G. GUIN0N

MALADIES DES MÉNINGES

être fait que pai^ la ponction lombaire et l'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien.

Le typhm exanlhématiqiie ne pourrait guère prêter à confusion qu'avec les cas de méninginte cérébro-spinale à éruptions cutanées particulières, intenses et prédominantes. Mais dans le typhus la notion d'épidémicité s'impose le plus souvent; de plus le début est différent, le signe deKernig manque et la ponction lombaire ne donne que des résultats négatifs.

La méningite tuberculeuse a un début plus insidieux, une marche plus lente, une durée plus prolongée. Les éruptions cutanées y sont plus rares, l'évolution de la fièvre tout autre, la violence de tous les symptômes en général beaucoup moindre. On pourrait cependant confondre avec elle la méningite cérébro-spinale à forme prolongée, traînante, avec rémissions. L'examen du liquide céphalo-rachidien décèlera alors, dans la méningite tuberculeuse, la lymphocytose caractéristique et de plus le trouble de la perméabilité méningée aux substances chimiques, lequel n'existe pas dans la méningite épidémique. Il n'est pas inutile de savoir que l'on peut trouver associés, dans les méninges, le méningocoque et le bacille de Koch.

Leroux et Viollet ont observé un cas de méningite cérébro-spinale simulant à s'y méprendre le tétanos, particulièrement à cause de la présence d'un trismus fort accentué, associé aux autres contractures. Mais, outre que le trismus, à ce degré, est plutôt rare dans la méningite cérébro-spinale, les contractures que l'on observe dans cette dernière sont généralement moins intenses et plus facilement réductibles que dans le tétanos, où elles sont presque toujours impossible à vaincre. Bien qu'en somme l'occasion d'une pareille erreur doive se présenter assez rarement, il faut cependant s'en garder avec soin, afin d'éviter, s'il s'agit de méningite, les inoculations de sérum antitétanique, au moins inutiles dans cette dernière affection.

L'/njstérie pourra, surtout peut-être en temps d'épidémie de méningite, donner lieu à un complexus symptomatique s'en rapprochant d'assez près. Mais ici les antécédents nerveux, les attaques, l'absence de fièvre, la présence des stigmates devront toujours permettre de faire le diagnostic.

Dans un cas à début insidieux observé par Canuet, la douleur et la raideur de la nuque ont pu faire penser à un mal de Pott cervical. Il suffit de connaître la possibilité de cette erreur pour éviter d'y tomber.

Une fois bien établi le diagnostic de méningite cérébro-spinale, il reste encore à savoir si l'on a affaire à une méningite infectieuse simple ou à la méningite épidémique. Si l'on se trouve en temps d'épidémie, on sera tout naturellement porté à penser qu'on est en présence d'un cas nouveau de l'affection qui sévit, au moment même, d'une façon épidémique. Mais il ne faut pas oublier qu'on peut aussi rencontrer, en pleine période d'épidémie de méningite à méningocoques, des cas de méningite avec manifestations cérébrales et spinales dues à tout autre agent pathogène. En ce cas, c'est la ponction lombaire et l'examen bactériologique complet du liquide céphalo-rachidien qui seuls pourront venir lever les doutes.

Lorsque l'on se trouve en face d'un ou deux cas isolés, il faudra bien se rappeler, avant de rejeter l'idée d'épidémicité, que les foyers épidémiques de méningite à méningocoques sont souvent très limités et qu'en tout cas, on peut être, au moment même, dans une période de décrois.sance de l'épidémie. En d'autres termes, on ne doit pas considérer comme nécessaire, pour admettre

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE

le diagnostic de méningite épidémiquo, la coexistence d'un très grand nombre d'autres cas similaires.

Dans cette dernière alternative, comme dans la précédente, lorsque les.doutes ne peuvent être levés par les seules notions empruntées à la clinique, on devra toujours avoir recours à la recherche du méningocoque dans le liquide céphalorachidien, non seulement à l'aide du microscope, mais encore par les cultures et les inoculations aux animaux. Rappelons qu'on peut également en poursuivre la découverte dans certaines humeurs où sa présence a été signalée, telles que le mucus nasal (Scherer, Apert et Grillon) et le sang (Netter).

Traitement ('). — Nous ne reviendrons pas ici sur les divers traitements médicamenteux dont la plupart ont été cités à propos des autres l'ormes de méningites aiguës: calomel ; mercure, sous forme d'injections sous-cutanées de sublimé; quinine; antispasmodiques, opium, antipyrine, bromures, etc.

La thérapeutique qui paraît la plus efficace est la balnéation chaude, employée pour la première fois d'une façon systématique par Aufrecht. La température du bain doit être de 58 à 40 degrés centigrades. Si le patient supporte difficilement d'emblée ce degré de chaleur, on peut le plonger dans un bain moins chaud et en élever rapidement la température. La durée du bain doit être de 10 à 25 minutes. On le renouvelle toutes les trois, quatre ou six heures, suivant la tolérance des sujets, jour et nuit, pendant toute la durée de la maladie, et on les continue, mais moins fréquents, pendant la convalescence. Les plus grandes .précautions doivent être prises, cela va de soi, pour plonger dans le bain et en sortir les malades, généralement très sensibles et à qui les moindres mouvements sont souvent très douloureux. Ainsi employés, les bains chauds calment les troubles nerveux, diminuent la céphalalgie et les contractures, abaissent la température, provoquent la diurèse et la sudation.

La balnéation froide, bien qu'elle ait été préconisée, est considérée comme nuisible par certains auteurs, au point que Rendu conseille de s'en abstenir, lorsque le diagnostic entre la méningite et la fièvre typhoïde reste hésitant.

Bien que certains auteurs refusent à la ponction lombaire toute valeur thérapeutique (Osier), elle paraît cependant, dans bien des cas, avoir une influence bienfaisante sur l'évolution des méningites, et particulièrement de la méningite cérébro-spinale épidémique. Elle diminue la céphalalgie, les contractures, peut faire cesser le coma, abaisse quelquefois la température. Il est quelquefois nécessaire de la répéter plusieurs fois, son effet n'étant généralement ({ue de courte durée.

Les injections sous-cutanées de sérum artificiel, employées quotidiennement d'une façon systématique, à haute dose (jusqu'à 1200 grammes de sérum par jour), ont donné à certains auteurs des résultats favorables : abaissement de la température, diurèse, sudation, apaisement des troubles nerveux.

Le traitement prophylaclique se borne aux mesures adoptées pour (outes les maladies épidémiques : isolement, désinfection, etc. Mais dans la méningite cérébro-spinale, dont les épidémies ont peu de tendance à la diffusion, elles sont peut-être, au moins dans la population civile, d'une urgence moins immédiate que pour certaines autres maladies à contagiosité plus développée.

(') ÉMiLE Blavot. Thèse de Paris, 1902.

TI!.\nÉ DE MKDECINE, 2" édit. — IX. Go

[G GUINON ]

SYPHILIS DES CENTRES NERVEUX

Par HENRI LAMY

Médecin des hôpitaux.

Historique. — L'importance des accidents que la Syphilis peut produire du côté du système nerveux est telle que cette question domine aujourd'hui en grande partie le pronostic de la vérole. Il ne nous paraît pas téméraire d'avancer qu'à l'heure actuelle, en Europe du moins, la Syphilis pourrait être considérée comme une infection bénigne (réserves faites pour la syphilis héréditaire), n'était l'éventualité redoutable qu'elle comporte de complications du côté des centimes nerveux. Ces complications ont-elles existé de tout temps? Leur fréquence actuelle tient-elle à un changement dans la manière d'être du virus syphilitique, ou à toute autre cause? Il nous paraît impossible de répondre à cette question d'une manière satisfaisante.

Avant le xix'' siècle, rares sont les auteurs qui ont parlé des accidents nerveux de la vérole avec quelque précision. Au début du xvi*^ siècle, Ulrich de Hutten (') signalait l'intluence du morhus gallkus sur la paralysie et l'apoplexie. Lin peu plus tard, Ambroise Paré mentionne, parmi les accidents auxquels sont exposés les syphilitiques, les céphalées nocturnes et les convulsions. Houstet (1753) décrit certaines pai'aplégies accompagnées d'incontinence et d'impuissance, susceptibles de guérir par le mercure. J. Franck compte la vérole parmi les causes de paraplégie. C'est seulement vers le milieu du xvin'^ siècle que nous trouvons pour la première fois des documents anatomiques précis dans Astruc (^) et dans ÎMorgagni. Le premier appelle l'attention sur les troubles circulatoires de l'encéphale résultant de la présence de gommes syphilitiques à l'intérieur du crâne. Le second, dans sa neuvième lettre, rapporte avec détails l'autopsie d'une femme syphilitique qui présentait deux gommes de l'os frontal avec envahissement du cerveau et des méninges, et qui mourut dans le coma après avoir eu de l'épilepsie. Malheureusement, les syphiligraphes avaient déjà une tendance à rapporter au mal vénérien une foule d'affections qui lui étaient étrangères. Depuis Paracelse jusqu'à la fin du xvui'^ siècle, le nombre des méfaits imputés à la syphilis alla toujours en augmentant : non seulement elle causait l'épilepsie et la manie, mais aussi l'asthme, la phtisie, le rhumatisme! etc.... Ces exagérations eurent pour résultat d'amener une réaction excessive qui fit méconnaître la valeur des faits bien observés. Au début du XIX" siècle, J. Hunter déclarait que le cerveau était en dehors des atteintes du virus vénérien. Cette opinion rencontra de nombreux adeptes; et le scepticisme à l'égard des complications nerveuses de la syphilis a rallié des partisans jusque tout près de nous (Lasègue).

(') Ulkicii de IIuttiîn. De Giiaiaci medicinn et de morbo rjallico liber, lôl'J. ('•') AsTituc. De morbis vcnereis, l'ôO.

[H. LANVi

SYPHILIS nES CENTRES NERVEUX.

Vers le milieu du xix"^ siècle, la question entre dans une phase nouvelle et vraiment scientifique, grâce aux progrès de l'anatomie pathologique. A VirclîowC) l'evient le grand mérite d'avoir le premier établi méthodiquement les caractères généraux des productions syphilitiques dans les divers tissus : il en poursuit l'étude dans les centres nerveux, montrant que, là comme ailleurs, l'inflammation spécifique avait son point de départ dans le tissu conjonctif ou dans les vaisseaux et que la substance nerveuse n'y participait que secondairement. Bien que cette manière de voir ait été attaquée depuis, et surtout dans ces dernières années, elle forme encore la base de nos connaissances actuelles. Heubner(^), dans son importante monographie, décrit les altérations primitives des artères du cerveau, que Steenberg (1860) avait déjà signalées. En France, le livre de LancereauxetGros (1861 )('•) marque une date importante. Les travaux de Ricord, Lallemand, Lagneau, Zambaco, Mauriac et surtout de Fournier ont complété l'histoire clinique et anatomique de la syphilis cérébro-spinale. — En Angleterre, citons Hutchinson, Broadbent, Buzzard; — en Allemagne Jaksch, Baumgarten, Rumpf, Jiirgens, Oppenheim, Siemerling, etc., parmi les auteurs qui ont le plus contribué à l'étude de cette question, nous aurons l'occasion d'utiliser leurs travaux au cours de cet article.

La Syphilis de la moelle épmière en particulier était très incomplètement connue il y a à peine trente ans. Les faits de Zambaco f^). Charcot et Gombault(*), Moxon étaient des observations isolées. C'est en effet seulement grâce au développement des recherches histologiques que cette étude a pu être poursuivie. Auparavant, la simple exploration à l'œil nu, en laissant passer inaperçues des lésions médullaires importantes, avait conduit les auteurs à n'admettre guère, comme localisations spinales de la syphilis, que les lésions grossières ayant pour point de départ le squelette du rachis, telles que les exostoses, la carie, les gommes des vertèbres. On supposait l'existence de ces lésions, pour expliquer les paraplégies spécifiques, plus souvent qu'on ne les rencontrait à l'autopsie. Le microscope vint démontrer que, à l'autopsie des syphilitiques qui succombent aux accidents spinaux, l'infiltration diffuse de la moelle se rencontre bien plus souvent que les lésions spécifiques grossières dont il vient d'être question (Heubner, Homolle, Julliard, Dejerine (■■), etc.). Il existait donc des « myélites syphilitiques », et ce diagnostic que Ricord n'avait jamais osé formuler, même en présence de cas qui l'embarrassaient singulièrement, fut couramment porté dans la pratique. L'étude attentive de ces myélites conduisit à faire jouer un rôle important aux altérations des vaisseaux (GreifT, Rumpf, jMoeller, Lancereaux, Sottas (**), etc.). Dès 1889, Gilbert et Lion (°) avaient réuni dans un important mémoire les faits jusque-là connus de Syphilis

(') ViRCHOw. Ueber die Natur der constitutionnel syphilitischen AlTectionen. Vircliow'.-f Arcliiv., 1858.

(*) Heubner. Die luclischen Ei^krankimgen der Hirnarterien. Leipzig, 1874. (^) Lancere,\ux et Gros. Des affections neroeuses sijphilitiques. Paris, 1801. — L.\n'cereau.x. Traité historique et pratique de la syphilis. Paris, 1874, 2° édit. (*) Zambaco. Thèse de Paris, 1862.

(^) Charcot et Gombault. Arch. de physiol., 1873, p. 143. (") MoxoN. Guy s Hosp. Rep., 187 •!.

(') Heubner. Ziemssen's Handbuch. Bd II, Halfte 1. — Homolle. Progrès méd., 1870. — Julll-vrd. Thèse de Lyon, 1879. — Dejerine. Revue de méd., 1884.

(^) Greiff. Archiv. f. Psych., Bd XII. — Rumpf. Arehiv. f. Psych. Bd XVI. — Moeller. Annal, f. Derm. u. Syph., 1891. — Lancereaux. Leçons de clin, méd., Paris, 1892. — J. Sottas. Thèse de Paris, 1894.

(") Gilbert et Lion. Arch. gén. de méd., 1889.

SYPHILIS DES CENTRES NERVEUX

médullaire précoce, et proposé une classification rationnelle des diverses formes anatoroiques rencontrées. Tout récemment, Widal et ses élèves, Ravaut Sicard, IMonod, Lemierre, ont montré tout le profit que Ton pouvait tirer de l'examen du liquide céplialo-rachidien pour le diagnostic de la syphilis cérébrospinale {Soc. médic. des hôp., ! 901-1905).

A l'heure actuelle, la discussion sur la nature syphilitique du Tabès et de la Paralysie générale retient toute l'attention. Aliénistes, neurologistes, syphiligraphes et histologistes y prennent part, apportant chacun leurs arguments ou leurs objections. Nous n'avons pas ici à aborder cette discussion, qui doit trouver place ailleurs dans ce Traité; mais nous devons nous borner à constater que l'accord est loin d'être fait, et nous ne pensons pas que le moment soit encore venu de décrire, à l'exemple de Rumpf (M, ces maladies au chapitre de la Syphilis du système nerveux. Tel est l'avis de Nonne (-), qui, sans méconnaître le rôle étiologique considérable joué par la syphilis dans l'espèce, se refuse à admettre que celle-ci soit une condition sine qua non du développement de la Paralysie générale et du Tabès.

Étiologie. — Les conditions générales qui président à la localisation des lésions syphilitiques dans les centres nerveux sont mal connues. La fréquence de celles-ci, comparativement aux autres complications viscérales, est un fait digne de remarque. On a voulu voir là un cas particulier de la prédilection du virus syphilitique pour l'appareil lymphatique. Mais encore faudrait-il avoir démontré que la cavité arachnoïdienne et les gaines vasculaires du névraxe sont des dépendances du système lymphatique, ce qui est loin d'être admis. Quant à la proportion absolue des accidents nerveux dans la syphilis, elle est bien difficile à évaluer, étant donné le grand nombre de syphilis ignorées. Fournier, sur 3429 cas de syphilis tertiaire, trouve 1095 affections nerveuses variées : mais c'est là une donnée assez vague. Hjelmman indique le chiffre de 15 à 25 syphilis cérébrales sur 1000 syphilitiques. D'après les statistiques de Fournier les localisations cérébrales seraient 5 ou 6 fois plus nombreuses que les troubles médullaires.

Nonne, dans sa statistique, évalue la proportion d'affections nerveuses syphilitiques relativement aux autres maladies nerveuses à 1 pour 66 — et relativement aux aulres maladies en général à 1 pour 257.

Conditions inhérentes à l'infection. — Broadbent a émis l'opinion que les accidents nerveux appartenaient surtout aux syphilis primitivement bénignes. Fournier hésite à se ranger à cet avis, bien que sa statistique personnelle le confirme en partie. ]J insuffisance du traitement, précisément dans les formes bénignes à leur début, pourrait être, il est vrai, incriminée dans bien des cas. Les auteurs s'accordent, en effet, à déclarer que, dans la plupart des cas de syphilis cérébrale, le traitement suivi antérieurement a été nul ou incomplet. Semblable opinion a été émise à propos de la syphilis de la moelle (Gilbert et Lion, Kuh, Boulloche). D'après le relevé de Sottas, les accidents spinaux seraient deux fois plus fréquents chez les syphilitiques qui ont été mal soignés

(') Th. Rumpf. Die sypinlilischen Erkrankungcn deft Nervcusijslems, Wiesbaden, 1887.

('■') M. Nonne. Sj/jiliylis und Nervensyslem, Berlin 1002, p. 222 et 550. L'opinion de Nonne sur ce sujel a d'autant plus de poids que l'exporicnce du médecin de IIami)Ourg, en ce qui concerne la Syphilis du Système nerveux, s'appuie sur un très grand nombre de faits personnellement observés, comme on peut s'en convaincre par la lecture des intéressantes Leçons qu'il vient de publier.

[H. LAMY.-i

SYPHILIS DES CENTRES NERVEUX

OU n'ont pas fait de traitement. Il faut reconnaître cependant que les complications cérébro-spinales sont loin d'être toujours prévenues, même par une thérapeutique des plus rigoureuses. Quelques auteurs refusent même au traitement toute action préventive à cet égard (Leyden, Mauriac). Dans une importante statistique portant sur 72 cas de syphilis médullaire, Orlovski indique (') que 67 malades avaient suivi le traitement, et dans 25 cas un traitement très énergique. Nonne est conduit, par son expérience personnelle, à des conclusions analogues.

Faut-il voir une aptitude spéciale du virus syphilitique dans les faits curieux rapportés par Morel-Lavallée et par Nonne? Ces auteurs ont pu établir, chez plusieurs individus présentant des accidents nerveux, que l'infection syphilitique avait été contractée par eux à la même source et à la même date.

La syphilis peut atteindre les centres nerveux à n'importe quelle pha^e de son évolution. Autrefois considérés comme l'apanage exclusif de la syphilis tertiaire, les accidents nerveux peuvent éclater, comme on sait aujourd'hui, en pleine période secondaire : un an, six mois, trois mois après l'apparition du chancre induré. Ou bien au contraire ils sont séparés par un intervalle fort long des premières manifestations cutanées : vingt ans et plus (Fournier). Ces complications précoces et tardives, que l'on oppose souvent les unes aux autres, présentent-elles en fait des différences fondamentales?

Les lésions précoces, dit Lancereaiix, ont pour caractère distinctif d'être superficielles et diffuses; ce sont surtout des méningites. Les lésions tardives sont profondes et circonscrites : telles l'artérile, l'encéphalite gommeuse. Cette distinction doit être admise dans son sens le plus général, à la condition toutefois de ne point la considérer comme plus absolue que la division de la syphilis en trois périodes. On peut voir le « tertiarisme » devancer l'époque ordinaire de son apparition. L'artérite syphilitique du cerveau a été constatée à l'autopsie au 8" mois de la vérole (Brault). Kahler n'a-t-il pas vu un ramollissement de la protubérance par thrombose artérielle chez un individu qui était encore porteur du chancre induré au moment de la mort? Par contre, Oppenheim a observé une méningite cérébro-spinale très étendue à l'autopsie d'une femme, syphilitique depuis sept ans.

La syphilis cérébrale est, d'une façon générale, une complication de la période tertiaire. On la rencontre surtout de la à la iS^ année; l'hémiplégie par artérite, de la 6^ à la 10'^ (Fournier). La syphilis de la moelle apparaît d'une façon précoce dans la majorité des cas. Les faits de Gilbert et Lion, Erb, Goldflam, etc., montrent que la plupart des accidents spinaux se produisent dans le cours de la 1"^ et de la 2^ année : les plus précoces (6 mois, 5 mois) semblent les plus graves.

Conditions prédisposantes inhérentes au malade. — Celles-ci auraient plus d'importance que les précédentes, selon Fournier. hliérédilé névropatldque n'a pas été recherchée d'une façon systématique; m^is il est à présumer qu'elle n'est pas un facteur négligeable. Quant à Vâge, les statistiques indiquent que c'est de 20 à 40 ans que les localisations nerveuses de la vérole sont le plus fréquentes. Mais c'est aussi dans cette période de l'existence que la contamination syphilitique s'observe surtout; et, bien qu'il n'y ait pas de statistique précise à ce sujet, il y a lieu de penser que la propor-

. (') Orlovski. Vratch (n" 5, 4. 5) in Rev. NeuroL, 1890, p. 5Ô8.

SYPHILIS DES CENTRES NEIWEUX

tion esl au moins aussi considérable dans la syphilis héréditaire et dans celle des vieillards. Leudet a vu des aceidents cérébro-spinaux graves éclater chez deux vieillards trois mois après le début d'une syphilis vaccinale. Le sexe exerce une influence prépondérante : de l'avis à peu près unanime, c'est chez Vhonviie que les complications nerveuses de la vérole sont le plus fréquentes.

Il paraît démontré que, chez certains peuples, les accidents nerveux de la syphilis sont pour ainsi dire inconnus, tandis que les accidents externes de la vérole revêtent une intensité rarement observée chez nous aujourd'hui. Golzinguer, Wiirlz ont constaté le fait en Abyssinie; Lovy, Scherb, Raynaud, etc., chez les Arabes; Matignon, chez les Chinois. Question de race, de genre d'existence ou de qualité du virus syphilitique? Les observations de nature à éclairer cette question seraient du plus haut intérêt. Il serait aussi fort important de savoir si, à cet égard, il en est de même de la paralysie générale et du tabès, et des affections artérielles ou gommeuscs des centres nerveux.

Jeanselme, dans son intéressante étude sur la Syphili>i dans la pénimulc iwlnclùnoise ('), s'exprime ainsi à ce sujet : « Si les gommes cérébrales et médullaires, parmi les races de la presqu'île indo-chinoise et de la Malaisie, ne sont pas exceptionnelles, les affections parasyphilitiques des centres nerveux semblent être totalement inconnues chez l'indigène ». Par contre, le système nerveux du fœtus parait plus sensible à l'action de la syphilis que celui de l'adulte; car le même auteur a vu des cas d'hydrocéphalie, d'idiotie, d'imbécillité, de maladie de Little, en connexion manifeste avec l'hérédo-syphilis.

A titre de causer déterminantes, signalons : le surmenage sous toutes ses formes, les préoccupations, les secousses morales, parfois le traumatisme crânien (Broadbent), dans la syphilis cérébrale. Pour la syphilis spinale, on a pu incriminer de même le surmenage médullaire dans les marches forcées, les excès de coït. Kuh attribue à cet égard une action fâcheuse au refroidissement, surtout quand il est suivi de grande fatigue. Orlovski place en tête des causes occasionnelles : le froid, les excès vénériens et l'alcool. Sottas pense que ces différentes causes agissent d'une façon nuisible sur la moelle épinière, surtout quand la circulation y est déjà compromise par les lésions vasculaires que la syphilis engendre.

(') .Je\nsel:me. Aiin. de Deriiialoliigie et de Sijphilujraphie, octolire 1901.

[K. LAMY.l

SYPHILIS DES CENTRES NERVEUX