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vier et Leven, une fois sur cinq cas. Ils paraissent surtout rappeler l anarthrie: la parole est scandée, mal articulée, saccadée, lente, comme les mouvements de la langue eux-mêmes, qui sont incomplets, troublés, en quelque sorte non coordonnés, et la langue peut présenter des tremblements fibriliaires. Aussi faut-il distinguer ces troubles de la parole, très fréquents dans l'atrophie du cervelet, de ceux qui surviennent dans l'hémiparalysie de la langue et qui pourraient dépendre de la compression unilatérale de l'hypoglosse. Dans ce dernier cas, la parole est gênée par le non-fonctionnement des muscles de la moitié de la langue atteinte de paralysie ; dans le premier, au contraire, tous les muscles de la langue semblent participer à l'asthénie générale. On comprend qu'en présence de ces troubles de la parole, de la déglutition et parfois de la respiration on puisse croire à une paralysie bulbaire.

Tous ces troubles paralytiques peuvent être remplacés par les phénomènes convulsifs ou d'excitation dont nous avons parlé plus haut. Le nystagmus, les accès épilepliformes généralisés ou limités à un côté ou à un membre, les tremblements généraux ou partiels, se rencontrent assez fréquemment comme nous l'avons vu : on peut également constater des contractures variées. Le rythme respiratoire peut être altéré; le cœur, quelquefois, présente de l arythmie ou du ralentissement de ses pulsations; on peut observer des modifications paroxystiques du pouls et de la respiration. Ces troubles qui annoncent, en général, une compression bulbaire, doivent faire craindre la mort subite. Les troubles du goût, les anesthésies, les paresthésies, les hyperesthésies suivant la distribution des trajets nerveux sont très rares.

UirUelligcnce reste en général intacte. Mais les troubles psychiques peuvent exister, et il s agit alors d'une hébétude comparable à celle de bien d'autres affections de l'encéphale et causée par l'augmentation de la tension intracrânienne. Il n'est pas rare de constater de l'obnubilation de la conscience, de l'affaiblissement de la mémoire, et enfin, à la période terminale, une indifférence complète. Il existe quelquefois de l'agitation, du délire nocturne, surtout dans le cas où il s'agit d'un tubercule cérébelleux. Les troubles mentaux proprement dits sont assez rares et semblent ne se produire que chez des prédisposés. Ce sont des idées fixes, des hallucinations auditives et visuelles qui ont leur origine dans les compressions des nerfs optiques et acoustiques.

Diagnostic. — Si, des résultats expérimentaux exposés plus haut, nous rapprochons la description des symptômes cérébelleux que nous venons d'étudier, nous voyons qu'il y a parfaite concordance entre l'expérimentation et la clinique. Chez l'animal opéré et chez l'homme atteint de lésion cérébelleuse, nous retrouvons des troubles moteurs caractérisés par des troubles de l'équilibre, des perturbations du tonus musculaire, de l'incoordination des mouvements dans leurs divers modes, des troubles des réflexes tendineux: mais la lésion cérébelleuse se précise chez l'homme par la céphalée, les attaques épilepliformes, les contractures, les ictus cérébelleux, les paralysies diverses, etc.

Le diagnostic d'une humeur cérébelleuse, s'il est toujours délicat, peut néanmoins être fait et l'a été à l'heure actuelle dans un grand nombre de cas('). Mais, s'il est nécessaire, pour arriver à ce résultat, que l'on puisse grouper cer-

(') Voir à ce propos une leçon faite à la Clinique des maladies nerveuses par M. Brissaud et publiée dans le Progrès médical, 1894, n° 5. Le diagnostic de lunieur cérébelleuse fut vérifié à l'autopsie.

PATHOLOGIE DU CEKVEI ET

tains symptômes caractéristiques, encore faut-il que ces derniers ne soient pas masqués par les signes accessoires, ces complications si nombreuses dont nous avons parlé. Aussi diviserons-nous les tumeurs cérébrales en quaire groupes, qui ont en clinique l'avantage d'aller du simple au composé et de correspondre à des localisations et des extensions différentes de la lésion.

Dans un premier groupe nous placerons les cas latents, trouvailles d'autopsie.

Dans le deuxième, ceux où l'on observe une céphalalgie tenace, soit seule, soit accompagnée de vertiges ou de vomissements.

Dans la troisième catégorie, aux vomissements et à la céphalalgie, aux vertiges, se joint la titubation cérébelleuse et le premier par ordre des symptômes de compression, les troubles amaurotiques ou amblyopiques.

Dans le quatrième groupe, aux phénomènes précédents s'ajoute un complexus symptomatique causé par des compressions exercées par la tumeur et par l'augmentation de la pression intracrânienne, convulsions, contractures, paralysies diverses, hébétude et coma.

De diagnostic, pour les cas du premier groupe, il n'y a pas à en faire. En effet, les lésions des hémisphères cérébelleux siégeant en dehors des noyaux dentelés, ne donnent lieu à aucun symptôme de localisation, si elles ne compriment pas ces noyaux indirectement. La céphalalgie, les vomissements, peuvent, dans les cas du deuxième genre, faire penser à quelque cho^e de cérébelleux ; c'est surtout de tubercules qu'il s'agit alors. Mais il faut la ténacité, la violence, spéciales à la céphalée cérébelleuse, sa localisation occipitale surtout, et l'on ne pourra faire qu'une timide hypothèse si aucun symptôme plus net ne vient la confirmer.

Ce n'est que dans les faits du troisième groupe qu'on pourra affirmer la lésion cérébelleuse; dans ce cas, céphalalgie, vomissements, vertiges, titubation cérébelleuse avec les caractères déjà décrits, permettront, svu'tout si l'amblyopie s'y ajoute, de faire le diagnostic.

Celui-ci sera déjà bien plus difficile dans les cas du dernier groupe ; il pourra cependant se faire avec les signes diagnostiques du troisième, si les phénomènes de compression ne les masquent pas trop. Les combinaisons les plus variées des signes cérébelleux et des signes de compression peuvent se rencontrer, chacun des phénomènes pouvant faire défaut suivant le cas. Aussi assez rarement le diagnostic pourra-t-il être à peu près certain : pour le faire, il faudra constater, outre la présence de certains signes, l'absence ou les anomalies de certains autres. En somme, on se basera sur la constatation des phénomènes suivants, associés en plus ou moins grand nombre: céphalalgie tenace, siégeant souvent, mais non toujours, à la région occipitale, vomissements, vertiges persistants, troubles de l'équilibre, titubation cérébelleuse, chutes parfois dans un sens déterminé; tendances aux attitudes spéciales du corps ou de la tète (rétroflexion de la tête, opisthotonos, pleurosthotonos), convulsions épileptiformes ou tremblements choréiformes, troubles oculaires; enfin, contrastant avec les syml)tômes précédents, intégrité remarquable de la sensibilité générale et parfois des fonctions intellectuelles, rareté des paralysies, j Quelles vont donc être les étapes du diagnostic? Nous nous trouvons en préj SBUce d'un malade atteint d'une maladie à évolution progressive avec céphalée, vertiges, vomissements, névrite optique, amaurose, troubles des réflexes, etc., tous symptômes qu'on peut rencontrer dans les tumeurs intracrâniennes quel

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qu'en soit le siège : il faut localiser la lésion. Déjà tous ces symptômes pourront présenter des caractères spéciaux qui attireront notre attention vers h; cervelet; il nous faut les étudier de plus près, les grouper, voir quelle est leur valeur. En un mot, il nous faudra : 1" localiser la tumeur dans le cervelet, diagnostic régional; 2" reconnaître le point du cervelet où elle siège, diagnostic cantonal; 3" supputer la nature du néoplasme, diagnostic étiologique.

Diagnostic régional. — Le diagnostic régional sera basé sur la constatation des symptômes dus essentiellement à la lésion cérébelleuse, en premier lieu la démarche titubante, Tasynergie cérébelleuse et, dans certains cas, l'hémiasynergie cérébelleuse avec hémitremblement, les troubles de coordination des membres supérieurs, l'altération des réflexes, puis en second lieu les symptômes concomitants avec leurs caractères .spéciaux, céphalée occipitale, verliges, vomissements, troubles visuels, tendance à tomber dans un certain sens, contraction douloureuse de la nuque. Il sera nécessaire d'étudier les caractères de ces différents symptômes tels que nous les avons signalés à la symptomatologie.

Cliniquement, la localisation cérébelleuse est souvent très difficile : en effet, certains points de la physiologie du cervelet sont encore obscurs, et de plus, il faut compter, non seulement avec les effets de destruction du tissu cérébelleux, comparables à ceux de l'expérimentation, mais aussi avec les effets de l'augmentation de la compression intracrànienne : ces effets d'ailleurs peuvent aider au diagnostic. Les phénomènes de compression des organes voisins sont souvent des indices précieux : la compression d'un nerf crânien, facial, vague, hypoglosse, etc., la déviation conjuguée des bulbes oculaires, rhémiplégio alterne, les phénomènes de paralysie bulbaire indiquent une localisation dans la fosse crânienne postérieure.

Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, de faii-e le diagnostic entre les tumeurs -du cervelet et celles des tubercules quadrijumeaux : ces derniers organes sont souvent comprimés ou envahis par les néoplasmes cérébelleux. D'après Nothnagel, pour localiser les tumeurs dans la région des corps quadrijumeaux on doit considérer : 1° une démarche incertaine, ressemblant à celle d'un homme ivre, surtout si cette démarche est le premier symptôme; 2'' en plus une double ophtalmoplégie nucléaire non entièrement symétrique, mais ne prenant pas tous les muscles à un égal degré, avec prédilection pour les muscles droits supérieur et inférieur. Néanmoins, d'après L. Bruns ('), Gordinier, Thomas, et d'assez nombreux observateurs, ces propositions sont sujettes à revision.

Diagnostic cantonal. — De quel côté du cervelet se trouve située la tumeur, dans un lobe latéral et de quel côté, ou dans le lobe moyen?

1" La lésion est-elle située dans le lobe droit ou le lobe gauche? Pour reconnaître ce siège, nous nous baserons : 1° sur les signes de compression encéphalique, céphalée, stase papillaire, s'ils prédominent d'un côté, qui sera celui de la tumeur; 2" sur les signes cérébelleux proprement dits, parésic musculaire du côté lésé, modifications du réflexe patellaire du côté de la tumeur, hémiasynergie et hémitremblements cérébelleux, tels que Babinski les a décrits, titubation, etc.

Rappelons que les effets de la tumeur cérébelleuse sont directs : les lésions (') L. Bruns. Archiv fur Psuchialric and Nervenkrankli., Bd XXVL Heft i, 189i.

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du lobe droit agissent sur le côté droit du corps, les lésions du lobe gauche sur le côté gauche, celles du vermis et d-u lobe médian sur les deux côtés; ces faits sont démontrés par l observation expérimentale et par la clinique appuyée sur l'anatomie pathologique. Les symptômes cérébelleux, troubles de l'équilibre, asthénie, hémiasynorgie pour le membre inférieur, ataxie pour le membre supérieur, troubles des réflexes, occupent le côté homonyme du corps si la lumeur est dans un lobe latéral et les deux côtés si elle est médiane ou si elle comprime ou envahit le lobe médian; les troubles prédominent du côté de la lésion, ce qui est le contraire de ce qu'on observe dans le cerveau.

Nous avons vu que parfois le siège de la céplialéc, non seulement est occipiial, mais coïncide avec le coté de la lumeur : la céphalalgie occipitale unilatérale aura donc une grande valeur pour localiser la tumeur dans un lobe latéral. Il en sera de même de la percussion du crâne, qui parfois est douloureuse uniquement à l'occiput, et d'un seul côté qui, en général, est le côté du néoplasme.

Le sens de la rotation et de la chute, si important dans les expériences sur les animaux, perd une grande partie de sa valeur chez l'homme, c'est un symptôme rare; comme chez l'animal, la chute a lieu du côté de la lésion. Si celle-ci est médiane, la chute, théoriquement, a lieu en arrière, et il y a de l'opisthotonos. Déjà inconstant chez l'animal, ce symptôme n'existe qu'exceptionnellement chez l'homme, ce qui n'a rien de surprenant si l'on songe qu'il est déjà bien moins prononcé chez le singe que chez le chien ('). De plus quand la chute se produit, elle peut, chez l'homme, avoir lieu du côté opposé à la tumeur, ce qui doit tenir à l'augmentation de la pression intracrânienne : il ne faut donc pas se laisser influencer par la direction dans laquelle l'individu tend à tomber, si cette direction est en désaccord avec les autres symptômes de localisation. . Nous ne reviendrons pas sur les troubles de l'équilibre et du mouvement, sur l'asynergie, les contractures: Vatlitude est parfois très caractéristique; comme chez l'animal opéré, il y a inclinaison latérale de la tête vers le côté de la lésion, la face étant rapprochée de l'épaule, et il y a la même incurvation latérale de la colonne vertébrale avec concavité tournée du côté de la lésion.

Les réflexes, en général exagérés, sont surtout altérés du côté de la lésion, si celle-ci est unilatérale.

Les lésions de compression ou d'irritation des nerfs de la base ou des faisceaux sensitifs ou moteurs du bulbe, les paralysies, la cécité, la surdité, l'agueusie, lorsqu'elles sont unilatérales, se produisent du côté de la lésion. On a observé parfois une anémie unilatérale de la face du côté de la tumeur.

La production ou la variation de certains symptômes dans certains décubitus peut aider puissamment à localiser la néoplasie cérébelleuse. On peut voir le vertige, les nausées, les vomissements, des tintements d'oreille apparaître ou s'accentuer lorsque le malade se couche sur un côté : ils disparaissent ou s'atténuent lorsqu'il se couche sur le dos ou sur l'autre côté. Cette variation des symptômes sous l'influence du décubitus indique une grosse tumeur qui ne peut siéger que dans la fosse cérébelleuse postérieure; elle indique aussi que cette tumeur siège près de la ligne médiane et qu'elle comprime le vermis lorsque le malade se couche sur le côté opposé à l'hémisphère cérébelleux dans lequel elle siège : sa valeur diagnostique est considérable lorsqu'elle existe.

La valeur diagnostique de Vhémiasynergie est très grande, elle permet de faire

(') RisiEN RussELL. Cliniral Journal, 18!)X, n" 15.

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MALADIES DL CERN ELET.

le diagnostic de lésion cérébello-protubéranlielle el de localiser la tumeur dans un côté du cervelet, s'il n'y a pas de symptômes de voisinage indiquant la présence du néoplasme dans la protubérance.

La tumeur siège-t-elle dans le veniiis cl le lobe médian? — Ici nous retrouvons le syndrome cérébelleux tel que nous l'avons décrit, avec ses caractères de bilatéralité des symptômes. D'après Noihnagel, la lésion du vermis peut seule donner des troubles de l'équilibre, mais on observe également ces troubles dans les tumeurs des hémisphères cérébelleux lorsque celles-ci vont agir directement sur les noyaux centraux du cervelet ou les comprimer. Les symptômes observés sont à peu près égaux des deux côtés du corps. L opistholonos, les troubles de la respiration par compression du bulbe, le siège el le caractère des diverses paralysies qui peuvent se produire permettront de localiser la tumeur dans le lobe médian du cervelet.

Peut-on, povissant plus loin l'analyse, reconnaître si la tumeur siège sur la face supérieure ou inférieure de l'organe, sur la circonférence antérieure ou le pédoncule moyen? Les néoplasmes de la face supérieure du cervelet ont longtemps les symptômes généraux des tumeurs cérébi^ales; leurs symptômes de localisation cérébelleuse sont tardifs. La compression des nerfs pourra aider au diagnostic, celle du facial a été signalée; mais le diagnostic est souvent très difficile.

Les tumeurs de la face inférieure du petit cerveau se confondent, quant à leurs synaptômes, avec celles des hémisphères et du lobe moyen siégeant sur la moitié antérieure. Les néoplasies de la circonférence antérieure du cervelet et du pédoncule cérébelleux moyen lèsent facilement les nerfs crâniens, causant des paralysies ou des hyperesthésies du côté de la lésion par compression ou envahissement (facial, auditif, moteur oculaire externe, glosso- pharyngien, pneumo-gastrique, spinal, hypoglosse).

Radiographie. — On a tenté de localiser la tumeur cérébelleuse à l'aide de la radiographie ('). Même chez l'enfant, le résultat obtenu ne peut être une aide au diagnostic; ceci n'a rien de surprenant si l'on songe à la situation du cervelet dans la boîte crânienne et si l'on observe que les tissus qui constituent les tumeurs se laisseront traverser par les rayons de Roentgen aussi facilement que le tissu nerveux; ce ne serait que tout à fait exceptionnellement qu'on pourrait tirer un renseignement de leur emploi.

Diagnostic avec d'autres maladies. — Nous nous appesantirons peu sur le diagnostic des affections qui n'ont qu'un symptôme commun avec la lésion cérébelleuse, puisque le diagnostic de celle-ci ne pourra être assis que sur un faisceau de symptômes.

La névralgie occipitale, la céphalée syphilitique, ne peuvent être confondues avec la céphalalgie cérébelleuse, puisqu'il n'y a pas lieu à diagnostic si cette dernière existe seule; de plus, les points douloureux spéciaux et l'hyperesthésie pour la première, les commémoratifs pour la seconde, suffiront à les distinguer.

Les maladies de l'estomac donnent bien des vomissements et des vertiges a slomacho Iseso., mais accompagnés d'une dyspepsie qui s'améliore presque toujours par le traitement. De plus, les vomissements sont douloureux dans les aflections de l'estomac, indolores dans la lésion du cervelet.

(•) Steele. The Chicago cUnic,vo\. XIII, n»!.

PATHOLOGIE DU CERVELET

.-(Il

Le vertige de Ménière peut être plus difficile à reconnaître; en effet, fréquemment les malades qui en sont atteints ont des nausées, des vomissements, du nystagmus, des vertiges, voire même une sorte de titubation. jMais l'absence de céphalalgie et de troubles de la vue, jointe aux phénomènes auriculaires (surdité plus ou moins complète, bovu'donnements, etc.), permettra de distinguer cette affection de la tumeur cérébelleuse.

La neurasthénie présente parfois une grande ressemblance avec une lésion du cervelet. Dans cette maladie, en effet, la douleur occipitale spéciale, dite du cervelet, les troubles gastriques, les vertiges existent. Mais la céphalée n'esl pas une véritable douleur; c'est plutôt une lourdeur, une tension, une pression : elle n'est pas comparable aux élancements, aux coups de couteau de la lésion cérébelleuse. Si sa localisation est parfois occipitale, elle s'irradie le plus souvent aux tempes et au front, dans les limites du casque. De plus, les vomissements n'ont pas le caractère particulier de violence qu'ils ont dans le néoplasme cérébelleux. Il n'y a pas de titubation, pas de troubles de la vue. Los vertiges, moins fréquents, sont moins intenses. Enfin, l'état général du sujet, son état mental particulier dans la neurasthénie, permettront encore de la rejeter.

Les méningites diverses, chroniques ou aiguës, seront en général assez facilement distinguées des tumeurs du cervelet, et la ponction lombaire, en permettant de faire le cytodiagnostic du liquide céphalo-rachidien, pourra être d"un grand secours. Toutefois il faudra numérer avec soin les globules blancs et interpréter le cytodiagnostic suivant la présence en plus ou moins grande quantité des diverses espèces de leucocytes. Dans un cas de Ch. Achard('), chez un malade tombé subitement dans la rue et présentant des symptômes méningitiques, la ponction donna issue à un liquide laissant un léger dépôt dans lequel on trouva des leucocytes assez abondants. La mort survint dans une attaque convulsive. On constata, à l'autopsie, non pas une méningite tuberculeuse qu'on avait cru exister, mais une tumeur ramollie, siégeant dans le lobe droit du cervelet; c'était un endothéliome. La recherche du signe de Kernig ne pourra être d'un grand secours, car on le constate lorsque la tension intra-cérébrale due à l'hydrocéphalie est exagérée : c'est ce que nous avons pu constater dans un cas, où le liquide jaillissait avec force lors de la ponction lombaire et où le signe de Kernig, très accentué, avait fait au début porter le diagnostic de méningite chronique.

Mais la maladie avec laquelle la lésion cérébelleuse peut être confondue le plus facilement à un examen superficiel, c'est l'ataxie locomotrice. Duchenne, en effet, avait considéré d'abord comme équivalentes l'incoordination motrice ataxique et la titubation cérébelleuse; il réfuta bientôt lui-même cette erreur : au lieu de marcher en zigzag, comme entraîné par son poids, levant peu les pieds, de présenter en un mot la démarche de l'homme ivre qui titube, ainsi qu'il arrive pour le cérébelleux, l'ataxique ne décrit aucun zigzag : il regarde ses jambes, et celles-ci levées trop haut sont rejetées avec force sur le sol. Chez le cérébelleux tout le corps oscille, chez l'ataxique les jambes sont folles. En cas de doute, les autres symptômes trancheraient la question.

Les tumeurs du cerveau n'ont de commun avec les tumeurs du cervelet que les symptômes causés par les actions à distance, augmentation de la pression

(') Ch. Achard et Cii. Laudry. Bull, de la Soc. méd. des linp. de Paris, 4 juillcL 1901.

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MALADIES DU CERVELET

mtracrânienne ou compressions do voisinage. Elles s en distingueront par les signes de localisation, l'absence de titubation. L'existence d'une hémiplégie, les caractères de celle-ci, en particulier de la paralysie faciale si elle existe, les circonstances qui auront accompagné la production de l'hémiplégie auront le plus grand poids. Les cas où il y aura de l'épilepsie jacksonienne, de l'aphasie, du ptosis, de l'hémianesthésie, seront des cas de tumeurs cérébrales. N'oublions pas toutefois que, d'après Bruns, on peut observer dans certaines lésions du lobe frontal un trouble de l'équilibre analogue à Talaxie céré];)elleuse. Mais, dans les cas de lésion cérébrale, la torpeur intellectuelle est intense et primitive, tandis que dans la lésion cérébelleuse elle est rare, lente à venir parce qu'elle est due aux progrès de Thydropisie ventriculaire.

Diagnostic étiologique. — Une affection cérébelleuse étant reconnue, quelle est la nature de la lésion? Les commémoratifs, les symptômes actuels de la syphilis feront penser à une gomme cérébelleuse. L'athérome généralisé, un anévrisme concomitant, l'âge du sujet, les sensations de battement dans la tête, eilfin les paralysies isolées des nerfs crâniens feront pencher vers l'hypothèse d'un anévrisme. La coïncidence de la constatation d'un autre kyste hydatique, la rapidité des phénomènes de compression, les accès épileptiformes, feront croire à l'hydatide.

On reconnaîtra que l'on se trouve en présence d'un abcès du cervelet, d'abord en recherchant l'état de l'oreille moyenne, la constatation d'une otite suppurée ancienne étant en faveur de l'abcès. La température élevée, la constatation de la polynucléose du sang plaideront encore en faveur d'une suppuration cérébelleuse : la ponction lombaire pourra être utile pour le diagnostic.

La nature tuberculeuse de la tumeur pourra être supposée d'après les antécédents ou lorsqu'on constate des lésions tuberculeuses du poumon ou d'autres organes. Dans un cas, nous avons fait le cytodiagnoslic du liquide céphalorachidien recueilli par ponction lombaire : très pauvre en cellules, ce liquide ne renfermait que d'extrêmement rares lymphocytes. Injecté à forte dose (12 centimètres cubes) dans la veine de l'oreille du lapin, ce liquide tuberculisa l'animal bien avant la mort du malade et nous pûmes ain.si aftirmer la nature tuberculeuse du néoplasme. Dans ce même cas, l'injection de tuberculine donna lieu à une réaction fébrile caractéristique.

Le cancer se soupçonnera par l'amaigrissement rapide, la coloration jaune paille, les productions cancéreuses dans d'autres organes. On pourra l'affirmer quand le cancer, envahissant l'occipital, y déterminera des bosselures, — fait éminemment rare, — et, seulementquand on aura éliminé ces tumeurs, il faudra penser aux néoplasmes bénins et se souvenir de la prédilection du système nerveux pour ces tumeurs issues de lui-même, les gliomes.

Traitement. — Nous n'avons pas à insister sur la gravité des tumeurs cérébelleuses qui donnent lieu à des symptômes. Sauf dans le cas de syphilis, où le traitement pourra amener la résolution de la gomme et la cessation des symptômes, le traitement médical ne pourra être que palliatif.

Le traitement chirurgical des tumeurs du cervelet comporte : i" des opérations curatives; 2° des opérations palliatives.

1" Les opérations curatives sont pratiquées dans le but de guérir le malade par l'enlèvement de la tumeur cérébelleuse. Mais, lorsqu'il s'agit du cervelet.

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l'ablation d'un néoplasme est difficile et dangereuse. On ne peut atteindre à travers la fosse occipitale que la dixième partie environ de chaque hémisphère du cervelet. Or, la tumeur cérébelleuse siège assez rarement dans la surface ainsi rendue accessible : elle se trouvera souvent dans le lobe moyen au-dessous de la tente ou dans le sillon qui sépare du cerA^elet le bulbe et la protubérance, et ces deux points sont également inaccessibles. Ajoutons à cela la difficulté de localiser la tumeur et de savoir exactement où la chercher, la difficulté de l'enlever sans de trop grands délabrements, comme on est parfois obligé d'en faire dans les tuberculomes et les gliomes qui infiltrent le tissu nerveux sans toujours former de tumeur à contours bien définis, les récidives de tumeurs malignes, les dangers d'hémorragie et de méningite infectieuse, et nous nous demanderons si vraiment il est utile de tenter une opération si dangereuse. Certains chirurgiens n'ont jamais vu guérir un seul malade : tel est le cas d'Allen Starr qui, sur neuf cérébelleux opérés, n'a pas eu un seul succès (').

Cependant, à cette interrogation, les statistiques répondent par des constatations encourageantes. Ce n'est que depuis peu d'années que les progrès du diagnostic et l'antisepsie chirurgicale ont permis de songer à l'intervention sanglante dans les tumeurs du cervelet. En 1887, Bennelt May ("^) enleva par la trépanation un tubercule cérébelleux; l'enfant, antérieurement très épuisé, mourut quelques heures après. Mac Ewen, en 1895, rapporte trois interventions pour tubercules du cervelet avec succès opératoires : dans 2 cas les malades moururent, 4 à 5 mois après l'opération, de tuberculose d'autres organes; dans le troisième cas, la céphalalgie fut supprimée. Depuis, les observations se sont multipliées. Sur 565 cas de tumeurs de l'encéphale opérées, il s'agis.sait 50 fois de néoplasmes du cervelet. Sur ces 50 tumeurs cérébelleuses, 20 fois la tumeur ne put être trouvée; 6 fois elle fut inopérable, 2i fois elle put être enlevée. Sur les 24 derniers cas il y eut 8 morts et Iti guérisons.

Quelle que soit donc la gravité d'une telle intervention, elle est légitimée par le fa.it que le malade n'a pas d'autres chances de guérison et que, si l'opération ne le guérit pas, elle peut lui rendre la vie plus supportable en atténuant, tout au moins pour un temps, les symptômes douloureux de la lésion intracrânienne. Aussi, le diagnostic cantonal étant posé, il ne faut pas hésiter à faire de larges craniotomies pour mettre à nu le plus possible de la surface du cervelet et à inciser l'organe si c'est nécessaire. Dans un cas, Duret(") a enlevé presque toute "l'écaillé de l'occipital. La blessure des sinus latéral ou longitudinal n'est pas à redouter : on peut les décoller avec un peu de précaution et les réséquer, si c'est nécessaire. Le point le plus délicat est la manipulation de la tumeur qui nécessite les plus grandes précautions si l'on veut éviter de léser les organes voisins et les parties importantes du cervelet : on n'extrait pas les néoplasmes cérébelleux de leur lit de substance nerveuse comme on énuclée un fibrome de la paroi utérine (Duret).

On peut être amené à n'enlever qu'une partie de la tumeur, car son exérèse complète entraînerait des délabrements tels que la survie devient problématique. Dans un cas de Personali ('), pour enlever un néoplasme du corps rhomboïdal, il fallut extirper à peu près complètement le lobe latéral du cervelet. Le

(') Alli:\ Statu!. Tlie Journal uf nerrovs and mental Disca^:r, 50 juillet 11100. ti" 7. p. 598. (2) Bennktt May. The Lanr.eU 1887, t. I, p. 709.

(^) DuBKT. XVI" Congrès de l'Associatioii française de chirurgie. 19 au "24 octobre 1905. ('') Stefano Personali. liifornia medica, an. XVIL vol. III. 1900. n"~ 40, li, il.

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MALADIES DU ( EltMvLET.

malade se mit à maigrir de façon extraordinaire, quoique son état général lYil assez bon et qu'il fût fortement alimenté; il fondait à vue d'œil et mourut do méningite. Cette altération de la trophicité est à rapprocher de l'amaigrissement des animaux à qui Ton a enlevé le cervelet.

Lorsque le malade guérit, s'il survit un certain temps, les symptômes s'amendent progressivement; le retour de la vision s'opèi-e peu à peu. Les réflexes restent très longtemps exagérés.

Dans certains cas l'opération est répétée pour récidive de la lésion. Dans d'autres une première opération est faite pour diminuer la tension intracérébrale trop exagérée et une deuxième pour enlever le néoplasme. C'est ce qu'a fait Jaboulay : le malade fut soulagé momentanément par l'opération palliative et la vision se rétablit : il mourut de syncope respiratoire pendant la deuxième intervention nécessitée par le retour des phénomènes cérébelleux.

2° Opérations palliatives : elles sont destinées à apporter un soulagement momentané aux symptômes de compi'ession dus à l'exagération de la tension intracrânienne. Elles sont légitimées par les phénomènes douloureux dcl hydrocéphalie, par la céphalée en particulier. La ponction lombaire, qui a été pratiquée dans ce but, pourrait être dangereuse si la tumeur est située dans le voisinage du bulbe ; car elle peut venir comprimer cet organe si l'encéphale s'affaisse sur lui-môme par suite de la diminution brusque de la quantité du liquide cérébro-spinal. Elle sera donc pratiquée avec précaution et surtout au point de vue diagnostique.

La trépanation décompressive pourra rendre des services lorsque, par suite de l'absence de signes de localisation précise, on ne saura où aller chercher la tumeur. Elle pourra facilement être rendue exploratrice etcurative si la tumeur est visible et opérable. Pour la pratiquer, il faut faireune large résection osseuse: on peut laisser la dure-mère intacte, quitte à l'ouvrir dans une deuxième intervention, ou l'ouvrir de suite. La trépanation simple peut être fort utile dans les tumeurs inaccessibles ou inopérables, en ramenant momentanément et parfois pour un temps assez long la vision à peu près perdue, et en supprimant la céphalée, les vomissements, etc.