FORMES ET VARIÉTÉS DE LA PNEUMONIE

Dans la pneumonie, plus peut-être que dans toute autre maladie, l'observation clinique montre combien il est difficile de donner un tableau général s'appliquant à tous les cas.

Les formes de la pneumonie sont multiples et diverses, et, après avoir donné une description générale commune de la maladie, nous devons passer à l'étude de ses formes.

Ces formes ont été multipliées à l'infini, et nous ne saurions les décrire toutes.

D'une façon générale elles nous paraissent pouvoir être rangées sous trois chefs principaux qui correspondent précisément assez avec ceux qui ont servi de base à notre classification étiologique.

a. Formes en rapijorl avec les qualités du pneumocoque : 1" Forme classique inflammatoire; i" Forme adynamique, typhoïde, infectieuse; 5° Forme abortive; ¥ Pneumonie apyrétique;

5° — ambulatoire. *

b. Variétés en rapport n\cc les conditions anatomiques : Pneumonie centrale;

— du sommet;

— double ;

— migratrice;

— intermittente;

— massive.

[NETTERI

MALADIES AIGUËS DU POUMON

c. Influence du terrain :

Conditions pathologiques : intoxications^

Conditions physiologiques

Lésions locales

Maladies infectieuses .

Enfants.

Vieillards.

Femmes enceintes.

Nourrices.

Alcoolisme.

Diabète.

Albuminurie.

Fièvre typhoïde.

Grippe.

Rhumatisme.

Infection palustre.

Tuberculose.

Affections cérébrales.

Aliénation mentale.

Cachexie.

En regard de la pneumonie à type franchement inflammatoire que nous avons voulu décrire tout d'abord; il convient de placer un nombre considérable de cas dans lesquels ce qui domine test Vasthénie^ Tadynamie. On sait en quoi consiste cet état, désigné souvent sous le nom d'état typhoïde, et que caractérisent au premier chef l'affaiblissement des forces, l'expression d'insouciance ou de prostration du visage, la sécheresse des narines et de la langue, les fuliginosités des gencives, l'élévation marquée et continue de la fièvre. Ces modifications de l'état général prennent ici le premier plan et peuvent masquer complètement les symptômes fonctionnels. Le point de côté est nul, la toux est rare, les inspirations ne sont pas très fréquentes.

Le début de ces pneumonies est très rarement brusque. Il y a une période prodromique d'une durée variable de 4 à 10 jours, qui est caractérisée par une altération progressive de la santé, une débilité croissante, très souvent de la diarrhée. Le frisson peut manquer tout à fait, auquel cas il est très difficile de fixer la date initiale du processus pneumonique. Le frisson unique violent est, du reste, tout à fait exceptionnel et il est remplacé par de petits frissons répétés.

La rate est ordinairement augmentée de volume. Il y a souvent de l'ictère. L'albuminurie est habituelle.

Ces pneumonies adynamiques frappent surtout les sujets débilités par la misère, les excès, les privations. On a dit à tort qu'elles sont plus fréquentes en été. Elles se voient en toute saison. Elles prennent souvent une allure épidémique.

La pneumonie asthénique s'accompagne plus souvent que la pnevniionie inflammatoire de complications frappant divers organes et appareils fort éloignés du poumon.

M. Sée propose de donner à cette pneumonie le nom de pneumonie à tendance envahissante ou infectante.

La pneumonie adynamique est due, comme la pneumonie la plus simple, à la localisation du pneumocoque dans le poumon. Mais le microbe ne reste pas cantonné dans le foyer, il pénètre dans le sang et se fixe ainsi dans les organes les plus divers.

La pneumonie peut, dans un certain nombre de cas, présenter une durée inférieure à la moyenne de 5 à 9 jours, durée habituelle de la pneumonie. On

PNEUMONIE LOBAIRE.

réserve le nom de pneumonie abortive aux pneumonies durant moins de 4 jours.

Ces pneumonies abortives débutent avec la même brusquerie, la même violence que la pneumonie ordinaire. Le thermomètre y atteint des chiffres aussi élevés. Les signes physiques ne sont pas différents, bien que, généralement, le souffle soit moins intense et affecte rarement le caractère tubaire. Les crachats sont colorés. La défervescence s'établit d'une façon aussi rapide et aussi complète. Ces formes abortives s'accompagnent très souvent d'herpès. C'est à ces cas que Marotte applique l'expression de synoque pneiimonique, Wunderlich de pneumonie éphémère, Bernheim de fébricule pneumonique. Ces cas ne sont pas rares chez les vieillards et les enfants. Il est parfois difficile de les distinguer de la congestion pulmonaire aiguë. Dans l'état présent de nos connaissances bactériologiques, les limites de cette dernière maladie sont encore insuffisamment tracées.

Mazotti a rapporté une observation àe pneumonie apyrétiqiie dont la durée du reste a été de 8 jours et qui s'est accompagnée de tous les signes habituels de la maladie. Les faits de ce genre sont assez rares bien que Koranyi, Wells Finkles en aient rencontré des exemples. Dans le cas de Koranyi il s'agissait d'une chlorotique.

Il existe une pneumonie ambulatoire, pneumonie latente permettant au sujet de mener la vie ordinaire bien qu'exposant à une mort subite. Hourman et Dechambre ont cité des faits de ce genre chez les vieillards. Brouardel(') cite la pneumonie comme une cause de mort subite. Ces cas ne seraient pas rares puisque de 187.3 à 1806 on en a relevé 59 à l'institut pathologique de Kiel(^).

24 de ces personnes sont mortes subitement en plein travail, ou dans la rue. Pour les autres la mort n'a pas été aussi instantanée, puisque l'on a eu le temps de faire venir un médecin qui s'est trouvé en présence d'un moribond. L'aulopsie a montré que la pneumonie était en hépatisation rouge 9,7 fois sur 100, hépatisation rouge et grise 58,5, hépatisation jaune 2,4, suppurée 17.

Nous consacrerons peu de développements aux variétés de la pneumonie en rapport avec des conditions physiques de siège, d'étendue, de participation plus marquée d'altérations des bronches ou de la plèvre.

Ce sont là, en tout cas, de simples variétés auxquelles il ne convient pas d'accorder le terme de formes, comme l'on fait assez souvent.

On ne sera pas surpris que dans la pneumonie centrale on reste plusieurs jours avant de percevoir les signes physiques masques au début sous la couche de poumon sain qui les sépare de sa surface pleurale. C'est dans le diagnostic de ces pneumonies que l'on apprécie l'importance des symptômes généraux, que l'on sait tirer parti d'un crachat pneumonique, de la trace d'une éruption d'herpès.

La pneumonie du sommet ne mérite pas non plus d'être considérée comme une forme. Elle n'a de caractères spéciaux que lorsqu'elle frappe en effet un vieillard, un alcoolique, un débilité. Dans ces cas, la localisation au sommet est habituelle. Mais les caractères de cette pneumonie tiennent à la qualité du

(') Broi ARDEL, La morl cl la mort subite, 1895.

('^) HonNiiAiîn, Uobcr fiO Fallc von plôtzlichcn Tode an Lungencntzundung bei scheinbar gesunflen; TtiO^e de KicI, 1890.

[NETTER.'i

MALADIES AIGUËS DU POUMON

sujet et non au siège de la maladie, et la pneumonie de l'enfant eonserve toute sa bénignité quand elle occupe le sommet, son siège si fréquent à cet âge.

La pneumonie double, dans laquelle les deux côtés des poumons sont touchés successivement, a une durée et une gravité plus grandes. Mais chacun des foyers se comporte comme s'il était seul, et il n'y a guère encore lieu à création d'une forme.

La pneumonie érysipélato-phlegmoneiise de Trousseau, ou p)nevmonie migratrice ou à foyers successifs, n'est vraisemblablement pas une pneumonie vraie et se rapporte sans doute à une broncho-pneumonie à streptocoques.

Gerhardt(') a consacré un travail très intéressant à une forme de pneumonie dans laquelle la fièvre présente des interruptions. Les cas dont il a observé des exemples à léna et à Berlin n'ont aucune relation avec l'impaludisme, et comportent un pronostic favorable. Il a vu chez un de ses malades jusqu'à 7 interruptions analogues. Pour lui la pneumonie comme Férysipèle présente de la fièvre seulement au moment où le processus est en voie d'extension et chaque apyrexie marque un temps d'arrêt.

C'est la pneumonie à poussées successives de Bertrand, la pneumonie à reprises de Jaccoud, la pneumonie récidiviste de Wagner.

Ruge, Tordens, Japha, Chauffard, etc., ont rapporté des observations de pneumonie à rechutes dans lesquelles un intervalle de 2 à 6 jours d'apyrexie sépare deux attaques de pneumonie.

Il s'agit en ce cas presque toujours de réapparition de la pneumonie au niveau de son foyer primitif. Le pronostic de ces rechutes est habituellement favorable.

La pneumonie massive de Grancher est caractérisée anatomiquement par le développement de concrétions fibrineuses dans les grosses bronches. L'oblitération de ces dernières modifie complètement les signes physiques. Non seulement il n'y a ni expectoration, ni souffle, ni râles; mais les vibrations thoraciques sont abolies et la matité même est vraiment absolue et, comme dans les cas de pleurésie avec épanchement, elle coïncide avec une abolition complète de l'élasticité à la percussion. Les erreurs de diagnostic dans cette variété sont la règle, et elles ne pourraient être évitées que dans les cas rares où les concrétions bronchiques parviendraient à être expulsées par l'expectoration permettant de nouveau l'apparition des signes habituels de la pneumonie.

h'àge des sujets imprime dans bien des cas sa marque dans la manière d'être des pneumonies.

La pneumonie de l'enfant ne se distingue pas seulement par l'absence d'expectoration qui nous prive à cet âge d'un précieux renseignement. La pneumonie des enfants se caractérise par une intensité remarquable des phénomènes généraux et surtout des phénomènes nerveux. Rilliet et Barthez ont bien fait connaître, sous le nom de pneumonies cérébrales^ des pneumonies dans lesquelles les troubles nerveux prennent le pas sur les manifestations respiratoires. Ils en distinguent deux formes : la forme éclamptique et la forme méningitique. Ces épilhètes font pressentir leurs principaux caractères. Dans la première,

(') Gerhardt, Ueber Lungenentzûndung mit mehrfach iinlerbrochcnen Fieberverlauf. Feslschrift de Virchoiv, III, 1890.

PNEUMONIE LOBAIRE.

les convulsions sont lantôl générales, tantôt partielles. Dans la forme méningitique on note tous les signes principaux de la méningite : céphalalgie, délire, vomissements, constipation. L'élévation notable de la température, l'accélération des mouvements respii'atoires, empêcheront de croire à une méningite tuberculeuse. L'absence de la raideur de la nuque, du strabisme, permettront d'autre part de repousser le diagnostic de méningite aiguë. Les signes physiques, absents les premiers jours, ne tarderont pas à être reconnus si on les cherche bien.

La pneumonie IVanclie des enfants est essentiellement bénigne, mais M. d'Espine a dit avec raison qu'il ne faut pas aller trop loin dans ce sens, il y a des cas mortels et il en a, pour sa part, rencontré deux dans son service. Dans ces cas, la mort correspond presque toujours à une infection très intense.

Dans le cas unic^ue observé par nous à l'hôpital Trousseau il y avait pneumonie double avec pleurésie et péricardite.

L'à^e avancé imprime souvent à son tour des caractères spéciaux à la pneumonie. Ainsi que l'a fait remarquer Gillette, chez le vieillard comme chez l'enfant, il peut y avoir défaut de corrélation entre la lésion locale et les phénomènes généraux; exagérée à son maximum dans l'enfance, la réaction se trouve dans la vieillesse amoindrie au minimum. De là des formes insidieuses ou latentes. Hourman et Dechambre ont insisté sur ces vieilles femmes de la Salpètrière qui se lèvent, font leur lit, se promènent, mangent comme à l'ordinaire, puis se sentent un peu fatiguées, se penchent sur le lit et expirent; et à leur autopsie, on trouve une hépatisation grise très marquée. Dans une autre série de cas, la pneumonie se présente avec les apparences d'une apoplexie cérébrale avec l'ésolution complète, de coma ou sous l'aspect d'une hémiplégie avec ou sans contractions. Dans ces pneumonies à forme apoplectique et hémiplégique, il y a anémie cérébrale localisée et cette anémie va souvent jusqu'au ramollissement. M. Lépine a consacré sa thèse à l'étude de l'hémiplégie pneumonique.

Grisolle a cherché à déterminer l'influence de la pneumonie sur la marche de la grossesse, et l'analyse de 7 observations personnelles et 1 1 obser-vations trouvées dans les recueils scientifiques l'amène à cette conclusion que la pneumonie est très redoutable pour les femmes grosses.

Celles-ci ont succombé dans le rapport de H sur 18, et dans la moitié des cas il y eut avortement prématuré.

Grisolle cependant est disposé à croire cjue ces chiffres sont trop élevés ; les recueils ne fournissant guère que des faits graves. Les publications ultérieures ont au contraire eu pour principal but de démontrer la bénignité relative de la pneumonie au cours de la grossesse et pour la mère et pour l'enfant. Nous citerons surtout à ce propos Gusserow qui donne l'histoire de 2 cas de pneumonie survenue, l'une au 7"^, l'autre au dernier mois de la grossesse, cas terminés par guérison. Dans l'un des cas, l'accouchement d'un enfant vivant n'eut lieu qu'après la crise. Dans l'autre, le cours de la grossesse ne fut pas entravé. Fasbender, dans la clinique de Manukopif, a relevé sur 7 cas un seul décès d'enfant avec guérison de toutes les mères.

Brieger enfin a observé 6 cas de pneumonie à des époques variant de G semaines à D mois. Dans tous ces cas la mère a guéri. La grossesse a suivi

INETTER.'i

MALADIES AIGUËS DU POUMON

son cours dans les cas où elle était peu avancée et dans les autres l'enfant est venu au monde vivant.

Les notions sur la nature parasitaire de la pneumonie devaient attirer Tattention sur un côté particulier de la question : celui de la transmission possible de la mère à r enfant. La pathologie expérimentale a fourni la première démonstration de cette transmissibililé à Netter et à Foâ et Uffredozzi. Nous possédons maintenant des faits probants dans la pathologie humaine. Le premier bien complet a été publié par nous en 1889 ('). Une mère atteinte d'une pneumonie qui se termina par vuie guérison, accoucha d'un enfant à terme qui succomba le 4*^ jour présentant une pneumonie avec pleurésie, péricardite et méningite cérébro-spinale suppurée. Dans tous ces organes on trouva le pneumocoque. J'ai cité dans mes travaux des faits analogues moins complètement étudiés au point de vue bactériologique par Strachan, Thorner, Marchand. Depuis, notre observation a été suivie de cas analogues publiés par Lévy(^) (5 jours), Viti(') (66 heures) et Birsch Hirschfeld (48 heures).

Dans certains cas où il y a eu avortement de fœtus moins avancés, Foâ et Uffredozzi, Birsch Hirschfeld, Fraenkel et Reiche, Czemetscka ont pu aussi constater l'existence d'une infection à pneumocoques.

Dans quelques-unes de ces observations il existait des lésions très marquées de la muqueuse utérine ainsi que de la lymphangite suppurée. Aufrecht avait déjà en 1884 rapporté des expériences fort curieuses d'inoculations de suc pneumonique à des femelles de lapin qui avaient été suivies de métrites avec avortement et cfui avaient déterminé par contagion accidentelle des affections analogues des femelles de la même cage.

La transmission de la pneumonie au fœtus est donc absolument établie.

Nous avons vu qu'elle est loin d'être constante. C'est qu'elle n'est possible que dans le cas d'infection générale mettant des pneumocoques en circulation dans le sang. Or, la pneumonie de l'homme est généralement locale.

La pneumonie a pour effet, dit Grisolle, de diminuer, et peut-être de tarir complètement la sécrétion mammaire. Quatre nourrices sur cinq, observées par lui, perdirent complètement leur lait. Grisolle ne pense pas qu'il y ait inconvénient à leur laisser l'allaitement, pourvu que l'on supplée à l'insuffisance de la nourriture donnée par la mère. Il conseille de recourir à cette pratique de façon à se donner quelques chances, si la maladie n'a pas une longue durée, de voir la sécrétion lactée reparaître et suffire comme par le passé à la nutrition de l'enfant.

Foâ et Uffredozzi, Bozzolo, Chambrelent ont montré que chez les animaux et même chez les femmes, le lait peut renfermer des pneumocoques. Il convient de ne pas perdre de vue cette possibilité. Une observation recueillie dans le service de M. Pinard établit la transmission de la pneumonie à l'enfant par l'allaitement (''). Dans ce cas nous avons trouvé chez l'enfant une péritonite et méningite cérébro-spinale suppurées dues aux pneumocoques.

(') Netter, Transmission inlra-ulérine de la pneumonie et de l'infection pneumococcique. Société de biologie, 9 mars 1880.

(^) Lévy, Ueber intrâ-utérine Infection mit Pneumonia crouposa; Arcli. f. experim. Pathologie, 1889, XXVI.

(3) ViTi, Conlr. allo studio délia infezione pneumonica congenita; Riforma medica, 1890. ('*) Aymard, Recherches sur le passage des micro-organismes (et en particulier du pneumocoque) de la mère à l'enfant par le lait; Thèse de Paris, 1891.

PNEUMONIE LOBAIRE.

La pneumonie des buveurs présente une gravité considérable, et les statistiques de Bâle indiquent une mortalité de 53 pour 100. Celle du Presbytérien Hospilal à New- York donne (') :

Sujets très alcooliques 36 décès sur 51 soit 70 pour 100.

— modérément alcooliques . 52 — ICI — 52 —

— non alcooliques 45 — 210 — 20 —

Magnus Huss a donné de ces pneumonies une description remarquable. Le début est généralement brusque et annoncé par un violent frisson; le malade présente une fièvre" intense, son visage est injecté, ses yeux brillent, bientôt on observe de l'agitation avec tremblement des bras et des mains, la voix est bruyante mais bégayée. Au bout de trois ou quatre jours, le malade est pris d'hallucinations visuelles et auditives et le tableau complet du delirium tremens se trouve réalisé. Dans ces pneumonies il n'y a pas de dyspnée apparente, le sujet ne tousse pas et ne crache pas et le diagnostic de pneumonie ne peut se faire que par l'auscultation et la percussion. Chez d'autres malades, au lieu de l'apparence vultueuse, le visage a l'expression indifférente, abattue, déprimée, les mouvements sont plus incertains, le tremblement est moins marqué. Au lieu du délire violent de parole et d'action, le malade n'émet qu'un bégaiement léger et indistinct accompagné de carphologie. La langue prend une sécheresse extrême.

A côté de ces types bien accentués, il est des pneumonies chez les buveurs qui présentent une symptomatologie moins accusée : une loquacité exagérée, un certain degré de tremblement. La pneumonie des alcooliques passe très rapidement à l'hépatisation grise et s'accompagne assez souvent de méningite suppurée.

La pneumonie n'est pas très rare chez les diabétiques. Elle apparaît d'ordinaire à une période avancée, lorsque la dénutrition générale a fait de sérieux progrès. Ces pneumonies ont pour caractère distinctif leur gravité excessive et leur marche extrêmement rapide, foudroyante. La mort qui est presque inévitable ne se fait pas attendre plus de 24 ou 48 heures, et ce court intervalle suffit pour que le poumon passe déjà à l'hépatisation grise ou même à l'infiltration purulente.

Bouchardat pensait que cette pneumonie est fatalement mortelle, sauf chez les sujets qui suivent scrupuleusement le régime. Marchai de Calvi, Leudet, tout en étabhssant sa gravité, signalent la possibilité de guérisons.

Rayer signale la fréquence de la pneumonie dans la néphrite. Il a observé l'inflammation des poumons chez le douzième environ de ses malades, proportion sensiblement égale à celle indiquée par Bright et Gregory. La pneumonie chez ces malades est très souvent latente. Elle peut cependant se traduire par tous les symptômes ordinaires. Elle peut se terminer par guérison, mais dans la plupart des cas elle est mortelle. Mac Dowell a surtout insisté sur la fréquence de la suppuration, et même de la gangrène. Le médecin irlandais se croit même en droit de dire que la pneumonie ne suppure pas, ne devient pas gangreneuse s'il n'y a pas en même temps lésion rénale.

On a noté une fréquence relativement plus grande de la pneumonie dans le

(') Smith, Lobar Pneumonia. Tirentietli Century, XVI.

INETTER]

MALADIES AIGUËS DU POUMON

gros rein blanc. Les inflammations compliquant le petit rein granuleux seraient au contraire plus souvent localisées sur les séreuses.

La pneumonie lobaire peut compliquer la fièvre typhoïde à ses diflerentes périodes. Son apparition aggrave certainement le pronostic en ajoutant une source de débilitation nouvelle à celle qui résultait déjà de la maladie première. La mortalité serait des 7/8 pour Grisolle, de 56 pour 100 pour Betke. Griesinger insiste sur ce fait que beaucoup de ces pneumonies se terminent d'une façon favorable. Leur évolution dans ce cas est tout à fait semblable à celle de la pneumonie primitive, avec cette seule particularité que l'expectoration manque le plus habituellement.

Dans certains cas bien décrits par Stokes la pneumonie paraît à la fin de la première semaine ou au début du second septénaire. Dès son apparition elle occupe le premier plan et l'on voit disparaître les signes classiques de l'infection typhique. La pneumonie évolue d'une façon régulière et se termine par la défervescence classique. Il semble que l'infection surajoutée soit venue à bout de l'infection première. L'antagonisme des microbes a fait l'objet de travaux divers qui, s'ils ne sont pas directement applicables à ces cas, indiquent du moins une interprétation possible.

Les cas qui ont soulevé le plus de discussions sont ceux dans lesquels la pneumonie paraît en même temps que les premiers symptômes de la fièvre typhoïde. Ces cas ont été bien décrits en 1855 par Dioll dans les termes suivants :

« Il est des fièvres typhoïdes qui dès les premiers jours, du 5*^ au 5'=, se présentent sous l'aspect de pneumonies dans lesquelles les phénomènes intestinaux cl cutanés sont insignifiants ou nuls. Ces pneumonies occupent presque toujours les lobes inférieurs; leurs lésions, leurs signes physiques sont ceux de la pneumonie fibrineuse.

« Ce sont les véritables pneumo-typhoïdes dont le diagnostic ne s'établit que par la présence d'un exanthème, l'état de la rate, les phénomènes typhiques el peut rester encore en suspens au moment de l'autopsie. »

Gerhardt en 1878 appelle l'attention sur ces faits el montre que la pneumonie, au lieu de se terminer par crise, est suivie des signes habituels de la dothiénentérie.

Cette pneuino-typhoïde a été par certains auteurs considérée comme une maladie résultant de la localisation première du bacille typhique sur le poumon. Nous avons déjà vu que les travaux récents ne permettent pas cette interprétation.

Dans la pneumo-typhoïde il y a pneumonie à pneumocoques. Ceux-ci ont déterminé une infection nouvelle, infection qui peut, on le conçoit, précéder, accompagner, suivre l'infection par le bacille d'Eberth.

Ce que nous avons dit de la pneumonie dans la fièvre typhoïde peut également s'appliquer à la pneumonie lobaire des autres affections typhiques : typhus exanthématique et typhus récurrent. Dans ces deux maladies la pneumonie lobaire est pKis fréquente que dans la fièvre typhoïde el l'examen microbiologique a montré également qu'il s'agit d'une infection pneumococcique surajoutée.

La pneumonie lobaire peut compliquer souvent la grippe. Les recherches de Nonat, la thèse récente de Ménétrier(') en fournissent la preuve la plus évidente.

(•) MÉNÉTRIER, Grippe et pneumonie en 1886; 77(ése de l'aria, 1887.

PNEUMONIE LOBAIRE

Au cours des épidémies de grippe on oijserve trois ordres d'inflammations pulmonaires : des pneumonies lobaires primitives, des pneumonies lobaires alï'ectant des sujets atteints de grippe, des pseudo-pneumonies grippales, des broncho-pneumonies.

Les pneumonies lobaires primitives sont toujours d'une frécpience bien plus grande au coiu's des épidémies de grippe. Elles sont absolument semblables aux autres pneumonies. Elles ont seulement une intensité plus grande, s'accompagnent plus fréquemment de manifestations pneumococciques extra-pulmonaires (pleurésies, méningites, endocardites). Les moules fibrineux des bronches y sont plus communs et plus étendus. Cette fréquence des pneumonies au moment des épidémies de grippe tient à ce que les conditions qui favorisent la grippe agissent aussi sur la virulence et l'expansion du pneumocoque.

Ces cas de pneumonies simples au moment des épidémies indiquent que la pneumonie sera fréquente aussi chez les sujets déjà grippés. Ici encore il s'agit d'une pneumonie lobaire dans laquelle aux signes de la pneumonie s'ajouteront les symptômes de la grippe. L'inflammation catarrhale si fréquente chez ces malades pourra modifier quehiue peu les caractères de la pneumonie. L'expectoration sera plus abondante, des crachats muqueux, spumeux délayeront les crachats fd^rineux provenant des alvéoles. L'aspect sera celui d'une pneumonie avec bronchite. On a signalé dans ces cas une température moins continue, une durée plus longue, une convalescence plus lente, moins franche.

Enfin la grippe peut s'accompagner de broncho-pneumonie, celle-ci due aussi bien au streptocoque qu'au pneumocoque et de pseudo-pneumonies causées par le bacille de Pfeiffer. Il convient de bien savoir distinguer ces broncho-pnevmionies des pneumonies vraies. C'est pour n'avoir pas fait cette distinction que beaucoup d'auteurs ont contesté la nature pneumococcique de la pneumonie grippale et que la valeur exacte de ce terme n'est pas la même pour tout le monde.

L'infection paludéenne présente des conditions favorables au développement de la pneumonie, et, dans leur remarquable traité, MM. Kelsch et Kiener confirment cette notion que la pneumonie est la cause de mort la plus fréquente des paludéens. Ces pneumonies éclatent souvent en même temps que l'accès fébrile et l'influence de la maladie première n'est pas supprimée du fait de l'arrivée de cette complication. Si le type intermillent existait avant la pneumonie, les accès paroxystiques se détacheront maintes fois encore sur la courbe thermométrique, mais ils ne seront qu'exceptionnellement séparés par des périodes apyrétiques. Il y aura une simple rémission.

Dans les cas que nous avons en vue, il peut y avoir exagération des troubles locaux et fonctionnels au moment des paroxysmes, mais la pneumonie poursuit son évolution comme une pneumonie primitive. Il s'agit en effet sans aucun doute ici d'une pneumonie vraie à pneumocoques, ainsi qu'en témoigne l'examen bactériologique des crachats (Massalongo). et surtout l'examen du suc pulmonaire (Marchiafava et Guarneri).

La pneumonie des paludéens otïre, d'après Kelsch et Kiener et Iladji Costa, quelques caractères particuliers. Son début est souvent insidieux, sa durée plus longue. La fièvre présente le type rémittent, et la pneumonie affecte la forme typhoïde. Les complications inflammatoires des séreuses et des méninges sont relativement communes.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

La pneumonie est très souvent mortelle. Elle frappe en effet des sujets déjà débilités par une infection ancienne ayant entraîné les altérations viscérales de la cachexie palustre.

Ces pneumonies chez les paludéens, pneumonies proportionnées aux accès de fièvre (Kelsch et Kiener), sont bien différentes de la fièvre accompagnée pneumonique, pernicieuse pnewnonique de Morton. Dans cette forme contestée par Colin et Vallin, mais établie néanmoins par les anciens auteurs et confirmée par les observations plus récentes d'Armaingault et Jaccoud, les troubles fonctionnels et les signes physiques de la pneumonie n'apparaissent qu'au cours des paroxysmes fébriles et disparaissent complètement dans les intervalles. Dans les cas de ce genre il ne s'agit sans doute pas de pneumonie vraie, mais d'une simple congestion pulmonaire dont les signes rappellent ceux de la pneumonie. Cette congestion n'a vraisemblablement rien à faire avec le pneumocoque, mais est en relation directe avec le processus de l'infection malarique.

La distinction que nous venons de faire a été déjà formulée par Baccelli.

Chez les cachectiques, la pneumonie se présente souvent sous une apparence particulière. Elle ne donne pas lieu à des troubles fonctionnels. Il y a plus, elle ne provoque pas d'élévation appréciable de la température et passerait complètement inaperçue sans l'exploration systématique de la poitrine. M. Lépine a donné à cette forme le nom de pneumonie de starvation.

Ragni et de nombreux auteurs italiens ont signalé également l'absence de fièvre dans la pneumonie des aliénés. Thore avait insisté en 1884 sur la fréquence de la pneumonie chez les aliénés, fréquence confirmée par les travaux ultérieurs. Cette pneumonie des aliénés est le plus souvent mortelle.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la pneumonie peut, suivant les circonstances, être très facile ou d'une grande difficulté. Ce diagnostic devra envisager des affections extrêmement diverses.

Ici la maladie se révélant par des trovibles fonctionnels et des signes physiques, il faudra différencier la pneumonie de la broncho-pneumonie, de la congestion pulmonaire, de la pleurésie avec épanchement, de la tuberculose, de la gangrène pulmonaire.

Ailleurs les troubles cérébraux prédominant, on devra distinguer la pneumonie de la méningite aiguë, de l'apoplexie cérébrale, du delirium tremens.

La forme adynamiqne rappelle, comme nous l'avons indiqué, la symptomatologie de la fièvre typhoïde, et ici encore le diagnostic peut être extrêmement difficile.

Nous ne saurions envisager successivement les diverses éventualités qui pourront se présenter et indiquer les éléments qui permettront de se faire une opinion exacte en présence de chacune de ces conditions.

Chacun des symptômes principaux de la pneumonie pourra, suivant les circonstances, fournir les renseignements décisifs.

PNEUMONIE LOBAIRE.

La rougeur d'une pommette, Tapparition de groupes de vésicules d'herpès, pourront éveiller l'attention aussi bien que la sécheresse de la langue dont Timportance est si grande chez le vieillard.

Dans d'autres cas la fréquence des mouvements respiratoii^es, l'apparition de vomissements, de délire (enfants), l'élévation inopinée de la température, joueront à leur tour le rôle de phénomènes révélateurs.

Ailleurs ce sera l'expectoration particulière. Nous pourrions multiplier les exemples. Ce qui se dégage de ces considérations, c'est la nécessité d'un examen attentif de la poitrine dans tous les cas.

Cet examen devra être complet et minutieux. Les signes physiques de la pneumonie, si nets quand ils existent au grand complet, peuvent être masqués pour les motifs les plus nombreux — conditions morbides du poumon et des bronches, créées par la pneumonie ou antérieures à celle-ci.

La présence de moules fibrineux dans les bronches modifie, nous l'avons vu, les vibrations, les phénomènes stéthoscopiques et même plessimétriques de façon à simuler l'existence d'une pleurésie. La coexistence d'une pleurésie empêchera les signes propres à la condensation du poumon de parvenir à l'oreille. Celle d'une bronchite donnera naissance à des râles secs et humides répartis des deux côtés de la poitrine et qui pourront masquer ceux de la pneumonie.

Une condensation ancienne du poumon pourrait chez un 'fébricitant faire penser à l'existence d'une pneumonie alors qu'il n'y a aucune altération nouvelle, d'où la nécessité d'un interrogatoire attentif dans tous les cas.

On se rappellera que chez certains sujets les signes stéthoscopiques ne se perçoivent qu'après des inspirations très fortes. Il sera nécessaire de faire respirer largement le malade, de le faire tousser.

On n'oubliera pas que la pneumonie doit être cherchée avec soin, que celle du sommet ne donne souvent de signes qu'en un foyer extrêmement limité et plus particulièrement dans l'aisselle.

La constatation des signes physiques n'est pas indispensable pour affirmer la pneumonie. Celle-ci peut rester centrale pendant les premiers jours et parfois même jusqu'à la fin.

L'expectoration manquera presque toujours chez les enfants et très souvent chez les vieillards. Elle fera défaut encore chez les sujets débilités et dans la forme massive où les grosses bronches sont oblitérées. Les crachats pneumoniques ont une valeur très grande pour le diagnostic quand ils sont nettement fibrineux, adhérents, sanguinolents. Mais ils n'ont pas toujours ces caractères. Dans les cas où les crachats n'ont pas l'apparence macroscopique bien spéciale, ils pourront fournir des renseignements fort précieux si Ton a recours à l'examen bactériologique, et si celui-ci démontre d'une façon certaine la présence de pneumocoques. Mais il ne faudra pas se contenter d'un examen superficiel, de la présence de diplocoques même entourés d'un espace clair. Il faut que ces cocci aient des extrémités nettement lancéolées, qu'on constate autour d'eux la présence d'une véritable capsule colorable, que ces microbes soient en assez grand nombre et qu'ils ne se décolorent pas par la méthode de Qram. Il 'convient en effet de ne pas confondre avec le pneumocoque d'autres microbes contenus dans la bouche, de ne pas se laisser tromper par l'existence de quelques pneumocoques isolés que la salive peut l'enfermer en dehors de toute pneumonie.

[NETTBR.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Nous connaissons des cas dans lesquels, grâce à cet examen, nous avons pu poser un diagnostic de pneumonie, et WolfT a rapporté un grand nombre d'observations de ce genre (').

L'examen bactériologique des crachats pourra fournir dans certains cas au diagnostic un élément de plus : apprendre Vexistence tVime infection surajoutée. Nous ne faisons pas seulement allusion ici aux cas où l'on dépiste la coexistence de la tuberculose grâce à la constatation du bacille de Koch. On peut ailleurs trouver avec le pneumocoque le bacille de Friedlaender, le streptocoque, les staphylocoques, et cette détermination n'est pas sans importance povu' le pronostic.

Dans un mémoire récent, von Weissmayr a montré que les pneumonies dan^ lesquelles les crachats renferment des streptocoques en même temps que le pneumocoque ont une évolution différente de celle des pneumonies à pneumocoque pur. Elles ont un début plus insidieux, une durée plus longue, et ne se terminent pas par crise. La fièvre y présente de grandes oscillations quotidiennes et même des rémissions.

C'est encore l'examen bactériologique des crachats qui fournira les meilleurs éléments de diagnostic de la pneumonie franche et de la pneumonie due aux seuls agents patJiogènes de la grippe {^), aïïection dans laquelle la symptomatologie ne diffère guère parfois de celle de la pneumonie franche. Sans doute, on note, dès le début de la pneumonie, de l'influenza, une céphalalgie et un abattement plus marqués. Il y a coïncidence de pneumonie et de bronchite, la température montre des rémissions matinales plus marquées, la durée de la maladie est plus longue, et la maladie se termine par lysis. Mais tous ces caractères ne seraient pas suffisants, tandis que l'examen des crachats montre l'état de culture pure des bacilles de Pfeiffer et l'absence de tout prfeumocoque.

Nous répéterons les mêmes considérations à l'occasion des pneumonies cellulaires ou pseudo-pneumonies causées par le streptocoque (Finkler, Wassermann, Weissmayr, Harbitz).

Il convient d'insister tout particulièrement sur les difficultés de diagnostic auxquelles donne lieu quelquefois la forme pneinnonique de la tuberculose pulmonaire aiguë. Grâce à la constatation précoce du bacille de la tuberculose, l'existence de cette forme jadis si discutée n'est plus contestable. Il est des cas de tuberculose aiguë qui frappent des sujets robustes n'ayant aucune tare tuberculose personnelle ou héréditaire. Ils débutent d'une façon brusque avecun frisson, un point de côté. La toux ramène, dans beaucoup de ces cas, des crachats colorés par le sang. Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont ceux de la pneumonie, et dans bon nombre des cas ils occupent le lobe inférieur. La fièvre continvie avec légère élévation vespérale. Quelquefois même la lésion pulmonaire s'accompagne de signes de participation de la plèvre, ce qui contribue encore à rendre le diagnostic plus délicat. Sans doute la marche de la maladie finira par faire la lumière. On ne verra pas se produire de défervescence. Au bout de 8, 10, 15 jours, la fièvi-e diminue ou prend le caractère rémittent, cfuelquefois le type inverse. Les signes physiques se modi-

(') WoLF, Der Nachwcis der Pneunioniebakterien im S])uIiiiti; Wiener med. Blaelter, 1887. (2) Yon Weissmayr, Zum Verlaufe der croupôsen Pneumonie. Zej7.sr/ir//"/ fiir Klinische Medlrin, XXXII, 1892.

(') Beck, Ueber die Inflwenza-Pneumonie. Charilé-Annalen, 1892.

PNEUMONIE LOBAIRE.

fient et indiquent le commencement du ramollissemcnl ou de l'excavation de Torgane. Mais c'est dès le début qu'il importe de l'aire le diagnostic. Or on peut y arriver le plus ordinairement si l'on est prévenu de la possibilité de ces erreurs, et si l'on tient compte des renseignements suivants. Aux signes physiques ordinaires s'ajoutent souvent des bruits surajoutés et insolites (souffle amphorique). Il peut y avoir des signes du côté du poumon opposé, des maniiestations suspectes des autres organes. A ces caractères indiqués par MM. Pienant(') et Riel(^), il convient d'ajouter ceux qui sont fournis par les crachats. Ceux-ci, comme l'ont bien montré Israël Friinkel et Troje(*), sont assez souvent rouillés, mais ils présentent très souvent une teinte verdâtre dont Traube avait déjà signalé l'importance. De plus, l'examen bactériologique y montre des bacilles de Koch en môme temps que l'absence de tout pneumocoque. Nous avons pu nous assurer par nous-même de l'exactitude de ces renseignements.

Signalons enfin l'importance de l'examen des crachats pour distinguer de la pneumonie la forme pneumonique de la peste. Si dans les premières observations de Childe, l'examen microscopique a fait voir du premier coup, et sous forme de culture pure, le coccobacille de la peste, nous savons que dans d'autres cas il y a eu association de pneumocoques et qu'il faut parfois attendre plusieurs jours les résultats de la culture et des inoculations.

L'examen du sang fournira des renseignements précieux dans maints cas difficiles. On recherchera le réticulum librineux phlegmasique, l'augmentation du nombre des globules blancs, et dans certains cas la culture établira la présence du microbe dans le sang. MM. Besancon et Griffon ont montré que le sérum des pneumoniques agglutine les cultures de pneumocoques. Ils considèrent cette réaction comme caractéristique et pensent qu'elle peut rendre de grands services au diagnostic. Malheureusement cette agglutination ne paraît que le quatrième jour. Chez beaucoup de malades on n obtient d'agglutination que vis-à-vis du pneumocoque provenant de l'expectoration, ou de la salive du sujet.

Le diagnostic de la pneumonie comporte une autre opération : celle qui consiste à déterminer rétendue, le degré de la pneumonie.

On n'oubliera pas qu'il n'existe pas de relation nécessaire entre l'étendue de la région où se perçoivent les signes physiques et l'importance du foyer. Lestroubles fonctionnels entreront en ligne aussi importante pour faire apprécier les dimensions d'un foyer.

On ne se laissera pas tromper par l'existence d'une respiration supplémentaire, par le retentissement du souffle du côté malade, quand il faudra élal)lir s'il y a ou non pneumonie double. Nous ne pouvons qu'inditjuer ici toutes ces particularités.

(') Renaut, Du diagnostic de In fausse pneumonie franche tuberculeuse. Province médicale, 11 juin 1887.

(^) RiEL, De la pneumonie tuberculeuse lobaire. Tlièae Lyon, 1888.

(^) IsraIll, Den acute pseudopncumoniske Lungctuberkulose ogdens Forhold til den Kraposen Pneumonie. Hospilaltilende, 188i.

('') Fr.AENKEL et TrtojE, IJeber die pneumonische Form der acuten Lungentuberculoac- Zeilurlirift fiir Klinische Medicin, XXIV, 18;)i.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — VI. ht

[NETTETÎ.}

MALADIES AIGUËS DU POUMOX

PRONOSTIC

Le guérison est la terminaison naturelle, habituelle, de la pneumonie lobaire. Nous avons vu qu'il s'agit le plus ordinairement d'une résolution complète ramenant le poumon aux conditions d'intégrité parfaite antérieures à la maladie, et nous avons insisté sur les relations qui existent entre la durée de la pneumonie et la vitalité et la virulence de son agent pathogène : le pneumocoque.

Mais la guérison, pour être la plus fréquente, n'est pas la règle. La pneumonie peut passer à l'état chronique, à la suppuration, elle peut s'accompagner de complications diverses. Elle peut enfin être mortelle et la mort est loin d'être exceptionnelle.

Il est difficile de déterminer la proportion des cas dans lesquels la mort survient. Les statistiques hospitalières, ainsi que l'a établi déjà Grisolle, ne peuvent guère servir. Beaucoup de sujets sont amenés mourants. Les malades ayant pris le lit à une date rapprochée du début présentent une mortalité de moins en moins élevée, comme le démontre le tableau que nous devons à Grisolle.

Morlalilr

Malades entrés les deux premiers jours un treizième

— le troisième —

— le quatrième un huitième

— le cinquième un sixième

— le sixième tin fjuart

— le septième un tiers

— le huitième la moitié

— le neuvième un tiers

— le dixième —

Ces ^différences notables montrent sans doute en partie l'influence de l'intervention médicale. Elles prouvent aussi l'action fâcheuse des mauvaises conditions hygiéniques préexistantes à l'entrée et tiennent sans doute aussi pour une part à ce que les familles ne se décident à envoyer leurs malades à l'hôpital que dans les cas graves.

La pneumonie lobaire est surtout bénigne cliez les sujets de moins de l& ans. Barthez n'a observé que 2 décès sur 212 pneumonies de 2 à 15 ans; Ziemmssen 12 sur 201 de 1 à 16; Jûrgensen i sur 171 malades au-dessous de 10 ans; Juracz (Ileidelberg) 4 sur 102; Perret (Lyon) 2 sur 70; Cadet de Gassicourt 1 ,4 pour 100.

De 15 à oO ans les conditions n'ont pas encore beaucoup changé. Fismer à Baie compte 4 morts sur 97 malades, soit 4,2 pour 100; Huss à Stockholm, 5,9 pour 100 de 20 à 50.

Sforza a donné les chiffres de la mortalité dans les diverses armées européennes. Elle est la moins élevée dans l'armée prussienne 5,59 et l'armée hollandaise 6,05, la plus forte dans les armées anglaise 12,24 et américaine 14,70. Les proportions sont assez semblables dans les armées russe 8,05, austro-hongroise 8,55, française 9,20 et italienne 9,52.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Au delà de cet âge la mortalilé s'élève sensiblement, ainsi que l'indique le tableau suivant emprunté à Juergensen :

Sclilcswis-

Kiel

Tdbiiinfii

Slockliolai

Bàle

Holsleiii

policlinique

policlini(|M(.'

hopilal

hôpital

(Oiiincke.)

(Schrœdor.)

(.lursrenscn.)

(ItMSS.)

(Rychner.)

20 à 50 ans

de 60

Citons encore les chiffres de Fraenkel et Reiche (Hambourg, 1150 cas), et de Aufrecht (Magdebourg, 1501), Pye Smith (Londres, 5(32), de Smith (New- York, 454 cas).

Ilamboui'fr.

Magdeboiii't:.

Londres.

New-York

Moins de 5

De 5 à 10

Passé 60 ^

Les différences si notables de la pneumonie suivant les âges s'expliquent fort naturellement. Plus les sujets sont jeunes, plus ils sont résistants, plus ils ont chance de présenter des organes indemnes de toute tare organique, de tout reliquat de maladie antérieure.

Les récidives de pneumonie sont généralement moins souvent suivies de mort.

Les femmes, moins exposées à contracter la pneumonie, sont moins résistantes et succombent plus souvent que les hommes. La mortalité serait dans une proportion de 5 à 2, d'après les statistiques de Stockholm et de Vienne, de 25 à 10,6 d'après les chiffres recueillis à Munich.

Nous avons indiqué l'inlluence défavorable de l'alcoolisme, du diabète, des lésions rénales, de la grossesse, etc.

A côté de ces éléments de pronostic fournis par la notion du terrain, il y a ceux qui tiennent à la qualité de la graine.

La gravité de la pneumonie varie clans des proportions très marquées suivant les années. Ces oscillations vont du simple cm double. A Stockholm, la mortalité est de 9,8 pour 100 en 1851, de 18 en 1845. A Munich, de 14 pour 100 en 1875, de 25 pour 100 en 1878. Aufrecht à Magdebourg a vu, de 1880 à 1896, la proportion des décès pneumoniques varier dans des limites énormes, 6,6 de 18 5 à 1896, à 25,5 de 1885 à 1886. Pour 5 années consécutives, il a noté les chiffres de 17,15 (1891 à 1892), 12,1 (1892 à 1895), 12,6 (1895 à 189i), 24,9 (1894 à 1895) et 6,6 (1895 à 1896). Et l'on ne saurait invoquer l'influence de changements dans la thérapeutique, puisque avec l'expectation à Vienne la mortalité a varié de 7 à 20 pour 100. Ces pneumonies sont généralement plus graves les années où elles sont les plies fréquentes. On a noté ime gravité toute particulière des jmeumonies dont le caractère contagieux est très éviderd; et cet accroissement de la

[NETTERri

MALADIES AIGUËS DU POUMON

contagiosité doit bien correspondre à une plus grande virulence. Mais il est des épidémies de pneumonie remarquables par leur bénignité.

Dans le cours même de la pneumonie on considérera comme favorables les signes suivants : une fièvre modérée ne- dépassant pas 40 degrés le matin et présentant des rémissions; un pouls plein, régulier, inférieur comme fréquence à 120; une respiration qui ne sera pas trop fréquente ni douloureuse. L'herpès est regardé comme un signe favorable.

Une accélération très marquée du pouls et de la respiration, l'élévation notable de la fièvre avec sécheresse de la langue et troubles cérébraux, l'apparition de troubles digestifs et surtout de diarrhée, la localisation de la pneumonie au sommet, seront au contraire des signes fâcheux.

Nous avons déjà signalé l'importance que certains auteurs attachent à la numération des globules blancs pour le pronostic de la pneumonie. L'hyperleucocytose est à peu près constante dans les cas qui se terminent favorablement (20 000 et plus). Le chiffre des globules blancs est peu modifié et quelquefois diminue dans les cas terminés par la mort.

Nous avons vu que le sang des pneumonies graves renferme souvent le pneumocoque. La recherche de ce microbe dans le sang pourra fournir des renseignements utiles pour le pronostic. Kohn a en effet fait cette recherche chez 32 malades de l'hôpital Urban, dirigé par Fraenkel. 9 cas dans lesquels la recherche a été positive ont donné 7 décès, soit 77,7 pour 100, 23 malades chez lesquels le pneumocoque n'a pu être décelé dans le sang ont fourni 3 décès soit 21,7. Les deux cas de guérison après constatation du pneumocoque dans le sang ont été graves et compliqués l'un de pleurésie purulente, l'autre d'abcès à pneumocoques. Sur les 5 décès, chez des sujets dont le sang ne contenait pas de pneumocoques, 3 s'expliquaient par des infections surajoutées : 2 à streptocoques, 1 à bacille de Pfeiffer.

On tiendra évidemment le plus grand compte des renseignements fournis par l'examen des organes et de l'apparition des signes indiquant une complication.

On dit volontiers que la pneumonie est aujourd'hui plus grave qu'autrefois, que la mortalité a considérablement augmenté, riartshorne en analysant un certain nombre de statistiques a trouvé que cette mortalité, avant 1858, était de 8,3 pour 100, que dans les dernières années elle s'est élevée à 18 pour 100 et même à 25 pour 100.

Osier a montré que cette assertion n'est pas bien fondée et que dans bien des hôpitaux la proportion des décès par pneumonie a au contraire été la plus faible <lans les dernières années.

Un mémoire fort intéressant de Townsend et Coolidge(') permet de serrer de plus près cette question. Ces auteurs ont disposé des observations de 1000 pneumonies traitées à Massachusetts (jieneral Hospital de 1822 à 1889. En divisant •cette période par décades, on voit que la proportion des décès s'élève en effet graduellement :

10 19 2) 25 26 2i et- 2S.

Mais en analysant les cas, ils trouvent que dans les dernières années il y a eu parmi les pneumoniques une proportion de plus en plus élevée de gens âgés, de

(') Townsend et Coolidge, The morlality of acute lobar Pneumonie. Médical Neivs. 27 juil-

PNEUMONIE LOBAIRE.

sujets débililés, de cas compliqués, d'alcooliques. En éliminant tous ces cas, on voit que la proportion des décès pneumoniques a été sensiblement la même dans ces 68 années; les chitîres ainsi rectifiés sont en efïet les suivants par décade :

8 12 '.) li II 12.;) II.

TRAITEMENT

Le traitement de la pneumonie doit être propliijlnrtiqiœ et curatif.

Depuis que nous savons la nature parasitaire de la pneumonie, que nous connaissons des faits nombreux de contagion, l'idée d'un Iraitemeiit propJijjlactique s'impose. Ce sont les crachats ([ui servent de véhicule aux microbes f|ue le malade émet au dehors. Il conviendra comme dans la tuberculose de détruire la virulence de ces crachats^ de s opposer à leur dessiccation d'où pourrait résulter la production de poussières encore actives, susceptibles d'arriver par inhalation dans le poumon de sujets sains. On empêchera les malades de cracher dans leurs mouchoirs. Les produits de l'expectoration seront re(;us dans des récipients dont le fond contiendra une certaine quantité tl'une solution antiseptique. On aura soin en nettoyant les crachoirs de détruire par la chaleur, ou autrement, la virulence de leur contenu. On s'opposera, autant que possible ait séjour trop prolongé de sujets sains dans la chambre des pneumoniques. On n'aura garde de laisser ignorer les dangers qvii peuvent résulter du partage du lit des malades. Nous avons signalé dans un travail spécial nombre de cas de transmission dans ces conditions. Les mesures de désinfection des objets de literie, des meubles, etc., conseillées dans les maladies contagieuses, trouveront encore ici d'utiles applications.

Il est encore une autre prophylaxie, la prophylaxie individuelle . Nous avons établi la persistance des pneumocoques dans la cavité buccopharyngée des sujets qui ont eu une pneumonie. C'est par cette persistance que s'explique la fréquence des récidives. On devra chercher à faire disparaître de la bouche ces agents pathogènes et l'on y réussira à la longue par l'emploi de gargarismes antiseptiques.

L'Académie de médecine, sur la demande de M. Grancher, a émis le vœu que la pneumonie fût inscrite parmi les maladies dont la déclaration est obligatoire.

Alors que la plupart des maladies infectieuses, y compris la, tuberculose, ont diminué de fréquence dans les rinr/t dernières années'le chiffre des décès pneumoniques marque au contraire une augmentation. Folsom (') a relevé le chiffre des décès par pneumonie dans le Massachusets depuis 1852. Inférieure avant 1860, au chitï're de 10 pour 10 000 habitants, la proportion des décès par pneumonie ne s'est pas abaissée au-dessous à partir de cette année. Elle est arrivée à 15 en 187.1 et ne cessant de se relever, elle est montée à 22 en 181)5. Il en est de même à (jlasgow.

Le traitement prophylactique de la pneumonie est, comme l'on a vu, inspiré

(') Folsom, The prevalcnce and fatality of pneumonie. Boston mecl. and surg. Journal, 16 juillet 1896.

INETTERl

MALADIES AIGUËS DU POUMON

par la connaissance de son origine microbienne. 11 en découle tonl entier. On n'en saurait dire autant du traitement curatif.

Ce n'est pas que les recherches aient tout à fait manqué dans cette voie et il convient au contraire de faire connaître ce qui a déjà été fait.

// est assez facile de conférer aux animaux l'immunité à regard de l'infection pneiimonique. Il suffit pour cela d'inoculations répétées avec des virus atténués. Pasteur (') a montré que les cultures du microbe de la salive perdent rapidement leur virulence et que des lapins inoculés avec ces cultures encore vivantes mais déjà dépourvues de virulence, résistent ultérieurement à des inoculations virulentes. Dans les conditions ordinaires, les cultures meurent trop rapidement. Mais il est possible d'allonger beaucoup la durée de vie des cultures en composant un milieu avec deux parties de bouillon de veau et une partie de sang pur de lapin. Dans ce milieu, le microbe vit jusqu'à quarante et cinquante jours. Dans les dix derniers jours, les cultures de bouillon ensemencées avec ce mélange sanguin forment une série de cultures de virulence graduées, toutes vaccinales à divers degrés. C'est l'action de l'oxygène qui modifie la culture et en atténue progressivement la virulence.

Nous avons montré qu'on peut obtenir cette atténuation en soumettant les viscères à la dessiccation. Nous avons établi encore que la salive du sujet pneumonique, quand la défervescence est achevée, confère l'immunité à la souris, et les frères Klemperer ont montré que le sérum sanguin après la crise a la même propriété.

D'autre part, Emmerich et antérieurement Foâ ont obtenu les mêmes résultats en inoculant de faibles doses de suc stérilisé par la chaleur ou la filtration. Foâ et Bonome (1888), Klemperer (1891), Mosny (1892), se sont adressés aux cultures et ont reconnu le caractère vaccinant de ces dernières inoculées à faible dose après stérilisation. Foâ a même isolé le principe vaccinal en le précipitant par le sulfhydrate d'ammoniaque ou par l'alcool. G. et F. Klemperer ont obtenu également cette pneumotoxine.

La pathologie expérimentale, non contente de nous fournir des procédés à l'aide desquels il est possible d'obtenir l'immunité, nous fait espérer que nous pourrons arrêter la pjieiimonie au cours de son évolution. Les mémoires de Klemperer et d'Emmerich renferment des expériences qui paraissent le démontrer. L'un et l'autre se servent du sérum sanguin d'animaux vaccinés vis-à-vis de l'infection pneumococcique et par cette inocvdation ils empêchent le développement de l'infection. Dans les expériences d'Emmerich il s'agit de lapins exposés vingt-quatre heures auparavant à ime inhalation de cultures très virulentes (-).

Les essais de sérotliérapie dans la pneumonie Jiumaine sont déjà assez nombreux et certains auteurs s'en sont déclarés fort satisfaits.

On a, dans cette intention, employé le sérum de convalescents ou de sujets guéris. G. et F. Klemperer ('), les premiers, ont fait cette inoculation chez 6 malades en injectant des doses de 4 à 6 centimètres. Ils ont eu dans tous les cas des abaissements notables de la température avec ralentissement du pouls

(') Pasteur, De l'alténuation des virus. Congrès international d'hygiène de Genève. 1883.

(^) Mosny a répété ces expériences sans obtenir le même succès. Sur la vaccination conlrc l'infection pneumonique {Archives de médecine expérimentale, 1892).

(') G. el F. Klemperer, Versuche ûber Immunisirung und Ileilung bci der Pncumonin. Berliner klinische Worhensehrift, 1891.

ot de la respiration, "2 fois rabaissement a été définilit. Audéoud a appliqué le môme traitement à deux pneumoniques et obtenu une crise après douze et treize heures (4'^ et 5» jour). Weissbecker a traité de la même façon 27 pneumoniques et croit à l'utilité de ces injections qui sont suivies d'amélioration générale et d'abaissement de la température.

Foà et Scaria(') ont hâté l'apparition de la crise chez 4 pneumoniques sur U) à la suite d'inoculations sous-cutanées du sériirn sanguin de lapins rendus ré fmcfaires. La quantité injectée a été de 5 à 7 centimètres cubes et les injections sous la peau du dos ont été répétées 2 ou o fois. Janson(-) à Stockholm a appliqué ce traitement à 10 pneumoniques, 5 fois l'injection a été suivie à bref délai de la crise (les 4'", 5^ ,V, fi'^ jours), 3 fois elle a amené un abaissement temporaire de la température, 1 fois elle a procuré un amendement passager dans un cas mortel. 1 fois seulement, elle a été sans résultat.

D'autres expérimentateurs comme Washbovu-n, Eyre et Pane s'adressent au sérum de grands animaux: chevaux et ânes immunisés à la suite d'injections répétées de cultures virulentes. Le sérum de ces animaux est pourvu de propriétés immunisantes très marquées. Son application chez Ihomme aurait donné de très bons résultats en Angleterre, en Améric{ue et en Italie. Washbourn a noté 6 guérisons sur 6 pneumonies, Pane, 21 sur 25, Massalongo, Maragliano, de Renzi, Queirolo, Murri se sont prononcés d'une façon très favorable en faveur de cette méthode que repoussent en revanche Bozzolo et d'autres cliniciens.

Lambert de New-York qui a utilisé dans 12 cas un sérum antipneumoccocique préparé par lui a eu 9 guérisons et 5 décès. Il considère ses résultats comme peu encourageants. Si l'on constate après l'injection un léger abaissement de la température et une amélioration du pouls l'injection ne hâte pas la crise, ne prévient pas les complications ni les rechutes.

Il est bien difficile, dans une maladie à durée aussi limitée normalement que la pneumonie, de se prononcer sur l'efficacité de ces méthodes. Nous n'en avons pas d'expérience personnelle. Dans un cas de pleurésie purulente à pneumocoques, l'inoculation de sérum anti-pneumococcique ne nous a paru exercer aucune action favorable.

Le traitement de In pneumonie a été pendant lo)U/lemp)S im iruitcment systématique, uniforme et guidé par des considérations théoriques. Suivant les doctrines prédominantes ce traitement a fort varié, et c'est ainsi que successivement on a eu recours à la saignée ou au tartre slibié, à l'alcool ou à la quinine, à l'expectation ou à la réfrigération.

La saignée, longtemps en vogue, devait abréger la diu'ée de la pneumonie et parfois la faire tourner court.

L'émission sanguine est souvent suivie d'un soulagement notable. Elle aljaisse momentanément la fièvre, diminue sensiblement l'oppression et fait disparaître un certain nombre de troubles cérébraux. Elle agit sans doute surtout sur la circulation générale, facilite l'action du cœur et fait disparaître des accidents dus à la stase. Sans inconvénient chez les sujets jeunes, robustes, vigoureux, elle est contre-indiquée absolument chez les personnes anémiques, débilitées.

(') FoA, Gazrltn tnrdka di Toriiio. I8»l-I8!)'2.

(^) Jaxson, Nagra fait af akuL pneumoni behandlade ino<l hlodserum lïau iminuna djur. Hyginn, 1802 (avril).

[NETTER ]

MALADIES AIGUËS DU l'OUMOX.

Le tartre slibié a eu, pour principal défenseur, Rasori. Le médecin italien, convaincu de l'existence dans toute maladie aiguë d'une diathèse de stimulus, s'efi'orçait d'en atténuer les fâcheuses conséquences en produisant une dépression artificielle ou conlre-slimulus au moyen du tartre stibié à doses massives. Il cherchait à obtenir cet état particulier qu'il appela tolérance ou aptitude, qui permet aux malades de supporter sans effets vomitifs ou purgatifs des doses pkis ou moins considérables du médicament. Laënnec vantait aussi les bons effets de l'émétique. L'émétique diminue l'oppression, abaisse la température et modifie le pouls. Il paraît diminuer la congestion pulmonaire. Il sera contre-indiqué chez les sujets chétifs et adynamiques, dans le cas où il y a des affections de l'appareil digestif, de la diarrhée, quand le cœur sera malade.

h'alcool a été surtout préconisé par Todd et par Béhier. La médication alcoolique a pour but principal de soutenir les forces, de lutter contre la tendance dépressive de toutes les maladies aiguës. L'alcool est avant tout un adjuvant des forces. Il maintient l'économie au niveau du travail qu'elle doit accomplir. Todd reconnaissait encore un autre avantage à l'usage de l'alcool : l'augmentation des sécrétions de la peau qui permet l'élimination des matériaux morbides. Une analyse plus délicate a montré depuis que l'alcool est un médicament d'épargne, qu'il enraye les oxydations et abaisse la température. La médication alcoolique sied tout particulièrement aux vieillards, aux sujets débilités par une cause quelconque, et aux alcooliques. L'alcool doit être administré d'une façon continue à doses fractionnées. Todd prescrivait des doses de 300 à 600 grammes. Ce chiffre paraît trop élevé en France.

La quinine, déjà vantée par Briquet, a été très employée en Allemagne. Le sulfate de quinine abaisse la température, ralentit les battements du cœur. Binz pense qu'il prévient la suppuration en paralysant les globules blancs qui ne peuvent passer à travers les parois vasculaires et émigrer dans l'intimité des tissus. La quinine doit être administrée à doses élevées, 2 grammes au moins chez l'adulte.

On a encore employé systématiquement la digitale, surtout vantée par Traube et Hirtz et que Pétrescu à Bucharest emploie à doses très élevées. Ce médicament abaisse la fièvre, ralentit le pouls. Il expose au collapsus, en raison surtout de ses elfets cumulatifs.

M. Landouzy se demande si la digitale n'aurait pas à certaines doses une iïîfluence neutralisante sur les toxines des pneumocoques, propriété antidotique ou autre qui s'ajouterait à son action toni-cardiaque et expliquerait la multiplicité de ses heureux etïets.

La véralrine, introduite par Aran dans le traitement de la pneumonie, abaisse la température, ralentit le pouls, calme le délire, mais elle n'est plus guère employée.

Aux traitements systématiques de la pneumonie par la saignée, le tartre stibié, a été opposée une méthode également systématique et toute différente, V absence de médication, Vexpectation. Elle a été déjà appliquée par Biett et Magendie, mais son principal avocat fut Dietl de Vienne qui, par une statistique empruntée aux hôpitaux de Vienne, cherche à établir que les pneumonies non traitées ont fourni le chill're de mortalité le plus faillie. Les observations ultérieures ont établi cjue l'on ne saurait rester inactif en présence de toutes les pneumonies; mais que bon nombre de ces pneumonies ont une tendance

PNEUMONIE LOHAIHE. h"t

natiirellc vers la guérison el qu'on peut dans ces cas s'abstenir de toule médication active.

Liebermeister, Fismer, Lebert et surtout Jûrgensen ont vanté les heureux résultats des bains froids dans le traitement de la pneumonie. Ce traitement a été également vanté en France par Henri Barth. Jûrgensen emploie les bains froids non seulement dans les cas d'hyperthermie, mais même dans les pneumonies dans lesquelles la température reste inférieure à 59", 5 pour peu qu'il y ait des symptômes alarmants du côté du cerveau et du cœur. Le but de celle médication est complexe. Elle ne s'adresse pas seulement à l'hyperthermie. Elle réveille l'activité du cœur et du système nerveux, accroît les échanges nutritifs, favorise les sécrétions. S'il s'agit de pneumonies avec hyperthermie, Jûrgensen conseille des bains très froids dans lesquels l'eau peut être abaissée jusqu'à

degrés. Il convient toujours de soutenir les forces du malade et de faire prendre avant et après chaque bain une certaine quantité de vin.

Nous pensons avec Talamon, Aufrecht el nombre d'auteurs que les indications des bains froids sont beaucoup moins fréquentes. Il convient de les réserver aux cas accompagnés d'hyperthermie marquée avec adynamie. Nous nous sommes très bien trouvés des bains tièdes à 20 degrés ou même des bains chauds à 5S degrés.

En réalité, il n'existe pas de médication uniforme de la pneumonie. Les indications varient à l'infini suivant les circonstances.

En loute circonstance on veillera à ce que le malade séjourne dans une pièce assez grande, bien aérée, dont la température restera modérée. Il faudra alimenter le malade en lui donnant du bouillon, du lait, des grogs légers. Contre un point de côté très violent, on prescrira utilement un cataplasme sinapisé ou, au besoin, des ventouses scarifiées (').

Les principales indications thérapeutiques seront fournies par le pouls, le thermomètre, les symptômes cérébraux.

Jûrgensen attache une importance essentielle à l'état du cœur. Celui-ci, déjà affaibli du fait de l'élévation de la température, doit lutter contre un surcroît de travail (gène de la circulation pulmonaire). Le cœur indique-t-il une certaine fatigue, il convient de recourir aux stimulants ; l'alcool, les injections d'éther et de caféine, d'huile camphrée et même de strychnine, les injections souscutanées de sérum artificiel. On appliquera des ventouses sèches en grande quantité.

L'adynamie demande avant tout les stimulants : potion de Todd, à laquelle on ajoute volontiers l'acétate d'ammoniaque, injection d'éther. On n'hésitera pas à recourir aux bains froids si les phénomènes adynamiques coïncident avec une température très élevée. On n'oubliera pas que cette médication stimulante demande à être employée avec suite, que les potions alcooliques doivent être prises à courts intervalles et espacées sur tout le nycihémère.

(') L'ulilité do moyens révulsifs d'une outre nature et en [ oiticulier du vésicatoire est contestée par un grand nombre de médecins.

MM. Lépine, Dieuiafoy el Gingeot, s'ins|)irant des commuiucations de M. Focliier, ont employé dans des cas graves les injections de térébenthine dans le tissu celluleux i rofond. Ils paraissent avoir obtenu d'heureux résultats de ces injections qui sont suivies de l'apparit.ion de gros abcès à pus aseptique. MM. Rendu et Chantemesse ont été moins heureux (Société médicale des hôpitaux, 1892).

INETTERJ

MALADIES AIGLES DU POUMON