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MALADIES AIGUËS DU POUMON
gangrène curable, l'odeur est plutôt aigrelette, alliacée. — La couleur noire ou brune, la diffluence, appartiennent plutôt à la gangrène vraie; mais nous avons vu que cette apparence n'est nullement constante, que les crachats dans la gangrène, comme dans la bronchite putride, peuvent, avec le repos, se sédimenter en trois couches superposées. Les grumeaux de la couche inférieure avec leurs débris granuleux, leurs cristaux aciculaires, leurs microbes divers, appartiennent aussi bien à l'une qu'à l'autre des maladies putrides.
L'examen microscopique peut ici fournir une réponse décisive. Étalant le contenu d'un crachoir sur une assiette, nous verrons quelques petites taches noires. Celles-ci, portées sous le microscope, nous montreront des restes du parenchyme pulmonaire avec le tissu élastique mal dissocié. Deux affections seulement, la gangrène pulmonaire et la tuberculose, donnent lieu à la présence de fibres élastiques dans les produits expectorés, et encore dans la tuberculose les libres élastiques sont-elles isolées — le processus de désintégration s'accomplissant assez lentement et avec régularité.
Les .signes physiques sembleraient pouvoir aider au diagnostic ; mais ils ne valent que si l'on peut examiner le malade à plusieurs reprises, constater des modifications en rapport avec l'extension du processus. Autrement ils pourraient se rencontrer dans chacun des états morbides qu'il faudrait distinguer de la gangrène.
Si l'expectoralion n'a pas le caractère fétide, le diagnostic est bien plus difficile, et, à vrai dire, il n'est plus possible de formuler dans ce cas que des suppositions. Le début de la maladie fera souvent porter le diagnostic de pneumonie ou pleurésie et les signes physiques concorderaient avec cette idée. On devrait se méfier seulement, en constatant l'un ou l'autre, des faits insolites suivants : abattement extrême dès le début, violence du point de côté et, pliénomène plus important encore quand il se retrouve, hémoptysie. Les craintes seront surtout légitimes s'il s'agit d'un sujet débilité, d'un alcoolique, d'un dialjéticjue ou d'un malade atteint de lésion rénale, si l'affection est survenue à la suite d'un traumatisme, etc.
Nous ne saurions envisager ici toutes les éventualités qui peuvent encore se présenter et qui tiennent en particulier aux conditions dans lesquelles survient la gangrène.
On y recherchera les symptômes pouvant indiquer une affection de l'œsophage, et on n'oubliera pas que le cancer de l'œsophage peut rester longtemps latent, ne donner encore aucun symptôme de cachexie avérée. On peut voir chez des malades de ce genre une gangrène évoluer avec l'allure la plus aiguë et l'apparence d'une affection initiale.
Il sera quelquefois fort difficile de déterminer si l'existence d'une excavation pulmonaire fournissant une expectoration d'odeur gangreneuse correspond à une gangrène simple, ou s'il s'agit d'une caverne tuberculeuse dont la paroi sul)it une transformation gangreneuse. • — Dans ces deux cas la recherche du bacille de Koch est loin de donner toujours une réponse décisive. Une étude attentive des produits expectorés évitera de méconnaître un kyste hydatique du poumon.
GANGRÈNE PULMONAIIÎK
PRONOSTIC
La gangrène pulmonaire est une aU'ection très grave. La statistique de Lehert lui donne une proportion de 20 morts sur 52 cas, soit 18 guérisons pour 100. Hunlinglon a eu 10 guérisons sur 32 cas.
Dans les formes aiguës, la durée de la maladie est généralement de 2 à 5 semaines.
Dans la forme subaiguë, la durée est beaucoup plus longue, et quekjuel'ois il peut y avoir des rémissions de durée variable.
La mort est le fait de complications telles que la perforation de la plèvre, ou plus souvent de la résorption des matériaux putrides.
On peut observer une guérison complète. Dans ces cas la cavité peut être complètement oblitérée par son tissu cicatriciel, ou bien elle peut persister, mais en présentant des parois fibreuses et détergées.
Il n est pas rare de voir les parois, dans ces cas, être envahies de notiveatt par la yinif/rène, et le malade, que l'on a cru guéri pendant plusieurs années, succomber à une nouvelle poussée gangreneuse.
Il faut encore signaler la possibilité de l'apparition de lésions gangreneuses du. rdté de divers organes. Boudet avait déjà insisté sur la coïncidence fréquente chez l'enfant d'une gangrène pulmonaire avec une gangrène buccale ou vulvaire.
La gangrène pulmonaire peut donner lieu à des métastases gangreneuses. Ces métastases peuvent partir d'un foyer en apparence guéri, et nous avons vu récemment aAecM. Kirmisson une septicémie mortelle se traduisant d'abord par des abcès gangreneux de la cuisse, chez un individu traité d'une gangrène pulmonaire un an auparavant et en apparence guéri.
TRAITEMENT
Le traitement de la gangrène pulmonau'e doit remjilir plusieurs indications : soutenir les forces du malade, diminuer l'abondance des crachats, empêcher, autant que possible, leur stagnation et la putréfaction, combattre les phénomènes inflammatoires.
Contre la putréfaction on a, suivant les cas, obtenu de bons effets des in/ialalions de solution phénicpiée, d'oxygène (Leyden).
On a donné à l'intérieur l'acide phénique, l'alcoolature d'eucalyptus à la dose de 3 ou 4 grammes (Bucquoy), la liqueur de Labarraque (.laccoud), l'hyposulfite de soude, très recommandé par M. Lancereaux, à la dose de 5 à 5 grammes.
Cette médication donnera des guérisons assez fréquentes dans les bronchites putrides, dans les gangrènes très limitées. Elle doit être poursuivie longtemps et expose aux rechutes.
INETTEB ]
MALADIES AIGUËS DU POUMON
L'injection directe de substances antiseptiques dans le foyer gangreneux osL rationnel et a fourni quelquefois d'heureux résultats. Mais ces injections se font encore à l'aveugle. On ne peut déterminer le plus souvent avec précision la profondeur exacte du foyer gangreneux, son étendue.
L'intervention qui répond le mieux aux indications^ c'est l'ouverture du foger gangreneux; son nettoyage complet, suivi de drainage. C'est, en un mol, la pneuinolomie. Elle seule permet d'espérer une guérison prompte, complète et persistante. Nous l'avons vue suivie d'un succès presque instantané dans un cas opéré, sur notre demande, par M. Monod. Elle compte déjà un nombre respectable de guérisons, parmi lesquelles il faut citer un cas de Bull, remontant déjà en 1881. On trouvera l'histologie de cette pneumotomie dans les mémoires de Mosler, de Bull, de Rûneberg, Truc, Delagenière, etc. On fera bien d'y recourir toutes les fois que l'étude des signes physiques aura permis de fixer le siège de l'excavation gangreneuse. L'existence de la fièvre et d'un étal général grave n'ont pas été une contre-indication. Il faudra seulement éviter d'intervenir s'il y a plusieurs foyers disséminés. En général, l'amendement est immédiat, et le temps nécessaire à la guérison de courte durée.
Le rapport que M. Tuffier a lu au Congrès de Moscou en 1897, et dans lequel sont analysés les résultats de 74 interventions chirurgicales dans la gangrène pulmonaire, est favorable à cette pratique. La mortalité en bloc a été de plus de 40 pour 100. Les hémorragies secondaires mises à part, i morts, ce sont les lésions multiples et bilatérales qui ont le plus souvent amené la mort des opérés. 11 observations.
Les résultats ont été assez variables suivant les causes de la gangrène. A ce point de vue, les cas se décomposent ainsi :
à une affection inllaninia-
à une bronchectasie.
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On voit que les gangrènes consécutives à une atï'ection inflammaloire du poumon, et sous cette rubrique sont comprises les véritables gangrènes pulmonaires, ont donné le plus de guérisons, 71 pour 100.
