iG

fébrile peut s'allonger d'une façon indéterminée et affecter des allures typhoïdiques. Quelquefois les deux périodes fébriles sont plus ou moins fusionnées, la rémission étant à peu près nulle.

La courbe du pouls ne suit pas exactement la courbe thermique. Elle atteint d'emblée son fastigium et descend ensuite progressivement jusqu'à la normale. Le pouls, large et fort au début, perd peu à peu de sa force et de sa vitesse, il devient ample et dépressible. Dans les cas sidérants, la mort arrive alors que le pouls est encore élevé ; mais dans les cas qui traînent en longueur, si la terminaison doit être fatale, il y a un écart considérable entre les deux courbes de la température et du pouls. Ce désaccord est le signe d'une fin prochaine.

FiEVUE jauni:

Revenons sur quelques-uns des symptômes les plus caraeléristiques de la maladie.

L'ictère esl un des symptômes les plus constants du typhus amaril. Cependant

peut faire défaut dans les cas bénins. Dans les cas graves, s'il a fait défaut pendant la vie, il apparaît après la mort, sous la forme d'une teinte légèrement jaune qui envahit le plan antérieur du cadavre. Le plan postérieur est couvert de sutfusions sanguines. Ce phénomène est dû à la grande dilTusibililé du sang. L'ictère hémaphéique apparaît un peu avant ou au moment de la rémission et il est caractérisé par une teinte safranée de la peau. L'ictère biliphéique apparaît pendant la deuxième période fél)rile, il débute par les conjonctives et envahit rapidement la peau. Il est caractérisé par une coloration jaune intense et par la présence de la bile dans les m ines.

L'anurie implique une mort certaine. Il est assez rare de rencontrer une anurie complète, mais d'une façon générale la quantité d urine est diminuée dans la fièvre jaune. Au moment de la rémission, il se produit quelquefois une urination abondante qu'on pourrait appeler critique. L'urine est fortement acide et sa densité varie avec la densité d'albumine qu'elle contient. Très souvent elle est rouge et se rapproche des urines dites hépatiques. Quelquefois elle est foncée, prenant même la teinte malaga dans la deuxième période fébrile. Celte coloration, qui caractérise la fièvre bilieuse mélanique, peut donc se rencontrer dans le typhus amaril.

Lorsqu'on verse avec précaution quelques gouttes d'acide azoli(|ue dans une urine amarile, dès les premières heures de la maladie, on assiste à la formation d'un anneau, sorte d'hostie ou de nuage qui sépare l'urine en deux parties. Cet anneau, appelé anneau de Mdaillet et (pie ce médecin croyait caractéristique de toute urine amarile, est probablement dù à la production de l'acide urique par décomposition des urates. Un excès d'acide azotique décompose cet anneau el, l'urine devient effervescente. Inutile d'ajouter (pie cet anneau n'a rien de spécifique et qu'il peut se rencontrer dans des états fébriles différents. ^ Cunisset a fait de nombreuses recherches chimi(iues sur l'urine dans la fièvre jaune; il est arrivé aux conclusions suivantes :

I" Dans la pluralité des cas, au début de la maladie, les urines ne précipitent ni par l'alcool, ni par le citrate de fer ammoniacal. Quelquefois elles donnent lieu à un trouble léger par la chaleur et l'acide acétique, de sorte que l'albumine n'existe pas ou existe seulement à l'état de traces, peu après l'invasion de la fièvre jaune.

2" L'albumine va en augmentant progressivement à mesure que la maladie marche et surtout qu'elle devient sévère.

o" Dans quelques cas rares, la fièvre jaune la plus sévère, allant jusqu'à la mort, a pu évoluer sans que les urines, d'ailleurs abondantes, aient jamais contenu de l'albumine.

4" La quantité d'urée éliminée est toujours plus faible qu'à l'état normal; elle est d'autant plus faible que l'atteinte est plus grave.

5° La quantité d'urée varie en général assez bien avec la quaiitit('' des urines émises dans les 24 heures, de sorte que, moins le malade secrète d'urine, moins cette urine contient d'urée.

6° Dans quelques cas, la gravité de la maladie n'est pas en relation avec la diminution de l'urée et il s'ensuit que les malades ont pu mourir sans (pie leur urine renfermât moins d'urée qu'à l'état normal.

[FERNAND WIDAI,.]

FIÈVRE JAUNE

Les matières minérales diminuent clans l'urine de la fièvre jaune à mesure que l'état du malade s'aggrave. Les chlorures diminuent, d'après Decoréis, dans des proportions qui correspondent étroitement avec la gravité de l'atteinte; les sulfates et les phosphates auraient une diminution moins régulière et moins significative. Les matières grasses augmenteraient à mesure que la maladie s'aggrave. Nous avons déjà dit, à propos de l'ictère, que les éléments de !a bile ne se rencontraient dans l'urine que pendant la deuxième période fébrile. Quant au sang, suivant toutes probabilités, c'est lui qui donne à l'urine sa coloration brune que nous avons signalée plus haut. Faisons observer en passant que cette teinte malaga, commune à la fièvre bilieuse mélanurique et à la fièvre jaune, a fait croire à certains auteurs que sous le nom de fièvre bilieuse mélanurique on ne comprenait que des cas isolés de fièvre jaune. Mais il est facile de remarquer que, dans la bilieuse mélanurique, la teinte malaga se fait d'emblée, tandis que, dans la fièvre jaune, elle n'apparaît que dans la deuxième période fébrile.

Les vomissements noirs n'arrivent pas d'emblée à cette coloration. Habituellement ils passent par une gamme ascendante, depuis le vomissement bilieux jusqu'au vomissement noir suie; plus la coloration est foncée, plus le pronostic paraît fâcheux. Au début, les vomissements se partagent dans le verre à expérience en deux couches : une première couche liquide, qui est visqueuse, filante; une seconde, sédimenteuse, composée de flocons d'un brun clair.

Dans les cas graves, la couche liquide devient brune et le sédiment devient noir comme une infusion de café contenant le marc. Enfin, dans quelques cas, le liquide est uniformément noir et tient en suspension des granulations de même couleur. Exceptionnellement le sang rendu par vomissement est rouge, c'est une véritable gaslrorragie. L'estomac n'est du reste pas la seule voie par laquelle lés hémorragies se font : les gencives, les piqûres de sangsues, l inteslin, la vulve, la muqueuse utérine peuvent devenir le siège d'écoulement sanguin, la peau même peut s'infiltrer de sang sovis forme de purpura. Dans les cas de grossesse, les métrorragies sont suivies d'avortement. Le vomissement noir laisse sur une compresse de petites taches noires; la partie liquide du vomissement colore le linge en bistre clair (Bérenger-Féraud).

Le vomissement noir est dù à l'action des acides gastriques sur le sang extravasé dans l'estomac, à la faveur des graves lésions toxiques de sa muqueuse. Le vomissement en lui-même est, pour Sanarelli, sous la dépendance directe de l'action émétique spécifique des produits solubles du bacille ictéroïde circulant dans le sang.

Nous avons décrit le type le plus habituel de la maladie, mais on peut observer les formes les plus variées.

Dans la forme foudroyante, la mort peut survenir dans les premières 48 heures.

Dans la forme bénigne, après une période fébrile de 2 à 4 jours, la défervescence se fait et le malade entre immédiatement en convalescence. Il lui reste une faiblesse exagérée qui n'est pas en rapport avec le peu de gravité de la maladie.

L'affection peut traîner et la mort ne survenir qu'au dixième ou douzième jour. Il est impossible de caractériser des formes d'après l'évolution du type fébrile.

DIAGNOSTIC

Comme la plupart des maladies infectieuses, la fièvre jaune peut revêtir plusieurs formes, qui sont, selon la prédominance des symptômes, ataxique, adynamique, hémorragique, inflammatoire, dysentérique et même algide. Signalons les parotidites, les gangrènes, les abcès diversement localisés dus à des infections secondaires diverses. Le paludisme survient parfois comme complication de la fièvre jaune. Cette association s'explique facilement par ce fait que le typhus amaril sévit le plus souvent dans les pays à malaria.

Fièvre iNFLAMMATomE. — La fièvre inflammatoire, sur laquelle Bérenger- Féraud a particulièrement attiré l'attention, ne serait qu'une forme atténuée de la fièvre jaune. C'est une sorte d'embarras gastrique fébrile, qui dure plusieurs jours et qui frappe la plupart des émigrés européens. Est-ce une première attaque du paludisme? Est-ce un embarras gastrique causé non pas par l'acclimatement, « car il est certaines contrées où l'Européen ne s'acclimate jamais », mais par la chaleur ambiante (Corre)? Est-ce bien un fébricule ictéroïde? Il est encore difficile de se prononcer : cette question ne pourra être tranchée définitivement que par la recherche de l'agent pathogène.

DIAGNOSTiC

Le diagnostic de la mala,die est en général très facile. Il s'impose le plus souvent non seulement par les symptômes, mais encore par les conditions épidémiologiques dans lesquelles le malade se trouve placé. Rappelons cependant (pielques affections avec lesquelles, dans certains cas, la fièvre jaune, au débul, pourrait être confondue.

La fièvre récurrente peut, dans certaines conditions, prêter au doute, mais dans cette maladie l'ictère apparaît plus rapidement, les hémorragies sont moins fréquentes; il n'y a pas, habituellement, de vomissement, et l'urine contient rarement de l'albumine. Les rechutes et la présence de spirilles dans le sang forment les deux caractères typiques de cette maladie.

L'ictère grave reproduit tellement bien les symptômes du typhus amaril, qu'on l'a appelé, fièvre jaune sporadique; mais, dans cette affection, l'ictère est le premier symptôme, et cet ictère est d'emblée intense, ce qu'on n'observe jamais dans la fièvre jaune.

La fièvre typho-malarienne pourrait à la rigueur être confondue avec la fièvre jaune; cependant, la tuméfaction de la rate, la marche de la température, la recherche de l'hématozoaire de Laveran permettent de faire le diagnostic différentiel.

Il en est de même de la fièvre mélanurique, où les urines, au lieu d'être diminuées comme dans le typhus amaril, sont en quantité normale. De plus, dans la fièvre jaune, les hémorragies par l'appareil urinaire sont rares et ne se font qu'à la deuxième période. Dans la fièvre mélanurique, l'émission d'urine noire se fait d'emblée. Enfin, s'il y a des vomissements plus ou moins foncés dans les deux affections, on peut facilement les distinguer l'une de l'autre en plongeant un morceau de linge dans les matières vomies. Dans la fièvre mélanurique, le linge serait teint en vert ; dans la fièvre jaune, en noir ou brun (Bérenger- Féraud). Disons pour finir que l'anneau de Vidaillet, constant dans les urines

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2' édit. — II. 24

IFERNAND WIDAL ]

FIKN RE JAUNE.

amariles, ne pacaîlrail jamais dans les manifoslalions palustres telles que les fièvres mélanuriques ou lyplio-nialariennes (Yidaillel).

Nous verrons dans l'un des chapitres suivants (jue M. Sanarelli a proposé le diagnostic bactériologique du choléra.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

S'il n'existe aucune altération anatomique vraiment spécifique de la fièvre jaune, les lésions, comme dit M. Jaccoud, constituent dans leur ensemble « un critérium anatomique plus net et mieux défini que celui de la plupart des maladies infectieuses ». Le typhus amaril est, en effet, le type des maladies sléatogènes. Il est caractérisé encore par une hémalolyse toute spéciale et par des phénomènes congestifs et hémorragiques.

Les organes les plus touchés sont avant tout le /'ou\ puis les reins, le liibc digestif et enfin la rair.

Le foie est atteint d'une dégénérescence graisseuse semblable à celle que l'on observe dans l'empoisonnement par le phosphore. Il est parfois un peu hypertrophié, mais souvent son volume est normal. Sa couleur jaunâtre lui donne l'aspect classique dit de feuille-morte, de gomme-gutte, de cuir neuf, de j)eau de chamois. La coloration n'est pas toujours uniforme et la surface de la glande est souvent parsemée de taches rouges congestives.

Le parenchyme est anémié, pâle, sec à la coupe, qui ne laisse écouler que fort peu de sang. Les vaisseaux périlobulaires congestionnés donnent souvent à l'organe l'aspect de foie muscade. « Il y a cependant, dit Sanarelli, une différence capitale entre les deux lésions : dans le foie muscade, la stase siège dans les veines centrales, tandis que dans le foie amaril la congestion répond aux veines ])ériphériques et la zone jaune au centre du lobule. C'est la lésion caractéristique de l'hépatite infectieuse que Ilanot a désignée de l'expression heureuse de foie muscade interverti. Le revêtement endothélial des capillaires est gonfié ; quelques cellules endothéliales sont même nécrosées.

« Dans la cellule hépatique, est la lésion la plus caractéristique de l'intoxication amarile. Les éléments du foie sont détruits avec une rapidité que l'on ne retrouve que dans l'empoisonnement par le phosphore. Presque toutes les cellules hépatiques sont frappées de dégénérescence graisseuse. La travée hépatique est détruite et, à sa place, on trouve « un magma de résidus nucléaires, de globules sanguins, de pigments et de granulations graisseuses. » (Sanarelli.)

Le rein présente des lésions de néphrite aiguë parenchymateuse ou hémorragique. Les lésions du glomérule sont celles dé toute glomérulo-néphrite infectieuse. Les vaisseaux glomérulaires sont très hyperémiés et leur endothélium est souvent en dégénérescence graisseuse. L'épithélium des tubes urinifères est granuleux ou nécrosé. Le tissu conjonctif intertubulaire est souvent œdémateux. La rate, comme dans la diphtérie, n'est en général pas hypertrophiée.

L'estomac présente des lésions de gastrites aiguës plus ou moins intenses. La surface de la muqueuse est recouverte d'une couche formée de mucus, de cellules épithéliales desquamées et de globules du sang.

L'épithélium cylindrique des conduits excréteurs des glandes de l'estomac est atteint de dégénérescence muqueuse. Dans les glandes pepsinifères ce sont

BACTERIOLOGIE.

|)iT.s4ue uniquemonl les cellules adélomorphes qui sont IVappées de dégénérescence.

Les capillaires de la couche sous-niuquouse de Testoniac, ceux qui entourent les glandes gastriques sont surchargés de sang ; des hémorragies abondantes infiltrent le tissu conjonctif interglandulaire. Ce sont ces lésions vasculaires qui sont les plus dominantes au niveau de la muqueuse gastrique.

La muqueuse de l intestin est parfois normale, parfois congestionnée, elle est souvent ulcérée lorsque la maladie a été de longue durée. Ajoutons que les lésions gastro-intestinales sont parfois peu marquées.

Le myocarde est parfois frappé de dégénérescence graisseuse; on peul observer une péricardite séreuse ou hémorragicjue. On observe souvent des infarctus des plèvres et du poumon.

Les méninges, la surface de l'encéphale et de la moelle sont hyperémiées, infiltrées de sérosité, parsemées d'hémorragies superficielles surtout au niveau de la moellclombaire ; ce fait est sans doute en rapport avec la rachialgie du débul.

En résumé, dégénérescence graisseuse portant surtout sur la cellule hépati<|ue, altération congestive el hémorragique dominant surtout au niveau de la muqueuse gastrique, telles sont les lésions des plus caractéristiques de la fièvre jaune.

BACTÉRIOLOGIE

L'histoire clinique el épidémiologique de la fièvre jaune prouve à l'évidence (pi(> cette maladie est due à un germe spécifique. Depuis une vingtaine d'années, divers Ijactériologisles se sont efforcés de découvrir ce parasite.

Le premier organisme incriminé a été la préfendue bactcrla mn[/uiiiis fcbri jhtvo, trouvée à Philadelphie, en 1878, par Richardson.

Le Dantec, qui avait étudié la fièvre jaune sur place, à Cayenne, avait fait quelques recherches au laboratoire de M. Cornil. Ses conclusions sont que : aucun micro-organisme n'existe dans le sang et les viscères tels que : reins, foie, rate, cerveau. En cultivant les vomissements noirs, il a trouvé des colonies nombreuses d'un bacille. En traitant les coupes de l'estomac par la méthode de Gram, on colore facilement les bacilles qui envahissent la couche sous-épithéliale de la muqueuse. Malheureusement, des inoculations n ont pas été faites aux animaux.

Gibier aurait isolé, des matières vomies, un bacille (jui aurait la pro|)riété de sécréter une substance noire.

Domingo Freire, de Rio de Janeiro, a décrit un micrococpie. Il a prétendu, avec les cultures atténuées de cet organisme, pouvoir vacciner contre la maladie.

L'an passé, en 1807, M. Sanaielli(') a poursuivi, sur la bactériologie de la tièvre jaune, toute une série de recherches qui semblent l'avoir mené à la décou-

(') Les descri)ilions l)oclcriolot>iqiics qui suivent sont empruntées aux divers mémoires de Sanarelli (Amialex de l'inslitiil l'nuleur. 1807, [). 453, 673 et 755. — Monographies Cliniques, n" 8, 15 avril 1X98, Massou, éditeur). F^spérons que ces recherches seront hientôl confirmées.

[FERNAND WIIAL )

FIÈVRE JAUNE

verte du bacille spécifique. « Dans la j)lupai't des cas, dit-il, les recherches bactériologiques, pratiquées sur le cadavre même, le plus minutieusemiiiit possible, paraissent faites pour désorienter complètement l'investigateur et même pour le décourager. En efl'et, les cadavres des victimes du typhus ictéroïde se montrent ou bien stériles, ou au contraire totalement envahis, à l'état de pureté, par des espèces microbiennes quelconques, telles que le streptocoque, le staphylocoque pyogène, le coli-bacille, le pz'otéus, etc., microbes qui ne peuvent nullement être considérés comme les agents de la maladie; d'autres fois enfin, on trouve un tel mélange de microbes que leur isolement, leur classification et leur étude exigeraient une somme de travail impossible à réaliser dans une recherche systématique soignée.

« On arrive cependant, en procédant patiemment, à isoler, dans un certain nombre de cas, un bacille spécial, qui à première vue n'a rien de particulier, car sa forme est banale. » Ce microbe, appelé par M. Sanarelli bacilh; ictéroïde, doit être cherché dans le sang et dans les tissus et non pas dans la cavité gastro-intestinale, où, contrairement à ce qu'on pourrait supposer, on ne le trouve jamais.

L'isolement de ce microbe ne serait possible que dans 58 pour 100 des cas, et on ne pourrait le retrouver qu'exceptionnellement sur le vivant. Au commencement de la maladie, le bacille ictéroïde se multiplierait en effet très peu dans l'organisme humain, une très petite quantité de toxine suffisant à provoquer chez l'homme le tableau complet de la maladie.

D'autre part, la toxine facilite le développement des infections secondaires de toute nature. Ces infections secondaires deviennent de véritables septicémies à coli-bacilles, à streptocoques, à staphylocoques, etc., capables à elles seules de tuer le patient; parfois, au contraire, elles se présentent en associations mixtes tellement multiples, qu'elles peuvent, dans les dernières périodes de la vie, transformer le malade en un véritable champ de culture de presque toutes les espèces microbiennes intestinales. (Sanarelli.)

Le microbe ictéroïde décrit par Sanarelli se cultive facilement dans tous les milieux nutritifs artificiels solides et liquides, employés habituellement; il se présente sous l'aspect d'un bâtonnet à extrémités arrondies, disposé généralement par paire, de 2 à 4 de long, et deux fois plus long que large. Cette forme n'est cependant pas constante, elle varie suivant le milieu nutritif; l'âge, etc. Il se colore facilement par les liquides habituels, mais il ne résiste pas à la méthode de Gram. II présente de 4 à 8 longs cils vibratiles. Par la méthode de Legal-Weil, on n'obtient pas la réaction bleue de l'indol; par la méthode de Kitasato, on l'obtient, mais très faible.

C'est un microbe facultativement anaérobie.

Les réactions de culture les plus caractéristiques sont celles fournies par ensemencement sur plaques de gélatine, ou mieux sur tubes de gélose

Sur plaques de gélatine exposées à la température de 20", si les colonies se développent en surface et restent assez éloignées les unes des autres, elles deviennent sphériques, tout en conservant leur aspect brillant et granuleux. Vers le o"^ jour, la colonie présente un aspect tellement caractéristique, qu'une fois connue on peut difficilement la méconnaître; à partir du 5" ou G"^ jour et à mesure que la colonie vieillit, elle prend une teinte foncée, l'aspect brillant de ses granulations devient opaque à reflets noirâtres et finit par devenir complètement noir, présentant seulement une petite zone arrondie et transparente

BACTÉRIOLOGII-

au cenUe âc laquelle le noyau se dessine encore avec une limpidité parlail(>.

Cette tendance particulière des colonies développées sur la gélatine à devenir plus ou moins opaques constitue un élément diagnostique de valeur, pour distinguer le bacille ictéroïde des autres microbes qui auraient pu se dégager à côté de lui.

Il faut cependant déclarer que les colonies développées sur la gélatine n oflVent pas toujours le type morphologique que nous venons de décrire.

Les caractères de la culture du bacille ictéroïde sur gélose pourraient, d'après Sanarelli, aider, dans quelques cas, au diagnostic de la maladie; nous citons tout au long la description de cet auteur.

« Au contraire de ce qui arrive pour la plupart des microbes pathogènes connus, les cultures sur gélose constituent pour le bacille ictéroïde un moyen diagnostique de premier ordre; il n'est cependant efficace qu'en certaines conditions, que nous allons établir de suite.

« Si avec l'anse de platine ou avec l'extrémité d'une pipette Pasteur, contenant un peu de sang ou de suc splénique ou hépatique, retiré du cadavre d'un animal ou d'un homme qui n'ait pas présenté des infections secondaires marquées, on ensemence en stries sur la surface d'un tube de gélose solidifiée obliquement et si on place ce tube dans l'étuve à 57", on observe après 12 à 24 heures l'apparition de colonies éparses sur la surface du milieu nutritif et plus ou moins éloignées les unes des autres suivant la richesse en microbes du matériel ensemencé.

« Ces colonies n'offrent rien de remar(pial)Ie : elles sont arrondies, grisâtres, un peu évidées, transparentes, à surface lisse et uniforme et à bords réguliers. Si on les laisse dans l'étuve, elles continuent à croître jusqu'à un certain point et restent ensuite stationnaires, comme celles de beaucoup d'autres espèces microbiennes.

« Mais, si après avoir séjourné 12 à 2i hcuirs dans l'étuve à 57", on suit les cultures à la température extérieure de 20" à 28", le développement se fait si différemment, qu'on est forcé de le remarquer de suite. En elTet, après les 8 ou 10 premières heures, on observe l'apparition, autour des colonies primitives, d'un bourrelet facilement reconnaissable à son relief et à son aspect blanc opaque à reflets nacrés, qui contraste nettement avec la partie centrale, plane, iridée et transparente. »

(>(' phénomène est si frappant qu'on peut le constater, même à la lumière artificielle; une fois connu, il laisse une impression tellement claire qu'il suffit d'une inspection superficielle pour distinguer de suite et à l'œil nu une colonie du bncille ictéroïde de toutes celles décrites jusqu'aujourd'hui.

Si on laisse la culture à la température extérieure, le bourrelet nacré continue à se développer en gardant toujours le même aspect; il devient plus épais et [)!us proéminent et finit par entourer la colonie primitive centrale d'un rebord ondulé et régulier assez élevé.

Arrivées à cet état, les colonies prennent un aspect caractéristi(jue qu'on [)oarrail compai-er à un sceau de cire à cacheter, dont la partie centrale, déprimée, transparente, lisse, légèrement iridée et parfaitement circulaire, est représentée par la colonie développée à l'étuve, tandis que le bourrelet périphérique, très |>r-oémineiit, d'une opacité naci'ée et à contour un peu ondulé, est constitué paila portion développée à la tein|)éral ure extérieure.

Si les colonies se développent loin les unes des autres, chacune d'elles donne

[FERNAND WIDAL ]

FIÈVRE JAUNE

lieu à un sceau dislincl ; si, au contraire, le nialériel ens^emencé est abondant et les colonies développées à l'étuve très rapprochées, alors les bourrelets extérieurs finissent par s'unir et donnent à Tensemble de la culture un aspect extrêmement curieux. On dirait qu'après avoir étendu sur la gélose une grosse couche de paraffine opaque, on eût pratiqué avec un petit sceau aulani d'impressions qu'il y avait de colonies transparentes, circulaires, développées primitivement a l'étuve. , . ^ ;

Les jours suivants, ce liourrelet continue à se développer pourvu que la température lui soit favorable ('iC-i^i").

Si les colonies sont éloignées les unes des autres, on peut observer un autre caractère biologique intéressant. Le bourrelet nacré, après avoir formé une sorte de cratère autour de la petite colonie développée à l'étuve, continue son développement et descend vers les parties déclives du milieu nutritif, où il tombe lentement en formant un petit ruisseau de trementine de Venise.

Si, dans son cours, ce ruisseau en rencontre d'autres, ils s'unissent et finissent par former un fin réseau à mailles irrégulières qui se dirige vers l(>s parties déclives, en laissant les traces profondes des colonies développées primitivement à l'étuve.

Vers le 10*' jour, les cultures commencent de nouveau à changer complètement d'aspect : tous les bourrelets et les petits ruisse/iux qui courent vers l(>s |)arties déclives, en un mot, toute celte partie de la culture qui s'était développée à la température extérieure, en prenant l'aspect nacré déjà décrit, commence à s'aplatir, à s'amincir, à se liquéfier presque, devient transparente et disparaît entin presque complètement, en laissant à sa place une fine pellicule transparente qui signale ses limites et garde sa trace.

L'apparition successive de tous ces caractères morphologiques constitue, par son originalité, un exemple encore unique en microbiologie ; elle dépend exclusivement de ce fait que le développement des colonies ictéroïdes sur la gélose diffère suivant qu'il se produit à haute ou à basse température.

En elVel, si après avoir ensemencé un tube de gélose on le maintient à la température extérieure, on observe le phénomène inverse de celui (jue nous avons décrit; les colonies n'ont pas alors l'aspect de celles développées à l'étuve; elles se présentent, au contraire, comme autant de gouttelettes de lait, à surface élevée et brillante. Si l'on maintient cette culture à la même température, ces gouttelettes descendent vers les parties déclives, où elles se réunissent les unes aux autres, sans présenter rien de particulier. Si au contraire, à peine cette* (jouHelelle de lait est-elle apparue, on met le lube à l'étuve, on voit se former autour d'elle un nouveau bourrelet, différent de celui que nous avons vu se développer à basse température, en ce qu'il est lisse, transparent et iridé ; il en résulte que la colonie, au lieu de présenter la forme d'un sceau de cire à cacheter, comme dans le premier cas, présente celle d'un bouton à noyau central plus saillant que la périphérie.

Je crois devoir rappeler que pour constater ces données morphologiques on doit employer la gélose solidifiée obliquement en tubes et ensemencer une petite quantité de matériel, dans le but d'obtenir des colonies assez éloignées les unes des autres.

Ces caractères morphologiques du bacille irléroïdc sont tellement typiques, (ju'ils peuvent être employés dans la pratique, comme un iiiotjea sûr cl rapide pour son diagnostic bactériologique.

BACTÉRIÔLOGIl-:

Dans ce but, on doil recommander surtout de l)ien diluer ]o matériel qu'on va ensemencer, qu'il soit pur ou contaminé par la présence d'autres germes ; une fois la dilution faite dans un tube de bouillon stérile, on doit pratiquer l'ensemencement du matériel, eii passant successivement la même anse de platine dans plusieurs tubes de gélose, comme on procède habituellement pour le diagnostic bactériologique de la diphtérie.

Le diagnostic bactériologique de la fièvre jaune peut donc èire fait en vingl- ({uatre, vingt-six heures au plus, et présente sur celui de la diphtérie l'avantage qu'une fois le bourrelet caractéristique constaté, l'examen microscopique des colonies devient superflu; on peut donc faire le diagnostic bactériologique de la fièvre jaune, même sans l'aide du microscope.

La seule difficulté consiste en ce que souvent on ne jieul pas obtenir du malade ou du cadavre un matériel contenant le niicrol)e s]>écifi({ue.

Dans les tissus, le bacilh" ictéroïde est si p '-.i abondant (jue la recherche est souvent difficile sur les cou])es.

Le virus du vomito negro ne se localise pas spécialement au niveau <le l'estomac. Pour Sanarelli, la fièvre jaune est une infection du sang et la multiplication des microbes spécifiques a lieu dans l'intérieur des vaisseaux, surtoid au niveau des anses et des bifurcations, où ils peuvent plus facilement s'arrêter et proliférer.

« Dans le foie, les microl)es ne se Irouvent pas en graml nombre; il faut examiner attentivement et pendant longtemps les prépai ations colorées par la méthode de Nicolle pour pouvoir les dépister dans quehpie anse capillaire, où on les trouve disposés |)ar groupes ])lus ou moins nombreux, (^elte tendance à se grouper dans l'intérieur des vaisseaux caractérise les localisations du bacille ictéroïde dans le parenchyme des organes. En dehors du foie on le l'ctrouve dans la rate, les j-eins, etc., où on rencontre exceiil iounellemcnl des microbes isolés. »

Le bacille ictéroïde <^st pathogène pour la [)lupart d(>s animaux domestiques sauf pour les oiseaux.

Il tue la souris blanche en .5 jours, le cobaye en 8 à l'i jours. Le lapin esl encore plus sensible (jue le cobaye; il est tué en i ou ") jours, après inoculation dans le tissu cellulaire sous-cutané, et en 2 jours, après inoculation dans le sang, quelle que soit la dose employée. On note chez ces animaux des adénites, l'hypertrophie; de la rate et du thymus. Chez le lapin, le bacille ictéroïde peid encore déterminer la néphrite, l'entérite, l'albuminurie, I hémoglobinurie et des hémorragies dans les séreuses.

(^hez le chien, l'injection inl ra-veineuse du bacille ictéroïde détermine une infection dont le tableau clinique et anatomique est celui de la fièvre jaune humaine. Des vomissements fré(pients et persistanis sui viennent immédiatement après l'inoculation. Après le vomissement apparaisseid des entérorragies ; les urines se font rares et albumineuses et l'anui-ie ne tarde pas à s'établir, précédant de peu la morl .

A l'autopsie, on noie une sléatose complète du foie, de la néphril(> parenchymateuse, avec dégf'nérescence graisseuse du rein: on constate encore une gastro-entérite hémorragi([ue.

Chez le singe, on observe uni' dégénérescence graisseuse du foie, même plus intense que celle (pu- l'on observe chez l'houMne.

IFERNAND WIDAL ]

FIKVRE JAUNE.

Chez le singe, comme chez le chien et l'homme, la maladie présente souvenl, vers la fin, l'ensemhle bactériologique d'une infection mixte à staphylocoques, à streptocoques et à coli-bacilles.

L'action du bacille ictéroïde est due à la sécrétion d'une toxine très active. Cette toxine peut être étudiée au point de vue expérimental; il suffit pour cela de filtrer une culture en bouillon datant de 20 à 25 jours.

Sanarelli a étudié l'action du poison amarile sur le cobaye, le lapin, le chien, le chat, la chèvre, l'âne, le cheval et l'homme. Cette action est très marquée sur les animaux sensibles à l'inoculation du bacille. Chez le chien la toxine, immédiatement après son inoculation intra-veineuse, reproduit les mêmes symptômes que nous avons décrits à propos des expériences faites avec le virus. Le vomissement, malgré sa violence, n'appartient pas en propre à la toxine amarile. Plusieurs toxines microbiennes peuvent le provoquer chez le chien. De même les gastrorragies, les dilTérenles manifestations hémolytiques, l'albuminurie, l'hématurie, peuvent être produites par d'autres virus, celui du choléra par exemple, et par d'auties poisons lels (|ue le venin des serpents. Mais ce qui est surtout caractéristique, c'est l'ensemble du syndrome.

L'intoxication amarile, dit Sanarelli, produit une dégénérescence graisseuse spécifique, c'est-à-dii'c, un état dégénératif très grave, aigu et d'une lellej| intensité, qu il phice l'organe dans des conditions qui jusqu'ici n'ont élél observées d'une i'acon régulière (pie dans deux processus morbides spécifiques.^ l'empoisonnement par le phosphore et la fièvre jaune.

Chez la chèvre, la toxine ictéroïde reproduit exactement, à l'exception du vomissement, les lésions que nous avons mentionnées chez le chien. Ce qui frappe surtout chez la chèvre, c'est la grande tendance aux exsudats hémoglobiniqucs et les lésions profondes du rein.

Le cheval est très sensible à l'injection sous-cutanée d'une petite dose de toxine, qui détermine toujours une tuméfaction locale suivie d'une forte fièvre.

Chez cinq hommes, Sanarelli a injecté soit sous la peau, soit dans les veines, une culture filtrée de son microbe. Cette injection à dose relativement faible a reproduit chez l'homme, dit-il, la fièvre jaune typique, accompagnée de son cortège symptomatique et anatomique.

Nous avons vu (pie la présence de microbes vulgaires dus à des infections secondaires explicpiait en partie les difficultés parfois insurmontables d'isoler le bacille ictéroïde, sur le cadavre ou sur le vivant. Les infections secondaires contribuent sans doute à donner un aspect protéiforme au tableau de la fièvre jaune.

D'autre part, comme pendant les premiers jours, le microbe spécifique est très rare dans les organes, comme il ne multiplie et n'envahit brustpiemenl l'organisme qu'à la fin du cycle morbide dont la durée est de 7 à 8 jours on conçoit que c'est seulement dans les cas qui accomplissent régulièrement leur cycle morbide sans septicémie intercurrente ou sans urémie précoce, qu'on a des chances de trouver facilement le microbe spécifique diffusé dans le sang et dans les organes.

Le malade atteint de lièvre jaune est menacé directement par l'infection spécifique, indirectement par les infections secondaires ou par l'urémie. La fréquence de cette complication nous explicpie pourepioi il n'existe pas un type

ÉTIOLOGIE ET PROPHYLAXIE.

thei'iuique spécilique de la fièvre jaune: elle nous explique en particulier cerlaines hypothermies, survenant au cours de la période d'état. Dans les cas où, bactériologiquement, le cadavre est presque stérile, on peut attriijuer la mort à rinsut'fisance rénale.

l^our Sanarelli, toutes les lésions anatomiques, toutes les altérations fonclionnelles de la fièvre jaune ne sont que le résultat de l'action stéatof/ène, héinolijtique et vomitive de la substance toxique fabriquée par le bacille icléroïde. Cette substance serait fabriquée par le microbe circulant dans le sang. Le tube digestif et surtout l'estomac ne seraient donc pas le foyer de l'amarilisme, comme le voulait la théorie ancienne se basant sur le fait que ce sont les phénomènes gastro-intestinaux qui frappent le plus l'attention du clinicien. Peut-être l'agent spécifique de la fièvre jaune peut-il pénétrer dans l organisme par les aliments ou les boissons, mais Sanarelli pense avoir établi que les lésions de l'appareil digestif sont d"origine inlestinale et que le mécanisme de leur production est analogue à celui des lésions à peu près identiques qu on observe dans les empoisonnements généraux d autre nature.

ÉTIOLOGIE ET PROPHYLAXIE

La fièvre jaune sévil surtoul sur les cùt<'s; si elle peut s'irradier dans l'intérieur des terres, elle n'a aucune tendance à s'y établir. Tous ses foyers endémiques sont donc situés sur le littoral. Il est difticile d'établir le rôle joué dans son éliologie par l'air ou l'eau de la mer.

L'influence de la température prime celle de la latitude. Le développement et la propagation de la maladie ne se font guère (pi'à la faveur d'une température élevée. L'humidité atmosphéricpie est également une condition extrèmemenl favoi-able.

Dans les conirées contaminées, la maladie sévit pendant les périodes les plus chaudes. Sur la côte du Mexi(pie, la fièvre jaune augmente d'intensité de mars à juillet; en Afri([ue, elle sévit surtout de mai à octobre, c'est-à-dire pendant la saison chaude el pluvieuse. C'est toujours en été que les épidémies de fièvre jaune ont apparu en Europe.

Toutes les races peuvent être frappées pai- la fièvre jaune. On connaît la foi'mule de Griesinger : La prédhposition moiiihlc es/ (fautant plu>< faiblr (jiir lu coloration fie la peau rsl moins claire. Sanarelli dit que les gens habitués aux [)ays chauds sont moins frappés que ceux des pays tempérés, et surtout (pie ceux des pays froids.

La race noire jouit d'une immunilé prescpie absolue. Les mulâtres son! sensibles à lu maladie el la race euro[)éenne est toujours la plus facilement frappée.

Les vieillards el les nouveau-nés, sont moins souvent alleinls cpie les adultes.

Les troubles digestifs, la fatigue, le surmenage, l'exposition prolongée à la clialeur du soleil ou du feu des cuisines ou des machines, en un mot, toutes les causes d'airaiblissemeut peuvent i)ré(lisj)oser à la maladie. Une attaque de fièvre jnune confère l'inimuiiilé; les exceptions sont rares et, dans les cas très peu nombreux de récidive, la seconde attaque se montre atténuée.

IFERTfAIfD WIDAfi

FIKVRE JAUNE.

La propagation mariLime do la fièvre jaune esl un l'ait épidémiologique des mieux établis. Une fois installée à bord d'un navire la maladie s'y maintient avec ténacité. Les vaisseaux vieux et usés à ouvertures trop étroites, « où de l'air vicié se trouve à la partie supérieure et de l'humidité fétide à la partie inférieure », sont le type des bateaux à fièvre jaune. C'est par un phénomène de commensalisnie que s'expliquerait, d'après M. Sanarelli, le mode de propagation de la maladie, à bord de ces bâtiments. Les moisissures abondent dans de tels milieux où elles trouvent l'humidité, la chaleur, l'obscurité, le manque d'air, toutes conditions favorables à leur développement.

Or les expériences in vitro de M. Sanarelli ont précisément démontré que les moisissures facilitent la réviviscence et la multiplicat ion des microbes ictéroïdes semés dans leur voisinage. Cette étrange action })rotectrice et favorisante constitue donc, dit M. Sanarelli, la cause principale de l'acclimatement de la fièvre jaune non seulement à boi'd des bâtiments, mais aussi dans certaines localités.

La fièvre jaune est avant tout une maladie des villes, elle s'installe avec prédilection dans les cités où l'hygiène est défectueuse. Comme la fièvre typhoïde, elle peut pour un temps se localiser dans un quartier ou même dans une maison.

Le docteur de Lacerda(') a montré qu'à Rio de .Janeiro la fièvre jaune devait être considérée comme une maladie de maison se propageant peu h peu, sans solution de continuité, d'édifice à édifice, de quartier à quartier. La maladie s'acquiert plus facilement la nuit (jue le jour. Pendant la nuit l'individu dort en effet durant quelques heures dans une atmosphère confinée où stagne le germe amarile, tandis que pendant le jour, occupé à ses affaires, il se déjjlace et vit à l'air libre. Les habitations humides, privées d'aii- et de himière, sont les foyers de prédilection de la maladie.

On voit don(; que les conditions de développement s(jnt les mêmes pour les foyers domiciliaires et pour les foyers nautiques.

Ces faits semblent montrer que la fièvre jaune, comme le })aludisme, doit surtout se propager par l'air. Ajoutons, comme dit Sanarelli, que la très grande l'ésistance du bacille ictéroïde à la dessiccation, comparée à celle présentée par d'autres microbes à transmission hydrique, s'accorde bien avec celte donnée épidémiologique. Le choléra, au lieu de se propager lentement de maison en maison comme la fièvre jaune, a une tendance pandémique et dilfuse rapidement et irrégulièrement dans les agglomérations humaines, à cause de sa transmission hydrique.

La destruction ou du moins l'assainissement des vieux navires à fièvre jauue et des foyers domiciliaires sordides, humides et remplis de moisissures, est la mesure prophylacl i(jne qu'impose la connaissance des faits que nous venons de rapporter.

Tout navire provenant de pays contaminé doit être, en tout cas, mis en quarantaine sévère. La cargaison et le navire lui-même doivent être désinfectés par les moyens ordinaires : étuves à vapeur sous pression, fumigations sulfureuses, etc.

Traitement. — Tout a été essayé contre cette terrible maladie, depuis les purgatifs des créoles jusqu'aux sels de mercure; tout aussi a échoiu'.

(') Cité par Sniiorclii.

iiisioRioui:. r>7i)

Los (liflerents anliscplicpic; du lubn di^cslir oui r\r essayés sans .grand succès.

S ternberg aurait essayé d"adminisli-cr à l'intci'icur le subliun' cl des alcabu'^; il a préconisé la solution suivante :

IMchlorure de mercure 0'',02

l$icarbonate <lc soiulo KN'.

Eau I litre.

à prendre oO gr. toutes les heures.

L'avenir du traitement de la fièvre jaune sera sans donle dans la sérolhéra[)iç. L'immunisation des animaux contre le bacille isolé par Sanarelli est longue cl <lil"fîcile. Jusqu'ici le sérum des animaux liyp(M'vnccin('s ne s'est pas monlré doué de propriété antiloxique appréciable.