TOPOGRAPHIE DES LOCALISATIONS CÉRÉBRALES
Historique. — Revenons d'abord à notre point de départ. « L'encéphale ne représente pas un organe homogène, unitaire, mais bien une association,... une fédération constituée par un certain nombre d'organes divers. A chacun de ces
LOCALISATIONS CÉRÉBRALES
organes se rattacheraient physiolog-iquement des propriétés, des fonctions, des facultés distinctes. » Telle est la proposition sur laquelle est fondé le principe des localisations cérébrales (Charcot) ('). Or telle n'a pas toujours été l'opinion officielle sur la physiologie du cerveau. C'est « en 1825 que Foville et Pinel Granchamp, dans leurs recherches sur le siège spécial des différentes fonctions du système nerveux, démontrèrent de par l'observation clinique la nécessité d'admettre l'existence, dans le cerveau, d'organes fonctionnellement distincts(^). » Jusque-là on ne connaissait guère qu'un fait précis sur la physiologie cérébrale, à savoir l'entre-croisement des pyramides, découvert par Mistichelli (1709) et vérifié par Pourfour du Petit. Dès 1825 Bouillaud localisait dans le lobe frontal le centre de la parole, définitivement fixé plus tard par Broca (1861). Mais en 1868 Vulpian ne considérait pas encore la doctrine des localisations comme démontrée. Déjà pourtant l'épilepsie partielle, étudiée par Huglings Jackson dès 1861, paraissait en faveur des localisations; antérieurement Serres avait parlé de localisation à propos d'épilepsie partielle (1824).
Ce n'est qu'à partir de 1870, sous l'influence des expériences de Frilsch et Hitzig, puis de Ferrier(^), qu'on admit définitivement l'existence de centres « psychomoteurs » chez le chien et le singe. Jusqu'à cette époque les physiologistes pensaient, d'après Flourens, que « le cerveau était un organe fonctionnellement homogène dont chaque partie était susceptible de remplir les fonctions de toutes les autres ». Flourens pourtant avait localisé lui-même la coordination des mouvements de locomotion dans le cervelet. Hitzig poursuivit ses recherches en cherchant à appliquer à l'homme les résultats obtenus chez les chiens et les singes. Lépine, en 1875, réunit les faits acquis en faveur de la doctrine à laquelle Charcot donna la même année l'appui de son autorité. Le mémoire de Charcot et Pitres (1885) assoit définitivement sur la base la plus solide la doctrine encore hésitante. La méthode anatomo-clinique confirme les localisations motrices que les travaux contradictoires de Goltz, pousuivis jusqu'en 1888, ne sont pas parvenus à ébranler; on peut même dire que les travaux de Goltz ont confirmé ceux de l'école française. « Tel sera, dit Jules Soury(*), le plus solide fondement de la science nouvelle, de la psychologie physiologique et expérimentale. » Tel est aussi le fondement de ce qu'on pourrait appeler le diagnostic régional des affections encéphaliques, cet idéal vers lequel doivent tendre tous les efforts du clinicien (Charcot). Or cet idéal a été quelquefois atteint; Nothnagel a vulgarisé les applications de l'étude des localisations au diagnostic des maladies de l'encéphale. La chirurgie a bénéficié de l'exactitude du diagnostic régional, et c'est surtout Horsley et Beevor qui ont le plus contribué à lui donner cette impulsion.
Nous ne pouvons pas ici passer en revue toutes les questions physiologiques <{ue soulève l'étude des localisations cérébrales. Nous nous attacherons à exposer les faits bien établis par la méthode anatomo-clinique. C'est elle qui a fourni les premiers résultats démonstratifs. Elle a précédé la physiologie dans cette voie; et c'est elle aussi qui doit conclure.
Expérimentation. — La méthode expérimentale a confirmé ses acquisitions
(') Lerons sur les lor.alisalions dans les maladies du cerveau, 1875.
('•') François Franck et Pitres, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Encéphale, cl François Frap ck, Leçons sur les fonctions motrices du cerveau, 1887. {') Les fonctions du cerveau, 1870. Arch. de neurol., 1898 (trad. Sorel). ('•) Les fonctions du cerveau, W.)\.
[BRISSAUD et SOUQUES '}
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soit par les excitations électriques de Técorce, soit par les destruclions partielles. Les excitations électriques ont montré que les seules régions excitables chez les vertébrés supérieurs (chien, singe) correspondent exactement à la zone motrice (le l'homme. Les destructions partielles ont donné des paralysies el des dégénérations descendantes comparables à celles de l'homme, avec des différences résultant de l'anatomie : « Chez le singe, le faisceau dégénéré de la moelle est proportionnellement beaucoup plus développé que chez le chien.... Chez le lapin, la dégénération s'arrête dans le bulbe (François Franck et Pitres). Les troubles moteurs sont d'autant plus prononcés dans ces expériences que le faisceau pyramidal est plus développé. Aussi voit-on chez les vertébrés inférieurs (oiseaux, poissons) qui n'ont pas de faisceau pyramidal l'ablation partielle des hémisphères cérébraux n'apporter aucun trouble sensible à la motricité. Chez le lapin, la destruction de la zone motrice n'entraîne que des troubles légers et peu durables. Chez le chien même, l'hémiplégie guérit assez rapidement (6 ou 8 jours), et chez le singe au bout de quelques mois.
S'agit-il là d'une suppléance cérébrale d'un hémisphère pour l'autre?
Les expériences de Carville et Duret répondent nettement non. Chez un chien après guérison d'une hémiplégie gauche expérimentale, si l'on détruit aussi la zone motrice (gyrus sigmoïde) du côté gauche, on n'obtient qu'une hémiplégie droite. Ferrier, Luciani et Tamburini expliquent ces résultats par l'intervention des centres basilaires probablement situés dans les corps striés. Après destruction des centres corticaux, les centres basilaires préexistants se perfectionnent seulement pour une fonction qu'ils possédaient déjà. D'ailleurs il faut se garder de conclure du chien à l'homme; nous avons vu qu'on n'était même pas autorisé à conclure du [chien au singe. Chez l'homme, on admet qu'il existe une suppléance dans certains cas, par exemple chez l'aphasique jeune, qui fait peu à peu l'éducation du centre homologue du côté opposé à la lésion.
Compensations fonctionnelles. — S'il est vrai que le centre et l'organe périphérique de la fonction ne forment en réalité qu'un seul et même appareil, la suppression du centre doit entraîner forcément la suppression de la fonction. Or il est fréquent de voir, surtout chez les jeunes sujets, la fonction reparaître après la suppression définitive du centre. Les faits de ce genre sont assez formels et assez nombreux pour qu'on ait admis que les centres ne sont pas absolument prédestinés mais simplement adaptés à leurs fonctions par l'éducation ou l'habitude. Selon le professeur Stefani, il n'existerait pas de centres de nécessité, mais seulement des centres ou des localisations à' opportunité [^). Une expérience bien intéressante dont l'idée appartient à Flourens, mais qui ne fut pratiquée avec succès que par Rawa et surtout par Stefani, donne à cette opinion une justification assez spécieuse. On sectionne, sur un chien, le nerf radial et le nerf médian; on réunit le bout central du radial au bout périphérique du médian et le bout central du médian au bout périphérique du radial. On sait que le radial anime les muscles extenseurs de la patte et le médian les muscles fléchisseurs. Lorsque la restauration nerveuse est devenue un fait accompli, l'animal récupère ses fondions; donc il adapte l'innervation des racines du radial |à la flexion, et l'innervation des racines du médian à l'extension. Cette innervation est commandée par des centres de flexion et d'extension dont le rôle paraît désormais interverti. Au premier abord un tel' résultat déconcerte.
(') Stefam. Rioista clinica, 1883; ibid., 1886.
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Mais en réalité il n'y a là rien qui doive surprendre, puisque le retour de la fonction, c'est-à-dire l'adaptation régulière des contractions musculaires à des mouvements voulus, ne se réalise qu'à la longue, au prix d'efl'orts, d'hésitations et de tâtonnements. On peut comparer ce phénomène de rééducation à celui en vertu duquel les micrographes font mouvoir leur préparation sur la platine de l'instrument, dans un sens inverse du mouvement de l'image renversée qu'ils examinent. Ce mouvement acquiert une telle précision et devient, à la longue, tellement automatique, que le même observateur est très embarrassé pour exécuter les mouvements contraires dans le cas où il étudie une préparation avec le microscope simple, lequel ne renverse pas l'image.
Nous n'entrerons pas dans les discussions relatives à la nature fonctionnelle des régions excitables du cerveau; nous renvoyons le lecteur à l'excellent article de MM. François Franck et Pitres. Bornons-nous à constater les résultats obtenus par la méthode anatomo-clinique pour la motricité d'abord, puis pour les diverses sensibilités. Une place à part sera réservée aux centres du langage; nous n'y insisterons pas longtemps, cette étude devant venir à l'article aphasie. Nous aurons à considérer séparément les localisations dans l'écorce, le centre ovale, la capsule interne, etc.
Localisations corticales. Centres moteurs, déterminés par les lésions des-
FiG. i. — Face externe de l'hémisphc'i'e aaticlie (Ivpe schématique de l'état adulte). Indication des plis de l'écorce.
F, circonvolution fronlale ascendanle: P, pariétale ascendante; F', F-, F^, première, deuxième, troisième Ironlales; pF-, pied de la deuxième frontale; -ri'A, pli d'anastomose antérieui' de la première frontale (F') à la deuxième (F-| : rBM, pli d'anastomose moyeu de la deuxième frontale (F-) à la troisième (F^) ; -BA, pli d'anastomose antérieure de la deuxième fronlale (F^J à la troisième (F=) ; CAP, cap de la lioisième circonvolution frontale; FO"', troisième circonvolution fronto-orbitaire ; OF, opercule frontal; OPi, opercule rolandique; OP, opercule pariétal; P*s, pli supérieur du lobule pariétal supérieur; PM, pli inférieurdu lobule pariétal supérieur; P', lobule paiic'lal inférieur, ou deuxième circonvolution pariétale; pP-, pied du lobule pariétal inférieur; GP, lobule du pli courbe; PC, pli courbe; G', G-, O'', première, deuxième, troisième circonvolulions occipitales ; zO. premier pli de passage exierne ; -nP. deuxième pli de passage exierne: rOT, troisième pli de passage exierne; T' T- T'', première, deuxième, troisième circonvolutions temporales; Tt circonvolution temporale transverse, ou pli de passage temporo-pariétal profond ; GS, opercule du fond de Sylvius ; PS, pôle sphénoïdal.
tructives. — « La zone motrice comprend seulement les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et le lobule paracentral (').
(') Les nnalomics conlernporaines donnent des descriiilions suffisamment explicites de la topographie cérébrale. Nous y renvoyons le lecteur. La ligure schém/itique ci-dessus suffira pour reconnaître sur quelques profils de l'hémisphère les localisations principales dont il va cire question.
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« Les paralysies provoquées par des lésions destructives à Técorce affectent des formes cliniques différentes selon le siège et l'étendue des lésions provocatrices. Les hémiplégies totales d'origine corticale sont produites par des lésions étendues des circonvolutions ascendantes (fîg. 5). Les paralysies partielles sont produites par des lésions limitées des mêmes circonvolutions.
Parmi ces paralysies partielles ou monoplégies, on peut distinguer :
FiG. 5. ■ FiG. (1.
« a. Les monoplégies brachio-faciales, qui coïncident avec des lésions de la moitié inférieure des circonvolutions ascendantes (fig. 6);
« b. Les monoplégies brachio-crurales, qui coïncident avec des lésions de la moitié supérieure des circonvolutions ascendantes (fig. 7):
« c. Les monoplégies faciales et linguales, qui dépendent de lésions très limitées de l'extrémité inférieure de la zone motrice, et particulièrement de la frontale ascendante (fig. 8);
« d. Les monoplégies brachiales, qui dépendent des lésions très limitées de la
Fig. 7. Fig. S.
partie moyenne de la zone motrice et particulièrement du tiers moyen de la frontale ascendante (fig. 9);
<( e. Les monoplégies crurales, qui dépendent de lésions très limitées du lobule paracentral. » (Charcot et Pitres.) (fig. 10.)
La localisation à l'insula, que MM. Raymond et Brodeur ont essayé de faire d'une hémiplégie à caractères spéciaux, est critiquée et rejetée par Charcot et Pitres. Fr. Franck et Pitres rangent les circonvolutions de l'insula parmi les régions dont la destruction n'est jamais accompagnée de troubles notables des mouvements. Elles font partie de la zone sileneieuse.
Quelques localisations motrices coi'ticales ont été essayées en dehors de la zone motrice limitée par Charcot et Pitres.
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MM. Raymond et Artaud(') concluenl, dans leur Mémoire sur le trajet intracéréhral de F/rypogloAse, que c'est dans le pied de la circonvolution frontale ascendante que se ti'ouve « le centre des mouvements des muscles de la langue, et par suite l'origine corticale de l'hypoglosse. Ce centre est bilatéral etdifîérenl en cela de celui de l'aphasie, qui, comme on le sait, est unilatéral et localisé à l'Iiémisphère gauche ».
La localisation corticale des mouvements de la face a été déterminée tout récemment d'une façon très précise dans une observation où le cerveau pré-
FiG. '.t. FiG. 10.
sentait « une lésion corticale unique, un ramollissement jaune, situé dans la région de l'opercule rolandique gauche, juste en arrière de l'opercule frontal (-). » La malade avait une paralysie faciale droite totale, intéressant à la fois le facial supérieur et inférieur. Si cette observation devait, « en raison de l'exiguïté de la localisation, servir de document unique pour la détermination du centre des mouvements de là face chez l'homme, il faudrait conclure que ce centre occupe exactement, sur l'opercule, la portion de l'écorce située juste en arrière de l'extrémité inférieure de la scissure de Rolando (fig. 11) ».
On a soutenu pendant longtemps que, dans les hémiplégies cérébrales (centrales ou corticales), le facial inférieur était seul touché. Il est aujourd'hui admis universellement que le facial supérieur participe presque tou- Fig. ii. ,
jours, pour ne pas dire toujours, à la
paralysie. Pugliese et Milla (1890) ont pu réunir 25 observations démonstratives à cet égard et conclure que le domaine du facial supérieur « est d'ordinan-e intéressé, dans une mesure plus ou moins grande, selon le siège et l'étendue de la lésion cérébrale et du fait des dispositions individuelles ». Et Pugliese a pu ajouter : « Le degré de paralysie des différents groupes de mu.scles dans l'hémiplégie correspond précisément au degré de fréquence de leur usage unilatéral », autrement dit « dans l'hémiplégie les muscles sont d'autant plus gravement atteints que le degré de leur asynergie fonctionnelle
(') ArcJi. de ncuroL, 18S4, I. I, p. 151.
(-) Progrès iiv:d., 18!>5, p. 493. Localisation corticale des mouvements de la face.
\BR1SSAUD et SOUQUES -\
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est plus élevé. » On conçoit, pour cette raison, que le facial supérieur soit moins touché que l'inférieur.
Les muscles frontal, sourciller et orbiculaire palpébral étant des muscles soumis à la volonté doivent avoir un centre cortical. L'existence du centre cortical du facial supérieur est actuellement démontrée. Les méthodes expérimentale et anatomo-clinique l'ont établi. Ferrier avait déjà signalé, chez le lapin, en dehors des centres corticaux des membres, une zone dont l'excitation amenait l'occlusion de l'œil du côté opposé. Depuis lors, Hitzig, Luciani et Tamburini ont confirmé ce fait chez le chat et chez le chien. Chez l'homme, en outre des observations anatomo-cliniques de Pugliese et Milla, il existe des expériences (Bartholow, Sciamanna) qui établissent le centre cortical des mouvements de V orbiculaire des paupières. Ce centre de l'orbiculaire palpébral serait situé dans le tiers inférieur des circonvolutions centrales, et d'une façon plus précise dans la partie supérieure de la zone de la face, au-dessus des centres de la langue et de la bouche, probablement en avant du sillon de Rolando, c'est-à-dire près du pied de la deuxième frontale. Près du centre de l'orbiculaire des paupières se Jrouverait, d'après les observations de Sciamanna et Marfan, le centre du muscle frontal.
Ces centres de l'orbiculaire palpébral et du muscle frontal ont une action bilatérale, c'est-à-dire que chaque centre cortical envoie des fibres aux noyaux bulbaires droit et gauche du facial, les fibres croisées étant cependant plus nombreuses que les fibres directes, pour l'orbiculaire tout au moins.
Les fibres du facial inférieur passent dans le genou de la capsule, en avant des fibres cortico-brachiales ; immédiatement en avant des fibres du facial inférieur doivent passer les fibres cortico-bulbaires du facial supérieur; enfin, en avant de célles-ci cheminent les fibres de l'hypoglosse.
En résumé, « quant avi centre cortical d'innervation motrice volontaire des muscles supérieurs du facial, dit J. Soury('), muscles qui participent certainement à l'hémiplégie comme ceux qu'innerve la branche inférieure de ce nerf, quoique dans une mesure différente, il n'y a plus de doute qu'il doive être localisé dans le tiers inférieur de la frontale ascendante , au-dessus des centres de la langue, en face du pied de Fj. La démonstration clinique de ce centre a été donnée par Pugliese (1898). Comme tous les centres analogues de l'écorce cérébrale, il répond par des convulsions aux états d'irritation, par de la paralysie aux lésions destructives. Le centre cortical de ces muscles possède une action bilatérale, et cela est vrai non seulement du centre des muscles frontaux, mais de ceux des autres muscles supérieurs de la face en général (Pugliese et Milla), muscles qui appartiennent à la catégorie de ceux qui d'ordinaire agissent simultanément avec les inuscles homonymes du côté opposé. Les muscles innervés par la branche inférieure de la VIT' paire d'un côté peuvent souvent présenter une action synergique, associée à celle des muscles homonymes du côté opposé; d'ordinaire ils se contractent isolément. Il en résulte que les centres corticaux de la branche inférieure du facial possèdent surtout une activité fonctionnelle unilatérale. Les muscles orbiculaires qui, sous l'influence de la volonté, peuvent se contracter ensemble, n'agissent pourtant d'ordinaire que séparément: l'excitation directe de l'écorce peut donc ne déterminer qu'une contraction unilatérale de ces muscles. Les muscles frontaux, au contraire, à l'instar des muscles
(') J. SouRY. Système nerveux central., p. 171".
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masticateurs et respiratoires, ne se contractent qu'ensemble, synergiquement, quelque effort contraire que tente la volonté pour dissocier leur mouvement. Voilà pourquoi l'excitation corticale détermine ici des effets moteurs bilatéraux. Plus l'action des muscles homonymes est synergique, plus, naturellement, est élevé le degré de bilatéralité fonctionnelle des centres moteurs corticaux considérés. »
MM. Landouzy et Grasset avaient indiqué, comme centre cortical de l'élévation de la paupière supérieure, le pli courbe. Mais il existe un nombre respectable « d'observations bien régulières de destruction totale du pli courbe, chez des sujets qui n'avaient présenté pendant leur vie aucun trouble de la motilité des paupières ». Les expériences de De Bosco, faites sur le chien, ont conduit cet auteur <à attribuer à la paupière supérieure un centre cortical situé au-dessus de celui de la face. Il ferait donc partie, en somme, du centre de la face('). Mais ceci demande confirmation.
M. Grasset localise dans le même point le centre dont les lésions donneraient lieu à la déviation conjuguée des yeux avec rotation de la tète. M. Landouzy place le même centre au pied du lobule pariétal inférieur. Mais il semble impossible à Charcot et Pitres d'admettre un rapport directement saisissable entre la déviation conjuguée de la tète et des yeux et la destruction des lobules pariétaux.
Carville et Duret, Pozzi, Duval, s'appuyant sur les expériences de Ferrier, avaient placé un centre moteur pour les muscles de la tète sur le pied de la première circonvolution frontale, et des centres moteurs pour les muscles de la face et des lèvres svir le pied de la deuxième circonvolution frontale. « Les observations anatomo-cliniques n'ont pas confirmé les inductions de ces auteurs. »
Ferrier localisait, chez l'animal, les centres corticaux des mouvi'iiic.ntH de la tête et des yeux dans la région post- frontale, c'est-à-dire au niveau de la moitié postérieure ou des deux tiers postérieurs des première et deuxième circonvolutions frontales. L'excitation du cortex à ce niveau produit des mouvements latéraux de la tête et des yeux du côté opposé, avec dilatation des pupilles. « L'expression de l'animal, dit-il, est celle de l'attention et de l'étonnement. » Du reste, les mêmes mouvements sont déterminés par l'excitation des centres sensoriels, visuels ou auditifs. « Il faudrait attribuer, ajoute J. Soury, aux centres sensitifs de l'écorce, à ceux de la peau ou des viscères, par exenq:)le, ce que Ferrier ne dit que des centres sensoriels de la vision, de l'audition, de l'olfaction. »
Est-il nécessaire d'ajouter que l'ablation de la partie postérieure des première et deuxième circonvolutions frontales amène une déviation conjuguée du côté de la lésion, par suite de la paralysie des muscles du côté opposé. Si l'ablation n'est pas totale, la paralysie n'est que transitoire (Sch;vfer).
Dans des recherches ultérieures, Ferrier étend le domaine cortical des mouvements de la tête et des yeux des régions post-frontales aux régions préfrontales. « Il est raisonnablement permis, dit-il, de soutenir que les dernières forment avec les premières une partie du même centre. » La destruction totale des lobes frontaux entraîne l'immobilité de la tête et des yeux, ainsi qu'un état d'indifférence et de stupidité que caractérise la perte de l'attention.
Cj Reoue ncuro/., IN'.)^), ]i. n" H).
IBBISSAUD et SOUQUES.]
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Schfefer a conOrmé l'existence post-frontale du centre des- mouvements latéraux de la tête, et étudié dans ce centre des points pour l'excitation des mouvements des yeux, des paupières et des pupilles, constituant le centre du regard « Blicksgebiet ». Beevor et Horsley distinguent nettenient le centre des mouA'ements de la tète du centre de, la déviation simultanée des yeux et de la tète. Ce' dernier a été à son tour dissocié par Molt et Schsefer en trois territoires: l'un moyen pour la déviation conjuguée ordinaire des yeux, l'autre supérieur pour la déviation avec abaissement des globes oculaires et le troisième inférieur pour la déviation avec élévation des globes.
En outre Schœfer a découyert un nouveau centre cortical occipital des mouvements des yeux. Pour Ferrier, ce centre occipital n'agit sur les muscles des yeux que d'une façon indirecte en évoquant des images visuelles, tout comme le fait l'impression d'un son qui détermine des mouvements de la tète, des yeux et des oreilles. Et il oppose ce centre « sensoriel » au centre frontal « moteur ». Mais Schœfer a montré par des expériences précises que l'action des centres dits sensoriels « occipital et temporal » est directe, et peut être indépendante du centre frontal, encore que le temps de réaction qui suit l'excitation du centre « sensoriel » soit plus long que celui qui suit l'excitation du centre frontal. Quoi qu'il en soit, il existe dans l'écorce des centres multiples des mouvements des yeux et ceci explique la rareté des ophtalmoplégies corticales comparativement à la fréquence des paralysies corticales de la face.
D'autre part, dans l'explication des mouvements conjugués des yeux, il faut faire appel aux expériences de Sherrington. Cet auteur a montré que dans la déviation des yeux à droite, par exemple, il faut tenir compte de l'inhibition du tonus exercée par l'excitation cérébrale des centres frontal ou occipital sur le muscle abducens gauche. Cette action inhibitive doit être locahsée dans les centres sous-corticaux, car on l'obtient également par l'excitation de la couronne rayonnante, de la capsule interne et du corps calleux.
Ya-t-ildes centres corticaux pourd'autres mouvements des yeux? Risien Russell a décrit dans l'écorce des centres pour les mouvements des yeux en haut, en bas, en haut et en dehors, en bas et en dedans, et un centre pour la convergence. Tous les mouvements oculaires ont leur représentation dans le cortex. Cet auteur a, en outre, décrit des centres pour les mouvements des yeux dans le cervelet et constaté que les lobes latéraux du cervelet et les centres cérébraux des muscles oculaires exercent une influence antagoniste sur les muscles des yeux.
La clinique montre la fréquence de la déviation conjuguée des yeux et de la tète au cours de l'hémiplégie et de l'épilepsie jacksonnienne. Le centre cortical de cette déviation siégerait pour Landouzy « sur le lobule pariétal inférieur et, d'une façon plus précise, sur le pied du lobule pariétal inférieur » ; pour Grasset « dans les circonvolutions qui coiffent le fond de la scissure de Sylvius et le pli courbe ». Wernicke et Henschen placent également ce centre dans le lobule pariétal inférieur. Flechsig nie pareille localisation. Cette région n'a pas, en elfet, de faisceau de projection. Si ses lésions profondes ont pu s'accompagner de déviation conjuguée des yeux et de la tête, c'est que dans cette région passent d'une part les radiations optiques et d'autre part le faisceau temporal cortico-protubérantiel de la sphère auditive. Or l'excitation de ces faisceaux de la vision et de l'audition peut, comme celle des centres sensoriels auditif et visuel, déterminer des mouvements des yeux. Quant à la déviation conjuguée des yeux,
LOCALISATIONS CKRÉBRALES.
notée dans les lésions du pli courbe, il faut l'attribuerau même mécanisme général.
Dans les cas, soit d'hémiplégie, soit d'épilepsie partielle débutant par la déviation conjuguée de la tête et des yeux, on a plusieurs fois relevé Texistence d'une lésion corticale au niveau du lobe frontal, particulièrement de la première et deuxième circonvolutions frontales. Bechterew, qui rapporte quelques observations cliniques de ce genre, a pu, au cours de trépanations chez l'homme, constater trois fois que le centre de cette déviation siégeait à la partie postérieure de la deuxième frontale. La clinique et l'expérimentation s'accordent donc pour démontrer l'existence du centre frontal « moteur» des mouvements des yeux. En est-iî de même pour leurs centres sensoriels? Une observation de Heitz et Bender(') plaide dans ce sens : il s'agit d'un malade ayant des crises d'épilepsie jacksonienne débutant par la déviation conjuguée de la tête et des yeux, d,u côté gauche. A l'autopsie on trouve une lésion unique, à cheval sur la substance grise et la substance blanche, à la partie postérieure du lobe temporal.
Voyons maintenant où se trouve l'aire corticale des mouvements de la nuque et du tronc. Les auteurs sont en désaccord sur ce chapitre.
Déjà, en 1870, Fritsch et Hitzig plaçaient le centre des mouvements de la nuque, chez le chien, sur la convexité du gyrus préfronial. Les muscles du dos, de la queue et de l'abdomen se contractaient quand on excitait une région voisine de la précédente. Munk localise, chez le singe, le centre des mouvements de la nuque et du tronc sur le lobe frontal et admet deux centres distincts, celui de la nuque étant situé plus en arrière que celui du tronc. En extirpant unilatéralement le lobe frontal, chez le singe et chez le chien, il constate du côté opposé l'absence de courbure du rachis. En enlevant les deux lobes frontaux, le rachis devient immobile des deux côtés et fait voussure. L'excitation de la face supérieure ou interne d'un lobe frontal provoque un mouvement de courbure latérale de la colonne vertébrale, du côté opposé d'abord et ensuite du côté correspondant. Comme Munk, Wernicke admet que le centre de la nuque siège dans le lobe frontal et il le localise en avant du tiers moyen de la frontale ascendante. Grosglick est venu récemment confirmer les recherches de Munk dans leurs points essentiels. Cet auteur, en extirpant \m lobe frontal, a pu constater du côté opposé des troubles sensitifs et moteurs de la nuque et du ironc, qui disparaissaient progressivement et complètement en trois mois.
Quelques observations cliniques semblent plaider en faveur de cette théorie. Chez un malade dont la tète était inclinée fortement en avant, Hitzig put, en 1892, diagnostiquer une lésion du lobe frontal et l'intervention vint lui donner raison. Chez un malade de Fraenkel, qui présentait comme signe prédominant une raideur extrême de la nu(pie et une déviation à droite de la tète et des yeux, l'autopsie révéla une hémorragie corticale de l'hémisphère gauche, au niveau de la partie postérieure des deuxième et troisième circonvolutions frontales.
Mais le siège préfrontal du centre des mouvements de la nuque et du tronc n'est accepté ni par Ferrier, ni par Ilorsley, Schœfer, Unverricht, Kusick, etc. Horsley et Schfefer n'ont observé aucun trouble moteur du tronc consécutivement à l'ablation uni ou bilatérale du lobe frontal chez le singe. Pour eux, le centre de la musculature du tronc occupe le yyrm marginali». Pour Unverricht et Kusick, ce centre se trouve situé, entre les centres des membres antérieur et postérieur, sur la face externe du gyrus sigmoïde postérieur.
[^] Ho^'iélé ,lr iieiir(ih,<iii\ 1901.
TRAiTi': DU mi':i)i;(:im:, '2' ériit. — IX.
IBRISSAUD et SOUQUES. l
MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL
Rothmann a repris les expériences d'Unverricht et de Kusiclc, en extirpant et en excitant les centres des membres, et vu que la musculature du tronc restait entièrement intacte. Il conclut : « 1° la région des extrémités, localisée sur Técorce cérébrale dans les circonvolutions centrales, n'a aucun rapport avec la musculature du tronc; 2" les courbures de la colonne vertébrale, observées consécutivement à l'excitation électrique de ces régions, sont toujours provoquées secondairement par la forte contraction du muscle iléo-psoas ou de la musculature de l'omoplate sans la moindre participation des muscles du dos. » Somme toute, Rothmann a confirmé les opinions de Munk.
La plupart des auteurs pensent que la représentation corticale des muscles du tronc et de la nuque est bilatérale. Cette opinion n'est pas partagée par Schfefer, Beevor et Horsley qui n'acceptent que la représentation unilatérale dans l'hémisphère opposé.
Le centre cortical des mouvements volontaires du larynx (ou de la phonation), soupçonné par Munk avec « une sûreté presque mathématique », comme dit Krause, son élève, a été déterminé par ce dernier. Il siège dans une aire corticale qui lui est commune avec les centres des muscles aniéricurs du cou et du pharynx et occupe exactement, chez le chien, Visthrne ou pied du gyrus précrucial. D'après Krause, l'excitation unilatérale de ce centre produit l'adduction bilatérale des cordes vocales, en même temps que l'ascension du larynx et des mouvements de déglutition. Son ablation unilatérale ne produit, par contre, aucun trouble appréciable, mais son abblation bilatérale provoque des troubles de la voix : les chiens ne peuvent plus aboyer du tout ou bien n'émettent que des gémissements et des petits sons aigus, d'ordre réflexe, analogues à ceux de jeunes chiens.
Les recherches de Krause ont été répétées et confirmées par Semon et Horsley. Masini, qui recule notablement les limites de l'aire de Krause, pense que le centre laryngé d'un côté innerve la corde vocale du côté opposé; il ne nie cependant pas tout rapport avec la corde vocale homologue. Wollenberg-(')' a publié un fait clinique favorable à cette manière, de voir.
F. Klemperer a constaté, comme Krause, Semon et Horsley, que l'excitation unilatérale du centre cortical laryngé amenait toujours l'adduction bilatérale des coi'des vocales et que, par contre, sou extirpation, même bilatérale, n'avait aucun effet sur les mouvements des adducteurs et sur la phonation. Onody, qui a fait les mêmes constatations, place , le centre de la phonation dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs. Enfin, un élève de Bechterew, Iwanow(^) a repris cette question des centres des mouvements des cordes vocales et de l'émission de la voix, dans l'écorce cérébrale et dans les ganglions sous-coi'ticaux. Il est arrivé aux conclusions suivantes : l'excitation unilatérale de l'aire de Krause amène l'adduction des deux cordes vocales (fermeture de la glotte) avec une émission de voix et accéléi'ation de la respiration. La destruction unilatérale de ce centre phonateur cortical n'a, chez le chien, aucune influence appréciable sur les mouvements des cordes vocales et sur la phonation; sa destruction bilatérale entraîne la suppression de la phonation consciente ; la phonation réflexe persiste seule. Il y a, en effet, des centres réflexes de la phonation dans le thalamus et dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs. Et Iwanow ajoute que la destruction du centre phonateur cortical amène une
(') WoLLENBERG. Ncurol. Centralblat., 1896.
(-) Iwanow. Travaux de la clinique de Bechterev:, 1900.
LOCALISATIONS CÉRÉBRALES
dégénération descendante des fibres situées à proximité du genou de la capside interne, en avant du faisceau pyramidal, qui se continuent dans le ruban interne et dans les pyramides et se dirigent vers les noyaux du bulbe des deux côtés.
Dans l'aire de Krause la partie antérieure, d'après Beevor et Horsley, appartiendrait à l'adduction des cordes vocales'; l'excitation de la partie postérieure de cette aire amènerait en même temps des mouvements du pharynx; l'excitation des points voisins produirait l'élévation ou l'abaissement du larynx, ou bien des mouvements de déglutition et de mastication.
En somme, les physiologistes ne sont pas absolument d'accord sur les fonctions du centre phonateur cortical. D'autre part, les observations auatomo-cliniques n'ont pas fait une lumière complète sur le rôle de ce centre chez l'homme, — on sait que, chez l'homme, le centre absolu occupe la moitié antérieure de l'extrémité inférieure de la frontale ascendante — et elles ne sont pas toujours conformes aux données de la physiologie.
Parmi les troubles de la phonation par lésion cérébrale, le défaut d'émission de la lunj- proprement dite mérite une mention spéciale. Lorsqu'on parle à voix basse, c'est-à-dire en articulant sans que la voix résonne, le larynx n'intervient que dans une très faible mesure. Les cordes vocales ne vibrent pas. Or on ne connaît pas d'affections circonscrites des centres corticaux qui suppriment la fonction vocale proprement dite sans compromettre gravement, du même coup, Varticulation dévolue aux muscles de la bouche, du pharynx, de la langue, du palais et des lèvres. En d'autres termes, il n'est pas absolument démontré, jusqu'à présent du moins, qu'il existe un centre fonctionnel cortical des .sons laryngés coordonnés. Tout porte à croire que si l'hémisphère renferme des organes moteurs des cordes vocales — et cela ne peut être mis en doute — les organes dont il s'agit sont, sinon entièrement confondus, du moins étroitement associés avec ceux de l'ai^ticulation. Ils peuvent n'être pas les mêmes ; mais ils touchent de si près ces derniers qu'une lésion de ceux-ci doit presque fatalement supprimer ceux-là.
Chez les hémiplégiques en particulier, lorsque l'articulation des mots est difficile, l'émission de la voix est le plus souvent défectueuse, étranglée, spasmodique, tremblotante, suspirieuse, hoqueteuse. Qu'en faut-il conclure ? Que le centre laryngé cortical est altéré et que la moitié de la glotte correspondant audit centre cortical est paralysée ou contracturée ? Nous disons la moitié de la. glotte, et non pas seulement la corde vocale, attendu qu'on ne peut concevoir la fonction vocale comme l'apanage exclusif du muscle thyro-aryténoïdien. Dans les innombrables modalités de la voix, dans son timbre, dans sa tonalité, dans sa force, il faut admettre une complexité physiologique de la totalité des membranes et de la musculature du larynx et des organes accessoires, que l'analyse expérimentale est encore impuissante à nous expliquer. A l'état morbide que nous signalons correspond, par conséquent, un trouble dans l'activité de la moitié de l'orifice glottique. Dans certains cas, il faut bien le reconnaître aussi, alors même que la face tout entière — moins le facial supérieur — est paralysée ou contracturée, la phonation est encore possible. Cela tient, sans aucune hésitation, à ce fait que les deux moitiés de la glotte sont innervées, chacune, par les deux hémisphères. Si l'un des deux centres hémisphériques fait défaut, le centre de l'autre hémisphère suffit en grande partie à la tâche. Il s'ensuit que l'intensité du son glottique est simplement amoindrie. Et si, comme nous venons de le signaler, la voix est altérée, si les deux moitiés de la glotte ne
[BRISSAUD et SOUQUES.}
vibrent pas à l'unisson, c'est que le sujet porteur de la lésion a une décussation inégale de ses fibres nerveuses laryngées.
Contrairement à F. Franck, Krause affirme l'existence d'une zone psychomotrice pour le larynx, et les expériences très démonstratives de Semon et Horsley prouvent que cette zone peut être localisée, chez le singe, au niveau de la partie antérieure du pied de la frontale ascendante. De rares observations cliniques, entre autres celles de Garel, de Mûnzer, de Rossbach et d'Eisenlohr, établissent la réalité de cette localisation corticale chez l'homme et du trajet des fibres capsulo-pédonculaires qu'elle projette vers le bulbe. Deux autopsies de Déjerine nous renseignent encore plus exactement : le centre cortical laryngé occupe la partie inférieure de la frontale ascendante, c'est-à-dire, d'une façon précise, la portion de cette circonvolution qui est située en arrière du sillon prserolandique inférieur et que nous avons appelée opercule frontal. Quant à soutenir, conformément à l'opinion de Semon et Horsley, que les centres laryngés des deux hémisphères se partagent également la fonction motrice des deux moitiés ou de la totalité de la glotte, cela nous paraît impossible, en ce qui concerne l'homme. Nous venons de dire en effet que certaines observations d'hémiplégie cérébrale mentionnent des troubles de la fonction vocale. Et cependant, il faut le reconnaître, les paralysies unilatérales d'une corde vocale consécutivement à une hémiplégie cérébrale sont véritablement exceptionnelles. Simerka(*) a examiné, à cet égard 25 hémiplégiques qui par l'existence soit de troubles du langage, notamment de dysarthrie, de dysphagie, soit de paralysie du voile du palais, semblaient devoir offrir des troubles laryngés. Chez 19 de ces malades il n'a observé aucun trouble des mouvements des cordes vocales; chez 4 autres, il y avait quelques troubles de la corde vocale (droite), qui ne s'éloignait pas de la ligne médiane pendant la respiration et se mouvait vers la ligne médiane, pendant l'intonation, de façon à empiéter un peu sur l'autre côté. Simerka déclare que ses recherches sont confirmatives de l'opinion de Semon et Horsley.
L'hypothèse de Masini paraît cependant beaucoup plus conforme aux faits humains : chaque hémisphère exercerait une action prédominante sur la moitié opposée de la glotte, non sans être capable d'actionner plus faiblement l'autre moitié. Du reste, jusqu'à présent, aucune preuve sérieuse n'a pu être invoquée on faveur d'une localisation asymétrique de la fonction vocale, comparable à la localisation de Broca.
Le larynx est non seulement l'organe de la phonation ; il est encore l'organe de la respiration laryngée, dévolue aux abducteurs de la glotte. Le centre cortical de l'abduction des cordes vocales est très étendu et siège au-dessus du centre phonateur ou de l'adduction. Son excitation produit chez l'animal l'accélération des mouvements respiratoires. Il existe en outre sur le lobe frontal des centres de ralentissement de la respiration.
Entre le centre de la face et celui du larynx s'en trouverait un troisième, toujours au pied de la frontale ascendante : c'est le centre masticateur. D'ailleurs, ce centre n'a guère été déterminé qu'expérimentalement. « On n'a pas encore rencontré d'observation assez pure pour permettre, de par la clinique seule, la localisation précise de ce centre (-). »
(') Revue Neurohi;/., 1.S96.
(") Hoix. Reoue de méd., 1893, p. 428. Tuberculose méningée de l'adulte. Forme tétanique. Tiismus d'origine cérébrale.
LOCALISATIONS CÉRÉBRALES
Enfin, une région de Técorce, dont l'excitation produit l'ar.tc entier de la déglutition, a été trouvée par V.-M. Bechterew et P. -A. OstankofT; elle est située chez le chien « à l'extrémité antérieure du deuxième sillon; une ligne fictive qui continuerait en avant et en bas le sillon crucial tomberait au niveau de ce centre. Il se trouve au voisinage du centre buccal (centres des mouvements des angles de la bouche) de Ferrier. Un peu au-dessus de lui se trouverait un autre centre en rapport avec la respiration (') ».
Réthi a déterminé les centres corticaux et sous-corticaux des mouvements coordonnés de la mastication et de la déglutition. Le centre cortical qui est bilatéral est situé en avant et en dehors du centre cortical des extrémités (gyrus sigmoïde). Quant au centre sous-cortical, il occuperait la situation suivante : « Au-dessous du thalamus opticus ou dans le thalamus se trouve un organe central, localisé entre les fibres de la couronne rayonnante et celles du ^ec/?<?iCî<lus cerebri, dont la fonction est de déterminer sous une incitation volontaire, partie de l'écorce cérébrale, la production de tous les mouvements variés, combinés et coordonnés, dont l'acte de manger est la fin, c'est-à-dire les mouvements des muscles de la mastication, des lèvres et de la langue et ceux de la déglutition qui en suivent fatalement mais sans que ces mouvements cessent d'être une réaction d'ensemble. » Après l'ablation de ce centre sous-cortical, ajoute .J. Soury, l'excitation des voies passant par le pédoncule cérébral n'est plus suivie que d'une simple contraction des muscles masticateurs, sans mouvements typiques de la langue et des lèvres, et sans acte de déglutition.
Nous signalerons en passant que les centres corticaux de la faim et de la soi/, trouvés par St. Paget(^), seraient placés à l'extrémité antérieure du lobe temporo-sphénoïdal, non loin du gyrus iincinatus.
Nous donnons le schéma de Beevor et Horsley, adopté par Ferrier. On y trouve une division très précise de la zone motrice en aires différentes correspondant aux segments du corps et, qui plus est, des membres. Nous n'avons pas insisté sur ces aires motrices multiples, parce qu'elles n'ont été déterminées que par la méthode expérimentale des excitations chez le singe. Cela demande confirmation sur certains points. On y trouve :
1" Les centres affectés au membre inférieur échelonnés d'avant en arrière, le plus antérieur correspondant au segment le plus supérieur et ainsi de suite, comme si le membre inférieur était couché le long delà convexité de l'hémisphère ;
2" Les centres du membre supérieur superposés au-dessous, comme si le membre était pendant le long du sillon de Rolando:
3" Le centre des mouvements de la tète en avant de la zone motrice proprement dite, au pied de la V'' frontale ;
4° Le centre des mouvements du tronc qui sont surfont à la face interne entre ceux de lacuisse et de l'épaule, cette disposition permettanl la comparaison du bonhomme couché le long de l'hémisphère;
5" Les centres de la face échelonnés de haut en bas et correspondant successivement à la paupière, puis à la bouche, à la partie inférieure de la région rolandique, dont ils atteignent l'extrémité (c'est-à-dire la scissure de Sylvius), au niveau de la pariétale ascendante;
G» Le centre des mouvements des yeux en avant de la frontale ascendante, au même niveau ;
(') Revue neuriA., 18iir), p. 70L ri"24. (*) Paget. liril. vied. jimniitl, IS!»7.
iBRlSSAVD et SOUQUES.]
MALADIES DE L IIÉMISl'lIÊRE CÉRÉBRAL.
7" Les cenlres du larynx, du pharynx et de la masticalion loulà fait à Textrémité ini'érieure de la irontale ascendante.
Effets des lésions irritatives. — Voici maintenant les conclusions de Cbarcot et Pitres relativement aux Icr^ion^ irrit/itioes.
« Les lésions irritatives de Técorce peuvent donner lieu à des convulsions épileptiformes (épilepsie partielle, jacksonienne ou corticale). Ces convulsions se distinguent d'ordinaire très nettement des convulsions de Tépilepsie vraie. Elles débutent par une aura motrice et peuventse généraliser ou rester limitées à une moitié du corps (hémispasme) ou à un seul groupe musculaire (monospasme).
« En général, les lésions siLSceptibles de provoquer des convulsions épileptiformes siègent dans le voisinage de la région corticale, dont la destruction coïncide avec la paralysie des groupes musculaires, primitivement convulsés au début de l'accès. Elles peuvent, dès lors, siéger indifféremment sur la zone motrice elle-même ou sur la zone non motrice, et il n'y a pas entre la forme de l'épilepsie partielle et la topographie de la lésion corticale provocatrice de rapport constant, comme il en existe entre les paralysies d'origine corticale et le siège des lésions destructives qui leur donnent naissance. »
;Une réserve est nécessaire. Quoique l'épilepsie bravais-jacksonienne soit une forte présomption en faveur d'une lésion corticale, il est possible qu'elle soit causée par une lésion sous-corticale (cas de Duilocq et autres cités par cet auteur)('). Nous reviendrons plus loin sur ce point.
Nous verrons également que, d'après Seppilli (cité par J. Soury), « l'épilepsie partielle peut exister même en l'absence des centres moteurs corticaux du côté opposé ». Ici encore les corps opto-striés pourraient suppléer les centres moteurs corticaux. « Il leur attribue les mêmes propriétés épileptogènes et croit qu'ils peuvent devenir le point de départ de convulsions limitées au côté opposé du corps. » Seppilli s'appuie sur une observation personnelle rapportée par J. Soury. Son opinion est conforme à celle de Luciani et Tamburini (voir plus haut).
Localisations sensitives. — A l'heure actuelle, il n'est plus impossible de localiser dans l'écorce cérébrale un ou plusieurs centres de la sensibilité générale. Mais l'histoire des localisations sensitives n'est pas encore définitivement écrite. Plusieurs chapitres sont encore discutés. L'exposé de cette question est remarquablement fait dans les travaux récents de Verger (-), Soury (''), Long (''), et Brécy (^) auxquels nous avons fait de larges emprunts.
Les localisations sensitives dans l'écorce cérébrale sont basées sur les résultats fournis par la méthode expérimentale et par la méthode anatomo-clinique.
Un certain nombre de physiologistes, en détruisant la zone dite motrice, ne constatèrent aucun trouble sensitif et furent amenés conséquemment à rechercher la localisation delà sensibilité dans une autre zone. Ferrier d'abord, soit seul, soit en collaboration avec Yeo, se fit le défenseur de cette doctrine et localisa la sensibilité dans la circonvolution de l'hippocampe. Puis Horsley et Schaeffer, dans un premier travail, partagèrent d'abord cette opinion. Plus
(') Revue de méd., 1891, p. )02.
C^) Verger. Thèse de Bordeaux, 1807.
('') Soury. Syslcuie nerveux central, 1898.
('') Long. Thèse de Paris, 1899.
(^) Brécy. Thèse de Paris, 1902.
LOCALISATIONS CÉRÉBRALES
lard, il est vrai, revenant sur leurs idées, ils admirent que la sensibilité est localisée à la fois dans les circonvolutions centrales (zone motrice) et dans le corps calleux. De même, Bechterew place les centres sensitifs corticaux en dehors et en arrière de la zone rolandique et Nothnagel dans le lobe pariétal.
Cependant la majorité des expérimentateurs obtenait, en détruisant la zone dite motrice, la coexistence de troubles moteurs et de troubles sensitifs, et en concluait que les centres sensitifs occupent la même topographie que les centres moteurs. Il nous suffira de citer ici les noms de Hitzig, Schiff, Munk, Bastian, Tripier. ÏMunk admet (rois espèces de zones dans Técorce cérébrale, à savoir la sphère visuelle dans le lobe occipital, la sphère auditive dans le lobe temporal et la sphère sensible (F'uhlsp/iao'e) qui occupe les mêmes limites que la zone motrice de Ferrier.
11 divise, d'autre part, cette sphère sensible en six segments destinés au membre postérieur, au membre antérieur, à la tête, aux yeux, aux oreilles, au cou, au tronc.
Pour lui, toute lésion de la sphère ou zone sensible amène des troubles sensitifs dans la région du corps qui lui correspond. La lésion est-elle légère, il y a des troubles sensitifs; elle est plus étendue, il y a des troubles sensitifs et des troubles moteurs consécutifs. Est-elle totale, c'est la perte des sensations et des mouvements corticaux (paralysie corticale).
Comme Munk, Bastian affirme l'action primordiale du sens musculaire sur les mouvements : les centres moteurs sont des centres du sens musculaire, des centres de perception sensibles où se localisent les sensations et où naissent les idées de mouvement.
Il est vrai d'ajouter que les expérimentateurs interprètent différemment les rapports des troubles du mouvement et des troubles de la sensibilité, observés dans ces conditions : tandis que les uns subordonnent les troubles du mouvement à ceux de la sensibilité, les aiïtres considèrent ces deux catégories de phénomènes comme indépendants les uns des autres.
Les résultats de la méthode expérimentale n'ont pas convaincu tous les auteurs. Charcot et Pitres ('), se basant sur la statistique de Ferrier, qui comprend 284 cas de paralysie motrice corticale, s'accompagnant de troubles sensitifs dans le tiers des cas seulement, concluent en s'en tenant « aux données puisées dans l'examen des faits analomo-cliniques que les anesthésies d'origine corticale sont des phénomènes surajoutés, accidentels, ne dépendant pas directement des lésions de la zone rolandique et ne jouant aucun rôle pathogénique dans la production des symptômes paralytiques. »
Ballet, dans sa thèse (1881), se rapproche de la conception actuelle, tout en affirmant que la zone sensitive déborde largement la zone motrice, ainsi qu'on peut en juger par l'extrait suivant : « En somme, poiu' résumer la situation, les lois qui nous paraissent régir l'apparition des troubles de la sensibilité corticale, dans les cas de lésion corticale récente, pourraient se formuler ainsi :
« Lésion du lobe frontal (la frontale ascendante exceptée) : pas de troubles de la sensibilité;
« Lésion des circonvolutions motrices : anesthésie habituelle mais peu marquée et passagère;
« Lésion des circonvolutions occipito-sphénoïdales : anesthésie possible, excep-
(M CiiAncoT et Pitiies. Cenlres moteurs corticaux cliez riioiimic. Bihliolhèqur. Clinrrol- Dehove, 1894.
IBRISSAUD et SOI/QÎ/ES.]
MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL
lionnello et dans tous les cas, comme précédemment, légère et transitoire ;
« Enfin, lésion à la fois des circonvolutions motrices et des pariéto-occipitosphénoïdales : anesthésie beaucoup plus prononcée et probablement plus durable, d'autant plus prononcée en règle générale que la lésion est plus étendue. »
La plupart des auteurs admettent la superposition des centres moteurs et sensitifs dans la ^plièrc sensitivo-motrice. A côté du nom de Tripier qui doit être cité en bonne place, tant à cause de ses observations anatomo-cliniques que de ses recherches expérimentales, il faut citer ici Golgi, Tamburini et Luciani, Seppili, Exner et Petrina.
Lisso conclut de ses recherches que « chez l'homme aussi, la zone sensilive (la Fuhlsphaere de Munk) est identique avec la zone motrice, comme l'expérimentation physiologique l'avait déjà établi sûrement chez les animaux ». De même Starr écrit : « On peut dans les cas de lésions intéressant l'écorce cérébrale observer des troubles de la sensibilité générale portant sur ses divers modes (toucher, douleur, température, notion de position). Ces troubles indiquent la localisation de la lésion dans les circonvolutions centrales (frontale et pariétale ascendantes) ou les parties avoisinantes du lobe pariétal ». Mais c'est surtout Dana qui, en 1888 et en 1894, a réuni le plus d'arguments probants en faveur de cette opinion. Pour lui la zone sensitive déborde la zone motrice.
Les observations de Knapp, Darkschewitsch, Madden sont très suggestives. Déjerine(') défend également l'opinion, à propos d'une observation anatomo-clinique, que « la mobilité, la sensibilité générale ainsi que le sens musculaire ont une seule et même localisation corticale ». Il s'appuie, pour formuler cette conclusion sur ce fait que, chez son malade, les sensibilités cutanée et musculaire étaient atteintes proportionnellement à la motricité.
Il est donc admis aujourd'hui par la grande majorité des auteurs que des lésions, localisées à la zone dite motrice, produisent des troubles seusitifs. Mais la zone sensitive ne dépasse-t-elle pas les limites de la zone motrice et n'empiète-t-elle pas sur le lobe pariétal, et spécialement sur le lobule pariétal inférieur, comme le pensent Sacks, Redlich, V. Monakow, Bruns? C'est là une question à laquelle répondent par l'affirmative un certain nombre d'observateurs. Redlich publie une vingtaine de cas favorables : hémiplégie légère avec troubles très marqués des sens musculaire et stéréognostique par suite d'une lésion du lobe pariétal (surtout du gyrus supi'amarginalis). Il est vrai que, dans la plupart de ces cas, la pariétale ascendante était touchée. Dans une observation de Bruns, il s'agit d'une tumeur comprenant le lobe pariétal et provoquant des troubles du sens musculaire et de la sensibilité cutanée. Bruns pense que l'anesthésie et l'ataxie dépendaient de la lésion de cette région pariétale; il croirait volontiers que si la frontale ascendante est motrice, la pariétale ascendante est mixte et la pariétale inférieure exclusivement sensitive. Dans un travail récent, Verger(^) s'exprime en ces termes : « La zone psycho-motrice, dont on peut délimiter les limites et qu'on peut diviser en l'égions par l'étude des excitations électriques, ne peut être considérée absolument comme la zone sensitive de la moitié opposée du corps. En réalité, elle paraît être le lieu où sont perçues et conservées dans la mémoire les sensations qui concourent à former les représentations motrices, dont les représentations tactiles constituent un ças particulier. C'est le centre des images motrices et tactiles. Mais les sensa-
(') DtJERiNE. Reoue neurol., 181)5.
(-) VERfiEi!. Arch. gén. de mécL, 1000.
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lions inoins différenciées de douleur, de température et, dans une certaine mesure, les sensations tactiles non diiïérenciées des régions autres que les extrémités ultimes, paraissent devoir être perçues confusément, indépendamment de ces zones corticales et probablement dans les centres sous-corticaux qui restent à déterminer. »
On sait que Flechsig distingue deux zones dans Técorce, suivant qu'elles émettent ou non des fibres de projection : la zone des centres de projection ou sensorielle et la zone des centres d'association ou intellectuelle. Dans la première il localise : la aphère tactile {Korperfi\ldsphœre) qui correspond à la zone dite motrice, la sphère olfactive, la sphère visuelle et la sphère auditive. Sous l'influence de critiques multiples, Flechsig a reconnu que les centres d'association émettaient, eux aussi, quelques fibres de projection qu'il leur refusait primitivement. Quoi qu'il en soit, cette théorie de Flechsig n'a pas jeté de lumière nouvelle sur la question qui nous occupe.
De son côté, la chirurgie crânienne, grâce à la trépanation et aux recherches qu'elle permet chez l'homme lui-même, a apporté une contribution extrême ment précieuse à la solution de cette question. On a pu électriser la zone sensitivo-motrice en ces différents centres, en exciser une portion et observer les résultats produits (Bartholow, Dana, Ranson), à savoir des troubles moteurs et sensitifs superposés dans un même côté du corps ou dans un même segment de ce côté. Dana('), Henschen(-) ont cité des faits dans lesquels on voit une lésion traumatique crânienne, limitée à un département du territoire moteur, amener des troubles moteurs et sensitifs prédominants, sinon localisés dans la région du corps qui correspond à la localisation corticale.
Il n'est pas jusqu'à l'anatomie normale qui n'ait récemment contribué à élucider le problème en question, en précisant la terminaison corticale des fibres sensitives. « En somme, dit Brécy('), les anatomistes semblent s'accorder pour identifier les zones motrice et sensitive. La sensibilité occupe les circonvolutions rolandiques et peut-être d'autres encore, si certains centres moteurs, comme ceux de l'œil, sont en dehors des circonvolutions centrales. Toutes les espèces de sensibilité (tactile, thermique, douloureuse, musculaire) pour le tronc, les membres, la tête (certainement dans le domaine des trijumeaux, probablement pour la langue, le pharynx, le larynx) sont réparties en centres secondaires identiques à la motricité. »
Peut-on, à l'heure actuelle, aborder un côté plus délicat du problème et dire dans quelle couche de cellules ou dans quelles cellules siège la sensibilité? Une hypothèse est toujours permise. « Dans l'écorce cérébrale, une couche nerveuse superficielle est réservée à la sensibilité consciente, tandis qu'une couche plus profonde est attribuée aux fonctions de la motilité dite volontaire.... Les organes de la sensibilité, en vertu même de leur prédestination fonctionnelle, sont plus voisins de la surface que de la profondeur : ils sont ectodermiques, tandis que les organes moteurs sont mesodermiques.
Les centres de la sensibilité corticale ont les mêmes localisations anatomiques que les centres de la motilité, topographiquement parlant, c'est-à-dire (pie la sensibilité pour un membre ou pour un segment de membre a la même représentation corticale que la motilité pour ce membre ou pour ce segment
(') Dana. Journ. of ncrv. and rnetil. diseases, 1S88 et 1894..
(-) Hknsciien. Kliv. and. imal. Be'Urage zur pachol. des Geliinis. 1890.
(^) BllKCV. Lor. cil.. ]>. IW.
IBflISSAUD et SOUQUES ]
MALADIES DE L'HÉIVnSPHÈRE CÉRÉBRAL.
de membre. La seule différence consiste en ce que celle-ci et celle-là ne correspondent pas à la même couche.
Il n'y a point à spécifier encore laquelle des cinq couches de Meynert joue un rôle prépondérant dans les actes moteurs ou dans les phénomènes sensibles. Notre devoir en l'absence de preuves matérielles est de réserver la question pour ravenir(*). »
Les expériences de Negro et Oliva, l'observation de Perrero et Galeazzi plaident en faveur de cette hypothèse. Negro et Oliva excitant la zone sensilivomotrice, chez une femme trépanée, obtinrent des troubles sensitifs par une excitation faible et des phénomènes moteurs par une excitation forte. Dans les cas de Perrero et Galeazzi, il s'agit de paralysie faciale inférieure accompagnée d'anesthésie par compression d'un caillot sanguin. Dans la partie inférieure, où la compression était forte, il y avait paralysie faciale et anesthésie; dans la partie supérieure, où elle était faible, il n'y avait qu'hémianesthésie sans troubles du mouvement des membres. Horsiey admet la superposition suivante : sensibilité tactile dans les couches superficielles de l'écorce, sensibilité musculaire dans les couches moyennes et motricité dans les couches des cellules pyramidales. F-*our Mouratow, la lésion des fibres arciformes qui unissent entre elles les cellules de la zone sensitivo-motrice détermine les altérations du sens musculaire.
Quelle opinion convient-il de se faire de la notion des centres sensitivo-moteurs et de leurs rapports? « Peut-être l'avenir, dit J. Soury(-), appartient-il à la doctrine qui considère la zone motrice comme une manière de surface sensible dont les réactions provoquées seraient identiques à des réflexes. F. Franck incline décidément vers la théorie de l'influence réflexe et ne voit dans la zone motrice assimilée à une surface sensible périphérique que le point de départ des incitations motrices volontaires, l'appareil incitateur des réactions motrices volontaires, dont les véritables appareils moteurs ou d'exécution sont les cellules nerveuses motrices du bulbe et de la moelle. Psychologiquement, a écrit Gley, ces organes de l'écorce apparaissent comme des centres de représentation des divers mouvements qui déterminent la véritable action motrice par un mode assimilable au mécanisme purement réflexe. Ces organes de l'écorce sont, pour F. Franck, des centres d'association volontaire plutôt que des centres moteurs proprements dits. »
« Quant aux faisceaux pyramidaux qui partent également de ces régions et dont la nature motrice est généralement admise, il faut bien s'entendre. Tout ce que l'on sait, c'est que les excitations propagées par le faisceau rubané de Reil à l'écorce des circonvolutions centrales (voie ascendante sensitive) sont transmises par la voie des pyramides (voie descendante dite motrice) aux cellules des cornes antérieures de la moelle épinière, origine des nerfs moteurs qui vont se distribuer aux muscles. Après F. Franck et Gley et avec Otto Hôsel, j'estime qu'on pourrait aussi bien appeler sensitive la voie des pyramides, car elle ne fait que propager, elle aussi, comme les prolongements des cordons postérieurs, les excitations sensitives parvenues à l'écorce des circonvolutions centrales. Seule, la direction du courant nerveux diffère, ascendante là, descendante ici. Si cette conception est juste, les circonvolutions si longtemps dénommées motrices, (écoles italienne et française) ne doivent être appelées que sensitives (Fuhlsphfere de Munk). »
(') Brissaud. Leçons sur les mal. du syst. neroeux 1895-1894.
(-) J. SouRY. Le systèmejierveux central et Revue yen. des sciences, 1894.
LOCALISATIONS CÉRËBPxALES.
Sensibilités spéciales. — Nous commençons par les sens dont les centres soni les moins connus. L'étude des centres de la vision et de Faudilion, mieux étudiés, nous conduira à une première étude sommaire des centres du langage.
Olfaction et goût. — « On ne connaît actuellement, disent François Franck et Pitres, aucune observation précise, suivie d'autopsie régulière, dans laquelle des troubles du goût ou de l'olfaction aient pu légitimiment être rapportés à des lésions limitées. de l'écorce cérébrale.... » D'après Ferrier, — et ses assertions ont été confirmées par d'autres auteurs, — « la destruction bilatérale des extrémités antéro-internes des deux lobes temporaux détermine une perte totale de la perception des sensations olfactive et gustative dans les deux narines et dans les deux côtés de la langue, en même temps que les muqueuses nasale et linguale deviennent insensibles aux excitations tactiles ». Pour le centre de l'olfaction surtout, il semble démontré qu'il siège dans le si/biciihcrn cornu Ammonis et dans la région de l'hippocampe. D'après Flechsig, c'est la corne cCAmmon(\\n est le centre des sensations olfactives. Gorschkoir(') a fait des expériences sur les chiens et est arrivé à cette conclusion que les cen^tres proprement dits de l'olfaction sont les circonvolutions de Vlnppocampe et du crochet. En détruisant chez le chien le lobe piriforme des deux côtés, il a obtenu la destruction complète de l'odorat; la destruction unilatérale abolit l'odorat du côté correspondant et l'atîaiblit du côté opposé. Il n'a pu déterminer chez les animaux les centres des sensations olfactives particulières. Les fibres des nerfs olfactifs subiraient, elles aussi, une décussation partielle, comme les nerfs optiques et acoustiques ; mais, suivant Luciani, les faisceaux directs seraient plus gros que les faisceaux croisés : et cela expliquerait pourquoi l'olfaction a pu paraître {)arfois abolie du côté de la lésion (Ferrier).
On connaît, par exemple, des cas, dit Seppilli, d'embolie de l'artère sylvienne gauche dans lesquels, en même temps que de l'hémiplégie droite et de l'aphasie, figurait l'anosmie de la narine gauche. (Ogle, Notta.)
Frigerio a rapporté une observation d'atrophie de la corne d'Ammon gauche dans un cas d'hallucination de l'odorat. (Soury.) Dans une observation de H. Jackson et de Beevor, une tumeur occupant l'extrémité antérieure du lobe temporal, les convulsions étaient précédées d'une aura olfactive: odeur abominable. Dans un cas d'Oppenheim, les fhàllucinations de l'odorat et du goût étaient en rapport avec vnie tumeur du lobe pariétal, ayant envahi le lobe temporal. La plupart des autres observations, celles en faveur du centre cortical de l'odorat pèchent par la base : elles intéressaient les nerfs olfactifs eux-mêmes. De l'examen des faits classiques, Oppenheim (^) infère que le siège cortical de l'olfaction n'est pas encore sûrement démontrée.
Ajoutons que, chez les animaux qui ont l'odorat très développé (animaux osmatiques de Broca), le grand lobe limbique, représenté chez l'homme par les circonvolutions du corps calleux et de l'hippocampe, prend un développement considérable et qu'il est atrophié chez les animaux anosmatiques comme le dauphin, ainsi que l'a montré Zuckerkandl.
Pour ce qui est du centre du goût, les expériences de A. E. Stscherbach, faites dans le laboratoire du professeur Flechsig, ont prouvé que la corne d'Ammon était sans rapport avec lui. D'autre part, le même auteur a produit la
(') GoRSCHKOFF. VmUii., 1900. (An;ily?;e in Bi'uuc nctirol., 1901). (-) Oppenheim. Die Gc^chii.'ûlste des lleliirn't:. Wien, 1896.
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perte du goût « par l'annihilation des fibres les plus postérieures de la couronne rayonnante(') ».
Parmi les centres corticaux dévolus aux ditïérents sens, les mieux étudiés et les plus connus sont certainement ceux de la vision. Leur étude sera faite aux articles hémianopie, pour le centre visuel commun, et aphasie (cécité verbale), pour le centre visuel verbal : nous y renvoyons le lecteur. Il nous reste à rappeler ici la localisation du centre de l'audition.
Audition. — Ferrier, Wernicke, Munk, s'accordent à localiser le centre de l'audition dans le lobe temporal. Leur opinion a été confirmée par Onufrowicz, inspiré par Forel et Baginsky. Il a été prouvé par Flechsig et Bechterew que le nerf cochléaire est en rapport avec le tubercule quadrijurmau postérieur et par von Monakow (méthode des dégénérescences) que le corpjs genomllé interne, qui est en relation avec le tubercule quadrijumeau postérieur, est également en rapport avec l'écorce du lobe temporal. Luciani, qui d'ailleurs étend au delà du lobe temporal le centre cortical de l'audition, pense, contrairement à Munk, que les sensations simples de l'ouïe s'arrêtent dans des centres infra-corticaux.
L'anatomie pathologique ne possède guère que de rares observations de surdité proprement dite par lésion corticale. Shaw a relaté un cas de surdité et de cécité complètes, dans lequel on a trouvé à l'autopsie une atrophie également complète des plis courbes et des circonvolutions temporo-sphénoïdales supérieures des deux côtés. « Après examen d'un cas analogue, Wernicke et Friedlànder sont arrivés à la même conclusion que les lobes temporaux sont le centre de l'audition. » (Ferrier, Sem. méd., 1890.)
Seppilli a trouvé, sur deux cerveaux de sourds-muets de naissance, un arrêt de développement des lobes temporaux. Sur l'un deux l'atrophie de la première circonvolution temporale était particulièrement marquée. II faudrait en conclure que l'audition est particulièrement en rapport avec la circonvolution temporale supérieure, ce qui est conforme à l'opinion déjà émise par Ferrier (^).
Ferrier pensait que l'action de ce centre était unilatérale et croisée. Luciani, s'appuyant sur les effets transitoires de la destruction d'un seul lobe temporal et sur la diminution de l'acuité auditive de l'oreille du côté de la lésion, croit, au contraire, que chacun des centres de l'audition possède une action bilatérale. « Les recherches de Baginsky, Flechsig, Bechterew et von Monakow, paraissent indiquer que les fibres nerveuses du nerf acoustique qui se rendent au limaçon proviennent des lobes temporaux, tandis que celles des canaux semi-circulaires ont leur origine dans le cervelet (').
Il importe de distinguer dans le nerf acoustique deux nerfs différents : le nerf cochléaire et le nerf vestibulaire. Le premier seul est en rapport avec l'audition : né au nive^^au du ganglion spiral ou de Corti, il est en connexion avec le lobe temporal. Quant au nerf vestibulaire, né du ganglion de Scarpa, au niveau des canaux semi-circulaires, il n'entre pas, semble-t-il, dans la constitution de la sphère auditive et affecte des rapports intéressants avec le cervelet. A-t-il quelque rapport avec l'écorce du cerveau? « Nous considérons," dit Bonnier(''), la pariétale ascendante, au moins dans son tiers inférieur, comme le centre des perceptions vestibulaires fournissant les images d'attitude indispensable à l'idéation
(') Revue neuroL, IS'JÔ, p. 218, n" 9. (-) Voir Sem. méd., 1890, p. 254.
('') Ibid.
(*) BoNNiER. La pariélale ascendante. Soc. de lùol., 189i.
LOCALISATIONS CLULBUALES.
motrice, et comme un centre exclusivement sensoriel, tenant sous sa dépendance directe les centres de motricité automatique et coordonnée situés plus bas. »
Jusqu'à présent on n'a pas distingué le centre auditif commun du centre de la perception acoustique des mots dont la lésion donne lieu à la surdité verbale.
Décrite pour la première fois par Wernicke, cette affection a été étudiée ensuite par Charcot, Kussmaul, Kahler et Pick, Nothnagel. Naunyn place le centre en question dans le lobe temporal gauche, particulièrement dans la T' (surtout dans ses trois quarts postérieurs). Pour être encore plus exact, et au risque de l'être trop, nous nous dirons que la surdité verbale a pour localisation le pied de la temporale transverse, ou pied du pli de passage pariétutemporal profond. Cette partie du manteau cortical représente le quart postérieur de la première circonvolution temporale.
Cette localisation étroite correspond approximativement à l'aire corticale du nerf cochléaire. « La situation et l'étendue de la sphère auditive peuvent être encore plus exactement circonscrites chez les enfants d'environ deux mois, parce que la radiation du corps genouillé interne se myélinise beaucoup plus tôt que tous les autres faisceaux du lobe temporal : ce sont les deux gi/ri transversi temporales, et surtout Vantérieiir, qui constituent cette sphère. Ces deux circonvolutions profondes de la fossa sylvii n'en sont pas moins en rapport avec la face externe de la première circonvolution temporale, ou circonvolution de Wernicke, dont elles forment, en quelque sorte, les racines; elles s'avancent entre le bord postérieur de Vinsula et la partie de la convexité de celte circonvolution où Naunyn a délimité la zone de la sphère sensorielle de l'audition. Ajoutez que dans tous les cas jusqu'ici connus de surdité complète, due à une lésion de déficit bilatérale de l'écorce de cette sphère chez l'homme, toujours la lésion des gyri transversi temporales a été trouvée lésée, et que des cas de surdité unilatérale par foyer unilatéral reconnaissaient pour cause soit une lésion de cette région, ou de sa couronne rayonnante (tumeur du lobe pariétal), soit de ses conducteurs dans la capsule interne. Enfin, dans ces derniers mois, P. Flechsig a pu établir définitivement que le gyrus transversus anterior est la station terminale du nerf coc/iléaire {'). »
Il n'y a que les lésions de l'hémisphère gauche qui puissent produire la surdité verbale. Ajoutons que la surdité verbale n'est pas nécessairement liée à la lésion du centre en question, quoiqu'elle en résulte le plus souvent. Il est intéressant de remarquer que les malades atteints de surdité verbale n'ont pas de surdité proprement dite, ce qui serait en faveur de l'action bilatérale des centres auditifs, opinion soutenue par Luciani.
Il faut distinguer du centre de la perception acoustique des mots le centre chargé de conserver les images acoustiques verbales. Soury cite le cas d'un malade de Cattani, atteint d'amnésie verbale sans surdité verbale. La légion siégeait dans la moitié antérieure du lobe temporal gauche, mais respectait la T'. Enfin, à côté de la surdité verbale, il faut réserver une place à la surdité psychique,
D'après Munk, cité par Ferrier {loc. rltalo), « la destruction chez le chien d'une zone, située à l'extrémité inférieure de la circonvolution suprasylvienne, produit la surdité psychique; l'animal paraît tout à fait sourd pendant quel-
(') .1. SoiRY. I.c Kijsième nerveux central, p. 750.
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qiies semaines, puis il apprend de nouveau peu à peu à reconnaître les sons; les images auditives, effacées pour un temps, se reforment dans d aulres portions de l'écorce cérébrale ».
En résumé, le centre auditif cortical est considéré comme comprenant au moins trois centres sensoriels secondaires, absolument comme le centre visuel; dans lequel on distingue : 1" le centre visuel commun dont la lésion donne lieu à l'hémianopie ; '2" le centre des perceptions visuelles verbales dont la destruction amène la cécité verbale ; 5" le centre des souvenirs des images visuelles, verbales ou non. Il s'ensuit que si ce dernier centre est respecté, un malade atteint d'hémianopie, par exemple, peut avoir des hallucinations visuelles unilatérales. Nous reviendrons ultérieurement sur tous ces points.
Remarquons, en tei'minant, que les centres de perception visuelle ou auditive liés au langage sont unilatéraux, situés à gauche chez les droitiers, tandis que les centres sensoriels communs correspondants sont bilatéraux comme les autres centres sensoriels.
Centres corticaux du langage. — Les centres du langage que nous étudierons avec détail à l'article aj)//'i>^ie sont : les uns des centres de réception, voisins des centres de la vue et de l'ouïe, centres dans lesquels nous emmagasinons les images des mots entendus ou lus; les autres, centres qui transmettent aux centres moteurs proprement dits les ordres musculaires qui exprimeront les mots parlés ou traceront les mots écrits. Les premiers sont des centres sensoriels spéciaux ou spécialisés; leur destruction enlraine une aphasie sensorielle (aphasie de réception). Les seconds ne sont ni des centres sensoriels, ni des centres moteurs, à proprement parler. Ils seraient plutôt moteurs, mais spécialisés en ce sens qu'ils gardent les souvenirs ou images des mouvements à exécuter dans le langage parlé ou écrit; et, comme ils tiennent sous leur dépendance immédiate des centres moteurs, ils ne manifestent leur existence que par des mouvements. Aussi dit-on que leur destruction produit une aphasie motrice (aphasie de transmission). Ces quatre centres forment un tout complexe dans lequel peuvent prédominer les aptitudes fonctionnelles des uns ou des autres. L'aptitude prédominante varie suivant l'éducation et la tendance individuelle. Si c'est le centre visuel verbal, ou l'auditif verbal, ou le moteur d'articulation, ou enfin le graphique, qui prend la plus grande part au langage, on dira du sujet qu'il est visuel, auditif; moteur.... Or, il ne faut jamais perdre de vue cet élément prédominant quand il s'agit d'interpréter un cas d'aphasie complexe. Chez un sujet « visuel » et surtout peu éduqué, la cécité verbale entraînera l'agraphie (agraphie sensorielle). Ainsi, un « moteur » privé de son centre d'articulation pourra devenir par ce fait même agraphique. De même, on verra la surdité verbale entraîner l'aphémie (aphasie motrice proprement dite) de Broca ou perte du langage articulé, sans lésion du centre moteur (Tarticulation. On le voit, les centres du langage sont réunis les uns aux autres par des fibres commissurales de première importance, et ce fait donne lieu encore à une division de différents modes de l'aphasie en aphasie sous-corticale et aphasie corticale; car chaque centre peut être mishors d'usage, tantôt par sa destruction même, tantôt par la destruction de ses communications, soit avec les autres centres de langage, soit avec les centres moteurs en rapport avec le langage.
Nous résumerons ainsi qu'il suit la localisation de chacun des centres du langage.
Le centre visuel verbal, dont la cécité donne lieu à la cécité verbale, siège à
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la partie postéro-inférieure de la deuxième circonvolution pariétale gauche, ou pli courbe (fig. 12). Remarquons qu'il est absolument rare que la cécité verbale ne s'accompagne pas d'une hémianopie, due à la lésion du centre visuel commun situé dans le voisinage. Déjerine, qui consent à localiser la cécité verbale dans le pli courbe, pense que la lésion de ce centre entraîne toujours avec elle l'agraphie (alexie corticale de Wernicke), l'écriture n'étant pour lui que la copie des images verbales visuelles, évoquées mentalement; selon cet auteur, la cécité verbale jJWS (alexie sous-corticale de Wernicke), sans agraphie, serait le résultat d'une lésion située en dehors du pli courbe et intéressant les fibres commissurales reliant le centre visuel commun au centre visuel verbal. (Soc. biologie, 1891-92.)
Le centre auditif verbal, dont la destruction donne la surdité verbale peut être considéré comme siégeant au quart postérieur de la première circonvolution temporale gauche, quoique quelques faits, probablement en raison des variétés anatomiques, paraissent lui attribuer une plus grande étendue. Il est à remarquer q,ue jamais la surdité verbale ne s'accompagne de surdité proprement dite (voy. plus loin Ap/iasie).
Le centre moteur d articulati,on en rapport avec l'aphémie de Broca est au pied de la troisième circonvolution frontale gauche. J. Moltchanoff pense « que l'hémisphère gauche ne préside pas exclusivement, à lui seul, à la faculté de parler; dans certaines conditions l'hémisphère droit remplit également cette fonction » (').
Le centre de la mémoire de^i mouvements destinés à tracer les mots écrits dont la lésion donne lieu à l'agraphie est au pied de la deuxième circonvolution frontale (Exner, Charcol, Pitres, Bar, etc.). Quelques auteurs n'admettent pas ce centre, dont l'indépendance, il est vrai, ne peut être démontrée chez tous les individus, attendu que la faculté d'écrire automatiquement est relativement rare. Pourtant une observation récente de Dutil et J.-B. Charcot (Soc. biol. 1893) plaide encore en faveur de l'existence du centre de l'écriture. La distribution des branches de la sylvienne aux centres précédents explique, dans une certaine mesure, la localisation des lésions à un ou plusieurs de ces centres.
Intelligence. — Le jour est-il déjà venu où l'on peut se demander s'il y a une localisation de l'intelligence?
(') Revtœ neurol ., 1893, p. iO'i, n" 14.
IBRISSAUD et SOUQVES.I
FiG. Vi. — Face exlerne du lobe occi|)ital gauche : K et K\ branches supérieure et inférieure de la scissure calcariiie; L, scissure limbique; Oe, scissure occipitale externe ; S', branche postérieure de Sylvius. O', O-, O"', O*. les quatre premières circonvolutions occipilales; P', P-, les deux circonvolutions pariétales ; PC, pli courbe, siège de la mémoire graphique visuelle; GP, lobule du pli courbe; T', T-. T'. Les trois circonvolutions temporales externes; -O, premier pli de passage exlerne; uP, deuxième pli de passage; uOT, troisième pli de passage; la troisième circonvolution occipitale (C) se confond avec la cinquième ou gyrus lingual (O^) au niveau du pcMe occipital.
MALADIES DE L IIÉMISI'UKUE CÉRÉBRAL.
Parmi les régions cérébrales dont la fonction est inconnue, il en est une très étendue : la plus grande partie de la région fronto-orbitaire.
Est-ce là? On a invoqué, en faveur de cette localisation, la prédominance du lobe frontal, qui serait la caractéristique du cerveau humain. Ce lobe posséderait « V hégémonie cérébrale », suivant l'expression de Broca. Il est vrai que cette prédominance ne serait qu'apparente pour Meynert. On a invoqué l'ignorance dans laquelle nous sommes des fonctions du lobe frontal, « terra incognila », comme dit J. Soury, dans laquelle on ne connaît qu'une oasis : le centre de Broca. On a invoqué l'existence, l'intensité des lésions du lobe frontal dans la démence paralytique, etc.... Mais on n'a jamais donné la preuve que le lobe frontal fût le siège de l'intelligence, et on ne la donnera probablement jamais. « Lorsque Broca déclare, dit J. Soury ('), que le lobe frontal s'est en quelque sorte emparé de l'hégémonie cérébrale, il subit visiblement encore, ainsi que Gratiolet et tant d'autres, l'influence des doctrines de Gall sur les fonctions supérieures du lobe frontal considéré comme le siège de l'intelligence. De là l'opposition qu'il croit apercevoir entre les deux parties dont se composerait le manteau des hémisphères, l'une « brutale », représentée par le grand lobe limbique; l'autre « intellectuelle », représentée par le reste du manteau. Ces deux portions des hémisphères, si différents parleur structure, au <iire de Broca, le seraient aussi par la nature de leurs fonctions : l'une serait le « siège de fonctions inférieures qui prédominent chez la brute », l'autre le « siège des facultés supérieures qui prédominent chez les animaux intelligents. »
« Si de pareils errements nous étonnent aujourd'hui, il ne faut pas oublier que nous les avons partagés presque tous : il correspondaient à une phase du développement des sciences que nous avons dû traverser; après nous ce stade de la pensée deviendra si court qu'il finira sans doute par ne laisser aucun souvenir chez le psychologue. Pourquoi les impressions, les sensations et les perceptions olfactives, avec leurs résidus, entrant comme éléments constitutifs pour la part qui leur revient dans nos images en représentation du monde extérieur, seraient-elles d'essence moins rare que celle de la vue ou de l'ouïe? Si, ce qui était sans doute impossible avec les conditions nouvelles d'adaptation des primates, les fonctions du lobe olfactif avaient pu conserver chez ces êtres la même acuité, la même perfection de discrimination délicate et subtile qu'elles gardaient chez les carnassiers, l'intelligence humaine n'en serait à coup sûr que plus étendue, plus brillante et plus forte. D'antagonisme entre les sens et l'intelligence, il n'en saurait exister, avant tout parce que l'intelligence et ses conditions, c'est-à-dire la sensibilité, ne sont pas des choses distinctes, susceptibles d'être isolées. »
Si le lobe frontal a perdu son anciea prestige, il n'en reste pas moins un centre très important d'associations. « D'après mes recherches, écrit Flechsig, il y a bien en réalité dans le lobe frontal un centre psychique, mais il existe, en outre, d'autres organes de la pensée dont un, particulièrement étendu, se trouve localisé sous les bosses pariétales. »
Plusieurs auteurs admettent, en efîet, que le lobe pariétal est en connexion avec le génie, avec la production des œuvres d'art en particulier. « Le centre psychique ou intellectuel postérieur, écrit .1. Soury, situé sous les bosses pariétales, a été trouvé singulièrement développé chez (oi(>i les hommes de génie dont on a
(') .L SouP.Y. Le sj/stème nerveux rentrai.
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jusqu'ici éludit' scientifiquement le cerveau ou le crâne.... Ce ne sont pas seulement les grands musiciens, ce sont aussi des philosophes, des mathématiciens, des chimistes, -des physiologistes et des anatomistes qui ont possédé des circonvolutions pariétales d'un volume considérable ».
« L'intelligence, dit excellemment Munk, a son siège partout dans l'écorce cérébrale et nulle part en particulier.... » Hitzig fait front contre l'opinion de Munk. « Je crois avec lui, dit-il, que l'intelligence, disons mieux, le trésor des idées, doit être cherché dans toutes les parties de l'écorce, ou plutôt dans toutes les parties du cerveau. Mais je soutiens que la pensée abstraite exige nécessairement des organes particuliers, et ces organes je les cherche dans le cerveau frontal. » Ferrier fail remarquer que la faculté d'attention tient sous sa dépendance directe les mouvements de rotation de la tète et des yeux; or, dit-il, « les mouvements latéraux de la tète et des yeux ne peuvent être paralysés d'une façon permanente, à moins que toutes les parties de la région frontale ne soient complètement détruites ».
En fait, l'intelligence est une fonction des centres et faisceaux d'association qui unissent, chacun à chacun, les nombreux centres où sont gravées les images dites « mentales ». Mais on peut ajouter, avec Jules Soury : « Quoique les lobes frontaux et préfrontaux renferment des centres d'innervation des muscles du tronc, et que le développement de cette partie du cerveau chez les anthropoïdes et l'homme soit sans doute en rapport avec la station verticale (Munk, Meynert), il est possible qu'il s'y trouve d'autres centres, toujours de nature sensitive ou sensitivo-motrice, en rapport avec l'ensemble du processus de l'écorce cérébrale, centres d'ari-èt, de tension cérébrale, d'innervation des muscles qui se contractent dans le phénomène général de l'attention, de la réflexion, de la concentration de la pensée, condition de la synergie fonctionnelle des appareils et des organes de la machine animale ('). »
Nous reviendrons longuement, à l'article Tumeurs cérébrales, sur les rapports du lobe frontal avec l'intelligence.
Localisations dans le centre ovale. — On conçoit que les lésions sous-corticales des faisceaux de projection donnent lieu à des troubles très analogues à ceux des lésions corticales elles-mêmes. Mais nous n'y insisterons pas. Les lésions sous-corticales intéressent-elles les fd^res commissurales qui réunissent les centres corticaux entre eux? Alors on aura des symptômes un peu différents « des symptômes corticaux », et dans certains cas on pourra chercher à distinguer la lésion corticale de la lésion sous-corticale. Ce diagnostic a été établi en particulier pour certaines formes d'aphasie. L'aphasie sous-corticale sera étudiée plus loin.
Localisations dans la capsule interne. — Au centre ovale font suite la capsule interne, la capsule externe avec le corps calleux, et les noyaux gris centraux. Pour étudier la région capsulaire, on pratique de préférence la coupe de Flechsig en faisant passer le couteau par le milieu de la tète du corps strié et par le point de réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la couche optique. La capsule interne se divise en une partie antérieure et une partie postérieure irriguées, l'une par l'artère lenticulo-striée, l'autre par l'artère lenticulo-optique : ces deux artères sont les plus fréquents points de départ de l'hémorragie-optique cérébrale. A ce niveau, les faisceaux moieurssont
{') JuLiis Souliv. Les fonctions du eeroeau, p. 415.
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édil. — IX. ">
IBBISSAUD et SOUaUES.^]
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réunis sur un petit espace, de telle sorte qu'une hémorragie de cette région a les plus grandes chances de donner lieu à une hémiplégie totale. Et c'est ce qui arrive en effet. Pourtant on pourrait rencontrer exceptionnellement une monoplégie déterminée par une lésion très limitée de la capsule (Pitres). La disposition des faisceaux moteurs et sensitifs dans la capsule interne est connue d'une façon assez précise. Les résultats fournis sur ce point par l'anatomie pathologique ont même été confirmés par la méthode expérimentale. Le schéma des fibres motrices dans la capsule interne, d'après Beevor et Horsley, est conforme au schéma classique.
1" Faisceaux moteurs. — La partie postérieure de la capsule interne est occupée par les faisceaux moteurs des membres, ceux du membre inférieur se trouvant en arrière des fibres correspondant au membre supérieur. C'est le faisceau pyramidal qui correspond aux faisceaux frontaux et pariétaux moyens et supérieurs.
Immédiatement en avant se trouve le faisceau géniculé qui correspond à la angue (XIL' paire) et à la face (VU'- paire). Ce faisceau, comme son nom l'indique, occupe le genou de la capsule interne. On a encore distingué dans ce faisceau les fibres destinées au noyau moteur du trijumeau (Lépine) et celles du noyau spinal (Garel et Dor). Au-dessus de la capsule il se divise pour donner le faisceau frontal inférieur (hypoglosse) et le faisceau pariétal inférieur (facial).
En avant du faisceau géniculé se trouverait, dans l'hémisphère gauche, le faisceau de l'aphasie (faisceau très contesté), ainsi nommé parce qu'il aboutit (faisceau pédiculo-frontal inférieur de Pitres) au pied de la troisième circonvolution frontale, centre dont la lésion donne lieu à l'aphasie motrice.
Beevor et Horsley expérimentant sur les singes firent voir que l'excitation de la capsule interne provoquait successivement des mouvements des yeux, de la tête, de la face, de la langue, du membre antérieur, du tronc, du membre inférieur. Au niveau du genou passent les fibres de la tête, de la face, de la langue ; dans la partie postérieure de la capsule interne s'échelonnent d'avant en arrière les fibres du membre antérieur ou supérieur, du tronc, des membres inférieurs. Ces auteurs ont même schématisé la topographie des fibres destinées aux mouvements des articulations du membre supérieur (épaule, coude, poignet, doigts) et du membre inférieur (hanche, genou, coude, pied, gros et petit orteils). Le rapport entre les localisations corticales et les localisations capsulaires est parfait. Les anatomistes et les physiologistes acceptèrent unanimement les conclusions de Beevor et Horsley qui sont jusqu'ici restées classiques.
MM. P. Marie et Guillain(') viennent récemment de les battre en brèche. Ils croient pouvoir affirmer, d'après de très nombreux cas observés par eux clininiquement et anatomiquement, qu'une lésion quelconque, si petite soit-elle, intéressant le segment postérieur de la capsule interne, amène toujours en clinique le syndrome hémiplégie, et que jamais à une lésion capsulaire limitée ne correspond une paralysie limitée à un membre. Quant aux lésions de genou de la capsule interne, il ne leur a pas semblé qu'elles amenassent du côté des nerfs crâniens une symptomatologie de déficit beaucoup plus accentuée que les lésions du segment postérieur de la capsule interne.
Dans le territoire moteur de la capsule interne il est impossible cliniquement,
(') P. Marie et Guillain. Existe-t il en clinique des localisations dans la capsule interne? Semaine méd., 1902.
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pensent-ils, de spécifier des territoires distincts pour les différents faisceaux du bras, de la jambe, du pied, etc. Toutes les fibres descendantes de la motilité seraient dépendantes les unes des autres par leurs multiples collatérales. Toute lésion, si petite qu'elle soit, amène une hémiplégie. Ce fait a un corollaire anatomique, à savoir qu'une lésion limitée de la capsule interne amène la dégénération dans toute l'aire du faisceau pyramidal au niveau du bulbe et de la moelle.
Ce sont là des conclusions concernant exclusivement les lésions observées chez l'homme. Il faut évidemment, disent-ils, tenir compte des localisations obtenues par l'expérimentation; mais, en étudiant les phénomènes chez l'homme, avec la méthode anatomo-clinique, on est obligé de conclure à un désaccord entre ces phénomènes et les résultats enregistrés par les anatomistes et les physiologistes. Bref, en clinique, on ne pourrait constater dans la capsule interne aucune localisation segmentaire persistante.
2° Faisceau j^sychicjue. — Les localisations en rapport avec le faisceau appelé à tort ou à raison psychique, c'est-à-dire avec la région la plus antérieure de la capsule interne, sont peu connues. Cependant certains faits paraissent dès maintenant établis. La destruction des fibres du segment antérieur de la capsule donne une paralysie de la mimique spontanée unilatérale si la lésion est elle-même unilatérale, et bilatérale si la lésion est bilatérale ou médiane. Si cette lésion bilatérale ou médiane intéresse le faisceau moteur volontaire de la face (faisceau géniculé) en respectant les conducteurs psycho-réflexes, on se trouve en présence du syndrome pseudo-bulbaire, dans lequel le masque immobile peut encore être provoqué par si iinulation psychique au spasme irrésistible du rire ou du pleurer. Le rire et le pleurer spasmodiques s'expliquent précisément par l'interruption des conducteurs qui relient les centres coi'ticaux moteurs volontaires aux noyaux bulbaires de la face; la physionomie n'est plus soumise à la volonté et pourtant elle reste en rapport avec les centres de coordination de la couche optique, mis en action par un réflexe cortical ('). Ce sont les fibres inférieures du faisceau d'Arnold, ou racine antérieure de la couche optique, qui conduisent « les incitations de l'écorce frontale aux centres de coordination de la couche optique ».
3° Faisceaux sensitifs. — Les localisations sensitives dans la capsule se résumaient, il y a vingt ans, en peu de mots. Le faisceau sensitif occupait le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule. La destruction des fibres capsulaires à ce niveau {carrefour sensitif) donnait lieu à l'hémianesthésie, tant pour la sensibilité générale que pour la sensibilité spéciale. Les troubles sensoriels étaient les mêmes que dans l'hémianesthésie hystérique, avec cette différence que, dans l'hystérie, l'amblyopie concomitante était croisée.
Les recherches expérimentales et anatomo-cliniques, poursuivies depuis cette époque, ont montré que cette conception était erronée. Les fibres motrices s'étendent jusqu'à l'extrémité postérieure du segment postérieur de la capsule interne. Une lésion de cette extrémité peut entraîner une hémiplégie motricp avec hémianesthésie. Mais cette hémianesthésie ne porte que sur la sensibilité générale : les sens ne sont pas touchés, par suite elle ne ressemble pas à celle des hystériques. Lorsque le sens de la vue est intéressé, ce n'est pas sous la forme de rétrécissement du champ visuel ou d'amblyopie croisée, mais bien
(') BiiissAUD. Le rire et le pleurer spasmodiques. Revtie scienl., 13 janvier 1894.
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d'hémianopie. Encort- pour cela faut-il que la lésion, qui atteint le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne, occupe la région thalamique inférieure et intéresse en ce point le faisceau visuel (Déjerine). Les autres sens (ouïe, olfaction, gustation) peuvent être également intéressés par la même lésion, mais ils ne le sont que d'un seul côté (et le plus souvent passagèrement) en raison de leur représentation bilatérale dans Técorce.
MM. P. Marie et Guillain(') ont, dans dix cas, observé des lésions de la zone dite sensitive de la capsule interne sans avoir constaté d'hémianeslliésie persistante durant la vie. L'hémianesthésie pourrait exister avec des lésions très différentes du cerveau. « Nous ignorons, disent-ils, si par ce point de la capsule interne individualisé par Tûrck et Cliarcot passent des fibres sensitives, mais ce que nous pouvons affirmer c'est que, cette zone étant lésée, la sensibilité peut suivre d'autres voies pour arriver dans le champ de la conscience, partant qu'il n'y a pas dans la capsule interne des voies de conduction seules préposées à la transmission des impressions sensitives. Nous ne pensons pas non plus qu'il existe dans la capsule interne des zones spéciales, telles que celles qui sont indiquées par Redlich et figurées par M. Obersteiner, pour la conduction du sens musculaire. »
Entre la partie sensitive de la capsule interne et les faisceaux moteurs les plus antérieurs se trouveraient des faisceaux de fibres « doués de propriétés motrices particulières, et dont l'altération déterminerait l'hémichorée » ou encore l'hémiathélose. Nous les tenons pour très problématiques, pour ne pas dire inexistantes.
On peut voir des lésions combinées du tiers antérieur de la capsule interne et des portions voisines du corps strié ne donner lieu pendant la vie à aucun trouble moteur ou sensitif.
Jusqu'à présent on peut dire que les organes gris centraux (corps striés et couches optiques) ne manifestent leurs foyers par aucun iro\xh\e permanent de la motilité ou de la sensibilité qui leur soit directement altribuable.
Enfin, quoique ce soit au niveau de l'avant-mur et de la capsule externe que se produisent le plus souvent les hémorragies cérébrales, on ne connaît pas encore de symptômes de foyer en rapport avec ces régions.
Centres thermiques. — L'observation clinique démontre que les contractions toniques des muscles élèvent la température centrale, tandis que les contractions cloniques ne la modifient pas. Les expériences de Charcot et de Bouchard (') établissent, d'une manière qui confirme pleinement cette donnée, que les spasmes toniques et les spasmes cloniques provoqués par la strychnine ont les mêmes conséquences, et cela dans un laps de temps excessivement court. Par exemple, chez un lapin strychnisé, lorsque à une phase de contractions cloniques succède une phase de contractions toniques, la température s'élève presque immédiatement, en deux ou trois minutes à peine, de plusieurs dixièmes de degrés. Lorsque à la phase de tétanisation fait suite une phase de contractions cloniques, la température redescend, dans le même intervalle, au niveau normal. La tétanisation déterminée par le courant induit a le même résultat.
Mais, faisant abstraction de cette élévation de température par convulsions toniques, il faut se demander s'il n'existe pas un centre dont l'excitation pro-
(') Loc. cil.
(-) Compte rendu de la Soc. de biul., 1866, p. 112.
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duit l'élévation de température sans que des contractures interviennent, c'està-dire dans des conditions telles que l'action musculaire y soit pour rien. J.-F. Guyon (') arrive s cette conclusion : que la lésion du corps strié donne lieu fréquemment à une ascension thermique selon l'opinion d'Aronsohn, Sachs et H. Girard {Arch.de phys-j i^diQ); ses expériences personnelles, faites sur le lapin, lui ont montré celte élévation de température dans tous ou presque tous les cas de lésions ventriculaires : (noyau caudé, couche optique, corps calleux et trigone.) Il se demande s'il ne s'agit pas d'une action réflexe exercée sur le bulbe et la moelle par l'excitation des parois ventriculaires, mais « l'existence de centres thermiques intra-cérébraux n'est pas encore établie sur des preuves incontestables (^) ».
Hitzig, en 1874, dans ses recherches, avait constaté que, consécutivement à l'extirpation de l'écorce cérébrale, il se produisait une élévation de température du côté opposé du corps. Eulenburget Landois localisent les centres thermiques sur la partie latérale du gyms cruciatus chez le chien (région motrice). En détruisant ces centres ils déterminaient une élévation de température (de 2° à 7") du côté opposé du corps; en les excitant électriquement ou chimiquement ils amenaient un léger abaissement. Ils fixaient nettement l'aire thermique du membre antérieur et du membre postérieur, mais n'établissaient pas avec la môme certitude celle de la face. A leur avis, il s'agit là « d'appareils vaso-moteurs^ localisés à la surface du cerveau, dans des aires représentant les terminaisons centrales des nerfs des vaisseaux passant dans le pédoncule cérébral. Ces aires étaient peut-être destinées à servir, d'une part, à la transmission des influences psychiques sur les voies nerveuses vaso-motrices, d'autre part, aussi peut-être à la production de la conscience des changements locaux de température et de circulation par l'intermédiaire de systèmes d'association corticaux ». Arpad Bokay observait, en 1882, des résultats analogues.
Les troubles thermiques signalés depuis longtemps dans les lésions corticales du cerveau et dans les maladies mentales donnaient un appui à cet essai de localisation corticale des centres thermiques.
Bechterew et Mislawski (1886) ont prouvé l'existence d une aire vaso-motrice corticale chez le chien. Cette aire englobe non seulement le gyrus sigmoïde, mais encore le lobe pariétal et une partie du lobe temporal. L'excitation de l'écorce provoque et la vaso-constriction avec élévation de la pression et la vaso-dilatation avec abaissement de la pression, la première résultant de l'excitation de la partie postérieure du gyrus sigmoïde en arrière du sulcus cruciatus et la seconde de l'excitation de la partie externe et moyenne de la région antérieure du gyrus sigmoïde. En même temps, ils cherchaient à établir l'influence de la couche optique, du noyau lenticulaire {globus paUidm), de la capsule interne, du noyau caudé. L'excitation de ces organes élèverait la pression. « Ces résultats restant les mêmes, dit J. Soury ('■), lorsqu'une dégénération secondaire des faisceaux pyramidaux a été provoquée par une ablation de la zone motrice de l'écorce centrale, il est clair que la faculté de pouvoir exercer une influence immédiate sur la pression sanguine appartient avix gan-
(') Thèse de Paris, 1894. Conlribullon à Pélude de flnj iiertkermie cenlrale, consécutive aux lésions de Paœe rérébrospinal.
(-) Ch. RiciiET avait placé (Areli. plu/s., 1884) les centres thermi>g<-nos lians les parties antérieures et superficielles du cerveau.
('') .1. SouiiY. Le si/stcme nerveux ceiilral, p. I'2.")7.
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glions centraux (globus pallidus et tJialamm opticus). Par conséquent, en dehors des fibres de la voie des pyramides, les fibres reliant l'écorce avec les ganglions centraux doivent servir à la transmission des courants nerveux qui, de l'écorce cérébrale, se propagent au tonus des vaisseaux. »
Les centres thermiques ou vaso-moteurs ont été aussi localisés dans les ganglions centraux (Sachs, Aronsohn, Ott), les pédoncules, la calotte, l'olive, le pont de varole, etc.
Il y aurait donc chez l'animal des centres de régulation thermique dans l'écorce et dans les ganglions centraux. Leur localisation chez l'homme n'est pas nettement établie.
Centres sphinctériens. — En 1876, Bochefontaine signalait dans la circonvolution qui entoure le sillon crucial un centre dont l'excitation amenait des contractions de la vessie. Quelques années plus tard, F. Fi-anck observait le même fait. Bechterew et Mislawski, en 1888, décrivent chez le chien et chez le chat une région corticale, étroitement limitée à la partie interne du segment antérieur et postérieur du gyrus sigmoïcle, dont l'excitation produit une contraction de la vessie. En poursuiA'ant leurs expériences, ils découvrirent un nouveau centre (central, celui-ci) dans le noyau antérieur de la couche optique. Ce centre thalamique est relié d'une part avec le centre cortical et d'autre part avec les centres médullaires. Les faisceaux thalamo-médullaires passent par la capsule interne et la calotte du pédoncule. C'est probablement ces faisceaux qu'avait rencontrés Budge en excitant le pédoncule cérébral où il localisait le centre du sphincter vésical.
Sherrington a expérimenté sur le singe et localisé chez lui le centre cortical du sphincter anal dans la partie postérieure du lobe paracentral; l'excitation de ce centre provoquerait la contraction du sphincter de l'anus. A la même époque (1892), Meyer plaçait le centre du sphincter anal sur la partie postérieure du gyrus sigmoïde, en arrière du sulcus cruciatus. G. Mann, en excitant cette région, a provoqué des mouvements de défécation. D'un autre côté, Meyer localisait le centre cortical du sphincter vésical sur la partie externe du segment postérieur du gyrus sigmoïde, en arrière de l'extrémité externe du sulcus cruciatus. Ainsi les centres corticaux de la vessie et des sphincters vésical et anal semblent établis, chez les animaux, avec assez de précision. Il reste à les préciser chez l'homme.
Nous n'avons pas à parler des centres sphinctériens médullaires; mais, entre ceux-ci et les précédents, il en existerait d'autres situés dans la paroi du 3<= ventricule et identiques sans doute à ceux décrits par Bechterew et Mislawski dans le thalamus.
Localisations organiques. — Tous les organes sont représentés dans l'écorce. A côté des sensations venues du dehors il y a place pour les sensations venues du dedans, des organes internes du corps. Ces dernières contribuent à former le contenu de la conscience qui a son siège dans le télencéphale. « Les notions, dit J. Soury, dérivées des impressions et des sensations musculaires, articulaires, viscérales, etc., perçues par l'écorce du cerveau antérieur, pour être moins complexes que celles qui résultent de l'exercice des sens spéciaux, n'en forment pas moins des complexus très vastes où tous les modes de la sensibilité générale figurent comme élément. Ce sont là les matériaux avec lesquels le moi, la conscience cénesthésique du corps, s'édifie.... Le milieu interne, qui équivaut d'ailleurs au milieu externe pour tous les centres de per-
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ception du névraxe, livre naturellement d'abondants matériaux, sous forme de sensations internes, pour la construction de la vie mentale à tous ses degrés. » Son rôle est démontré dans la formation de certains délires, de la mélancolie, en particulier.
Centres de la déglutition. • — Bechterew et Oslankow (1895) ont fixé le centre cortical de la déglutition dans la partie antérieure de la deuxième circonvolution, en dehors du gyrus sigmoïde; l'excitation de ce centre produit des mouvements de déglutition avec le bruit caractéristique. Ce centre est voisin du centre de la bouche de Ferrier et du centre de l'expiration. Réthi place le centre de la mastication et de la déglutition en dehors et en avant du centre cortical des extrémités, c'est-à-dire du gyrus sigmoïde; en excitant ce centre, on obtient la succession de ces deux mouvements. Cet auteur a, en outre, suivi les voies souscorticales et étudié le centre réflexe sous-cortical ou centre coordinateur de la mastication et de la déglutition; les fibres passent par la partie inférieure de la capsule interne et se perdent dans la région sous-thalamiqiie. D'après lui, « au dessous du thalamus opticus ou dans le thalamus se trouve un organe central localisé entre les fibres de la couronne rayonnante et celles du pédoncule cérébral, dont la fonction est de déterminer, sous une incitation volontaire partie de l'écorce cérébrale, la production de tous les mouvements variés, combinés et coordonnés, dont l'acte de manger est la fin, c'est-à-dire les mouvements des muscles de la mastication, des lèvres et de la langue et ceux de la déglutition qui en suivent fatalement, mais sans que ces mouvements cessent d'être une réaction d'ensemble. » Si, ce centre enlevé, on excite le pédoncule, il y a simple contraction des masticateurs sans mouvements appropriés de la langue et des lèvres et sans acte de déglutition.
Les centres corticaux de la déglutition sont l)ilatéraux ; après leur ablation, les mouvements réflexes se produisent d'une façon normale.
Nous rappellerons ici, en passant, que les centres corticaux de la faim et de la soif ont été localisés par Paget (18!)7) à l'extrémité antérieure du lobe temporosphénoïdal.
Centres de l'estomac et de l'intestin. — Il résulte des expériences d'Open^ chov^rsky et de ses élèves que le centre encéphalique de la fermeture du cardia siège dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs, et le centre de son ouverture à l'extrémité antéro-inférieure du noyau caudé et du noyau lenticulaire, près de la commissure antérieure. En outre, dans chaque hémisphère existerait un centre cortical du nervus dilatator cardiœ près du sulcus cruciatus; son excitation provoque à un faible degré l'ouverture du cardia.
Le centre 'cortical qui amène l'ouverture du cardia provoque la fermeture du pylore. Il y a, en outre, un centre constricteur du pylore dans les tubercules quadrijumeaux, et probablement des centres d'arrêt pour la région pylorique dans le thalamus. L'excitation des parties postérieure et externe du gyrus sigmoïde renforce les contractions rythmiques de la région pylorique. L'excitation de la partie antéro-externe du gyrus sigmoïde amène la contraction de la région du cardia.
Les centres encéphaliques des contractions des parois de l'extomac siègent dans les tubercules quadrijumeaux. Le mouvement automatique du cardia, du pylore et des parois stomacales dépend des ganglions nerveux périphériques disséminés dans ces organes.
Ces divers centres de la région ganglionnaire ou de l'écorce n'ont pas encore
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été localisés chez l'homme. Sollier et Delagenière (') ont, à propos d'un cas d'abcès du cerveau d'origine traumatique, essayé de localiser le centre cortical des fonctions de l'estomac dans la partie moyenne de la pariétale supérieure; celte observalion, qui est encore isolée, manque du contrôle de l'autopsie ; elle reste un fait d'attente.
Quant à l'innervation centrale des intestins, il résulte des travaux de Bechlerew et de Mislawski que, si on excite faradiquement l'écorce cérébrale des animaux au niveau dugyrus sigmoïde et de la deuxième circonvolution voisine, l'intestin se contracte et se relâche successivement. Mais ces réactions s'épuisent très vite.
D'autre part, l'excitation des couches optiques provoque également des réactions intestinales qui diffèrent suivant la région excitée de la couche optique. Il y a là aussi des centres de contraction et de relâchement de l'intestin.
L'intluence de ces centres sur les intestins se fait par l'intermédiaire des nerfs vagues, de la moelle et de fibres qui vont de la moelle au sympathique.
La question des centres corticaux du gros intestin n'est pas tranchée; elle demande à être reprise.
Il convient d'ajouter que les mouvements rythmiques et péristaltiques de l'intestin, ainsi que son tonus normal, sont sous la dépendance des plexus nerveux périphériques qui siègent dans les tuniques intestinales.
Centres des Glandes. — En faradisant l'écorce cérébrale et spécialement le gyrus sigmoïde, Bochefontaine et Lépine ont provoqué une exagération de la sécrétion des glandes salivaires. Bechterew et Mislawski, qui ont repris ces expériences, ont fait voir que la partie de la quatrième circonvolution, située au-dessus de la scissure de Sylvius, est le point le plus actif sur la sécrétion sous-maxillaire et parotidienne. Les lobes frontal, occipital, pariétal et la majeure partie du lobe temporal n'ont aucune action sur cette sécrétion.
La sialorrhée est fréquemment observée dans les maladies nerveuses et mentales ; a sécheresse de la bouche (xérostomie) s'y rencontre plus rarement.
L'action des centres salivaires est bilatérale, mais elle est plus marquée du côté opposé à l'excitation.
D'après Bechterew et Mislawski le centre cortical des glandes lacrymales siège dans les circonvolutions antérieure et postérieure du gyrus sigmoïde. L'excitation de ce centre provoque un flux de larmes dans les deux yeux (plus du côté opposé à l'excitation), accompagné de dilatation des pupilles et de protrusion des globes oculaires. Il existe un centre sous-cortical ou thalamique, près de la commissure grise, dont l'excitation provoque les mêmes phénomènes. L'excitation de ces centres cortical et sous-cortical atteint donc les fibres centrales du sympathique cervical. « Le principal centre réflexe de la sécrétion lacrymale, disent les auteurs précédents, est localisé dans les couches optiques; les voies centrales du sympathique cervical s'y trouvent aussi, et de là leurs prolongements montent jusqu'à l'écorce des hémisphères du cerveau antérieur. »
Bochefontaine a vu la rate se contracter fortement à la suite d'une excitation de la partie antérieure du cerveau. « La faradisation de la circonvolution cérébrale qui entoure le sillon crucial, ajoute-t-il, agit sur le foie et le pancréas. Mais au lieu d'activer le fonctionnement de ces organes, comme elle le fait pour
(') Sollier et Delagenière. Reçue neurol., 1901. p. 1105.
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les glandes salivaires, elle a sur eux une action d'arrêt, une influence modératrice. »
Centres de la respiration. — Déjà, en 1874, Danilewsky admettait l'existence de centres corticaux de la respiration. « Il serait possible, écrivait-il, d'admettre que des excitations parties de ces centres cérébraux se rendent, par des voies à nous encore inconnues, aux centres réflexes et automatiques de la moelle allongée, dont l'excitation, d'autre part, peut être aussi directement provoquée de la périphérie, sans participation immédiate du cerveau, du moins de la substance corticale. »
En 1882, Munk déterminait un point constant et circonscrit sur la convexité du lobe frontal, en avant du « sillon frontal principal » : en excitant ce point, il obtenait l'arrêt de la respiration en inspiration avec tétanisation du diaphragme. En excitant la face inférieure du lobe frontal, il produisait, une contraction tantôt tétanique, tantôt saccadée des muscles abdominaux.
Unverricht détermina, à son tour, un centre d'arrêt qui siégeait, chez le chien, dans la troisième circonvolution externe, et dont Texcitalion ralentissait la respiration. Ce centre a été retrouvé par Préobraschensky qui a, en outre, décrit un centre dont l'excitation amènerait les contractions du diaphragme en inspiration.
Enfin Bechterew et Ostankow affirment que l'excitation de la deuxième circonvolution, en dehors du gyrus sigmoïde, immédiatement au-dessus du centre des mouvements de la dégluti[ion, provoque toujours une accélération de la respiration.
Localisations pédonculaires et protubérantielles. — 11 ne peut être question ici de passer en revue Tanatomie et la pathologie des pédoncules cérébraux, dont l'histoire sera exposée ultérieurement. Mais il est indispensable d'indiquer, dès à présent, quelques points de repère.
Nous avons pu voir une lésion localisée de l'écorce donner lieu à un symptôme isolé, plus souvent peutêtre à un syndrome, l'hémiplégie par exemple. Les lésions pédonculaires (hémorragie, ramollissement, tumeurs) ne peuvent pour ainsi dire jamais produire un symptôme isolé, tant est complexe la région qu'ils occupent.
Le seul groupement de symptômes qui éveille immédiatement l'idée d'une lésion pédonculaire est le syndrome dit de Weber (186o), déjà soupçonné par Gendrin, puis par Kœchlin et nettement indiqué par Gubler (1859), qui donna le nom àe paralysie alterne supérieure à un cas de Luton où ce syndrome était typique. Il consiste dans la combinaison d'une paralysie du moteur oculaire commun du côté de la lésion avec une hémiplégie croisée, totale ou non, motrice, et quelquefois sensitive (fig. 14). On comprend qu'il soit réalisé par une tumeur comprimant à la fois le moteur oculaire commun à son émergence et le bord interne du pédoncule du môme côté; il s'agit là d'une paralysie alterne.
Dans l'hémiplégie ressortissant à cette cause il est fréquent de voir la para-
FiG. 15. — Face inférieure de la région pédonculo-protiibéranlielle ; III. Troisième paire, ou moteur oculaire commun; V. Trijumeau; VI. Sixième paire ou moteur oculaire externe; VII. Septième paire ou uerl' facial; FP. Faisceau pyramidal dans le pied du pédoncule. I.a lésion supérieure (cercle strié transversalement) est celle qui correspond au syndrome de Weher; la lésion inférieure est celle du syndrome de Millard-Gubler.
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lysie faciale très marquée, puisque le faisceau géniculé est en dedans du faisceau pyramidal. La glossoplégie concomitante résulte d'une lésion du faisceau de l'hypoglosse.
Enfin l'aphasie pourrait peut-être s'expliquer par l'atteinte du faisceau de l'aphasie (aphasie protubérantielle, Raymond et Artaud), si la lésion siège sur le pédoncule gauche. Dernièrement nous avons observé à la Salpêtrière un cas de syndrome de Weber avec aphasie sans logoplégie, paraissant plaider en faveur de l'indépendance de ce faisceau de l'aphasie (').
Le syndrome appelé par Charcot syndrome de Benedikt est absolument analogue, avec cette différence que l'hémiplégie y est remplacée par un tremble-
JfJi
Fio. 1 1. — Coupe pédonculo-prolubérantielle dans un cas de syndrome de \V'el)er.' A<j. aqueduc de Silvius: Tq, tubercule quadrijumeau ; NR^ noj'au rouge; I.N, locus niger; PP, pied du pédoncule; //, i//, foyers de ramollissement.
ment (^). C'est encore le fait d'une localisation pédonculaire où le faisceau pyramidal subit, sans être détruit, une influence irritative.
Les syndromes précédents sont fonclion de l'étage inférieur du pédoncule : compression extérieure (tubercule ou hémorragie) (L. d'Astros) ("). L'artère de la 3'^ paire peut donner lieu à une hémorragie dans l'étage supérieur, et alors « la paralysie de la S'' paire du côté de la lésion est une paralysie partielle ». C'est une ophthalmoplégie mieme, parce que les noyaux du nerf qui animent la musculature interne de l'œil sont seuls lésés (centres photomoteur et accommodateur). L'hémiplégie du côté opposé à la lésion n'est pas un symptôme nécessaire des hémorragies de l'étage supérieur. Cela se conçoit facilement, puisque le faisceau pyramidal fait partie de l'étage inférieur.
(•) Iconographie de la Salpêlrière. Mémoire de Souques et P. Londe, 1894.. (2) Médecine moderne, 1895, 1"' mars. Leçon résumée par P. Londe. ('•) Revue de méd., 1894.
LOCALISATIONS CÉRÉBRALES
La distribution des noyaux de la o*" paire sur une longue étendue, depuis la protubérance jusqu'au pédoncule, permet parfois de lixer le niveau exact d'une lésion. De même que l'oplithalmoplégie inlerne indique une lésion pédonculaire supérieure, Tophthalmoplégie externe est le fait d'une lésion pédonculaire inférieure et protubérantielle (polio-encéphalite supérieure de Wernicke). Cette ophthalmoplégie externe, d'origine nucléaire, présente habituellement une particularité singulière : elle laisse intact le releveur de la paupière. La paralysie du releveur de la paupière accompagne souvent, au contraire, la paralysie du facial supérieur. C'est là un véritable syndrome, indice d'une lésion nucléaire occupant une situation intermédiaire entre la polio-encéphalite supérieure et la polio-encéphalite inférieure (*) (paralysie labio-glosso-laryngée) , c'est-à-dire d'une polio-encéphalite moyenne (-). « Audry localise la lésion capable d'entraîner la blépharoptose protubérantielle au voisinage de \'e)innentia teres, vers le genou du facial. » (L. d'Astros.)
On voit aussi s'associer assez souvent le ptosis et la 'paralysie de la 6*= paire.
Enfin Hughlings Jackson insiste sur le rôle de suppléance que la paire joue vis-à-vis du releveur de la paupière supérieure dans certains cas de ptosis congénital {The Lance t, 6 janvier 1894).
Ces diverses combinaisons sont, en somme, du ressort de la même région.
Le syndrome protubérantiel par excellence est la paralysie alterne du type Millard-Gubler : paralysie faciale totale du côté de la lésion avec hémiplégie croisée. Mais cela ne peut être réalisé que par une lésion inférieure à l'entrecroisement des fibres du facial, c'est-à-dire par une lésion de la moitié inférieure de la protubérance.
Si c'est la moitié supérieure qui est atteinte, l'hémiplégie est totale et croisée.
Il est une affection dont la localisation anatomique, encore inconnue, paraît toutefois se rattacher à une lésion de cette région supérieure : c'est la maladie de Parkinson. Les cas de cette « névrose » (?) dans lesquels on a trouvé des lésions protubérantielles et pédonculaires se multiplient (Paterson). D'autre part, on sait que l'un de ses principaux caractères est l'exagération du tonus musculaire. La moelle l'emprunterait à un centre tonicjue supérieur. Ce centre pourrait bien être le locus niger, qui se trouve, en effet, entre les faisceaux de la motilité volontaire et les faisceaux de la motilité automatique. Une localisalion à ce niveau expliquerait, au point de vue clinique, l'immobilité de la face, à raison du voisinage des noyaux du facial, et, au point de vue anatomique, le fait de la lésion péri-épendymaire, fréquente chez les parkinsoniens. D'ailleurs Blocq et Marinesco ont vu un tubercule du locus niger donner lieu à un syndrome parkinsonien unilatéral.
(') Cette association de la paralysie du facial supérieur et du ptosis peut s'expliquer par la siluation postéro-Iatéralc du noyau des muscles élévateurs du globe dans le schéma de Kahler et I^ick, ou Ijien par l'hypoLhèse que le facial supérieur partage la même origine avec une partie au moins des filets nerveux du releveur de la paupière.
(^) Pai l I^o.nde. Paralysie bulbaire, progressive, infantile et familiale. Revue de méd., 1893-1804.
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MALADIES DE L'IIÉMISTMIÈRE CÉRÉBKAL.
SYNDROWîES CÉRÉBRAUX
Un certain nombic de groupements symptomatiques constituant des syndromes cliniquement définis se retrouvent dans la majorité des maladies cérébrales, quelle que soit la nature de celles-ci. Leur étude relève plutôt de la séméiologie que de la pathologie proprement dite. Mais, pour éviter des répétitions, il n'est pas inutile d'étudier séparément et en quelque sorte individuellement les plus importants de ces syndromes. Nous décrirons dans les chapitres suivants : l'apoplexie, l'hémiplégie, l'épilepsie jacksonienne, l'hémianesthésie, l'hémianopie, enfin l'aphasie, don! il n'a été jusqu'ici question que pour mémoire.
