IIYPEREXCITABILITÈ RÉFLEXE

Névropathies réflexes d'origine nasale. — La sensibilité générale de la muqueuse du nez ne s'exerce normalement que comme régulateur de l'une des fonctions essentielles de l'organe, celle de s'opposer à la pénétration dans les voies respiratoires plus profondes, de substances nocives, gazeuses, liquides ou ■solides. La pituitaire ne doit pas être considérée comme douée du sens du tact; ■elle est à peu près incapable de transmettre des sensations tactiles susceptibles d'être analysées qualitativement par les centres sensitifs. Toutes celles qui prennent naissance à son niveau sont invariablement, bien qu'à des degrés ■divers, désagréables ou douloureuses, et singulièrement obscures ou confuses, mais elle provoquent immédiatement des réactions défensives, vaso-motrices, sécrétoires ou spasmodiques : tuméfaction hyperémique de la membrane réa-

lHUAULT-i

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lisant une l'éduction de la perméabilité des voies d'enti'ée supérieures dans l'arbre aérien; exagération des sécrétions lacrymale et nasale constituant en quelque sorte un lavage delà surface muqueuse; arrêt respiratoire en inspiration, suivi de l'expiration brusque et spasmodique, dite éternuement, qui détermine l'expulsion simultanée des liquides sécrétés et de la substance accidentellement introduite.

A l'état pathologiqi.K3, les choses changent, et là comme ailleurs on peut voir se produire, dans certaines circonstances, une dissociation anormale de la sensibihté commune et de la sensibilité réflexe de la pituitaire. L'hyperesthésie de la sensibilité commune de la muqueuse nasale, qui a été précédemment décrite, donne lieu à l'exagération de la sensation douloureuse provoquée par le contact des objets, leur écart de température, etc. ; mais elle est presque constamment indépendante de lésions locales, et les interventions thérapeutiques locales ne la modifient que si elles aboutissent à l'anesthésie temporaire ou à la destruction des terminaisons nerveuses; et même, dans ce dernier cas, elles ne la modifient pas toujours favorablement. Il n'est pas douteux qu'alors le trouble fonctionnel siège bien plutôt au niveau des organes de réception que de transmission. Les affections de la muqueuse du nez, même aiguës, ne déterminent pas d'ordinaire d'hyperalgésie : le contact d'un stylet explorateur promené sur la pituitaire d'un individu atteint de coryza aigu n'est pas plus douloureux, et l'est même parfois moins que chez un sujet sain. Ce que ces affections déterminent en général, c'est une hyperexcitabilité réflexe qui se traduit ordinairement par une exagération des réactions normales et, exceptionnellement, par l'apparition de réactions anormales, pathologiques, mais toujours de même ordre que les précédentes.

Il importe de remarquer que la facilité d'apparition de ces phénomènes et l'intensité avec laquelle ils évoluent ne sont pas seulement en rapport direct avec la nature et le degré de l'affection nasale dont ils dériA^ent; mais qu'elles sont encore et surtout variables suivant les sujets atteints. Alors que chez ceux dont le système nerveux est en état parfait d'équilibre, l'exagération des réflexes normaux dépendra de l'acuité et de l'intensité de l'affection nasale, évoluera parallèlement à elles, sera plutôt modérée et ne présentera rien d'insolite, chez les névropathes ou les sujets de souche névropathique elle affectera souvent une disproportion manifeste avec le degré de la lésion, elle pourra ne pas seulement se traduire par une intensité excessive des réactions normales, mais encore par l'apparition de réflexes anormaux et purement pathologiques, venant s'ajouter aux premiers. Bien plus, l'apparition de ces réactions réflexes anormales, chez les sujets en question, ne suppose pas nécessairement l'évolution préalable de toute la série des réflexes normaux : elle pourra survenir alors qu'un certain nombre au moins de ceux-ci auront fait défaut. Enfin elle se montrera avec ou sans eux, à l'occasion de lésions nasales aiguës légères et intermittentes, ou d'affections chronicjues banales, dont les conséquences de même ordre seraient nulles ou insignifiantes chez les sujets exempts de nervosisme.

Si l'on n'est pas en possession de ces trois notions fondamentales : 1° indépendance relative de l'hyperesthésie de la sensibilité commune et de l'hyperesthésie de la sensibilité réflexe de la pituitaire; 2" indépendance relative de l'hyperesthésie de la sensibilité réflexe et de ce qu'on pourrait appeler la paresthésie de la sensibilité réflexe de la pituitaire; 3° prédisposition excessive des

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névropathes à celte hyperexcitabilité et encore plus à cette parexcilabililé réflexe de la pituitaire; il est impossible de comprendre et de juger la question, si intéressante et si controversée, des « névroses réflexes d'origine nasale » qui, après avoir fait tant de bruit et rallié tant de prosélytes il y a quelques années, tend aujourd'hui à retomber dans un oubli injustifié; et cela, il importe de le dire, à cause des exagérations absurdes où sont tombés un certain nombre de ceux qui l'ont défendvie, et surtout de leurs excès intempestifs de zèle Ihérapeutique et opératoire. A mon sens donc, il n'est pas possible de nier que la muqueuse des fosses nasales soit, plus souvent que les muqueuses avoisinantes, que celle du tube digestif et des organes génitaux, le point de départ de réaction nerveuse spasmodique ou vaso-motrice; non seulement l'observation clinique, mais encore l'expérimentation physiologique montrent à l'évidence que l'opinion que je soutiens ici s'appuie sur une base solide et positive.

Je ne m'arrêterai pas à exposer l'historique de la question (') ; à rappeler les travaux de Trousseau, Blackley, Voltolini, qui l'ont fait naître ou mieux renaître, et ceux de Hack, Sommerbrodt et tant d'autres qui l'ont élargie jusqu'à la faire tomber sous le ridicule. Il me suffira de citer les recherches expérimentales de M. François Franck{-), et de signaler un certain nombre des faits cliniques que tout médecin est à même d'observer très fréquemment s'il y porte attention, pour justifier amplement les propositions préliminaires que j'ai émises au début de ce cliapitre.

L'accroissement de la sensibilité réflexe de la pituitaire, sous l iiifluence de l'inflammation, est une notion banale : on sait que chez un sujet atteint de coryza aigu, le plus léger courant d'air froid, tel que celui produit par l'ouverture d'une porte ou d'une fenêtre, arrivant au contact des voies respiratoires supérieures, suffit pour provoquer de violents accès d'éternuements. La pénétration dans le nez, dans les mêmes conditions, d'un air chargé de la moindre poussière, amène le même résultat. M. François Franck a mis à profit cette notion de l'hyperexcitabilité réflexe due à l'inflammation de la. pituitaire pour étudier expérimentalement les réactions déterminées par l'irritation localisée de cette membrane enflammée, et rechercher s'il était possible de reproduire ainsi un certain nombre de symptômes dont l'existence ait été signalée par les cliniciens chez les sujets atteints de lésions nasales. Les résultats obtenus ont été positifs, et, indépendamment delà rhinorrhée et de l'éternuement, M. François Francka obtenu la toux, le spasme glot tique, le spasme bronchi([ue généralisé, le ralentissement du cœur, et des réactions vaso-motrices curieuses consistant en une vaso-dilatation céphalique et une vaso-constriction du reste du corps. Si, avant d'irriter la pituitaire enflammée, l'expérimentateur l'anesthésiait localement avec la cocaïne, il n'obtenait aucune réaction.

La possibilité de l'origine nasale de névroses respiratoires d'ordre spasmodique et de congestions céphaliques actives est donc péremptoirement établie par l'expérimentation. Mais, d'autre part, l'observation clinique montre que chez un certuli} vornbrc d'individus, lorscjuc les accès de spasme glotfique, d'asthme bronchique, de toux quintcuse, de migraine, de névralgie des branches supérieures du ti-ijumeau, ou de céphalalgie quelconque, coïncident avec une con-

(') Consultez Hack, ouvrage cité. — Cartaz, France médicale, 1885. — HEr.vNG, Annales des maladies de l'oreille, 188(1. ■ — Huault, Gazelle dei hôpitaux, 1887. — ■ Wjltolim, Die Krankheilen der Nase, Bre.slau, 1888.

(*) F'rançois Fdanck, Archives de phijsiolotjic, jiiiilcl 1880, ii" 5, p. .'îr)8 el siiisaiites.

[RUAULT

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geslioa marquée de la muqueuse du nez, on enraye presque instantanément l'accès en pratiquant un badigeonnage de la pituitaire avec une solution forte de cocaïne. Ce fait n a-t-il pas, à peu de chose près, la valeur d une expérience physiologique, et ne démontre-t-il pas à la fois que les symptômes qu'on a fait ainsi disparaître étaient d'ordre réflexe et d'origine intra-nasale, et que ces symptômes, isolés ou associés, peuvent apparaître sous l'influence d'une simple irritation congesttve de la pituitaire, chez des individus prédisposés'^ Je dis chez les prédisjoosés, parce qu'ils manquent le plus souvent, même en cas de lésions nasales importantes, chez les individus exempts de toute diathèse, tandis qu'ils sont très fréquents chez les neuro-arthritiques et les nerveux en général.

La recherche des symptômes nasaux s'impose donc chez les individus atteints d'accès d'éternuements, de toux nerveuse de cause obscure, de spasme glottique par accès, d'asthme bronchique, de céphalées et de migraines récidivantes et tenaces. Si cet examen fait reconnaître l'existence de lésions permanentes, de vices de conformation, de tuméfactions congestives intermittentes, on devra recourir à l'épreuve de la cocaïne, et si celle-ci donne des résultats positifs, on sera en droit d'espérer que le traitement des lésions du nez pourra anaener, en même temps que la guérison ou l'amélioration de celles-ci, celle des symptômes associés qui en dépendent. Mais si l'épreuve de la cocaïne est négative, on devra s'attendre à un échec presque certain; et, même dans le cas contraire, on agira sagement en se gardant de promettre au malade une guérison qui reste toujours problématique.

Les résultats les meilleurs que j'aie obtenus dans ma pratique ont trait à des migraines, des névralgies siis-orbitaires, des toux nerveuses quinteuses, des accès de spasme glotticjue ('), et des éternuenients par accès, durant depuis des années parfois, et souvent suivis de rliinorrhées abondantes. Chez quelques sujets, ces coryzas vaso-moteurs subits étaient souvent suivis de bronchites humides et survivant deux ou trois semaines aux rhumes de cerveau qui avaient marqué leur début : j'ai obtenu, avec la guérison du nez, la disparition de ces accidents. Dans un grand nombre de cas, j'ai pu faire disparaître des cauchemars rebelles. Enfin, j'ai vu des individus, devenus absolument hypocondriaques, atteints d'une véritable obsession nasale, incapables de tout effort intellectuel, traités de malades imaginaires par leurs médecins et leur entourage, reprendre leur activité et leur gaieté disparues, après la guérison de leurs lésions nasales et nasopharyngiennes.

Quant anx asthmatiques atteints de lésions nasales (^), j'en ai depuis 1885 ti^aité un assez grand nombre. Les deux tiers d'entre eux environ avaient des polypes muqueux bilatéraux. Je crois en avoir guéri radicalement quelquesuns. J'en ai guéri temporairement un certain nombre, et après une, deux ou trois récidives des polypes et des accès asthmatiques, leurs accès n'ont plus reparu. Ces guérisons, radicales ou temporaires, ont toutes trait à des madades porteurs de polypes, sauf un enfant de 10 ans, guéri depuis 1885, qui n'avait que de l'hypertrophie des cornets inférieurs ; elles forment un peu plus du quart de mes malades, et un peu moins du tiers. Les deux autres tiers de mes malades

(') RuAULT, Le spasme glottiqoe d'origine nasale; Archives de lari/ngologie, ]888.

(-) Consultez Joal, Des rapports de l'asthme et des polypes muqueux du nez; Arcliives générales de médecine, 1882. — ^^OLTOLI^;I, loc. cit. — Bosworth, Diseases of the nose, New- York, 1889. — PoTiQUET, L'astlnne et le nez; Médecine moderne, 1800 (analyse et critique du travail de Scumiegelow, sur le même sujet).

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n'ont obtenu du traitement qu'un bénéfice indirect, en ce sens qu'ils se sont bien trouvés de la disparition de l'obstruction nasale dont ils souffraient, mais leur asthme est resté, après l'intervention, ce qu'il était auparavant, ou du moins le soulagement obtenu dans quelques cas a été tout à fait passager et insignifiant. Dans deux cas enfin, et j'en ai d'autant plus de regret que les malades ne présentaient que de la tuméfaction congestive des cornets inférieurs, l'asthme s'est manifestement aggravé à la suite de l'intervention.

Que dois-je conclure de ces résultats, obtenus sur une série d'environ cent asthmatiques que j'ai pu suivre ou dont j'ai eu des nouvelles pendant une période de temps variant de une à sept années? C'est que, s'il n'est pas douteux que les lésions nasales, et particulièrement les polypes muqueux, comptent parmi les causes déterminantes les plus certaines de l'asthme bronchique, leur disparition, même lorsque l'asthme en dérive, est loin d'amener toujours la guérison de ce dernier. L'asthme est une névrose complexe, apanage à peu près exclusif des neuro-arthritiques ou des névropathes héréditaires. N'est pas asthmatique qui veut; et quiconque l'a été, sous l'infiuence de telle ou telle cause déterminante, peut l'être encore sous une autre inlluence : il reste en imminence d'asthme, et après avoir fait de l'asthme avec son nez, il peut en faire avec sa muqueuse bronchique déjà lésée, avec son appareil gastro-intestinal, etc.

Il importe de remarquer cependant que le nombre des guérisons serait vraisemblablement plus élevé si nos méthodes de thérapeutique rhinologique étaient plus sûres et plus perfectionnées. Si, dans la plupart des cas, nous réalisons chirurgicalement le rétablissement de la perméabilité nasale en enlevant les polypes, réséquant les saillies de la cloison, cautérisant les cornets tuméfiés ou extirpant les tissus hypertrophiés, nous sommes loin, d'autre part, d'arriver toujours à guérir les troubles sécvétoires, et nous n'arrivons jamais à rendre à la muqueuse sa structure normale. C'est à cette insuffisance des moyens thérapeutiques que je dois évidemment attribuer les insuccès que j'ai eus chez plusieurs individus, dont cependant je pouvais sûrement et constamment arrêter les accès d'asthme par une pulvérisation intranasalc d'une solution de cocaïne. J'ajouterai qu'un de mes malades, dont l'asthme n'avait été modifié en rien par l'ablation de polypes muqueux, a été considérablement amélioré plus tard, après que je l'eus opéré (par la voie buccale alvéolaire), d'un empyème du sinus maxillaire que j'avais méconnu tout d'abord. La fréquence des suppurations des sinus chez les sujets atteints de polypes muqueux, ou pour mieux dire la fréquence des polypes muqueux, développés consécutivement à d'anciennes suppurations des sinus, est un fait bien connu aujourd'hui ; aussi insisterai-je ici sur la nécessité de se rendre toujours compte de l'état des sinus chez les asthmatiques atteints de polypes, afin d'intervenir de ce côté, s'il y a lieu.

J'ajouterai enfin que la guérison de l'asthme, si elle est obtenue, n'est pas toujours la guérison du malade. Trois de mes opérés, guéris de leur asthme, ont aujourd'hui du tic de la face. Un autre, chez lequel l'asthme avait été très peu modifié d'ailleurs, a été atteint de maladie deRaynaud. Ce sont là des faits dont il importe de tenir compte. Il serait absurde de s'en prévaloir pour se condamner à l'abstention systématique, « de crainte que le mal no se porte ailleurs «, car ce raisonnement n'est plus de mise aujourd'hui. IMais ils me paraissent venir à Tappui de l'opinion si judicieusement défendue par M. Brissaud ('), qui

(') Brissaud, De rnslluno essi'iiUol chez les névropoLlies. Reoue de rncdecine, dcceniljre 1890.

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considère beaucoup d'asthmatiques comme des nerveux héréditaires, chez lesquels l'asthme n'est qu'un symptôme isolé de leur état général, au même titre que le tic convulsif et les névroses vaso-motrices ou autres dont ils peuvent être atteints simultanément ou successivement.