CHAPITRE VTI APHASIE

Lorsque le néologisme aphasie (à*ao-t'7., a privatif, oâ-j;; parole) fut introduit par Trousseau dans la nomenclature médicale, il ne semblait pas devoir désigner autre chose que l'impossibilité de traduire la pensée par les mots. L'usage

(') Deutsche Zeilsrhr. fiir Nervenheilkunde Bd. II, Ilfl. 5 cl 6.

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qu'on en fait aujourd'hui s'appliqueà un groupe de troubles fonctionnels « comprenant toutes les modifications variées, si subtiles parfois, que peut présenter, dans l'état pathologique, la faculté que possède l'homme d'exprimer sa pensée par des signes [facilitas 'signatrix de Kant) » (').

L'histoire de ce mot, créé d'hier, est déjà longue. Les synonymes ou les équivalents qu'on tenta de lui substituer dès l'origine témoignent de l'importance qu'on attribuait à la définilion exacte du nouveau sym])tôme : aphasie^ aphéniie, ap/ri-aste, alalic, amnésie, furent employés tour à tour. De tous les mots le seul qui survive est celui d'aphasie ; l'usage, « arbitre souverain », l'a consacré. Mais il ne lui reste rien de sa valeur étymologique depuis le jour où il a servi à désigner « le défaut d'adaptation du mot à l'idée », dans toutes les conditions où la pathologie cérébrale réalise ce défaut d'adaptation. Un homme qui, malgré l'intégrité fonclionnelle de sa langue et de son larynx, est incapable de prononcer son propre nom, alors même qu'il se souvient de ce nom, qu'il se le dit mentalement à lui-même et qu'il est encore en état de l'écrire spontanément, cet hommelà est un aphasique. L'acception étymologique du moi , dans ce cas, est rigoureuse. Mais on appelle aussi aphasique celui qui, n'étant pas paralysé, ne sait plus exprimer sa pensée par l'écriture, au point de ne pouvoir plus signer son nom, le nom qu'il connaît le mieux, qu'il distingue entre tous à la lecture et qu'il prononce lui-même imperturbablement. Est encore aphasique celui qui, n'étant pas sourd, ne comprend plus sa langue maternelle, ne soupçonne pas que le nom qu'on prononce et qu'il entend est son propre nom, quoiqu'il sache le prononcer lui même, et le lire et l'écrire couramment. Enfin, est encore aphasique quiconque a oublié la signification des mots écrits, ne sait plus lire, pas même sa propre écriture, pas même ce nom patronymique qu'il vient de signer de sa propre main.

L'aphasie est tout cela, Bien loin, comme on le voit, de se présenter invariablement identique à elle-même, elle garde, sous chacune de ces formes, une unité générique indéniable, puisqu'elle consiste toujours dans le défaut d'adaptation du mot à l'idée. s'agisse d'une idée à exprimer ou d'une idée à concevoir, à tout objet, à toute action, à toute chose correspond une idée, simple ou complexe, qui peut être représentée par vm mot ou par un groupe de mots. Le mot, prononcé ou écrit, est le symbole de l'idée, l'équivalent de l'idée ellemême ; il en est la représentation matérielle, au sens strict et littéral, puisque « le sens littéral de représenter c'est rendre présent ». Le mot rend présente dans le cerveau de l'homme l'idée de l'objet, de l'action ou de la chose, dont il est l'équivalent. Le défaut d'adaptation du mot à l'idée est donc la disparition de cette équivalence ; et, quelle que soit la variété d'aphasie, parmi celles qui viennent d'être signalées, toujours le trouble morbide se réduit à l'inqiossibilité d'adapter le mot à l'itlée que ce mot, symbole convenu, représente. Tel aphasique ne saura plus exprimer par des sons articulés les idées qu'il conçoit ; tel autre ne saura plus les traduire par l'équivalent du mot parlé qui est le mot écrit ; tel autre no sait plus adapter le mot qu'il entend à l'idée que ce mol représente dans le cerveau de son interlocuteur; tel autre enfin n'adapte plus le mot écrit, équivalent du mot parlé, à l'idée que le mot écrit représente dans le cerveau qui en a dirigé le tracé.

Les cas sont, comme on le voit, bien (liff(''rents, mais la même loi les régit ;

(') CiiARCOT. Progrèx médirnt, 188r., p. M\.

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et c'est là l'immense mérite de Broca d'avoir su discerner ces cas et formuler cette loi dans des termes auxquels il n'y a guère à reprendre : l'aphasie est le défaut d'adaptation du mot à l'idée.

Si cette définition est presque parfaite, on peut, à la rigueur, lui adresser deux reproches : d'abord elle n'est pas suffisamment explicite, puis elle n'est pas encore assez générale.

Voyons pourquoi elle n'est pas suffisamment explicite.

L'aphasique qui ne sait plus exprimer verbalement les idées qu'il conçoit a certainement perdu la faculté d'adapter le mot à l'idée, il en est de même de celui qui ne sait plus traduire sa pensée par l'écriture. Mais l'aphasique qui ne sait plus adapter les mots qu'il enlend à l'idée que ces mots représentent dans le cerveau de son interlocuteur, celui-là n'a pas perdu, pour cela, la faculté d'adapter les mêmes mots à ses propres idées. lien est de même de celui qui ne comprend pas l'écriture, c'est-à-dire qui n'adapte plus les mots qu'il voit aux idées que ces mots représentent dans le cerveau qui les a dictés, bien que ce même aphasique soit encore en état de les écrire. Dans ces deux derniers cas, il ne s'agit plus de l'impossibilité d'adapter des mots à des idées que l'on conçoit, mais de l'impossibilité d'adapter des idées à des mots qu'on enlend ou qu'on voit, c'est-à-dire à des idées conçues par un autre. Si le défaut d'adaptation est le même en apparence, il est différent en réalité, puisque le trouble consiste dans l'incapacité, non pas de traduire sa pensée, mais de comprendre celle d'autrui. Dans le premier cas, il y a défaut d'adaptation du mot à l'idée ; dans le second, il y a défaut d'adaptation de l'idée au mot. En d'autres termes l'aphasique dans le premier cas ne peut rien donner, dans le second cas il ne peut rien recevoir. Le mot, en vertu d'une convention, spéciale pour chaque idiome, est comme une valeur fictive, monnaie courante de la pensée. Pour que cette monnaie représente effectivement la pensée, il faut que ses caractères, son poids, ses dimensions, son effigie, l'ensemble de ses signes, soient connus de tous ceux qui l'emploient dans leurs opérations, leurs échanges, leur commerce intellectuels. Pour l'aphasique qui ne sait plus parler, pour celui qui ne sait' plus écrire, ce commerce devient impossible. Les sons inarticulés du premier, les griffonnages illisibles du second, n'ont plus rien de commun avec les mots prononcés ou écrits qui sont la valeur représentative de la pensée. Même impossibilité pour l'aphasique qui ne comprend plus la valeur représentative des mots qu'il entend, ou celle des mots qu'il voit. C'est une monnaie qu'il ne connaît pas^et qu'il refuse.

Dès l'origine, cette distinction fut parfaitement établie par Broca et très ingénieusement exposée par Trousseau. Elle devint le point de départ de la première classification rationnelle, des troubles du langage, le jour où Wernicke démontra que les lésions corticales sont différentes chez l'aphasique qui ne traduit pas sa pensée et chez celui qui ne comprend plus celle des autres. Le premier genre d'aphasie fut appelé aphasie de transmission ou aphasie motrice, et ^e second genre a/>//as/e de réception ou aphasie sensorielle. Chacun de ces genres fut séparé lui-même en deux groupes :

L'aphasie de transmission ou motrice comprit l'aphasie (V articulalion ou aphémie, et l'aphasie graphique ou agraphie.

L'aphasie de réception comprit l'aphasie auditive ou surdité verbale et l'aphasie visuelle ou cécité verbale.

Ainsi fut provisoirement établie la division des formes cliniques de l'aphasie ;

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division incomplète, mais logique et toujours conforme à la définition : délaut de l'adaptation du mot à Tidée et de l'idée au mot.

Il faut dire maintenant pourquoi cette définition est encore trop peu compréhensive.

Les symboles sont d'ordres très divers. Les chiffres, les caractères algébriques, les notes musicales, les échelles thermométriques ou barométriques, les heures du cadran et bien d'autres signes encore sont autant de repirscntcitions d'idées, dont le souvenir peut se perdre. Les signes convenus de la mimique expressive, les mouvements de lête qui expriment l'affirmation ou la négation, les intonations vocales de l'interrogation, de l'étonnement, de la réticence, etc., etc., sont également des symboles, dont Yoiibli doit figurer dans la définition du symptôme, soit qu'il s'agisse de les exprimer, soit qu'il s'agisse de les comprendre. L'étude générale des aphasies correspondantes a été esquissée de main de maître par Gilbert Ballet, dans son remarquable opuscule sur le langage intérieur.

Surdité verbale. — Kussmaul a donné ce nom à la perte de la mémoire des mots entendus, ou plutôt de la signification des mots. Wernicke, à qui l'on doit d'avoir différencié cette « aphasie sensorielle » de l'aphémie, la considérait comme le type de l'aphasie de réception. Nous en avons déjà parlé au chapitre des localisations cérébrales. Il est certain qu'en perdant la mémoire de la signification des mots entendus, on perd la majeure partie des images auditives; mais les mots ne sont pas les seuls signe>^ audibles de la pensée. Toute une série de sons coordonnés et méthodiques sont des équivalents d'idées : le timbre de l'horloge, le sifflet de la machine, bref tous les bruits qui sont appelés, d'une manière générale, des signaux, ont une signification dont la perte, à l'état pathologique, relève de l'aphasie. Il existe donc, en dehors de la surdité verbale, autant de surdités qu'il y a dans notre esprit de genres de sons symboliques représentatifs de telle ou telle idée.

Il résulte de là que la surdité verbale, ou toute autre surdité de même ordre, n'a rien de commun avec la surdité proprement dite, puisque l'ouïe n'est pas altérée, puisqu'elle est indépendante de l'état normal ou morbide de l'oreille. Et, cependant, elle est restée confondue avec la surdité organique, jusqu'au jour où Baillarger sut, le premier, reconnaître son existence et son autonomie. La distinction n'était pas facile à faire, et cela excuse en partie les médecins auristes qui, sauf Trœltsch, n'avaient jamais soupçonné qu on pût être sourd pour le langage sans l'être pour tout le reste. Le travail de Wernicke ('), qui date déjà de vingt ans, a donc ouvert un fort beau chapitre de pathologie, et les publications qui l'ont suivi de près, entre autres une remarquable revue critique de Seppilli, ont véritablement inauguré une ère nouvelle pour la physiologie pathologique de l'encéphale.

Symptomatologie. — Le sujet atteint de surdité verbale entend la voix et les paroles comme un son vague et indistinct qui se perd ou se confond au milieu des autres bruits. Il reconnaît ces derniers et leur attribue leur signification réelle; seul le langage humain ne lui dit plus rien. Voilà ce qui caractérise la surdité verbale dans son ensemble. Il faut cependant établir immédiatement des catégories.

(') Die iijilmshche Sijinptomcncomplcr, Brcslaii, I87i.

TMAlTli Di: .MKDECINE, 2" édit. IX. 10

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Dans une première catégorie figurenL les malades qui perçoivent la voix qui leur parle, qui se retournent quand on les appelle, mais qui ne se doutent pas qu'on leur parle. Ils se retournent parce qu'ils ont entendu du bri/it.

A une deuxième catégorie appartiennent ceux qui comprennent qu'o?i parle, mais qui ne comprennent pas ce qu'o» 'lil. Leur langue maternelle semble résonner à leurs oreilles comme une langue étrangère et inconnue.

Enfin une troisième catégorie doit être réservée pour ceux qui, reconnaissant la langue qu'on leur parle, sont capables de répéter ce qu'on leur dit, mais ne comprennent ni ce qu'on leur dit ni ce qu'ils répètent.

Ces trois catégories sont forcément schématiques. Elles ne concernent pas des faits d'une pureté irréprochable. Bien au contraire. Les trois modalités cliniques du syndrome coexistent la plupart du temps chez le même sujet, et la complexité de l'ensemble varie, d'abord suivant la localisation anatomique, puis selon la date de la maladie, le moment de la journée, et surtout selon les mots ou les phrases qu'on prononce. La surdité verbale, en effet, est rarement cornplète; quelques mots, particulièrement le nom du malade, quelques monosyllabes sont encore interprétés. Les images auditives ne sont pas sans influence sur les images graphiques et visuelles des mots. Aussi n'est-il pas rare qu'à la surdité verbale s'ajoute un certain degré d'agraphie et de cécité verbale.

Les malades qui ne se doutent pas que le son de la voix articulée qu'ils entendent correspond à un langage, sont en général silencieux, apathiques et comme stupides. Ils ne parlent pas, ils ne s'entendent pas parler; les sons coordonnés de phonation qu'ils émettent sont des vibrations dont ils n'ont même plus aucune idée. « L'état d'âme » qu'une pareille situation doit créer a quelque chose d'indéchiffrable et qu'on ne peut vraiment soupçonner.

Ceux qui comprennent qu'on leur parle, mais qui ne comprennent pas ce qu'on leur dit, ont gardé tout au moins l'idée qu'on veut entrer en conversation avec eux. Ils font effort pour saisir la pensée de leur interlocuteur('). Ils croient la deviner, et comme ils n'ont pas perdu la faculté de s'exprimer, ils font les réponses les plus variées, motivées quelquefois par l'intonation de la question posée, mais souvent sans aucun rapport avec la question elle-même. Leur physionomie traduit leur désir de comprendre; ils n'ont pas le regard impassible de ceux qui ne savent même plus qu'on leur parle. Leur élocution d'ailleurs est forcément très défectueuse. Ouelques-uns sont aphémiques, en vertu d'une lésion concomitante des centres moteurs du langage ; mais en dehors de cette complication, dont le mécanisme est des plus simples, l'aphémie s'explique encore aisément. Si tel sujet, grâce à une aptitude personnelle, pense auditivement, c'est-à-dire s'il ne pense que par les sons qui doivent exprimer sa pensée, s'il se parle mentalement à lui-même sa pensée, au fur et à mesure qu'il va l'exprimer, il est certain que,, le jour où il perd la mémoire de la signification des mots, il perd du même coup la faculté de parler correctemeiït (-). Lesimages auditives exerçant, en effet, chez la plupart des sujets, une influence prépondérante sur les images motrices d'articulation, il s'ensuit que les troubles de la parole sont généralement très accusés, et d'autant plus faciles à constater que le sourd verbal est souvent verbeux et prolixe. Tantôt il emploie les mots les uns pour les autres (paraphasie), tantôt et plus fréquemment il parle un langage incompréhensible {jargoiiaphasie). On le prendrait volontiers, à première vue,

(1) Wernicke. Observ. I; Loc. cil. ' ,

(-■) Seppilli. Loc. cil., observ. I.

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pour un dément, ou un étranger parlant une langue inconnue de ses auditeurs.

Aune question posée par écrit, et qu'il comprend puisqu'il n'a pas toujours de cécité verbale, il répond à haute voix. Sa réponse lui est dictée par le réveil de ses images motrices. Or il sait bien qu'il parle et s'entend parler, et il ne comprend pas auditivement sa réponse. Il est dans la situation d'un violoniste à qui l'on demanderait par écrit de jouer un air qu'il sait par cœur, « qu'il a sous les doigts », et qui, au fur et à mesure qu'il exécute le morceau, se demande si c'est bien ce morceau qu'il joue. Il ne le reconnaît pas. La mémoire des mouvements combinés du doigté lui permet de le jouer encore; mais l'oreille ne lui servant plus à mesurer les tons, les intervalles, le rythme, et à contriMer incessamment l'action des doigts, il s'embrouille, ne sait plus où il en est et s'arrête. Tout malade frappé de surdité verbale a, d'ailleurs, beaucoup moins de difflculté à exprimer sa pensée par l'écriture que par la parole; il est toujours plus porté à écrire qu'à parler.

Ceux qui reconnaissent la langue qu'on leur parle, qui sont capables de répéter ce qu'on leur dit, mais qui ne comprennent ni ce qu'on leur dit ni ce qu'ils répètent, sont comme des perroquets auxquels l'éducation a créé une série d'images auditives complexes, correspondant à des idées qu'ils n'ont pas ; mais l'image auditive reste intacte, elle reste en rapport direct avec l'image motrice. La connexion est tellement étroite que le son articulé perçu par le malade est immédiatement traduit en un son articulé qu'il répète ou répercute comme un écho. Or la répétition à haute voix de l'écho articulé peut faire naître tout à coup l'idée que le mot exprime, si le centre de la mémoire des mouvements de la voix articulée est encore relié aux centres sensoriels de l'audition encore indemnes. Cette dernière variété de surdité verbale a été appelée surdité psychique des mots, dénomination justifiée, en somme, puisque la mémoire d'adaptation de l'idée d'une chose au son articulé qui représente cette chose est seule en défaut.

On vient de voir que la surdité verbale est souvent incomplète. La plupart des malades reconnaissent leur nom prononcé devant eux. D'autres reconnaissent encore quelques mots familiers. Souvent un mot essentiel leur fait deviner le sens de toute une phrase. Qu'on change le sens de la phrase, en y laissant le mot essentiel, et ils l'ont toujours la même réponse. Du reste, ils font souvent une même réponse à deux ou trois questions successives, quelles qu'elles soient. Il y a là soit un degré de surdité plus accusé en réalité qu'en apparence, soit peut-être aussi une simple difficulté d'attention.

11 faut ajouter que la surdité verbale est quelquefois partielle et systématiquement limitée à la mémoire auditive d'un idiome. Un malade d'Oré « ne répondait que lorsque la demande qu'on lui adressait était faite en patois. Il ne comprenait pas quand on lui parlait en français. De même nn Russe, vu par Charcot, n'entendait plus que difficilement l'allemand, tandis qu'il comprenait encore le français et le russe » (').

Tout ce qui vient d'être exposé relativement à la surdité proprement dite peut s'appliquer à la surdité musicale ou arnusie réceptive (impossibilité de reconnaître un chant ou un air jadis connu, par exemple), et à toute variété de surdité où l'organe de l'ouïe fonctionne, tandis que l'adaptation du son conventionnel à l'idée que ce son exprime est devenue impossible. On conçoit donc qu'il doit

(') Bebnabd. Lo(:. cil., |). 142.

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exister, théoriquement, autant de surdités spéciales qu'il y a de variétés de symboles auditifs. On n'en finirait pas s'il fallait les étudier séparément.

Les plus communes et les mieux connues sont la surdité des sons musicaux et celle des noms de nombre.

Marche et diagnostic. — Là surdité verbale peut être définitive, mais elle s'amende souvent dans une certaine mesure. La rééducation du centre cortical anéanti par la lésion étant impossible, il faut admettre que le malade récupère la faculté de comprendre ce qu'on lui dit, grâce à l'intervention des autres centres sensoriels. On a remarqué que les sujets atteints de surdité verbale comprennent surtout les personnes qui leur parlent souvent. Une malade de Charcot parvenait à comprendre, à la condition qu'on lui répétât plusieurs fois les choses et qu'elle eût soin de bien fixer les personnes qui lui parlaient. C'est le centre visuel qui, en pareil cas, exerce la suppléance du centre auditif. Le patient voit les mouvements des lèvres; ces mouvements correspondent, dans son esprit, non pas à la voix articulée de l'interlocuteur, mais au réveil des images motrices similaires que l'articulation des mêmes mots exigerait de lui-même. La compréhension nécessite donc, chez ce malade comme chez le sourd-muet, une grande attention visuelle, et le résultat, malgré tout, n'est jamais que très imparfait.

Le diagnostic de la surdité verbale, lorsque le sujet n'est pas aphémique, ne comporte pas d'autre difficulté que celle qui résulte de sa profonde indifférence aux stimulations verbales. On le prend pour un dément ou un sourd quelconque. Lorsqu'on s'est rendu compte que les bruits sans signification sont perçus et que sa l'aison est saine, le diagnostic est fait. Lorsque la surdité verbale est compliquée d'aphémie et en outre de cécité verbale (cette dernière complication est exceptionnelle), on a beaucoup de peine à se prononcer entre l'alternative suivante : surdité apparente avec mutisme chez un sujet mélancolique dément, non hémiplégique, ou surdité verbale vraie. Si ces phénomènes surviennent à la suite d'un ictus avec hémiplégie droite, toutes les probabilités sont en faveur de la surdité verbale par lésion corticale.

Récemment Raymond (') a publié deux cas de surdité verbale pure, chez deux hystériques, qui durait depuis neuf mois chez une malade et depuis neuf ans chez l'autre. Les troubles de l'audition verbale étaient immuables et avaient résisté jusque-là à tous les traitements. Il s'agissait vraisemblablement de surdité verbale hystérique, à la suite d'auto-suggestion, produite dans un cas par la crainte de perdre l'ouïe, et dans le second, par le fait de l'impossibilité de comprendre le français (il s'agissait d'une étrangère venue d'Italie en France).

Il n'entre pas dans notre plan d'insister sur les variétés de surdités symboliques spéciales, telles que l'amusie réceptive. Les cas sont innombrables, et leur étude détaillée ne peut être abordée ici.

Anatomie pathologique. — Il résulte positivement, de toutes les observations anatomiques recueillies jusqu'à ce jour, que le siège cortical des lésions qui produisent la surdité verbale est la partie moyenne de la première circonvolu-

(') Raymond. Sur deux cas de surdité verbale chez deux hystériques. Soc. de neurol., 0 juillet 1899. L'aphasie hystérique est du reste admise depuis quelque temps, à côté du mutisme hystérique qui jusqu'alors avait absorbé tous les troubles du langage d'origine hystérique. Les observations de Ballet, Sollier, Raymond et Janet ont prouvé l'existence de Vngraphie hystérique, accompagnée ou non d'aphémie. En Allemagne, Wernicke, Mobius ont cité de leur côté des faits d'aphasies sensorielles complexes qu'ils ont rattachés à l'hystérie.

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tion temporale gauche (fig. ,16). Quelques faits démontrent que cette localisation n'est pas absolue : d'Heilly et Chantemesse, Chauffard, l'ont vue à la partie postérieure de la même. circonvolution, et Petrina et Claus à la partie antérieure. Cela même prouve que certaines compensations «no^Oinj^wes des régions corticales (') permettent ces variations /bnciionne//e-s. Le mode de distribution des circonvolutions présente des particularités individuelles assez nombreuses pour que des résultats anatomiques, en apparence contradictoires, n'infirment nullement la règle générale qui place dans la première circonvolution temporale le siège de la surdité verbale.

Quant aux observations anatomopathologiques qui prétendent faire varier à ce point le foyer de la surdité verbale qu'on pourrait le localiser parfois au lobule de l'insula, il n'en faut tenir aucun compte. Une lésion grossière de l'insula peut coïncider avec une altération microscopique de la première circonvolution temporale. Dans les cas où le ramollissement de l'insula a été signalé comme étant la cause de la surdité verbale, la recherche des lésions microscopiques de l'écorce temporale n'a pas été pratiquée. Les cas positifs, conformes à la localisation (jue nous venons de dire, conservent donc, jusqu'à preuve du contraire, force de loi.

Fk;. 5t>. — Localisalion corlicale de la surdité verbale à la première temporale gauche. Il faut remarquer que le loyer s'arrête, en arrière, à l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius. Or cette limite n'est pas celle de la première circonvolution temporale, qui s'étend plus loin encore vers la région occipitale. Il y a là une cause d'erreur dans la délei niinatiou du siège de la mémoire auditive verbale : suivant que les auteurs assignent pour limite posiérieure à la première circonvolution temporale l'extrémité de la scissure de Sylvius ou un point plus reculé, ils ont pu conclure que le foyer de la surdilé verbale occupait la partie inoi/t-nm ou la partie postérieure de la première circonvolution temporale. — La région figurée sur ce schéma, comme étant au foyer de la sui'dité, correspond exactement au pied du pli de passage pariéln-tcmporal tmnsi'ersc {voy. les Traités d'anatomie classiiiues).

Cécité verbale. — Dans son accoplion la plus générale, la cécité verbale est la perte totale ou partielle de la

mémoire des signes écrits, quels qu'ils soient, reconnus couventionnellcment comme autant de repré>ienta lions d'idées. Un sujet atteint de cécité verbale voit les lettres imprimées ou écrites, il peut les décrire en les voyant, il reconnaît la différence d'un A, d'un O, d'un V, mais il ne sait pas ou ne sait plus que ces signes représentent la voyelle A, la voyelle 0, la consonne Y. Il lui est donc impossible de lire, du moins dans l'immense majorité des cas. Aucun trouble visuel proprement dit n'a rien de commun avec ce phénomène. L'expression d'amblyopie aphasique qu'on rencontre dans quelques observations déjà anciennes, relatives à des faits de cécité verbale, est tellement défectueuse à tous les égards qu'elle ne mérite plus désormais que l'oubli.

C'est Kussmaul qui, le premier, sut bien distinguer la cécité verbale des autres variétés de l'aphasie, et qui, en lui donnant ce nom qu'elle a conservé, a le mieux contribué à la définir.

La première autopsie de cécité verbale faite en France, et dont le résulttit concorde avec ceux de Kussmaul, fut publiée par Dejerine.

(') ^'oy. Analnrnie du, cervcdii île Tliomme. Introd . p. lxxi, Paris, Masson, Î805.

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Depuis lors le chiffre des vérifications anatomo-pathologiques s'est considérablement accru; les observations probantes sont nombreuses ('). Il ne s'agit, bien entendu, que des faits suivis d'autopsie; les autres ne se comptent plus, et il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que, parmi celles-là, les plus anciennes ne sont pas les moins instructives (^).

Symptomatologie. — Rien n'est plus variable que les manifestations cliniques de la cécité verbale, pour la raison que ce symptôme ne se présente à l'état de pureté que dans des cas tout à fait exceptionnels. La plupart des observations concernent des malades qui, concurremment avec la cécité verbale, avaient soit de la surdité verbale, soit de l'aphasie motrice, soit de l'agraphie, soit enfin et surtout vme combinaison en proportions diverses de tous ces symptômes réunis. Il faut dire encore que la cécité verbale n'est presque jamais totale; le plus souvent il reste une parcelle de mémoire, grâce à laquelle certains caractères graphiques peuvent être reconnus. Enfin la difficulté de l'étude s'accroît fréquemment par le fait que ces malades cherchent à se corriger du symptôme par une éducation nouvelle et y réussissent en partie. Pour toutes ces raisons, il n'est guère possible d'étudier la cécité verbale comme un trouble toujours identique à lui-même, mais comme un ensemble de phénomènes similaires dont la schématisation, sinon la description rigoureuse, est relativement facile.

Tout d'abord, et sans préjuger ce qui doit résulter des examens anatomiques, on peut établir que la perte de la mémoire des signes écrits étant produite par une lésion de la région pariétale postéro-inférieure, l'hémiplégie motrice ne lui est pas forcément associée. Elle peut faire suite à un ictus hémiplégique qui n'entraîne pas une paralysie définitive; elle peut aussi survenir sans ictus et constituer toute la symptomatologie du ramollissement cortical. Dans les cas où elle est combinée avec une hémiplégie, l'impotence fonctionnelle des membres occupe toujours le côté droit; s'il existait une hémiplégie gauche en même temps qu'une cécité verbale, on pourrait induire de ce fait, presque sans restriction, que les deux hémisphères sont lésés: la lésion de l'hémisphère gauche est seule capable de produire la cécité verbale, comme la lésion de l'hémisphère di'oit est seule capable de paralyser les membres et la face du côté gauche.

On se souviendra aussi que la cécité verbale est toujours associée à une liémianopsie latérale droite. La proposition de J.-H. Prévost : « On peut citer des exemples d'hémianopsie cérébrale sans cécité verbale, et de cécité verbale sans hémianopsie », n'est vraie que dans la première partie. La seconde est entièrement à démontrer. Jusqu'à ce jour, tous les faits connus lui sont opposés(').

La cécité verbale consistant dans l'impossibilité de lire, le sujet est incapable de déchiffrer sa propre écriture. Il comprend ce qu'on lui dit, et il peut exprimer verbalement sa pensée. Il est en général incapable d'écrire, en vertu de ce fait qu'on apprend à écrire en copiant les images visuelles des lettres. Mais l'agraphie, à la fois verbale et littérale, n'est pas absolument totale. Le sujet peut généralement écrire son nom, quelquefois son prénom ou quelques mots familiers. Mais il est à remarquer qu'il écrit alors son nom d'un seul jet, automatiquement, sans oublier son paraphe. Il est rare, mais non excep-

(*) Consulter Mirallié. Thèse de Paris, 1896.

('^) Voy. in Thèse de Bernard, 2'^ édit.. 1889, p. 67, l'observation de Jean Schmidt datée de 1673."

(') Bernard. Loc. cit., p. 122.

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tionnel, d'observer de la paragraphie et de la jargonagraphie, si on peut employer ce mot. De même, l'écriture sous dictée est impossible, et la copie servile : un texte est copié comme un dessin, comme nous copierions un hiéroglyphe.

S'il garde par hasard la faculté d'écrire, on remarque une modification assez notable de son écriture, qui est mal assurée. Il écrit en effet comme s'il avait les yeux fermés, puisque, au fur et à mesure qu'il trace les lettres, il est déjà incapable de les reconnaître par la vue et de contrôler sa propre orthographe. Les lignes sont penchées et écourtées. D'autre part, comme une hémianopsie droite vient s'ajouter à la cécité verbale, la ligne commence toujours à l'extrême bord gauche de la feuille et s'ari'ète souvent au milieu de la page.

Hors d'état de relire sa propre écriture, le malade est parfaitement en mesure de confirmer et de corriger ce qu'il vient d'écrire si on le lui lit à haute voix. L'impossibilité de lire les caractères imprimés n est pas moins absolue : au contraire, et l'on verra bientôt pourquoi. Quant à la lecture des chiffres, elle peut être conservée, la perte de la mémoire des chiffres étant un trouble morbide autonome. Cette autonomie explique que certains malades ('), atteints d'une cécité verbale complète, puissent encore reronnaîlre les nombres et exécuter des opérations d'arithmétique. Il en est qui lisent l'heure aux cadrans des horloges, qui distinguent les cartes et jouent aux dominos, ainsi que l'avait remarqué Trousseau, sans commettre de fautes (-), qui calculent avec les monnaies sans se tromper d'un centime, qui reconnaissent certaines notations conventionnelles personnelles employées dans le commerce (Charcot, Dejerine).-La valeur représentative de ces signes n'est pas altérée dans leur mémoire totale. Seule, la fonction de mémoire qui correspond à l image corticale de la lettre ou du mot est annihilée: autrement dit, seule la mémoire du signe graphique est perdue. Mais cette intégrité de la mémoire des chiffres est loin d'être constante. Souvent avec la cécité verbale coexiste la cécité des chiffres et des formules algébriques, mais toujours moins accusée que l'alexie.

La lecture de la musique peut être abolie et la 'lignification et la valeur des notes complètement perdue.

Dans certains cas, la cécité psychique peut s'associer à la cécité verbale, encore que le fait soit exceptionnel, ainsi que nous venons de le rappeler. Dans ces cas, le malade ne reçonnaît ni les gens, ni les choses, se perd dans la rue et même dans sa maison, ignore l'usage des objets qu on lui présente, etc. C'est là une variété d'agnoscie, sur laquelle il nous est impossible d'insister ici plus longuement (^).

Nous avons eu surtout en vue la cécité verbale à peu près totale. Il va sans dire que dans les formes paiiielles il y a tous les degrés, jusqu'aux cas absolument frustes sur lesquels Dejerine et Mirallié ont appelé l'attention. Au premier examen, on pourrait conclure à l'absence de cécité verbale, mais si on modifie les conditions de l'examen, si on change le sens d'une phrase en gardant le mot principal, ce sens n'est plus compris. Le sujet devinait ou interprétait au lieu de lire.

Il est maintenant nécessaire de l'aire remarquer que si la mémoire du signe à lire est perdue, cela n'implique pas que la mémoire du signe à écrire le soit

(') Thèse de Bl;lt^AllD, ohserv. II.

(^) Ihid., observ. III, p. 89.

(•') Voir NoDET. Les ngnoscies. Im Cécile jis;/rli.iijitc en purticulier. Thèse de Lvon, 1S09.

[BRISSAVD et SOUQUES.'i

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également. Exemple : On montre à un malade atteint de cécité verbale le mot table, et comme il ne peut pas lire, on lui demande: « Comment écririez-vous le mot table? » Imperturbablement, il répond: « T-A-B-L-E(') ». Il se souvient donc des éléments constitutifs du mot ; mais ces éléments ne sont autre chose que les images motrices du mot table: en épelant « table », il ne lit pas dans sa pensée successivement les lettres dont le mot, une fois écrit, se compose; il épelle les mouvements qu'il va exécuter pour l'écrire.

Les faits de ce genre semblent confirmer l'existence du centre cortical de la • mémoire motrice graphique et son indépendance par rapport au centre cortical de la mémoire visuelle.

La spécialisation des fonctions paraît tellement subordonnée à la multiplication des centres qu'on a scindé l'étude de la cécité verbale, et qu'on la divise en deux chapitres: cécité littérale et cécité verbale proprement dite.

Cécité littérale. — Cette dénomination est facile à comprendre : il s'agit de la perte de la mémoire des lettres écrites. Le malade voit des lettres, il sait que ce sont des lettres, mais il ne sait plus qu'elles signifient un son ou une consonne. Il voit la différence d'un M, d'un A, d'un L, il voit même que ces lettres sont mal placées lorsqu'elles sont renversées (l/\[Vl)- Mais, sauf cela, il n'en sait pas plus que le commun des mortels, qui s'aperçoit bien qu'un hiéroglyphe est renversé, sans se douter de la signification d'aucun des caractères de cet hiéroglyphe. Les lettres ont en quelque sorte leur équilibre : le haut doit être en haut, le bas doit être en bas. Sans savoir que le signe ci-joint représente le

mot Bérénice, il est possible à quiconque r*'^îïk — i — ' — "'^^^ aveugle de reconnaître si les C ^ ww ^ j v^î__î^J^J*>| caractères sont bien ou mal placés.

L'habitude de la forme des lettres, même FiG. -.7. - Hiéroglyphes lenversé et droit. lorsqu'il n'en Sait plus l'équiValence

phonétique convenue, permet, même au « lecteur illettré », d'opérer le redressement. Ce sont pour lui comme des images de fantaisie ayant un sens et un agencement qui lui sont familiers.

C'est encore Kussmaul qui, le premier, distingua la cécité littérale parmi les formes plus ou moins complexes de la cécité de l'écriture. Or, il est certain — comme en font foi la plupart des observations — que la cécité littérale est toujours beaucoup plus complète pour les caractères imprimés que pour les lettres écrites à la main ; elle semble plus complète, quoiqu'elle ne le soit pas en réalité et voici pourquoi: lorsqu'un malade qui ne peut plus se relire prend une plume et la fait repasser sur les lettres qu'il a tracées, il réveille l'image motrice de ces lettres et parvient à les nommer l'une après l'autre. On conçoit que l'image motrice soit plus facilement réveillée par les mouvements dont il est coutumier, que par les mouvements graphiques des lettres d'imprimerie dont il n'a qu'une habitude très restreinte. Le sujet affecté de cécité littérale et qui semble, avec des efforts, pouvoir lire son écriture, ne la lit donc pas mieux avec ses yeux que l'écriture typographique. 11 lit même plus facilement une écriture cursive qui n'est pas la sienne, mais qui est suffisamment lisible, plus facilement qu'il ne lit les caractères d'imprimerie: les mouvements qui ont dirigé le sens et la forme de cette écriture étrangère sont, dans une certaine mesure et approximativement, la manifestation extériorisée de sa propre image motrice graphique(-).

(*) Capdeville. Marseille méd., 1880.

(-) Obierv. de M. 11. 1'.... pnr Ciiarcot. in Tiièse de Bernard, p. 69.

APHASIE

Los malades qui ont une cécité littérale à peu près pure et chez qui les autres facultés sont indemnes, parviennent donc, avec une rééducation suffisante, à lire mentalement les mouvements dont les lettres sont le tracé. Ils lisent les sons comme [un physiologiste lit un tracé sphygmographique, le tracé sphygmographique étant la reproduction des ondulations du pouls. Tel, un médecin qui aurait perdu le sens du toucher, diagnostiquerait encore le pouls de Corrigan sans prendre la radiale, en comparant les oscillations de la courbe graphique aux battements de la paroi artérielle qu'il ne peut plus percevoir.

Le sens musculaire supplée donc jusqu'à un certain point le déficit visuel. On a vu, d'ailleurs, souvent les malades arriver à lire, grâce à ce subterfuge instinctif, presque aussi vite que s'ils avaient conservé intactes les images corticales des lettres écrites. Mais, selon la formule de Charcot, ils ne lisent qu'en écrivant. Et après tout, c'est encore une lecture véritable.

Cécité verbale proprement dite. — Pour les sujets qui lisent peu et qui, dans la lecture, forment les mois par un travail de synthèse littérale plus ou moins analogue à celui de l'enfant qui apprend à lire, pour ceux-là, la cécité littérale entraîne nécessairement la cécité verbale. La connaissance des composants du mot ayant disparu, la construction du mot est impossible. Ainsi, en règle générale, la cécité verbale est la conséquence de la cécité littérale.

Deux causes principales peuvent être attribuées à ce trouble : La première est que l'hémianopsie concomitante de la cécité littérale empêche le malade de faire la combinaison des lettres dont le mot se compose. A la distance de la vue distincte, une très petite oscillation latérale du globe oculaire permet de lire une lettre ; mais il faut une oscillation beaucoup plus grande pour lire de gauche à droite un mot compliqué comme inconstitutionnel lement. Pour les langues qui se lisent de droite à gauche la difficulté est beaucoup moindre, puisque le globe oculaire a toujours de la tendance à se diriger de droite à gauche, c'est-à-dire vers la moitié du champ visuel restée intacte.

La seconde cause en vertu de laquelle il peut exister de la cécité verbale, même sans cécité littérale, c'est que la faculté de combiner les lettres pour en faire des mots est le résultat d'une éducation toute particulière, où la lecture des lettres n'est pas seule à intervenir. Si les mots se prononçaient rigoureusement comme ils s'écrivent, la conservation de la lecture des lettres impliquerait la conservation de la lecture des mots, ou très peu s'en faut. Mais la lecture des mots ou des syllabes est une science de convention ('). Un homme atteint de cécité verbale sans cécité littérale lira le mot bœuf on le prononçant Ijoéûf: il a perdu la mémoire des images syllabiques, mémoire dont le centre, artificiellement créé par l'éducation et l'haljitude de la leclure, est supérieur à celui de la mémoire littérale dans la hiéi-archic oi-ganiipie et fonctionnelle (-).

Ceci nous conduit à parler de rindc-pendance de la cécité littérale et de la cécité verbale. La cécité verbale est indépendante de la cécité littérale. La cécité littérale est indépendante de la cécité verbale.

La cécité verbale peut exister sans la cécité littérale. Nous venons de voir pour<{uoi.

(') I.oisDAT. Analijf:e (le la parole, p. 22.

(^) Il seraiL inlérpssnnt de savoir de nos conlVèrcs ilaliens. dont la langue écrite serre de heaucoup pins près «pie la nôtre la prononciation courante, quel est dans leur pays le degré de fréquence de la cécité verbale à la suite de la cécité litléralc. Il ne serait pas moins intéressant d'avoir le même renseignement de nos confrère-* anglais dont la langue écrite est assurément de celles qui s'écarleni le plus de la prononciation, ou réciproquement.

IBRISSAUD et SOUQUES.']

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La cécité littérale peut exister mns la cécité verbale. Cette deuxième variété est plus difficile à comprendre au premier abord. Mais, en réalité, elle existe, et voici comment on en peut expliquer le mécanisme. Un malade de Broca, par exemple, était atteint de cécité littérale partielle, c'est-à-dire qu'il avait perdu la mémoire visuelle d'autant de lettres qu'il en avait conservé. Or ce malade pouvait lire, même les mots dans lesquels figuraient les lettres qu'il ne connaissait plus; et l'on pouvait dans le cours d'un mot changer des lettres de place, en supprimer môme, sans qu'il s'en aperçût. Broca faisait à ce propos i-emarquer que de tels malades reconnaissent les mots, comme on reconnaît un paysage, un visage dont on n'a pas analysé les détails. Sans recourir à cette comparaison, il tombe sous le sens que les gens qui ont une grande habitude de la lecture reconnaissent les mots à leur forme générale et rien qu'à cela. La lecture cesse d'être phonétique, ce qu'elle était à l'origine, et elle devient rigoureusement idéographique.

Golscheider et Mûller, Blechner et Mohr, ses élèves, ont fait, sur ce point, des expériences fort curieuses.

Par l'éducation, l'homme arrive à lire idéographiqueme^it, comme le sourdmuet pour qui notre écriture phonétique est forcément idéographique. N'est-il pas évident que le nom de Shakspeare, pour le lecteur français qui prononce Chexpir, est une image d'ensemble, dont on ne détaille pas les linéaments et dont la silhouette totale a une signification qui, si l'on épelle le mot, ne se devine qu'après coup? Mais il faut se hâter d'ajouter que la cécité littérale sans cécité verbale ne peut exister qu'à la condition que l'écriture soit devenue idéographique, par une longue et constante éducation : il s'ensuit que cette variété d'aphasie sensorielle n'est jamais constatée que chez des hommes ayant une habitude invétérée de la lecture.

Cécité psychique des mots. — On peut désigner ainsi une variété de cécité verbale peu commune et toute particulière, consistant en ceci que le malade peut lire les lettres et les mots, les copier même, sans en saisir le sens. Un exemple fera comprendre ce dont il s'agit. Un compositeur d'imprimerie, chargé de composer du grec, a devant lui un manuscrit sur lequel figure le motKÎÎMiN. Il distingue les lettres séparément: kappa, oméga, delta, oméga, nu; il lit par la pensée le mot KîîàiiN dans son entier. Mais il ne sait pas ce que ce mot signifie. Il est cependant capable de le transcrire de majuscules en minuscules et de faire du mot KiiAiîX celui de xwoojv. Or, le malade atteint de cécité psychique des mots est exactement dans la situation du compositeur. Il reconnaît les mots et les copie; et ces mots ne lui disent rien, et il ne peut même pas les prononcer. Cependant, s'il sait le grec et si quelqu'un les prononce à haute voix, il les reconnaît par l'oreille; et en entendant Ki2i\£2N, il s'écrie: « Oui, cloche! » mais il ajoute : « Vous me dites que c'est le mot que je viens d'écrire; je vous crois parce que vous me le dites ». Il est dans l'impossibilité de le contrôler lui-même. En grec ou en français, le mot cloche, pour celui qui l'écrit, n'a d'autre signification que celle d'une forme connue, mais non d'une chose connue et correspondant à cette forme.

La cécité psychique des mots est un phénomène que chacun de nous peut aisément se figurer en se rappelant ce qui se passe si souvent lorsque nous lisons « en pensant à autre chose ». Nous arrivons au bas de la page; nous avons tout lu, et nous ne savons rien de ce que nous venons de lire. Il faut reprendre la lecture à parlir de l'endroit où le défaut d'attention nous a placés

APHASIE

dans la situation physiologique d'un sujet atteint de cécité verbale psychique. Cet exemple est frappant et nous le citerons encore.

D'autre part, un dessin au trait représentant une cloche sera immédiatement compris. Bien plus, une malade de Van den Abeele pouvait déchiffrer les rébus! Le trouble dont il s'agit ne consiste donc exclusivement que dans l'interprétation de l'image graphique perçue par les centres visuels, et non dans l'interprétation de l'image phonétique exprimée par l'écriture.

De la cécité verbale il est naturel de rapprocher l'ap/tasie optique de Freund. Un malade, qui en est atteint, est incapable de désigner par son nom un objet qu'on lui montre et qu'il reconnaît parfaitement. Vient-il à s'aider du tact, de l'odorat, du goût, il dit aussitôt le nom de l'objet en question. C'est un fait de suppléance de la mémoire visuelle par les mémoires tactile, gustative, etc.

Généralement avec l'aphasie optique coexiste la cécité psychique dont nous avons parlé plus haut.

Évolution. — La cécité verbale, quelle que soit sa forme, est parfois incurable; mais d'autres fois elle est susceptible d'amélioration. Tout dépend de la possibilité qui reste au malade de suppléer à la perte de la mémoire visuelle graphique par la mise en jeu des autres mémoires. La conservation de la mémoire auditive et de la mémoire motrice lui permet de refaire l'éducation de sa mémoire visuelle en y créant de nouvelles images. Il faut en quelque sorte revenir à l'école et recommencer par le « rudiment ». Grâce à de grands efforts, la patience du médecin y aidant, quelques malades récupèrent leurs premiers moyens, en tout ou en partie ('). Il ne faut pas considérer comme des résultats de la rééducation certaines améliorations qui surviennent quelquefois à la longue et qui sont le fait d'un retour progressif de la circulation dans des centres où il n'existait qu'un retard circulatoire passager. D'autre part, il n'y a jamais de temps à perdre. L'appareil de Jean Charcot peut rendre de très grands services. C'est par l'emploi méthodique et régulier qu'on en a fait que les améliorations les plus manifestes ont été réalisées.

Diagnostic. — La cécité verbale ne présenterait pas en soi de difficultés diagnostiques sérieuses si, d'une part, elle n'était fatalement associée à l'hémianopsie et si, d'autre part, il ne s'y ajoutait quelque autre trouble de nature aphasique, mettant obstacle à l'analyse du symptôme pur. Dans les cas où elle est isolée, on ne doit pas la méconnaître, et les seuls phénomènes qui modifient l'étendue ou la forme du champ visuel et rendent la lecture presque impossible font parfois admettre son existence, alors qu'elle n'existe pas. Certains malades ont été les premiers à la reconnaître. On fera bien cependant de conti'ôler leurs déclarations.

Il ne faut pas confondre la cécité verbale avec la dyslexie, c'est-à-dire avec un phénomène spécial, décrit par Bruns, et caractérisé par ce fait que la lecture, normale et facile tout d'abord, devient vite impossible. Que le sujet se repose et il peut recommencer à lire, mais au bout d'une demi-ligne l'impossibilité de la lecture reparaît et ainsi de suite. Dans ces cas il y a ischémie fonctionnelle et non lésion organique du centre visuel verbal ; il y a, suivant l'heureuse comparaison de Pick, claudication intermittente du pli courbe.

L'aphasie motrice verbale n'est que rarement combinée avec la cécité verbale. Elle ne sera pas confondue avec cette dernière, en tant qu'elle empêche le

{') Skwortzoff.

IBRISSAUD et SOUQUES ]

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FlG.

38. — Région de l'écorce dont la lésion donne lieu à la cécité verbale.

malade de lire à haute voix. La preuve est facile à faire si le sujet n'est pas agraphique, si, en d'autres termes, il peut traduire sa pensée la plume à la main, ou, plus simplement, s'il est mis en demeure de répondre oui et non par

signes de tête à des questions bien posées.

Anatomie pathologique. — Les lésions bien circonscrites sont tellement rares V ^.^^^^^ ' \ — - - qu'une délimitation rigoureuse des cen-

)'^t^l ^ T^^^I^^^^^K \ mémoire visuelle de l'écriture

' ^ est à peu près impossible (fig. 38). Les

régions intéressées dans les autopsies de Broabent, de Dejerine, de d'Heilly et Chantemesse, de Rosenthal, d'Amidon, sont trop étendues pour que la localisation en ressorte avec la précision désirable. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la région dont la destruction corticale produit la cécité verbale est la partie postéro-inférieure de la deuxième circonvolution pariétale gauche, c'est-à-dire le pli courbe. Celte région est parfois difficile à interpréter anatomiquement. La figure r)9 indique, sur un schéma aussi fidèle que possible, la localisation du centre de la mémoire graphique, au niveau du pli courbe (PC), entre le lobule du pli courbe (GP) et le deuxième pli de passage externe (ttP).

APHÉMIE. — • L'aphémie (Broca)(*) ou aphasie motrice (Charcot), est la perte des images motrices d'articulation. C'est, en d'autres termes, l'oubli des mouvements volontaires qu'il faut exécuter pour exprimer sa pensée par la combinaison phonétique des contractions des muscles du larynx, de la langue, du palais, des lèvres. C'est, selon la formule heureuse de Bernard, Voubli du procédé qu'il faut suivre pour articuler les mots.

L'aphémie est donc une variété bien spéciale et bien définie de cet ensemble de troubles du langage qu'on désigne, dans son acception la plus générale, sous le nom à'aphasie. Au

point de vue anatomo-pathologique, elle n'est pas moins bien définie qu'au point de vue clinique. Son histoire presque tout en tière est l'œuvre et la gloire de Broca. Bouillaud, dès 1825 (-), avait remarqué que certaines lésions cérébrales entrai-

Fid. 59. — Localisnlion de la cécilé verbale , S' e.\- Irémilé posiérieure de la scissure de Sylviiis: L, encoche de la scissure limbique; Oe encoche de la scissure occipitale e.xlerne; K, K', portion réfléchie delà scissure calcarine de la face e.xterne de la pointe occipitale; P' P-, première et deuxième circonvolutions pariétales; O', ()-, G'", O*, G", les cinq circonvolutions occipitales; T', T-, T"', les trois premières circonvolutions temporales: PC, pli courbe; GP, lobule du pli courbe; -G, 7:P,"-GT, premier, deuxième, troisième plis de passage externes.

(') a privatif, cfr|(j.i, je parle; Broca, 1805.

(-) Traité clinique et physiologique de l'encéphatite. p. 285.

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nent une incapacité de parler indépendante de toute perturbation essentielle des organes périphériques du langage ; et, en outre, espérant localiser le centre de la parole, il avait avancé que « la face inférieure et l'extrémité antérieure des lobules antérieurs du cerveau paraùmient être spécialement le siège de cette admirable faculté ('). » C'était émettre une opinion bien osée pour une époque où la localisation des fonctions du cerveau, discréditée par les rêveries de Gall, ne comptait plus que des adversaires. En 1861, Broca ramena la question à son point de départ, mais avec une prudence, une perspicacité, une méthode scientifique qui le rendaient inattaquable. Puis, les faits s'accumulant, il concevait et exposait une doctrine de la fonction du langage, que ni le scepticisme officiel ni la logique traditionnelle ne pouvaient ébranler.

Deux ans plus tard, les observations se chiffrent par vingt et plus. Elles sont péremptoires, indiscutables, et la vérité éclate. Du même coup Broca démontre, contrairement à la thèse véhémentement soutenue par Magendie, que les fonctions cérébrales se répartissent dans des territoires prédestinés de la substance grise corticale, et que la fonction du langage, entre autres, siège dans la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale ga,uche{-).

Depuis cette époque, aucune contestation sérieuse n'a pu rien modifier à l'opinion que Broca présentait avec tant de réserves en 1801 et qu'il soutenait victorieusement en 1865. Si un désaccord momentané a partagé sur ce point des savants d'égale bonne foi, la faute en est à Trousseau, qui, dans son enthousiasme pour la découverte de son jeune collègue, et trop pressé de généraliser la loi de localisation, attribuait tous les troubles du langage à la lésion de la troisième circonvolution frontale. Bien moins prudent que Broca, dont les conclusions ne visaient que la localisation de l'aphémie ou aphasie motrice. Trousseau compromettait le succès de la bonne cause en faisant jouer un rôle à cette circonvolution dans les phénomènes d'aphasie sensorielle où sa fonction n'intervient pas. Broca cependant avait très explicitement si)écifié de quel langage il voulait étudier les modifications morbides. La précision avec laquelle il les désignait ne peut être égalée. Il faut citer textuellement ce passage:

« Il y a des cas où la faculté générale du langage persiste inaltérée, où l'appareil auditif est intact, où tous les muscles, sans en excepter ceux de la voix et de l'articulation, obéissent à la volonté, et où pourtant une lésion cérébrale abolit le langage articulé. Celte abolition de la parole chez des individus qui ne sont ni paralysés, ni idiots, constitue un symptôme assez singulier pour qu'il me paraisse utile de la désigner sous un nom spécial. Je lui donnerai le nom (Vaphémie; car ce qui manque à ces malades, c'est seulement la faculté (Tarliruler les mots. Us entendent et coraprennent tout ce qu'on leur dit; ils ont leur intelligence; ils émettent des sons vocaux avec facilité; ils exécutent avec leur langue et leurs lèvres des mouvements bien plus énergiques que ne l'exigerait l'articulation des sons, et pourtant la réponse parfaitement sensée qu'ils voudraient faire se réduit à un très petit nombre de sons articulés, toujours les mêmes et toujours disposés de la même manière; leur vocabulaire, si l'on peut dire ainsi, se compose d'une courte série de syllabes, quelquefois d'un monosyllabe qui exprime tous les vocabulaires. Certains malades n'ont même pas ce ves-

I') Bitll. Ar. ,1,- inrd., t. XIII. p. SI)?.

(-) Celte (li'coiiverte, d'une im[ioi-lniice inc.ilculable, devail nécessairement susciter des revendications de priorité. La revendication de Dax, dont on a fait grand bruit, n'a rien tle roml(!', (Bernard).

[BRISSAUD et SOUQUES. ;i

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tige du langage articulé ; ils font de vains efforts sans prononcer une seule syllabe....

« Ceux qui, pour la première fois, ont étudié ces faits étranges ont pu croire, faute d'une analyse suffisante, que la faculté du langage, en pareil cas, était abolie; mais elle persiste évidemment tout entière, puisque les malades comprennent parfaitement le langage articulé et le langage écrit ; puisque ceux qui ne savent pas ou ne peuvent pas écrire ont assez d'intelligence (et il en faut beaucoup en pareil cas) pour trouver le moyen de communiquer leur pensée, et puisque enfin ceux qui sont lettrés et qui ont le libre usage de leurs mains mettent nettement leurs idées sur le papier. Ils connaissent donc le sens et la valeur des mots sous la forme auditive comm,e sous la forme grapJdqtœ. Le langage articulé qu'ils parlaient naguère leur est toujours familier, mais ils ne peuvent exécuter la série des mouvements méthodiques et coordonnés qui correspond à la syllabe cherchée. Ce qui a péri en eux, ce n'est donc pas la faculté du langage, ce n'est pas la mémoire des mots, ce n'est pas non plus l'action des nerfs et des muscles de la phonation et de l'articulation, c'est autre chose, c'est une faculté considérée par M. Bouillaud comme la faculté de coordonner les mouvements propres au langage articvilé, puisque sans elle il n'y a pas d'articulation possible. »

11 était bien évident que toutes les aphasies considérées en tant que perte de la mémoire des mots n'étaient pas nécessairement produites par une lésion des lobes antérieurs du cerveau. Une observation de Charcot, la troisième en date, relative à une malade « aphémique » dont l'autopsie fut faite en présence de Broca, par Cornil, interne de service, permettait bientôt d'établir que le nouveau symptôme n'appartenait pas à la lésion exclusive de la troisième circonvolution frontale. La petite polémique qui s'engagea, à cette occasion, entre Charcot et Auburtin ('), devait avoir pour résultat la détermination plus exacte non seulement de la localisation anatomique, mais des phénomènes de perte de mémoire constatés pendant la vie.

Symptômes. — Les variétés de l'aphémie seraient innombrables si l'on prétendait les classer selon l'étendue de la perte du pouvoir d'articulation. Il faut se borner à signaler les éventualités les plus fréquentes.

Les cas où l'incapacité non seulement d'articuler, mais encore d'émettre le moindre son vocal, est absolue sont tout à fait rares. Par contre, on a souvent observé l'impossibilité complète de l'articulation, avec conservation de l'émission des sons laryngés, des cris gutturaux, graves ou aigus, inarticulés.

Certains aphémiques ne sont capables de prononcer que des voyelles, A, O, ou des consonnes isolées, R, S, etc. D'autres, et c'est le cas le plus ordinaire, disent des syllabes de pure fantaisie, qu'ils répètent à satiété : af (^), far ivat (*), ou articulent des mots invraisemblables : cousisi akoko ("), monomomentif C), iguifofoïqui (*), etc. D'autres encore n'ont gardé de leur langue que des jurons ou les formules d'imprécation les plus malsonnantes. Quelquesuns ont sauvé du naufrage quelques épaves, des fragments de mots, en général

(') Gaz. hebd., 1863.

(-) Trousseau. Gaz. des hôp., 1864.

('') M. IIoGDSON. The Lancet, 1866, I, 397.

(') MuNK. Deutsche Klinik, 1859, 47.

Trousseau. Clin. Hôtel-Dieu.

(") Westphal in Kussmaul. Loc. cit., p. 207. (') Trousseau. Loc. cit.

Perroud. Journ. de mcd. de Lyon, 1864.

APHASIE

le commencement des mots ; el quelquefois cette aphémie partielle se limite à l'articulalion des substantifs. Tel était le cas du jurisconsulte dont parle Trousseau : « Donnez-moi mon pa, mon para, para, sacré mâtin ! — Votre parapluie? — Eh ! oui, mon parapluie ! »

L'aphémie qui consiste dans Toubli d'une seule espèce de mots, substantifs, verbes, etc., n'est pas très rare. Habituellement c'est le substantif, « la substance du discours », qui s'oublie le plus complètement. L'abbé Périer, demandant son chapeau, disait : « Donnez-moi mon.... ce qui se met sur la.... » ('). L'abolition de l'visag-e des verbes est plus rare ; elle donne à la phrase les allures du « parler nègre ». Un malade de A. Voisin avait perdu tous les pronoms personnels, et les remplaçait par on ; il disait, en parlant de lui-même : « On voudrait manger, on a mal au cœur ». L'aphémie obéit généralement à la loi de dissolution de la mémoire qui va du particulier au général, c'est-à-dire qu'elle atteint d'abord les noms propres, puis les noms de choses les plus concrets, les substantifs, les adjectifs et les adverbes (-). Certaines observations (Bouillaud, Winslow, A. Voisin) font cependant exception à cette loi.

La réduction du nombre de mots dont disposent les aphasiques est donc infiniment variable : et, comme ce sont toujours les mêmes mots pour chacun d'eux qui font défaut, il s'ensuit que les mots destinés à combler les vides sont également presque toujours les mêmes. Tel aphasique, ayant perdu à peu près la totalité des mots, leur substitue le mot bonjour, ou la formule « mais oui, mais oui » ; et il ne peut leur en substituer d'autres. Il a, selon Gairdner, le cerveau intoxiqué par un mot. En regard de ces cas où le vocabulaire est réduit à un mot, il faut signaler ceux où le vocabulaire tout entier d'un idiome est supprimé, tandis que persiste la totalité ou la presque totalité du vocabulaire d'un autre idiome. Une malade de Charcot avait une aphémie complète pour l'italien et l'espagnol, qu'elle parlait autrefois très couramment, tandis qu'elle conservait l'usage du français, qui n'était pas sa langue maternelle. Mais c'est là une exception. II est de règle que la langue maternelle, qui est la plus familière, disparaisse la dernière chez les polyglottes. Des faits de même genre ont été signalés en assez grand nombre. II est inutile cependant d'y insister, dès l'instant que leur manifestation générale est la même.

On en peut dire autant de l'aphémie des chiffres et des nombres, de l'aphémie des notes musicales, etc., toutes variétés qui coexistent parfois, mais qvii sont encore assez souvent indépendantes les unes des autres. Ainsi l'aphasie motrice présente une particularité bien intéressante, consistant dans ce fait que les paroles associées aux sons vocalisés font, à un moment donné, tellement corps avec les notes correspondantes, que l'ensemble de l'air, paroles et musique, est à peu près irréprochable. Par exemple un aphasique, incapable de réciter: « Allons, enfants delà patrie, le jour de gloire est arrivé », chantera imperturbablement :

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La musique entraîne les paroles; les mots sont agglutinés aux sons ; c'est le

(') PioRRY. Traité de diagnostir, l. III, p. '2!t,"). (-) KiBOT. Maladies de la mémoire.

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

centre d'idéation commun aux mots et aux sons qui met en jeu l'appareil phonateur : ce n'est pas le centre d'idéation du mot isolé ni le centre d'idéation du son isolé qui combinent leur action. C'est le centre île ces deux centres qui agit seul.

Évolution . — L'aphasie motrice est quelquefois absolument incurable ; elle est identique à elle-même du premier au dernier jour. Mais le plus souvent elle s'amende avec le temps, et c'est progressivement que les mots reviennent. Les cas de guérison instantanée sont exceptionnels, et, chose curieuse, ils relèvent presque tous de l'aphémie la plus complète. Ceci laisse à supposer que la perte de la fonction du langage peut être quelquefois d'ordre dynamique, subordonné à un état névropathique comme l'hystérie ou la stupeur des gens terrorisés.

La guérison par la rééducation, c'est-à-dire par l'éducation de centres non prédestinés à la fonction du langage, n'est jamais complète. On peut admettre avec Kanders (') la possibilité de la suppléance de l'hémisphère droit. Féré pense qu'il est au moins aussi naturel d'admettre la suppléance des régions voisines du même hémisphère, fonctionnellement associées à la circonvolution de Broca (^).

Les aphémiques, lorsqu'ils n'ont pas de surdité verbale, se rendent compte de leur incapacité de parler ; ils s'impatientent, s'exaspèrent et, surtout au début, entrent en rage lorsque, voulant exprimer une idée parfaitement et complètement conçue, l'expression leur fait défaut. Pour ceux qui savent et peuvent écrire, l'expression graphique de la pensée reste parfois suffisante. Bouillaud raconte qu'un malade du D' Martinet répondait oralement à son médecin qui lui demandait s'il avait mal à la tête : « Les douleurs ordonnent un avantage ». Et s'apercevant que cette phrase n'avait pas de sens, il répondait, la plume à la main : « .Je ne souffre pas de la tête ». Le même malade pouvait répondre par le signe de dénégation. Le mécanisme de cette dissociation fonctionnelle est facile à saisir. Le centre des images motrices relié au centre d'idéation est détruit ; les ordres du centre d'idéation sont sans effet. Mais les mêmes ordres, transmis aux centres intacts de l'écriture et des mouvements mimiques, sont exécutés, puisque ces deux derniers centres sont intacts.

Non seulement les aphémiques se rendent compte de l'absurdité de leurs réponses, mais ils peuvent parfois les corriger, et si on leur souffle la réponse qu'ils auraient dû faire, ils la répètent convenablement. Par exemple, on demande à un malade : « Comment vous portez-vous? » Il répond un mot inintelligible. On lui dit alors : « Pas mal? assez bien? » Et le malade répète avec un signé de tête affirmatif : « Pas mal, assez bien ». Il parle comme un écho.

Cécité verbale et agraphie dans la lésion de Broca circonscrite. — On a souvent signalé chez certains sujets atteints d'aphasie motrice une cécité verbale que la constatation anatomique ne permettait pas de rapporter à une lésion" intéressant à la fois le centre verbal moteur et le centre de la lecture. Dans ces cas, le centre de la lecture était indemne; seul le centre verbal moteur était détruit. Faut-il en induire que le centre de la lecture est variable? Nullement, attendu que les sujets dont il s'agit sont de ceux qui, peu coutumiers de la lecture, ne comprennent ce qu'ils lisent qu'à la condition de l'articuler à haute voix ou de le marmotter entre les dents. Ce sont des sujets qui ne saisissent la

(') Kennln. d. slellvertretenden Thâligk. d. redit. Gehirn. Wiener mcd. Jahrb., 1885. (-) Thèse de Beiinard, 2» édit., p. 185.

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siguificalion des symboles que grâce à l'image motrice que ces symboles éveillent et actionnent. S'ils sont incapables d'articuler, si l'image motrice du mot écrit est effacée, ce mot. écrit n'a plus aucun sens. Il ne s'agit pas ici d'une pure hypothèse, mais d'une explication légitime, dont le mérite revient à Ferrier, et que les faits confirment d'une façon unanime. La meilleure preuve en est que le retour progressif de la faculté d'articuler, si l'aphasie est transitoire, ramène la faculté de comprendre le langage écrit.

Dans nombre de cas la cécité verbale est très peu accusée. Elle demande alors à être dépistée, au moyen de procédés ingénieux sur lesquels ont insisté Dejerine et ses élèves ('). H y aurait non seulement cécité verbale, d'après ces auteurs, mais encore un certain degré de surdité verbale, dans tous les cas d'aphémie. Les troubles de l'audition des mots seraient moins marqués que ceux de la lecture. En réalité « toutes les modalités du langage » seraient atteintes dans Taphémie, avec simple prédominance des troubles de la parole articulée. Les troubles de l'écriture, de la vision et de l'audition verbale seraient d'autant plus accusés qu'on serait plus près du début de l'aphémie. Lorsque celle-ci s'est améliorée, les troubles de la lecture et de l'audition sont latents et veulent être cherchés.

L'agrap/ne est de règle dans l'aphémie. Il est admis que les aphémiques écrivent généralement aussi mal qu'ils parlent. Nous allons tout à l'heure revenir sur ce point.

Diagnostic. — Il semble que le diagnostic de l'aphémie doive être la chose la plus simple.

Assurément certains cas ne comportent aucune difticuU/' sérieuse, mais beaucoup d'autres aussi peuvent laisser le médecin dans un embarras extrême. D'abord et toujours, puisqu'il s'agit d'hémiplégiques, on a à déterminer quelle part revient à la paralysie proprement dite des muscles de la phonation dans le trouble du langage. Quoique le fonctionnement de ces muscles ne soit jamais altéré au point de gêner considérablement l'élocution et de faire croire à une aphémie qui n'existe pas, on fera sagement d'y regarder toujours de très près. Il est des malades qui, ayant un vice de prononciation très marqué à la suite d'un ictus, répugnent à parler, et chez qui la gêne matérielle du jeu des muscles relevant de l'hémiplégie se complique de celle qui résulte de l'intimidation. Cette dernière a parfois une très grande importance.

D'ailleurs, les troubles moteurs, dans l'aphasie motrice pure ou aphémie, ne sont pas si négligeables qu'on l'a prétendu en premier lieu. Pour ce qui concerne la force des muscles de la langue, mesurée au dynamomètre, Féré a démontré qu'elle présentait une diminution notable et bilaléralr, chez les hémiplégiques sans exception. La différenciation de cette anarlhrie et de l'aphémie n'est donc pas toujours simple. Elle serait encore plus malaisée chez les sujets atteints de pseudo-paralysie labio-glosso-laryngée d'origine cérébrale, si ce syndrome était associé à une hémiplégie droite.

On ne commet plus guère l'erreur qui consiste à prendre l'aphémie pour du mutisme mélancolique ; on n'a pas le droit non plus d'hésiter entre le mutisme hystérique et l'aphémie. Dans les deux hypothèses où cette méprise serait pos-

(') DF..iEr!iNE et MiRALLii:. Son. de liiol.. IXitj. — Thomas et Roux. Eod. bir., \m\. — niiJiiRiNii. Traite de patliolo!/ie générale, t. ^^ IdOI.

THAiïK Di; miîokcim;. '2 édiî. — Il

IBRISSAUD et SOUQUES.]

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sible, l'examen des causes, des ananinesliques et des symptômes concomitants suffit en général pour lever immédiatement les doutes.

Les plus grandes difficultés du diagnostic résident en somme, contrairement à ce qu'on pourrait croire, dans la localisation du foyer de ramollissement duquel dépend l'aphasie motrice. Ainsi, un sujet atteint de surdité verbale et de cécité verbale a parfois l'apparence d'un aphémique. On lui parle, et comme il ne devine pas ce qu'on lui dit, il ne répond pas ; on lui pose des questions par écrit, il ne sait plus lire et ne répond pas davantage. Mais il est rare, s'il a gardé l'intégrité de la mémoire d'articulation, qu'il ne prononce pas spontanément quelques mots ; et presque toujours lorsqu'on l'interroge par signes, il arrive à comprendre ; et alors il parle.

Anatomie pathologique. — Les cas d'aphasie motrice pure, sans paralysie faciale, sans hémiplégie, sans surdité ni cécité verbales totales ou partielles, sont très rares. Ils correspondent, sous le rapport de la localisation corticale, à la lésion du pied de la troisième frontale gauche., sans empiétement de cette lésion sur les régions voisines. Pour produire une lésion semblable, il faut que l'oblitération vasculaire soit exclusivement limitée au tei'ritoire d'irrigation de la branche de l'artère sylvienne destinée au centre de Broca. Sur les vingt observations recueillies par Broca, la deuxième seule remplit cette condition : c'est l'observation princeps. On n'en peut guère compter, à notre connaissance, plus de six ou huit, entre autres celles de Jaccoud et Dieulafoy, de Ferrier, d'Ange Duval, de Charcot, de Ballet et Boix.

Pour préciser davantage, le siège anatomique de l'aphémie occupe les deux cinquièmes postérieurs de la circonvolution de Broca, sur une hauteur de o à 4 centimètres. Donc les cas où la lésion est limitée au « champ de Broca » sont très rares ; ils n'en sont que plus démonstratifs. Actuellement les preuves positives de cette localisation se chiffrent par centaines, si l'on fait rentrer en ligne de compte les lésions étendues aux territoires limitrophes du champ de Broca. « Comme Broadbent, dit Charcot, je n'ai jamais rencontré de véritable infraction à la loi de Broca, et comme lui, je crois qu'aucun des cas présentés comme infirmatifs ne soutient un examen sérieux. »

Il peut se faire que si la lésion n'occupe pas la totalité du champ de Broca, l'aphasie ne soit que partielle.

On observe alors, comme dans le cas de Ballet et Boix (fig. 41), une limitation du déficit fonctionnel à une certaine catégorie de mots, par exemple aux substantifs en général, ou à certains substantifs seulement.

Le fait de la localisation à l'hémisphère gauche est une particularité tellement surprenante qu'on ne l'accepta pas d'abord sans résistance. Pour triompher de l'opposition soulevée par la première communication de Broca, il ne fallut rien moins que la démonstration non moins étonnante de l'inversion de cette localisation chez les gauchers. La presque universalité des sujets sont droitiers des membres et

FiG. il. — Cas de Ballet el Boix : un cas d'aphasie motrice pure par lésion limitée du pied de la troisième frontale gauche, pF''. — F, ironlale ascendante; P, pariétale ascendante.

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gauchers du cerveau. Les gauchers des membres sont droitiers du cerveau ; l'anatomie pathologique en a fourni déjà, à maintes reprises, la preuve péremptoire. Chez les gauchers aphasiques, la lésion corticale occupe le pied de la troisième circonvolution frontale droite. Cette preuve, c'est encore Broca qui Fa faite, et toutes les observations qui ont été publiées depuis l'ont absolument confirmée. Il faut donc bien se garder de proclamer qu'une lésion de la troisième frontale droite est une infraction à la loi de Broca, si l'on n'a pas la certitude que le sujet n'était pas gaucher, et cela même n'est pas d'une appréciation si facile, attendu que les sujets gauchers de naissance sont dressés à se servir de leur main droite, soit pour écrire, soit pour travailler, soit pour jouer d'un instrument, etc. Les enquêtes rétrospectives, sur lesquelles on établit qu'un aphasique était gaucher ou ne l'était pas, sont, pour la plupart, défectueuses ou insuffisantes.

Lorsque l'observation est consciencieusement recueillie, la loi triomphe : un jeune homme de dix-huit ans, gaucher comme ses quatre frères, est obligé d'apprendre à écrire de la main droite, comme tous ses camarades d'école. Il est frappé d'hémiplégie gauche et d'aphasie. A l'autopsie, on trouve une lésion de [la troisième frontale droite. Malgré les exercices de l'écriture, il est resté gaucher du cerveau ; et malgré cette éducation secondaire de l'hémisphère gauche, l'aphasie ne fut que très incomplètement améliorée avec le temps (').

Inversement, l'anatomie pathologique démon! re cpie les lésions de la troisième circonvolution frontale droite ne produisent pas l'aphémie si le malade n'est pas certainement gaucher. Un seul cas contradictoire a été signalé par Paget : il concerne vm gaucher qui eut une hémiplégie droite avec aphasie; il est vrai que ce malade avait été « éduqué de la main droite » (-).

Un des arguments qu'on a opposés au prétendu absolutisme de la loi de Broca est le suivant: quelques autopsies auraient démontré l'absence de lésions de la troisième frontale gauche chez des sujets aphasiques. Bernard a fait justice de ces objections. D'abord la détermination de la troisième frontale n'est pas toujours à ce point facile que personne ne s'y trompe. Trousseau a commis cette erreur. Il existe, en outre, telles dispositions compensatrices du manteau cortical qui peuvent faire avancer ou reculer le siège du centre de l'aphémie. Si l'on ne tient pas compte des compemationa anatomiqties dont il s'agit, on peut encore placer la lésion en dehors des limites que les figures schématiques lui assignent (•'). Celles-ci, lors(pron a voulu les suivre de trop près, ont rendu parfois de très mauvais services à l'anatomie pathologique et particulièrement à la localisation de l'aphasie motrice.

Qu'on admette, par exemple, l'existence d'une lésion circonscrite (N) sur le pied de la troisième frontale (pF'', fig. 42). Si la disposition de la troisième frontale est conforme au type schématique (A), la lésion intéressera le centre indiqué par Broca comme étant celui du langage articulé (pF''). Mais si la circonvolution s'écarte de ce type (B), la même lésion (N), tout en intéressant le même centre, pouri'a siéger sur l'extrémité inférieure de la frontale ascendante (F). Une autre anomalie (fig. C) entraînera encore une localisation diiférente ; le centre du langage articulé ne sera plus ni sur le pied de la troisième frontale (pF"'),

(') WoDiiAM. Si-Gcorgrs lIoKpitdl P,rporl,f!, 1X7',), L IV, p. '2i5: in. Tlièse BriiiNAiîD, ]i. l!)5. (2) FÉRÉ. /hid., p. !!).'■..

("') Analomic du ccrociu de l'honune, IriLrod., p. lxix. Pai'is, IMnsson, 18!t.~).

[BFISSAUD et S0VQUES.1