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Elle peut manquer dan.s les cas où cette communicalion ne se produit pas — gangrènes corticales, sous-pleurales. Un certain nombre d'o!)servations paraissent établir que la gangrène pulmonaire chez les diabétu^ues peut ne s'accompagner d'aucune fétidité.

Les crachats de la gangrène sont généralement au début teintés de sang. Il peut y avoir dans un huitième des cas des hémoptysies véritables dues à rérosion de vaisseaux pulmonaires. Ces hémoptysies se produisent généralement à la période confirmée, mais on les voit aussi à la période initiale.

M. Bucquoy a proposé de distinguer dans la symptomalologie de la gangrène pulmonaire deux formes principales : la forme pneumonique et la forme pleurétique.

La fonne pneumonùjue a un début aigu assez analogue à celui de la pneumonie, mais dans lequel le point de côté, la dyspnée et la toux sont plus intenses. L'expectoration, d'abord nulle ou simplement muqueuse, prend au bout de quelque temps la viscosité et la coloration rouillée des crachats pneumoniques. Ce sont bien des crachats pneumoniques; mais ils n'indiquent nullement une pneumonie initiale, et seulement Thépatisation secondaire qui s'établit autour de la partie mortifiée.

Il est fréquent de voir à ce moment des crachats hémoptoïques et même de véritables hémoptysies. Enfin la fétidité paraît en général au bout de peu de jours.

La forme pletirétique se caractérise par les mêmes phénomènes douloiu'eux, et généraux. Il y a également une dyspnée violente. Mais l'expectoration est nulle ou reste simplement spumeuse et inodore. Tandis que dans la forme pneumonique les signes physiques sont ceux de l'induration pulmonaire suivie de ramollissement, ceux de la forme pleuréticjue sont ceux d'une pleurésie sèche, mais plus souvent d'un épanchement. Cet épanchement peut présenter une odeur gangreneuse alors que, jusqu'à la fin, l'haleine reste dépourvue de fétidité. Corbin, Fournel avaient déjà signalé cette allure particulière des gangrènes corticales. La pleurésie qui accompagne la gangrène du poumon peut rester séro-fibrineuse, ainsi que nous l'avons vu chez plusieurs malades.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la gangrène pulmonaire peut, suivant les circonstances, èlrc très facile ou présenter des difficultés extrêmes.

Le cas le plus simple, et heureusement le plus commun, est celui dans lequel l'odeur de l'haleine et des produits expectorés indique dès l'abord l'existence d'un processus putride. Il s'agit dès lors seulement de spécifier s'il s'agit d'une gangrène pulmonaire proprement dite ou simplement d'une bronchite putride, ou encore d'une broncheclasie ou d'une caverne tuberculeuse dont le contenu a subi la décomposition putride. On se basera, pour ce diagnostic, sur l'état général du malade, sur la marche de l'affection, sur les caractères de l'expectoration. Celle-ci est fétide dans les deux cas, mais dans la gangrène vraie, elle est bien plus insupportable; elle correspond à la comparaison classique de l'odeur de matières fécales, de macération anatomique. Dans la bronchite putride,