MALADIE DE MARIE

Définition. — Le nom dliérédo-ataxie cérébelleuse a été donné par ÏNl. Pierre Marie à une maladie héréditaire et surtout familiale, maladie de développement, qui se manifeste cliniquement par de l'incoordination cérébelleuse et anatomiquement par une lésion atrophique du cervelet. Le mot alaxie est ici pris dans le sens que les physiologistes lui ont souvent donné en parlant du trouble de l'association des mouvements qui est le résultat des lésions cérébelleuses : nous l'avons souvent employé au cours de l'exposé physiologique et à propos des symptômes des tumeurs; il englobe tous les troubles asynergiques dont nous avons parlé plus haut.

Historique. — M. Marie a créé ce type en réunissant 16 observations très différentes à en juger par l'étiquette que leur avaient accolée les auteurs, à savoir : 2 observations de Fraser(') (atrophie du cervelet), 5 de Nonne (-), (maladie familiale particulière), 8 de Sanger Brown (^) (ataxie héréditaire), o de Klippel et Durante(*) (aifections nerveuses familiales et héréditaires.) Toutes ces observations présentaient un même caractère clinique, la lilubalion et l'incoordination cérébelleuses : deux autopsies, l'une de Fraser, l'autre de Nonne, montraient des altérations du cervelet.

En 1894, MM. Brissaud (^) et Londe (") étudient 5 observations personnelles de cette nouvelle maladie nerveuse et, dans sa thèse, Londe, en 1895, l'ait une étude d'ensemble de l'hérf^do-ataxie cérébelleuse : nous ferons de larges emprunts à cet excellent travail basé sur 25 observations dont 5 personnelles. Nous n'insisterons pas sur l'historique des travaux postérieurs à cette date, nous les signalerons au fur et à mesure que nous étudierons les diverses parties de la question.

Étiologie. — Uâge de début est tardif, ce qui est remarquable pour une maladie à caractères héréditaire et familial, et ce qui la différencie déjà d'autres affections du système nerveux présentant ce même caractère, la maladie de Friedreich par exemple. Sur 56 cas, 15 fois le début a lieu après l'âge de 20 ans, 6 fois après 50 ans, 5 fois après 40. Exceptionnellement on a vu les symptômes apparaître à 10 ans ou au-dessous : dans 11 cas seulement la maladie a débuté au-dessous de 20 ans, dont 5 fois après 15 ans. Dans 3 observations de Neff le début eut lieu au-dessus de 55 ans.

Les membres d'une même famille sont souvent atteints au même âge, ou encore le début a lieu, dans la même famille, à un âge de plus en plus précoce. Il résulte de ce début tardif que le caractère familial de la maladie est très

(*) Fraser. Glasgow médical Journal, 1880, I.

n Nonne. Archiv. fiir Psychiatrie, 1891, XXII, p. 283.

(') Sanger Brown. Brain, 1892, p. 250.

(*) Klippel et Durante. Revue de méd., octobre 1892 et Semaine méd., 1892, p. 467. ' (">) Brissaud et Londe. Revue neurologique, 1894. {^) Brissaud, Leçons sur les maladies du système nerveux, 1895.

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MALADIES DL" CERVELET

accentué, les enfanls et leurs piirenls peuvent être malades en même temps: car les hérédo-ataxiques cérébelleux peuvent avoir des enfanls ;i\ aiil de tomber malades, et ce fait est au contraire exceptionnel chez les indiviilii- alloinis do la maladie de Friedreich.

Sanger Brown a pu réunir 21 cas de rail'ection qui nous occupe répartis sur 5 générations de la même famille. Lennmalm ('), sur 53 mend^res d'une même famille répartis sur plusieurs générations, a trouvé 8 hérédo-ataxiques cérébelleux : il en a observé 5 avec soin, une femme de 22 ans, chez laquelle le débiil eut lieu à 13 ans, la mère de la précédente âgée de 52 ans avec début à 45 ans et une tante maternelle avec début à 26 ans. Netî"(^)a publié l'observation d'une famille où il semble qu'il se soit produit 15 cas en 4 générations : il en a publié 2 dont 1 avec autopsie. Dans cette famille, la maladie ne commenta pas au-dessous de 55 ans : chez un des malades, qui vivait encore à 86 ans, le début eut lieu à 60 ans; chez deux autres l'afiection débuta à Tàge de 72 ans.

C'est donc d'une maladie héréditaire et surtout familiale qu'il s'agit : si ce caractère semble manquer parfois, cela peut venir du fait que l'absence de renseignements exacts empêche de le mettre en lumière, et aussi, comme le fait remarquer Londe, de ce que, si l'enfant frappé est un enfant unique, le caractère familial manquera, faute de famille pour ainsi dire. II est évident que ces cas isolés passeront facilement inaperçus. Une observation d'Heveroch (") montre bien cette possibilité : il s'agissait d'un cas type d'ataxie cérébelleuse de Marie et il fut cependant impossible de constater l'hérédité similaire.

Le sexe féminin est plus souvent atteint : sur ses 25 cas, Londe noie 14 hommes et 9 femmes; mais dans la famille observée par Sanger Brown, sur 55 garçons 12 furent atteints, et sur 19 fdles 11 tombèrent malades: dans une branche de cette famille comptant 5 enfants la fdle seule fut atteinte, les quatre garçons restant indemnes. La maladie est plus souvent transmise par les femmes; elle peut sauter une, deux et même trois générations.

La consanguinité des parents est rarement notée : Londe la signale dans 2 de ses observations et nous la retrouvons dans un cas de Lenoble et Aubineau. Les tares nerveuses ou autres sont fréquentes dans les familles où l'on observe cette maladie.

La syphilis ne paraît pas jouer un rôle dans l'étiologie de l'hérédo-ataxie cérébelleuse. En revanche Yaleoolisme paternel est assez fréqueinuienl signalé (Fraser, Klippel et Durante, Rossolimo). La luberculosc pulmonaire, maladie de déchéance familiale et individuelle, est relevée dans plusieurs observations.

Dans les antécédents personnels on note la syphilis, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, etc., sans qu'on puisse établir une relation entre cemaladies et le trouble cérébelleux : il en est de même pour le Iraumalisme. parfois signalé.

Symptômes. — Les principaux symptômes, qui sont aussi généralement les premiers en date, sont les troubles de la molilité. Nous retrouvons ici, avec ses caractères bien connus, le syndrome cérébelleux et les troubles des l'éflexes qui indiquent, ainsi que les troubles oculaires, la lésion du cervelet.

(') Lennmalm. Nord med. Arch., 1897, N. F. VUE n° 29.

(-) I. IL Nei f. AmeiHcan Journal of Imanily, voE 51, 1894-1895.

(•') Ant. Hii\ EROCii. Casopis Cesky'ch le'karu. Polyclinique de iUnivcisilc tchèque. I80(i. C. 17-20.

PATHOLOGIE DU CERVELET

Les troubles de la motilité consistent dans des troubles de l'équilibre avec incoordination des mouvements surtout aux membres inférieurs : on les constate principalement pendant la marche et la station debout.

La démarche est variable, suivant la période de l'affection où l'on observe les malades : elle acquiert vite le type de la démarche ébrieuse. Au début, les malades avancent avec incertitude, lentement, en déviant de la ligne droite pour y revenir, comme s'ils étaient ivres. Ils écartent les jambes pour élargir leur base de sustentation, afin de garder ou de reprendre un équilibre qu'ils semblent sans cesse sur le point de perdre, ainsi que l'indiquent les oscillations du haut du corps : il y a tendance à tomber indifféremment d'un cùté ou de l'autre. L'hérédo-cérébelleux fixe un point placé devant lui pour garder son équilibre : il s'accroche aux objets ou suit les murs pour se soutenir. L'instabilité est plus marquée lorsqu'il se met en mouvement ou lorsqu'il fait un demitour sur lui-même. En somme, la démarche possède le type cérébelleux tel que nous avons appris à le connaître par l'élude expérimentale et clinique. Uatlitude pendant la marche est telle que le tronc est porté en arrière, les reins sont cambrés.

L'incoordination musculaire peut exister aussi dans les membres supérieurs et il y a de légers mouvements choréiformes, du tremblement ; on n'observe pas de tremblements fibrillaires.

U asthénie est fréquemment notée : les malades se plaignent d'une sensation de fatigue continuelle, de faiblesse ou de raideur des jambes, faiblesse plus apparente que réelle.

Dans la station debout le signe de Romberg est absent, l'occlusion des yeux n'augmente pas ou augmente à peine (Brissaud) l'instabilité. Le trouble de l'équilibre cesse lorsque le malade est couché et l'incoordination des membres devient moindre dans cette position. Le xcns musculaire est intact ; la force musculaire est normale.

h''i)icoordi)iat ion des membres supérieurs, rare au début, apparaît à peu près constamment au cours de la maladie. En général elle se manifeste par de l'incertitude des mouvements, de l'hésitation, mais parfois il existe un tremblement intentionnel qui d'abord ne se révèle que tout à la fin de l'acte volontaire. Au moment de saisir l'objet la main hésite, elle plane et devient le siège d'oscillations ({ui cessent une fois l'objet saisi. Les actes délicats, écrire, boutonner, ramasser une épingle sont altérés par ce tremblement : l'écriture surtout est atteinte, elle se fait par à-coups, est tremblée, parfois impossible. L'occlusion des yeux est sans influence sur ce tremblement qui est identique à celui de la sclérose en plaques. Il existe souvent aussi du tremblement de la tète qui s'exagère dans la station debout etpendant l'émotion, et disparaît (juand la tète [est soutenue. La tète peut être déviée d'un côté.

Les mouvements choréiformes s'observent sous forme de secousses, d'oscillations latérales des doigts, de mouvements choréiformes des bras, des épaules et du tronc.

Les troubles de la mimique sont importants à noter: ils consistent en contractions exagérées des muscles de la face, contractions se produisant à titre de mouvements associés à un mouvement quelconque et surtout en parlant. Au repos cette contraction donne au malade un faciès étonné qui s'exagère pendant 1 action : les muscles frontaux, l'orbiculaire des lèvres, les muscles du menton sont plus ou moins contractés.

TRAITli DE MÉDECINE, 2' édil. — IX. 27

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MALAFJIES DU CERVELET.

luQS troubles de la parole et de la voir sont fréquents. La parole est presque toujours modifiée, parfois môme avant l apparition de l incoordination des membres supérieurs. Il s'agit d'une sorte d'ataxie delà parole: celle-ci est irrégriilière, elle se précipite tout à coup, fait explosion. La respiration est irrégulière, d'où émission saccadée des mots. La voix est sourde, gutturale, monotone. Il existe du tremblement de la langue.

Le vertige est loin d'être constant: mais il peut exister et ne se produire que dans une position spéciale. Une malade de Fraser était prise de vertiges et de nausées en se couchant horizontalement.

Les réflexes sont fréquemment altérés. Le réflexe patellaire est exagéré 16 fois sur 19 malades ; il peut être normal et souvent son exagération disparaît à la période terminale. C'est ce qui est arrivé dans un cas de Menzel, dont nous reparlerons plus loin : il y avait des lésions du système cérébelleux dans la moelle. Le clonus du pied est assez rare. Les réflexes cutanés sont quelquefois diminués.

Il n'y a pas de troubles de la sensibilité. Le malade ressent fréquemment une sensation exagérée de fatigue, il est atteint souvent de céphalée (parfois celleci est occipitale), de douleur de reins. Les douleurs à type fulgurant sont très rares, elles peuvent marquer le début de l'affection. Il n'y a pas de troubles trophiques, à part l'amaigrissement.

Du côté des facultés psychiques on note, comme dans un grand nombre de lésions cérébelleuses de quelque nature qu'elles soient, des modifications du caractère et de l'intelligence, de la tristesse et du découragement ou bien de l'hébétude, de la niaiserie, de l'insouciance: les malades sont irritables, leur mémoire est parfois affaiblie, l'attention se fatigue vite : il y a, comme le dit Seeligmuller, de l'ataxie des pensées. Le faciès, morne au repos, par suite de l'atonie des muscles de la face devient étonné quand le malade s'anime. Les troubles mentaux proprement dits sont rares : Sanger Brown et Nonne les ont signalés.

Les troubles oculaires sont fréquents : on les retrouve 22 fois sur 25 observations. Ils peuvent se borner à de la diminution del'acuité visuelle, et cette diminution est bilatérale et progressive ; on note également du rétrécissement bilatéral du champ visuel. La lésion peut aboutir à une atrophie papillaire, de degré variable, souvent légère et en général bilatérale ; cette atrophie est notée 7 fois sur 22 cas où le fond de l'œil était altéré ; elle se montre tardivement, 22 ans (Sanger Brown), 8 ans (Marie) après le début. Peut-être devient-elle plus fréquente lorsque les malades vieillissent. Les réactions pupillaires sont normales : toutefois Klippel et Durante ont constaté leur lenteur, et dans un cas de Sanger Brovs^n le signe d'Argyll Robertson était présent: il est vrai que dans ce dernier cas l'atrophie papillaire était complète.

On observe parfois des troubles de la musculature extrinsèque des yeux. Il peut y avoir des secousses nystagmiformes des globes oculaires, surtout quand le regard se porte dans une certaine direction, mais onn'observe pasde nystagmus véritable (Londe). La paralysie plus ou moins complète du muscle droit externe existait 6 fois sur 24. Dans d'autres cas il y a une certaine tendance à porter le regard toujours dans le même sens, de côté et en haut. La paralysie du muscle droit supérieur est signalée par Nonne, et Sanger Brown décrit un ptosis statique, qui se produit seulement au repos.

L'ouïe, l'odorat, le goût, sont intacts. Iln'yapas de troubles sphinctériens ou

PATHOLOGIE DU CERVELET

génito-urinaires. Les malades avalent parfois de travers, la déglutition étant gênée.

11 peut exister de la scoliose. Deux malades de Erb auraient présenté un pied bot.

Évolution. — Le début, comme on Va vu plus haut, a lieu dans la 2'" enfance, l'adolescence ou l'âge adulte, en général de 20 à oO ans. Les troubles s'installent graduellement. Dans la plupart des cas le début a lieu par l'apparition de l'ataxie cérébelleuse dans les membres inférieurs et par les troubles de l'équilibration qui en sont la conséquence : assez souvent les troubles des membres inférieurs, de la parole et de la voix apparaissent peu après ou en même temps que l'incoordination de la démarche. Enfin les cas observés successivement par Klippel et Durante, puis Oulmont et Ramond font penser que la lésion du système cérébelleux peut gagner la moelle.

Des prodromes apparaissent parfois avant les troubles de l'équilibre : ils sont d'ordre neurasthénique et Londe, qui les a étudiés avec soin, signale parmi eux la céphalée, des douleurs de reins, la fatigue, des paresthésies, des engourdissements. Toutes les causes déprimantes, traumatismes, émotions, grossesse, infections, causent une accentuation des symptômes. Le début paraît môme parfois avoir lieu par une pyrexie ou à la suite d'une pyrexie. Miura signale que, chez deux frères, le début se fit par une maladie fébrile indéterminée d'une durée de 10 à 15 jours. Rossolimo('), chez trois enfants issus d'un père alcoolique, a vu les symptômes survenir : chez un frère, à la suite d'une pyrexie; chez un autre, à la suite d'excès de masturbation, et chez la sœur, après une contusion du genou droit.

La marche est fatalement progressive : la maladie peut rester stationnaire, mais elle ne rétrocède jamais. La durée peut en être fort longue, si bien que l'on a pu se demander si l'on peut en mourir : cependant Miura dit que le malade dont il fit l'autopsie est mort des progrès de l'affection. Arcangeli (^), à propos d'une malade atteinte depuis six ans d'hérédoataxie cérébelleuse, dit que le grand-père paternel, le père et une sœur sont morts d'une maladie identique : peut-être la terminaison naturelle a-t-elle lieu par une émaciation analogue aux troubles trophiques des animaux décérébellés.

On peut distinguer, avec Londe, quatre périodes à Vhérédo-alaxie cérébelleuse.

ha première, période prodromique ou neurasthénique, manque souvent. La deuxième période d'ataxie cérébelleuse est celle des troubles simples de l'équilibration : la station debout et la locomotion sont encore possibles sans aide: cette période peut durer plusieurs années, souvent 8 ou 10, 27 années dans un cas. Dans la troisième phase, période d'astasie, le malade présente une incoordination incompatible, à un degré plus ou moins accentué, avec la station debout et la locomotion sans aide. Le tremblement apparaît ou s'accentue. Elle dure plusieurs années. La quatrième pjériode est dite d'impotence absolue; le malade est confiné au lit et peut rester longtemps dans cet état si quelque affection intercurrente, la tuberculose pulmonaire, par exemple, n'intervient pas. Une malade de Sanger Brown vivait encore à 67 ans et sa maladie avait débuté à 55 ans : elle était aveugle par atrophie des nerfs optiques et impotente

(') RossoLiMO. Soc. de neurol. et de psijch. de Moscou, 24 avril 1898. — Nouvelle iconographie de la Salpêtrièrc, janvier-févriei' 1899. (^) Arcangeli. Roy. Acad. mcdic. Roma, juin 1895.

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MALADIES ])U cEHVKLET.

par suite de la conLraclure de ses jambes en llexion à angle di'oil el de son alaxie.

Formes. — Le tableau cliuiciue de l'hérédu-alaxie cérébelieu-^e peut varier dans des détails plus ou moins importants, si on compare ce cpi il est dans une famille à ce qu'il était dans une autre : c'est ce que Londe appelle la marque de famille de TaU'ection. C'est ainsi que les troubles visuels manciuant ou étant présents, on'peut distinguer deux formes: l"avec troubles visuels; sans troubles visuels. Chez ses trois malades, Rossolimo signale comme particularité familiale la distribution spéciale des troubles des muscles moteurs des globes oculaires; on constatait une parésie des muscles droits internes et obliques au lieu d'une parésie des droits externes et des droits supérieurs, qui est généralement signalée : de plus le développement de la musculature des membres inférieurs était considérable, par suite sans doute de l'exercice continuel au(}uel étaient soumis ces muscles dans les efforts faits pour maintenir l'équilibre.

Une forme de combinaison avec la maladie de Friedreich paraît exister. Un malade qui présentait le syndrome cérébelleux avec conservation et exagération des réflexes peut passer du type de Marie dans celui de Friedreich. Deux des trois malades de Klippel et Durante sont dans ce cas : lorsqu'ils ont été examinés par eux, les réflexes rotuliens étaient conservés, (pioique diminués (en 1892) : or ces malades, examinés en octobre 1894 par M. Oulmont ('), étaient en train de devenir ataxiques-héréditaires de Fi'iedreich après avoir été hérédoataxiques cérébelleux : leurs réflexes rotuliens étaient abolis et des lésions médullaires s'étaient évidemment développées chez eux : leur frère était resté un hérédo-cérébelleux pur. Un malade de Menzel (^)a eu d'abord de l'exagération du réflexe patellaire qui est redevenu normal à la fin de la vie : à l'autopsie on a trouvé des lésions médullaires et une forte atrophie du cervelet : Lenoble et Aubineau, en étudiant deux cas de maladie nerveuse familiale intermédiaire entre la maladie de P. Marie et la maladie de Friedreich, ont constaté que l'un des réflexes rotuliens existait encore, alors que l'autre avait disparu, les réflexes des membres supérieurs étaient normaux. — L'hérédo-ataxie cérébelleuse peut donc évoluer vers l'ataxie héréditaire de Friedreich, celle-ci venant en quelque sorte compliquer la première, mais la réciproque n'est pas prouvée, ce qui suffirait à maintenir l'indépendance clinique de ces deux types morbides au lieu de les réunir en un seul, l'ataxie héréditaire, comme on serait tenté de le faire. On peut admettre que la maladie de Friedreich et l'hérédo-ataxie cérébelleuse sont dues à des lésions systématisées semblables portant sur le système cérébelleux et l'atteignant, la première, dans la moelle, la seconde, dans le cervelet. Il existerait une forme de l'hérédo-ataxie cérébelleuse, débutant par le cervelet, gagnant progressivement la moelle, et portant en fin de compte sur la totalité idu système cérébello-médullaire qui préside à la fonction de l'équilibration. Il serait intéressant de rechercher si, dans la même famille, on ne trouverait pas ■des individus atteints d'hérédo-ataxie cérébelleuse et d'autres atteints de maladie de Friedreich.

D'autres associations morbides peuvent v^enir dénaturer le tableau clinique : <;'est ainsi que l'hystérie peut provoquer des troubles visuels et des troubles de

.(') Oulmont et R.\mond. Mercredi médicnl, 1805, n" 9, 27 février. {-) P. MENziiL. Archiv. fiir Psi/eh.,X\U, p. 100, 1801.

PATHOLOGIE DU CERVELET. ^'-1

la sensibilité de forme variable ; dans ce cas il n'existe pas d'atrophie papillaire. L'idiotie n'a pas été constatée comme étant en rapport avec les lésions du cervelet : la débilité mentale peut coexister lorsqu'il y a arrêt de développement du cerveau comme du cervelet.

Anatomie pathologique. — Les autopsies sont encore peu nombreuses : elles révèlent toutes le même fait fondamental, constaté dans les deux premières autopsies, de Fraser et de Nonne, l'atrophie du cervelet. A cette lésion cérébelleuse viennent se joindre des lésions concomitantes du côté des autres centres nerveux, et de la moelle dans certains cas.

L'atrop/ne cérébelleuae est parfois considérable; elle peut réduire de moitié le poids du cervelet, qui pesait 81 grammes (au lieu de 160 à 170 grammes, poids normal) dans le cas de Fraser, et 120 grammes dans celui de Nonne. Elle est symétrique et générale ou partielle : elle était partielle dans le cas de Menzel, où les parties supérieures du cervelet étaient plus atrophiées que les parties inférieures. Les parties les plus respectées étaient, dans ce cas, celles qui se développent le plus tôt, comme le vermis, ou qui se myélinisent de bonne heure, comme les amygdales cérébelleuses, ce qui prouverait bien qu'il s'agit d'un arrêt de développement.

Les enveloppes du cervelet sont normales en général : dans le cas de Fraser elles présentaient quelques petits kystes formant des lacunes profondes dans les sillons.

La substance grise peut être seule altérée : il existe une diminution des cellules de Purkinje et celles de ces cellules qui subsistent ne sont pas dégénérées, d'après Menzel ; Fraser a constaté leur atrophie avec déformation et disparition du noyau. Nonne n'a pas constaté de diminution du nombre des cellules de Purkinje, mais de l'atrophie simple du cervelet. Dans aucun cas on n'a constaté de sclérose.

Outre les autopsies de Fraser, Nonne et Menzel, nous avons pu relever les suivantes : Sanger Brown (') a publié l'autopsie du cas n" 6 dont il avait rapporté l'histoire en 1892 dans le Brain : la malade est morte à 67 ans, de diarrhée tuberculeuse. La moelle était diminuée de volume, les racines étaient normales : elle présentait des lésions légères dans les régions lombaire et dorsale, plus prononcées dans la région cervicale : le faisceau de GoU, les faisceaux cérébelleux directs étaient altérés, les colonnes de Clarke étaient pauvres en cellules. L'atrophie du cervelet était peu prononcée, les nerfs optiques étaient sains.

K. Miura (*) a observé dans un cas de la petitesse du cervelet, du bulbe et de la protubérance. Le cerveau et la moelle étaient normaux.

Switalski (') a constaté que la moelle, le bulbe et la protubérance étaient tout petits : il s'agissait d'un des cas ayant servi aux premiers travaux de M. Marie : La pie-mère rachidienne et celle du cervelet sont épaissies. Le cerveau est sain. Au microscope la moelle a subi une diminution très grande de volume, elle est aplatie d'avant en arrière. On y trouve une sclérose incomplète des cordons postérieurs des faisceaux cérébelleux directs, des faisceaux de Gowers et du

(') Sanger Brown-. Brain. 1807, p.-iil LXXIX, ]i. '27(1.

(*) K. MiUR.v. Mittheilungen lier med. Facult'it der Kaitterl. Japon UniversUdl z.ii Tokio, t. IV, fasc. I, 1«)8,

('') Switalski. Suc. de neitroL. 7 fovrier HIOL lievue iicitrol., 15 février 1901.

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MALADIES DU CERVELET

reste du cordon antéro-latéral jusqu'au voisinage des faisceaux pyramidaux directs. Dans la région cervicale, la lésion est limitée aux cordons de (loU. Les cellules sont diminuées de nombre dans les cornes antérieures et les colonnes de Clarke. Dans le bulbe on trouve une dégénérescence du noyau de Goll et du faisceau cérébelleux direct. Dans la protubérance, il y a une diminution considérable des fd^res du pédoncule cérébelleux moyen. Les noyaux protubérantiels sont sains. Sur les coupes des hémisphères cérébelleux, on voit que le nombre des circonvolutions est très diminué, les sillons sont plus profonds et plus larges. Le nombre des cellules de Purkinje et leur structure ne présentent rien d'anormal. La substance blanche centrale est réduite de volume. Le noyau dentelé est normal. Les vaisseaux de l'axe cérébro-spinal sont très minces.

Neff (*) sur une des deux malades dont nous avons parlé plus haut, a constaté de l'atrophie du cervelet, de la dégénérescence des cordons cérébelleux dans la moelle, et de l'artério-sclérose des vaisseaux cérébraux : l'incoordination de tous les muscles était extrême et les réflexes avaient cessé d'être exagérés.

Hugh Patrick (^) rapporte le cas de deux frères chez lesquels peut-être l'hérédité syphilitique intervint. Le premier, tombé malade à 16 ans et demi devint progressivement idiot. Le deuxième, chez lequel le début eul lieu à 17 ans et demi, présenta également des troubles mentaux. Patrick, qui tend à ne pas admettre la maladie de Marie en tant qu'entité morbide, quoiqu'il reconnaisse que le malade dont il rapporte l'histoire en est un type, ajoute en note que, le malade étant mort, le cervelet parut petit, car il n'atteignait pas le pôle postérieur du cerveau.

Les lésions concomitantes, on le voit, sont fréquentes et il est presque exceptionnel que le cervelet soit seul atteint. Dans le cas de Nonne tout le système nerveux avait subi une atrophie générale; seul Fraser indique que le cerveau et la moelle étaient normaux. Menzel a trouvé dans la moelle des lésions analogues à celles de la maladie de Friedreich, et en plus il y avait atrophie de certains noyaux bulbaires et des olives. Il suppose un arrêt de développement du système cérébello-méduUaire au 1" et 8« mois de la vie embryonnaire. Les autres autopsies montrent la fréquence des lésions de la protubérance, du bulbe et de la moelle.

Physiologie pathologique. — Il nous semble à peine nécéssaire de faire ressortir le caractère évidemment cérébelleux des symptômes de l'hérédo-ataxie cérébelleuse. En se reportant à la physiologie, on trouvera facilement les analogies existant entre ces symptômes et les troubles présentés par les animaux dont le cervelet est lésé expérimentalement.

L'incoordination cérébelleuse, avec astasie d'abord, et titubalion ensuite, des liremblements, l'absence de modification des symptômes, que les yeux soient ouverts ou non, l'asynergie musculaire, rhémiasynergie(que Londe signale sous le nom d'hémiataxie cérébelleuse directe), l'asthénie, les incurvations du rachis, les troubles oculaires, l'intégrité des fonctions sensilives et sensorielles, l'exagération des réflexes, voilàautant de symptômes qui existent chez l'hérédo-ataxique cérébelleux et chez l'animal à qui on a pratiqué une exérèse partielle ou totale du cervelet.

(') The Journal of nervoiis and mental Diseases, mars 1902, voL 29, n" 5, p. 159. (-) Hugh T. Patrick. The Journal of nervous and mental Diseasea, mars 1902.

PATHOLOGIE DU CERVELET

Un fait cependant paraît peu explicable; étant donnée la très longue durée de laffeclion, il semblerait que, par analogie avec ce qui se passe chez l'animal, il devrait s'établir une suppléance des fonctions du cervelet par les autres centres nerveux, et en conséquence une guérison partielle tout au moins devrait se produire; car l'animal qui survit à l'enlèvement du cervelet guérit peu à peu et on voit disparaître, en un temps qui n'est pas très long, la plupart des troubles cérébelleux: il ne garde souvent qu'une tendance exagérée à la fatigue. Mais il se peut que l'âge auquel débute l'ataxie hérédo-cérébelleuse, et la façon progressive de procéder de la lésion fassent toute la différence avec la lésion brutale du cervelet telle qu'on la produit chez l'animal. Et, de plus, peut-on toujours assimiler ce qui se passe chez l'homme à ce qui se passe chez le chien? Chez cet animal les suppléances nerveuses se produisent certainement bien plus facilement que chez l'homme.

II pourrait également paraître surprenant que la lésion cérébelleuse puisse rester cantonnée au cervelet, que Tonne trouve pastoujours des dégénérescences secondaires dans les organes avec lesquels le cervelet est en rapport. Mais l'anatomie pathologique n'a pas dit son dernier mot à propos de cette maladie, et il est possible qu'on trouve à l'avenir d'une façon habituelle des lésions de dégénérescence du système cérébelleux dans la protubérance, le bulbe et parfois la moelle, dégénérescences consécutives à l'atrophie du cervelet ou l'accompagnant.

Diagnostic. — Le diagnostic devra se faire avec les lésions cérébellemes en foyer, les abcès, les tumeurs, le ramollissement, les hémorragies: il sera relativement facile grâce aux commémoratifs, à l'évolution et aux caractères particuliers des divers symptômes. Il en sera de même pour le vertige auriculaire.

Le diagnostic est fait par Klippel et Durante avec la maladie de Thomsen: l'évolution, l'absence de prolongation réelle de la contraction musculaire chez l'hérédo-cérébelleux permettront de distinguer ces deux maladies.

Le tabès dorsal, la chorée chronique sont si différents de l'hérédo-ataxie cérébelleuse qu'il suffit d'y songer pour les éliminer.

Ualrophie cérébelleuse simple, non familiale, se distinguera par l'absence du caractère héréditaire, parfois par l'inégalité des lésions et la répartition asymétrique des symptômes. Au point de vue anatomique, on trouve souvent des lésions des méninges, adhérences et épaississement, qui sont rares dans Thérédo-ataxie. De plus l'atrophie simple est scléreuse, il s'agit de sclérose du cervelet et la lésion touche de préférence les parties inférieures de l'organe. Mais, dans certains cas, il est évident que, faute de commémoratifs, il sera impossible de savoir à quel type de l'atrophie cérébelleuse on doit rapporter les symptômes observés.

La maladie de Friedrefc/< est parfois fort difficile à distinguer de l'hérédo-ataxie cérébelleuse. En faveur de l'hérédo-ataxie on note le caractère familial, le fait que la maladie ne remonte pas à la première enfance, l'évolution lentement progressive et fort longue, l'attitude debout les jambes écartées, la démarche cérébelleuse, la lassitude des jambes, la gène des mouvements des mains, l'écriture ataxique, les secousses nystagmiformes des muscles oculaires, l'exagération de la mimique faciale, le tremblement intentionnel, l'exagération des réflexes rotuliens et le clonus du pied. Ce diagnostic sera certes facile dans les cas nets de l'une ou l'autre maladie. Mais bien des fois le tableau clinique sera le môme, et un seul symptôme permettra d'étiqueter l'affection nerveuse, c'est la

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MALADIES DU CKRVKLET.

présence ou l'absence des réflexes rotuliens. L'exagération des réflexes el le clonus du pied font éliminer la maladie de Friedreich. Il ne faudra néanmoins pas perdre de vue que le réflexe rotulien peut persister au début de la maladie de Friedreich. Enfin, dans les cas où par les progrès de Thérédo-ataxie cérébelleuse, les réflexes deviennent normaux, affaiblis ou abolis et où les lésions gagnent la moelle, le caractère familial et les commémoralifs seront à peu près seuls à considérer; l'évolution alors sera d'un grand secours.

Avec la sclérose en plaques le diagnostic sera parfois difficile : la symptomatologie sera la même si la sclérose lèse le cervelet seul, et. dans ce cas. si le caractère familial est méconnu, l'erreur pourra être commise.

La paraplégie spasmodique infantile, familiale ou non. les diplégies cérébrales, etc., seront facilement reconnues.

Traitement. — Le ti'aitement est évidemment nul en ce qui concerne la lésion. Il faudra essayer le traitement antisyphililique si l'on a des raisons de penser que la syphilis a joué un rôle étiologique. Les tonitpies. l'hydrothérapie, l'ergot de seigle pourront rendre quelques services.

ATROPHIE OLIVO-PONTO-CÉRÉBELLEUSE

M. Déjerine et André Thomas('), en s'appuyant sur deux observations personnelles, dont une suivie d'autopsie et d'un minutieux examen histologique. ont isolé une variété d'atrophie du cervelet qu'ils ont séparée de l'hérédo-ataxie cérébelleuse de Marie. Anatomiquement cette atrophie oUvo-ponto-cérébelleitsc est caractérisée, comme .son nom l'indique, par l'atrophie de l'écorce cérébelleuse, des olives bulbaires et de la substance grise du pont, par la dégénérescence totale du pédoncule cérébelleux moyen et par la dégénérescence partielle du corps restiforme, par l'intégrité relative des noyaux gris centraux: c'est une atrophie primitive, dégénérative et systématique, ni scléreuse ni inflammatoire.

Cliniquement, elle est moins bien caractérisée : elle se manifeste en effet par le syndrome commun à toutes les atrophies cérébelleuses : elle présente comme caractères particuliers de n'être ni héréditaire, ni familiale, ni congénitale el de survenir à un âge avancé.

Son étiologie est obscure : elle rentre dans le cadre des atrophies cellulaires primitives.

Cette variété d'atrophie du cervelet a fait récemment l'objet d'un travail d'ensemble de M. Pierre Lœw(-). Ce travail, écrit sous l'inspiration de M. Déjerine, est basé sur sept observations. La première et la sixième ont été déjà étudiées par le D'' Thomas dans son travail sur le cervelet, la deuxième et la troisième sont celles que MM. Déjerine et Thomas ont utilisées dans leur première description de ce type mm*bide ; la quatrième est une observation de Touche, dont l'examen microscopique fut pratiqué par Thomas; la cinquième

(') J. DKJEniNE et A. Tiiom.\s. Nouvelle iconographie de la Salpêlrière, an XIII, ii" î. juillelaoût 1900.

{^) Pierre Loew. Thèse de Paris, 28 ocloln'c Travail du laboratoire du professeur

Déjerine.

PATHOLOGIE DU CERVELET

ost une observation de Max Arndt, et la septième est l'observation de Menzel que nous avons déjà signalée à propos de l'hérédo-ataxie cérébelleuse. II y a eu quatre autopsies avec examens microscopiques pratiquées par André Thomas.

Symptômes. — Si les observations connues d'atrophie du cervelet diffèrenl assez sensiblement par des particvdarités anatomiques pour qu'on puisse les dilTérencier, elles présentent entre elles les plus grandes analogies au point de vue clinique. Elles ont toutes une symptomatologie cérébelleuse plus ou moins complexe, mais l'atrophie olivo-ponto-cérébelleuse est celle où l'on observe avec la plus grande pureté le syndrome cérébelleux causé par la perte de la faculté d'association des mouvements.

Caractérisé par des troubles des mouvements dans la station debout et dans la marche, avec intégrité relative des mouvements isolés des membres, lorsque le corps repose dans des conditions telles que l'effort pour maintenir l'équilibre est réduit au minimum, ce syndrome ne diffère pas de celui que nous avons déjà décrit. Nous allons revoir rapidement ses caractères.

Dans la position assise, les pieds reposant sur le sol, le corps présente des oscillations variables, latérales ou antéro-postérieures, si le dos n'est pas appuyé; ces oscillations s'exagèrent si le malade remue les membres inférieurs, dont les mouvements sont lents, hésitants, accompagnés de tremblements ; cependant les mouvements élémentaires des divers segments de ces membres s'exécutent à peu près normalement. Les membres inférieurs sont agités de tremblements.

Les malades se mettent debout avec difficulté : il leur faut un appui, et ils cherchent, en écartant les jambes, à augmenter leur base de sustentation, pour maintenir leur équilibre en se levant.

Dans la station debout, le malade a la position classique du cérébelleux. Les jambes écartées, il oscille et finirait par tomber s'il n'a pas de soutien à sa portée. Il ne peut se tenir sur une jambe. L'instabilité est exagérée lorsqu'on veut faire exécuter au malade un mouvement passif, qu'on le pousse latéralement, en avant ou en arrière.

Dans la marche, la titubation devient plus évidente encore : le cérébelleux écarte les jambes, il maintient son équilibre avec effort et soulève brusquement le pied qu'il repose de même, ne faisant que de petits pas. Il festonne et suit une ligne brisée : en un mot, il présente la démarche que nous avons décrite, à type plus ou moins ébrieux, suivant la période de la maladie. L'asynergie musculaire est évidente, sans être aussi prononcée que dans les lésions du cervelet où l'on trouve à la fois des phénomènes de destruction et de compression du tissu de l'organe.

Les mouvements des membres supérieurs sont à peu près normaux, quoique lents, le malade étant assis ou couché. Mais il peut exister une certaine maladresse au moment de saisir l'objet, ou de l'incertitude des mouvements analogue à ce que l'on voit dans le tabès. Les membres supérieurs sont agités de tremblements; l'écriture est toujours tremblée, parfois illisible.

Les réflexes rotuliens ou autres sont aussi souvent normaux qu'exagérés. L'ataxie proprement dite fait défaut et la force musculaire est intacte.

L'expression du visage est, dans une observation, celle de l'étonnement, dans une autre, celle de la niaiserie. La parole est toujours altérée, elle est lente, scandée, nasonnée à des degrés divers.

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MALADIES DU CERVELET

La semihililé est intacte dans tous ses modes : un des malades marchait sur du coton, il n'avait pas la sensation du sol. Le signe de Romberg n'existe pas; toutefois il pourrait se produire à la fin de la maladie. Les organes des .se?i.s sont normaux : deux fois on relève les secousses nystagmiformes des globes oculaires.

Le vertige n'a été signalé que dans un cas où le malade présentait en outre une lésion de l'oreille. Les vomissemenls n'ont pas été observés.

h'étal mental est celui des cérébelleux en général, intelligence conservée et tristesse.

Le syndrome cérébelleux était associé, chez deux malades, dans un cas à une atrophie du membre supérieur droit, dans l'autre à la sclérose en plaques.

Évolution. — Le début, presque toujours lent et progressif, a lieu à un âge avancé, qui varie de 42 à 66 ans. Les malades ne présentent aucun antécédent héréditaire d'ordre nerveux. En général, la faiblesse eU'incertitude de la marche marquent le début de l'affection : dans un cas, des étourdissements el la titubation survenue subitement furent les premiers symptômes. L'état cérébelleux s'accentue peu à peu pour acquérir toute son intensité au bout d'un temps plus ou moins long. La durée totale de la maladie a été deux fois de sept ans, une fois de quatre ans, une fois de deux ans et demi. La terminaison peut avoir lieu par mort subite, par une maladie pulmonaire aiguë ou par une autre maladie accidentelle.

Anatomie pathologique. — L'examen anatomique a été fait par ^DL Déjerine et Thomas dans trois cas. Voici, d'après eux, la caractéristique de cette variété d'atrophie cérébelleuse.

1" Atrophie symétrique de récorce cérébelleuse, plus prononcée sur les liémisphères que sur le vermis, contrastant avec l'intégrité relative des noyaux gris centraux, noyau dentelé, noyau du toit, noyau sphérique el bouchon.

2° Atrophie totale de la substance grise du pont et dégénérescence totale du. pédoncule cérébelleu.x moyen : le pédoncule cérébelleux supérieur, qui prend ses origines dans le noyau dentelé, est, au contraire, relativement bien conservé.

5" Atrophie très prononcée des olives inférieures, des noyaux juxta-olivaires, des noyaux arciformes, dégénérescence des fibres arcifonnes externes et du corps restiforme. Les pédoncules cérébraux et les pyramides paraissent plus petits que normalement, mais sans trace de dégénérescence.

Les lésions semblent avoir débuté à la fois dans la substance grise du pont et les olives inférieures. L'écorce cérébelleuse présente la lésion des cellules de Purkinje que l'on retrouve dans toutes les atrophies du cervelet : les cellules de Purkinje qui subsistent sont très altérées et la plupart ont disparu. Il ne reste plus trace de la substance grise du pont, et le plus grand nombre des cellules des olives inférieures sont atrophiées ou disparues : ces lésions cellulaires ont eu les conséquences sjiivantes : l'atrophie des cellules de la substance grise du pont a causé la dégénérescence du pédoncule cérébelleux moyen; l'atrophie des cellules de l'olive inférieure a provoqué la dégénérescence partielle du corps restiforme; à l'atrophie des cellules de Purkinje est due la dégénérescence des fibres de projection du cervelet, et de tout cela résulte l'atrophie de la substance blanche et de l'écorce cérébelleuse. Cette atrophie systématique, portant sur les noyaux d'origine des principales voies ail'érentes de

PATHOLOGIE DU CERVELET

l'écorce et sur cette écorce, est primitive, car on ne voit ni lésion inflammatoire, ni prolifération névroglique.

Dans certains cas, on a observé des lésions de la moelle ou des racines médullaires qui paraissent sans rapport réel avec les lésions fondamentales du cervelet.

Physiologie pathologique. — Les troubles de l'équilibre et de la locomotion, contrastant avec l'intégrité des mouvements isolés des membres, sont la caractéristique de la suppression expérimentale de tout ou partie du cervelet. C'est donc bien la lésion cérébelleuse qui est la cause des symptômes de l'atrophie olivo-ponto-cérébelleuse, la plupart de ces signes s'expliquant par le trouble permanent de l'association des divers mouvements. Nous n'insisterons pas sur cette interprétation physiologique des symptômes.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'atrophie olivo-ponto-cérébelleuse repose, au point de vue clinique, sur la constatation du syndrome cérébelleux, sur le fait que ce syndrome apparaît à un âge avancé, sur sa marche lente, mais progressive, sur l'absence de caractère héréditaire ou familial. Au point de vue anatomo-pathologique, ce diagnostic se fait par la constatation d'une atrophie dégénérative systématique et primitive ayant envahi l'écorce, les olives bulbaires, la substance grise du Pont de Varole; le pédoncule cérébelleux moyen est dégénéré en totalité, le corps restiforme en partie : les noyaux gris centraux du cervelet sont peu lésés.

Il est relativement facile de reconnaître cliniquement que l'on se trouve en présence d'une atrophie cérébelleuse : la variété d'atrophie est difficile à reconnaître. Uhérédo-ataxie cérébelleuse pourra se reconnaître à son caractère familial et à la plus grande complexité de ses symptômes : le tremblement intentionnel, l'exagération de la tonicité musculaire, l'état neurasthénique accentué, les troubles de la mimique faciale, l'atrophie papillaire, les paralysies oculaires, seront en faveur de la maladie de Marie.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic avec les tumeurs et les abcès du cervelet: ces dernières lésions se reconnaîtront facilement à leur symptomatologie complexe, à la violence des symptômes, aux lésions de voisinage ou à distance qu'ils déterminent, vomissements, céphalalgie, névrite optique, paralysies diverses.

Les lésions labyrinthiques, le tabcs, la maladie de Friedreich, les paralysies pseudobulbaires, l'hystérie, la neurasthénie, se distingueront assez facilement d'une lésion cérébelleuse bien caractérisée.

[t. TOLLEMER.}