CHAPITRE PREMIER LOCALISATIONS CÉRÉBRALES

Avant de procéder à la description méthodique des maladies du cerveau, il est indispensable de jeter un coup d'œil d'ensemble sur les acquisitions anatomiques et physiologiques fondamentales que la science a réalisées depuis trente ans et sur lesquelles repose désormais toute la pathologie cérébrale. Quelque idée qu'on se fasse du fonctionnement intime du cerveau, des phénomènes de sensibilité consciente et de mouvement volontaire dont il est l'organe, personne n'hésite plus à reconnaître qu'il est un centre complexe, une agglomération d'appareils relativement indépendants et spécialement adaptés à autant de modes d'activité distincts. L'appréciation exacte des troubles qui résultent des lésions qui l'affectent ne peut donc avoir d'autre base que la connaissance des localisât ions cérébrales.

La pathologie des organes nerveux — centres ou conducteurs — serait, au demeurant, la science la plus simple de toutes, si les localisations cérébrospinales étaient parfaitement connues. L'activité nerveuse, en effet, ne se manifeste que de deux façons : par la sensibilité et par la molilitc. Ces deux modes d'activité, si l'on veul, pousser les choses à l'extrême, se confondent en un

TIIAITÉ DE MLDECINi;, 2' édit. — IX. I

IBRISSAUD et SOUQUES ]

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seul qui est la neurilité, attendu qu'il est à peu près impossible d'imaginer un mouvement sans une incitation provocatrice de la sensibilité, de même qu'on ne peut concevoir une sensation sans une réaction motrice. En apparence, une sensation n'entraîne pas toujours un acte moteur; mais si l'acte moteur fait défaut, il est représenté par un équivalent thermique ou électrique — ou même lumineux chez certains animaux. La force extérieure qui a produit la sensation ou l'excitation simple n'est donc jamais perdue ; elle correspond à une valeur déterminée de l'énergie qui s'emmagasine et doit se retrouver tôt ou tard sous une forme quelconque.

Pour simplifier dans la pratique le problème si complexe que soulève l'étude de la neurilité, on envisage séparément les fonctions de la sensibilité, d'une part, et de la motilité ou de ses équivalents, d'autre part. Or la sensibilité et la motilité ne présentent d'autres manifestations pathologiques que des variations en plus ou en moins. Si bien que, les localisations organiques de la sensibilité et de la motilité étant connues, toute la pathologie nerveuse se réduit à l'étude de l'augmentation ou de la diminution de la sensibilité et de la motilité pour chacune des localisations organiques de l'une et de l'autre.

Il n'y a plus à parler de la doctrine des localisations cérébrales. Une doctrine est discutable. Les localisations cérébrales ne sont pas plus discutables que telles autres de ces grandes vérités dont les siècles se sont successivement enrichis et s'honorent. Elles ne sont pas plus discutables que les localisations spinales; ce sont les mêmes localisations fonctionnelles; le mécanisme est partout le même, de l'extrémité inférieure à l'extrémité supérieure du névraxe. La complexité du segment céphalique ne trouble en rien l'harmonie préexistante de l'ensemble. Aucune loi d'exception ne préside à l'organisation de la masse hémisphérique, à ses origines embryonnaires, à sa destinée physiologique. Bref, les localisations cérébrales sont la base scientiflque inébranlable et chaque jour grandissante, sur laquelle peu à peu l'édifice s'élargit et s'élève. Elles servent de première assise à une psychologie nouvelle, sans abstraction et sans rêves. Ainsi, par beaucoup de points, la pathologie proprement dite, celle du corps, se confond avec celle de l'esprit; un jour viendra où on ne les distinguera plus, car elles n'en feront plus qu'une. Qu'importe si l'avenir est encore lointain, et l'obscurité profonde? On se dégage des ténèbres, car on sait où est la lumière et l'on avance.

C'est la clinique et c'est l'anatomie pathologique qui, toutes seules et sans aucun secours, ont accompli cette révolution. La physiologie expérimentale est venue ensuite, et, avec elle, la confirmation a été éclatante. De grands noms marquent les étapes de cette brillante conquête : parmi les pathologistes, Broca, Charcot; parmi les physiologistes, Hitzig, Ferrier, Fr. Franck, Munk. Il n'est pas jusqu'aux adversaires de la psychologie nouvelle, comme Goltz, dont l'ardente opposition n'ait été féconde.

La question étant posée dans des termes nouveaux, l'élude de la pathologie cérébrale comporte une méthode et un ordre différents de ceux qui avaient été adoptés jusqu'à ce jour. Si le nombre et les variétés des maladies de l'encéphale n'ont pas changé, leurs manifestations restent subordonnées aux troubles, isolés ou combinés, de chacun des centres fonctionnels dont le cerveau se compose. La nature de la lésion est presque indifférente; la localisation est presque tout (Charcot). Il n'est donc plus possible d'envisager les affections de l'encéphale autrement que comme des excitations ou des inhibitions de certains

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centres. Dans tel cas on ne constate que de l'excitation; dans tel autre seulement de l'inhibition ; ou bien, sous l'influence d'une même cause exerçant, comme font en général les tumeurs, à la fois une action excitante et une action paralysante, on assiste à une scène symptomatique plus ou moins compliquée, dont l'origine et le développement ultérieurs ne sont compréhensibles qu'avec le secours de la topographie anatomo-physiologique. Que faut-il donc entendre par localisation cérébrale?

Il n'entre pas dans le programme d'un traité de médecine de présenter sous toutes ses faces un sujet aussi vaste. Mais on ne saurait trop répéter et proclamer ce qui découle de ce que nous venons de dire : « La nature des lésions est d'importance secondaire, leur localisation est tout. » (let axiome, formulé par Charcot, a rendu à la pathologie cérébrale des services incalculables. Il s'ensuit que l'étude des localisations s'étend bien au delà des limites de la pathologie spéciale, en tenant lieu du canevas indispensable sur lequel les combinaisons innombrables de la clinique vont se dessiner. Dans l'état actuel de la science où l'inconnu occupe encore une si grande place, la notion du siège des fonctions encéphaliques commande tout le reste. Il n'est pas interdit ici de procéder à la façon des mathématiciens qui, pour simplifier la recherche, supposent d'abord le problème résolu. Certaine hypothèse est non seulement permise, mais encore nécessaire, indispensable ; elle n'est pas démontrable, mais elle explique tout; il- faut a priori l'admettre. On lui réserve le nom de postidatum. Qu'il nous soit donc permis d'aborder ainsi la question; la connaissance exacte des faits eux-mêmes ne sera pas pour cela compromise, et l'exposition n'en sera que plus facile à suivre.

Centres réflexes et formation des images. — Il faut envisager les choses à leur premier commencement.

La substance animale vivante est sensible et contractile. Les excitations extérieures (contact, chaleur, froid, lumière, etc.) provoquent une rétraction active de sa masse. Cette rétraction ou contraction, chez les êtres tout à fait inférieurs, est limitée à la partie excitée, pour des excitations faibles ; elle se généralise pour des excitations fortes. Chez les êtres plus élevés, l'excitation (A, fig. 1) est transmise à une partie de la surface qui est le centre nerveux (CN) et s'y ré/îéclnt pour susciter la contraction, dans la région même qui a été excitée. Ainsi le centre nerveux est la surface de réflexion (B) des excitations périphériques; la réflexion motrice de l'excitation accuse la sensation. La contraction la plus simple n'est donc qu'une sensation ré/léc/iie. C'est ce qu'on appelle communément un acte réflexe.

La nature intime du phénomène qui consiste dans cette double transmission, de sons alternatif, nous est absolument inconnue. Mais tout fait croire qu'elle est réductible à une vibration sous forme d'onde, comparable aux vibrations lumineuses ou électriques. Les organes conducteurs des ondes sont les nerfs. Les nerfs centripètes ou sensitifs sont ceux (pii transmettent l'onde depuis la périphérie jusqu'au centre nerveux ou centre de réflexion. Les nerfs centrifuges ou moteurs sont ceux qui transmettent l'onde depuis le centre nerveux jusqu'à la périphérie. Pour chacune des mêmi'S parties sensibles cl contractiles de l individu, les nerfs sensibles et les nerfs

Kl G. 1.

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moteurs suivent le même trajet, côte à côte, dans la même gaine isolante. Le centre de réflexion chez les êtres supérieurs est le névraxe. La complexité de structure de celui-ci, de plus en plus grande à mesure que l'être se perfectionne, résulte de ce fait que la contraction n'est pas une réflexion immédiate de l'excitation : certaines excitations, au lieu de se réfléchir sous la forme d'une contraction, s'emmagasinent. Une onde de sensibilité, en tant que vibration, est une force vive; si elle ne donne pas lieu à une réflexion contractile immédiate, elle ne peut pas être perdue pour cela. Une force vive ne se perd pas. La vibration lumineuse, dans des conditions spéciales que chacun connaît bien, nous fournit un exemple du même genre. Les deux phénomènes

sont absolument identiques, et l'explication

— ^ ^ de l'un nous fournit la clef de l'autre.

L'appareil nerveux est une reproduction, trait pour trait, d'un appareil photographique. Une onde sensible ou lumineuse, rayon sensible ou rayon lumineux (A, fig. 2), arrive à la lentille d'un objectif de chambre noire. Cette onde est réfléchie en partie, mais non en totalité. La lentille équivaut au centre nerveux de réflexion simple (CN). Mais la vibration se propage au delà de la lentille, elle va influencer, au fond de la chambre noire, la plaque de verre imprégnée de sel d'argent (EE). Là, ce rayon lumineux (ou onde sensible), expression de l'excitation venue du dehors, n'est pas réfléchi ; il est absorbé et produit une transformation moléculaire du sel d'argent ou de la substance nerveuse sur laquelle son action semble s'épuiser.

Au premier abord, rien ne fait supposer que le sel d'argent soit décomposé ou que la substance nerveuse ait subi une modification moléculaire. Pour s'en rendre compte, il faut recourir à un corps révélateur, c'est-à-dire à un nouveau décomposant du sel d'argent ou à un nouvel excitant de la substance nerveuse. Il est donc vrai que, bien au delà de la surface de réflexion du centre nerveux, une autre surface a emmagasiné la vibration lumineuse ou sensible; et que l'onde, au lieu de se réfléchir, a formé une image, c'est-à-dire un souvenir durable de l'excitation venue du dehors.

L'identité du mécanisme et de son fonctionnement est si parfaite que la langue vulgaire l'a consacrée : on dit de la sensibilité qu'elle se réfléchit et de la plaque d'argent qu'elle est sensible.

Tandis que la moelle épinière, dans son ensemble, représente la surface de réflexion des vibrations sensibles et par conséquent constitue le centre réflexe, l'extrémité céphalique du névraxe, c'est-à-dire le cerveau, situé plus loin que ce centre, représente la surface de fixation des mêmes vibrations; l'encéphale est donc le centre de la formation des images ou des souvenirs. Nous verrons bientôt comment le réveil de ces souvenirs, identique à la révélation photographique, s'effectue par l'entremise d'excitations nouvelles.

Mais on peut serrer de plus près encore l'analogie des deux appareils en ce qui touche leur dispositif matériel.

En raison de la convexité de la lentille de l'objectif, une partie des ondes

Fig. 2.

LOCALISATIONS CÉRÉBRALES

lumineuses se réfléchit en sens inverse de leur sens initial. Elles reviennent à leur point de départ. Pour les actes réflexes, Tonde sensible ou centripète se réfléchit également dans la direction de son point de départ : Tonde motrice revient au point de départ. Un chatouillement delà plante du pied provoque un retrait du pied. Les régions mises en mouvement sont exactement celles qui ont été excitées.

Pour les ondes lumineuses qui vont s'inscrire sur la glace photographique au fond de la chambre noire, le point d'arrivée est du côté opposé à celui du point de départ : l'image est renversée. Il en est encore de même pour les ondes sensibles qui franchissent l'obstacle du centre réflexe : elles vont s'inscrire sous forme de sensations latentes, ou images mnémoniques, ou souvenir!^ du côté opposé à celui de l'excitation périphérique. Les images mnémoniques sont renversées. La surface sensible du névraxe est divisée en deux moitiés. Tune droite, l'autre gauche, correspondant chacune à la moitié opposée de la surface d'excitation. Ces deux moitiés de l'extrémité supérieure du névraxe qui représentent les organes essentiels de l'appareil sont les hémisphères cérébraux. Le sens des ondes centripètes et centrifuges est subordonné à une disposition préexistante du trajet des conducteurs nerveux; ceux-ci s'entrecroisent sur la ligne médiane, et, comme au centre de l'objectif, en formant ce qu'on appelle la (lécusmtion des pyramides. On distingue, à ce niveavi, une pyramide sensitivc, chargée de conduire les ondes centripètes, et une pyramide motrice chargée de conduire les ondes centrifuges.

L'entre-croisement des conducteurs occupe une région très limitée de la moelle allongée, au voisinage du sillon bulbo-protubérantiel. Les lésions profondes de cette région, lorsqu'elles interrompent le trajet des conducteurs, suppriment le mouvement de propagation de Tonde dans les deux sens. Ce sont les lésions nerveuses les plus graves de toutes; la lentille de l'appareil photographique est brisée.

La formation des souvenirs sur le fond de l'appareil répond, avec une exactitude très remarquable dans son ensemble, à la place du point excité sur la moitié opposée de la surface du corps (fig. .1). L'écorce cérébrale joue le rôle de la plaque photographique, où se fixe l'image renversée du monde extérieur; c'est le monde extérieur qui est l'excitateur par excellence; c'est de lui que viennent les ondes centripètes. Sur cette écorce viennent s'inscrire les ondes centripètes, suivant une topographie invariable : les ondes centripètes de la moitié droite, par exemple, forment leurs images sur l'hémisphère gauche. Celles qui viennent du membre inférieur aboutissent à la région supérieure et médiane de cet hémisphère (MI, fig. ,")) : celles du membre supérieur aboutissent à la région moyenne et latérale (MS); celles de la tète aboutissent à la région latérale et infAt'ieure (F).

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D'autre pari, pour les oncles centripètes dirigées d'avant en arrière, comme les ondes visuelles, les images-souvenirs se forment à la partie postérieure de l'hémisphère opposé, et l'on pourrait poursuivre ainsi la comparaison qui assimile la fixation des souvenirs à un acte matériel ironograj>liique, si la complexité de structure de l'encéphale ne faisait bientôt obstacle à une pareille schématisation.

On doit tirer de ce qui précède la conclusion suivante ; toutes les ondes centripètes qui vont au delà de la surface spinale de réflexion et aboutissent à l'écorce cérébrale se transforment en autant d'images durables, représentant la nature, l'intensité et le lieu de l'excitation périphérique. Pour l'inscription de chacune de ces ondes, il y a vme portion déterminée de l'écorce en relation constante et invariable avec leur point de départ extérieur. Par conséquent, toutes les parties sensibles ont leur équivalent représentatif, leur portion de cliché sur l'écorce ; et toutes les images qui vont s'y former se fondent insensiblement les unes avec les autres pour devenir l'image totale de la surface sensible, comme tous les points de l'image photographique se fondent pour former l'image totale de l'espace photographié.

Dire que l'écorce grise du cerveau est une plaque sensible de photographie ou une planche de gravure sur laquelle se creusent matériellement les images du monde extérieur n'est «plus une de ces formules métaphoriques qu'on emploie pour expliquer empiriquement ce qu'on ne saurait scientifiquement démontrer. Les preuves, chaque jour plus nombreuses et plus formelles, ne l'ont que justifier des locutions d'un usage universel et de toute antiquité : Gravez dans vos esprits les paroles que je vous dis(') : être tout « empreint d'un souvenir ». — « Le cerveau frappé, agité, imprimé^ pour ainsi parler, parles objets (^). » — « Quelle facilité est la nôtre pour perdre tout d'un coup le sentiment, la mémoire des choses dont nous nous sommes vus le plus fortement imprimés{^) \ » etc., etc. N'est-ce donc pas la physique qui emprunte le langage de la physiologie, en disant que les vibrations lumineuses impressionnent la plaque sensible'l

Les nerfs, à la périphérie ou dans la continuité du névraxe, n'ont, par conséquent, pas d'autre rôle que de conduire les ondes venues de l'extérieur, lumineuses, thermiques, électriques, sonores; ils sont le milieu vibratoire parfait où ces ondes se propagent, depuis la surface épidermique où elles ont été i^eçues jusqu'à l'écorce cérébrale ectodermique où elles sont enregistrées. Le prétendu mflux nerveux n'est donc autre chose qu'une vibration lumineuse, ou une vibration thermique, ou une vibration électrique, ou une vibration sonore transformées. Le nerf acoustique transmet la vibration sonore depuis la caisse tympanique, identique à une membrane métallique de téléphone, jusqu'à l'écorce grise, où les ondes s'enregistrent et se gravent comme sur le rouleau d'un phonographe. La seule qualité de l'instrument fait que la gravure est plus nette; l'amplitude et le nombre des vibrations font qu'elle est plus profonde.

Ainsi image et souvenir sont synonymes. La complexité du souvenir ne résulte que de la complexité des images; et toujours nous Aboyons que tout se borne à ceci : une vibration extérieure arrivant à l'ectoderme sensible, transformée par une portion de celui-ci (œil, oreille, etc.), transmise par un milieu vibratoire

(') Deutéronome, XI, 18.

(-) BossuET. Connaissance de Dieu et de soi-même, III, 11.

(') La Bruyère. Discours de réceplion à l'Académie. *

LOCALISATIONS CÉRÉBRALES. 7

(nerf) et enregistrée sur une surface (écorce cérébrale) ijiipressionnable, c'est-àdire capable de garder Vempreinlc.

L'empreinte n'est pas indéfiniment persistante. Elle tend à s'effacer avec l'âge; elle subit des altérations plus ou moins graves selon les modifications morbides de la surface impressionnée. Mais, quelle que soit sa durée, elle garde en soi une variété d'énergie emmagasinée, toujours prête à se manifester en force vive à la sollicitation de certains agents.

Les agents à la sollicitation desquels les images se réveillent ou se révèlent sont encore des excitations venues du monde extérieur. Si rien du dehors n'arrive à la surface corticale par la voie des conducteurs centripètes, les images restent inutilisées, comme des clichés dans leur boîte. Ces images, comme ces clichés, sont prêtes à resservir, selon les occasions, mais elles n'ont pas d'activité spontanée. En d'autres termes, la genèse spontanée des idées n'existe pas.

D'ailleurs ce n'est pas toujours d'une excitation extérieure parvenue exactement à telle ou telle image que résulte la mise en jeu de la force vive emmagasinée dans cette image. C'est quelquefois de l'excitation produite par une autre image, qui. celle-là, a subi l'influence directe d'un objet du dehors; c'est quelquefois de l'excitation successive de plusieurs images, liées entre elles par des voies nerveuses propices à la conduction des vibrations incidentes et des vibralions réfléchies. Le réveil d'une image peut donc être la conséquence d'une excitation centripète, dont le point d'arrivée dans l'écorce est très éloigné du centre de formation réel de cette image. Par Y association des images s'éveillent ou se ravivent en nous des souvenirs, dont nous ne saisissons pas immédiatement la cause extérieure actuelle.

Ainsi, avoir Vidée d'une chose, c'est toujours se souvenir de cette chose, si abstraite qu'elle paraisse. Le souvenir, pour que l'idée soit précise et complète, doit consister dans le réveil de toutes les images que la chose a gravées sur l'écorce : l'exemple suivant est classique. Une cloche a une forme et une couleur auxquelles correspondent des images corticales visuelles de forme et de couleur; elle a une sonorité, une tonalité, un timbre, auxquels correspondent des images corticales auditives de sonorité, de tonalité et de timbre; elle a une dureté à laquelle correspond une image corticale tactile; elle a enfin une température et un poids auxquels correspondent des images corticales tliermiques et muscul o-^ensorielles. Nous pouvons créer en nous chacune de ces images isolément, en voyant la cloche, en l'écoutant, en la touchant, en la mesurant. Mais chez l'homme sain, qui n'est ni aveugle ni sourd, et qui possède intactes ses sensibilités tactiles, thermiques et musculaires, toutes les images se forment à la fois ou presque à la fois. Les vibrations sonores, lumineuses, tactiles, etc., qui sont transmises au cerveau conformément au son, à la forme, à la dureté de la cloche, produisent une résultante, qui est Vidée ou le souvenir de la cloche. Le son de la cloche — môme pour qui ne la voit pas — éveille le souvenir de sa forme, de ses dimensions, de sa couleur, etc., bref Vidée de cloche. L'idée comporte-t-elle un centre d'idéalionl

La résultante des vibrations lumineuse, thermique, sonore, etc., se grave elle-même sur l'écorce; la localisation de cette image totale constitue un nouveau centre : le centre d'idéation. Celui-ci n'a sa place ni dans la sphère visuelle, ni dans la sphère auditive, ni dans aucune autre, mais en quelque sorte au centre de gravité de toutes les images précédentes.

Il n'occupera pas toujours le même siège : suivant l'intensité de l'action

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vibratoire des ondes périphériques sur tel ou tel centre de formation des images, l'idéation aura pour lieu anatomique prépondérant une région de l'écorce plus voisine tantôt de la sphère visuelle, tantôt de la sphère auditive, tantôt de la sphère tactile, etc.

Chez l'aveugle, qui entend la cloche et ne la voit pas, le centre d'idéation aura évidemment une autre place que chez le sourd qui voit la cloche et ne l'entend pas. Le réveil de l'image corticale ou du souvenir de la cloche sera provoqué chez l'aveugle par une stimulation de la sphère auditive, et chez le sourd par une stimulation de la sphère visuelle. Chez un homme qui n'est ni sourd ni aveugle, mais dont les images A'isuelles sont plus profondes que les images auditives, la localisation de l'idée de cloche sera plus voisine de la sphère visuelle que de la sphère auditive, et réciproquement.

Par ce qui précède, on voit qu'il est difficile d'admettre l'existence d'un centre d'idéation invariable et topographiquement déterminé.

L'hémisphère cérébral n'emmagasine pas seulement les images des choses extérieures. Il retient, en quelque sorte sous la forme de tracés graphiques, les souvenirs de nos propres réactions musculaires. La répétition de certains actes musculaires crée dans le cerveau de l'enfant une image de mouvement, comme la répétition de certains mots rimants, modulés et cadencés, crée le souvenir d'une chanson ou d'une fable. La formation des images de mouvements habituels répond à ce que l'on est convenu d'appeler automatisme. Nous marchons automatiquement, comme nous parlons automatiquement dès que l'image du mouvement de la marche et des mouvements du langage articulé subissent l'influence qui les réveille. Les mouvements des membres supérieurs qui semblent, au premier abord, dépourvus d'automatisme, fonctionnent de même, par le fait de l'habitude ou de l'éducation, c'est-à-dire par le fait de la formation des images motrices. Une fillette apprend à tricoter. C'est toute une science des doigts qui ne s'acquiert pas du premier coup. D'abord l'enfant est maladroite, puis peu à peu elle fait des progrès ; les aiguilles vont de plus en plus vite; et un jour arrive où le travail se fait en quelque sorte tout seul. Les doigts sont agiles, le fil passe, repasse, un point en dessus, un point en dessous, et la petite fille ne s'en aperçoit .pas ; qui plus est, elle compte ses mailles sans s'en douter; elle marche, elle parle, elle apprend ses leçons en tricotant, et en comptant à son insu. Voilà de l'automatisme, et du plus délicat. Supposerait-on un instant que les mouvements si compliqués des petits muscles des doigts correspondent, chacun isolément, à la copie de l'image motrice enseignée par la mère? Certainement non. L'éducation a créé un centre d'automatisme fonctionnel, c'est-à-dire une idée complexe de mouvements. Les centres pour les mouvements automatiques sont en quelque sorte les centres de l'idéation motrice.

Mais il est temps d'arriver à la délimitation topographique, encore bien incomplète, des centres corticaux.