OC

On voit que le mois de mai a fourni le chiffre le plus élevé de pneumonies pour la moyenne des cinq années, que le mois de septembre en a donné le moins.

Le maximum mensuel des cas a été fourni par le mois de mai en 1895 et 1896, février en 1897, octobre en 1898, juin en 1899. Septembre et janvier ont compté presque toujours très peu d'admissions.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Wilhelm Ziemmssen croit donc devoir distinguer un climat insulaire et un climat continental. Dans le premier, l'hiver fournit le chiffre le plus élevé, l'été le moins élevé. Dans le centre de l'Europe le maximum revient au printemps, le minimum à l'automne.

Dans r hémisphère austral., où la répartition des saisons est l'inverse de celle de l'hémisphère boréal, la pneumonie a son maximum de fréquence pendant les Qnoi^ où elle est leplus rare en Europe et réciproquement. Les documents sur ce point ne sont pas très nombreux, mais nous possédons des renseignements très précis de Hardie. A Brisbane dans l'Australie, la pneumonie présente son maximum en août et septembre, et son minimum en janvier et février.

La fréquence ou la rareté plus grande des pneumonies aux divers moments de l'année indiquent que la fréquence de la pneumonie est, jusqu'à un certain point, commandée par les conditions météorologiques. Il convient de serrer le problème de plus près, de rechercher quelles sont les conditions météorologiques dont l'influence est la plus marquée et aussi de quelle façon ces modifications agissent sur la fréquence des pneumonies.

Faut-il voir dans V abaissement de la température une condition favorable à l'augmentation du nombre des pneumonies? C'était l'opinion de Haller; c'est encore celle que Caspar('), Seibert(2), Baker ont plus récemment exposée. Mais le seul fait que la pneumonie est habituellement plus fréquente au printemps qu'en hiver suffit déjà à faire justice de cette idée. En mars 1887, la température moyenne à Berlin fut de 9 degrés et il y eut 45 décès par pneumonie. En mars 188C, il y eut 53 décès avec une température moyenne de 10», C et eii 1885, 70 décès par une température moyenne de 11", 9.

On a pensé trouver une influence plus marquée dans brusques changements de température., plus accusés sans doute au printemps.

Cependant à Cologne, le mois de mars en 1885 montre des oscillations de 8", 4 et donne 70 décès pneumoniques alors qu'en 1886 le même mois fournit des oscillations bien plus grandes, 15", 8, et que le chiffre des décès est de 45. A Stockholm et Helsingfors, en revanche, les grandes oscillations thermométriques eurent une influence très marquée (■').

Ainsi, à Stockholm, la moyenne des pneumonies serait plus élevée de noir pendant les mois où les variations thermométriques sont notables, et à Helsingfors, la proportion serait de

ha. pression atmosphérique aurait, pour Knœvenagel (*), une influence manifeste sur la fréquence des pneumonies. Pendant l'hiver de 1875-1876, la garnison de Cologne eut 15 pneumoniques pendant les 50 jours à pression barométrique élevée, tandis que les 50 jours restants ne fournirent que 5 malades. En 1879- 1880, trois périodes très brèves à pression élevée fournissent 44 malades sur 80 de toute l'année et 6 décès sur 7.

(') Caspar, Ueber die TEliologie und die Incubation fibrinœser Lungenenlzundungen ; Berliner kl. Wochenschrift., 1887.

(^) Sr:iDERT, The influence of meteorological conditions upon tlie causation of croupous Pneumoiiia; American Journal of med. sciences, 1882. — Berliner Klinische Wochenschrift, 1884-1888.

(^) LiNDEN, Einfluss der almospharischen VerhiilLnisse auf die Enlstehung der Rose, der Lungenentziindiingen und der Catarrhe; Zeitschrift fiir klin. Medicin, 1889, XVI.

{'') Knoevenagel, B. z. Statistik und /Etiologic der Lungcnentziindungen im Militar; Deutsche mililardrzlliche Zeitschrift, 1882.

[NETTER.'\

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Slortz trouve de même que les mois pendant lesquels la pression était élevée fournissait plus de pneumonies. Il en est tout autrement, d'après les recherches de Linden, à Stockholm ou à Helsingfors. Dans deux localités, les mois à pression barométrique faible fournissent plus de pneumonies. L'augmentation est de 7,8 pour 100 à Stockholm, 7,2 à Helsingfors.

Les influences de la pression barométrique peuvent encore être envisagées à un autre point de vue, celui de l'importance et de la fréquence des variations dans le courant d'un mois. L'analyse, toujours si précise, de Linden va nous fournir de nouveaux renseignements. Les mois dans lesquels la pression barométrique varie dans de grandes limites fournissent sensiblement plus de pneumonies : 14,5 pour 100 à Stockholm, 16,1 pour 100 à Helsingfors.

Seibert, de New-York, attribue de son côté une influence très marquée aux modifications barométriques. Sur 600 pneumonies traitées au dispensaire, 3à2 ont débuté un jour de pression inférieure à la normale. 461 fois le baromètre était en baisse. Ces résultats concordent assez avec ceux de Linden. Je n'ai pas besoin de montrer combien ils diffèrent de ceux de Knœvenagel.

On a observé que les mois les plus favorables aux pneumonies sont relativement les plus humides. Seibert admet que cette humidité a une influence considérable. 1).") pour 100 des pneumonies qu'il a traitées à New-York ont éclaté par un temps froid et humide; 92 fois sur 100 il y a eu augmentation notable de l'humidité.

Keller à Tûbingen, Seitz(') à Munich, Edlefsen à Kiel, Purjesz(^) à Klausenburg, Flindt dans le Danemark, trouvent, au contraire, que la pneumonie devient plus rare dans les mois où les pluies sont abondantes. Et en serrant de plus près les faits, on voit que ces notions générales comportent d'innombrables exceptions.

Nous ne croyons plus à l'influence favorable de certains vents. Quincke(^) a vu que 42,5 des pneumonies survenaient par un vent d'est ou d'ouest, 26 par un vent du nord ou du sud, que la pneumonie n'est pas plus fréquente par un vent violent.

Suivant les doctrines étiologiques en vigueur., on a diversement interprété les 'relations qui lient ces conditions météorologiques au plus ou moins de fréquence des pneumonies.

C'est ainsi qu'à l'époque où l'on acceptait comme prédominante Vinftuence du refroidissement., on trouvait tout naturel que la pneumonie sévît surtout dans les saisons froides et dans les mois de printemps où les écarts atmosphériques sont les plus marqués.

Lorsque les travaux de Pettenkofer eurent montré l'influence des oscillations de la nappe d'eau souterraine sur la production de la fièvre typhoïde et du choléra, les élèves de l'école de Munich furent tout préparés à accepter l'influence de ces oscillations sur le plus ou moins de fréquence de la pneumonie, et les statistiques de Port et de Seilz parurent justifier cette manière de voir.

Les observations établissant la contagiosité de la pneumonie venant à se multiplier, certains auteurs se demandèrent si l'influence des saisons froides ne trouvait pas son explication dans cette particularité que, durant ces mois,

(') Seitz, Die croupose Pneumonie unrl die meleorologischen ^'e^haUnisse von Miinchen in den letzten 20 Jaliren; Baiericher Intelligcnzblatt, 1874. (■-) PuR.iESZ, Die Aetiologie der crouposen Pneumonie; Deutsrh. Ai-chiv. f. klinische Medicin,

mi, XXXV.

(^) OuixcKE, Pneumonie StatisLik 1885-1884. Mith. Schleswig-Holsteinischer Aerzle, 1885.

PNEUMONIE LOBAIRE.

le^^ /loimnes restent le plus ordinaireinoit dans les maiso)is et que, par suite, les occasions de contaylon sont incomparablement plus no mb reuses (^).

La place que nous donnons dans cet exposé étiologiquc aux conditions météorologiques indique déjà suffisamment notice manière de voir personnelle. Nous croyons qu'il faut admettre une action sur la virulence du pneianocoque.

Nous savons que ce microbe est plus ou moins résistant, plus ou moins viru- .ent sous l'influence de causes diverses, parmi lesquelles nous connaissons les modifications de température, l'action de la lumière, etc. Il nous parait légitime d'admettre que les conditions météorologiques ont une action sur cette vitalité et cette virulence et, par suite, exercent une influence marquée sur la fréquence et la gravité des pneumonies.

Dans les mois où la proportion des pneumonies est considérable, ces influences nétéorologiques renforcent la viruloice du pneumocoque, et non pas seulement du pneumocoque en suspension dans l'air, accolé aux poussières pj^ovenant des crachats, mais aussi de celui qui séjourne dans la cavité bucco-pliaryngée .

Nous avons pratiqicé systématiquement toutes les semaines, pendant trois ans, l'inoculation de la salive d'un sujet ayant eu autrefois une pneumonie. Cette ^iilive était virulente dans les semaines correspondant à un chiffre plus élevé de cas pneumoniques

Il n'est jms possible encore de déteruiiner la ",:art réelle de chacun de ces agents météorologiques. 11 s'agit d'un problème extrêmement délicat, car certainement plusieurs conditions interviennent à la fois et, sans doute, c'est dans une combinaison d'éléments multiples, plutôt que dans la prédominance d'uii élément unique, que réside l'influence de ces modifications saisonnières.

2" Causes occasionnelles de la pneumonie. — Conditions qui déterminent l'arrêt du pmeumocoque en un lobe du poumon.

Le pneumocoque ne suffit pus à déterminer la pneumonie lobaire. Son arrivée dans le parenchyme pulmonaire n'est pas nécessairement suivie d'une pneumonie franche. Il peut, semble-t-il, traverser l'organe sans y laisser de trace apparente, et c'est ainsi, sans doute, qu'il faut expliquer certaines pleurésies joneumococciques primitives et une part importante des autres affections pneumococciques nrm précédées de pneumonie. Il peut même déterminer dans le poumon des affections différentes de la pneumonie et, notamment des broncho-pneumonies, c'està-dire des foyers inflammatoires occupant un certain nombre de lobules ou d'alvéoles appartenant à plusieurs lobes des deux poumons. L'existence de broncho-pneumonies à pneumocoques est, comme nous le verrons, absolument établie, et il n'est pas même possible, comme a essayé de le soutenir M. Mosny, de dire que ces broncho-pneumonies à pneumocoques ne sont jamais que pseudolobaires.

// faut une condition toute spéciale pour que l'inflammation soit au début, et reste, plus tard, limitée à un seul lobe du poumon.

Cette condition doit être bien différente de celle que l'on observe dans la bronchopneumonie, et qui, celle-ci, nous est connue. Dans cette dernière, l'intlammation du parenchyme est secondaire à l'altération des bronches. Elle suit l'altération

(') Les parlisans de celle ex[)licalion s'attachenl à faire ressorlir la fréquence sensibleinenl plus grande de la pneumonie dans les villes qu'à la campagne : 1,6 décès pour 1000 habitants par an contre 0,8 en Angleterre (\V. Ziemssen).

[NETTER.^

MALADIES AIGUËS DU POUMON

de celles-ci qui commandent sa localisation. Dans la pneumonie franche, rien de pareil; avant le début du mal, les bronches étaient saines et le parenchyme intact; et pour que le pneumocoque puisse amener la pneumojiie, il faut que toutes les parties d'un lobe pulmonaire, à rexclusion ou peu s'en faut du reste de Vorgane, soient modifiées rapidement en terrain favorable à larrèt des microbes.

Les causes occasionnelles actuellement connues de la pneumonie sont : le refroidissement, la contusion de la poitrine, l'action de particules solides, dures et irritantes.

Les anciens considéraient le refroidissement comme la cause jirincijjale, unique, de la pneumonie : «Frigus unica causa pneumoniaî ». J. Frank, et surtout Andral, Chomel, Grisolle, ont réagi contre celte doctrine généralement acceptée, et on admet depuis eux que le refroidissement ne joue un rôle que dans 1/4 ou I/o des cas. Voici du reste quelques chiffres :

Chomel 14 fois sur 79

Grisolle 49 — 205

Barth ■ 38 — ll't

Gerhardt . 53 — 166

Ces chiffres seraient encore bien trop élevés pour Griesinger, qui ne retrouve l'influence du refroidissement que 2 fois sur 100 (4 sur 212) et pour Jurgcnsen qui donne le chiffre de H pour 100. Ce dernier auteur admet que son chiffre est bien exagéré et qu'une critique un peu rigoureuse le réduirait facilement à 4 pour JOO.

Ces chiffres, naême en acceptant les plus favorables à l'influence du refroidissement, montrent bien, comme l'avait indiqué Grisolle, que le refroidissement peut être une cause occasionnelle de la pneumonie, qu'il n'est pas la cause essentielle.

L'expérimentation a confirmé ces réserves en montrant (\\\un refroidissement brusque ne suffit jamais à faire naître une pneumonie chez les animaux. Nous devons signaler ici les expériences de Heidenhain(') et de Massalongo(-).

Bernard Heidenhain a fait agir l'air froid sur les bronches et les alvéoles pulmonaires en faisant pénétrer par une canule introduite dans la trachée un air porté à la température de — 4 degrés et — 6 degrés. Les animaux n'ont présenté aucune altération des poumons. Du reste, l'auteur s'est assuré que la température de l'air au niveau des bronches était normale.

Massalongo s'est servi du chlorure de méthylène et a obtenu ainsi un refroidissement portant tantôt sur une moitié du corps, tantôt sur le corps tout entier. Dans aucune de ses treize expériences il n'a pu déterminer une altération du poumon et des plèvres(^).

• Ainsi chez les animaux le froid ne suffit pas à déterminer une pneumonie et 'cette même influence ne la provociue pas nécessairement chez l'homme.

(') Heidenhain, Beilriige zur Frage nach der Ursachen der Pneumonie; Archiv. f. pathol. Anatomie, 1877, LXX.

(-) Massalongo, Contribution à l'étude expérimentale de la pneumonie et de la bronchopneumonie; Arcliives de ph/siologie, 1885.

(^) Dans un travail récent Diirck dit avoir obtenu régulièrement des broncho-pneumonies et parfois même des pneumonies par refroidissement. Il place d'abord les lapins en expérience pendant 16 à 36 heures dans une étuve à 57" et élève ainsi la température rectale à 41". Ajjrès ce temps les animaux sont brusquement plongés dans l'eau glacée pendant 2 à 7 minutes en laissant seule la téte sortir de l'eau. (Dïrck. Studien iiber die Aetiologie und Histologie der Pneumonie im Kindesaller und der Pneumonie im Allgemeinen. Deutsches Arritiu fiir klinische Medicin, LVIII, 1897.)

PNEUMONIE LOBAIRE.

Dans les cas où cet élément étiologique paraît intervenir chez l'homme, faudra-t-il donc lui dénier toute importance ?

Le froid joue le rôle d'une cause occasionnelle. La cause première de la pneumonie est le pneumocoque et le courant d'air n'apporte pas le pneumocoque qui existe dans la cavité bucco-pharyngée avant le refroidissement et qui du reste détermine une pneumonie au moins trois fois sur quatre sans la collaboration de cet épisode. Mais comment expliquer cette influence? Nous ne pensons pas que l'on puisse invoquer vuie altération de la case sanguine, augmentation de fibrine (Parkes). Nous ne pensons pas davantage à incriminer la suppression des fonctions de la peau. Nous ne croyons pas que le refroidissement agisse non plus en diminuant la résistance organique.

Nous pensons que le refroidissement agit par voie réflexe sur le poumon ou mieux sur un lobe du poumon. Sous cette influence une partie de l'organe se trouve préparée à recevoir le pneumocoque qui pourra s'y développer en respectant d'abord le reste de l'organe.

Nous ne pouvons malheureusement appuyer notre interprétation par des expériences. Celles qui ont porté sur les nerfs du poumon ont bien pu déterminer des inflamniations de l'organe, mais ces altérations sont essentiellement différentes de celles de la pneumonie lobaire.

Mais nous ne pensons pas qu'une autre interprétation puisse se concilier avec ces deux faits majeurs :

Limitation des lésions à un lobe;

Apparition dans un délai extrêmement court après le refroidissement. Grisolle a montré que sur 34 cas 29 fois la pneumonie éclate moins de 3 heures après l'exposition au froid.

Ces deux éléments au contraire s'expliquent fort bien si l'on admet que le refroidissement en agissant par voie réflexe sur les nerfs du poumon détermine dans un lobe de cet organe des conditions favorables à l'arrêt et au développement du pneumocoque.

Lipari a rapporté, en 1888, quelques expériences qui semblent bien justifier l'interprétation que nous proposons. Alors que l'inoculation inlra-trachéale de crachats pneumoniques chez le cobaye et le lapin ne détermine aucun accident, la même expérience pratiquée chez des animaux préalablement plongés dans un bain froid est suivie presque toujours d'une infection pneumococcique et même de l'apparition de foyers d'hépatisation pulmonaire. Il pense que le froid agit en paralysant les cellules épithéliales à cils vibratiles qui, à l'état normal, suffisent à protéger les poumons contre les invasions de micro-organismes (').

Fischl(^) a répété ces expériences en s'adressant à l'injection intra-veineuse de cultures du pneumocoque. 15 fois des injections de pneumocoques peu virulents ont déterminé la maladie qui 13 fois fut mortelle chez les animaux refroidis, tandis que les 15 animaux témoins ne présentaient aucun signe de maladie. 5 fois avec des pneumocoques plus virulents la mort chez les animaux refroidis fut sensiblement plus prompte que chez les animaux témoins.

Bein(') a rapporté l'observation très intéressante d'un homme de 50 ans qui,

(') Lii'ARi, ConlribuLo sperimentale alla nalura infettiva délia pneunionite fibrinosa. Il Morgagni, 1888.

('•') FiscHL, U. cl. Einfluss der Abkuhlung auf die Disposition zur Infection. Zeilschrift fur Heilkunde, XVm, 1897.

(S) Bein, Beitrag zur Kenntniss der aculen fibrinôsen Pneumonie. Chririlé Annalen.'XX, 1895,

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édil. — \l. ^2

[NETTERl

MALADIES AIGUËS DU POUMON

le 16 mai 1894, tenta de se suicider en se jetant dans l'eau à 11 heures du soir. Amené à l'hôpital aussitôt après, il ne présentait pas de fièvre, non plus qu'aucun signe morbide. On inocule un centimètre cube de sa salive et de son mucus buccal à deux lapins qui succombent tous deux à une infection pneumococcique. La température commence à s'élever le 17 au soir à 59", 5. On constate les jours s«uivants le développement progessif d'une pneumonie à laquelle le malade succombe le 22 mai. Frœnkel a cité l'année suivante deux observations tout <à fait analogues.

Il est une autre cause occasionnelle de la pneumonie qui n'a pas moins soulevé de discussions, c'est le traumatisme. Grisolle lui a refusé toute influence et Jûrgensen la dénie également. Litten(') en revanche a retrouvé cette éiiologie 11 fois sur 520 pneumonies observées en 6 ans à la Charité de Berlin, soit 4,4 pour 100. Proust (2), Albert Kochp), André Petit ont cité des cas analogues et nous en] avons personnellement observé deux exemples. Signalons encore le cas de Locatello, les deux cas de Mongour qui trouvent le pneumocoque. Hadden a vu le traumatisme intervenir 17 fois sur 708 dans l'étiologie de la pneumonie. Paterson {Lancet, 1894) a rapporté 5 observations.

Enfin trouve le traumatisme dans 4 observations sur 165 à Bonn, soit 2,4 pour 100.

A Breslau(*), de 1874 à 1892, on a recueilli à la clinique médicale 1027 observations de pneumonie. 29 étaienirconsécutives au traumatisme, soit 2,8 pour 100.

Dans les observations de Weichselbaum, Koch, Petit, Netter, Mongour, la présence de pneumocoques n'était pas douteuse et dans nombre de cas l'évolution clinique a été celle de la pneumonie franche légitime.

La connaissance de ces faits est importante en matière médico-légale. La relation entre le traumatisme et la pneumonie n'est pas contestable. On peut supposer que le premier crée dans un lobe pulmonaire des conditions identiques à celles que réalise le coup de feu. Mircoli a réalisé expérimentalement la pneumonie traumatique chez des chiens auxquels il avait fait au préalable des injections intra-veineuses de pneumocoques.

Nous avons attribué la récidive des pneumonies à la persistance des pneumocoques dans la salive après guérison et au retour de leur virulence. On note que le plus ordinairement ces récidives se font du même côté et souvent sur le même lobe. La lésion antérieure met sans doute cette partie de l'organe en état de moindre résistance.

Dinstl (^) a signalé l'influence des inhalations de fjaz irritants., vapeurs de chlore, d'acide nitreux, etc. Il s'agit sans doute plus souvent de bronchopneumonies.

Bein a publié l'histoire d'un homme de solfiante ans, qui avala par mégarde un verre d'ammoniaque le 26 avril au soir et présenta les premiers signes d'une pneumonie gauche le 4 mai.

(') LiTTEN, U. die diH'ch Contusion erzeuglen Erkrankungen der Brustorgane; Z. f. klin. Med., 1882, V.

(^) Proust, Pneumonie traumaliquc ; Thèse de Paris, 188i. (') Albert Koch, Ueber Contusions-Pneumonie; Thèse de Munich, 1886. (*) Stern. Ueber traumatisclie Entstehung innerer Kranliheilenj 1896. C") Dinstl, Die Lungenentzûndungen in dem letzlen Quinquennium im Krankenhaus auf der Wieden; Oeslerreisclie Zeilschrift fiir Heilkundc. 1862.

PNEUMONIE LOBAIRE.

La salive de ce sujet, inoculée le 28 avril et le 5 mai, renfermait des pneumocoques.

Jenner a rapporté l'histoire d'une épidémie de pneumonie survenue dans une école à la suite de l'arrivée par une bouche d'égout de gaz très fétides; des cas analogues de Sewergas pneumonie ont été signalés par Legendre.

Il est enfin vm certain nombre de faits qui semblent établir Vinfluence des ■poussières minéraloi il ares sur la production de la pneumonie. Dans la préparation des phosphates destinés à l'agriculture on a plusieurs fois vu de véritables épidémies de pneumonie frapper les ouvriers des usines à la suite du broiement de certaines scories. Des épidémies de ce genre ont été vues à Nantes (Ollive, Chartier et Attimont), à Middlesbrough (Ballard et Klein), à Saint-Ingbert dans le Palatinat (Erhard). On a de même noté une IVéquence remarquable des pneumonies chez les ouvriers faïenciers (Paté) et chez les charbonniers (Lasègue). Si certains de ces cas se rapportent à des broncho-pneumonies, il s'agit dans d'autres manifestement de pneumonies lobaires dans lesquelles Enderlen a trouvé le pneumocoque, et l'influence de ces agents irritants est d'autant moins douteuse qu'Arnold a vu plus d'une fois se développer des pneumonies lobaires chez les animaux soumis . à l'inhalation de poussières d'émeri. Les poussières agissent sans doute en déterminant un traumatisme pulmonaire et on conçoit pourquoi nous les plaçons dans ce chapitre.

5" Causes prédisposantes. — On a longtemps considéré la pneumonie comme s' attaquant de préférence aux sujets robustes en pleine santé. Cette opinion a dû, comme bien d'autres ayant trait à cette maladie, être abamionnée après une observation plus l'igoureuse.

C'est ainsi que Dietl a vu la pneumonie ne frapper dans ses 750 observations que 18 sujets de santé irréprochable sur 100. De même :

Flindt 22 ))Our 100 sur J92

KcUei- 29,5 — 174

StorLz 29 — '280

La fréquence de la pneumonie chez les vieillards suffit du reste à établir <jue la pneumonie ne frappe pas seulement les sujets robustes.

Kelsch (') fait remarquer la prédilection de la pneumonie pour les jeunes soldats. Dans la statistique de 1888, les soldats ayant plus d'une année de service ont été atleinis dans la proportion de 4,3 pour 1000, tandis que la morbidité pour la première année de service a été de 12,2 pour 1000.

De même à l'hôpital d'Erlangen (^), de 58 militaires traités pour une pneumonie, 51 avaient moins d'un an de service, 18 étaient dans leur deuxième, 9 dans leur troisième année.

A ;\Iagdebourg ("'), d'octobre 187,") à juin I87i, la proportion des pneumonies a été :

Chez les l'ecrues de i8 sur 2220 soit 2.15 pour 100.

— soldais de 1 à 2 mis . 17 — 2070 — 0,80 —

— — de 2 à 5 — . 7 — 1051 — 0,67 —

— — lie plus de 5 — . I ^ — 070 — 0,11 —

(') Kelsch, Trailé des maladies épidéiniques.

(*) MoRiiAPT, Statislische und Klinisrhe Beilriige ziu' Kennlniss der ei"oii|ioseii Pneumonie; Tlièse Erlangen, 1802.

(^) Grl'mdler, SItUistische Millheiliingen iiber die Erkranknngen on Eungenenlzùndung in der Garnison Magdeljiu-g. DeiU.irhe milUàrxrztUclœ Zeidilsrlnifl. 1875.

[NETTER.}

soo

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Riebe(') a été plus loin et a montré qu'à Posen les recrues contractent surtout les pneumonies au début de leur service et pendant les manœuvres.

Les auteurs qui n'établissaient aucune distinction entre la pneumonie et la broncho-pneumonie signalaient la fréquence des pneumonies secondaires dans les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, la grippe, la diphtérie, etc. Vulpian a bien montré qu'il ne s'agissait le plus souvent dans ces cas que de bronchopneumonies.

Mais il ne faudrait pas aller trop loin. Toutes les maladies que nous venons de signaler peuvent se compliquer de pneumonie franche lobaii"e(^). Le cas est rare certainement dans la scarlatine, l'érysipèle, la diphtérie; il l'est déjà moins dans la rougeole. C'est surtout dans le cours de la grippe et de la fièvre typhoïde que l'on peut observer avec une fréquence assez notable la pneumonie franche lobaire, et cette fréquence est telle qu'il ne peut s'agir ici de simple coïncidence. M. Galissart de Marignac évalue cette fréquence à 5 pour 100, Betke à 5^4 dans la dothiénentérie.

M. Cornil a bien établi que les lésions macroscopiques et microscopiques de certaines pneumonies de la fièvre typhoïde étaient bien celles de la pneumonie lobaire. L'étude microbiologique des pneumonies a établi qu'elles étaient dues au pneumocoque, comme la pneumonie primitive. Nous reviendrons sur la pneumonie de la fièvre typhoïde en traitant des formes et des variétés de la pneumonie.

A côté des maladies infectieuses qui se compliquent volontiers de pneumonie lobaire, il convient de signaler le rhumatisme aigu, au cours duquel survient quelquefois une pneumonie aiguë et V infection palustre.

Il faut enfin placer ici les maladies des reins et le diabète dans lesquels la pneumonie franche est fréquente.

Comment agissent toutes ces maladies? Elles n'apportent pas l'agent initial nécessaire de la pneumonie, le pneumocoque. Elles ne favorisent pas sa localisation dans un lobe du poumon.

On s'explique leur intervention de deux façons. En premier lieu par l'atteinte portée à la résistance organique. Nous avons vu que la pneumonie franche frappe plus souvent des sujets affaiblis.

Il s'agit dans d'autres cas d'une augmentation de virulence du pneumocoque. Celle-ci peut tenir à une altération des humeurs qui fournissent à ce microbe des éléments particulièrement favorables. Les recherches in vitro semblent établir que l'addition de glucose ou d'urée aux bouillons de cultures favorise le développement du pneumocoque. Les maladies parasitaires peuvent agir soit en fournissant des matériaux analogues, soit en sécrétant des poisons qui renforcent l'activité du pneumocoque. Monti a montré en effet que des cultures de pneumocoques atténués, inoffensives quand on les inocule pures, déterminent une infection pneumococcique mortelle quand on inocule en même temps des staphylocoques ou un micro-organisme inoffensif, le proteus vulgaris.

Nous verrons à l'article Broncho-pneumonie des faits établissant qu'il y a

(') RiEBE, Aetiologisctic Bctrachtungen ùber das Auftreten der croupôsen Pneumonie in der Garnison Posen. Vierteljahrschrift fur gerichtliche Medicin, 1884, XLI.

(-) Broca, Contribution à l'étude de la pneumonie lobaire aiguë secondaire; Revue de médecine, 1885.

PNEUMONIE LOBAIRE. 501

bien augmentation de la virulence du pneumocoque salivaire au cours de certaines maladies.

L'histoire de la psittacose, cette maladie si curieuse que l'on observe chez des personnes ayant possédé des perruches malades, éclaire d'une façon bien nette, pensons-nous, les relations entre la pneumonie et diverses infections favorisantes. On sait en quoi consiste la psittacose. On introduit dans une famille une perruche malade. Simultanément ou successivement plusieurs personnes sont atteintes. Chez quelques-unes, le mal se réduit à un certain nombre de phénomènes rappelant ceux de la grippe ou de la fièvre typhoïde: abattement, prostration, céphalalgie. La fièvre s'installe accompagnée quelquefois de diarrhée. La rate est augmentée de volume. Les phénomènes thoraciques peuvent être ceux d'une bronchite simple.

Dans bon nombre de cas au contraire les déterminations pulmonaires prennent une importance extrême et on constate tous les signes d'une pneumonie lobaire remarquable si l'on veut par sa gravité, son caractère typhoïde, sa tendance à la bilatéralité et aux migrations. Chez ces malades le pneumocoque existe non seulement dans les crachats; mais il est possible de le retrouver dans les autopsies.

Les faits de ce genre ne sont pas exceptionnels. Les premiers ont été signalés en Suisse (Ost, Ritter), puis en Allemagne (Wagner). On sait le retentissement qu'a eu l'épidémie de Paris en 189!2, la plus importante jusqu'ici par le nombre d'individus frappés. Le rapport de Dujardin-Beaumetz et Dubief en fixe le nombre à plus de 40. Des épidémies de maison moins étendues ont été relevées à Paris en 1893, I8!.)i, 1896. On en a vu dans d'autres villes de Fiance ainsi qu'en Italie (Malenchini), à Cologne (Leichtenstern).

Nous avons dit que la part du pneumocoque dans la genèse des déterminations pulmonaires ne saurait être mise en doute, et il semble qu'il faille incriminer exclusivement cet agent dans les cas où des personnes qui ont donné des soins aux premiers malades, sans contact d'aucune sorte avec les oiseaux, sont atteintes de pneumonie.

Mais les recherches de Nocard, de Gilbert et d'Achard les ont amenés à admettre que l'agent même de la maladie des oiseaux, agent qui peut être retrouvé chez l'homme, est un bacille ressemblant assez au coli-bacille.

Il semble que le bacille de la psittacose joue un rôle favorisant vis-à-vis de l'infection pneumococcique, que dans la psittacose il y a exagération de la virulence du pneumocoque.

SYMPTÔMES

Un sujet vigoureux est pris en ^pleine santé d'un frisson violent avec claquements de dents qui dure de une heure à une heure et demie. A peine la sensation de froid passée survient une chaleur vive et qui persistera plusieurs jours. .En même temps le malade a dans le côté, sous le sein, une douleur assez vive exagérée par les mouvements respiratoires. Sa respiration est accélérée. 11 tousse et ses efforts de toux ne tardent pas à amener avec difficulté des crachais

MALADIES AIGUËS DU POUMON

visqueux, très adhérents, teintés de sang. La nuit est agitée; la fièvre, plus vive le soir, se traduit aux assistants par une injection des téguments souvent plus marquée à l'une des pommettes, par une chaleur vive de la peau et par de la sueur. Le thermomètre enregistre des chiffres élevés compris entre 59 et 40 degrés, dépassant souvent ce chiffre. La percussion et Tauscultation font percevoir d'un seul côté et même le plus ordinairement dans un seul lobe pulmonaire des modifications notables dont quelques-unes sont presque pathognomoniques.

Cet état dure 5, 7, 9 jours ou plus encore lorsque la maladie s'étend à des parties primitivement respectées.

Les phénomènes acquièrent même à un moment donné une intensité plus grande. Cette sommation des phénomènes généraux et fonctionnels ne dure pas. Une sudation exagérée, une sécrétion abondante d'urine coïncident avec un amendement notable. La fièvre baisse de plusieurs degrés et une sensation de bien-être marqué souligne l'amélioration que croit percevoir le médecin. C'est la crise généralement complète en vingt-quatre ou trente-six heures. A ce jTloment les signes physiques subissent de remarquables modifications; mais sans qu'il y ait transformation aussi instantanée, aussi complète, ni surtout çiussi rapide.

Nous avons cru devoir résumer dans cette brève description la marche habituelle et les symptômes essentiels de la pneumonie. Il convient maintenant d'examiner spécialement chacun de ces symptômes, d'indiquer ses modifications^ sa valeur.

Nous verrons ensuite quelles différences marquées existent entre les pneumonies, combien il faut reconnaître à cette maladie de formes cliniques.

Le frisson qui marque le plus ordinairement le début est violent, intense, accompagné de claquements de dents. Bien qu'il soit presque aussitôt suivi d'une hyperthermie marquée, il coïncide parfois avec un abaissement sensible de la température centrale. M. Bouchai^d a relaté une observation de ce genre dans laquelle le thermomètre placé dans le rectum indiquait 56", 9 au moment du frisson. Il n'est pas toujours exact de dire que le frisson soit la première manifestation morbide et dans un nombre relativement marqué d'observations il a été précédé de plusieurs jours de malaise caractérisé par de l'abattement, de la céphalalgie, des douleurs erratiques, des troubles gastro-intestinaux.

-Wells insiste sur ces accidents prodromiques assez communs chez l'adulte et qu'il donne comme suit: céphalalgie, abaltement, irritabilité, anorexie, léger mouvement fébrile.

Il signale tout particulièrement un sentiment d'inquiétude non justifiée qui serait assez spéciale à la phase prodromique de la pneumonie f).

Le point de coté, d'après la plupart des auteurs, indiquerait surtout l'inflammation pleurale généralement inséparable de la pneumonie, et de fait ce point de côté manque souvent dans les pneumonies centrales. D'intensité variable la douleur du côté perd beaucoup de sa violence au bout du troisième jour. Presque toujours la douleur siège du même côté que la lésion et est un fort bon guide pour les recherches stéthoscopiques. Mais le fait n'est pas conslant et

(') Wi;lls, Pneumonie fever; its symptomalology. Journal of tlic a.merkan médical associotiou, 1802.

PNEUMONIE LOBAIRE.

parfois le point occupe le cùLé opposé, ce que Gerhard explique par les anaslomoses des nerfs intercostaux.

La douleur s'exaspère par la pression, par les efforts de toux, par les mouvements respiratoires. Instinctivement pour y obvier les malades immobilisent autant que possible le côté malade et affectionnent d'habitude le décubitus sur ce coté.

La dyspnée est de règle. Alors même que le malade ne se plaint point, elle se traduit par une fréquence beaucoup plus grande des mouvements respiratoires. Le chiffre normal de 16 à 18 s'élève rapidement à .lO ou 40 inspirations par minute. La fréquence du pouls ne subit pas des modifications aussi marquées et le rapport des inspiralions aux pulsations se trouve ainsi changé, 1/2,8 au lieu de 1/4,5. Les mouvements respiratoires sont plus superficiels, en raison de la douleur. La dyspnée est due pour Jilrgensen à la gène de l'hématose et à la surabondance d'acide carbonique.

La loux au début de la pneumonie est sèche, courte et convulsive. Elle manque souvent chez les vieillards, les alcooliques. Au bout de 2 à 4 jours la toux change de caractère et s'accompagne d'expectoration. Alors la toux devient plus pénible encore. Elle a pour but l'expulsion d'un crachat visqueux, et ce but n'est atteint qu'à la longue par quintes successives qui fatiguent beaucoup le malade. Il n'est pas rare qu'au dernier moment l'effort soit insuffisant pour projeter hors de la bouche ce crachat gluant qui s'accole aux lèvres et ne peut être détaché ([n'en s'aidant du mouchoir ou d'une compresse.

Cette expectoration visqueuse, adhérente, est un des symptômes essentiels de la pneumonie et suffit souvent à fixer le diagnostic. Elle peut manquer les premiei's jours ou n'avoir aucun cai'actère spécial. Il n'en est plus ainsi à partir généralement du jour. Le crachat pneumonique est visqueux, il présente d'ordinaire une coloration particulière; enfin, l'examen microscopique y révèle des organismes spéciaux. La viscosité du crachat pneumonique est telle qu'il adhère en général intimement au fond du crachoir et que l'on peut retourner celui-ci et le tenir suspendu ainsi sans qu'il se détache. Souvent ces crachats renferment des bulles d'air qui ne peuvent s'en échapper en raison de leur viscosité. 11 ne faut pas cependant croire que le crachat pneumonique soit toujours rare et aussi adhérent. Il est souvent dilué dans une spume gommeuse. Cette variété d'expectoration appartient surtout à In pneumonie accompagnée de bronchite, et à cette forme que M. Grancher a étudiée sous le nom de pneumonie muco-fibrineuse.

Le crachat pneumonique est, au début, incolore et peut rester tel pendant tout le cours du mal; mais le plus ordinairement il ne tarde pas à prendre des colorations diverses dues à la présence du sang ou de matières dérivées du sang. De là, ces colorations qui ne demandent guère d'explications: crachats rouilles, roucjc brique^ marmelade d'abricots, safran, sucre d'orge. Dans des cas plus rares le crachat pneumonique peut prendre une teinte verte. Quand la pneumonie entre en résolution, les crachats visqueux sont remplacés par des crachats mu- <iueux abondants. Quand au contraire la pneumonie passe à l'hépatisation grise, à la suppuration, l'expectoration devient liquide, d'un brun sale, d'aspect sanieux. C'est le crac liât jus de pruneaitx donl les anciens médecins n'avaient pas méconnu la fâcheuse signification classique.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

En examinant le crachat pneumonique, il n'est pas exceptionnel de trouver de petits filaments ramifiés représentant la surface de ramifications bronchiques et d'alvéoles. Quelquefois ces moules fibrineux ont des dimensions plus grandes. Et il peut se faire alors que leur séparation ne soit pas possible sans une certaine hémorragie pouvant aller jusqu'à une hémoptysie abondante.

L'examen microscopique des crachats y fait reconnaître de nombreux filaments de fibrine ou de mucine en même temps que des globules rouges et des globules blancs. L'examen bactériologique montre une quantité de microorganismes, elliptiques ou ovoïdes, groupés par deux et entourés d une capsule colorable. Ce sont les pneumocoques qui, sans doute, peuvent être présents normalement dans la bouche et, par suite, être retrouvés dans des préparations obtenues avec l'expectoration de sujets non affectés de pneumonie, mais qui ne s'y retrouvent jamais avec la même abondance.

Les crachats manquent souvent chez les enfants ou chez les sujets adynamiques.

On n'a guère ajouté grand'chose à l'admirable exposé des signes physiques que nous devons à Laënnec.

L'inspection de la poitrine ne fait d'ordinaire percevoir aucune modification appréciable. Woillez insiste cependant sur la constance avec laquelle s'observe une dilatation de la poitrine correspondant au foyer.

La percussion, au lieu de la sonorité normale, fait apparaître de la matité. Cette matité, du reste variable d'intensité, ne s'accompagne pas de l'abolition de l'élasticité spéciale à la pleurésie. Elle peut manquer quand le foyer pneumonique est encore central. Elle peut même, dans des conditions particulières et dont le mécanisme ne nous paraît pas encore établi, en dépit de travaux nombreux dus surtout aux auteurs allemands, être remplacée, au moins au début, par du tympanisme.

La main appliquée contre la poitrine perçoit, quand on fait parler le malade, des vibrations exagérées dont Monneret surtout a fait connaître l'importance diagnostique. Ce signe encore peut manquer et l'exagération fait place à l'abolition des vibrations quand la pneumonie se complique de pleurésie, quand les bronches sont obstruées par un exsudât membraneux ou même muco-fibrineux.

Dans la période d'engouement, la respiration est moins ample et moins sonore dans le lieu affecté. Elle est accompagnée dans l'inspiration d'une espèce de crépitation ou de râle léger dont le bruit peut être comparé à celui du sel que l'on fait décrépiter en le chauffant dans une bassine. Ce râle, que j'appelle râle crépitant, est le signe pathognomonique du premier degré de la pneumonie. Il serait difficile de le mieux décrire, mais' il suffit de l'avoir entendu une fois povir ne plus le méconnaître (Laënnec).

Quand le poumon est hépatisé, le bruit respiratoii'e présente le plus ordinairement une modification marquée. Il semble qu'un individu placé près de l'oreille souffle dans un tube. Ce souffle tubaire résulte de l'abolition du murmure vésiculaire en même temps que de la transmission du murmure bronchique par le foyer hépatisé devenu meilleur conducteur. Il coïncide avec la bronchophonie, modification du même ordre dans la transmission de la voix. Avant que l'hépatisation soit complète, le souffle est souvent accompagné de râles crépitants.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Au moment t ; ; - • tion, de nouveaux râles paraissent avec le souffle, râles plus gros, \ uuides que les râles crépitants du début, râles qui, géné-

ralement, se produisent aux deux temps {crépitants (Je retour).

Ces signes si importants fournis par la percussion et Tauscultation demandent souvent un examen prolongé. Parfois il est nécessaire d'engager le malade à tousser à plusieurs reprises, de provoquer des inspirations plus profondes. On se souviendra que le foyer liépatisé peut être séparé de l'oreille par du tissu sain, ce qui modifie beaucoup les signes; qu'il peut n'effleurer la surface pleurale qu'en un espace fort limité et que la région de l'aisselle doit être tout particulièrement examinée.

La température dans la pneumonie est, en général, élevée. Elle varie c'e r)9,'2 à 59,6 dans les cas légers, mais atteint iO degrés dans les cas moyens et les

FiG. 16.— Pneumonie contractée dans la salle (Ilùpital Sain! Aiilninc, IBM).

dépasse souvent. La fièvre est continue ou subconlinue, ne présentant, en général, du matin au soir, que des dilïerences de moins d un demi-degré. La violence de la fièvre n'est pas toujours en rapport avec la gravité de la maladie. On tiendra cependant un grand compte des exacerbations qui peuvent coïncider avec l'extension du mal à un autre lobe, ou indiquer l'apparition d'une complication. La fièvre persiste avec les mêmes caractères pendant toute la période d'état, c'est-à-dire en moyenne de cinq à huit jours. La température s'abaisse le plus ordinairement, d'une façon brusque, par crise, et douze à vingt-qualre heures suffisent ordinairement pour ramener le thermomètre à la hauteur physiologique. Il convient d'insister assez longuement sur les diverses particularités de cette crise. Elle débute généralement dans la nuit, et est souvent précédée d'une élévation momentanée de la température, concordant avec l'exagération des troubles fonctionnels et généraux.

La défervescence amène souvent la température à un chiffre inférieur au chiffre normal, et, si l'on examine un grand nombre de tracés, on reconnaît que ces températures inférieures à .j7»,5 sont la règle. Lorsque la crise s'accomplit dans un délai très rapide, cette hypothermie ne se traduit pas seulement par le

MALADIES AIGUËS DU POUMON

thermomètre. Il existe un refroidissement sensible des exlrémilés, du nez, de la langue; la face peut présenter une teinte livide, le pouls est lent, faible, quelquefois à peine perceptible. C'est l'état de coUapsm sur lequel insistait beaucoup Wunderlich.

La date (T apjxirition de la crise n'est pas toujours la même. Traube, ressuscitant les idées hippocratiques, a insisté sur l'apparition de la crise aux jours impairs. Bien que combattue par Wunderlich, qui a vu sur 75 cas 30 fois la pneumonie prendre fin un jour pair, l'affirmation de Traube concorde avec les constatations ultérieures. Ziemmssen a vu la crise 95 fois un jour impair, 12 un jour pair, et Aufrecht nous apprend que, sur 873 cas, la crise est survenue 536 fois un jour impair, 557 fois un jour pair. La plupart des pneunionies finissent du 5'' au 8"= jour, 65 pour 100, d'après Jûrgensen; 70 pour 100, d'après Quincke. Dans près du quart des cas, la pneumonie prend fin le 7"' jour (22,7 pour 100, Jûrgensen; 22,6 pour 100, Quincke), puis viennent le 6'= et le S*' jour.

Aufrecht a vu que chez les enfants et les vieillards la moitié des pneumonies durent plus de 7 jours, que, chez les sujets de 25 à 40 ans, la proportion des cas durant plus de 7 jours n'est plus que du tiers.

De I à 5 ans 22 pneumonies 11 durent plus de 7 jours.

Au-dessus de 40 nns. . . . 150 — "> — —

De 5 à 40 ans '. . 699 — 275 — —

La défervescence n'est pas toujours complète en une journée, et maintes fois 36 ou même 48 heures sont nécessaires. Il n'est pas exceptionnel de voir de la nuit au matin un abaissement notable, laissant le thermomètre au-dessus de 57", 5. Le chiffre inférieur à la normale ne s'observe cependant que quelques jours après.

Lorsque le retour de la température au chiffre normal demande plus de 5 jours, il n'y a plus crise, mais lysh. Ce mode de terminaison s'observerait dans un tiers des cas. Il convient de se mettre en garde dans l'interprétation de ces pneumonies terminées par lysis. Nous pensons avec Jûrgensen, que souvent, dans ces cas, il ne s'agit plus de vraie pneumonie lobaire, mais de broncho-pneumonie, de pseudo-pneumonie.

La terminaison de la pneumonie par lysis a été notée :

Par Polilman, à Erlangen 7 fois sur 183 4 pour 100.

— .. Gross, à Berlin 21 —

— Busse, à Greifswald 27 — 205 15,2 —

— Von Weismayr, à Vienne. ... 5 — 51 16 —

Von Weismayr a vu la pneumonie se terminer par lysis surtout dans les cas où le pneumocoque était associé au streptocoque 2:2.

Il convient encore de signaler les pseudo-crises, abaissements soudains de la température suivis, dans la journée, d'une nouvelle ascension. La pseudocrise survient la veille ou l'avant-veille de la crise. Il peut y avoir plusieurs pseudo-crises.

Les caractères du pouls de la pneumonie ne sont pas sans intérêt. La fréquence est augmentée. Le pouls dépasse 100 et atteint souvent 120. On sait que cette fréquence est relativement bien plus marquée que dans la fièvre typhoïde. Il y a là un symptôme utile pour le diagnostic des deux maladies. Au début de la pneumonie, le pouls est dur et serré. Pendant la période d'état, il devient

PNEUMONIE LOBAIRE.

plus large el est souvent dicrote. Vers la fin de la pneumonie, il devient parfois rapide, inégal. Il peut y avoir un léger retard de certaines pulsations. Lorain considérait cet état du pouls comme un très bon signe de résolution prochaine. Dans le cours de la pneumonie, FalTaiblissement du pouls, les inégalités, l'absence de récurrence palmaire sont des signes très fâcheux, en dénotant l'affaiblissement cardiaque.

Les fonctions digesltves présentent des troubles divers. L'anorexie est habituelle et contraste avec une soif très vive. Les vomissements sont assez rares chez l'adulte en dehors de quintes de toux. Chez l'enfant, le vomissement niarque, dans près de la moitié des cas, le début de la maladie. La constipation est de règle. Mais la pneumonie peut s'accompagner de diarrhée. Certains auteurs admettent que la diarrhée survenant au bout de la première semaine a une signification favorable. D'autres pneumonies sont accompagnées, dès le début, de selles abondantes et liquides. Il en est ainsi plus spécialement l'été et au cours de certaines épidémies. Wells a noté chez 10 de ses malades une diarrhée profuse avec incontinence des matières. G de ces malades ont succombé.

La pneumonie bilieuse de Stoll se rapporte à ce type de pneumonie.

Signalons encore dans ce chapitre l'état de la langue généralement sèche, souvent rôtie, les fuliginosités des lèvres et du palais plus spéciales aux formes adynamiques. Cette sécheresse de la bouche est une condition favorable au développement de la parotidite et aussi du muguet. Le foie est quelquefois^ jtlus gros. 'L'ictère n'est pas rare. On le dit plus fréquent dans les pneumonies droites et les pneumonies du sommet. On a invoqué, pour l'expliquer, la congestion passive ou active du foie, la propagation de l'inflammation, le catarrhe des conduits biliaires. Pour Banti ('), l'ictère de la pneumonie serait lié à une altération du sang déterminée par le pneumocoque. Les pneumocoques recueillis chez les sujets atteints de pneumonie avec ictère, inoculés aux lapins, déterminent régulièrement chez ces animaux une hémoglobinurie, et, chez le chien, de l'hémoglobinurie avec urobilinurie. Il s'agirait de la variété de pneumocoque à laquelle il donne le n" II.

A Copenhague, l'ictère a été rencontré (),.'> fois sur 100 dans la pneumonie. Sa présence aurait une importance assez notable au point de vue du pronostic. La mort est survenue 20,1 fois sur 100 dans les pneumonies avec ictère, 1 i,9 dans les pneumonies sans ictère.

La rate peut être augmentée de volume. Stortz, élève de Gërhardt, a pu reconnaître souvent cette augmentation : 45,2 pour 100.

Gërhardt a trouvé, dans un quart des cas, une augmentation du volume des ganglions lymphatiques.

Pendant le cours de la pneumonie, Ynrine est, en général, peu abondante. Elle est plus foncée et laisse déposer un sédiment rougeàtre. Elle renferme un chiffre considérable d'urée, qui a pu s'élever à 70 grammes. Huppert et Riesell ont montré quelle perte énorme de matières azotées on observe chez le pneumonique. D'après la diminution d'azote, on peut admettre que le malade a perdu 21,2 pour 100 de sa masse musculaire. Aufrecht, qui a pris la précaution de peser la plupart de ses malades à l'entrée et après la crise, a vu des diminutions de 10 kilos chez des sujets de 00 à 70. Cette perte de poids ne persiste pas

(') Banti, Ueber die Entstcliung der Gclbsuchl bei Pncunionitcs. CentralblalL fur Bactériologie, XX, 1806, 10 décembre.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

et est bientôt réparée pendant la convalescence. On y trouve très souvent une faible quantité d'albumine. La proportion des cas dans lesquels on a noté l'albuminurie a été fixée à 23 pour 100 par Rosenstein, i5 pour 100 par Cramer, 52 pour 100 par Bleuler. Les chlorures sont beaucoup diminués, et, bien que cette diminution s'observe dans d'autres maladies aiguës, elle n'atteint pas d'ordinaire dans celles-ci un chiflVe aussi bas. Cette faible quantité de chlorures urinaires ne saurait être expliquée par l'alimentation insuffisante, et tient peutêtre à la rétention de ce corps au niveau de l'exsudat intra-alvéolaire.

Au moment de la crise, l'urine est émise en quantité plus considérable, et il peut y avoir une véritable polyurie. Cette urine de la crise est encore fort sédimenteuse. On y trouve une surabondance d'acide urique et des matériaux extractifs. Les modifications de l'élimination de l'acide urique au cours de la pneumonie sont assez importantes. 11 se produit, au moment de la crise ou dans les jours qui suivent, une augmentation importante de la quantité d'acide uinque. Cette avigmentation, déjà très évidente dans une observation de Rœhke en 1H58, a été surtout étudiée par Kûlman, Dunin, etc. Elle coïncide avec la destruction des leucocytes.

Pick {Congrès de médecine interne, Wiesbaden, 1898) a vu 52 fois sur 7)1 l'urine prendre une réaction fortement alcaline 24 ou 48 heures après la défervescence. Cette réaction persiste 24 à 36 heures. Ce phénomène tient, d'après lui, à la résorption de l'exsudation, qui renferme de fortes proportions de soude; d'après Rosin, à la destruction des leucocytes.

Au moment de la convalescence, l'urine a repris ses caractères normaux.

Roger et Gaume ont signalé la faiblesse du coefficient ui^otoxique au cours de la pneumonie. Cette toxicité devient, au contraire, très considérable après la crise. 11 y aurait donc rétention de matériaux toxiques au cours de la pneumonie.

Pans certains cas, l'urine renferme une quantité notable d'albumine. Il s'agit souvent alors de véritables néphrites, dans lesquelles l'examen microscopique démontre la présence de cylindres, de globules rouges et de globules blancs.

Cette néphrite, compliquant une pneumonie, peut déterminer un œdème et une anasarque généralisée (Bartels). Elle donne rarement lieu à des accidents urémiques. Elle se termine presque toujours par guérison, qui peut se faire attendre quelques mois. Leyden a dit que la terminaison par néphrite chronique, maladie de Bright confirmée, est exceptionnelle. La néphrite dans la pneumonie est rare. Frenkel et Reiche en ont vu 6 cas sur 1130 pneumonies. Rosenstein, Wagner et Nauwerk donnent des chiffres un peu plus élevés : 1,7 ; 2,7; 2,-4 pour 100.

Les fonctions cérébrales sont souvent altérées dans la pneumonie, et cela dans des proportions bien différentes, allant de la simple céphalalgie, avec ou sans agitation et insomnie, au délire de parole et d'actions, aux convulsions et au coma.

Les causes de ces désordres sont complexes, et il faut invoquer, tantôt l'hyperthermie, tantôt l'intoxication, souvent l'inflammation des méninges.

Louis a trouvé le délire dans 18 cas sur 86; un cas sur 6 dans les pneumonies qui se sont terminées par la guérison, 1 sur 4 dans les pneumonies terminées par la mort. On s'accorde à le considérer comme plus fréquent dans la pneumonie du sommet.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Le délire est surtout fréquent chez les enfants, et dans les pneumonies à évolution rapide avec ascension brusque et considérable de la température. On l'observe fréquemment chez les sujets surmenés et chez les alcooliques où il peut prendre la forme de deliv'mm tremens. Il convient encore d'insister sur le délire par anémie cérébrale, qui peut apparaître au moment de la crise ou dans les premiers jours qui la suivent: Ce délire peut être très violent et contraster avec l'apparence débile, épuisée du sujet.

Les phénomènes paralytiques consécutifs à la pneumonie ont été étudiés par Macario, Gubler, Charcot, Stephan, Boulloche.

Cet auteur distingue deux ordres de paralysies, celles de la période aiguë, celles de la période de convalescence.

Dans la période aiguë, la paralysie atîecte presque toujours le type hémiplégique. L'hémiplégie s'accompagne souvent d'aphasie. Elle est presque toujours mortelle chez le vieillard, elle guérit assez souvent chez l'adulte. Chez le vieillard il s'agit le plus ordinairement d'une ischémie cérébrale préparée de longue date par les lésions athéromateuses des artères cérébrales (Lépine). Plus rarement il y a des lésions grossières de l'encéphale (ramollissement, plaques de méningite). L'hémiplégie curable de l'adulte est sans doute quelquefois d'origine hystéi'ique (Rendu et Boulloche).

Les paralysies de la convalescence sont habituellement des paralysies diffuses avec une tendance marquée à se localiser aux membres inférieurs. Il y a peu de troubles de la sensibihté, quelquefois de l'atrophie musculaire. Elles guérissent presque toujours sans laisser de trace. Elles offrent la plus grande analogie avec les paralysies consécutives aux autres maladies infectieuses et en particulier la diphtérie. Elles paraissent comme celle-ci de nature toxique.

On a vu dans quelques cas succéder à la pneumonie une sclérose en plaques (Richard et Marie) ou une névrose simulant la sclérose en plaques (Jaccoud).

Modifications de la peau. — Nous devons signaler ici la rougeur de la pommette qui occupe ordinairement le côté correspondant de la pneumonie, mais qui exceptionnellement peut siéger du côté opposé. Cette rougeur de la pommette est plus marquée dans la 'pneumonie du sommet. Gubler attribue cette rougeur à une paralysie vasomotrice réflexe.

Dans un tiers au moins des cas, la pneumonie s'accompagne àlterpès. Celui-ci occupe ordinairement la lèvre supérieure et le pourtour des narines du côté correspondant à la pneumonie. Il forme 3 ou 4 groupes composés de 4 ou 5 vésicules de dimensions variables, souvent rompues ou desséchées au bout de peu de temps. Il n'est pas rare de voir l'éruption, plus abondante, des groupes de vésicules apparaissant sur d'autres points de la face, la joue, l'oreille, le cou. On a vu même l'herpès facial être remplacé par de l'herpès des membres inférieurs, des organes génitaux, de la région anale et môme par un véritable zona. Wells, Giraudeau, etc., ont cité des faits de ce genre. L'herpès a été considéré par Grisolle comme un phénomène critique. Mais il apparaît presque toujours au cours de la période aiguë, du 2" au ¥ jour. Peut-on lui accorder une valeur pronostique? Geissler(*) a essayé de l'établir en montrant qu'à Leipzig 182 pneumonies avec herpès ont donné une mortalité de 9,50 pour 100; tandis que les décès ont atteint un chiffre de 29,5 pour 100 sur 259 pneumonies dans lesquelles

(') Geissler, Arclliv.der Heilkunde, 1861.

INETTERJ

MALADIES AIGUËS DU POUMON

il n'y avait pas d'herpès. A l'hôpital de Copenhague ('), sur 1059 pneumonies, 276 étaient accompagnées d'herpès, soit 26,1 pour 100. Dans les cas accompagnés d'herpès, la mortalité a été de 7,6 pour 100; dans les cas sans herpès de 18,5 pour 100. Si l'on éhmine les pneumonies des jeunes sujets, dont le pronostic est favorable à tout âge, la valeur pronostique de l'herpès est encore plus saisissante. A Leipzig, 20 pour 100 au lieu de 53 pour 100; à Copenhague, 8 pour 100 au lieu de 20,5 pour 100.

L'herpès dans la pneumonie a encore une valeur diagnostique incontestable. Plus d'une fois le clinicien, mis en éveil par ce seul symptôme, pourra être amené à reconnaître une pneumonie centrale. Si l'on a pu dire en effet que l'herpès labial est une altération banale pouvant compliquer les alï'ections les plus diverses, force est de reconnaître qu'il n'en est aucune où il soit aussi fréquent que dans la pneumonie, sauf peut-être l'accès de fièvre intermittente.