FORMES DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

La fièvre typhoïde que nous venons de décrire traduit l'ensemble des actions et des réactions subies par un organisme normal sous le coup d'une infection de moyenne intensité. C'est le cas le plus fréquent. Mais qu'un des éléments, ou les deux à la fois se modifient, le tableau symptomatique variera, et une forme de fièvre typhoïde, ayant une physionomie particulière, évoluera.

(') Charrin et Roger, Soc. do, biologie, févr. 1891. : (-) HuTiNiiL et Martin de Gimard, Sur une épidémie d'érythèines infectieux au cours de la fièvre typlioïde; Médecine moderne, 1890. i?) Galliard, Soc. méd. IIôp. 26 cet. 1894. (^) Consultez Jones, Thèse de doctorat, Paris 1898.

TRAITÉ DE MÉDECINE, t édit. — II. 10

[A. CHANTEMESSE.}

FIÈVRE TYPHOÏDE

On peul diviser les formes de la dothiénenlérie en deux grandes classes, suivant que la modification porte sur la résistance de l'organisme ou bien sur la puissance de l'infection. Les cas où le bacille typhique est associé à un autre agent pathogène méritent aussi une considération toute particulière.

Cette division est, il est vrai, théorique; et le plus souvent la question de terrain et celle de virulence du microbe sont associées. D'autres, inconnues, dominent aussi le problème pathogénique. Nous savons que l'organisme de l'enfant résiste mieux que celui du vieillard au bacille typhique, que les individus surmenés, affaiblis, prennent facilement la fièvre typhoïde, mais nous savons aussi que les gens les plus vigoureux sont frappés par les formes sévères, au point que l'état de santé parfaite a été considéré comme une des causes prédisposant à la maladie. Pour la fièvre typhoïde comme pour la tuberculose il existe des prédispositions individuelles et même familiales (').

Nous nous tiendrons à cette classification des variétés, afin d'en simplifier l'exposé. Nous prévenons cependant le lecteur que nous ne ferons guère qu'énumérer les principales particularités qui caractérisent ces formes, renvoyant pour plus de détails aux chapitres de l'anatomie pathologique, de l'étude analytique des synrptômes et des compHcations.

I. — Suivant la virulence du bacille et suivant la résistance organique, la fièvre typhoïde évolue avec plus ou moins de rapidité et de gravité.

Le typhus ambiilatorkis (Gi'iesinger) est ainsi nommé parce que les sujets se sentent si peu malades qu'ils continuent à marcher. Cependant ils sont pâles, peu dispos; ils souffrent de la tète et des membres; ils dorment mal; ils ont parfois des coliques, de la diarrhée. Si on les examine attentivement, on constate toujours de la tuméfaction de la rate, de l'accélération du pouls et quelquefois des taches rosées. Le malade reprend peu à peu ses forces et revient à la santé en 4 ou 5 semaines. Malgré cette bénignité apparente, les hémorragies intestinales et les perforations sont relativement fréquentes. A l'autopsie on reconnaît les lésions de la fièvre typhoïde. Les sujets sont donc sous le coup d'une infection microbienne effectuée; on ne peut s'expliquer la faiblesse de la réaction symptomatique que par l'hypothèse d'un poison typhique peu toxique, ou d'une tolérance particulière vis-à-vis de lui, analogue à la résistance que présentent certains organismes contre d'autres poisons (opium, alcool, etc.).

Le typhus levissimus (Griesinger), fièvre typhoïde abortive (Lebert), embarras gastrique fébrile (-), typhoïdette (Lorain), est une des formes fréquentes de l'infection typhique. Elle est caractérisée par la brusquerie des symptômes dans leur début et leur disparition. Rarement précédée de céphalalgie depuis la veille, elle débute par des frissons, des douleurs dans les membres, une céphalalgie intense et quelquefois du délire et des bourdonnements d'oreille. Dès le deuxième jour la température atteint 59°, 5 à 40", et le pouls est fréquent, dicrote. Les phénomènes gastriques sont particulièrement développés. La langue est saburrale ; la diarrhée de couleur ocreuse. Du septième au quatorzième jour « la maladie tourne court, se comportant à l'égard du typhus abdominal comme la varioloïde à l'égard de la variole » (Jaccoud). Les taches rosées apparaissent avant et quelquefois après la chute de la fièvre.

Dans cette forme, qui se termine du dixième au quinzième jour, j'ai été souvent

(') Emil Schwartz, Familien Typhus ; Cenim?6/., f. Baeter., 1887, p. (16. (^) Kelsch et KiENER, Traité des maladies des j ajs chauds.

SYMPTOMES

Ii7

témoin d'une exacerbation thermique atteignant son maximum le soir du sixième jour à la veille du commencement de la défervescence. Celle-ci est annoncée souvent par des sueurs critiques, par une hémorragie nasale ou utérine. Elle est suivie d'une polyuric qui se chiffre par deux litres et demi, trois et quatre litres. Ces fébricules guérissent presque toujours. Quand les malades succombent à quelque complication, on constate les lésions caractéristiques des plaques de Peyer (Laveran). Il est probable que dans les formes les plus légères les plaques de Peyer n'arrivent pas à ulcération. La pénétralion des microbes dans l'intimité des tissus est fort discrète; les ponctions de rate que j'ai faites à plusieurs reprises pendant le cours de la maladie se sonl toujours montrées stériles ('). Cependant un écart de régime peut permettre l'envahissement de l'économie et faire succéder à une fièvre abortive une dothiénentérie très intense. Ces faits laissent supposer que cette forme abortive

Tèmp'':

Courl)e thermique friinc fièvre typhoïde abortive (Chantemesso).

est due à l'invasion d'une petite quantité de virus et surtout d'un virus peu virulent; aussi est-elle prédominante dans certaines épidémies et dans la période terminale des épidémies sévères.

Une variété de cet embarras gastrique fébrile est communément désignée sous le nom de fièvre muqueuse en France, de febricula en Angleterre. La langue est blanche, la bouche pâteuse, les vomissements fréquents; quelquefois, il y a de la diarrhée, plus souvent de la constipation. La fièvre est modérée, le pouls n'est pas très rapide (80-90); la durée de cette forme n'excède pas deux septénaires. « Il résulte de mon expérience, dit Murchison, que la pyrexie, même dans les cas très courts, se termine graduellement; mais, d'après Griesinger et Batimler, elle peut se terminer brusquement par une copieuse transpiration. Les seules preuves qu'il s'agit bien alors d'une fièvre typhoïde sont fournies par la présence des taches lenticulaires qu'on trouve quelquefois, et par le fait que des cas lyphiques de cette affection se rencontrent fréquemment dans la même maison {^).

(') A. Cn.\NTEMESSE, La fièvre typhoïde, l'embarras gastrique fébrile ot la distribution deau de Seine à Paris; Semaine médicale, nov. 1889. — Couktet, Embarras aastrique fébrile; Thèse 1890. ^

(-) Murchison, loc. rit., p. 202.

iA. CHANTEMESSE.J

FIEVRE typhoïde.

Aujourd'hui, nous sommes mieux armés pour faire ce diagnostic, puisque l'embarras gastrique pur et simple ne donne ni la réaction diazoïque ni le sérodiagnostic positif.

Forme a pyrétique . — Elle a été bien étudiée par Gerhardt, Potain, Jenckes, Teissier et elle a l'ait récemment l'objet d'une bonne description d'Ortiz(').

On doit réserver le nom de forme apyrétique de la fièvre typhoïde à toute dothiénentérie dans le cours de laquelle, en dehors de tout phénomène de collapsus, la température reste normale ou au-dessous de la normale pendant toute la durée de l'infection, qui ne s'accompagne d'un mouvement fébrile que d'une façon essentiellement transitoire ou par suite d'une complication.

Le point remarquable ici, c'est que tout, sauf la fièvre, évolue comme dans la dothiénentérie; même état général, mêmes troubles intestinaux, mêmes taches rosées.

La température centrale est normale; si le thermomètre s'élève parfois à 58° pendant les deux ou trois premiers jours, il oscille à la période d'état entre 36", 2 le matin et 57", 5 le soir, sans présenter d'autre élévation que celles qui auraient été accidentellement provoquées par l'entrée du malade à l'hôpital, par une émotion un peu vive, par une fatigue exagérée ; c'est ainsi qu'un des malades de Wendland, qui avait 57" le matin, 57", 6 à 5 heures, eut 58", 1 à 6 heures, à la suite d'un vomissement ; à 9 heures, la température était redescendue à 57", o.

Le pouls est assez variable, parfois il est ralenti, plus souvent il est normal]; quelquefois il est augmenté de fréquence, il dépasse 100 et atteint HO, 120 et plus. Cette accélération du pouls dans la forme apyrétique est assez remarquable, car la fréquence du pouls dans la dothiénentérie normale est ordinairement moindre que ne le ferait supposer l'élévation thermique.

Les différentes étapes de la maladie sont confondues et difficiles à séparer nettement, car l'évolution de la température, qui, dans les cas ordinaires, est le meilleur point de repère, reste ici dans les limites uniformément normales.

Malgré l'absence de fièvre pendant toute la durée de la dothiénentérie, la convalescence est parfois traînante, aussi lente et aussi pénible que dans les formes fébriles. Le convalescent demeure faible, amaigri, pendant un certain temps, et l'absence de toute fièvre ne met pas à l'abri des complications.

A côté des formes apyrétiques proprement dites, on peut exceptionnellement observer une forme hypothermique de la dothiénentérie. Un grand nombre de maladies infectieuses, la pneumonie, la grippe, la fièvre typhoïde, peuvent évoluer avec une tempéi'ature au-dessous de la normale. Mais, pour la fièvre typhoïde en particulier, les cas sont rares de cette particularité et on ne connaît guère qu'un fait authentique dû à M. Potain. Dans cette observation au sixième jour, les symptômes typhiques étaient au complet, mais la température n'atteignait que 57", 2. Les jours suivants, le thermomètre, au lieu de s'élever, s'abaissa régulièrement au-dessous de la normale, il resta ensuite stationnaire à 36 ou 56", 2 pendant la période d'état; enfin il remonta à la température normale au moment où la convalescence s'établit. Le pouls se ralentit parallèlejnent à l'abaissement de température ; il devint de moins en moins fréquent, et resta dans cet état pendant la période d'acmé de la maladie pour récupérer plus tard sa fréquence normale. Le malade guérit.

(') Ortiz, Thèse de doctorat, Steinlieii.

SYMPTOMES

Envisagée au point de vue de la température, cette forme hypotliermique est en quelque sorte une fièvre renversée. Le cortège symptomatique est au complet; mais le tracé thermométrique si caractéristique des formes fébriles avec les périodes d'oscillations ascendantes, stationnaires et descendantes, se dessine au-dessous de 57" avec la même incurvation caractéristique.

Le diagnostic est toujours entouré de difficultés; parfois une complication inopinée, une péritonite suraiguë par perforation ou une hémorragie intestinale dévoilent tout à coup le diagnostic. Si Ton considère que, dans un grand nombre de cas, les symptômes sont très atténués, on conçoit que le médecin ne recherche pas les seuls signes certains de la fièvre typhoïde , Thypertrophie de la rate, la présence de taches rosées, l'existence de la réaction diazoique de l'urine, celle de la propriété agglulinative du sérum, de sorte qu'un certain nombre de dothiénentéries apy rétiques passent inaperçues sous le couvert de l'embarras gastrique.

Forme adynamique. — C'est la fièvre maligne putride des anciens. Dès le début de la maladie, apparaissent un abattement de tout l'être et une mollesse excessive du pouls. L'état typhoïde est très accusé ; la stupeur profonde, la diarrhée abondante. A ces phénomènes s'ajoute une grande tendance aux hémori'agies et au sphacèle. Le pronostic est grave.

Forme ataxique. — Fièvre maligne des anciens. Elle se combine parfois à la forme précédente (fièvre ataxo-adynamique). Elle se caractérise par une fièvre intense, un délire précoce, violent, accompagné d'hallucinations. Le malade crie, a des soubresauts des tendons, quelquefois des convulsions partielles ou générales.

Forme hémorragique. — Associée ordinairement à la forme ataxo-adynamique, elle constitue ce que les anciens appelaient la fièvre putride hémorragique. L'altération du sang est telle que des hémorragies apparaissent dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou se font jour par l'intestin, le rein, l'utérus, la pituitaire. Le pronostic est très grave.

Forme foudroyante. — Elle est exceptionnelle, mais se rencontre de préférence dans certaines épidémies. Le début est rapide et violent, la température monte aussitôt à 40 et au-dessus ; le délire est précoce, l'adynamie très prononcée. La mort survient au bout de 5 ou 4 jours (Guyot, Trousseau). Murchison a cité un cas mortel en deux jours. N'était la coexistence d'une épidémie de fièvre typhoïde normale, le diagnostic de cette variété se montrait très difficile autrefois du vivant du malade. La recherche des réactions de l'urine et du séro-diagnostic permettent aujourd'hui plus de précision.

Forme prolongée. — Parfois la lenteur d'évolution de la fièvre typhoïde dépasse le temps de la durée normale, et la guérison ne survient qu'au bout de trois mois et plus. La température reste élevée pendant le cours de la maladie; on a signalé une persistance inaccoutumée de la période des oscillations amphiboles. J'ai observé un cas de lièvre typhoïde qui, par des rechutes subintrantes, a duré cinq mois.

Cette variété répond le plus souvent à une persistance des ulcérations

[A. CHANTEMESSE.1

iiitcslinales (ulcérations aloniques); aussi s'accompagiie-l-elle fréquemment de perforation de l'intestin.

Forme septicérniqiie. — Cette forme peut se produire chez l'homme en dehors des lésions ordinaires des organes lymphoïdes de l'intestin. Chez un patient qui avait succombé à des accidents nerveux et infectieux mal déterminés, Banli ne trouva à l'autopsie aucune lésion appréciable de l'intestin; la rate et. les ganglions mésentériques étaient tuméfiés et renfermaient à l'état de pureté le bacille typhique. Vaillard et Vincent ont observé le fait suivant (') : « Un jeune soldat est d'abord atteint d'une grippe très légère. 5 jours après la guérison, il est pris d'accidents graves, tels que céphalée intense, douleurs lombaires très vives, excitation cérébrale et fièvre élevée (40°). Ces symptômes, auxquels s'ajoute une épistaxis très abondante, persistent les jours suivants, sans modification. Puis surviennent le coma vigil avec insensibilité complète, la contracture de la nuque et des muscles du pharynx. La constipation est absolue. Après une courte amélioration, les phénomènes cérébraux reprennent leur première intensité et le malade meurt dix jours après le début des accidents. L'autopsie révèle une vive injection des méninges cérébrales et spinale, qui en quelques points paraissent modérément infiltrées de sérosité. Les poumons sont congestionnés. La rate est très tuméfiée et mollasse (480 grammes). L'intestin ne présente aucune altération. Les cultures faites avec la pulpe splénique, le sang du poumon, des parcelles de la moelle, du bulbe et de la protubérance donnèrent toutes le bacille d'Eberlh. » Dans la rate et l'exsudat méningé il a été trouvé en outre un streptocoque. Comme on le voit, il s'agit d'une infection mixte; mais l'hypertrophie de la rate qui n'existe pas à ce point dans l'infection streptococcique, la présence du bacille spécifique dans le tissu nerveux, le poumon, etc., et révolution clinique ne permettent pas de douter qu'il n'y ait eu une vraie fièvre typhoïde.

L'observation que j'emprunte à Thue (^) montre jusqu'à quel point les formes atypiques de la dothiénentérie peuvent s'éloigner du tableau classique. Sans l'examen bactériologique on ne pouvait faire ici d'autre diagnostic que celui de colite ulcéreuse et de néphrite hémorragique. Un homme de 50 ans est pris au commencement de juillet 1888 de diarrhée, de douleurs dans le basventre et d'hématurie. Cinq ou six jours après, il présente des symptômes typhoïdes et du délire; la fièvre s'élève à od^-W et il survient des selles sanglantes, des épistaxis et des vomissements. Le 15 juillet, le malade entre à l'hôpital; la température marque alors 56". Il n'y a pas de gonflement de la rate; l'urine contient beaucoup d'albumine, des cylindres nombreux et du sang. Pas d'œdème. Pendant les 5 jours qui suivent, état stationnaire, affaissement, selles sanglantes, du volume d'une lentille à celui d'un haricot. Une partie des ulcérations est cicatrisée. Dans le rectum, ulcérations rares ; il en existe une au niveau de l'anus qui mesure l'étendue d'une pièce de un franc ; muqueuse stomacale non \ilcérée ; rate grosse et diffluente: reins très augmentés de volume, -ponctués de petites hémorragies et, à leur surface, de zones nécrosées; muqueuse vésicale sanguinolente, température 56", urines rares. Le 16 juillet, la température atteint 59«, le lendemain 58" et le surlendemain 57". Les hémorragies intestinales persistent et s'accompagnent d'hématémèses. On ne constate ni éruptions, ni

(') Vaillard et Vincent, ibid.

C^) TiiuE. — Norsk. magaz. for Lœgevidenskaben, 1889, p. 272, Christiania.

SYMPTÔMES

symptômes pulmonaires. La mort survient le 21 juillet. — Autopsie : dernière portion de l'intestin grêle tuméfiée, d'une coloration rouge foncé ; tuméfaction légère des plaques de Peyer et des follicules isolés, sans ulcérations ni hémorragies : muqueuse du côlon rouge brun dans toute son étendue, recouverte d'un mucus sanguinolent et parsemée d'ulcérations superficielles, reposant sur un fond plat.

La rate et les reins renfermaient à l'état de pureté le bacille lyphique.

Plus récemment ('), M. du Cazal a rapporté un exemple de forme septicémique de la fièvre typhoïde, absolument analogue aux précédents.

IL — Nous rangerons dans cette deuxième catégorie les fièvres typhoïdes, qu'influence un état particulier de l'organisme, que cet état soit une modalité normale de l'existence, comme l'enfance, la vieillesse, la grossesse, ou bien une modalité pathologique, comme le diabète, l'obésité, l'alcoolisme, une affection antérieure du cœur, des poumons, du foie, des reins, etc. Nous y ajouterons enfin certaines variétés, telles que les formes thoracique, cérébrale, etc. ; car ces localisations atypiques du virus typliique sont commandées le plus souvent par une moindre résistance des organes frappés.

a). — Fièvre typhoïde de Venfant. — Signalée tout d'abord par Rilliet et par Taupin en 1840, elle a fait l'objet depuis cette époque de nombreux travaux, parmi lesquels nous citerons ceux de Marfan et d'Etienne (^).

L'apparition de la dothiénentérie est rare avant l'âge de 5 ans; elle a cependant été observée chez un nourrisson de 25 jours (Gerhardt), de 4 mois (Legry), de 6 mois (Parrot, Murchison). Elle est due à l'usage de lait coupé d'eau impure (Ballard), ou bien la transmission de la maladie s'est faite de la nourrice à l'enfant.

Les lésions sont peu marquées, les ulcérations intestinales rares; le plus souvent les plaques de Peyer sont simplement hypertrophiées. En revanche, les ganglions mésentériques apparaissent énormes, atteignant parfois le volume d'un œuf de pigeon.

Les symptômes sont surtout marqués dans la seconde enfance. Jusqu'à l'âge de 5 ans, rien, à part le séro-diagnostic et la présence, inconstante d'ailleurs, de taches rosées, ne permet de faire un diagnostic précis. Aussi toute fièvre continue, chez un nourrisson, sans localisation nettement prédominante, avec quelques phénomènes méningés peu accentués, avec une diarrhée légère, doit faire rechercher les taches rosées lenticulaires.

Mais dès la deuxième enfance, les signes sont plus nets : le début est brusque, et caractérisé par une ascension thermique considérable, des vomissements, des convulsions. Bientôt l'infection se confirme; elle est remarquable par Ve/facement des troubles digestifs, la langue est humide, parfois desquamée en triangle vers la pointe, la diarrhée peu abondante. Les hémorragies et la perforation sont exceptionnelles ; mais le ventre est fréquemment douloureux. Le pouls bat de 110 à 140 pulsations à la minute; le dicrotisme ne s'observe guère avant l'âge de 10 ans. Les taches rosées manquent dans le tiers des cas ; les sudamina sont la règle, et expliquent, par leur abondance, la desquamation si fréquente au décours de la fièvre typhoïde. Il n'est pas rare d'observer

(•) Du Caz.^l, Soc. méd. Hôp. 7 avril 1895.

("•) Marfan, Tribune méd., 1895, Traité des mal. de l'Enfance, t. I, 1897. — A. Etienne, Gazette de Méd. et de Chir. 1896.

[A. CHANTEMESSE.}

FIÈVRE TYPHOÏDE

des accidents méningi tiques, des convulsions, en réalité peu redoutables. L'aphasie est fréquemment signalée au début de la convalescence.

Les arthrites, les ostéomyélites, les inflammations broncho-pulmonaires, quelquefois l'adénopathie trachéo-bronchique, sont les complications préférées de la dothiénentérie de l'enfance.

Le jîronostic est moins grave que chez l'adulte, puisque la mortalité ne dépasse pas 8 pour 100. — Les rechutes sont relativement fréquentes.

Fièvre typlioïde du vieillard. — A un âge avancé, la fièvre typhoïde n'est pas aussi rare qu'on serait tenté de le supposer (A. Josias)('). La symptomatologie se signale par des anomalies nombreuses. Le début est insidieux ; la céphalalgie et les épistaxis sont rares , la fièvre est peu élevée et, dans la majorité des cas, les symptômes abdominaux se montrent inconstants ; les taches rosées elles-mêmes manquent parfois. Il est des cas où la fièvre typhoïde évolue suivant le type classique, mais elle ne se dépouille presque jamais d'un caractère prédominant, l'adynamie. L'affaiblissement du début s'accroît malgré la légèreté apparente des symptômes jusqu'à une période avancée de la convalescence qui est toujours traînante. La tuméfaction de la rate est moins constante et moins forte que chez l'adulte. Les complications broncho-pulmonaires sont fréquentes. La mort peut être occasionnée par une perforation intestinale.

Fièvre typhoïde des femmes enceintes. — ■ Fièvre typhoïde congénitale. — Niemeyer et Rokitansky croyaient à la rareté de la fièvre typhoïde au cours de la grossesse. Cazeaux protesta contre cette affirmation, et son opinion semble aujourd'hui communément admise. La fièvre typhoïde est exceptionnelle à la .suite des couches; cela est vrai, mais le fait s'explique par l'état d'isolement de la femme à ce moment, qui la soustrait à la plupart des causes de contamination (^).

La fièvre typhoïde présente ses caractères habituels, et sa gravité n'est pas plus grande qu'à l'ordinaire. Griesinger était d'un avis différent ; cet auteur observait à une époque où les avortements étaient souvent suivis d'infection puerpérale.

Si le pronostic n'est pas aggravé pour la mère, on ne saurait en dire autant en ce qui concerne le fœtus. Son expulsion survient dans les 2/5 des cas. Les organes du fœtus renferment le plus souvent le bacille lyphique (Chantemesse et Widal, Neuhaus, Eberth, Etienne, Marfan, etc.). Il n'y a point de lésions intestinales, car la contamination s'est faite par la veine ombilicale. L'infection des viscères du fœtus n'est pas fatale, et parfois l'examen le plus minutieux n'y peut déceler aucun micro-organisme. L'avortement peut être dû au passage des toxines seules, à travers le placenta. Tel m'a semblé être le cas pour un fœtus de trois mois que j'ai examiné à ce point de vue.

, La substance agglutinante se répand le plus souvent dans l'organisme fœtal; peut-être même y est-elle formée de toutes pièces en cas d'infection. Son absence a été signalée par Achard et Bensaude, Etienne, Charrier et Apert.

(•) A. JosiAS, Thèse de Paris, 1881.

('^) Consultez Vinay, Traité des mal. de la grossesse, Paris, 1894, p. G98.

SYMPTÔMES

Fièvre typhoïde chez les obèses. — Elle se caractérise par riiyperlhermie, la tendance au collapsus cardiaque, la fréquence des hémorragies intestinales et des complications broncho-pulmonaires. Aussi le pronostic ost-il Irès grave; la mort survient dans plus des deux tiers des cas (Lyonnet) ('). D'ailleurs les malades ne retirent qu'un médiocre bénéfice de la balnéation froide, à cause de leur pannicule adipeux qui entrave le rayonnement calorique. A l'autopsie, on constate la fréquence des lésions du myocarde et du foie.

Fièvre typhoïde et diabète. — La température est peu élevée ; la glycosurie diminue, et disparaît même dans quelques cas. La mort en est la terminaison fréquente, à la suite le plus souvent de complications cardiaques ou hépatiques. ■»

Fièvre typhoïde et alcoolisme. — L'évolution peut être normale ou bien marquée par de l'hyperthermie et des troubles nerveux plus ou moins intenses. La fréquence de la myocardite, de l'hémorragie intestinale, de la bronchopneumonie rendent le pronostic des plus réservés.

Fièvre typhoïde et dermatoses. — Le plus souvent, les éruptions cutanées, antérieures à la dothiénentérie, s'effacent pendant le cours de la maladie, pour reparaître au moment de la conA'alescence. Hardy pensait même que la gale pouvait guérir sous l'influence d'une fièvre typhoïde ; le chancre induré s'amollit durant la dothiénentérie et reprend toute sa consistance, aussitôt la guérison survenue (Lailler).

La fièvre typhoïde revêt un caractère de gravité exceptionnelle chez des individus atteints à\i ffections Iiépatirjiies^ rénales ou cardiaques antérieures. Si la guérison survient, il est de règle de constater une aggravation de la maladie primitive (-).

J'ai signalé au chapitre des complications les altérations qui frappent certains organes, et impriment au tableau de la maladie de notaldes modifications. Les lésions ulcéreuses du pharynx (pharyngo- typhoïde) et surtout du larynx (laryngo-typhoïde) donnent parfois à la dothiénentérie une apparence assez particulière pour constituer une forme clinique.

La forme cardicoc/ue oflVe une évolution clinique dans laquelle les symptômes de défaillance du myocarde occupent le premier rang. Il est exceptionnel que le cœur ne soit pas touché d'une manière plus ou moins grave dans la dothiénentérie; les symptômes très minimes passent inaperçus; ils deviennent souvent manifestes si on exerce une pression limitée sur la région précordiale; beaucoup de typhiques ont « le cœur douloureux (') ». On peut assister à l'apparition de souffles fugitifs dus au défaut de contraction des piliers du cœur. Les altérations légères guérissent sans laisser de traces, mais il n'est pas très rare de voir survenir, quelques années après la guérison, des troubles cardiaques, variables avec le siège, l'étendue ot la gravité des lésions chroniques, qui se sont faites peu à peu suivant le mécanisme dont j'ai parlé aux chapitres de l'anatomie pathologique et de la symptomatologie.

(') Lyonnet el M.vurice. Soc. méd. de Lvon, 1X98. — A. Maurice, Thèse de doctorat, Lyon

GiROT, Thèse de doctorat, Paris 1892.

{') Peter. Myocardite dolhiénentérique ; Semaine médie., li mars 1891.

lA CHANTEMESSE.'i

FIÈVRE TYPHOÏDE

Gubler et Robin ont décrit une forme rénale, dont les symptômes un peu spéciaux rendent le diagnostic facile : sécheresse de la bouche, fréquence des vomissements, rareté de la diarrhée; douleur lombaire, œdème des jambes et de la face; urines rares, foncées et albumineuses ; précocité des phénomènes cérébraux, tendance à l'adynamie, température élevée; accidents cutanés variables (pemphygus, ecthyma, furoncles), etc. La mort survient dans plus de la moitié des cas.

La pneurno-lyphoïde ou fièvre typhoïde commençant par une pneumonie fibrineuse et se démasquant vers le huitième ou neuvième jour, quand la pneumonie entre en défervescence, est une des formes cliniques les plus curieuses de la dothiénentérie. Étudiée par M. Potain, par Gerharl et par M. Lépine, elle est, je crois, pour les raisons indiquées plus haut (voy. p. 152) une combinaison des deux infections pneumococcique et typhique, évoluant sur le même individu, après un début à peu près simultané. Puisque les deux virus se combinent volontiers dans le poumon au début ou dans le cours de la dothiénentérie, il est probable que l'association du pneumocoque et du bacille typhique existe quelquefois en dehors de la localisation pulmonaire. Je ne crois pas cependant qu'elle ait été observée. La pneumonie guérie, la fièvre, la stupeur, la diarrhée, les taches rosées et tous les symptômes classiques de la dothiénentérie évoluent comme à l'ordinaire.

La pleiiro-typhoïde ou fièvre typhoïde présentant comme première localisation visible une pleurésie séreuse a été signalée pour la première fois par Lécorché et Talamon ('), puis par G. Sée et Talamon(-), par Charrin et Roger (^) ; elle a fait l'objet d'une étude très intéressante de M. Fernet(*) qui, avec M. Girode, a trouvé le bacille d'Eberth dans le liquide épanché.

Après luae période prodromique de malaise général de 4 à 5 semaines, la maladie débute brusquement par les signes de l'intlammation aiguë de la plèvre. Dès les premiers jours, l'élévation de la température, l'absence de rémission matinale, la prostration du malade, ne permettent pas de penser à une pleurésie simple. L'épanchement n'est pas très abondant et tend à disparaître .spontanément vers le quinzième jour de la maladie.

Au début du deuxième septénaire, la diarrhée, les taches rosées, l'hypertrophie splénique et la courbe de température démasquent la dothiénentérie, dont l'évolution n'est pas très sensiblement influencée par cet exorde anormal.

A propos de la pleuro-typhoïde comme de la laryngo-typhoïde et de la pneumo-lyphoïde, une question se pose : le mode de début iniplique-t-il une localisation primitive du bacille sur la plèvre? Dans tous les cas de pleurotyphoïde, nous avons vu que la pleurésie avait été précédée d'une période de fièvre et de malaise pendant plusieiu-s semaines ; la constatation du bacille typhique dans l'exsudat pleural, même dès les premiers jours de l'épanchement, ne prouve rien en faveur de l'hypothèse de la pénétration du virus par la voie pulmonaire, puisque les lésions intestinales se montrent au deuxième septénaire aussi avancées qu'elles peuvent l'être dans la forme commune de

(') Études médicales, 1881, p. 575.

(-) Maladies simples du poumon, 1880. p. 558.

(') Soc. médic. des liôpit., avril 1891.

(*) Idem, mai 1891.

la maladie. ^Mêmo, quand l'allération des plaques de Peyei' fait défaut et que le bacille typhique existe dans l'exsudat pleural, comme dans l'observation de Charrin et Roger, on ne peut conclure à une localisation primitive du microbe sur la plèvre, parce que le malade avait de la fièvre et des taches rosées au moins dix jours avant le début de la pleurésie ('). Je n'insiste pas sur ces accidents pleurétiques dont j"ai déjà parlé (page 155).

La spléno-typitoïde se distingue cliniquement par la tendance de la fièvre à revêtir le type récurrent et par le caractère effacé des troubles intestinaux ; anatomiquement, par une augmentation considérable du volume de. la rate, avec des lésions de l'intestin nulles ou très peu développées; dans la plupart des cas, elles sont suffisamment dessinées pour que le diagnostic ne laisse aucun doute. Cette forme splénique présente elle-même quelques variétés :

a) La rate est volumineuse ; sa capsule est le siège d'une inflammation adhésive ou exsudative avec péritonite localisée ou généralisée.

b) La rate atteint un volume énorme parce qu'il se fait des hémorragies dans son parenchyme. La fièvre est intense, elle dure de 6 à 7 semaines ; puis elle fait place à une apyrexie de 8 à 15 jours, suivie d'une rechute ou reprise de la maladie qui persiste tant que dure la tuméfaction de la rate.

c) Dans cette troisième variété, la récurrence se montre d'une manière encore plus nette. La fièvre est intense dès le début ; elle dure environ une semaine. Alors survient une période d'apyrexie de quelques jours suivie de fièvre, puis d'apyrexie, puis d'une nouvelle période fébrile.

Quelques-unes de ces formes atypiques se rapprochent beaucoup par leurs symptômes du typhus récurrent ; elles s'en distinguent par l'absence de spirilles dans le sang. Il s'agit bien dans tous les cas de dothiénentérie, mais la raison d'une telle perturbation dans l'évolution de la maladie nous échappe.

Forme sudoralc. — Borelli, puis Jaccoud (-) ont décrit cotte forme, assez fréquente en Italie, mais rare en France. Elle est caractérisée par quelques signes particuliers; la fièvre présente plusieurs paroxysmes quotidiens, suivis de sueurs profuses; les symptômes abdominaux et broncho-pulmonaires sont presque nuls. La diarrhée est absente, mais les lésions des placpies de Peyer existent, et les hémorragies intestinales ne sont pas exceptionnelles. Cette forme n'est peut-être qu'une variété de la typho-malarienne que nous allons décrire.

III. — Les formes atypiques de la dothiénentérie doivent assez souvent leur existence à la combinaison d'un virus étranger avec celui de la fièvre typhoïde. La coexistence des fièvres cruptives avec la dothiénentérie ne présente qu'un intérêt relatif, chacune des maladies évoluant pour son propre compte, et n'ayant d'autre relation avec la fièvre typhoïde qu'une coïncidence fortuite dans la date de leur apparition. Il est cependant nécessaire de connaître cette particularité, afin d'éviter toute confusion entre ces exanthèmes spécifiques et

(') !\[. Fernet a oljservé un cas de pleurésie due au bacille d'Eberth. chez un typhique qui avait de très minimes lésions intestinales (Soc. méd. des hôpitaux, juillet 1891). — Cette observation est très comparable à celle de ^'aillard et Vincent.

{-) Jaccoud, Scmaiiie méd.. 10 février 1897.

[A CHANTEMESSE 1

FIÈVRE TYPHOÏDE

un érythème typhique, dont le pronostic est tout ditTérent. Murchison, Siredey, Maurice Raynaud i^apportent chacun des exemples où pareille erreur d'interprétation aurait pu être commise. De même chez les enfants, l'apparition d'une roséole en impose parfois pour une simple éruption de taches rosées lenticulaires (Rilliet et Barthez) ('). De même la méningite cérébro-spinale épidé inique peut survenir au cours d'une dothiénentérie (Fitz, Wunderlich), et faire croire à une manifestation médullaire du virus typhique.

L'association de la malaria et de la fièvre typhoïde présente des caractères qu'il faut bien connaître. L'opinion de Boudin, qui croyait à l'antagonisme de ces deux affections, est en effet reconnue manifestement erronée.

Dès les premiers temps de la conquête de l'Algérie, Maillot (1856) avait signalé l'existence de lésions dothiénentériques chez des sujets qui avaient succombé à une fièvre réputée d'origine paludéenne. La fièvre iypiio-malarienne a été étudiée par Jacquot, Léon Colin, Woodward, Laveran, Kelsch et Kiener, etc. Elle a été la pyrexie dominante parmi les troupes françaises en Algérie et dans les armées opérant dans la vallée du Mississipi joendant la guerre de Sécession. Après la discussion qui suivit le rapport de Woodward au congrès de Philadelphie (1876), la conclusion fut que la typho-malarienne résultait de l'influence combinée des causes qui produisent la malaria et la dothiénentérie. Certaines villes (Nancy, Perpignan, etc.) assises sur d'anciens marécages, sont connues pour produire, à la suite de travaux de drainage du sous-sol, des épidémies typho-malariennes.

Les modes d'association des deux maladies diffèrent suivant les cas ; tantôt la dothiénentérie réveille et active le germe de la malaria et conserve dans l'association le rôle principal ; tantôt elle s'ajoute à une infection palustre en activité et tient le rôle secondaire ; tantôt enfin les deux alfections sont contemporaines ; elles s'aggravent et se modifient réciproquement ; elles constituent ainsi la forme type de la typho-malarienne. Celle-ci débute comme « une véritable fièvre intermittente quotidienne ou double tierce, dont les intervalles apyrétiques sont marqués par une adynamie profonde, et dont les accès, rebelles au sulfate de quinine, reviennent avec une intensité croissante, s'allongent et se rapprochent de plus en plus jusqu'à la continuité » (Kelsch et Kiener) (2). Alors entre en scène le cortège des symptômes typhoïdes; l'impaludisme se traduit toujours par la teinte terreuse, la mélanémie, le gonflement douloureux du foie et de la rate, les allures irrégulières de la fièvre. Celle-ci est traversée de rémissions brusques qui abaissent la température au-dessous de la normale, au milieu de sueurs profuses ou du collapsus. Le sulfate de quinine est peu efficace.

La maladie est entrecoupée d'accès pernicieux qui se dissipent ou entraînent la mort. En cas de guérison, la défervescence se produit au terme habituel de la fièvi'e typhoïde. La convalescence est troublée par des accès de fièvre qui provoquent énergiquement l'apparition des désordres anatomiques de l'impaludisme chronique. La mort subite, les hémorragies intestinales, la perforation sont fréquentes, bien que d'une façon générale la typho-malarienne ne présente que des lésions intestinales peu développées (Woodward). On trouve à l'autopsie les ganglions mésentériques très hypertrophiés, le foie et la rate gros et la mélanémie. Parfois la fièvre typhoïde se dissimule complètement sous les traits

(') Rilliet et Bartiiez, T. II, p. 706. (-) Maladies des pays cliauds, p. 544.

SYMPTÔMES

cFaccès plus ou moins rebelles pendant lesquels surviennent rapidement l'anémie et la faiblesse. Tel est le l'ait cité par Kelsch et Kiener. Un jeune artilleur ayant une diarrhée simple depuis le 12 août contracte une fièvre intermittente dans la nuit du 18-19 août en montant la garde au fort, oû généralement tous les soldats prennent la fièvré. Des accès complets ont lieu les 20, 22, 24, 23 et 27 août; la diarrhée disparaît 'd\ec l'invasion de la fièvre et celle-ci cède à son tour au sulfate de quinine administré énergiquement. Bien que très faible, le malade se promenait chaque jour, lorsque dans la nuit du 50 au 51 août il fut atteint d'une péritonite qui l'emporta le 1'='' septembre. On trouva dans l'intestin plusieurs ulcères typhiques dont l'un était ouvert dans le péritoine.

On voit que l'association des deux virus favorise l'apparition des accidents graves propres à l'un et à l'autre.

Enfin la modification imprimée à la fièvre typhoïde pour la malaria de certains pays pourrait donner naissance à des formes encore plus inattendues ('). Telle serait une maladie qui fait des ravages chez les habitants de la Bosnie et de l'Herzégovine et qui est connue sous le nom pittoresque de Typhus des chiens. Après des prodromes qui durent 2 ou 5 jours, caractérisés par la lourdeur de tête, du malaise général et de la constipation, la maladie éclate par une fièvre qui s'élève brusquement à -40". Dès le troisième jour appai'aissent de la diarrhée, des épistaxis et des hémorragies intestinales. A partir du sixième jour, la fièvre tombe, mais la diarrhée et la tuméfaction de la rate persistent. Pendant toute la durée de la fièvre, le pouls est ralenti ; il descend quelquefois jusqu'à 50 pulsations. La convalescence est lente et demande 5 ou 4 semaines. Dans les maisons où la fièvre typhoïde évolue avec son type classique, les seuls patients qui présentent la « fièvre canine » sont ceux qui ont été atteints par la malaria quelque temps auparavant. Les garde-robes des malades atteints de « typhus des chiens » renferment le bacille typhique(^).

Le typhus récurrent peut évoluer en môme temps qu'une fièvre typhoïde la fièvre présente alors, à heures fixes, des exacerbations qui lui donnent tous les caractères d'une fièvre rémittente. Mais le plus souvent il est nécessaire de pratiquer l'examen du sang, afin de pouvoir affii"mer la coexistence de ces deux affections.

Fièvre typhoïde et choléra. — Cette association n'est pas exceptionnelle, et M. Gaillard en a pu rapporter deux exemples. Au début d'une épidémie cholérique, les autres maladies épidémiques paraissent s'effacer. Mais dès que les attaques de choléra deviennent moins intenses, leur exclusivisme s'atténue et, à côté du choléra, on voit évoluer d'autres affections, telles que la fièvre typhoïde (G. de Mussy).

Fièvre typhoïde et dysenterie. — La dysenterie s'établit surtout chez les convalescents de fièvre typhoïde, et elle est alors très grave, puisqu'elle amène la mort dans plus de la moitié des cas (Laveran).

(') Karlinski, Berl. lilin, Wochens. 1888.

(^) Celte modification du virus typhique chez les anciens paludéens se comprend facilement, si l'on se rappelle (jue chez eux, les spirochœtes qui se montrent dans le sang à l'occasion d'une attaque de fièvre récurrente n'acquièrent pas leurs dimensions ordinaires. Ils ne décrivent en général qu'un ou deux tours et n'atteignent jamais la longueur du diamètre d'un globule rouge.

f) N. Ipp, Boliiitcli. Gaz. Bot'dn. 189(3.

lA. CHANTEMESSE J

FIÈVRE TYPHOÏDE

Fièvre typhoïde et grippe. — La grippe se rencontre souvent au début de la dothiénentérie (Potain) ; l'existence du catarrhe oculo-nasal et bi'onchique, la courbature, les douleurs articulaires, etc., rétrocèdent en leur temps, et la fièvre typhoïde évolue suivant son type normal (Murchison, G. de ^lussy).

Fièvre typhoïde et érysipèle. — L'apparition de Térysipèle coïncide parfois avec celle de la fièvre typhoïde ; le plus souvent l'érysipèle survient à la période d'état de la dothiénentérie. Il s'agit alors d'une infection secondaire, dont la porte d'entrée et par conséquent le siège sont des plus variables. L'invasion est marquée par une recrudescence de la fièvre. C'est un accident grave, qui montre combien l'association du streptocoque et du bacille d'Eberth est redoutable pour l'homme.

Fièvre typlioïde et fièvre puerpérale. — La proposition précédente est également vraie dans ce cas. L'infection utérine se produit chez la femme enceinte, à l'occasion de l'avortement qui est presque la règle en pareil cas('). Griesinger a cité des cas de fièvre puerpérale foudroyants chez des femmes atteintes d'une fièvre typhoïde normale.

Fièvre typhoïde et diphtérie. — Quoique rare, cette association est plus fréquente que celle de la dothiénentérie avec la variole ou la scarlatine. Elle survient à la période d'état, gagne le pharynx, ou recouvre les eschares, les plaies de vésicatoire. Cette complication entraîne presque toujours une mort rapide.

Fièvre typhoïde et tuberculose. — Rilliet et Barthez, Revilliod croyaient à l'antagonisme de ces deux affections. Cette opinion est inexacte malheureusement. L'apparition d'une fièvre typhoïde met souvent en évidence une lésion tuberculeuse latente jusqu'alors, ou bien favorise l'apparition ultérieure de la phtisie (Landouzy). La fièvre typhoïde et la granulie peuvent évoluer simultanément; les cas n'en doivent pas être exceptionnels puisqvie dans le courant de l'année dernière L. Guinon et Meunier, et moi-même avec M. Ramond en avons rapporté chacun un exemple (^).