IG

ni sur rextrémiLé inférieure de la frontale ascendante (F), mais au voisinage du sommet du cap (CAP). La ligne verticale qui, sur le schéma, réunit les trois foyers morbides (N, N, N), représente le lieu géométrique des connexions du centre de l'aphasie avec les parties sous-jacentes. La situation de ce centre cortical ne change pas relativement aux centres profonds : il ne chancje Cjue relativement aux parties de Vécorce qui V environnent . La difficulté de localisation serait encore bien plus grande si le pied de la troisième frontale prenait naissance à l'extrémité de la frontale ascendante, en avant du pli d'anastomose inconstant qvii réunit la troisième frontale à la deuxième.

Entîn, il ne suffit pas, pour se prononcer contre la localisation de Broca, de déclarer que le pied de la troisième frontale gauche ne présente pas de lésions visibles à l'œil nu. Pitres a montré que des altérations exclusivement microscopiques sont capables de produire l'aphasie. Donc la recherche des corps granuleux s'impose dans tous les cas, et leur présence témoigne toujours d'une dégénération de la substance corticale. Les faits contraires à la localisation de Broca doivent être considérés comme nuls et non avenus si l'examen microscopique a été négligé. Nuls et non avenus les cas dans lesquels, à l'autopsie, on a trouvé une lésion de la première temporale, compliqués par conséquent de surdité verbale. La paraphasie et la jargonaphasie qu'on constate dans ces conditions a pu en imposer pour de l'aphémie.

Si cjuelques auteurs ont voulu établir que le siège de la faculté du langage articulé n'a rien d'absolument fixe, d'autres ont prétendu, avec Meynert, que le lobule de l'insula pouvait être aussi souvent en cause que la troisième frontale gauche. La plupart des observations sont relatives à des variétés aberrantes concernant des lésions corticales de l'insula compliquées de lésions sous-corticales. Or les troubles du langage par lésions sous-corticales sont d'une nature assez spéciale pour être étudiées à part. Il en sera question plus loin. En revanche, les cas de lésions de l'insula gauche sans aphasie motrice sont assez nombreux pour ôter toute valeur positive aux précédents.

On a tenté également de localiser, avec plus de précision que n'avait pu le faire Broca, le siège de la légion corticale qui produit l'aphémie aJjsoliie, c'està-dire celle où le malade est incapable de proférer même un cri. En dehors des cas où cette aphémie absolue ressortit au syndrome glosso-labio-laryngé d'origine cérébrale, la preuve de la localisation n'a pu encore être établie ; la localisation dans la troisième circonvolution frontale droite est pour le moins hypothétique.

FiG. 4-2. — Trois variétés (A, B, C) de la circonvolution de Broca. S', scissure de Sylvius ; B, scissure de Rolande ; pri, sillon prœrolandique intérieur; /■j, deuxième sillon frontal; F, circonvolution frontale ascendante; pF'*, pied de la troisième frontale ; F^, corps delà troisième frontale; CAP, cap de la troisième frontale; TV, centre supposé de la faculté du langage articulé.

APHASIE

Agraphie. — C'est Mai'cé (') qui, le premier, sut discerner rindépendance de la faculté de traduire sa pensée par l'écriture, de tous les troubles qui résultent <le riiémiplég-ie brachiale droite. Ogle, qui créa le mot, Exner, Charcot, Pitres, Wernicke, Dejerine et ses élèves, etc., ont complété l'histoire de Vagrapliie.

La traduction de la pensée par l'écriture est devenue totalement ou partiellement impossible. Le malade a perdu la mémoire des mouvements coordonnés, par lesquels sa pensée s'extériorise sous l'orme de signes écrits. C'est l'aphasie de la main, comme disait Charcot. Disons immédiatement que, pour que l'agraphie puisse exister, il faut que l'acte d'écrire soit automatique ; en d'autres termes, il faut que le sujet écrive en quelque sorte aussi spontanément qu'il parle et que son langage écrit n^' soi7 phix la traduction de son langage parlé, mais un langage de premier jet et véritablement spécial. On ne devra donc s'attendre à rencontrer des cas d'agraphie vraie que chez les gens qui ont acquis par une longue habitude le pouvoir d'exprimer leur pensée par l'écriture. Ceux-là sont comparables aux sourds-muets qui traduisent leurs idées par des gestes équivalents à des sons, mais à des sons qu'ils Ignorent. Pour être réellement agraphique, il faut donc avoir appris comme le sourd-muet à s'exprimer par des gestes ou des mouvements graphiques correspondant à des sons dont on ne tient plus compte au moment ou l'on écrit.

Les formes cliniques de l'agraphie sont variables autant que celles de l'aphémie : l'agraphie est complète ou incomplète, littérale ou verbale, compliquée parfois de paragrapitie on de jargonagraphie : tantôt le malade reste inerte, la plume à la main, incapable de tracer le moindre mot, soit spontanément, soit en réponse à une question orale ou écrite ; et il est de toute évidence que la paralysie de la main n'est pour rien dans cette impuissance, attendu qu'il peut se servir de ses doigts avec assez d'habileté et qu'il est même capable de dessiner, de copier une image géométrique ; tantôt il reste en état d'écrire quelques mots ou quelques lettres, toujours les mêmes (son nom, son prénom, quelques noms familiers), quelle que soit la pensée qu'il veuille exprimer ou la réponse qu'il veuille l'aire. Les caractères sont parfois suflisamment corrects ; le plus souvent, ils sont irréguliers, embrouillés. S'il s'agit d'un mot complet ou d'un membre de phrase, ce mot et ce membre de phrase écrits ne répondent pas à l'idée qu'il veut exprimer. C'est encore une variété d'intoxication par le symbole graphique.

Tel agraphique qui ne peut plus écrire en cursive peut tracer des caractères imprimés ; tel autre a perdu la mémoire des chiffres ; tel autre peut copier en transposant l'imprimé en manuscrit ; tel autre copie le manuscrit comme une figure géométrique. Il en est qui copient mal et servilement et peuvent écrire normalement ou sous dictée. Tel malade peut écrire des chiffres, dessiner. Sous tous ces rapports, on peut dire vraiment que les variétés cliniques sont aussi nombreuses que les cas eux-mêmes.

L'agraphie pure, sans aphasie motrice, est véritablement exceptionnelle. Il en existe quelques observations cliniques cependant. L'observation de Pitres est, à cet égard, le modèle du genre : le malade jouit de toute son intelligence, sans aucun trouble de la parole, sans aucune gène de l'articulation des mots ; il peut lire à haute voix sans la moindre hésitation ; il lit avec la même facilité l'écriture cursive ou l'écriture imprimée. Assis commodément devant une table,

(') Marcé. Soc. de. biol., '2" série, t. III, p. 115.

[BRISSAUD et SOUQUES.]

il prend un crayon, le place très bien entre ses doigts et le tient en apparence sans raideur et sans peine, mais il lui est impossible d'écrire une seule lettre. Il se rend parfaitement compte mentalement des caractères qu'il faudrait tracer pour écrire tel ou tel mot ; il épelle les lettres qui entrent dans sa composition, il les montre sur un journal, mais il est incapable de les écrire : « Je sais très bien, dit-il, comment s'écrit le mot Bordeaux, mais quand je veux écrire de la main droite, je ne sais plus rien faire. » Si on lui montre sur une page imprimée le mot /lopital par exemple, il peut le recopier, mais en conservant aux lettres leurs formes de caractère d'imprimerie. Il écrit donc, en copiant ses lettres de la même façon qu'il copierait un dessin géométrique : et de fait, si au lieu de prier le malade d'écrire un mot ou une lettre, on lui demande de tracer une figure géométrique, une circonférence, un triangle, un octogone, il le fait d'emblée de la main droite sans hésitation notable.

La plupart des agraphiques cherchent à se guérir par l'éducation de la main gauche ; quelques-uns parviennent ainsi à se créer pour le membre gauche dans l'hémisphère droit un nouveau centre de mémoire des mouvements coordonnés de l'écriture. Le malade de Pitres était parvenu à écrire couramment de la main gauche. La seconde écriture ne ressemble pas à la première. Assez souvent, les malades, au lieu d'écrire les lettres de gauche à droite, écrivent de droite à gauche. Cette écriture, dite écriture en miroir, et sur laquelle Buchwald(') a appelé l attenlion, n'appartient pas seulement aux agraphiques. Ce n'est pas un phénomène pathologique. L'expérience a démontré que, chez des sujets jeunes et non prévenus à qui l'on demande d'écrire de la main gauche, le mouvement graphique se fait spontanément de droite à gauche. « Dans la race indo-germanique, la seule où l'écriture soit centrifuge, l'écriture spcculaire est l'écriture normale delà main ganche. » (Bernard) (-).

Diagnostic. — - Il n'est pas difficile de distinguer l'agraphie de l'incapacité simple d'écrire ; mais l'intensité de la contracture hémiplégique dans le membre supérieur est parfois telle qu'on ne saurait soupçonner comment se comporterait, la plume à la main, un sujet supposé agraphique.

En thèse générale, il est plus malaisé de déterminer, du moins avec certitude, la localisation qui produit le trouble ou l'incapacité fonctionnelle de l'écriture. On se rappelle que l'agraphie vraie ne peut guère survenir que chez les sujets qui écrivent automatiquement, c'est-à-dire chez ceux qui se sont constitué par l'habitude ou l'éducation un centre secondairement préposé à la coordination des mouvements de l'écriture. Au contraire, chez ceux qui n'écrivent pas couramment, dont l'éducation du centre graphique est incomplète, l'incapacité d'écrire a une autre signification. Ceux-là n'écrivent qu'en copiant, plus ou moins péniblement, leurs images visuelles. Pour qu'ils ne puissent plus écrire, il suffira donc d'une destruction du centre des images visuelles de l'écriture. Ainsi s'expliquent les cas (d'Heilly et Chantemesse, Dejerine) où une lésion du centre de la lecture a entraîné l'incapacité d'écrire. La lésion des fibres qui unissent le centre de la mémoire visuelle des signes écrits au centre de la mémoire des mouvements graphiques amènera la même conséquence. Ces derniers sont plus difficiles à diagnostiquer.

(') Berlin, klin. Woch., 1878. p. 6.

(-) Loc. cit., p. 228. — Consulter LAPRADr;. Contribution à l'étude de récriture eu miroir, Thèse de Paris, 1902.

Al'HASlE.

Il en est de même de l'agraphie dite « par surdité verbale » et qui tient à ce l'ait que le malade se disait mentalement ce qu'il allait écrire. S'il a perdu les images auditives, il ne peut plus écrire sous sa propre dictée mentale. Le langage intérieur est annihilé en lui pour ce qui a trait aux connexions des images auditives et des images motrices graphiques. L'existence de la surdité verbale et de la cécité verbale chez un agraphique doit donc toujours faire soupçonner que l'incapacité d'écrire résulte de l'aphasie sensorielle (auditive ou visuelle), surtout si cet agraphique n'avait pas acquis la fonction de l'écriture automatique.

L'agraphie qui accompagne l'aphémie possède-t-elle des caractères particuliers qui la distinguent de l'agraphie des sensoriels? Oui, d'après Dejerine. Dans les deux cas, l'écriture spontanée est plus ou moins impossible. Généralement les malades écrivent leurs noms d'un seul jet, sans hésiter. Dans les cas moins accusés, ils écrivent quelques . , i n„ \ ^

1 1 ^1G. lo. — Agi"ipliie (Cas (le Heiisflicii).

mots et s'arrêtent vite. On peut dire que

dans l'aphémie le sujet écrit aussi mal qu'il parle, et qu'il y a une sorte de parallélisme entre les troubles de la parole parlée et ceux de l'écriture. Dans l'aphasie sensorielle, l'agraphie est ordinairement plus marquée que dans l'aphémie. Dans les deux cas, les troubles de l'écriture sous dictée sont à [peu près identiques à ceux de l'écriture spontanée. Ce qui distingue l'agraphie des aphémiques de celle des sensoriels, c'est ce fait que, dans l'aphémie, la faculté de copier étant conservée, le sujet copie l'imprimé en manuscrit, tandis que chez l'agraphique sensoriel la copie est purement servile : le sujet copie les lettres comme un dessin et, si on lui retire le modèle, il est tout à fait incapalile de finir le mot commencé.

Y a-t-il des troubles de l'écriture dans l'aphasie motrice sous-corticale et dans la cécité verbale pure, et quels sont ces troubles? Dans l'aphémie souscorticale il n'y a aucune espèce d'agraphie : l'écriture spontanée, l'écriture sous dictée, la faculté de copier sont intactes. Dans la cécité verbale pure, l'écriture spontanée et sous dictée sont normales, mais les caractères sont plus gros et plus obliques, du fait de l'hémianopie. Par contre la copie est servile, mécanique, mais moins servile et plus rapide que dans l'aphasie sensorielle.

L'agraphie des aphémiques s'améliore au fur et à mesure que les troubles de la parole parlée disparaissent. Quand la parole est redevenue normale, il n'y a plus trace d'agraphie. Au contraire, l'agraphie des aphasiques sensoriels paraît ne guérir jamais entièrement, encore qu'elle soit très améliorable. Enfin, d'après les rares faits connus jusqu'à ce jour, il semble que les troubles de la faculté de copier restent permanents dans la cécité verbale pure.

Comment expliquer le mécanisme de l'agraphie chez les aphémiques et chez les aphasiques sensoriels? Pour ce qui concerne l'agraphie des aphémiques, on pourrait invoquer soit le voisinage des centres, soit la persistance chez l'adulte du procédé d'épellation intérieure, procédé très fréquent chez l'enfant qui apprend à écrire. Quant à l'agraphie de la cécité verbale, elle s'explique tout naturellement par le fait «juc, pour écrire, la plupart des gens copiant les

IBRISSAUD et SOUQUES.^

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

images des lettres, l'intégrité de ces images est indispensable à Técritnre.

Mais n'y a-t-il pas une agraphie pure, indépendante de tout trouble moteur ou sensoriel du langage? La réponse est subordonnée à l'existence d'un centre graphique.

Anatomie pathologique. — Y a-t-il un centre de l'écriture? La question a été et est encore vivement discutée et on ne lui a pas fait de réponse définitive. L'existence du centre graphique compte des partisans (Charcot, Pitres, Bastian, etc.) et des adversaires (Wernicke, Kussmaul, Lichtheim, Gowers. Bianchi, von Monakow, Dejerine).

Les partisans du centre graphique le localisent avec Exner au niveau du pied de la 2" circonvolution frontale gauche. Ils se basent sur une série d'arguments psycho-physiologiques, cliniques et anatomo-pathologiques.

L'argument psychologique est le suivant: quand l'enfant apprend à écrire, il copie d'abord le modèle placé devant lui, et pendant longtemps il est incapable d'écrire sans le secours des images visuelles des lettres. Par l'exercice, un centre graphique se forme peu à peu, devient indépendant du centre visuel verbal. Il est des gens peu éduqués, tels la plupart des malades des hôpitaux, qui restent à la période infantile de l'éducation, c'est-à-dire incapables d'écrire sans le secours de l'image visuelle des lettres et des mots. Mais il peut exister des adultes habitués à écrire, chez lesquels s'est constitué un centre graphique automatique et autonome. Les adversaires du centre graphique déclarent, il est vrai, que l'écriture n'est jamais automatique et que nous copions toujours les images visuelles des lettres.

Les preuves cliniques consistent en quelques observations sans autopsie (Charcot, Pitres), observations qui, il faut le reconnaître, ne sont pas absolument pures, outre qu'elles manquent du contrôle anatomo-pathologique.

Quant aux arguments anatomo-pathologiquës, ils sont tirés des cas de Henschen, Nothnagel, Tamburini et Marchi, Dutil et J.-B. Charcot, Bar, Kostenitch, Banti, Gordinier. Ces observations anatomo-cliniques ne sont pas tout à fait démonstratives, soit que l'agraphie ne fût pas notée, soit que la lésion ne fût pas étroitement localisée au pied de la deuxième frontale et intéressât particulièrement le centre de Broca ou le pli courbe, soit qu'il s'agît de lésion sous-corticale. Dejerine, qui critique et rejette le centre graphique, rappelle que dans le cas de Mac Burney et d'Alten-Starr (189.") il n'y avait aucun trouble de l'écriture malgré la destruction de la deuxième frontale, et que dans un des deux cas de Byron-Bramwell (1899) la tumeur avait détruit le centre de l'éci'iture sans amener aucun trouble du langage. Le fait n'aurait rien d'étonnant si on admettait avec Bastian (1898) que le centre graphique est superposé au centre de Broca.

Contre l'existence du centre graphique on a, en outre, fait valoir une série de raisonnements. Selon M. P. Marie (') le langage parlé et le langage écrit sont l'un et l'autre conventionnels, mais le langage parlé procède d'un centre cortical préformé, tandis que le langage écrit n'en procède pas. Si le langage parlé a un centre cortical, c'est parce que depuis des milliers d'années ce centre se serait développé par formation progressive, au lieu que le langage écrit ne remonte pas au delà de quatre ou cinq générations. Dans un si court espace,

(') P. Marie. L'évolution du langage considérée au point de vue de l'aphasie. Presse méd.. 1.897.

APHASIE

IfiO

le langage écrit n'a pas pu se créer un centre à lui spécial, par adaptation fonctionnelle; pour lui, il ne saurait y avoir que des centres adaptés.

Mais cette hypothèse, quelque ingénieuse qu'elle soit, est passible d'objections ('). L'enfant qui apprend à parler, en imitant la parole, se constitue à lui-môme et par ses propres efforts ce centre du langage que M. P. Marie considère comme procédant de centres préformés.

Tous les actes de la vie de relalion s'apprennent. « Un fait domine toute cette question, dit M. P. Marie. Ce fait consiste dans le caractère essentiellement phonétique de notre écriture actuelle, chaque signe alphabétique étant la reproduction d'un son ou d'un fragment de son. Pour qu'il y ait à proprement parler écriture, il est nécessaire qu'intervienne une traduction graphique du langage parlé. » Mais chaque signe alphabétique, envisagé en soi, n'est que le (jrap/nrjiw '/'/m f/e-s/c. Il est une catégorie de sujets, les sourds-muets, qui ne parlent pas mais qui écrivent dam l'espace la langue des signes. Leur écriture n'est pas graphique, elle est cinématique. Si le langage parlé provenait d'un centre préformé, \\n enfant qui devient sourd en bas âge ne devrait pas devenir muet.

Les adversaires du centre graphique ont fait encore valoir d'autres arguments. On a dit que, puisqu'on pouvait écrire avec le coude, avec le pied, le centre graphique devrait occuper toute la base rolandique. On peut objecter avec Pitres que, dans l'acte d'écrire avec le pied ou le coude, il y a attention soutenue qui fait défaut dans l'écriture courante. On a dit que, si le centre graphique existait, un aphasique moteur cortical avec agraphie pour l'écriture spontanée ne devrait pas pouvoir copier en transformant l'imprimé en manuscrit, les images graphiques ayant disparu. Mais ne peut-on pas admettre, avec Ballet, que le malade traduit au moyen de son centre visuel la lettre imprimée et reproduit celle que ce centre lui montre?

Contre l'existence du centre graphique, Dejerine a invoqué ce fait que, chez les gauchers, les images motrices d'articulation, visuelles, auditives, siègent dans l'hémisphère droit. Or, ces sujets écrivent de la main droite, par conséquent avec levir hémisphère gauche. Si ces gauchers deviennent hémiplégiques du côté gauche et aphasiques moteurs, ils deviennent en même temps agraphiques (Dejerine, Bernheim, Parrot, Magnan). Ce sont là des observations purement cliniques qui ont évidemment une grosse valeur, mais auxquelles il manque encore le contrôle de l'autopsie. Un autre argument invoqué, et qui est également très important, consiste en ce fait que, dans l'aphasie motrice corticale avec agraphie, le malade devrait pouvoir écrire avec des cubes alphabétiques, si l'agraphie relevait d'une lésion du centre graphique. Or, il n'en est rien. Mais ces observations, pour prendre une valeur décisive, devraient être faites chez des aphasiques lettrés, ayant autonomisé leur écriture.

Bref, si l'existence d'un centre graphique autonome ne semble pas, à l'heure actuelle, démontrée d'une façon irréfutable et demande de nouvelles preuves, on peut cependant invoquer en sa faveur la série d'arguments que nous avons exposés.

Aphasie motrice sous-corticale. — Dès 1X77, Pitres établissait dans sa thèse « que la lésion du faisceau pédiculo-frontal inférieur gauche détermine de l'aphasie, tout aussi sûrement que la destruction de l'écorce de la 7)^ circonvolution frontale gauche ».

Ce fait expliquait les cas contradictoires à la loi de Broca, faits dans lesquels

(') BnissACD. Les centres de l'agmpliie dans la surdi-iniililé. /'res.sv méd., 1898, p. '25.

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on avait trouvé le pied de la Ty- circonvolution frontale intact chez des malades ayant présenté de l'aphémie pendant leur vie. Clozel de Boyer confirma les conclusions de Pitre??, et deux ans plus tard, l'un de nous établissait l'existence des aphasies capsulaires (1879).

La question est de savoir si ces aphasies motrices sovs-corticales peuvent être cliniquement distinguées de l'aphasie motrice corticale. Dans celle-ci, la mémoire motrice d'articulation est perdue; cette mémoire est conservée dans les autres formes.

Mais comment s'en assurer? Lichtheim et Dejerine ont proposé le caractère distinctif suivant : dans l'aphasie motrice d'origine sous-corticale, le sujet peut indiquer d'une façon quelconque, à l'aide d'un certain nombre de serrements de main par exemple, combien de syllabes, c'est-à-dire combien de parties articulées renferme un mot donné.

Malheureusement cela ne prouve pas que le malade ait conservé la mémoire motrice d'articulation. Les images visuelles, auditives ou graphiques suffisent pour permettre au malade de passer l'épreuve précédente avec succès. Ce qui est certain, c'est que les aphasiques sous-corticaux sont parfaitement capables de se représenter le mot tel qiiil doit être articulé; suivant la comparaison de Charcot, ils jouent en quelque sorte sur un piano muet. L'image motrice d'articulation est intacte, et l'ordre d'exécution part de son foyer cortical, mais, chemin faisant, il est intercepté par une lésion destructive du faisceau de projection chargé de le conduire.

En réalité, il est très difficile, dans un cas donné, de dire si l'aphémie est due à une lésion du centre lui-même (écorce) ou à une lésion des organes de transmission (faisceaux du centre ovale). Il faut, à cet égard, nous en tenir encore aux indications fournies par Charcot :

« L'aphasie motrice sous-corticale est moins grave que l'aphasie motrice corticale : 1" parce que l'intelligence est moins atteinte, puisque le langage intérieur est tout entier respecté ; 2" parce que la guérison est plus fréquente. »

Pour ce qui est du premier point, il est certain que l'aphasie motrice corticale est très rarement pure ; elle entraîne habituellement l'agraphie et même la surdité ou la cécité verbales. Ainsi une aphasie motrice pure sans agraphie aura des chances d'être sous-corticale (Trousseau et Gardner). Mais, d'autre part, il existe des cas de lésions sous-corticales ayant entraîné à la fois l'aphémie, la surdité et la cécité verbales (Lacroix).

La guérison n'est pas non plus un caractère exclusif et nécessaire de l'aphasie motrice sous-corticale. Lorsqu'elle a lieu, Broadbent pense qu'elle résulte d'une sorte de dérivation des ordres musculaires émanés de la F"' gauche vers la F"' droite par l'intermédiaire du corps calleux.

Le dernier mot, du reste, n'est pas dit sur l'aphasie motrice sous-corticale et son existence a été récemment mise en doute. Pour Freund ( 1891), cette variété d'aphasie n'existerait point parce que, pour cet auteur, tout dans le langage se réduit à des phénomènes d'association. Pitres a repris la question au Congrès de Lyon 1894. S'agit-il d'une lésion immédiatement sous-jacente au centre de Broca, c'est-à-dire étroitement sous-corticale, il y a aphasie motrice banale. S'agit-il, au contraire, d'une lésion de la capsule interne ou de la région capsulaire, on peut se trouver en présence d'une sorte de dysarthrie pseudobulbaire qui répond à ce qu'on désigne sous le nom d'aphasie motrice pure. Il n'est pas prouvé qu'une lésion intermédiaire, située en plein centre ovale,

APHASIE

soit capable (.rentraîner de l'aphasie sous-corticale. Pour élayer la première partie de cette opinion, Pitres s'appuie sur les observations de Juhel Rénoy, Revilliod, Garcia-Lavin, Edinger qui, d'après Dejerine, sont incomplètes; pour étayer la seconde partie, à savoir la nature pseudo-bulbaire de l'aphasie motrice pure, il invoque deux observations de Dejerine que ce dernier auteur interprète d'ailleurs tout différemment et considère, au contraire, comme une preuve de l'aphasie sous-corticale pure.

Cécité verbale pure. — • Esquissée au point de vue clinique par Westphal et Charcot, l'étude de la cécité verbale pure a été reprise et complétée par Dejerine (1892) qui en a indiqué la localisation. Wyllie, Redlich, Brissaud (1900) ont cité des observations semblables avec lésions occupant le lobe occipital, respectant le pli courbe, mais interrompant les plis qui relient le centre de la vision des mots (pli courbe) au centre de la vision générale (région calcarine).

Dans celte variété de cécité verbale la parole spontanée et répétée, l'écriture spontanée et sous dictée sont normales; l'audition verbale est intacte, seule la lecture est impossible. Le malade voit les mots et les lettres comme des silhouettes ou des dessins, et il les copie servilement comme tels, incapable qu'il est d'en comprendre la signification et de transcrire l'imprimé en manuscrit, par exemple.

Un tel malade peut cependant parvenir à lire quelques mots en usant d'un artifice classique qui consiste à tracer avec ses doigts, dans l'espace, la silhouette des lettres.

La cécité verbale pure est généralement très accentuée et permanente. Elle s'accompagne souvent de cécité musicale et toujours d'hémianopsie.

Surdité verbale pure. — Elle a été décrite pour la première fois par Lichtheim ; les observations publiées jusqu'ici sont rares (Pick, Sérieux et Dejerine, Ziehl, Liepmann). On l'aurait confondue plusieurs fois avec des troubles similaires occasionnés, au dire de Freund, par des lésions labyrinthiques.

Ici les troubles du langage se bornent exclusivement à la perte de la compréhension des mots entendus. En efl'et, la parole spontanée ou répétée, la lecture à haute voix, le chant, la lecture mentale, l'écriture sont conservés.

Dans les deux observations de Pick, comme dans celle de Sérieux, étudiée analomiquement et hislologitpiement par Dejerine, il s'agissait d'une lésion corticale, occupant les deux lobes temporaux. Par contre, dans le cas de Liepmann, l'écorce était intacte et la lésion, une hémorragie très étendue, siégeait dans la substance blanche et séparait l'écorce des ganglions centraux.

Aphasie de conductibilité ou aphasie transcorticale. — Les formes d'aphasie dont la description précède sont relativement simples, et le mécanisme n'en est pas difficile à concevoir. Dans la pratique, les choses sont presque toujours beaucoiq> plus complexes. Si les centres corticaux des images étaient seuls lésés, à l'exclusion des fibres d'association qui les réunissent chacun à chacun, toute l'histoire de l'aphasie se résumerait dans les quatre types cliniques que nous avons passés en revue : 1" surdité verbale; 2" cécité verbale; T)" aphasie motrice ou aphémie; 4" agraphie.

Mais si les centres de ces quatre variétés peuvent acquérir par l'éducation une absolue indépendance, il est hors de doute que chez un grand nombre de sujets, l'éducation des uns ou des autres reste indéfiniment incomplète; l'interruption des faisceaux f[ui les associent réciproquement a donc pour etfet un

IBBISSAUD et SOUQUES.

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

trouble qui semble équivaloir à celui des centres complètement éduqués. Or, l'équivalence n'est pas absolue. On va le voir.

C'est aux lésions de ces faisceaux d'association que répondent les formes multiples de l'aphasie dite transcorticale (Wernicke, Lichtheim, Dejerine, etc.).

Pour bien comprendre la pathogénie des aphasies transcorticales, il faut de toute nécessité revenir au schéma anatomique.

Les images auditive, visuelle, motrice, graphique — pour ne parler que des plus importantes, au point de vue qui nous intéresse — se gravent sur des parties de l'écorce assez distantes les unes

FiG. il. FiG. 45.

que le polygone formé par les faisceaux d'association de ces centres a lui-même pour centre de gravité une région de l'écorce où s'effectue ïidéation. Il va sans dire que le centre hypothétique d'idéation n'est pas unique : si c'est un centre de gravité, son lieu géométrique varie suivant l'importance des images, leur situation respective, leur nombre, etc. Chez l'homme, il semble que les centres d'idéation soient entraînés vers le lobe frontal par le développement considérable de cette portion de l'hémisphère. Une idée complète (encore l'idée de

FiG. ifi. FiG. 47.

cloche, par exemple, pour revenir à la plus classique) a son centre (I) au point de convergence des fibres d'association (I) qui i^éunissent le centre auditif (0) au centre visuel (V) ; des fibres d'association (3) qui réunissent les images visuelles (V) aux images tactiles (T) (fig. 45).

La situation du centre d'idéation dans la région frontale n'altère en rien d'essentiel le bien fondé de l'hypothèse (fig. 46).

Pour que Vidée de cloche soit complète, il faut encore que toutes les images précédentes soient en connexion avec les centres des images symboliques qui expriment cette idée. Ces images correspondent à des lieux anatomiques connus. Elles sont reliées entre elles (fig. AT) (P, image motrice du mot cloclie.

APHASIE

(j, image graphique du mot; A, image auditive du mot; L, image visuelle du mol) par des fd^res d'association (AP, PG, LG, AL, LP, GA).

L'idée complète du symbole cloche se condense en une portion de l'écorce, la région frontale, par exemple : là est le centre d'idéation du symbole. Il est fort probable que le centre d'idéation du symbole s'identifie ou se superpose au centre d'idéation de la chose elle-même (fig. 48).

La complexité de l'idée de cloche et des symboles convenus qui la caractérisent apparaît nettement si l'on réunit les uns aux autres, par des lignes droites représentant des fibres d'association, tous les centres corticaux des images du mot et de la chose (fig. 49).

Qu'on suppose une lésion de l'une quelconque de ces associations — lésion sous-jacente à l'écorce, c'est-à-dire aux centres des images — et l'on se trouvera en présence d'une aphasie de conductibilité.

La figure pourrait être beaucoup plus compliquée encore si, au lieu de choisir la cloche pour exemple, on imaginait uli objet qui mît en éveil non

seulement les sensibilités auditive, visuelle et tactile, mais les sensibilités olfactive, gustative, musculaire, etc. Un tel objet, à la vérité, ne se rencontre pas dans la nature. La cloche elle-même ne se révèle guère à nous que par sa sonorité et sa forme. L'idée qu'elle éveille dans la mémoire ne se compose pas — si ce n'est pour les aveugles — de souvenirs tactiles.

Il faut donc se borner à étudier le cas simple : celui d'une aphasie de conductibilité liée à une lésion de l'un quelconque des systèmes de fibres que le schéma représente.

Ce schéma, en dépit des apparences, est d'une grande simplicité : la figure géométrique est d'une construction toute simple et peut servir au diagnostic des principales formes cliniques de l'aphasie de conductibilité.

A est le centre de la mémoire verbale auditive (l""'' temporale); L est le centre de la lecture ou de la mémoire verbale graphique (pli covu'be); P est le centre de la parole ou de la mémoire d'articulation des mots (pied de la troisième frontale); G est le centre de la mémoire graphique motrice (pied delà deuxième frontale).

Le centre auditif commun, ou centre de la percepUon auihlive. est représenté par la lettre O. Il siège dans la région temporale.

Le centre visuel commun, ou centre de la perception visuelle, est représenté par la lettre V. Il répond approximativement à la pointe occipitale.

Pour simplifier, on a supprimé le tracé des sillons de l'hémisphère représentés sur la figure 49, et l'on a conservé seulement, sur le profil cérébral, la place des

FiG. 4S.

Fro. i9.

IBRISSAUD et SOUQUESri

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

centres précédemment énumérés. Si nous réunissons tous ces centres par des lignes droites, de telle sorte cpie chacun d'eux soit relié à tous les autres par des fibres d'association imaginaires (fig. 50), nous aurons construit la figure géométrique à l'aide de laquelle toutes les aphasies de conductibilité vont devenir compréhensibles. Nous n'envisagerons, bien entendu, qu'un nombre de cas très restreint, puisqu'il existe, au moins virtuellement, autant de formes d'aphasie de conductibilité qu'il y a de trajets anaslomotiques entre tous les centres d'images. Nous venons de dire que le nombre de ces trajets est encore plus considérable que la figure n'en suppose, puisque nous en avons systématiquement exclu les centres sensoriels des mémoires tactde, musculaire, olfactive, gustative, etc.

Alexie sous-cortkale. — Admettonsqu'unelésion, n'intéressant pas Técorce proprement dite, mais seulement les fibressous-jacentes, a interrompu les connexions préétablies du visuel centre commun (V) et du centre de la mémoire graphique visuelle (L) (fig. 51). Une lésion ainsi limitée aura pour effet de supprimer le

FiG. 50. Fig. bl. — Alexie sous-corticale.

réveil des images graphiques visuelles, par conséquent la possibilité de lire; le malade voit des caractères d'imprimerie ou des lettres manuscrites, puisque le centre commun de la vision (V) subsiste. Mais la vue de ces caractères en tant que symboles significatifs, étant subordonnée à la transmission des vibrations visuelles depuis le centre commun de la vision (V) jusqu'au centre de la mémoire graphique visuelle (L), la lecture des caractères imprimés ou manuscrits devient fonction morte. Si l'on dit au malade de copier la phrase ou le mot écrits qu'on lui présente, il les copie : les connexions du centre commun de la vision (V) et du centre graphique moteur (G) ne sont pas interrompues; la ligne VG est intacte. La faculté de copier subsiste donc, mais elle devient identique à tout acte purement mécanique de reproduction graphique, tel que la reproduction d'une arabesque sans valeur symbolique connue. C'est à celte variété rare d'aphasie de conductibilité que Wernicke a donné le nom cValexle aom-corticcde. Il est vrai d'ajouter, que chez certains sujets éduqués, l'action de copier, subsistant grâce à l'intégrité du centre graphique moteur et de ses connexions avec le centre visuel commun, permet dans une certaine mesure la compréhension de la phrase ou du mot proposés, par le réveil des images d'articulation motrice (P) et du centre de l'audition verbale (A). Tant que subsistent les anastomoses GP et GA du schéma, la mise en jeu du centre graphique (G) peut raviver dans les centres de l'articulation verbale et de l'audition verbale les images symboliques correspondant à celles du centre graphique visuel (L). C'est sur ce fait qu'est basée la méthode de rééducation du centre graphique

APHASIE

visuel par le centre graphique moteur, telle que Ta conçue el ingénieusement réalisée Jean Charcot.

Imaginons à présent une lésion (toujours sous-corticale) (fig. 55) divisant les fibres d'association du centre visuel graphique (L) du centre graphique moteur (G). Le schéma permet immédiatement de concevoir que le malade peut lire mentalement, puisque le centre de mémoire graphique visuel (L) est respecté et qu'il reste en communication avec le centre visuel commun (V). Le malade peut même lire à haute voix, puisque le même centre (L) a gardé les fibres d'association (PL) qui le réunissent directement au centre de la mémoire d'articulation (P). Mais il ne peut pas copier ce qu'il lit, puisque les fibres (GL) qui vont du centre graphique visuel au centre graphique moteur sont sectionnées. S'il peut copier ce qu'il lit, c'est seulement à la condition de le lire à haute voix. Il s'entend parler par le centre auditif verbal (A), qui dicte les paroles entendues au centre graphique moteur (G); mais, comme ce chemin est détourné, comme ce n'est pas celui que suivent à l'état normal les ondes

Fig. 52. — Agraphie sous-corLicale. Fig. o3. — Surdité verliale de coiidnctiliililé.

nerveuses sous-corticales, il s'ensuit que la copie est hésitante, retardée, détectueuse (agraphie sous-corticale).

Surdité verbale de conductibilité. ■ — Plaçons sur le schéma (fig. 52) une lésion hypothétique entre le centre auditif commun (0) et le centre auditif verbal (A), et nous aurons affaire à une variété d'aphasie sensorielle caractérisée de la façon suivante : les mots sont entendus, puisque le centre auditif commun (0) reste intact; mais ils ne sont pas perçus en tant que symboles auditifs, puisqu'ils ne parviennent pas au centre de la mémoire auditive verbale (A); et cependant le malade, en les entendant, peut les répéter immédiatement, intelligiblement, attendu que les communications du centre auditif commun (0) et du centre de l'articulation verbale (P)sont restées indemnes. Au moment où il les articule, le malade en comprend le sens, puisque le centre d'articulation motrice (P) est resté uni au centre de l'audition verbale (A). Mais s'il les articule mentalement, il ne les comprend pas. Oui plus est, ces mots qu'on lui dit, qu'il entend et qu'il ne comprend pas avant de les prononcer lui-même, il peut les écrire, toujours en vertu de la persistance des connexions (OG) du centre auditif commun (0) avec le centre graphique moteur (G).

On pourrait multiplier les exemples. Qu'il suffise d'ajouter que, si les figures schématiques permettent d'expliquer les cas complexes, elles sont encore plus propres à nous les faire supposer. En fait, dans la prati([ue, les hypothèses qui précèdent ne réalisent que très rarement la pureté idéale que leur prête la théorie. On a peine à admettre qu'une lésion sous-corticale, immédiatement

[BRISSAUD et SOUQUES '\

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

adjacente au centre auditif commun (0), intercepte exclusivement les fibres OA par exemple, sans toucher aux fibres OG et OP. Les variétés d'aphasie de conductibilité, récemment étudiées par Lichlheim, ne sont pas d'une analyse aussi limpide que notre schéma les annonce. La plupart d'entre elles sont artificielles; les plus beaux cas publiés par Frsenkel, Ballet, Arnaud de la Jasse, Dejerine, Sérieux, etc., restent discutables au point de vue de rinterprétalion ; quelquesunes même manquent du contrôle nécroscopique. Il en est de même des variétés d'om^me de conductibilité décrites un peu hypothétiquement par Wismann.

D'ailleurs les aphasies transcorticales présentent des éventualités palhogéniques encore bien plus nombreuses que ne le prévoit la figure. Si Ton fait intervenir dans la construction géométrique de celle-ci les connexions des centres corticaux sensoriels et moteurs avec le centre d'idéation totale, on conçoit, avec la même aisance, certaines particularités cliniques dont l'explication semble au premier abord chimérique. Un malade lit une phrase écrite dans sa langue maternelle; il parle, il comprend ce qu'on lui dit, il écrit spontanément, et cependant ce qu'il lit, il ne le comprend pas. Cela résulte tout simplement de la présence d'une lésion sous-corticale divisant les fibres d'association qui réunissent le centre graphique visuel (L) au centre de l'idéation

(I) (fig. 54). Toutes les autres anastomoses subsistent. Toutes les opérations du langage intérieur et du langage extérieur sont possibles; une seule ne peut s'effectuer. Nous avons déjà vu que ce phénomène morbide relève souvent d'un trouble passager de nos opérations intellectuelles. A qui n'est-il pas arrivé de lire une page entière, sans en passer un mot, et de s'apercevoir au bas de la page qu'il ne sait pas ce qu'il a lu? Une distraction a inhibé le centre de l'idéation au point où il reçoit les libres sous-corticales venues du centre graphique visuel.

Il en est absolument de même du centre de la mémoire auditive verbale : ses anastomoses avec le centre de l'idéation peuvent être matériellement supprimées sans apporter un grand trouble dans le mécanisme du langage proprement dit.

Ce sujet est trop d'actualité pour qu'il nous soit permis de le présenter sous une forme définitive et impartiale. Les discussions qu'il a soulevées ne sont peut-être pas près de finir : il faut attendre, avant de formuler des conclusions précises, que de nouveaux faits anatomiques, rigoureusement observés, apportent la sanction dernière devant laquelle chacun s'inclinera.

Enfin, à propos des aphasies de conductibilité comme à propos des aphasies corticales, il est un point qu'il ne faut jamais perdre de vue quand il s'agit d'interpréter un cas donné : nous voulons parler des difTérences individuelles qui modifient si profondément la psychologie du langage intérieur. A chacun des centres du langage correspond une catégorie d'individus chez lesquels le centre domine le fonctionnement du langage. L'on conçoit qu'il soit illusoire de vouloir expliquer par un schéma unique les troubles de langage de ces diverses catégories de sujets. L'important, en présence d'un aphasique quelconque, est de déterminer les points suivants : I" compréhension des mots parlés; 2" compré-

FiG. 54. Cccilé verbale psychique.

APHASIE

hension des mots lus; 5" parole articulée volontaire ; A" écriture volontaire; 5" parole répétée ; 6'^ parole d'après la lecture; 1° écriture sous la dictée; 8° écriture d'après un texte lu. C'est, on le voit, une équation à huit inconnues qu'il faut résoudre. Le problème n'est pas difficile; il n'exige que « patience et longueur de temps ».

Aphasies complexes et totales. — Nous venons d'étudier les formes isolées de l'aphasie. A côté d'elles, (jui sont somme toute l'exception, il faut placer les aphasies complexes qui sont la règle.

En effet, les centres du langage ne sont pas aussi indépendants les uns des autres qu'on l'a supposé. Ils sont le plus souvent subordonnés l'un à l'autre. Aussi est-il habituel de voir la suppression d'un centre entraîner des troubles d'un ou plusieurs autres, la cécité verbale entraîner l'agraphie, et la surdité verbale l'aphémie. Mais il est vraisemblable que ce retentissement n'est pas absolument constant, et ([u un individu donné, ayant autonomisé ses centres d'images verbales, peut échapper à cette subordination. Il faudrait pour résoudre ce problème connaître la formule cérébrale de chaque malade el la formation de son langage. Le retentissement d'un centre sur l'autre est parfois si peu accusé qu'il faut recourir à des procédés subtils d'analyse pour dépister les troubles latents de ce dernier.

Dans Vapliasie totale, toutes les formes isolées d'aphasiecoexistent : l'aphémie, l'agraphie, la cécité verbale, la surdité verbale, qui sont généralement complètes et en coexistence avec une hémiplégie droite. Dans ces cas la lésion a détruit toute la zone du langage. L'irrigation des centres par une même artère permet de saisir le mécanisme habituel de l'aphasie totale.

Aphasie d'intonation (Brissaud) ('). — Le langage ne consiste pas seulement en sons articulés, mais encore en intonations rythmées. Il n'est pas seulement parlé, il -est chanté. Une phrase articulée a toujours sa mélodie caractéristique, suivant qu'elle exprime la colère, la joie, l'indignation, le doute, etc. Cette musique spéciale exprime, tout comme l'putre, les mêmes sentiments dans toutes les langues. Le langage est une chanson articulée, pourrait-on dire sans exagération. L'articulation est, en effet, un complément de l'intonation. L'articulation a commencé le jour où les onomatopées et les intonations franches du langage primitif sont devenues insuffisantes pour l'expression des idées complexes ou abstraites.

Il importe donc de disjoindre de l'articulation des mots les intonations et les modulations de la voix. Cette dissociation s'impose en clini(pie. Il y a, en effet, à côté des apliasies iVa i-ticulalion des aphasies tTintonation. L'exemple suivant pourra servir de description : une femme, sans cécité ni surdité verbales, sans agraphie, est totalement aphémique, incapable d'articuler un seul mot. Par contre, quand on lui pose une question, elle y répond non seulement par un jeu de physionomie et des gestes très expressifs, mais encore par une sorte de gloussement avec des intonations qui varient suivant des nuances infiniment délicates, modulées comme une sorte de chant où les accélérations et les ralentissements du rythme s'appliquent, sans qu'il soit permis d'en douter, à l'idée qui voudrait sortir. Cette malade n'avait pas ouldié la musique du langage spontané; elle n'en avait oublié que les paroles.

Aphasie amnésique ou d'évocation. — L'étude de cette variété d'aphasie,

(') Brissaud. Lerons sur les rnuladies neruciixcs, 1. 1, 1895, p. 521 el Revue iicuroL, 1901, p. 000. •riiAITli DE MÉDECINE, '2» cdil. — IX. \-2

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MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

qu'on retrouve esquissée dans les anciens auteurs, a été reprise par Pitres ('). « Les malades qui en sont atteints, dit-il, ne sont pas absolument privés de la parole; souvent même ils parlent beaucoup. Il peuvent lire menlalemenl el à haute voix. Il comprennent ce qu'on leur dit. Ils répondent justement aux questions qu'on leur pose. Mais, de temps en temps, les mots qu'ils voudraient employer pour exprimer leurs pensées leur échappent et ils sont obligés de s'arrêter ou d'avoir recours à des périphrases. »

Il s'agit là d'une forme d'aphasie sur l'interprétation de laquelle les avis diffèrent. « Il est tout naturel, dit Pitres, que les lésions provocatrices de l'aphasie amnésique siègent au voisinage immédiat des centres sensoriels verbaux, mais qu'elles n'y aient pas une topographie absolument fixe. Elles n'agissent pas, en effet, en détruisant un centre spécialisé exclusivement affecté à l'évocation, mais en rompant une partie des voies commissurales qui réunissent les centres différenciés des images verbales aux parties de l'écorce dans lesquelles s'opèrent les actes psychiques supérieurs. » Ballet (-) pense qu'on peul rapporter l'aphasie d'évocation à l'insuffisance fonctionnelle des centres qui sont prédisposés à la conservation et à la reproduction des images verbales. Pour Dejerine ce n'est pas là une forme spéciale d'aphasie, ce n'est qu'une variété atténuée d'aphasie motrice ou sensorielle avec lesquelles elle se confond.

Traitement. — L'évolution des aphasies est essentiellement varia])le. Il est des aphasies éphémères qui guérissent vite et complètement. Il en esl d'autres qui sont permanentes et indélébiles. Mais dans la majorité des cas l'aphasie se modifie : de complexe elle devient simple et tend spontanément vers la guérison.

Pour faciliter et accentuer cette tendance on a, dans ces dernières années, tenté non sans succès la rééducation des aphasiques. Féré (^), Danjou(^), Thomas et Roux (^), Gutzmann (") ont apporté une série de procédés et de résultats encourageants. Chez les aphasiques moteurs, le procédé de Gutzmann consiste à faire fixer (par l'élève) le maître qui parle, et à lui faire reproduire les mouvements d'articulation en regardant dans un miroir si ses propres mouvements d'articulation sont identiques à ceux du maître. Féré et Danjou recommandent que l'élève palpe avec sa main la face et le cou de l'éducateur pour sentir les changements et les vibrations des muscles dans l'articulation des mots.

Ce sont là des méthodes en quelqûe sorte pédagogiques qui ont pour but de créer de nouvelles images verbales et de renforcer les images conservées. Elles exigent, encore plus que l'examen d'un aphasique, « patience et longueur de temps ».

(') PiTKES. L'aphasie amnésique et ses variétés cliniques. Progrès mcd., 1898. (-) Ballet. Traité de méd. et de thcrap. Article Apii.\sie, t. VIII.

['>) FÉRÉ. Soc. de liiul., 189,5. Reuue internat, de renseignement des soitrds-mucts, 1890. Remis génér. de clin, et de thcrap., 1896.

('*) Danjou. Revue internat, de l'enseigne me ni des sourds-muels, 1896. {^) Thomas et Roux. Soc. de biol., 1895. C*) GuTziiANN. Arcii. fiir Psychialrie^ 1896.