MANIFESTATIONS EXTRA PULMONAIRES DU PNEUMOCOQUE

Nous avons à plusieurs reprises déjà parlé des complications qui résultent de la localisation du pneumocoque sur des organes autres que le poumon.

Nous allons maintenant étudier les modifications que ces complications apportent dans révolution et la symptomatologie de la pneumonie.

Chacune de ces localisations sera étudiée successivement d'une façon aussi brève que possible.

Mais avant d'entreprendre cette étude de détail, il convient de placer quelques considérations générales au sujet de Vordre d' apparition de ces accidents et de leur patho génie.

Les manifestations extra-pulmonaires de l'infection pneumococcique peuvent survenir à des moments très divers de la maladie principale. Elles peuvent en effet :

l" Précéder la pneumonie de plusieurs jours ; 2" Apparaître en même temps que celle-ci; 5" Survenir au cours de la période d'état;

¥ Eclater en pleine convalescence plusieurs jours après la crise; 5" Se manifester en dehors de toute pneumonie. Citons quelques exemples :

La lésion extra-pulmonaire pneumococcicpie précède la pneumonie de quelques jours. — Une femme de 50 ans donne les soins à son enfant atteint de pneumonie. Le 16 février, elle est prise de fièvre, de céphalalgie, de dyspnée légère. Le 17, frisson, vomissements, douleur de gorge, enrouement, 59", 8. Le 18, 40", 6. L'examen laryngoscopique montre de la rougeur et de la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques. Un exsudât, de couleur blanc laiteux, recouvre les cordes vocales supérieures. Le 20, la malade ressent une douleur du côté droit. L'auscultation fait entendre de ce côté des bouffées de râles crépitants. Le 21, expectoration de crachats rouillés dans lesquels l'examen microscopique fait voir des pneumocoques. 11 y a tous les signes d'une pneumonie lobaire qui prend fin le 24 (Mercandino Francisco) (').

Il s'agit, dans ce cas, d'une laryngite pseudo-membraneuse qui éclate cinq jours avant le début d'une pneumonie.

La laryngite est une manifestation pneumococcique. Elle est imputable à la contagion. Nous connaissons des observations démonstratives de laryngites, pharyngites et bronchites pseudo-membraneuses dues au pneumocoque.

Nous pourrions multiplier les exemples analogues, citer des observations dans lesquelles une angine simple, une otite moyenne, une méningite, une arthrite suppurée à pneumocoques ont précédé de quelques jours la pneumonie.

Les cas dans lesquels le début de la pneumonie et celui d'une inflammation pneumococcique ont lieu simultanément sont plus nombreux déjà.

(') Mercandino Francisco, Conlributo allo studio délia infezzioni dcl pneumococco. GazelUi médira di Torino, 1891.

PNEUMONIE EOHAIl'.K. .-,-,11

Nous avons rapporlé dos exemples de ce genre pour la méningite. Nous pourrions en citer également pour l'otite, la pleurésie.

Plus fréquents encore sont les cas de complications apparaissant au cours de la pneumonie, dans la période d'état, du ¥ au 9«jour : la plupart des méningites suppurées, des otites, des péricardites compliquant la pneumonie surviennent à ce moment.

Il n'est pas rare du tout de voir la pneumonie évoluer dune façon régidière, une défervescence en apparence légitime marquer sa fin. Mais l'apyrexie n'est pas définitive et, après un délai très variable, apparais:;ent les signes de la détermination pneumococcique nouvelle. Le tracé n" 5 reproduit d'une façon typique

FlG. IS.

l'allure toute spéciale de la fièvre dans ces formes. L'endocardite végétante ulcéreuse, la pleurésie, l'arthrite suppurée revêtent le plus souvent ce type. On le retrouve assez souvent encore dans la méningite suppurée, l'otite.

On connaît enfin aujourd'hui de nombreux exemples de déterminations pneumococciques primitives non accompagnées ni précédées de pneumonie. Ces détermmations peuvent exister à l'état unique ou se combiner (endocardite avec méningite suppurée, pleurésie et péritonite, etc.). Elles ne rentrent pas, à proprement parler, dans notre programme ; mais nous aurons plus d'une fois à en parler. Leur histoire est, du reste, inséparable de celle des localisations secondaires du pneumocoque sur les mêmes organes (').

(') L'exisicnce de ces niaiiilcslalions extra-pulmonaires de riiifeclion pncumonique avait été défendue dès 1882 par Bozzolo qui invoquait des arguments tirés de l'éliolooie et de l'anatomio i)atliologique. Klebs et Senger ont pensé leur ajouter des preuves microbiologiques. Los preuves certaines n'ont pas tardé à venir dès que les caractères essentiels du

INETTER ]

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Les déterminations extra-pulmonaires constituent toujours une complication. Mais leur signification est très différente suivant les cas. Nous avons déjà vu qu'elles, ne sont pas nécessairement dues à la pénétration des microbes dans le sang. Elles peuvent très bien appartenir à des pneumonies non infectantes. Nous avons vu en effet que le pneumocoque n'arrive pas seulement par les vaisseaux sanguins ou par les lymphatiques. Il ne s'introduit pas toujours au niveau du poumon. Il peut s'engager dans les différents conduits qui s'ouvrent sur la cavité bucco-pharyngée. Ainsi par le nez, les trompes, il peut gagner la caisse du tympan, les méninges. Nous avons déjà signalé ces particularités au chapitre» Anatomie pathologique ».Si nous y revenons ici, c'est que ces particularités nous expliquent comment ces complications n'appartiennent pas seulement aux formes infectantes; comment elles peuvent survenir avant le début, ou en même temps que la pneumonie. Dans ces deux cas il ne peut s'agir d'invasion par le sang et de pénétration au niveau du poumon pneumonique.

Les cas dans lesquels la complication ne survient qu'après la défervescence appartiennent presque tous à des infections métastatiques. On a cru voir une opposition entre ces faits et la loi que nous avons établie de l'atténuation du pneumocoque après la défervescence pneumonique. Mais nous avons précisément insisté sur ce point qu'il s'agissait dans ces cas d'une diminution de virulence et non d'une destruction des microbes, et l'on conçoit comment cette atténuation de la virulence peut être éphémère, comment des pneumocoques déposés au niveau d'une articulation, au cours de la pneumonie, peuvent échapper à l'atténuation générale, etc.

Nous passons maintenant à l'étude successive de chacune de ces complications. Nous laissons pour le moment de côté l'une des plus intéressantes et des plus fréquentes : la pleurésie métapneumonique. Elle trouvera sa place dans un autre article de ce traité.

Nous consacrerons quelques développements aux déterminations suivantes :

Péricardite; Endocardite ulcéreuse; Otite ; Méningite ; Arthrite ;

Déterminations laryngées ; Péritonite.

La péricardite séro-fibrineuse ou fibrmo-purulente s'observe quelquefois à l'autopsie, sa fréquence A'ariable suivant les statistiques serait de :

Osier l'a rencontrée dans 5 pour 100 des autopsies, chiffre assez semblable à

Ijncumocoqiie ont été bien connus et nous avons pu en fournir la démonslralion irréfutable pour nombre d'entre elles. M. Boulay a fait une bonne élude de celte question dans sa Ibèse inaugurale : Des affections à pneumocoques indépendantes de la pneumonie franche; Thèse Paris, 1891.

0,5 pour 100 à Vienne, . .

0,9 — à Stockholm .

Q,M — à Wurtzburg.

'2 — à Gènes . . .

3,9 — à Bàle ....

Von Biach, Magnus Huss,

de Renzi, Fismer,

5 738 cas 2 610

PxNEUMONIE LOBAIRE.

celui de Banti, 5,4 et au nôtre 8 pour 100. Elle esl généraleuienL accompagnée de pleurésie gauche.

Cette péricardite est souvent une découverte d'aulopsie. Il est rare qu'elle se manifeste autrementque par les signes d'auscultation, frottements, bruits de galop.

Elle a pu entraîner la mort par suite de l'abondance de l'épanchement. Mais ces cas sont relativement rares et la mort est plus souvent due à la pneumonie ou à d'autres manifestations pneumoniques.

Dans des cas assez nombreux où Ton a diagnostiqué la péricardite, le malade guérit conservant seulement des frottements qui finissent par disparaître.

La péricardite à pneumocoques a élé assez souvent rencontrée en dehors de la pneumonie. Dans ces cas, elle est rarement isolée, mais coïncide d'ordinaire avec d'autres manifestations pneumococciques telles que la pleurésie, la méningite, l'endocardite ulcéreuse.

Shattuck et Porter (') ont rapporté une observation de péricardite fibrinopurulente à pneumocoques consécutive à une pneumonie qui a guéri à la suite de l'incision suivie de drainage.

Dans d'aulres observations dues à Brouner (^) et à O'Carrol (■") l'opération n'amena qu'un soulagement temporaire.

Endocardite pneumococcique. — Bouillaud considérait la pneumonie comme une cause d'endocardite, et celle endocardite était la plus fréquente après celle du rhumatisme. Elle lui paraît ne pas différer, du reste, de l'endocardite rhumatismale, et pouA'Oir comme celle-ci amener des lésions d'orifice permanentes. Legroux accepte aussi cette relation. Mais la grande autorité de Grisolle s'interpose, et ce consciencieux observateur, qui a examiné avec le plus grand soin le cœur de ses malades sans y rien trouver d'anormal, né peut accepter l'existence d'une endocardite pneumonique.

Heschl ('), en 1862, rapporte 5 observations d'endocardite ulcéreuse après pneumonie, dont 5 s'accompagnaient d'anévrismes valvulaires. Dans tous ces cas, il y avait coïncidence de méningite. Il admet une relation entre la pneumonie et la lésion valvulaire sans préciser le mécanisme de cette relation. Klebs, Osier, Gulliwer, Barth, Bozzolo signalent d'importantes observations. Nous avons consacré un mémoire à cette question, mémoire basé sur 9 observations nouvelles et sur 73 recueillies dans la littérature médicale (s).

Nous avons montré que cette endocardite végétante ulcéreuse est due à l'introduction de pneumocoques dans le sang et à l'arrêt de ces microbes au niveau des valvules. Nous avons établi, par l'observation nécroscopique et l'expérimentation, l'importance d'une lésion antérieure des valvules. Mais celte lésion existe dans la moitié des cas seulement, alors que dans d'autres endocardites ulcéreuses elle ne manque qu'une fois sur quatre.

L'endocardite ne paraît que bien rarement dans le premier septénaire, et ses dates d'apparition les plus ordinaires sont les 2% o'', A'\ 5% 6"^ et 7"^' semaines.

(') Shattuck et Porter, Purulent pericardiLis foUowiiig pneiiiiionif». Boston médical and surQical Journal, 6 mai 1897.

(-) Hermann Brouner, A case of pus in the poricarililiSi trcaled by incision and drainao-e. Briiish med. Journal, 14 février 1891.

('') O'Carrol, Case of purulent pericarditis treated hy drainage. Transaclion of the royal Academy of niedicine in Ireland, XIV, 1896.

('') IIeschl, Zur Casuislik und Aetiologie der Endocarditis. Oesterreische Zeitsrhrift, 186'2.

(■■') Netter, De l'endocardite végétante ulcéreuse d'origine pp.tjumonique ; Archives de pliysiologie, 1886.

[NETTER.}

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Elle peul survenir au cours de la pneumonie. Mais il est plus habituel de ne noter ses premiers symptômes qu'après la terminaison de celle-ci. La défervescence se produit avec sa netteté normale, et c'est au cours d'une apyrexie datant de plus ou moins longtemps qu'apparaît une élévation soudaine de la température précédée ou non de frisson.

Dans un certain nombre de cas, la détermination cardiaque s'accusera par des caractères assez nets, accélération et augmentation de force des mouvements cardiaques, sentiment de dyspnée, apparition d'un souffle prédominant au niveau d'un orifice. Quelquefois ce souffle présente des caractères spéciaux. 11 change de caractères, il augmente, diminue, disparaît. Un souffle systolique peut être remplacé par un souffle diastolique. Enfin, dans des cas rares, onales signes d'une embolie partie du cœur : douleur dans la région du flanc gauche avec hypermégalie splénique ; douleur dans le membre inférieur avec changement de coloration, refroidissement, suppression des battements artériels (embolie de l'artère iliaque), hémorragie intestinale, hémiplégie, aphasie, production de taches purpuriques et d'ecchymoses (Claisse), embolies rétiniennes (Litten). Ajoutons encore les signes qui peuvent traduire la méningite suppurée qui complique fréquemment l'endocardite.

Malheureusement pour le diagnostic, ces symptômes font le plus ordinairement défaut. Le souffle manque souvent dans les endocardites, même avec végétations notables. S'il existe, il peut être simplement fébrile ou correspondre à une lésion antérieure du cœur. L'endocardite ulcéreuse de la pneumonie détermine, d'autre part, très rarement des embolies.

L'essentiel est de connaître l'existence de ces complications et d'avoir l'attention en éveil dans les cas de nouveau mouvement fébrile après une défervescence pneumonique légitime.

L'endocardite pneumonique est très grave, et le plus ordinairement la mort survient de bonne heure. Cependant il existe des observations établissant que l'endocardite pneumonique peut laisser une lésion chronique des valvules, et cela dans des cas où les phénomènes généraux semblent indiquer qu'il s'est agi de lésions végétantes ulcéreuses.

Nous avons rapporté, en 1894 ('), l'histoire d un jeune homme qui fut atteint d'un endocardite mitrale à la suite d'une infection pneumococcique survenue sans pneumocoque. Cette endocardite s'accompagna d'accidents très sérieux et d'embolies, et cependant le malade guérit, conservant seulement un souffle à la pointe.

Il n'est pas très aisé de déterminer la fréquence de cette complication.

Une statistique personnelle nous donne un chiffre assez élevé :

2 sur 26 autopsies.

Celle de Banti a donné à cet auteur une proportion de : 2 sur 57 autopsies.

Nous avons le premier, avec notre maître, le professeur Jaccoud (^), fail connaître l'existence d'une endocardite ulcéreuse à pneumocoque prunitii'c; endocardite qui depuis a été retrouvée par beaucoup d'auteurs, en parliculier par Weichselbaum ("').

(') Netter, Un cas d'infection pneumococcique avec emlocardile à la suite d'une pénéli'alion par le tégument externe. Guérison. Société médicale des hôpilaiix, 25 mars 1894. (-) Jaccoud, Leçons de clinique médicale, 1885-1886.

(5) Weicubelbaum, Zur Aeliologie der acuten Endocarditis. Cenlralhlatt fiir Bacleriologie- 1SS7. Ucber Endocarditis pneumonica. Wiener Med. Wochensclirift, 1888.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Nous avons indiqué les principaux caractères par lesquels celle endocardile se dislingue des autres endocardites ulcéreuses el en particulier des endocardites pyohémiques. La fièvre est plus régulière, l'allure est plutôt celle de la fièvre continue que de la fièvre intermittente. La durée est plus longue, les embolies sont rares.

Cette endocardite ulcéreuse à pneumocoques est relativement très fréquente. Nous disposons de 55 observations personnelles d'endocardites ulcéreuses.

Le pneumocoque s'y retrouve 25 fois. De ces 25 endocardites pneumococciques, 16 étaient précédées ou accompagnées de pneumonie, (1 étaient primitives, une fois l'endocardite était survenue au cours du rhumatisme articulaire aigu.

Banti ('), sur 20 cas d'endocardite végétante ulcéreuse à Bologne, a trouvé 9 fois le pneumocoque, dont X fois à l'état de pureté. 4 fois seulement l'endocardite était consécutive à une pneumonie.

Otite à pneumocoques. — Nous avons montré, en 1887, que des inflammations de l'oreille moyenne compliquant la pneumonie peuvent être dues au pneumocoque (^). Ces otites de la pneumonie avait déjà été étudiées chez les enfants par Streckheisen et Steiner, qui en avaient indiqué la fréquence. Elles sont certainement plus rares chez l'adulte, chez lequel cependant nous les avons rencontrées plusieurs fois. Il faut savoir les reconnaître de bonne heure, et la paracentèse du tympan a plus d'une fois amené la disparition rapide de troubles cérébraux liés à la présence d'un épanchement de pus dans la caisse. La perforation spontanée est plus tardive. Cette otite est souvent double. L'écoulement, d'abord incolore et simplement muco-fibrineux, ne tarde pas à devenir purulent, verdâtre. Nous manquons de documents précis sur la fréquence relative de cette complication. On néglige, en effet, l'examen des cavités auditives à moins d'indications spéciales. Nous avons fait nous-mème cet examen dans 28 pneumonies chez l'adulte ou dans la deuxième enfance, et 7 fois nous avons trouvé un épanchement inflammatoire, qui, 5 fois, était bilatéral. L'otite se trouverait donc dans vn quart des autopsies.

Nous avons cru pouvoir donner comme caractère principal à cette otite de la pneumonie une moindre graAité, une tendance manifeste à la guérison avec ou sans perforation ('). Nous avons signalé la possibilité de propagation aux méninges, d'où méningite à pneumocoques. Les travaux ultérieurs ont, en en grande partie, confirmé ces indications. Ils ont fait voir que cette otite peut se compliquer de suppuration pneumococcique de la région mastoïdienne.

Peu de temps après notre première communication, Zaufal (') apportait la preuve de l'existence d'une otite primitive à pneumocoques dont nous avions cru pouvoir annoncer l'existence. On sait aujourd'hui que l'otite pneumococcique non précédée de pneumonie est fréquente.

Nous avions, en 1895, rencontré 21 otites suppurées à pneumocoques chez l'adulte.

(') Banti, Endocardile e nefi-ite, 1895, et Dessy, Coiilributo ail' etiologia délie endocarditi. Sperimenlale, 18fl4.

('^) Netter, De la méningite due au pneumocoque; Arctiives générales de médecine, 1887.

('') Neïteh, I^echerches bactériologiques sur les otites moyennes suppurées; Afinales des maladies de l'oreille, 1888.

('*) Zaufal, Mikroorganismen im Secrète der Otitis mcdia; Prager med. Wocliensriirift, 1887 et années suivantes.

lNETTER.-[

MALADIES AIGUËS DU POUMON

8 étaient consécutives à la pneumonie.

13 étaient indépendantes de toute pneumonie.

6 de ces otites étaient survenues au cours de la fièvre typhoïde.

1 au cours de la tuberculose.

6 étaient en apparence primitives.

Méningite pneumococcique. — La méningite de la pneumonie est signalée dans la plupart des traités classiques et a l'ait l'objet de nombreux et importants mémoires, parmi lesquels il faut surtout citer ceux de Laveran, Barth et Poulin, Firket, Nauwerk. Nous lui avons consacré une étude spéciale en 1887 (').

Sa fréquence est bien difficile à déterminer.

Elle est, en effet, bien souvent latente, et, par conséquent, ne figure pas avec son chiffre exact dans les statistiques ayant pour point de départ les observations cliniques. D'autre part, l'ouverture du crâne est souvent négligée dans les autopsies, d'où source nouvelle d'infériorité dans cet ordre de statistiques Ajoutons que cette proportion est extrêmement variable, que dans certaines années le chiffre des pneumonies accompagnées de méningites peut être infiniment plus élevé.

Les statistiques suivantes, portant sur un chiffre d'années assez long dans vme même localité, nous fournissent quelques indications : à l'autopsie, la méningite a été trouvée à :

Zurich (1860-1879) ....

sur 213 c

as 14 fois so

it 6,57.

Turin et Milan

Montréal

Munich (tl années). . .

Ces chiffres présentent une certaine concordance.

En voici qui vont nous montrer des écarts extrêmes. Immermann et Heller (-), à Erlangen, ont vu la méningite dans 25 pour KM) des autopsies en 18()!2-18(m, dans 40,9 en 1866-1868, tandis que la statistique de Jiirgensen à Tiibingen ne lui donne qu'une proportion de 1,39 pour 100.

Nous sommes encore plus embarrassé pour exprimer la fréquence de la méningite par rapport aux cas de pneumonie et nous nous contentons d'indiquer les chiffres de :

14 sur i 172 soit 1,2 Nauwerk.

2 2 616 » 0,08 Huss.

15 » il 422 » 0,13 V. Biach.

Firket (^), en réunissant un grand nombre de statistiques, est arrivé à un chitïre de 64 sur 16 353, soit 1 sur 200 à 250.

La date d' apjoarition des premiers signes de la méningite est très variable. Dans les trois quarts des cas environ, ils apparaissent au cours même de la pneumonie, dont les lésions en cours d'activité se retrouvent, dans notre statistique, 72,5 fois sur 100. Nous avons montré que cette proportion est bien diffé-

(') Netter, De la méningite due au pneumocoque (avec ou sans pneumonie); Arcliives. générales de médecine, 1887.

(-) Immermann et Heller, Pneumonie und Meningitis. D. A. /'., Klinische Medicin, 1869, \.

[^) Firket, C. à l'étude de la méningite latente chez les pneumoniqucs. Ann. de la Société médico-chirurgicale de Liège, 1880.

PNEUMONIE l.OBAIlîE,

rente dans la méningite et dans l'endocardite végétante ulcéreuse pneumonique. Celle-ci est une complication en général plus tardive, et, au moment de la mort, les lésions en voie d'activité ne se retrouvent que dans 59 cas sur 100. C'est que l'endocardite pneumonique est toujours la marque d'une infection par le sang, tandis que la méningite dans la pneumonie est souvent imputable à une infection directe.

En raison de cette particularité, on conçoit comment la méningite peut précéder la pneumonie, apparaître dès son début ou dans les premiers jours. Les cas de ce genre ne sont nullement exceptionnels.

La symptornalologie de cette redoutable complication est extrêmement variable.

Dans une bonne moitié des cas, la détermination méningée reste absolument latente, masquée derrière les symptômes que peut fort bien expliquer la pneumonie à elle seule. Dans ces cas rapportés par Firket, rien n'appelait l'attention du côté des méninges, et il n'y avait même aucune altération notable du côté de la température.

Les cas où la méningite se traduit par des symptômes assez nets ne sauraient se prêter à une description uniforme.

La prédominance habituelle des lésions à la convexité explique comment le plus ordinairement on voit alors les signes de la méningite de la convexité. Douleurs violentes dans la tête et dans la nuque, délire notable de parole et d'action, qui persiste quelques jours et est suivi de somnolence et d'état comateux. Mouvements convulsifs dans les membres supérieurs et inférieurs. Pai'alysie des sphincters.

La participation habituelle de la méningite spinale ajoute souvent quelques symptômes nouveaux de grande valeur : la raideur de la nuque, notée dans un grand nombre d'observations; la contracture peut s'étendre aux muscles du dos et amener l'opisthotonos, l'emprosthotonos, les altitudes du tétanos dont le malade présentera parfois les accès convulsifs particuliers au niveau des membres.

Dans d'autres circonstances, moins exceptionnelles qu'on n'a aouIu le faire entendre jadis, cette méningite suppurée non tuberculeuse se fixe à la base de Vencéphale. De là l'apparition de paralysies des muscles moteurs de l'œil, de myosis ou de mydriase, d'altérations du fond de l'œil appréciables à l'ophtalmoscope, de troubles dans les muscles de la face, d'altérations du rythme respiratoire, de modifications du pouls, etc. Certaines de ces méningites réalisent, mais dans un délai infiniment plus court, la symplomatologie tout entière de la méningite tubei'culeuse.

L'élévation notable et continue de la température, qui paraît ne pouvoir guère manquer dans ces méningites suppurées, est un bon élément du diagnostic.

On voit encore assez fréquemment la méningite pneumonique se présenter sous la forme apoplectique. Cette forme se voit surtout dans les méningites qui apparaissent à une période avancée, après la défervescence. Il y a un véritable ictus apoplectique. Le malade perd brusquement connaissance.

L'intelligence est absolument éteinte, les paupières demi-closes, le regard vague et hagard. La respiration est bruyante, stertoreuse, et à chaque aspiration les joues sont agitées comme des voiles mobiles. Les membres sont dans une résolution complète. Ils retombent quand on les a soulevés et il faut les pincer

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" cdit. — N'I. 55

[JVBTTrfl]

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très fortement pour provoquer quelques mouvements. Cet état peut persister jusqu'à la fin, qui du reste ne se fait pas attendre plus de 2 jours. Dans un certain nombre de cas, on peut voir la résolution prédominer d'un côté du corps. L'apoplexie s'accompagne d'hémiplégie ; quelquefois même il y a une amélioration passagère après l'ictus et l'on peut en même temps que l'hémiplégie reconnaître l'apparition de l'aphasie. Dans ces cas, l'autopsie fournit le plus souvent une explication de ces phénomènes en montrant la prédominance de l'exsudat à la surface d'un hémisphère.

La méningite de la pneumonie est une complication des plus redoutables et le plus ordinairement elle est suivie de mort à bref délai. Sur 65 cas dans lesquels nous avons pu déterminer la durée de la survie, après l'apparition des premiers symptômes, nous n'en avons noté que 4 dans lesquels la vie se soit prolongée près d'une semaine; 54 malades sont morts dans les 4 premiers jours, soit: 22 le premier, 19 le deuxième, 7 le troisième, 6 le quatrième.

Mais cette terminaison n'est pas fatale et la guérison est possible, même dans des cas où des phénomènes localisés ne permettent pas de douter de la production d'un exsudât purulent.

Celte terminaison par la guérison peut se produire très rapidement. Il paraît eu être plutôt ainsi, dans les cas de méningite précédant la pneumonie, cas dans lesquels l'apparition de cette dernière coïncide parfois avec un amendement marqué des phénomènes cérébraux.

Les cas de guérison de méningite à pneumocoques se rapportent sans doute souvent à des formes dans lesquelles l'exsudat est seulement séreux. C. Levi(') a montré que les déterminations pneumococciques des méninges peuvent en eflfel se réduire à des exsudations de sérosités dans lesquelles on rencontre le pneumocoque. Pai^eille opinion a déjà été soutenue par Hutinel et Grasset. Nous avons pu démontrer par l'inoculation la présence du pneumocoque dans un liquide d'apparence séreuse retiré par la ponction dans un cas de pneumonie compliquée de symptômes méningitiques.

La guérison peut se faire attendre plusieurs semaines, et Hensinger a rapporté un exemple dans lequel la guérison ne fut complète qu'après cinq semaines.

Il est enfin des observations dans lesquelles la méningite a été suivie de troubles nerveux durables, accès épileptiformes se répétant pendant plusieurs mois (Popoflf), phénomènes de paralysies, de contractures.

Le diagnostic de la méningite pneumonique est souvent extrêmement difficile. Nous avons vu que cette complication est souvent latente. Elle devra être pins particulièrement redoutée chez les alcooliques, les sujets à cerveau surmené, dans l'état gravidique.

Le délire simple, même avec mouvements convulsifs, n'impliquera nullement l'existence d'une méningite. On sait combien la pneumonie provoque volontiers l'apparition d'un accès de delirium tremens, combien est fréquent le début cérébral de la pneumonie infantile, combien certains sujets nerveux sont exposés à présenter du délire et des convulsions à l'occasion de mouvements fébriles. Les accidents paralytiques même hémiplégiques ne sont pas davantage nécessairement causés par une méningite, ils peuvent être la conséquence d'un ramollissement cérébral (Straus), d'une anémie cérébrale (Lépine). Il existe même des paralysies seulement dynamiques, hystériques (Rendu et Boulloche).

(*) C. LÉvi, De la niéningile séreuse due au pneumocoque. Archives de médecine expériritentale, janvier 1897.

PXEL'MONIE LOBAIRl-:

Le diagnostic de la méningile pneumonique pourra cependant- èlre l'ormé plus plus d'une fois.

Il se basera surtout sur l'apparition de troubles de l'appareil visuel (œil et muscles), sur l'importance de l'hyperthermie et enfin sur les modifications presque constantes des muscles de la nuque que l'on trouvera prescjue toujours raide et douloureuse (Immermann et Heller). La recherché du signe de Kering (impossibilité d'obtenir l'extension complète du genou quand le malade est assis, tandis que l'extension ne rencontre pas de résistance dans la position couchée) rend de grands services. Grâce à ce signe nous avons pu reconnaître assez souvent l'existence de méningites compliquant les pneumonies infantiles. Il ne faudra point négliger l'examen des oreilles. L'otite pneumonique se complique volontiers de méningite. Dans le cas où elle s'est accompagnée de perforation du tympan, l'examen bactériologique pourra montrer dans cet exsudât des pneumocoques.

Mais on n'attendra pas cette perforation. Il conviendra d'examiner les membranes du tympan et, si l'on reconnaît un épanchement, de pratiquer la paracentèse qui a plus d'une fois été suivie d'un amendement marqué.

On n'oubliera pas non plus cjue si la méningite suppurée est souvent liée à une infection directe de la cavité crânienne, elle peut être due à une infection métastatique. On devra donc redouter la méningite dans les cas de pneumonie accompagnée de désordres qui indiquent cette infection du sang.

Nous avons depuis longtemps insisté sur la fréquence de la méningite qui accompagne l'endocardite végétante ulcéreuse pneumonique.

Sur 65 endocardites ulcéreuses méta-pneumoniques avec ouverture du crâne nous avons trouvé 40 méningites suppurées, 5 méninges enflammées sans suppuration.

On pourrait dans des cas particuliers employer un moyen de diagnostic qui a donné une fois de précieux renseignements à Bozzolo.

(^c dernier a examiné et cultivé le sang d'un malade et, y ayant Irouvé le pneumocoque, a pu dans un cas difficile porter pendant la vie le diagnostic de méningite pneumococcique.

Signalons enfin les avantages de la ponction lombaire imaginée par Ouincke, ponction qui permettra de soumettre à l'examen bactériologique le liquide contenu à la partie inférieure du canal rachidien. Gemma a cité récemment deux cas ainsi diagnostiqués. Nous avons mentionné plus haut un cas personnel de môme ordre.

Nous avons vu combien la symptomatologie, l'évolution de la méningite suppurée pneumonique, ressemblaient à celles de la méningite aiguë simple, de l'arachnitis deParent-Duchateletet Martinet. Cette analogie ne saurait surprendre aujourd'hui que nous savons combien de fois, même en dehors de toute pneumonie antérieure, la méningite est due au pneumocoque. Nous avons montré en I886(') et en 1887 le rôle de ce microbe dans l'étiologie des méningites suppurées sporadiques et épidémiques.

Nous avons, au moment de la première édition de cet article, examiné 41 méningites suppurées.

10 de ces méningites avaient succédé à une pneumonie.

9 étaient à pneumocoques.

(') Netter, Péricardilc lilnineuse, méningile céroln'o-spinale déterminées par le pneumococcus sans pneumonie loi),'iire coïncidente. Snrictc analomi.qiie, 19 mars 1886.

INETTER.}

MAL'sDIES AIGUËS DU POUMON.

1 était à streptocoques (il y avait dans le poumon un abcès à streptocoques).

Sur les 31 méningites suppurées non accompagnées ou jirri-olccx de pneumonies qui restent, 18, soit plus de la moitié, étaient causées par le pneuinocoque .

Sur ces méningites à pneumocoques, 2 résultaient manifestement d'une contagion par un sujet atteint de pneumonie.

Dans un cas il y avait transmission intra-utérine, dans l'autre allaitement.

Quatre fois la méningite était consécutive à une otite moyenne aiguë.

Deux fois l'introduction des pneumocoques s'était faite par les fosses nasales et les sinus aériens par l'intermédiaire de tumeurs de la base de l'encéphale, et une fois il y avait eu communication entre la bouche et la cavité crânienne par l'intermédiaire du trajet suivi par une balle de revolver.

Huit fois la méningite était en apparence primitive. Dans trois de ces cas elle coïncidait avec une endocardite ulcéreuse, une fois il s'agissait d'une femme enceinte à terme.

Trois fois Ja méningite primitive avait l'allure de la méningite cérébro-spinale classique et a paru au moment d'une épidémie de grippe.

Le dernier cas de méningite suppurée à pneumocoques compliquait une fièvre typhoïde.

La fréquence de ces méningites à pneumocoques s'explique par ta localisalion si fréquente du pneumocoque dans la cavité buccale et ses prolongements; le microbe y est beaucoup plus fréquent que le streptocoque et que le bacille de Friedlaender, c{ue nous avons trouvés le premier dans 5, le second dans 2 des 15 observations qui restent.

Sur 61 méningites suppurées non tuberculeuses examinées à la date du l"^' avril 1896 nous ti-ouvons :

Pneumocoques à l'état pur. . .

— associés aux staphj locoques I

— — streptocoques ]

Streptocoques isolés lô

Diplococcus intracellularis meiiingilidis 5

Staphylococcus pyogenes aureus •. . '2

Bacille de Friedlaender 2

Coli-bacille 1

Bacille de la grippe 1

Bacilles fins 1

Bacille pyocyanique et saprogène I

Malenchini(') qui donne le résultat des examens bactériologiques de lo méningites suppurées étudiées par Banti, nous apprend que le pneumocoque y a été rencontré à l'état de pureté 12 fois. Deux de ces méningites seulement étaient consécutives à des pneumonies.

Nous avions en 1887 émis l'idée que certaines épidémies de méningite cérébrospinale sont vraisemblablement causées par le pneumocoque, que dans d'autres épidémies il faut faire intervenir d'autres agents pathogènes. Les faits publiés depuis sont venus confirmer en tous points cette proposition. C'est ainsi que l'intervention du pneumocoque a été établie clans les épidémies de Turin (Foa et Uffredozzi 1886), Orléans (Lemoine,Widal et Netter 1886, Pr/./o;/e(Bonome 1887).. PaOTe(Monti 1888-1 889), Car/sn//(e(Paniansky 1895), Locaconing (Baker et Flexner 1894), Sassari (Vicenzi, Quadda et Righi ^895), Recalmato (Vicenzi 1896), etc.

(') Malenchini, Contrihulo allo studio etiologico délie nieningili. Lu Siicrimenlale, 18'J4-

PNEUMONIE LOBAIUE

En revanche le diplococcus intracellidaris men'Diyit'ulis a été trouvé à Vienne (1887 Weichselbaum), (1896) Nuremberg , {mi , Goldschmitt) S^M«^ar< (1893, Jœger), fier/wi (1896 Heubner, Furbringer), Copenhague, (Friis) Boston (1897 Councilman).

A Paris 1898 à 1900 (Netler), à Hambourg (Fraenkel), à Budapest, on a noté les deux espèces précédentes au cours de la même épidémie.

Dans les épidémies causées par le diplococcus intracelliilaris les pneumonies sont rares aussi bien que les diverses lésions des séreuses, Fexsudal est moins épais, moins fibrineux, la maladie a une durée pkis longue, elle atteint ordinairement 3, 4, 7, 8 semaines et même davantage.

Nous devions, ce nous semble, indiquer ici ces particularités; mais nous ne pouvons poursuivre davantage l'étude de la méningite pneumococcique non précédée de pneumonie.

Arthrites à pneumocoques. — L'arthrite compliquant la pneumonie a été rencontrée 4 fois par Grisolle, qui a constaté une fois à l'autopsie son caractère purulent. Signalée par Parise, par Andral et par Gintrac, elle a été étudiée par M. Bourcy(') dans sa thèse inaugurale. Depuis cette époque, les observations se sont multipliées et nous avons pu en relever 18 dans lesquelles l'examen bactériologique a démontré, d'une façon certaine, l'origine pneumococcique. Disons de suite que cette origine n'est nullement constante.

L'arthrite suppurée qui complique la pneumonie peut être due à des microbes différents. Elle peut résulter de la présence du streptocoque pyogène et est, dans ce cas, l'expression d'une infection mixte ou secondaire.

Les douleurs articulaires peuvent apparaître an cours de la pneumonie. Plus souvent, peut-être, elles ne surviennent que dans la convalescence après la défervescence. Plus rares de beaucoup sont les cas où Varthrite a paru dès le début et même a précédé la pneumonie (Boulloche, Fava).

Les douleurs articulaires peuvent être généralisées à un grand nombre d'articulations. C'est le cas le plus rare.

Nous trouvons en eflet 17 polyarthrites contre 35 mono-arthrites.

Sur les polyarthrites : une affectait six jointures, plusieurs 5, 4, 3 articulations. Huit fois deux jointures étaient atteintes en même temps.

L'arthrite qui complique la pneumonie a une prédilection toute particulière pour les membres supéiieurs et dans ce membre pour l'épaule.

Sur les 55 arthrites mono-articulaires dont nous avons pu retrouver la situalion, nous trouvons :

14 fois une épaule.

1 " un coude.

2 • un poignet.

1 • une artieulalion métacarpophalangienne. 1 1 " un genou.

'2 " un cou-de-pied.

1 •• une articulalion inétatarsophalangienne.

Les polyarthrites étaient :

5 fois localisées aux membres supérieurs. 5 » ' aux membres inférieurs.

9 » occupant à la fois les membres supérieurs et inférieurs. (') BouRcy, Des déterminations articulaires des maladies infectieuses; Thèse de Paria, 188j.

INETTER.]

MALADIES AIGUËS DU POUMON

L évolution de ces altérations articu'aires est très variable.

Quelquefois les douleurs ne persistent que peu de jours et tout rentre dans l'ordre, comme s'il ne s'était agi que de simples artlt'ralgies ou de rhumatismes.

Dans d'autres circonstances, la lésion est plus durable. L'articulation augmente de volume. Les téguments rougissent, il y a de l'œdème. Un examen plus attentif montre l'existence d'un épanchement intra-arliculaire. A ce degré la lésion cfit encore susceptible de guérir par le simple traitement médical : immobilité, compression. La guérison peut être complète, même au bout de quelques semaines. Massalongo(*) en a rapporté des exemples très probants.

Enfin, dans un nombre de cas qui, aujourd'hui, devient de plus en plus grand, le chirurgien intervient soit par la ponction simple, soit plutôt par l'arthrotomie. Le liquide qui s'écoule est franchement purulent, épais et verdâtre. Si l'intervention n'a pas été trop retardée, elle est suivie de résultats immédiats des plus satisfaisants.

L'arthrite de la pneumonie n'entraîne de désordres marqués du côté des cartilages qu'au bout d'un temps assez long et, dans les premières semaines, les lésions de la synoviale sont à peu près nulles.

Fernet et ses élèves ont cependant cité des cas dans lequel les extrémités articulaires ont été très rapidement détruites.

Il convient d'insister sur une particularité de cette complication de la pneumonie. Souvent il ne s'agit pas d'une artirrite vraie, mais d'une jjériarthri te. Au niveau de l'épaule, les désordres étaient limités à la bourse sous-deltoïdienne, dans bon nombre d'observations.

Au niveau du genou, quelquefois, il y avait une suppuration limitée à la bourse sous-tricipitale. Dans ces conditions, l'intervention, on le conçoit, est encore plus simple et plus inoffensive.

L'arthrite de la pneumonie ne s'observe que dans les pneurnoniês graves. On ne s'explique pas, en effet, l'arrivée du pneumocoque dans l'article autrement que charrié par le sang.

Il conviendra, dans tous les cas avec épanchement, de pratiquer l'examen bactériologique du pus. Il importe en effet, pour le pronostic, de reconnaître si l'arthrite est le résultat d'une localisation pneumococcique ou si elle est la traduction d'une infection pyohémique surajoutée. Il existe, comme nous l'avons vu, des cas d'arthrites à streptocoques consécutives à des pneumonies. Dans ces cas, les streptocoques ont été le plus ordinairement puisés dans le foyer pneumonique où ces agents pathogènes se sont introduits consécutivement au pneumocoque.

L'arthrite de la pneumonie est une coniplication rare.

La statistique des cliniques médicales de neuf universités prussiennes, de 1887 à 1889, nous indique que cette complication n'a été observée que 5 fois sur 1215 pneumonies, dont 136 suivies de décès.

Nous ne la trouvons mentionnée que I fois dans la statistique des cliniques de Munich, qui comprend 630 pneumonies en 1 1 ans.

Enfin les cliniques de la Charité de Berlin, de 1871 à 1889, nous signalent l'existence de 2 arthrites sur 5295 pneumonies.

En réunissant ces trois statistiques nous trouvons une proportion de 6 sur 4156, soit 0,14 pour 100.

(') Massalongo, Faits nouveaux à propos de la Uiéorie infectieuse de la pneumonie. Archives générales de médecine, 1885.

PiNEUMONIE LOBAIRE.

Il ^n'est pas facile d'établir le pronostic de celte complication. Il faut, en effet, faire la part de l'infection pneumococcique à localisations multiples qui l'accompagne.

C'est à celles-ci que la mort doit être imputée dans le plus grand nombre des cas nombreux où elle est survenue, et où l'autopsie a montré, en même temps que la pneumonie, les lésions de la péricardite, de la méningite cérébi'ospinale, de l'endocardite ulcéreuse.

Par elle-même l'arthrite pneumonique n'implique pas un pronostic aussi funeste et, dans un relcA'é de 50 cas, nous notons au moins 18 guérisons avec retour complet des fonctions, après ou sans intervention (').

Les complications tanjngécs de la pneumonie ont été jusqu'ici peu étudiées. Elles paraissent d'ailleurs extrêmement rares.

Maragliano a vu, chez un malade de quarante-cinq ans, se développer avec une grande rapidité des signes graves de sténose laryngée, aphonie, dyspnée, l'espiration sifflante et stertoreuse. L'examen laryngoscopique, pratiqué par Masini, a fait reconnaître la présence, sur l'épiglotte et les cordes vocales supérieures, d'un dépôt blanc, dense, qui réduisait à son tiers le calibre du larynx.

Ce cas guérit sans trachéotomie.

Landgraf a signalé en 1807 l'existence, dans deux cas, d'une laryngite ulcéreuse siégeant au niveau des coi'des vocales, svu' le bord libre. L'un d'eux a guéri en laissant seulement une cicatrice insignifiante. Dans le second, la mort est survenue du fait des progrès de la pneumonie. Il n'élude pas la pathogénie ou les désordres qui paraissent appartenir surtout aux formes graves.

On sait encore peu de chose des déterminations laryngées primitives du pneumocoque. M. Cornil a pratiqué l'examen microscopique d'un cas d'oedème aigu a fiifjore de la glotte où il n'a trouvé que ce micro-organisme, et nous avons montré l'existence d'une laryngite p.seudo-membraneuse primitive dont l'exsudat ne renferme que ce microbe (-). Depuis cette communication, trois cas analogues ont été publiés. Dans notre cas, la trachéotomie a été faite et .suivie de la guérison, qui est survenue sans opération dans les trois autres.

Nous n'accorderons qu'une simple mention à Vangine piieuiuococcique, qui peut se présenter sous la forme d'amygdalite suppurée (Cornil), de pharyngite pseudo-membraneuse (Jaccoud et Ménétrier), d'angine simple (Rendu et BouUoche).

La péritonite suppurée à pneumocoques dont les premières observations sont dues à Senger, à Netter et à Boulay a fait l'objet d'un travail très étudié du D' Cassaët(^). La péritonite à pneumocoques comporte, ainsi que l'avait déjà établi une observation de MM. Sevestre et Netter (*), un pionostic t'avorable.

(') Les oIjk ei'valions (rni-|liiites ;i ])n(nimoco([ues se sont Ijeancoup imiltipliées dci)uis la première édilion de cet article.

L'élude de ces cas a montré cjue la maladie peut revêtir plusieurs tjpes : 1° l'artlu'ite légéi'c, sans alléi'ation marroscopif[ue ; 2" fhydarllirose simple; .j" la l'orme siip))urée ordinaire; i" l'ostéo-arthrite avec lésions marquées.

MM. Bezançon et Griffon ont obtenu expérimcntaiemeni, des arihriles su]ipurées en ■déterminant chez l'animal des infections pneumococcii|ues suhaiguës. Ils s'adressaient jiour •cela à dos pneunK)Cf)f|ucs peu virulents ou liien à des injections répétées de pneumocoques <die/, des animaux ])réalal)lement vaccinés.

(-) Netteii, Siiriélé riiédirulc des tuipititux, 8 niai 18'.»1.

(■') CASSAiir, Artiiioes cliinfjiics de Bordeaux, IX'M't.

{'') SEVPiSTnE, Soriric tnéil. des lidpitaiix, 'i7> mai 180(1.

INETTER.}

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Brun(*) sur 14 cas chez l'enfant relève 5 morts pour H guérisons, dont une spontanée et 10 après laparotomie. Il a pour son compte personnel obtenu 4 guérisons sur 5 cas. La soudaineté du début marqué par la fièvre élevée, l'intensité des symptômes périlonéaux, la diarrhée, puis la défervescence de tous ces symptômes, plus tard le développement du ventre avec tendance à l'enkystement, sont assez particuliers à ces péritonites.

Signalons encore la suppuration à pneumocoques des voies biliaires (Sauvineau), du foie (Netter), du tissu celhdaire sous-cutané et p^rofond (Ortmann et Samter, Netter) (^), du corps thyroïde (Marchand) ('), de la parotide (Testi, Duplay et Gazin) {^), du testicule, des trompes.

Ces diverses manifestations présentent un trait commun, leur bénignité relative, et ce caractère elles le doivent sans aucun doute aux propriétés particulières de l'agent qui les engendre.

Rappelons enfin la part importante accordée au pneumocoque par les auteurs qui se sont récemment occupés de la bactériologie des affections de l'œil.

A. côté de ces nombreuses manifestations morbides dues à la localisation du pneumocoque sur les viscères les plus divers, il existe des affections pathologiques imputables au même micixi-organisme et dans lesquelles il ne se trouve pas de détermination organique appréciable. Ce sont les formes larvées, rudimentaires de l'infection pneumococcique (Kiihn) ("). Elles ne peuvent être rapportées jusqu'à présent à cette origine cfue quand elles coïncident avec des cas de pneumonies qui forcent à invoquer la contagion ou l'épidémie. Ces infections rudimentaires se présentent souvent sous la forme de fièvre herpétique.

M. Griffon pense que la recherche de Tagglutination permettra fréquemment le diagnostic de ces formes.