CHAPITRE VI MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE

Historique. Epidémiologie. Étiologie. — On trouve déjà aux xvi% wiv et xvui" siècles, et au commencement du xix'', la description d'atfections épidémiques, désignées sous les noms de trousse-galant, mal de nuque, phrenitis, fièvres cérébrales ataxiques, qui paraissent se rapprocher de la méningite cérébro-spinale épidémique. Mai? ce n'est qu'en 1857 que s'ouvre véritablement l'histoire de la méningite cérébro-spinale par l'épidémie des Landes, précédée de peu par celle de Bayonne. On put suivre la marche de cette épidémie, dont

Claude. Traité de inéd. et de thémp. de Bronardel.el Gilbert, t. IX, p. 09i.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE

les étapes furent marquées par celles du 18'- léger et de quelques autres régiments qui propagèrent l'affection dans tout l'ouest et le midi de la France et l'exportèrent même en Algérie, où on la retrouve plus tard et où elle existe encore aujourd'hui.

Dans la suite il devint impossible de suivre de ville en ville, de région en région, le fd conducteur qui reliait entre elles les diverses épidémies. Successivement en effet la maladie fut constatée dans toutes les parties de la France, au nord, au midi, au centre, à l'est, à l'ouest. De temps à autre, à une période d'exacerbation succédait une période de calme relatif dans le développement des épidémies. Mais en raison même du caractère de ces épidémies, de leur marche et de leur évolution, des circonstances qui en favorisent le retour, on continua à signaler, depuis le début jusqu'à nos jours, des foyers plus ou moins nombreux et plus ou moins étendus.

Dans l'Europe entière la maladie exerça également ses ravages. On la trouve en Italie, en Autriche, en Espagne, en Danemark, en Allemagne (iXal), en Angleterre, en Irlande. La Suède fut en 1854 le théâtre d'une épidémie qui dura sept ans et fit 4158 victimes. Elle s'implanta en Norvège où nous la retrouvons encore aujourd'hui. En ISG'i, elle éclate en Russie, débutant par les provinces méridionales du Caucase, pour remonter ensuite jusqu'à Moscou et de là à Saint-Pétersbourg. 11 n'y a donc, au point de vue de la distribution géographique, en Europe, aucune région indemne.

L'Amérique paie également son tribut à la méningite cérébro-spinale épidémique. On ti-ouve déjà, de I8(l() à 1829, la relation d'épidémies militaires qui paraissent bien se rapporter à cette maladie. Aujourd'hui elle se rencontre, dans cette partie du monde, à peu pi'ès partout, avec les mêmes caractères des épidémies.

On peut donc dire actuellement, avec Netter ('), qu'elle s'étend sur la plus grande partie du globe et répéter pour chaque pays ce que Leyden écrivait pour l'Allemagne : « La méningite semble désormais avoir élu domicile, pour se monti'er avec une intensité plus ou moins grande à certaines époques de Tannée. »

La propagation des épidémies se fait d'une manière un peu particulière, qui diffère totalement de la marche des grandes affec^tions épidémiques, comme le choléra, par exemple. Elles ne s'étendent pas d'une façon continue et cette discontinuité dans la diffusion est un des caractères constants de toutes les épidémies. La propagation se fait ])ar foyers ti"ès limités et peu denses.

Le pourcentage des individus atteints dans une épidémie est très variable. Le chllfre de 10 pour 100, qui a été constaté, est tout à fait exceptionnel. Le plus souvent le nombre des sujets malades reste inférieur à 1 pour 1000.

Un des caractères les mieux définis et les plus constants des épidémies de méningite cérébro-spinale consiste dans leur courte durée et les recrudescences qu'elles présentent sous diverses influences. En deux ou trois mois, quatre ou cinq au plus, l'épidémie suit tout son cycle : après avoir rapidement atteint son maximum, elle s'éteint. Puis après une période de trêve complète, ou qui n'est troublée que par l'éclosion de quelques cas isolés, que force est bien de considérer comme sporadiijues, elle se rallume soudain.

Mais il ne faut pas oublier que ces cas sporadiques ne diffèrent en rien, ni par la clinique, ni par l'étiologie, ni par la bactériologie, des cas épidémiques.

(') Nettei!. A'///" Cinirj. inlernul. de méd., Sert, de mcd. de l'enfance, l'.'iris, août 1900.

[G GUINON.]

1008 MALADIES DES MÉNINGES

Souvent même il peut se faire qu'une épidémie procède par petits foyers très restreints dont l'ensemble, si l'esprit n'est pas attiré sur ce point de vue, pourrait facilement passer pour une série de cas purement sporadiques.

Le réveil des épidémies a lieu le plus ordinairement sous une influence saisonnière. Les saisons froides, l'hiver et le printemps, les provoquent ordinairement. Même lorsqu'une épidémie dure plusieurs années, c'est toujours avec des rémissions très marquées pendant la saison chaude. La statistique de Hirsch, pour la Suède, pendant la longue épidémie qui sévit en ce pays, donne 511 cas de décembre à juin, contre 86 de juin à décembre. En France, nous trouvons, pour les mêmes périodes, 166 et 60 cas.

Le froid joue-t-il donc un rôle important dans l'étiologie de la maladie? Cela ne paraît guère probable. Tout au plus peut-il être considéré comme une cause favorable, mais assurément non nécessaire. On a noté, en effet, rarement il est vrai, des épidémies d'été ; de plus, on en a vvi éclater par des hivers très doux, tandis que d'autres très rigoureux en étaient totalement exempts. Peut-être l'influence des hivers pluvieux et humides pourrait-elle plus justement être incrirainée(').

L'âge, au contraire, constitue un des éléments étiologiques prédominants dans l'histoire de la méningite cérébro-spinale épidémique. Elle peut assurément se rencontrer à toutes les périodes de la vie. Mais il est deux catégories de sujets qu'elle frappe d'une façon tout à fait parliculière, ce sont les soldats et les enfants. Ce rapprochement n'est d'ailleurs point pour étonner. On sait que l'épidémiologie militaire et l'épidémiologie infantile ont beaucoup de points de contact et qu'au point de vue pathologique, en général, les soldats se comportent souvent comme les enfants.

Quoi qu'il en soit, dans l'élément militaire ce sont surtout les jeunes soldats, les recrues, qui fournissent le plus fort contingent à la maladie.

Dans l'élément civil, ce sont les enfants qui sont le plus fréquemment atteints. Ils peuvent même, dans certaines épidémies, l'être exclusivement. Dans des épidémies observées en Suède et en Amérique, 8 sur 10 des malades étaient âgés de moins de vingt ans. A New- York, en 1872, sur 975 malades, il y eut 700 enfants de moins de dix ans. La première et la seconde enfance paraissent être particulièrement prédisposées. Heubner rapporte des cas, suivis d'autopsie, chez des nourrissons de sept et huit mois. Dans une statistique de Hirsch, relevée dans une épidémie des environs de Dantzig, et portant sur un total de 779 cas, on trouve 208 malades âgés de moins de un an et 337 âgés de un à cinq ans. Jusqu'à dix ans la proportion des individus atteints reste encore très notable. Au-dessus de quinze ans elle diminue considérablement. Voici d'ailleurs les chiffres fournis par Hirsch dans sa statistique :

Au-dessous de un an 208 soit 26,7 pour 100

De un à cinq ans 537 — '■ 4.'), 2 —

De cinq à dix ans 151 — 19,3 —

De dix à quinze ans 41 — 5,2 —

De quinze à vingt ans 16 — 2 —

Au-dessus de vingt ans -- ■ • 26 — 3,.5 —

Total . . 779

Donc, d'après ces chiffres, le pourcentage serait de près de 90 pour 100 pour les enfants au-dessous de dix ans.

(') Camiade. Thèse de Paris, 1899.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIOUE

L'influence du sexe paraît être absolument nulle.

Un certain nombre de causes qui jouent un rôle plus ou moins considérable dans le développement de certaines infections et de certaines épidémies, telles que le surmenage physique ou intellectuel, les maladies ou traumatismes antérieurs, l'alcoolisme, etc., ne paraissent exercer aucune action bien nette sur l'éclosion de la méningite céi'ébro-spinale épidémique. On les trouve cependant mentionnées par certains auteurs.

L'encombrement qui constitue nn élément très important dans la genèse de certaines maladies épidémiques, principalement dans les milieux militaires, a été noté dans certaines épidémies de méningite cérébro-spinale. Laveran estime cependant qu'il est sans influence. Il en serait de même de l'insalubrité des habitations et des casernes, car on a signalé des épidémies dans des casernements en très bon état, tandis que d'autres, considérés comme nioins salubres, furent respectés, et cela quelquefois même lorsqu'ils étaient dans le voisinage des premiers (Canuet) (').

On a noté depuis longtemps la coïncidence de certaines épidémies de méningite cérébro-spinale avec le développement de certaines maladies infectieuses, contagieuses ou épidémiques : fièvre typhoïde, typhus exanthématique, fièvre récurrente, scarlatine (Laveran), influenza, pneumonie, etc. On a tenté de trouver là des éléments étiologiques de la méningite cérébro-spinale. Si la question se trouve aujourd'hui tranchée pour la plupart de ces atïections, peut-être mérite-t-elle d'être discutée d'un peu plus près en ce qui concerne l'intluenza et la pneumonie.

Il est certain que de nombreux au leurs ont constaté une sorte de parallélisme entre les épidémies de méningite cérébro-spinale et celles d influenza. Se basant là-dessus, quelques-uns ont voulu faire de la méningite cérébro-spinale une simple manifestation de la grippe. D'autres, sans aller aussi loin, considèrent que l'influenza est un élément probablement nécessaire à l'apparition de la méningile épidémique (Camiade) (^).

A cet égard, les faits peuvent être inlerprétés de façon un peu différente. Rien ne s'oppose, en effet, à ce que l'on admette que l'influenza peut, en modifiant les terrains, permettre à certains agents infectieux de devenir nocifs. Dans cette hypothèse la grippe ne serait plus qu'une cause adjuvante, et non plus un élément nécessaire du développement des épidémies de méningite cérébro-spinale (Canuet). De plus, si la coexistence a été souvent signalée, il existe cependant des cas plus nombreux où elle n'a pas été notée.

La question est peut-être un peu plus complexe en ce qui concerne la pneumonie, parce que le débat se retrouve également sur le lerrain bactériologique. En effet, certains auteurs font du pneumocoque un agent pathogène de la méningite cérébro-spinale, et d'autres considèrent même le méningocoque de Weichselbaum comme une forme dégénérée, atténuée du pneumocoque (Nctter) . Toujours est-il qu'au point de vue clinique on a noté certains points communs aux deux maladies : fréquence de l'herpès, début brusque, coexistence chez le même individu, coïncidence d'épidémies de pneumonie et de méningite aux mêmes endroils. Mais quoique la clinique accuse, à côté de ces ressemblances, des diflercnces assez sensibles d'aulre part, c'est surtout par les études bacté-

(') Canl'et. Tlièse de Paris, 1902.

('■') C.\MIADE. LOC. cit.

THAITÉ DE MÉDECINE, 2' odil.

[G GVINON ]

MALADIES DES MÉNINGES

riologiques que la distinction a pu être faite. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

Il est bien démontré aujourd'hui que la méningite cérébro-spinale épidémique est contagieuse. A vrai dire, ce n'est pas la contagion qui constitue l'élément prédominant dans la diffusion de la maladie. En effet, ses agents pathogènes sont enfermés dans les cavités closes du crâne et du rachis. On les trouve, il est vrai, quelquefois dans certaines humeurs ou liquides excrémentitiels normaux ou pathologiques : mucus nasal, crachats, urine, pus des lésions otiques. Peut-être la contagion n'a-l-elle lieu que dans des cas de ce genre (Canuet). Quoi qu'il en soit, il existe un certain nombre, relativement assez restreint, à la vérité, d'observations dans lesquelles elle est indéniable. Les cas de Kohlmann montrent que la transmission peut se faire par le linge ou les vêtements contaminés. Richler, Petersen, ont également relaté des faits très nets de contagion.

De plus, en faveur de la contagiosité de la maladie, plaident un certain nombre de raisons dont la valeur est incontestable (Netter). On a pu suivre la marche de certaines séries d'épidémies disséminées par des individus, malades ou non, provenant d'endroits où régnait la maladie (épidémie des Landes : étapes et changements de garnison d'un régiment d'infanterie), le transport de la méningite a même pu être constaté à travers la Méditeri^anée (importation en Algérie par un détachement venant de Port-Vendres, et provenant d'un régiment contaminé). De plus, on sait avec quelle fréquence sont atteints les médecins, les infirmiers, en contact continuel avec les malades et les personnes d'une même famille. Enfin, dans certaines épidémies militaires, on a vu tout le reste d'une ville, non en rapport avec la caserne, rester absolument indemne.

Étant donnée la localisation étroite des lésions, les portes d'entrée des agents pathogènes sont nécessairement restreintes. Déjà Weichselbaum, puis Striimpell, Weigert, Scherer, avaient attiré l'attention sur certaines lésions concomitantes des fosses nasales, pouvant aller jusqu'à la suppuration, et qu'ils considéraient coinme le point de départ des agents infectieux. Scherer y avait même signalé la présence du diplococcus intracellularis. Plus tard, en Amérique, en particulier dans le mémoire sur l'épidémie de Boston, en 1898, on trouve souvent signalée la présence d'éléments pathogènes au niveau de la muqueuse nasale. Enfin Griffon et Gaudy (') constatèrent à deux reprises, à quinze jours d'intervalle, le méningocoque, qu'ils ont pu nettement différencier par les cultures et les inoculations, dans les exsudais du nez et de. la gorge, dans un cas . de méningite cérébro-spinale guéri. Il existe donc, du côté des fosses nasales, une porte d'entrée ouverte aux micro-organismes de la méningite épidémique.

Les lésions otiques peuvent également servir de point de départ de l'infection méningée. Zanfal, Hertzog, Netter, Lermoyez rapportent des cas de ce genre. Enfin Vaquez et Ribierre(^) ont trouvé dans le pus de l'otite muqueuse le diplocoque de Weichselbaum.

Les conjonctivites ont été également incriminées. Mais, suivant Canuet, elles semblent plutôt être des complications de la maladie qu'une porte d'entrée pour l'infection.

La méningite cérébro-spinale épidémique est-elle une affection spéciale à

(■) Griffon et Gaudy. Soc. méd. des hôp., 5 juillet 1001. (^) Vaquez et Ribierre. Soc, méd. des hôp., 14 mars 1901.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE

l'espèce humaine? Nous verrons plus loin comment se comportent, en présence des infections expérimentales par le méningocoque, certaines espèces animales. Quoiqu'il en soit, on a signalé une méningite "cérébro-spinale épizootique qui sévit particulièrement sur le cheval, les bovidés, le mouton, la chèvre (').

Nous avons déjà parlé, en traitant des méningites en général, des voies que suit l'infection pour parvenir aux méninges. Nous ne reviendrons donc pas ici sur ce sujet.

Bactériologie. — Dans les exsudais méningés recueillis posl morlem ou dans le liquide céphalo-rachidien extrait pendant la vie par la ponction lombaire, on a cherché dès longtemps à trouver les micro-organismes pathogènes de la méningite cérébro-spinale. Les premières recherches de Klebs, Eberth, Leyden, Sânger, Fr'ïenkel ne donnèrent, il est vrai, que des résultats incomplets. ]\Iais depuis lors, et en particulier à partir de 1886, les travaux se multiplièrent sur ce sujet. Ce sont les mémoires de Foa et lîordoni-Uffreduzzi (-), de Netter (^) sur la méningite à pneumocoques, de Weichselbaum (*), de IIeubner("), de Jauger C'), de Councilman, Mallory et Wright C), de Hunermann etc.

Dès le début des recherches bactériologiques, on a signalé la présence d'un grand nombre d'agents pathogènes : le staphylocoque [Osier ('•'), Josias et Netter('''), Sacquépée et Peltier(")J, le streptocoque (Netter), le streptocoque de de Bonome [Netter, Griffon et Bezançon ('^)[, le colibacille [Netter, d'AlIocco (''■)], le bacille d'Eberlh, le pneumobacille de Friedlander, le bacille de Pfeiffer, (Pfuhl, Nauverck, Hôgerstedt, Hunermann), des micro-organismes non encore complètement différenciés [Antony et Ferré ("), Chantemesse(^'')]. Mais ce sont surtout le pneumocoque de Talamon-Frfcnkel et le méningocoque {diplococciis intracelltilaris) de Weichselbaum que Ton rencontre dans la grande majorité, plus de 80 pour 100, des cas observés dans des statistiques d'épidémies importantes, t

C'est à ces deux microorganismes que se limite aujourd'hui la discussion sur l'étiologie de la méningite cérébro-spinale épidémique. En effet, quand d'autres agents pathogènes entrent en cause, on peut dire, ou bien qu'il ne s'agit pas de méningite cérébro-spinale épidémique vraie, ou bien qu'on est en présence d'infections secondaires surajoutées.

Il peut se faire tout d'abord que, au cours d'une épidémie de méningite cérébro-spinale, on ait affaire à des cas de méningite à localisation à la fois crânienne et rachidienne de toute autre nature. On sait, par exemple, combien fréquemment coexistent et évoluent parallèlement les épidémies d'influenza et de

C) Leclainche. Méd. mod., 189('). n" 92.

(-) Foa et Bordoni-Uffreduzzi. Dcut. med. Wocli., 18R(i, n" 15.

(5) Netter. Arch. géri. de méd,.. 1887.

C') Weichselbaum. Forlsch. der Med., 1887.

(°) Heubner. Dcut. med. Woch., 1896.

(0) Jmgkr. Zeiturh. /'. Hygiène, 1895. Bd XIX, et Deul. med. Woch., 1899, n" 29.

(') CocNCiLMANN, Mallory et Wright. Am. Journ. of med: se., 1898, n" ■">.

(S) HcNERMANN. Zeilscli. f. klii). Mcd., 1898, XXV.

{'■') OsLER. Brit. med. Journ., 1899.

('") .losiAS et Netter. .Soc. méd. des Iwp., 5 mai 1899.

(") Sacquépée et Peltier. Arch. gén. de méd., mai 1901.

('2) Griffon et Bezançon. Soc. méd. des hôp., 9 décembre 1898.

('5) D'Allocco. Hif. med., 14 février 1900.

("') Antony et Ferré. Arch. de méd. et, de phaim. rnilU., 1898.

('■') Chantemesse. Soc. méd. des liùp., 9 décembre 1898.

[G, GUINON.}

MALADIES DES MENINGES.

méningite cérébro-spinale. Or, le bacille de Pfeiffer peut se localisersur les enveloppes de système nerveux et donner lieu à une méningite cérébro-spinale, d'origine grippale (Hunermann). Mais les cas de ce genre ne doivent pas, quoi qu'on en ait dit, rentrer dans le cadre de la méningite cérébro-spinale épidémique véritable. Il en est vraisemblablement de même pour les autres micro-organismes isolés (streptocoque, etc...).

Dans les cas, au contraire, où divers agents pathogènes ont été trouvés associés au méningocoque ou au pneumocoque, il est probable qu'il s'agit d'infections secondaires (Netter).

Le méningocoque, diplococcus inlntceUi/laris de Weichselbaum, se présente, tantôt sous la forme d'un coccus isolé, tantôt sous l'aspect d'un diplocoque, (disposition en grain de café), tantôt groupé par quatre, en tétrades. Les coccus, les diplocoques, les tétrades, peuvent être disposés en chaînettes, généralement courtes. Ses caractères diffèrent un peu, suivant qu'on l'examine dans le pus, les exsudats méningés et le liquide céphalo-rachidien ou en cultures.

Dans les milieux pathologiques, une de ses principales propriétés est de se trouver à l'intérieur des leucocytes, comme le gonocoque. Dans ces cellules, il occupe ordinairement le protoplasma, mais peut siéger également dans le noyau, (Jœger). On en peut trouver plusieurs dans un même leucocyte, et même jusqu'à huit, dix et quinze. En dehors des éléments intracellulaires, on en rencontre d'autres qui restent libres, en plus ou moins grand nombre. Il est généralement assez peu abondant dans l'exsudat méningé, au point que dans certains cas, le microscope est impuissant à le déceler et que les cultures seules permettent d'en établir la présence. Il est entouré d'une capsule, très nette dans les cultures en sérum de lapin (GrifTon) ('), moins évidente dans le pus, et réduite à une sorte d'auréole, apparente surtout dans les éléments intracellulaires.

On ne le rencontre pas que dans l'exsudat méningé, mais aussi dans certains autres points de l'économie. Scherer, Apert et Griffon l'ont trouvé dans le mucus nasal des malades atteints de méningite cérébro-spinale. Netter, en ensemençant du bouillon avec le sang, a pu obtenir le développement de cultures de méningocoque. L'urine recueillie après la mort donne également des cultures positives, tandis que l'urine recueillie pendant la vie n'a jamais donné lien au développement de colonies dans les milieux de culture (Jseger, Netter).

En cultures, il présente beaucoup de variations dans ses dimensions, du simple au double, et à côté de grains relativement petits, on peut en observer d'autreâ presque géants. Il se dispose quelquefois en grappes, comme le staphylocoque, quelquefois en chaînettes de dimensions très variables. En examinant ces chaînettes, on voit qu'elles sont formées de grains divisés par une ligne claire, suivant l'axe de la chaînette (Canuet).

La majorité des auteurs admet que le méningocoque ne reste pas coloré par la méthode de Gram (Weichselbaum, Goldschmidt, Canuet, (jriffon). Jseger, Kister, au contraire, ont observé qu'il garde la coloration par cette même méthode. Canuet estime d'ailleurs qu'il se décolore moins facilement que certains autres micro-organismes, surtout dans le pus.

Le méningocoque est un microbe aérobie. Il ne se développe guère en cultures à la température ordinaire ; la température favorable est environ de 57° G.

(M GiiiFFOx. Soc. de InoL, 17 juin 1890.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIOUE

lOlj

Il pousse mal dans les milieux ordinaires : gélatine, agar, bouillon, gélose, lait, et assez lentement. Il se développe mieux, au contraire, et plus rapidement sur les milieux préparés avec du sang ou des sérosités organiques : bouillon additionné de sang, agar préparé avec un tiers de liquide ascitique, sang gélosé, sérum de lapin, de bœuf. Quand Tensemencement a été fait avec du pus, le développement est lent, tandis qu'il est beaucoup plus rapide dans les cultures ensernencées par repiquages successifs. Sur agar préparé avec du liquide ascitique, par exemple, les colonies n'apparaissent que le deuxième ou troisième jour, après ensemencement par du pus. Vingt-quatre heures suffisent, au contraire, pour les cultures repiquées.

L'apparence des colonies est variable suivant les milieux. Elles sont généralement d'aspect humide, transparentes ou opalines, d'une] viscosité remarquable.

L'inoculation aux animaux est en général peu active, qu'il s'agisse, soit des produits pathologiques, soit des cultures. Chez la souris, l'inoculation sous la peau reste absolument négative; dans la plèvre, le péritoine, elle donne des résultats variables. Le lapin ne paraît pas très sensible, sinon à la suite d'inoculation intracrânienne après trépanation. Il en est de même pour le cobaye. Les expériences d'Heubner montrent que la chèvre paraît être l'animal dont la réceptivité est la plus grande à l'égard du méningocoque. Heubner injecte un centimètre cube d'une culture sous la dure-mère de la partie inférieure du rachis et provoque la mort en deux à quatre jours, avec lésions intenses de méningite à l'autopsie.

Les inoculations aux animaux montrent également que l'on peut exalter la virulence du méningocoque par des cultures en série, et au contraire l'atténuer, soit en le faisant passer dans la cavité sous-arachnoïdienne du lapin, soit en le cultivant dans le liquide céphalo-rachidien (Longo).

Ces caractères morphologiques, chimiques, biologiques et pathogènes du méningocoque de Weichselbaum, déterminés par les divers auteurs qui l'ont étudié, paraissent être susceptibles de modifications telles, que l'on a pu, lorsqu'on les a constatées, se croire en présence d'espèces différentes, ou tout au moins de variétés distinctes et bien délimitées. C'est ainsi que Pfaundler décrit deux types de méningocoque : le type Weichselbaum en tétrades, décoloré par le Gram, ne se développant en cultures qu'à la température de 7)1" C. el le type Heubner en chaînettes, coloré par le Gram, se développant rapidement dans différents milieux à la température ordinaire.

D'après Concetli, on retrouverait dans le même méningocoque, chez le même malade, toutes ces formes diverses et d'autres encore. Ces modifications seraient simplement en rapport avec les dilïérences d'intensité et les diverses périodes de la maladie.

Pour certains auteurs, en dehors du méningocoque, il n'y a pas de méningite cérébro-spinale épidémique (Osier, Hutinel). Il est certain que la quantité des cas à méningocoques, dans ces dernières années, augmente considérablement, au détriment des cas à pneumocoques. Cependant le nombre de ces derniers reste toujours assez considérable pour que la question de l'origine pneumococcique de cette affection mérite encore d'être discutée.

Nous n'insisterons pas longuement ici sur l'histoire du pneumocoque, dont on trouvera ailleurs la description, nous bornant à indiquer les principaux caractères qui le différencient particulièrement du méningocoque de ^^'eichselbaum.

[G. GUINON.-j

MALADIES DES MÉNINGES

Le pneumocoque se présente sous la forme d'un coccus plus allongé que le méningocoque, disposé en chaînettes, jamais en tétrades, et dans les chaînettes on ne remarque point la division longitudinale des éléments. On le trouve plus souvent dans le sang, les humeurs ou les tissus. C'est un micro-organisme aéroanaérobie, qui pousse facilement dans les milieux ordinaires de culture. En culture, il meurt beaucoup plus vite que le méningocoque. Ses colonies sont petites, transparentes. Un des caractères différentiels les plus importants est fourni par l'inoculation sous-cutanée à la souris qui est tuée en vingt-quatre ou trente-six heures par le pneumocoque et reste insensible au méningocoque. Enfin, absolument à l'inverse du méningocoque, la virulence du pneumocoque est atténuée par les cultures et exaltée au contraire par le passage dans l'organisme de certains animaux : souris, lapin.

Tous les caractères paraissent établir nettement la différenciation entre le pneumocoque et le méningocoque. Cependant Netter, qui considère le streptocoque de Bonome, rencontré dans un certain nombre de cas de méningite cérébro-spinale, comme une variété de pneumocoque, susceptible, par des cultures et des inoculations successives, de faire retour àlaforme typique ('), a exprimé également l'opinion que le diplococcus intracellularis pourrait bien n'être qu'une variété atténuée, dégénérée, du pneumocoque ('-). Et en fait Henke a constaté la présence exclusive du pneumocoque dans un cas où .Jceger avait trouvé le méningocoque.

La clinique semblerait cependant marcher de pair avec la bactériologie' et permettrait, suivant certains auteurs, de faire la différence entre les méningites cérébro-spinales à pneumocoques et à méningocoques. Ces dernières sont plus franchement épidémiques; leur début est moins brusque, souvent précédé de fatigue générale, de vomissements, de douleurs articulaires. L'évolution en serait relativement lente, entrecoupée de rémissions plus accentuées. Enfin la malignité de leur pronostic ne serait que relative.

Au contraire, les méningites à pneumocoques débuteraient en général brusquement. L'évolution en serait plus bruyante, et [plus courte, et le pronostic infiniment plus grave.

Anatomie pathologique. — Nous serons bref sur ce chapitre, qui a déjà été traité à l'article Méningites en général. Cependant il est nécessaire de signaler certaines particularités qui distinguent la méningite cérébro-spinale épidémique.

En ce qui concerne l'exsudat, on ne trouve généralement pas, dans le crâne, les fausses membranes purulentes, épaisses, que l'on rencontre dans certaines autres formes de méningites. Le plus souvent le pus est disséminé par îlots de faible épaisseur, siégant plus particulièrement sur le trajet des vaisseaux veineux. Il est généralement peu abondant au niveau de la face convexe du cerveau et. prédomine plutôt à la base, dans la région de la scissure de Sylvius et au pourtour des nerfs crâniens.

L'exsudat est d'ailleurs loin d'être toujours purulent. Il peut être simplement séreux. Dans certaines formes rapides, tant bénignes que malignes, il reste transparent, de coloration ambrée (Netter). L'abondance du pus n'est donc pas en rapport avec la gravité de la maladie. Quand il existe, son développement

(1) Netter. Bidl. méd., 1898, p. i7l.

(-) Netter. Soc. méd. des hop., G mai 1898.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIOUE

peutètro plus ou moins précoce. On l'a trouvé vingt-quatre heures (Tourdes) et même huit heures (Birch-Hirschfeld) et cinq heures (Gordon) après le début des premiers symptômes.

Au niveau de la moelle, la dure-mère qui, dans le crâne, reste généralement en apparence norn^ale, ou à peu près, est au contraire souvent congestionnée. Sa face interne est recouverte d'un exsudât, quelc{uefois hémorragique (Ziemssen), le plus habituellement séreux ou purulent, dont la coloration varie du gris jaunâtre à la teinte verdâtre. Le pus est certainement plus fréquent au niveau delà moelle que du cerveau.

Il est rare cjue l'exsudat et les fausses membranes engainent complètement la moelle. Le plus souvent ils sont interrompus, les points les .plus atteints siégeant au niveau du renflement cervical et surtout à la partie inférieure de la région dorsale et à la région lombaire. L'exsudat prédomine en général à la face postérieure du canal rachidien, probablement à cause du décubitus.

A l'inverse de ce qui se produit dans les autres méningites, les lésions sont toujours, dans la méningite cérébro-spinale, relativement plus constantes et plus accentuées au niveau de la moelle que du cerveau.

Le cerveau et la moelle peuvent paraître indemnes, du moins macroscopiquement. Nous avons étudié ailleurs les lésions qu'ils présentent en général dans les méningites, à un examen plus minutieux. Quelquefois l'altération des centres nerveux peut aller jusqu'à la formation de petits foyers de ramollissement ou même de suppuration.

On a signalé la présence fréquente du pus ou d'un épanchement séreux dans la caisse du tympan principalement, quelquefois dans l'oreille interne.

Les lésions des autres organes ne présentent rien de bien particulier à la méningite cérébro-spinale épidémique. Ce sont celles c[ue l'on rencontre dans d'autres maladies infectieuses : hypertrophie de la rate; épanchements séreux ou purulents dans diverses cavités séreuses, plèvre, péricarde et dans les articulations, ces derniers peut-être particulièrement fréquents (10 pour 100 des cas. Osier); tuméfaction des plaques de Peyer; altérations du myocarde, des reins, etc....

Il faut cependant noter la fréquence relative de la pneumonie, qui coexiste, dans bon nombre de cas, avec la méningite cérébro-spinale.

Symptomatologie. — Le début de la maladie est presque toujours brusque. Tout à coup le sujet, en pleine santé, est pris d'un frisson unique, quelquefois de frissons répétés. La température s'élève rapidement, atteint et dépasse 40" G. Puis surviennent presque tout de suite une céphalalgie plus ou moins intense, des vomissements, des vertiges. On constate quelquefois une ou plusieurs épistaxis.

Cependant le début peut ne pas être aussi subit et violent, mais jusqu'à un certain point lent et insidieux. En ce cas, on constate un peu de fatigue géné raie, quelques vomissements, l'inappétence, des douleurs articulaires. Dans trois cas de Netter, relatifs à des enfants, ces phénomènes durèrent pendant une période de huit à dix jours. Ghez deux malades de Heubner, ils se prolongèrent pendant deux à cinq semaines. Peut-être serait-il possible d'imaginer qu'il s agit dans ces cas de formes ambulatoires devenues subitement caractérisées. Quoi qu'il en soit cette forme de début insidieux est rare (5 cas sur 45, Ziemssen).

[G GUINON ]

lOlG

MALADIES DES MÉNINGES

Quelques observateurs, eu particulier Scherer, ont signalé, au début de la maladie, certains phénomènes d'inflammation des fosses nasales et de la gorge et ce dernier auteur a noté la présence du méningocoque dans l'exsudat nasal. Plus tard, on reconnut l'importance de ces lésions comme symptôme du début de l'affection. Ils peuvent affecter une certaine fréquence. Dans une petite épidémie, à Alger, Cochez et Lemaire les ont rencontrés presque dans la moitié des cas (vingt fois sur quarante-quatre malades).

Dans l'évolution des symptômes, on peut, comme pour les autres méningites aiguës, reconnaître deux périodes : 1" période d'excitation; 2" période de dépression. Mais cette distinction est loin d'être toujours réalisée dans la pratique. La durée absolue et relative de chacune d'elles varie d'autre part considérablement suivant la forme clinique en présence de laquelle on se trouve, ainsi que nous verrons plus loin. Les symptômes sont d'ailleurs à peu près toujours les mêmes, plus ou moins rapides, plus ou moins intenses, plus ou moins graves, suivant les cas.

La cépJialalgie ne manque pour ainsi dire jauiais, dans les cas où le malade peut rendre compte de ce qu'il éprouve. Localisée ou généralisée, avec irradiations vers la nuque, elle est plus ou moins violente et peut aller jusqu'à arracher des cris au patient. Elle est généralement permanente, avec des exacerbations causées par les mouvements, la lumière, le bruit, ou spontanées, par exemple la nuit. Elle persiste pendant toute la durée de la maladie, et peut même survivre à la guérison.

La rachialgie est peut être moins constante que la céphalalgie. Elle est tantôt généralisée à toute l'étendue de la colonne vertébrale, tantôt limitée, et alors le plus souvent localisée à la région lombaire. Elle est quelquefois particulièrement exaspérée par les mouvements, au point que les malades s'immobilisent en une rigidité presque tétanique. Elle s'accompagne en certains cas de douleur à la pression le long du rachis, douleurs assez violentes parfois pour provoquer des convulsions.

Les troubles subjectifs de la sensibilité se manifestent sous forme de douleurs dans diverses régions du corps, dans les membres et particulièrement au niveau des articulations, au point de pouvoir faire penser au rhumatisme articulaire

aiglon constate assez fréquemment V /lyperesthésie superficielle et profonde, cutanée et rpusculaire, beaucoup plus rarement ïanesthésie.

Les vomissements ne font jamais défaut. Nous avons vu qu'ils constituent un signe du début. Ils cessent généralement un peu plus tard. Mais on a signalé des cas où ils persistent jusque pendant la convalescence, et peuvent, par leur durée, compromettre gravement la nutrition.

La constipation est beaucoup moins régulièrement constatée ' que dans les autres méningites aiguës. Elle est même souvent remplacée par la diarrhée, qui, dans certains cas, peut être incoercible (Heubner). Etant donné que la méningite cérébro-spinale épidémique est loin d'être rare dans la première enfance, ce fait n'est point surprenant. La rétraction du ventre peut être notée, comme dans les autres méningites.

Les contractures sont assez rares dans les membres, au niveau desquels on a pu constater l'exagération des réflexes et aux membres inférieurs, le signe de Babinski. Elles peuvent s'accompagner de soubresauts des muscles et des tendons.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIOUE

Ce sont les contractures qui donnent naissance à un des signes les plus importants : la raideur de la nuque, qui ne manque pour ainsi dire jamais. Dans les autres sortes de méningites, elle est rarement aussi fortement prononcée. Même dans les cas où elle paraît manquer, par exemple dans les faits rapportés par Netter, où, chez des enfants, elle avait fait place à une sorte de paralysie des muscles du cou laissant pendre la tète inerte, on peut quelquefois, par l'interrogatoire, en retrouver la trace dans la première période du début. A son degré le plus accentué, elle maintient la tète renversée en arrière presque à angle droit, au point qu'il en peut résulter une véritable dysphagie. Moins intense, elle immobilise dans la rectitude la tète, que le malade ne peut iléchir, et pourrait passer inaperçue dans le décuhitus, si on ne la recherchait pas.

La raideur de la nuque s'accompagne quelquefois, mais assez rarement, de trismus, comme dans le tétanos, beaucoup plus souvent de contracture des muscles du dos pouvant aller jusqu'à un véritable opisthotonos.

Le signe de Kerniy, que nous avons décrit plus haut (V. p. *.)2!2) est pour ainsi dire presque constant dans la méningite cérébro-spinale épidémique. Friis, de Copenhague, l'a rencontré 74 fois sur 80 malades; Blùmra 7 fois sur Cochez et Lemaire, à Alger, 45 fois sur 44, Netter dans 1)0 pour 100 des cas. Il arrive qu'il disparaisse pendant le cours de la maladie. Mais cela est rare et il persiste en général pendant toute la durée de la méningite cérébro-spinale. Il peut même survivre à îa guérison et se montrer encore pendant la convalescence, permettant ainsi un diagnostic rétrospectll'.

Les convulsions, généralisées ou partielles, quelquefois du type Jacksonien, sont rares, particulièrement chez l'adulte et ne se rencontrent guère que chez l'enfant.

Les convulsions et les contractures font partie de la première période de la maladie, dite période d'excitation. A la deuxième période, ou période de dépression, appartiennent plutôt les paralysies, d'ailleurs beaucoup moins fréquentes en comparaison. Celles-ci n'apparaissent guère que quand la maladie se prolonge, ou même pendant la convalescence. Dans ce dernier cas, elles pourraient presque être considérées comme des complications. Elles se manifestent sous forme d'hémiplégies, avec ou sans aphasie, de monoplégies, de paraplégies, de paralysies à distribution radiculaire ou pouvant simuler la paralysie infantile. La paralysie faciale est assez fréquente. Elles sont rarement complètes et presque toujours temporaires. On a vu la paralysie faciale persister quatre mois après la guérison. Nous reviendrons plus loin sur les paralysies oculaires.

Les troubles cérébraux diffèrent suivant la période de la maladie et suivant les formes cliniques en présence desquelles on se trouve. Généralement, tantôt dès le début, tantôt un peu plus tard, à la période d'état, apparaît le délire. Celui-ci est plus ou moins accentué. Quelquefois il est d'une violence terrible, s'accompagnant d'hallucinations variées des organes des sens, en particulier de l'ouïe et de la vue ; quelquefois il est plus tranquille et se réduit à un simple chuchotement.

Dans la seconde période de la maladie, le délire fait place au corna, dans lequel le malade peut rester plongé jusqu'à la mort, sans en sortir un seul instant, ou qui est interrompu de temps en temps par des retours passagers de la conscience. Dans certaines formes foudroyantes, le patient tombe pour ainsi dire d'emblée dans le coma, rapidement suivi par la mort.

On a signalé dans quelques cas la persistance de troubles mentaux pendant la convalescence et après la guérison.

[G. GUINON.]

MALADIES DES MÉNINGES

La fièvre peut manquer complètement chez certains malades. Mais cela est, à vrai dire, assez rare. Le plus souvent, dès le début, la température s'élève d'une façon brusque, pour atteindre rapidement son maximum (40, 41"C). Son évolution est ensuite tout à fait irrégulière et, à ce point de vue, la maladie ne revêt aucune allure cyclique. Tantôt, spécialement dans les formes courtes ou de durée moyenne, la fièvre est continue et alors l'amélioration ou la guérison est marquée par une chute graduelle, l'aggravation ou l'approche de la mort par une ascension exagérée de la température. Quand la durée de la maladie se prolonge, on constate souvent de grandes irrégularités dans la courbe de la température, caractérisant des exacerbations et des rémissions successives, entrecoupée même de périodes d'apyrexie complète. En résumé, il n'existe pas de courbe thermique caractéristique de la maladie.

Le jjouls est le plus souvent en désaccord avec la température. II varie d'ailleurs considérablement d'un malade à l'autre et à différents moments chez le même malade : tantôt accéléré, tantôt ralenti, quelquefois irrégulier.

La respiration ne présente rien de bien caractéristique. Dans les cas graves, elle devient irrégulière, ou revêt le rythme de Cheyne-Stokes.

L'examen du sang révèle, dans les formes cliniques les plus différentes, une leucocytose plus ou moins accentuée, particulièrement intense dans les cas graves (Flexner et Barker, Osier, Netler). Le nombre des globules rouges n'est généralement pas modifié. Cependant on a constaté de l'hyperglobulie avec diminution du taux de l'hémoglobine.

Les urines contiennent ou non de l'albumine. L'incontinence est fréquemment constatée dans la période de coma. La paralysie proprement dite de la vessie peut accompagner le développement d'une paraplégie et persister après la convalescence. On a signalé la polyurie survenant par crises passagères (Apert et Griffon).

Les éruptions cutanées sont très fréquentes et constituent par cela même un signe d'une valeur diagnostique réelle. Elles peuvent, à dire le vrai, manquer, principalement dans certaines épidémies (Netter), tandis que dans certaines autres elles atteignent un développement considérable. Elles sont d'ailleurs extrêmement variées, polymorphes; et l'on observe depuis l'érythème le plus simple jusqu'aux manifestations huileuses et purpuriques, en passant par les éruptions ortiées, morbilliformes, scarlatiniformes. Elles siègent sur diverses parties du corps, les jointures, quelquefois d'une façon symétrique.

Parmi ces éruptions, V/ierpès mérite une mention particulière à cause de sa fréquence [plus de la moitié des cas (Canuet)] surtout dans certaines épidémies, où il est presque constant. Il apparaît en général dans les premiers jours du début. C'est à la face et en particulier aux lèvres qu'on le constate le plus ordinairement et il ne diiïere point de l'herpès vulgaire. Mais quelquefois il se généralise et occupe le tronc et les membres. Evans a signalé la fréquence du zona uni ou bilatéral, sur le trajet des nerfs tant crâniens que rachidiens. Cette manifestation serait beaucoup plus fréquente, suivant cet auteur, dans la méningite cérébro-spinale que dans les autres formes de méningites aiguës ou tuberculeuses.

' On observe assez souvent des arthrites pendant la durée ou à la fin de l'évolution de la maladie. Celles-ci peuvent affecter une ou plusieurs articulations, mais ce sont le plus ordinairement les genoux qui sont atteints. Tantôt l'inflammation est relativement bénigne, caractérisée simplement par un peu de rou-

MÉiNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIOUE.

geur, de gonflement et de douleur, et se termine spontanément par la résolution. Tantôt, dans d'autres cas, les lésions, plus graves, se manifestent par la présence de liquide dans l'articulation. On se trouve alors souvent avoir affaire à des épanchements purulents, qui peuvent conduire à l'ankylose définitive. On a recherché les microbes pathogènes dans ces épanchements. Friis n'en a rencontré aucun, non plus que Canuet dans un autre cas. Au contraire Fronz, chez un enfant de deux ans et demi, a découvert le méningocoque dans le pus extrait pendant la vie, par ponction, de l'articulation tibio-tarsienne.

Les troubles du côté des yeux, étudiés particulièrement par Théodor Axenfeld, sont très fréquents. On constate soit la dilatation, soit le rétrécissement, soit l'inégalité des pupilles. On a observé également l'anesthésie de la cornée. Le strabisme et la diplopie peuvent être tantôt le résultat de la conlracture des muscles de l'œil, ce qui est le cas le plus habituel, tantôt la conséquence de véritables paralysies oculaires. Celles-ci sont d'ailleurs relativement rares (Schirmer) et généralement suivies de guérison, lorsque la méningite est curable. Elles affectent plus particulièrement la sixième paire, tandis que l'oculomoteur commun ne serait que très exceptionnellement atteint (Leichtenstern). Elles peuvent être unies ou bilatérales. Dans un certain nombre de cas, l'autopsie est venue montrer que les paralysies étaient dues à la propagation de l'inflammation au tronc des nerfs, qui baignent quelquefois dans l'exsudat purulent des méninges. Enfin on a noté l'existence de la névrite optique, produisant de l'amblyopie et même la cécité, et généralement curable dans les cas de méningite cérébro-spinale susceptibles de guérison.

On a observé, chez quelques malades, une conjonctivite purulente, dans le pus de laquelle ont été décelés le méningocoque et le pneumocoque. Chez d'autres, les milieux intérieurs de l'œil s'infectent secondairement, soit par con^ tinuité, soit par métastase (ophtalmie méningitique métastatique). L'examen ophtalmoscopique révèle alors les signes de la suppuration intra-oculaire, qui peut aboutir à la panophtalmie et à la perforation du globe. Ces manifestations, rares d'ailleurs, doivent être considérées comme de véritables complications plutôt que comme des symptômes réguliers de la maladie.

Du côté de Vorcille, en dehors des bourdonnements qui s'observent fréquemment et sont sans grande importance, il peut survenir des lésions plus graves. L'inflammation s'étend quelquefois des méninges à l'oreille interne et moyenne, donnant naissance à des otites suppurées, qu'il ne faut pas confondre avec les otites primitives qui déterminent secondairement la méningite. La perforation du tympan est souvent la conséquence de l'otite moyenne. Quant aux lésions de l'oreille interne, elles produisent une surdité qui souvent peut être définitive.

-Nous avons signalé, parmi les symptômes du début, l'intlammalion assez fréquente de la muqueuse des fosses nasales et le coryza qui en résulte. Cette inflammation peut aller quelquefois jusqu'à déterminer une véritable rhinite purulente avec ulcérations et sphacèle de la muqueuse. Ces lésions constituent de véritables complications, heureusement fort rares, ainsi que les ulcérations de la gorge, les abcès de l'amygdale, qui ont été observés dans certains cas.

ha ponction lombaire fournit un ensemble de notions d'une valeur diagnostique considérable. C'est grâce à elle qu'on a pu établir d'une façon indiscutable l'existence légitime de certaines formes curables, abortives, ambulatoires, de la méningite cérébro-spinale épidémique. Nous ne reviendrons pas sur ce

[G. GUINON.-\

MALADIES DES MÉNINGES

que nous avons dit précédemment au sujet de cette opération et des procédés d'examen du liquide céplialo-rachidien (V. page 925). Les résultais qu'ils fournissent dans la méningite épidémique ne ditTèrent point de ceux que l'on obtient dans les méningites aiguës. Le liquide céphalo-rachidien, trouble ou opalescent, donne par la centrifugation un culot plus ou moins nettement purulent, dans lequel le microscope décèle la prédominance des éléments polynucléaires. Cette polynucléose peut être constatée pendant toute la durée de la maladie. Lorsque surviennent l'amélioration ou la convalescence, les éléments polynucléés sont remplacés graduellement par des lymphocytes (Labbé et Castaigne, Apert et Oriffon). La polynucléose pourrait cependant reparaître après avoir disparu et après la guérison de la méningite (Achard).

L'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien vient ensuite compléter les résultais obtenus par l'étude cytologique et permettre, avec l'aide du microscope, des cultures, des inoculations aux animaux, de déterminer la nature de l'agent pathogène (méningocoque) qui a causé la maladie.

Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, comme dans les autres méningites aiguës, l'imperméabilité normale des méninges aux substances chimiques (iodure de potassium) n'est pas altérée (Griffon) à l'inverse de ce qui a lieu dans la méningite tuberculeuse.

Évolution. Formes cliniques. — La méningite cérébro-spinale est loin d'évoluer de la même manière dans tous les cas et l'on constate une grande variété dans les différents aspects sous lesquels peut se présenter le tableau clinique de cette affection. L'âge des sujets atteints le modifie quelquefois dans des proportions importantes. C'est ainsi que, chez les enfants du premier âge, les seuls signes peuvent être un peu d'agitation, quelques convulsions et le coma. Chez le vieillard la maladie peut passer complètement inaperçue. Mais dans l'immense majorité des cas la méningite épidémique se présente sous un certain nombre déformes cliniques dont le nombre peut être ramené à trois: forme aiguë ; forme subaiguë ou prolongée; forme ambulatoire, atténuée ou fruste.

La forme aiguë débute toujours d'une façon brusque et bruyante, par un ou plusieurs frissons, une céphalalgie violente, des vomissements, une fièvre vive qui atteint rapidement r)9, 40" C et même davantage. Puis, en deux ou trois jours, tous les signes de la méningite cérébro-spinale sont constitués: contractures, raideur de la nuque, rachialgie et rigidité de la région vertébrale, signe de Kernig, délire, éruptions cutanées, etc., etc. Cette situation peut se prolonger quelques jours, tout en s'aggravant d'heure en heure et le malade tombe dans le coma. Les contractures font alors place à la résolution musculaire ou aux paralysies, le pouls se modifie, le rythme respiratoire s'altère et enfln la mort survient au bout de six à quinze ou vingt jours, sans qu'on ait pu constaler de rémissions nettes dans la marche de la maladie.

A côté de cette forme aiguë, il faut placer la forme dite foudroyante. Le sujet est pris, de la façon la plus inattendue, d'un grand frisson, au sortir duquel il tombe presque d'emblée dans le coma, et succombe en quelques heures.

Dans la forme subaiguë ou prolongée, après un début qui est quelquefois brusque et bruyant, mais qui peut être aussi relativement lent et insidieux, les symptômes atteignent un certain degré d'intensité. Puis, au bout de quelque temps, survient une rémission dans tous les phénomènes, suivie ultérieurement d'une nouvelle aggravation. Ces phases d'amélioration et d'exacerbation succès-

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIOUE

sives présentent une durée très variable, de quelques jours à trois, cinq et six semaines. La maladie peut ainsi se prolonger pendant des semaines, des mois, quelquefois même pendant plus d'une année (Ilutinel). Lorsque le cas est grave, les rémissions sont de moins en moins accentuées, les accès, au contraire, s'aggravent, se rapprochent et se prolongent, pour aboutir enfin à la mort. L'inverse se produit dans les cas curables : les accès s'atténuent et s'éloignent, les rémissions sont de plus en plus complètes et la g'uérison survient, mais non sans laisser quelquefois après elle des séquelles plus ou moins graves : paralysies, atrophies musculaires, troubles psychiques, surdité, amaurose, et, chez les tout petits enfants, l'hydrocéphalie définitive.

Dans les formes ambulatoires ou atténuées, l'évolution est toute différente. La forme a m bufaloiri' Y>vopremen[. dite (Sicard et Brécy, Apert et Griffon) est caractérisée par le fait que le patient, quoique en réalité sous le coup de lésions méningées souvent bien déterminées, ainsi que l'autopsie ou la ponction lombaire ont pu le démontrer dans de nombreux cas, n'est pas confiné au lit d'une façon permanente, mais continue à aller et venir, sinon à vivre sa vie normale et à se livrer à ses occupations habituelles. Certains malades se plaignent d'un malaise général plus ou moins accentué, sans fièvre, avec quelques douleurs de tête, des bourdonnements d'oreille, un peu d'inappétence. Ce type rentre dans les formes frustes proprement dites, c'est-à-dire celles où manque complètement un plus ou moins grand nombre des symptômes ordinaires de la maladie. D'autres sujets présentent, au contraire, presque au complet l'ensemble des symptômes de la méningite cérébro-spinale. Mais ces symptômes sont si atténués, qu'il faut toute l'attention du médecin pour les reconnaître.

La guérison est certainement fréquente dans cette forme plus que dans toute autre. Mais malgré celte apparence d'innocuité, il peut se faire que, sous l'influence d'une fatigue, d'un excès, d'un refroidissement, ou même sans cause appréciable, subitement les symptômes s'aggravent et que la mort s'ensuive, quelquefois d'une façon foudroyante.

Dans toutes ces formes frustes, atténuées ou ambulatoires, le diagnostic ne sera souvent assuré que par la ponction lombaire et l'examen du liquide céphalorachidien. C'est d'ailleurs grâce à ce procédé nouveau d'exploration que l'on a pu arriver à en établir la légitime existence et à en déterminer nettement les diverses modalités cliniques.

A côté de ces formes, basées sur des différences bien tranchées dans l'évolution de la méningite cérébro-spinale, on en a mentionné d'autres, qui se fondent sur la prédominance de tel ou tel symptôme. On a ainsi décrit une forme purpurique, caractérisée par l'abondance d'une éruption de purpura ; une forme typhique, avec stupeur, diarrhée, taches rosées lenticulaires, les symptômes cérébro-spinaux restant dans l'une et dans l'autre au second plan; une forme pneumonique, caractérisée par la fréquence et la gravité des complications pulmonaires.

Terminaisons. Pronostic. — La gravité de la méningite cérébro-spinale varie nécessairement suivant la forme sous laquelle elle évolue. La forme foudroyante, ainsi que nous avons vu, emporte le malade en quelques heures. La forme aiguë est certainement ensuite la plus grave. D'une façon générale un début bruyant, avec tout un cortège de symptômes intenses et violents, peut être considéré comme l'indice d'un cas à pronostic sombre. Mais il

[C. GUINON/i

MALADIES DES MÉNINGES

ne faudrait pas non plus prendre cette proposition trop au pied de la lettre, car on a vu, exceptionnellement, il est vrai, survenir la guérison dans des faits à début presque foudroyant.

La forme subaiguë comporte beaucoup plus de guérisons. On a vu plus haut comment évolue cette forme dans les cas favorables et dans les cas graves, C'est donc seulement de la marche de la maladie qu'on pourra tirer les éléments du pronostic. On n'oubliera pas que, sous cette forme, l'affection peut traîner pendant des mois et on se gardera bien de commettre la faute de prendre pour la guérison véritable une rémission qui peut d'ailleurs être presque complète, absolument apyrétique, et, par sa longue durée, faire croire faussement au retour définitif de la santé.

Les formes ambulatoires, atténuées ou frustes ne sont pas toujours aussi bénignes que l'on pourrait croire au premier abord. On admet généralement dans cette forme, au point de vue du pronostic, deux types bien tranchés (Sicard, Pinault). L'un, qui est curable, évolue, pendant toute sa durée, sans que les symptômes cessent de se montrer sous une forme atténuée, le malade allant et venant, sinon se livrant à ses travaux habituels. C'est certainement cette forme qui compte le plus grand nombre de guérisons. Dans l'autre, que l'on a qualifié de type ambulatoire foudroyant, le tableau clinique d'apparence tranquille et bénigne est subitement interrompu par une crise suraiguë : le malade tombe brusquement dans le coma et est emporté en quelques heures. Il faudra donc prudemment, en présence d'un sujet atteint de la forme ambulatoire, réserver jusqu'à un certain point le pronostic, en prévision d'une pareille éventualité, toujours possible.

En dehors de l'évolution proprement dite de la méningite épidémique, certaines circonstances apportent à l'établissement du pronostic des éléments qui ne sont pas sans valeur. L'âge, par exemple, influe d'une façon très nette sur la gravité de la maladie. Le pronostic est certainement beaucoup plus sombre chez les tout petits enfants. Une statistique de Friis donne, comme taux de mortalité : 77,7 pour 100 chez les enfants de moins d'un an, 48,7 pour 100 chez ceux de un à cinq ans, tandis que, pour ceux de dix à quinze ans, la proportion n'est que de 21,-4 pour 100. Chez l'adulte, la maladie est plus meurtrière pour le jeune soldat que pour tout autre.

Le sexe ne paraît pas avoir d'influence très nette, bien qu'on ait noté cependant un peu plus de mortalité chez les femmes que chez les hommes.

Enfin, la gravité paraît varier notablement suivant les épidémies. Tandis que dans certaines on constate une relative bénignité, d'autres au contraire se montrent particulièrement meurtrières. Il est vrai qu'à cet égard, principalement en ce qui concerne les travaux anciens, il fatit examiner la question de savoir dans quelles proportions leurs auteurs admettaient ou rejetaient les cas atténués ou frustes. Antérieurement à une époque toute récente, on connaissait mal les formes ambulatoires, atténuées, curables, tandis qu'actuellement elles entrent pour une part importante dans les statistiques, qu'elles contribuent notablement à améliorer. C'est peut-être une des raisons pour lesquelles on trouve, dans certains travaux anciens, un pourcentage de mortalité infiniment supérieur à ce qu'il est dans les statistiques récentes. Ainsi l'on a rapporté des chiffres de 75 et 90 pour 100 de mortalité dans certaines épidémies, tandis que Netter, dans une épidémie récente, ne trouve qu'une proportion de 55 pour 100.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE

De plus, la gravité varierait considérablement si l'on faisait entrer en ligne de compte les diverses espèces microbiennes qui ont été considérées comme pathogènes de la méningite cérébro-spinale. En s'en tenant au pneumocoque et au diplococcus de Weichselbaum, il est certain que, si l'on se limitait à ce dernier et si l'on éliminait du cadre de la méningite épidémique tous les cas à pneumocoques, le taux de la mortalité s'en trouverait considérablement abaissé. A cet égard Concetti donne les chiffres comparatifs de mortalité de 15 pour 100 pour la méningite cérébro-spinale cl de 75 pour 100 pour la méningite à pneumocoques.

La guérison, quand elle se produit, s'établit d'habitude lentement. Quelquefois elle est obtenue sans incidents. Mais, dans d'autres cas, la convalescence, longue, traînante, est entrecoupée de phénomènes divers: troubles psychiques, paralysies, etc. Elle est cependant le plus souvent intégrale. Mais la maladie peut aussi laisser après elle des séquelles plus ou moins sérieuses. D'après Netter, les suites éloignées seraient dues, la plupart du temps, à l'exagération et à la persistance de symptômes parus dans la période aiguë de la maladie. On a noté des paralysies avec ou sans atrophie musculaire, soit affectant un ou plusieurs membres, soit localisées à un seul muscle (le grand dentelé, dans un cas), des troubles psychiques, la surdité, l'amaurose, etc.

Diagnostic. — Au lit du malade, la première question à résoudre est la suivante: est-on en présence d'une méningite cérébro-spinale? Ensuite se pose une seconde question: s'agit-il de méningite épidémique?

La solution de la première n'est pas toujours aisée. La méningite cérébrospinale peut, en effet, être confondue avec un certain nombre d'autres affections : chez les enfants, les convulsions, les fièvres éruptives; à tout âge, l'influenza, la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, la méningite tuberculeuse, le tétanos, l'hystérie. Nous ne ferons que rappeler brièvement ici les éléments du diagnostic dont il a déjà été traité à l'article Méningites aiguës.

Dans Vinfïucnza, particulièrement dans sa forme nerveuse, le début brusque, la céphalalgie, le- délire pourraient faire penser à la méningite cérébro-spinale, d'autant plus que les épidémies d'influenza coïncident souvent, ainsi que nous avons vu, avec celles de méningite. Mais, dans la grippe, nous ne trouvons pas les contractures véritables, ni le signe de Kernig, non plus que des troubles oculaires. D'autre part, il ne faut pas oublier que le bacille de Pfeiffer peut, comme le diplocoque de Weichselbaum, se localiser au niveau des méninges et donner lieu à des méningites aiguës grippales. Dans les cas douteux, il faudra avoir recours à la ponction lombaire et à l'examen bactériologique complet du liquide céphalo-rachidien pour aboutir à un diagnostic certain.

La fièvre typhoïde n'a pas le début bruyant de la méningite cérébro-spinale. Les frissons initiaux y sont rares et également rares les vomissements. Rares aussi les contractures, du moins à un degré aussi accentué, môme dans les formes nerveuses les plus caractérisées. Le signe de Kernig a été, il est vrai, constaté dans la fièvre typhoïde, mais d'une façon tout à fait exceptionnelle. Les symptômes abdominaux, diarrhée, etc., tiennent ici une place bien plus importante dans le tableau clinique. linfin le sérodiagnostic pourra être, dans les cas douteux, d'un grand secours. Pour la fièvre typhoïde, comme pour la grippe, on aura toujours présente à l'esprit la possibilité de méningites à bacilles d'Eberlh, dont le diagnostic, en cas d'incertitude, ne pourra guère