d'une notable amélioration et, quelquefois, d'une guérison complète de l'asthme, la théorie de la névrose réflexe d'origine nasale fut presque universellement adoptée par les spécialistes (^). La découverte des cristaux de Charcot-Leyden dans les
(') L. Thomas, La migraine, Paris, 1887.
(-) Expérimental researches on Ihc causes of catarrhus œstivus (hay fever), Londtfn. (') Ruault, Voy. plus haut. Maladies des fosses nasales. (*) Ruault, Voy. plus haut, ihid.
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polypes et les papillomes simples des fosses nasales lui donnait encore plus de consistance (').
Il faut en rabattre déjà, et Ton voit bon nombre de ces asthmatiques « guéris » revenir à leur médecin ordinaire, qu'ils avaient abandonné momentanément pour se confier au « rhinologiste ». Il n'en reste pas moins vrai que les polypes du nez méritent souvent d'être incriminés car on a vu l'asthme naître, disparaître, reparaître, à mesure qu'un polype se développait, disparaissait par ablation et se reproduisait par récidive (Hanisch).
En dehors même de la sphère d'innervation de l'appareil respiratoire, certaines lésions permanentes, utérines, intestinales, gastriques ont un effet indéniable sur les retours de crise. G. Sée conteste l'authenticité de ces asthmes utérin^ dyspeptiques^ vermineux ou autres. Pourtant la réalité de l'asthme d'origine dyspeptique chez les enfants (Henoch) et même chez les adultes (Huchard) n'est vraiment pas discutable. On a signalé des guérisons définitives après l'élimination d'un tœnia.
Pour ce qui est de l'asthme utérin, les observations d'Engelmann, William, C. Glascow, sont absolument démonstratives. L'époque cataméniale, sans menstruation, chez certaines femmes gravides, peut également rappeler les accès
De même, Pawinsky a décrit, sous le nom d\ist/ime vésical, des accidents respiratoires parfois identiques à l'asthme essentiel et survenant chez des sujets qui, ayant de la distension vésicale, vident mal leur vessie. Il suffit de sonder régulièrement ces malades pour faire cesser les crises
Enfin, en l'absence de toute cause extrinsèque ou intrinsèque, l'asthme survient encore, sans qu'on puisse i-ien deviner, rien soupçonner de ce qui le suscite, hormis cette fatalité antique qui en fait un véritable « mal sacré » et, selon l'ingénieuse métaphore d'Avicenne, rééditée par Cullen, Brelonneau, Trousseau, « une épilepsie du poumon ».
Pathogénie. — L'asthme essentiel et l'asthme^ symptomatique, identiques dans leur manifestation clinique extérieure, consistent donc en un syndrome complexe dont la provocation périphérique, s'il s'agit d'un réflexe, peut souvent se révéler à nous, mais dont la spontanéité reste incompréhensible (^).
Deux théories sont en présence : celle du spasme des bronches, et celle du spasme des muscles inspirateurs.
1° Théorie du spcsine des bronches. — Elle est ancienne. Lefèvre, Bergson, Salter l'avaient formulée av^nt la démonstration physiologique de la contractilité des bronchioles par William, Longet, Berl, Régnard, Loye, Riegel. Les fibres de Reisseisen entreraient en jeu sous rinlUience de l'excitation du bout périphérique du nerf vague. Wintrich, adversaire de la théorie du spasme bronchique, ne concède à ces fibres qu'un rôle très restreint comparativement à celui de l'élasticité pulmonaire.
(') B. Lewv, Berliner kliii. Wochensclirift. 1891, 55, 34. (^) RuAULT , Voy. plus haut, Maladies des fosses nasales. (3) Revue de Médecine, 10 mars 1899.
(*) J. Halliday Ciîoom, Edinb. rned. Journ., 1892.
(8) En ce qui touche sa sponlanéité, l'aslhme, assimilé à la migraine, au tic facial, au vertige épileplique, est. justiciable de la célèbre théorie de Liveing sur les orages nerveux ... On trouvera l'histoire de celte doctrine pittoresque dans l'excellent petit livre de L. Thomas sur la Migraine.
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Biermer('), au contraire, admet que les muscles de Reisseisen, disposés à la façon des fibres lisses des artérioles, régularisent le passage de l'air, comme celles-ci le passage du sang. Qu'on suppose une contracture de ces éléments et la dyspnée se montre. Par le défilé bronchique lair passe difficilement et avec sibilance.
Mais pourquoi une prédominance à l'expiration? C'est l'inverse, dit Wintrich, qui devrait ge produire, car l'obstacle à la circulation de l'air est identique dans les deux temps, et les puissances musculaires de l'expiration l'emportent sur celles de l'inspiration. Donc l'expiration devrait triompher de la résistance et c'est le contraire qu'on observe. — A cela on répond : dans l'expiration forcée, la paroi thoracique exerce sur le poumon une pression énergique, qui le rétrécit tout entier^ c'est-à-dire bronchioles comprises. Dans l'inspiration forcée, il en est autrement : les parois des bronchioles, comme celles des alvéoles, sont soumises à une traction centrifuge qui tend à les dilater. Par conséquent les bronchioles, déjà rétrécies par le spasme, se rétrécissent plus encore pendant l'expiration, et elles augmentent de calibre pendant l'inspiration. Et ainsi la dyspnée est plus considérable dans l'expiration.
L'air pénétrant dans les alvéoles plus facilement qu'il n'en sort, le poumon augmente de volume. Wintrich avait fait observer que le spasme des bronchioles devrait entraîner une diminution de volume de l'organe. — Non, réplicjue Biermer, si la distension alvéolaire l emporte, au total, sur le rétrécissement bronchique. Voilà donc trouvée la véritable raison de l'ampliation pulmonaire et thoracique. Il est vrai d'ajouter que l'expérimentation n'a pu réa- ^ liser un eiï'et semblable : l'excitation du bout périphérique du vague produit une contraction des bronchioles sans distension pulmonaire
Quant au catarrhe, on peut l'expliquer par une modification vaso-sécrétoire de la muqueuse, corollaire de la contraction tonique des bronchioles.
2" Théorie du s])asme des muscles inspirateurs extrinsèques. — Cette théorie, formulée par 'Wintrich, a été défendue par Bamberger et G. Sée. — Riegel, qui s'était d'abord montré partisan du broncho-spasme, a été amené, à la suite d'expériences pratiquées en collaboration avec Edinger, à adopter l'opinion de Wintrich
Nous savons quelles objections a soulevées l'hypothèse du spasme bronchique et comment il y a été répondu. Touché par ces objections, Wintrich propose la théorie suivante : Qu'on admette un spasme tétanique des muscles inspirateurs, surtout du diaphragme, et l'asthme tout entier va s'ensuivre. La poitrine se dilate suivant tous ses diamètres, ^le poumon s'amplifie, son bord inférieur s'abaisse. Le thorax est comme fixé dans l'état d'inspiration forcée, et les puissances musculaires de l'expiration parviennent difficilement à vaincre ce spasme inspiraloire.
Les troubles en question seraient sous la dépendance des centres respirateurs bulbaires, présentant une excitabilité exagérée ou pervertie. Qu'une cause actionnant le bulbe directement ou par la voie d'un nerf centripète (5' paire, 10" paire, etc.) vienne influencer ces centres, et alors la crise éclate. C'est
(') Biermer, Ueljei' Bronchialasthma ; Sammlung klin. Vnrtr., 12, 1870.
(*) Voy. également Lazarus, Deutsche med. Wocli., 1891. — Binthoven, Pfliiger's Archiv.. 1892. — V. Basch, IIAd.
("') Wintrich, Virchov's Hnudbucli der spec. Path. v. Therap., V. Band, 1854. — G. Sée, Maladies simples du poumon, 1886. — Riegel, Ziem.sseii's- Handb., 2, p. 246.
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Vast/ime pneiinio-bulbaire (G. Sée), tantôt névrose bulbaire pure, tantôt névrose compliquée de bronchite secondaire ou d'emphysème.
Quelques faits empruntés à la physiologie confirment cette manière de voir. L'excitation du bout périphérique du vague produit le spasme bronchique, mais sans amener aucune distension alvéolaire. Celle du nerf intact, ou de son bout central, détermine souvent une sorte de tétanos diaphragmatique réflexe, que la section des phréniques a pour résultat de supprimer ('). François-Franck a montré que l'excitation des nerfs de sensibilité avait pour résultat une pause plus ou moins prolongée de la respiration. Les expériences de cet auteur ont porté tout particulièremeni sur le trijumeau (fosses nasales), sur le pneumogastrique (laryngé supérieur) ainsi que sur les nerfs viscéraux (péritoine) ("^). Elles démontrent aussi que l'excitation de l'endocarde et de l'aorte provoque un spasme des bronches.
Ainsi, le spasme réflexe du diaphragme, auquel s'ajouterait accessoirement celui d'autres muscles respirateurs et même parfois de la glotte, telle est, d'après Wintrich, la raison des phénomènes observés. D'après Bamberger, qui admet une certaine diversité dans le type de l'accès d'asthme, la crise est caractérisée par une contraction clonique des inspirateurs (hystérie), par une paralysie du diaphragme, ou par la contracture violente des expiraleurs, notamment des muscles abdominaux.
Quant au catarrhe on peut admettre qu'il dépend d'un réflexe vaso-dilatateur et vaso-sécrétoire bronchique relevant d'un mécanisme identique.
Telles sont les deux théories.
Laquelle faut-il choisir? Sans hésiter, les deux. Elles n'en font qu'une en eflet si, pai'tant de la clinique avec Trousseau et Jaccoud, on considère que le spasme bronchique peut quelquefois exister seul sans spasme musculaire extrinsèque et sans catarrhe; que le spasme musculaire extrinsèque peut quelquefois exister seul sans catarrhe et sans spasme bronchique; et que, dans les cas typiques, l'ensemble de ce syndrome est réalisé par des conditions pathogéniques humaines, où n'ont peut-être rien à voir les ingénieuses expériences que nous venons d'énumérer.
Enfin il est presque superflu de signaler les théories de l'exsudat bronchiolique spiroïde et des cristaux de Charcot-Neumann-Leyden. Cet exsudât et ces cristaux n'ont aucune propriété spécifique ; d'ailleurs il n'y a pas à les incriminer si le catarrhe fait défaut. C'en est fait aujourd'hui de la théorie catarrhale, cependant si brillamment soutenue par Parrot, pour qui l accès d'asthme était une « attaque de nerfs sécrétoire ». D'autre part, si la jjathogénie de l'accès d'asthme est susceptible d'une interprétation logique et assez unanimement admise à l'heure actuelle, il n'en est pas de même de la pathogénie de la prédisposition elle-même. Sous ce rapport, l'étiologie ne nous fournit encore que des indications tout à fait insuffisantes. Sans doute l'asthme est de nature arthritique, si l'on accorde au mot arthritisme la signification plus précise et plus scientifique qu'il paraît devoir conserver depuis les travaux de Bouchard. C'est dans les familles de goutteux, de rhumatisants, d'eczémateux, etc., que l'asthme s'observe le plus ordinairement. C'est même et surtout dans les familles où le tempérament nerveux donne à l'arthritisme cette physionomie spéciale à laquelle se reconnaît Yherpéiisme de Bazin. Mais, pour serrer le pi'oblème de plus près,
(') Voyez RiEGEL, Verhandl. der Kong, fiir innere Med., 1885. (-) Travaux du laboratoire de M. Marey; G. Masson, 1876.
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quelle sorte de viciation humorale éveille la susceptibilité des centres bulbaires? Et, s'il s'agit d'une altération spéciale du sang, en quoi consiste-t-elle'?
Schlemmer, se fondant sur des faits d'ordre purement clinique, a soutenu que les crises d'asthme relevaient d'une lésion chimique du sang — dans certains •cas, du moins; et cette lésion encore indéterminée, créée par les conditions étiologiques d'où procède l'arthritisme, aurait le pouvoir de provoquer la réaction si caractéristique des centres respiratoires qui se traduit par la crise d'asthme. Voilà une nouvelle façon d'envisager le problème. Si nous en acceptons provisoirement la donnée, nous devons aussi en admettre les résultats, quels qu'ils puissent être dans l'avenir. Ainsi ce ne serait plus la susceptibilité individuelle et en quelque sorte native des centres respiratoii-es qu'il faudrait mettre en cause; ce serait la viciation humorale, également individuelle, qui susciterait du seul fait de sa spécificité, une réaction toute particulière des centres respiratoires.
Pronostic. — L'asthme n'a, en général, de gravité que par les complications plus ou moins tardives qui font partie de son évolution naturelle : l'emphysème et l'insuffisance cardiaque. La fréquence et l'intensité des crises ne sont pas les seules causes de ces complications. L'âge a plus d'influence que tout le reste, puisque l'élasticité du poumon et l'intégrité du myocarde sont les conditions essentielles de la résistance. On compte les cas où la mort est survenue pendant une crise. Elle est moins le fait de l'asphyxie que de la syncope. Une observation récente d'Ad. Schmidt ('), communiquée au <lernier congrès de Leipzig, démontre que la sécurité absolue n'est pas permise.
Traitement. — On peut distinguer le traitement de l'accès et le traitement intercalaire, qui a pour but, sinon de guérir la maladie, du moins de diminuer le nombre et l'intensité des crises.
L Traitement de l'accès. — Quand une crise éclate on doit s'inspirer des pratiques instinctivement suivies par les asthmatiques : ils sont meilleurs juges que nous.
Puis certains de nos agents thérapeutiques sont propres à les soulager. La morp/iine, qui a remplacé à bon droit les autres opiacés, est le remède héroïque : mais elle a peut-être l'inconvénient de supprimer l'expectoration ; puis, le morphinisme est toujours à redouter.
Le nilriie d'a)iujle a été préconisé; il est loin d'avoir ici la même valeur que dans le traitement de l'angine de poitrine. Le valérianate d'amyle en capsules agit plus sûrement.
Le quebracho et ses divers alcaloïdes, surtout la quebrachine à la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 10 (Maragliano), à l'intérieur ou en injections sous-cutanées, sont d'une efficacité incertaine. Il en est de même de Veiipliorbia pihdifera préconisée par Dujardin-Beaumetz.
Les inhalations de chloroforme et d'éther, les inhalations de térébenthine, d'ammoniaque, d'oxygène, passent pour avoir rendu des services.
Le chanvre indien, la belladone, avec des variantes prosologiques; l'atropine en injections sous-cutanées, ont été momentanément en faveur.
(M Ad. Schmidt (Breslau), Demonslration niikroskopischer Prapnratc zur Pathologie des Asthma; XI Kougr. f. inn. Med., Leipzig, 1892.
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liref tous ces médicamenls et cent autres encore ont été tour à tour loués et décriés. On s'accorde davantage sur l'action de certaines fumées : la fumée de papiers nitrés et celle des solanées vireuses : le datura stramonium surtout, et aussi le tabac, la jusquiame, la belladone. Il est de faPit que la plupart des asthmatiques tirent de ces agents un soulagement très appréciable.
On emploie les fumigations; ou bien on fait fumer des cigarettes renfermant les feuilles de ces plantes, en conseillant au malade d'aspirer profondément la fumée et d'avaler sa salive. Les cigarettes d'Espic contiennent des feuilles de jusquiame et de stramoine ââ 0, 1 8, des feuilles de belladone 0,50, de phellandre 0,06, plus 0,008 d'extrait d'opium. On obtient le même résultat avec une ou deux cigarettes contenant du tabac mélangé à un quart ou à un tiers de feuilles de datura stramonium (G. Sée). L'action de ces fumées paraît due à des alcaloïdes, les uns définis, comme la daturine, les autres non déterminés, qui existent dans les solanées.
La substance la plus active qui se dégage de ces combustions, et par laquelle agiraient aussi les fumées de papier nitré, souvent employées avec succès, ne serait autre que la pyridine. Aussi G. Sée proposait-il de remplacer les moyens précédents par les inhalations de pyridine (verser 10 à 15 gouttes sur un mouchoir qu'on applique sur la bouche ou sur les narines).
On pourrait citer bien d'autres médicaments encore, choisis pour la plupart parmi les antispasmodiques. Et cependant Laënnec conseillait le café noir, qui est le contraire d'un antispasmodique : en cela il ne faisait que reproduire l'opinion des meilleurs juges qui .sont les malades eux-mêmes.
Les avis sont très partagés concernant la valeur relative des procédés thérapeutiques. En réalité, l'asthme, comme les autres névroses, réclame, suivant les sujets, une médication variable : des idiosyncrasies inexpliquées se manifestent dans l'action des remèdes comme dans l'action des causes. Il faut bien souvent tâtonner pour mettre la main sur le remède qui convient à tel ou tel malade.
En dehors de ces conditions individuelles qui imposent dans certams cas le choix d'un médicament particulier, on devra, en général, recourir aux fumigations diverses que nous avons énumérées, au valérianate d'amyle et à la pyridine. Le massage méthodique des muscles thoraciques produit souvent un bien-être durable. Si l'accès atteignait un degré d'intensité vraiment menaçant, les injections de morphine seraient formellement indiquées -, elles seules ont un effet sûr et rapide.
Pour prévenir la crise, Goluboff indique comme moyen héroïque le sulfate d'atropine (une, deux ou même trois pilules d'un milligramme, au moment du coucher). La dose de deux milligrammes est déjà une très forte dose. Une faut pas le prescrire du premier coup, c'est-à-dire sans avoir éprouvé la susceptibilité idiosyncrasique du sujet.
II. Médication intercalaire. — L'iodure de potassium figure depuis longtemps dans la formule de certains médicaments complexes, vantés pour leur vertu anti-asthmatique : élixirs de Green, d'Ambrée, etc. Trousseau, Leyden, Jaccoud, ont reconnu l'efficacité de cette substance, dont G. Sée(') surtout a contribué à répandre et à régler l'emploi. D'après ce dernier auteur, l'iode devrait son action anti-àsthmatique à des propriétés multiples : il favoriserait la sécré-
(') Voir G. Sée, loc. cit., passim, et Trousseau, Clin. méd.
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tion des bronches, diminuerait leur sensibilité, atténuerait l'excitabilité des centres, particulièrement du bulbe, en y activant la circulation (?) et aussi en modifiant directement les cellules nerveuses (??). « L'iodure de potassium, à la dose moyenne de 2 grammes, doit constituer la base fixe du traitement.... L'iodolhérapie (plus ou moins mitigée s'il survenait des accidents d'iodisme) devra être continuée pendant des mois, souvent pendant 1 ou 2 ans, avec un jour d'interruption tous les 7 ou 10 jours; ces suppressions temporaires pourront être lapprochées quand le malade sera arrivé à la période d'accalmie; puis au fur et à mesure que les accès s'éloigneront, que la dyspnée s'effacera, la dose journalière sera réduite à 1 gramme, mais à une condition formelle, c'est qu'un examen rigoureux de la poitrine révèle une percussion et une auscultation normales. » L'iodisme des muqueuses naso-gutturales nécessiterait l'adjonction de 2 centigrammes d'extrait thébaïque. Les troubles dyspeptiques seraient justiciables d'une médication appropriée. Quant aux accidents cutanés graves et rebelles, qui apparaissent chez certains sujets à la suite du traitement, ils. peuvent nécessiter l'atténuation de la méthode iodurée. Alors on commencera par diminuer les doses, on fera alterner l'usage de l'iodure avec celui d'un autre agent, surtout de la pyridine : 15 jours d'iodure, vni mois de pyridine. Il est rare que l'on soit conduit à supprimer définitivement et complètement l'iodure. Cela se voit cependant, particulièrement chez les névropathes. On fera bien alors <le ne pas insister, car le remède est pire que le mal.
La -pyridine a été introduite dans la thérapeutique par G. Sée. « Le meilleur mode d'administration de la pyridine consiste à verser 4 à à grammes de pyridine dans une soucoupe posée au milieu d'une petite chambre de 25 mètres cubes environ, et à placer dans un angle de la pièce le sujet; la séance doit durer de 20 à 50 minutes; et être répétée trois fois par jour. »
La teinture de lobélie (20 à 50 gouttes toutes les demi-heures) serait souvent efficace, mais c'est encore un de ces médicaments qu'il faut prescrire avec une extrême prudence, ou mieux, peut-être, ne pas prescrire du tout.
Gn a vanté les effets de \a%r comprimé, surtout quand il existe de l'emphysème. On fait respirer les malades, pendant une heure à une heure et demie
chaque jour, dans un milieu d'air comprimé à ^. au plus à ^ d'atmosphère.
Uarseiiic sous ses diverses formes pharmaceutiques rend surtout service en diminuant l'oppression permanente des asthmatiques devenus emphysémateux.
Les médicaments cardio-vasculaires, comme la digitale, la caféine, le convallaria maialis sont recommandables non seulement dans les pseudo-asthmescardiaques, mais aussi dans l'asthme vrai, surtout quand le cœur droit fléchit.
Les eaux minérales arsenicales (Mont-Dore, Bourboule) ont une action exceptionnellement favorable sur l'asthme nerveux; dans aucun pays elles n'ont leurs équivalentes. Les eaux sulfureuses (Eaux-Bonnes) sont excellentes contre la forme bronchitique catarrhale.
Les bains, quels qu'ils soient, et même l'hydrothérapie seraient, selon G. Sée, à bannir du traitement de l'asthme. Il y a lieu de faire des réserves en ce qui concerne l'hydrothérapie. La douche écossaise a très souvent un effet des plus salutaires. La douche froide elle-même, chez le plus grand nombre, lorsqu'elle est donnée avec méthode et pendant un très long temps, des
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semaines et des mois, produit les heureux résultats qu'on est toujours en droit d'attendre d'elle dans le traitement des névroses diathésiques.
II va sans dire que la notion de cause peut inspirer la thérapeutique dans certains cas : le badigeonnage à la cocaïne de la muqueuse nasale, et parfois, s'il s'agit de lésions importantes de cette muqueuse, la cautérisation ou l'ablation des parties malades.
Il est enfin des prescriptions purement hygiéniques dont l'importance esl grande. Ce que nous avons dit des conditions météorologiques préjudiciables aux asthmatiques a ici son corollaire. Le malade choisira de préférence le séjour des villes, ou d'une localité abritée contre le vent ; il fuira les hautes altitudes, il évitera les transitions brusques de la température.
L'alimentation sera sobre, surtout au repas du soir, et se composera d'aliments d'une digestion facile et prompte. S'il est vrai qu'il existe un asthme ptomaïnique (Huchard), on concevra l'importance capitale du régime alimentaire et la prescription de ce régime sera — cela va de soi — subordonnée aux indic^itions individuelles. Les liquides gazeux qui distendent l'estomac seront proscrits; le vin et les alcools ne seront pris qu'avec la plus grande modération. Le café est plutôt utile que nuisible.
Au surplus, dans ces prescriptions d'ordre hygiénique, il faudra encore e' toujours tenir compte des réactions individuelles vis-à-vis de certaines cause." Le malade « se connaît » ; à beaucoup d'égards, il sait ce qui lui est bon, ce qui lui est mauvais. Il a une expérience qui vaut au moins la nôtre, et devant laquelle on fera sagement de s'incliner.
Nous avons eu principalement en vue le traitement de l'asthme nerveux. L'emphysème et la bronchite chronique réclament, le cas échéant, leur thérapeutique habituelle. Rien n'empêche de combiner celle-ci avec la médication anti-asthmatique proprement dite.
COQUELUCHE
Par P. LE GENDRE
Médecin de l'Hôpital Tenon, Ancien chef de clinique adjoint à la Faculté pour les maladies des Entants
Synonymie. — Un grand nombre de dénominations ont été successivement appliquées à cette maladie : ttissts (/uinta, conuulsiva , epidemica puerorum , ferina, suffocans, ou encore pcrtussis, etc. Chez nous a prévalu le mot coqueluche, qui a l'avantage de n'impliquer aucune conception pathogénique. Les Anglais l'appellent Hooping cougit, les Allemands KeucJiJnistcn, les Italiens Pertosse et les Espagnols Tox fcrina.
Historique. — Jadis le terme coqueluche ou coqueluchon désignait une sorte de capuchon, « couverture de teste pyramidale » portée par les femmes et moines chartreux « à la similitude de la crête de certains oiseaux ». Au xv^ siècle, le mot commence à désigner une maladie, qui n'était autre, suivant les textes et les écrits du temps, que la moderne grippe. On pense que les grippés se couvraient la tête d'une coqueluche et que la maladie a emprunté son nom au couvre-chef, à moins que Jean Suan, médecin de Nîmes, n'ait eu raison de dire que celte maladie fut appelée ainsi « à cause qu'elle afflige principalement la teste et semble l'investir et eslever par sa plénitude, à la similitude des capuches ou coqueluches (') ».
Quoi qu'il en soit, il est certain que les relations anciennes d'épidémies dites de « coqueluche » ne s'appliquent pas à la maladie que nous appelons ainsi maintenant. Le premier auteur qui a décrit celle-ci, l'a désignée sous le nom de tussis quinta ou quinfana, parce que les accès (quintes) revenaient toutes les 5 heures ; cet auteur est Guillaume Baillou, qui fut doyen de la Faculté de Paris et qui observa l'épidémie de 1578. Schench, en Allemagne, en a donné à son tour une description. Au xvn'^ siècle, Th. Willis et Sydenham en Angleterre en ont fixé les traits fondamentaux; au xv!!!** siècle, Pluxham dans le même pays, Ettmiiller en Allemagne et Lieutaud en France en ont brièvement parlé.
Depuis lors, les épidémies de coqueluche se sont répétées, de plus en plus fréquentes et d'une gravité variable; enfin la maladie a fini par s'établir dans les grands centres de population à l'état endémique.
Nous ne pouvons citer tous les noms des médecins qui ont contribué à élucider l'histoire nosographique de la coqueluche. Mentionnons Guersant, Blache, Gendrin, Beau, Sée, Trousseau, N. Guéneau de Mussy en France; Copland, Gibb, Todd en Angleterre; Volz, Oppolzer, Steffen, Letzerich en Allemagne; Afanasieff en Russie, etc.
On consultera surtout les ouvrages consacrés spécialement aux maladies des enfants : Rilliet et Barthez (3" édition, revue par Barthez et Sanné, 1891),
(') Traité de la prodigieuse maladie épidéinique et contagieuse appelée Coqueluche (lisez Grippe). Paris, 158f>.
[LE GENDRE
COQUELUCHE
Bouchut, d'Espine et Picot, Cadet de Gassicouit, J. Simon, West, Gerhardt, Steiner, Henoch. Le travail le plus imposant, dont les conclusions sont « tirées des entrailles même de la clinique », comme l'auteur a eu le droit de le dire, est celui d'Henri Roger('). Une mention spéciale est due à l'excellente monographie de Tordeus("^) dans laquelle on trouve les renseignements bibliographiques concernant les travaux antérieurs à 1881 et à l'article très complet("') de J. Comby (1897).
Symptômes. — Rilliet et Barthez résument dans les termes suivants les principaux caractères cliniques de la coqueluche : « La coqueluche est cai'actérisée par une toux convulsive qui revient par accès, autrement dit par quintes, à des intervalles indéterminés. Cette toux consiste ep une série d'expirations très courtes, suivie d'une inspiration longue, sifflante, sonore; elle s'accompagne le plus souvent d'une congestion considérable de la face, et se termine souvent par le rejet de mucosités fdantes. La coqueluche est apyrétique, contagieuse, sporadiqvie ou épidémique, et n'attaque qu'une seule fois, sauf exception, les mêmes individus. »
On divise l'évolution de la coqueluche en trois périodes. Cette division est, bien entendu, schématique, car entre les périodes il n'y a pas de limite absolument netle: toutefois, pour les besoins d'une description didactique, elle mérite d'être maintenue. La première période est marquée par un catarrhe d'allures banales; la deuxième, par une toux convulsive spéciale; la troisième, par une atténuation progressive des symptômes spasmodiques et la réapparition du phénomène catarrhe.
Incubation. — Avant la première période se place une phase silencieuse, qui s'étend du moment de la contagion à l'époque d'apparition des premiers symptômes, et dont la durée, difficile à déterminer, serait de 2 à 7 jours d'après Gerhard, de fi à 7 jours d'après Henri Roger. En admettant ce dernier chiffre, dans une famille où existe un coquelucheux, le médecin pourra prédire presque à jour fixe l'apparition de la coqueluche chez les autres enfants, tout en prescrivant l'isolement de ceux-ci. Si, au bout de quinze jours, les isolés n'ont pas commencé à tousser, on peut affirmer qu'ils ont échappé à la contagion.
Première période ou période catarrhale. — Des signes de bronchite banale, quelques symptômes fébriles, tels sont les phénomènes peu caractéristiques par lesquels la coqueluche s'annonce.
La fièvre est légère; elle s'accompagne de son cortège habituel : troubles du caractère, qui devient maussade, capricieux; agitation, insomnie; quelques frissonnements, des poussées de chaleur (élévation thermique axillaire d'un demi à un degré). Parfois la fièvre fait défaut; exceptionnellement on l'a vue intense, en l'absence de complications inflammatoires.
La bronchite ne se différencie pas d'une bronchite vulgaire. Outre la toux, il existe de l'enrouement, du coryza avec éternuements, de l'injection des conjonctives avec larmoiement, symptômes qui n'ont rien de spécial. Pourtant,
{') Recherches chniques sur les maladies de l'enfance, t. Il, 1883.
(2) Étude sur les causes, la nature el le traitement de la coqueluche. Bruxelles, 1881, et Journal de méd., de chir. et de pharmacol. de Bruxelles, 1881.
In Traité des maladies de l'enfance, publié sous la direction de Grancher, J. Comby et Marfan. Paris, Masson.
SYMPTÔMES
indépendamment des conditions de milieu propres à faire craindre une contagion possible, certains indices peuvent faire soupçonner la nature de l'affection : la toux est fréquente, tenace ; elle s'accompagne d'un chatouillement laryngé que certains auteurs considèrent comme assez particulier ; elle est plus fréquente la nuit et associée alors à de la dyspnée, à une sensation douloureuse derrière le sternum.
On a pu voir, par exception, la bronchite initiale affecter la forme de bronchite capillaire, ou bien les phénomènes généraux en imposer pour des prodromes de rougeole ou de fièvre typhoïde.
La durée de celte période est de 8 à 15 jours en moyenne. Nous dirons, à propos de la marche de la maladie, combien cette durée peut être variable ; il est d'ailleurs difficile de la déterminer avec précision, car la période suivante ne lui succède pas sans transition. Pendant quelques jours, on voit la toux se modifier peu à peu, pour revêtir le type convulsif, en même temps que la dyspnée nocturne diminue ou disparaît.
Deuxième période. Période convulsive. Période d'état. — Peu à peu, la toux devient quinteusc, puis la quinte typique de coqueluche apparaît. Dans cette période, à moins de complications ou d'anomalies, la toux avec son caractère spécial conslitue, pour ainsi dire, le seul phénomène observé. A peu près aucun signe physique de bronchite, dans les cas non compliqués, aucune trace de fièvre. Des quintes plus ou moins nombreuses, voilà toute la maladie.
Description de la quinte. — • La quinte peut revêtir des allures normales, mais le plus souvent elle se présente sous une forme pathognomonique, qu'il importe de décrire d'abord.
La quinte peut être, pour la commodité de la description, décomposée en trois phases successives : prodromes, quinte proprement dite, terminaison delà quinte.
Aucun auteur n'a égalé Trousseau dans la peinture des phénomènes c[ui précèdent la crise : t Un enfant est au milieu de ses jeux : quelques minutes avant que la crise arrive, il s'arrête; sa gaieté fait place à la tristesse ; s'il se Irouvait en compagnie de ses camarades, il s'écarte d'eux et cherche à les (■viler. f'.'est qu'alors il médite sa crise, il la sent venir; il éprouve cette sensation de picotement, de chatouillement du larynx qui l'annonce. D'abord il essaye de faire avorter la quinte; au lieu de respirer naturellement, à pleins poumons, comme il respirait tout à l'heure, il retient sa respiration : il semble comprendre que l'air, en arrivant à pleine voie dans son larynx, va provoquer cette toux fatigante dont il a la triste expérience. Mais, quoi qu'il fasse, il n'empêchera rien, il ne pourra tout au plus que retarder l'explosion. S'il crie, s'il pleure, s'il est sous l'empire d'une émotion qui excite son système nerveux, cette explosion sera plus prompte. La quinte a lieu.... » Parfois, plus souvent |)eut-être, au lieu de cette immobilité instinctive, il se manifeste de l'agitation, l'enfant change fréquemment de position, le pouls et la respiration s'accélèrent, on note quelquefois du stertor.
Dès que la quinte est imminente, l'enfant, s'il est couché, se met brusquement sur son séant, s'empresse de saisir à sa portée un point d'appui, les barreaux de son lit, par exemple, et s'y cramponne avec force.
La quinte éclate. Il se produit une série prolongée et ininterrompue de secousses de toux expiratrices, par lesquelles la poitrine se vide pour ainsi dire
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COQUELUCHE
à fond; puis, une inspii^alion a lieu, inspii^ation longue, pénible, accompagnée d'un sifflement particulier. Cette inspiration constitue la reprise; si elle est pénible et bruyante, c'est surtout parce qu'elle se produit à travers un orifice glottique spasmodiquement rétréci ; on peut imiter la sonorité de cette reprise en inspirant de l'air entre les cordes vocales volontairement contractées. Tout n'est pas fini; quelques secondes après, une nouvelle série de secousses expiratrices recommence, suivie d'une nouvelle reprise, et ainsi de suite; enfin, après une dernière reprise, le malade rend une certaine quantité de mucosités visqueuses, provenant des voies respiratoires. La quinte a duré vuie demiminute à une minute. Pendant tout ce temps, l'obstacle au retour du sang veineux dans le thorax et l'état asphyxique se traduisent par la congestion de la face, le gonflement des veines du cou, l'injection des yeux, la tiunéfaction des paupières, l'anxiété profonde de la physionomie; le corps se couvre de sueur; les extrémités et parfois toute la surface cutanée deviennent violacées.
La quinte se termine, avons-nous dit, par l'expectoration; ce sont des crachats filants, transparents, abondants, spumeux, qui se détachent malaisément. D'après Letzerich et Tschamer, ils renfermeraient de petits flocons blanchâtres, pathognomoniques, constitués par des amas de bactéries.
Il n'est pas rare que survienne aussi le rejet des aliments contenus dans l'estomac, phénomène qui devient une redoutable complication s'il se renouvelle fréquemment.
Après la crise, il ne reste qu'un peu de fatigue tôt dissipée, et, si le malade a été interrompu dans son sommeil, il ne tarde pas à se rendormir. Les yeux demeurent plus ou moins longtemps injectés et bouffis; cette bouffissure peut même subsister en permanence et devenir un symptôme révélateur de la coqueluche.
Telle est la physionomie habituelle de la quinte. Mais il importe de savoir qu'elle peut oflVir des anomalies.
Elle peut être modifiée dans son intensité et sa durée; on voit des quintes qui ne durent que quelques secondes, d'autres se prolongent de façon inquiétante ; on en a cité d'un quart d'heure et plus. Toutefois il se peut que, dans ces cas, on ait considéré comme une seule quinte une succession de plusieurs quintes subintrantes.
La quinte peut être modifiée dans sa forme, par accentuation ou effacement de ses traits fondamentaux. Les prodromes font souvent défaut; ils peuvent être marqués par des phénomènes insolites : émission d'urines et de fèces, vomissement, éternuement. La quinte peut être coupée en deux parties (Rilliet et Barthez, Lombard) « en sorte qu'une quinte complète est formée de deux (juintes, séparées par un intervalle très court pendant lequel la respiration est naturelle ».
Chez les enfants très jeunes, au-dessous d'une année, le sifflement est moins sonore et moins prolongé que chez les sujets plus âgés, tandis que les phénomènes asphyxiques sont plus graves chez les premiers que chez les autres.
La reprise sonore peut manquer dans certaines coqueluches, mais le fait est des plus rares.
Au lieu d'une série de secousses expiratrices, on peut voir une seule secousse expiratrice précéder chaque reprise, et alors une quinte d'une demi-minute peut compter une quinzaine de reprises. Les secousses expiratoires sont parfois silencieuses.
SYMPTÔMES
Des éternuements peuvent se produire au cours de l'accès ou en riiarquer la terminaison. A ce propos, Roger mentionne des formes tellement anormales, que leur coïncidence avec une épidémie de coqueluche peut seule en faire présumer la nature. C'est ainsi qu'au lieu de quintes il se produirait des éternuements régulièrement espacés, et la dernière secousse projetterait par le nez des mucosités semblables à celles qui sont rejetées d'ordinaire par la bouche. Le même auteur a vu se produire des secousses exclusivement pharyngées.
Ajoutons que, si les caractères de la quinte présentent des anomalies particulières à certains cas, ils peuvent aussi se modifier pendant l'évolution d'un même cas.
Souvent l'accès de toux est déterminé par une cause occasionnelie variable. Un mouvement, un léger ébranlement nerveux, l'irritation des voies respiratoires suffisent pour provoquer la quinte. Citons parmi les causes les plus fréquentes : la déglutition, les odeurs fortes, les émotions morales, l'animation du jeu, la course, le passage du décubitus dorsal à la station assise, l'examen du fond de la gorge, une pression même peu forte exercée sur la partie antérieure du larynx, moyen à utiliser quand on désire provoquer une quinte pour assurer le diagnostic (Labric).
L'imitation joue un grand rôle à cet égard: dans ime salle où sont réunis un certain nombre de coquelucheux, une quinte qui éclate sur un point est parfois le signal d'un concert en fugue ou canon, l'un n'ayant pas fini quam! son voisin commence.
Les quintes sont généralement plus fréquentes la nuit que dans la journée, quoi qu'en ait dit Laënnec. Dans certaines formes très bénignes, il n'y en a guère qu'au lever et au coucher des enfants (West). Leur nombre dans les 24 heures est variable : 20 à 50, tel est le chiffre dans les cas moyens; il peut descendre à 10 dans les cas bénins; quand il dépasse 40, il s'agit déjà d'un cas grave: le pronostic devient très sévère au delà de 60. On aurait compté, comme nombres exceptionnels, 100 accès (Trousseau) et même 140 (Macall) dans les 24 heures. On ne doit pas accepter sans réserve les rapports faits à cet égard par les gardesmalades; celles-ci tantôt compteront pour une seule quinte deux ou trois accès qui se succèdent, ainsi qu'il arrive fréquemment, à de très courts intervalles, en série; tantôt au contraire elles noteront autant de quintes qu'il y aura de reprises. Il faut leur donner sur ce point des instructions précises et les obliger, suivant le conseil de Trousseau, à marquer les quintes à mesure qu'elles se produisent, en pratiquant, par exemple, des entailles sur une fiche en bois, ou en piquant une carte avec une épingle. Il n'est pas inutile d'insister sur ce point, car c'est là que le médecin puise un des éléments principaux du pronostic.
Différentes conditions font varier le nombre des quintes. Il se modifie dans le cours de la maladie; il augmente jusqu'à la fin de la 4- ou de la 5- semaine environ, reste stationnaire pendant un nombre de jours variable, puis décroît avec une assez grande rapidité. Nous verrons que les complications inflammatoires s'accompagnent souvent d'une diminution dans la fréquence des accès.
Faire le tableau des quintes, indiquer leur frc-quence, c'est presque décrire com[)lètemenl, la deuxième période de la maladie. En effet, dans l'intervalle des quintes, l'élal de l'enfant est complètement normal. Cependant, pour {>eu que les crises soient fréquentes, il subsiste en permanence une bouffissure de la face, et surtout des paupières, qui est assez caractéristique. Dans les cas graves l'enfant reste fatigué, apathique, épuisé par les assauts répétés qu'il subit, par
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COQUELUCHE
l'insomnie qui en esl la conséquence, par les vomissements; on observe dès lors un état d'amaigrissement et d'anémie plus ou moins prononcé.
La percussion, l'auscultation de la poitrine sont négatives, en l'absence des complications. A peine perçoit-on de-ci,de-là quelques râles sonores, et plus tard quelques râles humides, pi^enant naissance dans les voies respiratoires supérieures.
L'examen laryngoscopique a montré à divers observateurs une inflammation légère soit des bronches (Rossbach), soit du larynx, dans la portion sus-glottique (Beau), ou dans la région interaryténoïdienne (Herff, Rossbach). Le siège de l'inflammation varie suivant les cas ; tout indice d'inflammation peut d'ailleurs faire défaut, ou échapper à l'observation.
Gibb, Johnson, ont avancé que les urines renferment constamment une certaine quantité de glycose. Cette affirmation, souvent contrôlée, n'a pas été trouvée exacte. Parfois il se manifesterait une légère albuminurie à la suite des crises (Steffen).
La durée de la deuxième période est en moyenne de 50 à 40 jours, d'après Rilliet et Barlhez.
Troisième période ou période de déclin. — Il est aussi difficile de préciser la fin de la deuxième période que d'en fixer le commencement; car c'est progressivement que les qviintes diminuent de nombre, s'atténuent comme intensité, et cessent de présenter le type spasmodique. Le sifflement se fait rare et s'affaiblit, la toux devient grasse, les crachats expulsés sont alors muco-purulents, opaques, et se détachent facilement.
Parfois la quinte reprend pendant quelques jours la forme convulsive de la période pi'écédente, mais cette recrudescence est passagère. Bientôt ce n'est plus qu'un rhume vulgaire, avec les phénomènes stéthoscopiques de la trachéobronchite simple, et, finalement, toute trace de la maladie disparaît.
Cette période de déclin dure de 10 à 20 jours.
Marche. Durée. — La durée totale de la coqueluche est très variable. West indique, comme chiffre habituel, 10 semaines; Blache, 4 à 5 semaines. Elle varie entre quelques semaines et plusieurs mois.
Très variable aussi la durée de chacune des périodes. Les cliifl'res moyens que nous avons indiqués sont empruntés à Rilliet et Barthez. Tordeus a réuni les renseignements fournis à cet égard par les différents observateurs; on constate dans son relevé des écarts considérables, soit que l'on considère les moyennes signalées, soit que l'on envisage les chiffres extrêmes.
Dans certaines épidémies, la première période est très courte, presque nulle ; elle tend à se prolonger au commencement et à la fin d'une épidémie donnée.
Cette même période est d'autant plus longue que le sujet est plus âgé; elle peut se supprimer chez les enfants très jeunes.
Terminaison. — La guérison complète est la règle dans les cas non compliqués. Parfois, à la suite des atteintes graves, il persiste un état d'asthénie et d'anémie assez alarmant. Quand la mort survient, elle est toujours imputable à une des complications ou des séquelles que nous allons étudier plus loin.
Notons ici ce fait intéressant, qu'il n'est pas rare de voir un simple rhume, survenant chez un sujet atteint de coqueluche dans le courant de l'année ou pendant l'année précédente, revêtir un caractère spasmodique ; la toux est,
DIAGNOSTIC
comme on dit, plus ou moins coquehichoïde . Il ne l'audrait pas voir là de véritables récidives.
Récidive. — Quelques auteurs ont observé, d'une façon d'ailleurs tout à fait exceptionnelle, des récidives de la coqueluche : West en a cité un cas; Trousseau, deux; Roger, cinq. Il m'a été donné d'en rencontrer un, que j'ai publié ('). On ne peut donc nier la possibilité du fait, mais on doit le considérer comme excessivement rare.
Rechute. — Plus fréquentes sont les rechutes, survenant tantôt pendant le déclin, tantôt pendant la convalescence ; ces rechutes sont généralement moins graves que la première atteinte, mais tout aussi contagieuses.
Diagnostic. — Quand on songe combien la coqueluche fatigue les enfants, même quand elle est bénigne et d'une durée moyenne, on comprend avec quelle anxieuse insistance les mères tourmentent le médecin pour avoir une réponse précise, dès que les enfants sont pris d'une toux assez violente.
Il n'est malheureusement pas possible à la première période de la coqueluche de mettre fin à l'incertitude maternelle. Voici pourtant quelques éléments pouvant servir de présomptions en vue du diagnostic. D'abord la toux de la coqueluche est sèche, courte, saccadée, fréquente, accompagnée d'une sensation de titillation gutturale insupportable. — Bien qu'elle puisse, dans certains cas, se rapprocher de la toux férine de la rougeole, elle est pourtant généralement moins sonore; elle ne s'accompagne pas de coryza, d'éternuements, de larmoiement. — Si les secousses de toux, qui peuvent se répéter quinze, vingt, trente fois par minute, se groupent en qicintes à intervalles plus ou moins longs, et si ces quintes sont pliis accentuées la nuit, on doit pencher vers la coqueluche. — La notion de contagion permit un jour à Trousseau d'éviter une erreur : une demoiselle soumise à son examen présentait une fièvre véhémente, une toux incessante et quelques râles dans la poitrine; on pouvait songer à une phtisie aiguë; mais, quand il sut que la jeune personne avait vu son frère atteint de coqueluche, le maître n'hésita pas à affirmer ce diagnostic.
Une cause d'embarras, chez des enfants très nerveux, est que le début de la coqueluche est quelquefois signalé par des accès de laryngite striduleuse ou par d'autres accidents spasmodiques, tels qu'une sorte de hoquet (Trousseau), à l'exclusion de tout élément catarrhal.
Le mouvement fébrile a, en général, plus de vivacité et de durée que dans un rhume simple; il peut manquer absolument par exception. Presque constamment la langue est saburrale, bien que l'appétit soit souvent conservé.
Noël Guéneau de Mussy, dans ses remarquables Études cliniques (^), a insisté sur la valeur d'une sorte à'énanthème muqueux qu'il a décrit ainsi : « En observant la gorge, j'ai trouvé la luette rouge, injectée, ainsi que la partie interne des piliers antérieurs du voile du palais. Cette injection dessine sur ces piliers deux bandes d'un rouge rosé qui en suivent les contours et vont se réunir dans la base de la luette. Tout l'isthme du gosier et le pharynx présentent la même injection ; les glandules de ce dernier deviennent saillantes et donnent à la muqueuse un aspect chagriné ou granuleux. » Cet érythème se distingue facilement du pointillé de la rougeole, de la rougeur ardente de la scarlatine, de l'aspect vernissé de l'érysipèle du pharynx, mieux encore de la rougeur sau-
(') Revue des maladies de fcnfancc, 1891, p. 496. (') Union médicale, 1875,
ILE GENDRE
COOUELUCHE.
monée de la voùLe palatine et de la muqueuse buccale signalée par le même clinicien au début des oreillons.
Guéneau de Mvissy pensait que, dès le premier septénaire, commence un engorgement des ganglions tracl téo-broncl dqiies qu'il avait toujours rencontré à des degrés divers, et auquel il a fait jouer, nous le dirons plus loin, le principal rôle dans la pathogénie de la toux convulsive.
Quand cette adénopathie existe d'une façon assez manifeste pour se révéler par la percussion et l'auscultation, on constate, dans la région sternale en avant, et dans la région interscapulaire en arrière, la submatité, la résistance au doigt ou au moins une tonalité plus aiguë ; le murmure respiratoire est modifié du côté correspondant aux ganglions tuméfiés : il est plus faible, plus rude, plus aigu, quelquefois plus fort, mais rude et sec; assez souvent l'expiration est prolongée, presque soufflante, et se termine par un gémissement roncheux ou un bruit sibilant. La compression de la bronche principale par les ganglions tuméfiés entraînerait également une diminution de l'expansion tlioracique, tandis que dans l'emphysème la faiblesse du bruit respiratoire s'accompagne d'une ampliation exagérée. Le décubitus pendant le sommeil du côté affecté, précisément parce que ce côté respire moins librement que l'autre, serait ici observé comme dans la pleurésie avec épanchement considérable.
G. de Mussy signalait encore comme symptômes adénopathiques des plaintes poussées pendant le sommeil, une sorte de gémissement qui accuse le malaise respiratoire. Plus prononcés encore dans la période d'élat, ces gémissements paraissent augmenter quand le malade se couche du côté opposé aux ganglions affectés, et quelques enfants les poussent même dans le jour après les quintes.
Un signe précoce de la coqueluche, d'après M. Huguin {Médecine moderne, juillet 1891), pourrait être la p/iotop/iobie avec dilatation pupillaire, chez des sujets n'ayant pas encore pris de belladone.
Lorsque apparaît le phénomène dominant de la seconde période, la quinte convulsive, le diagnostic s'impose par ce symptôme môme dans la généralité des cas typiques. Il convient pourtant d'apporter quelque restriction à la valeur de ce symptôme, puisque des toux quinteuses coqîieluc/ioïdes existent dans d'autres affections thoraciques qui s'accompagnent d'adénopathie trachéobronchique, notamment dans la tuberculose pulmonaire et dans les tumeurs du médiastin, dans certains anévrysmes de l'aorte.
Le sifflement inspiratoire qui succède aux secousses expiratoires et le rejet d'un liquide glaireux et filant paraissent être les meilleures caractéristiques de la quinte de coqueluche légitime et la différencient des formes frustes et dégénérées. Celles-ci apparaissent sous forme de toux simplement quinteuses et durent une quinzaine de jours chez des individus qui vivent dans un foyer de coqueluche. Ce sont des coqueluc bettes, comme les appelait H. Roger; elles peuvent toutefois transmettre la coqueluche, comme la varioloïde peut transmettre la variole. La contagiosité est la pierre de touche de ces coqueluches ambiguës.
Ces formes frustes se rencontrent spécialement citez les enfants très jeunes. En pareil cas, c'est en se basant sur les conditions étiologiques, plutôt que sur la physionomie clinique de l'affection, qu'on sera en droit d'affirmer, et encore bien souvent avec quelque réserve, l'existence de la coqueluche.
La coqueluche chez l'adulte, rare parce que la plupart des personnes l'ont eue dans leur enfance, est difficile à reconnaître; car les caractères spasmodiques
PRONOSTIC
(le la toux sonl loin d èlre aussi spéciaux que chez renfant. On a lieu surtout (radmeltre la coqueluche chez un adulte lorsque, ne l'ayant pas eue, il a été pris de toux à caractère quinteux peu de temps après avoir été en contact avec un enfant coquelucheux, ou au contraire lorsque, peu après lui, un enfant de son entourage est pris de coqueluche légitime.
Nous n'insistons pas sur la diflerencialion entre la quinte de coqueluche et les accès de toux que provoquent un corps étranger du larynx, ou l'hypertrophie de la luette: il suffit d'y penser pour éviter l'erreur.
Le spasme de la glotte se distingue aisément aussi.
Seules, la bronchite aiguë avec quintes et la tuberculisation des ganglions bronchiques pourraient causer une méprise. Rilliet et Barthez se sont attachés à tracer les caractères différentiels qui, en dehors de la notion d'épidémie et de contagion, permettent d'éviter l'erreur.
Dans la broncldtr capillaire aiguë avec quintes, le début est souvent brusque par des quintes. Les quintes sont généralement plus courtes, moins intenses, le sifflement fait défaut, ou. il est intermittent et rai'e; il n'y a pas d'expectoration, pas de vomissements. La fièvre très intense, la dyspnée, les râles sibilants et muqueux, puis sous-crépitanls, la petitesse du pouls, l'acheminement rapide vers une terminaison généralement fatale chez les très jeunes enfants, la possibilité des récidives, sonl autant de traits spéciaux à cette forme de bronchite.
Quant à la tuberculisation rfe-s ganglions bronchiques, elle présente une marche chronique, sans périodes distinctes, et s'accompagne des phénomènes fébriles et cachectiques progressifs qui appartiennent à la tuberculose. Les quintes sont très courtes, le sifflement y est rare; l'expectoration filante et le vomissement font défaut, et parfois des accès de faux asthme alternent avec les quintes.
Pronostic. — Le pronostic, envisagé d'une façon générale, est bénin d'ordinaire. Il est tout à fait exceptionnel de voir la mort survenir dans un accès de toux. Mais la fréquence des complications, et particulièrement des complications broncho-pulmonaires, qui tient à des conditions diverses, assombrit trop souvent le pronostie.
Ainsi la mortalité croît en proportion inverse de Vâge : elle est très forte dans les premières années. Toutefois j'ai vu plusieurs fois des nourrissons n'avoir qu'une coqueluche bénigne. Bien entendu, la constitution et Vétat de santé antérieur influent sur le pronostic, qui doit être réservé quand on a affaire à des enfants faibles, rachitiques, ou que l'hérédité prédispose à la tuberculose. Vhiver est plus défavorable que la saison chaude, en ce qu'il prédispose aux complications broncho-pulmonaires. Les conditions sociales influent aussi beaucoup sur le pronostic ; car les règles de l'hygiène concernant les sorties et l'alimentation sont trop souvent irréalisables dans les familles indigentes.
La gravité varie suivant les épidémies, moins pourtant pour la coqueluche (jue pour la plupart des maladies infectieuses. Les coqueluches sporadiques sont généralement moins graves que celles qui éclatent au cours d'une épidémie; du moins c'est l'opinion de Voit, contestée par Ranke.
La marche et les allures cliniques de la maladie fournissent aussi d'utiles éléments de pronostic, h'intemité, la fréquence des paroxysmes indiquent une l'orme grave (lujpercoqueluche); si leur nombre dépasse 60 par jour, la mort est probable (Trousseau). La brièveté de la première période est d'un bon augure. Tel est du moins l'avis de Trousseau. West professe une opinion contraire. II
[LE GENDRE
COOUELUCHE.
faut en tout cas se rappeler que cette brièveté est notée souvent chez les enfants très jeunes, bien que la coqueluche soit, chez eux, chose toujours grave.
A propos des complications, nous aurons à dire un mot de leur gravité respective.
Complications et suites. — Les complications de la coqueluche peuvent se répartir en quatre groupes :
1° Conséquences mécaniques de la quinte;
2" Complications broncho-pulmonaires (liées à l'élément catarrhal, disait-on jadis, mais qu'il est assez arbitraire, avec les idées contemporaines sur le rôle des microbes dans la pathogénie des inflammations bronchiques et pulmonaires, de détacher des infections) ;
3" Complications d'ordre nerveux (liées à l'élément spasmodique) ;
4° Complications d'ordre infectieux (infections secondaires et infections associées).
Les suites sont susceptibles de la même classification, à laquelle il faut ajouter les accidents d'ordre cachectique, c'est-à-dire les troubles de la nutrition.
L Conséquences mécaniques de la quinte. — Ulcération du frein de la langue. — C'est une ulcération transversale, étroite, ordinairement superficielle, siégeant au niveau du frein de la langue. Parfois, elle est profonde; on l'a môme vue mettre à nu les branches de l'hypoglosse (Bouchut). Elle est causée par le frottement de la langue contre les incisives inférieures ; aussi l'a-t-on bien rarement observée chez les enfants non pourvus de dents. Elle est due, dans ce dernier cas, aux traumatismes exercés par le doigt des personnes qui soignent l'enfant, et qui lui retirent de la bouche, avec l'index, les mucosités accumulées (Bouffier). Roger a combattu victorieusement l'opinion de Delthil, qui faisait de cette lésion un véritable exanthème : vésicule d'abord, puis ulcère. La valeur diagnostique de cette ulcération est médiocre ; elle se montre en effet dans des cas de coqueluche typiques par eux-mêmes, et peut d'autre part accompagner des rhumes vulgaires (Henoch).
Vomissement. — Si le vomissement ne se produit que rarement après les quintes, il constitue à peine une complication; mais il est des cas où il se répète fréquemment à la suite des quintes et même dans la période de repos intercalaire. D'abord alimentaire, il peut, s'il est fréquent, devenir muqueux. Il est capable d'entraîner l'amaigrissement et la cachexie par inanition, et devient dès lors très grave. Il semble n'être, au moins primitivement, qu'une conséquence purement mécanique de la quinte, mais peut être ultérieurement lié à de la dyspepsie. Certains auteurs ont rattaché le vomissement à une irritation du pneumogastrique.
Effets de la tension intra-abdominale . — Des évacuations involontaires, le prolapsus rectal, des hernies peuvent se produire comme conséquences des crises.
Hémorrhagies — Elles résultent de la haute tension vasculaire engendrée par la quinte et peuvent avoir lieu sur un point quelconque.
Pourtant Yépistaxis et l'hémorrhagie gingivale {stomatorr/tagie) sont les plus fréquentes; puis viennent les ecchymoses sous-conjonctivales et palpébrales, qui rougissent une partie de la sclérotique, ou gonflent les paupières de manière à défigurer les malades ; on a même vu les patients verser de véritables larmes de sang (Ti'ousseau, etc.).
L'hémoptysie est relativement rare ; les crachats sont seulement striés de sang.
