CHAPITKE VI LA PESTE

De toutes les maladies é[)idémiqvies, la peste est la plus anciennement connue, liien avant d'être décrite par les médecins, les témoins des grandes épidémies de l'antiquité s'en étaient fait les historiens. La pesie paraît avoir gardé, à travers les siècles, son aspect et son cache! primitifs. Ang]ada(') disait d'elle : « Il y a une chose que je tiens à établir, c'est (pu^ la peste est resiée toujours lidèle à ses précédentes ».

La Bible fait déjà allusion à la connexion des épidémies sur les rats avec les épidémies de peste humaine (Samu(d, livre 1, « hapitre MI) {'■').

L'Egypte et le monde grec virent naître et se succéder de ii()nd)reuses épidémies de peste.

La grande épidémie d'Athènes ( i'iO av. .).-('..), connue sous le nom de pe^lc (CAlItènes, et décrite si magistralement par Tlmcydide, semble se rapporter plus à la variole qu'à la peste.

Les recherches de Daremberg et de Hirsch ("') leur ont permis de ivtrouver d(>s épidémies de peste deux siècles avant l'ère chrétienne. Les textes si souvent cités de Denys le Tortu et de Rufus d'Éphèse (n'' siècle av. J.-C), où il est fait mention « de bubons appelés pestilentiels qui sont tous mortels et ont une marche très aiguë » en font suflisammeni foi.

Du r' au VI'' siècle de notre ère, les documents sont confus. Les historiens de Néron, de Titus, de Marc-Aurèle, de Gallus, lapportent la relation d'épidémies ravageant Rome, l'Achaïe, les provinces romaines, décimant les troupes impé-

(') F. Anglada, Maladies nouvelles et maladies éteintes, IS(ii).

(-) F. L. Si.MONT), La propagation de la Peste. Amiitles de riiistitnt f'nsleur; octobre l8ttS,

i'^j DAnEMriERd, \ote sur rantifpiilé et rendémieit" de la jteste en Orieid. 1811. — ,\. Iluiscn, Ilandbnrli der historirli-geograplusrhe, l'alliologie, 1-Jrlangen, lX(i().

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LA PESTE

l'iales, mais les détails sont peu précis el ne permettent pas toujours d'aHirmer la nature de ces épidémies.

Avec le siècle commence une ère nouvelle pour l'histoire de la peste. C'est à partir de cette époque (540 av. J.-C), que date, pour ainsi dire, son installation en Europe où elle a pris, pendant un temps, droit de domicile. Partie de Péluze, d'après I historien Procope, elle avait gagné Alexandrie, le nord de l'Afrique, la Palestine et avec un navire contaminé s'introduisit à Constantinople (542); de là, elle se répandit dans toutes les provinces de l'empire byzantin et après une accalmie de peu de durée sévit de nouveau par trois reprises à Constantinople, et parcourut une seconde fois l'Occident. Elle fut décrite par les chroniqueurs sous le nom de Pc^lc iiujuhi/iria ou glandtdariu, nom qu'elle conserva jusqu'au xvu'' siècle.

Depuis le vi"" siècle jusqu'au xiv'' siècle, plusieurs épidémies plus ou moins importantes éclatèrent dans toute l'Europe, mais principalement dans le Levant et l'Italie. C'est en 1270 (pie, pendant la guerre des Croisades, saint Louis tombait victime de la maladie qui décimait l'armée française en Afrique.

Au XIV'' siècle, se place la plus grande pandémie pestilentielle dont l'histoire ait jamais fait mention. Elle prit naissance au fond de l'Asie, probablement en Chine. On évalue le nombre des victimes en Chine à plus de 10 millions. Continuant son mouvement d'expansion vers l'ouest, elle pénétra dans l'Europe entière, et en Afrique, en suivant les différentes roules de terre et de mer. Elle mit huit ans (loiG-loSi) à parcourir ce chemin, et fit la plus ample moisson d'êtres iumiains (40 millions de victimes en Europe) dont fasse mention l'histoire des épidémies. De 1547 à 1679, la peste s'installe et reste pour ainsi dire endémique en Angleterre; il y eut, pendant cette période, une épidémie de peste à Londres, en moyenne tous les quinze ans (').

Au XV'' siècle, on signale quelques foyers peu importants en Espagne et en Russie.

Le XVI'' siècle fut l'un des plus remarquables pour ses épidémies désastreuses de peste, en Orient comme en Occident.

Aux xvii'" et xvur siècles, de nombreuses épidémies sont signalées dans l'Europe centrale, en Angleterre et en Italie. Une de ces épidémies est restée célèbre, celle de Marseille en 1720, importée par des navires partis de Saïda (Syrie). « L'aspect de Marseille était effrayant. De quelque côté qu'on jette les yeux, on voit les rues jonchées des deux côtés de cadavres entassés les uns sur les autres et qui étant presque pourris sont hideux et effroyables àvoir(^). » De Marseille, la peste s'était étendue sur un grand nombre de localitésen Provence, et on évalua dans la ville seule le chiffre des décès à plus de 90000 sur une population de 247 000 habitants.

A la fin du xvin' siècle on put constater la cessation de la généralisation de la peste en Europe, et sa concentration sur quelques points de l'Asie Mineure, de l'Egypte et de la côte barbaresque, d'où elle menaçait encore l'Europe.

Enfin au xix'' siècle elle se réfugiait en Asie et dans le nord de l'Afrique pour disparaître complètement vers 1845. A cette époque la peste n'existait nulle part, ni en Europe, d'où elle semblait avoir disparu. De 1850 à 1884, elle a sévi fréquemment. De 1856 à 1861, elle règne à Bagdad sous une forme très

(') Hankin, La propagation de la peste. Annales de Clnslilui Pasteur, novembre 1898, p. 705. (-) Baudin, Histoire de Mar;<eille.

MICROBIOLOGIE.

légère, et fait, en 1858, une incursion en Tripolitaine. A partir de 1865, la peste à bubons devient endémique en Mésopotamie et donne lieu à des épidémies très sérieuses en 1876, 1877 et 1878.

En 1875-1874, la peste fut signalée en Cyrénaïque. En 1870, une peste très j grave, la peste noire, éclata dans la province d'Astrakan et jeta l'effroi en Europe. La peste du gouvernement d'Astrakan a duré du 17 octobre 1878 au 28 janvier 1879 et a atteint 458 habitants.

En 1881, une épidémie très meurtrière a sévi encore au sud de la Mésopoi| tamie. En 1884, une autre épidémie a été signalée au voisinage de Bagdad. I Depuis, d'autres foyers ont éclaté à Test de la Chine méridionale, mais c'est surtout dans les régions aroisinant le golfe du Tonkin que la peste n'a cessé de sévir dans ces dernières années. En 1894, partie de Pakhoï, elle éclate en épidémie très meurtrière à Canton et à Hong-Kong où elle frappe plus de 200000 habitants. En 1896, la peste se propage à tous les ports, de Maceo aux îles de Formose ; elle se propage enfin à Bombay où elle cause <le très nombreuses victimes et où elle se développe en deux poussées épidémiques, dont la dernière sévit encore en celte année 1898. L'épidémie s'étend à Djeddah et menace de gagner l'Europe par le golfe Persicpie et la mer Bouge. Devant j- cette extension du fléau, les puissances intéressées se réunissent à Venise, et i| dictent en conférence internationale (mars 1897) des mesures prophylactiques rigoureuses ('). L'Europe est épargnée, la peste est rejetée en Asie, mais actuellement elle menace de s'étendre à Madagascar.

C'est pendant la dernière grande expansion épidémique (pie le bacille de la peste a été isolé par Yersin, en 1894.

MICROBIOLOGIE

I « Autrefois, dit M. Melchnikolf, on allribuail la peste à la colère divine qu'on I lâchait d'apaiser par des lustrations et des sacrifices. On tuait des hommes ( sur des autels pour diminuer la mortalité par la peste. Plus tard, on est f descendu de ces sphères surnaturelles pour chercher la cause de la peste dans I l'influence des corps célestes. L'apparition d'une comète ou un autre phéno- ' mène astronomique frappant l'attention, suffisaient à expliquer l'épidémie. Plus tard encore on a cherché la cause de la peste sur notre planète, et c'est à des tremblements de terre ou à des inondations qu'on attribuait le mal. A ces hypothèses obscures et sans fondement, la science moderne a substitué la notion tangible et lumineuse île l'agent vivani, du microbe spécifique, seule cause de la maladie. »

En 1879, Pasteur écrivait : « si j'élais appelé à aller éludiei- la peste là où elle règne, je supposerais tout d'abord que la peste est due à la présence et au développement chez l'homme d'un microphytc ou d'un microzoaire ("^).... » Ce que Pasteur ne put mettre à exécution, un de ses élèves, Yersin, devait le réaliser quinze ans plus tard. C'est au mois de juin 1894("'), au cours de l'épidémie

(') Proust, Défense de l'Europe ronlie In peste, et In coiilérence de Venise de 1897. Masson, 1897.

(*) Bulletin de l'Académie de Médecine, 1879, p. 176.

(') Yersin, La peste hiibonique à IIong-Kong, Annules de VInslilvt Parleur, 1890, p. 602. -

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LA PESTE

de Caillou t'L de lloiig-Koiig que Yersiii, envoyé en Iii(lo-( illine par le gouvernement français el l'Institut Pasteur, découvrit l'agent pathogène de la peste. D'un autre côté, le médecin japonais Kitasato se rendait lui aussi aux sources mêmes de l'épidémie, el ses éludes, contemporaines de celles de Yersin, aboutirent aux mêmes résultats. « Le savant japonais s'est borné à communiquer quelques notes préliminaires sur ce sujet, tandis que Yersin en a poursuivi l'étude avec persévérance; c'est donc à lui que nous devons le meilleur de nos connaissances aclueHes sur la peste. » (MelchnikolT)(').

La découverte du microbe do la peste a éclairé détiuitivemenl sur la pathogénie de cette maladie, ci a fourni un moyen précieux de diagnostic. Elle a permis la recherche d'un Irailemenl spéciPupie.

Moj-jjltologic et rurartèrcs biologique» du microbe de la peste. — Retiré de la pulpe du bubon, le corro-bacillus jJestis se présente comme un bâtonnet minuscule souvent étranglé en son milieu, trapu, à bouts arrondis, assez facilement Colombie par les couleurs d'aniline, ne prenant pas le Gram. Les extrémités de ce bacille se teignent plus fortement que le centre, de sorte qu'il présente souvent un espace clair en son milieu.

Le bacille de la peste que l'on peut cultiver sur de nombreux milieux est remarquable par son polymorphisme. Sur les milieux solides habituels, il donne des colonies blanches, d'abord transparentes, puis présentant plus tard un centre opaque et jaunâtre. Au microscope, il conserve habituellement l'aspecl. qu'il présente dans la pulpe du bubon; mais, en dehors de sa forme ordinaire, il offre souvent la forme de ])actérics presque sphériqiies ou de chaînettes plus ou moins longues. (Metchnikotf.) La culture en bouillon s'éclaircit et précipite de petits grumeaux pulvérulenls, blanchâtres, le long des parois et au fond du tube. L'aspect de ces cultures à l'œil nu, est celui que donne souvent le streptocoque de l'érysipèle. Examinées au microscope, ces cultures pesteuses montrent de véritables chaînes de bacilles courts (strepto-bacille) présentant par places de gros renflements en boules.

La solution alcaline de peptone à 2 pour 100, additionnée de I à 2 pour 100 de gélatine, est le milieu le plus favorable au développement du microbe.

L'ensemencement sur gélose donne des colonies blanches, transparentes, présentant des bords irrisés lorsqu'on les examine à l'œil nu. La culture se fait mieux sur gélose glycérinée.

Le bacille se développe sur gélatine sans la liquélier; il croît également sur sérum solidifié.

Les cultures du bacille pesleux sont maigres el peu abondantes; elles péris sent au bout d'un temps variable, mais relativement court, si on les abandonne à elles-mêmes. Pour être conservées, elles doivent être souvent réensemencées sur des milieux nutritifs et à l'abri d'autres espèces microbiennes.

La résistance du microbe de la peste aux agents physiques et chimiques a été étudiée par Yersin, Roux, Giaxa et Gasio, Kitasato.

Le sol de localités infectées peut recéler le bacille et Yersin l'a rencontré à une profondeur de i à 5 ccnlimètres.

On a pu donner la peste à des souris en leur inoculant des poussières recueillies sur les murs de locaux contagionnés. On peut donc se demander si

(') Metchnikoff, Sur l.t pcslo bubonique. Coinmuniralion au Congrès de Moscou. Aoùl mn. Annales de Vlnstllul l'asleur. 1807. p. 757.

MmiOBIOLOGIE.

l'air dans cciiaines condilions ne peut servir de véhicule au eocco-ljacille.

Les agents physiques délruisenl aisément le mierobe de la pesle. Des agents chimiques tels <|ue l acide phénique, le sublimé, I hydrate de chaux, l'acide chlorhydrique. en soluli(»ns (libuH's, le stérilisent après quehpies heures de contact,

La chaleur ne détruit la virulence des cultures ([ue par une exposition de 10 minutes à la température de SO".

(ierlains expérimenlaleui-s oui noté que le sang des jiestiférés exposé à l'air sec, pendant plusieurs jours, conservait sa virulence: mais, d'une façon générale, nous ignorons les condilions dans lesquelles le bacille se conserve dans la nature pendani de longues périodes. Les travaux de Kitasato nous montrent en elfet que le microbe ne peut se conserver, en dehors de l'organisme, que pendant un temps très court et encore en perdant la majeure partie de sa virulence. « Ces faits n'expliquent pas suffisamment certaines observations épidémiologi»[ues, d'après lesquelles la peste serait communiquée par des etl'ets conservés pendaid longtemps à l'état sec, ou encore par des marchandises expédiées à longue distance. En se basant sur ces données, on est amené à supposer i existence d'une forme de résistance du bacille pesteux qui. jusqu'à présent, n"a pas été rencontrée » (Metchnikolf).

I^e pus des bubons renferme le bacille pesteux à l'état de pureté et en grande abondance. Ce bacille se retrouve dans le sang des malades gravement atteints c\ dans presque toutes les sécrélions du pestiféré. On le rencontre dans l'urine, les crachats, les matières fécales. Les symptômes d'entérite ne sont d'ailleurs pas rares chez les pestiférés.

Le D' Wilm, de la mai'ine allemande, cité par Yersin, a trouvé à Hong-Kong, en 1S95, le bacille de la pesle dans les crachats de 11 pestiférés sur 12 examinés <|ni pi-ésentaicnt des signes de bronchite. Deux fois il l'a rencontré dans l'enduit de la langue. Chez 15 malades qui avaient des symptômes d'entérite sans bubons apparents, le bacille existait dans les selles.

l'irulcncc. — Le l)acill(' de la peste est pathogène pour un grand nombre d'animaux. Les oiseaux sont en général peu ou pas sensildes à son action : mais le lapin, le cobaye et surtout le rat et la souris présentent une sensibilité loule spéciale. La suscepi ibililé de la souris et du rat à conti-acter expérimentalement la maladie mérile d'èire étudiée de près. Les travaux de Yersin ont, en efTet, établi définilivemeni le rôle joué par ces rongeurs dans la propagation <le la peste humaine.

Si au moyen d'une simple |>i([ùre on inocule des cultures ou la pulpe du l)nl)on sous la peau de ces animaux, on les tue sûrement en 40 à 60 heures et à l'aulopsie on constate des lésions caractéristiques, avec de nombreux bacilles dans les ganglions, dans la rate et dans le sang. Les cobayes inoculés sous la peau, dit Yersin, meurent dans un délai voisin de 2 à 5 jours. « Chez le cobaye, au bout de ({uelques heures, on sent déjà un œdème au point d'inoculation; les ganglions voisins deviennent perceptibles au toucher. »

Les expériences très intéressantes de Wyssokowitz et Zal)olotny(') protivenl ipi'une simple piqûre faite à des singes avec une aiguille chargée de coccobacilles pesteux [)ro\o(pie une pesle généralisée, en beaucoup de points

(') W yssokowitz et Zai-.olotnv. — Rcclioiclies sur In |iesl(> Inibonujuo. Aiumlcf: de t'IuxUh'I Pasteur 1897, p. 66".

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LA PESTE

soml)lable à celle de I honîme. Au voisinage du point inoculé se développe un bubon dans lequel le microbe pullule en abondance.

La peste spontanée du singe est connue depuis les épidémies qui ont sévi sur ces animaux, en même temps que sur les hommes, en 1897 à Hurdwar, Kunckal, Belgaum. P.-L. Simond a observé cette année la peste spontanée de l'écureuil de Tlnde dit rat palmiste.

Si l'on place dans une cage des souris saines et des souris inoculées, les souris inoculées succombent les premières; mais les joui's suivants les souris saines meurent les unes après les autres avec le bacille de la peste dans leurs viscères. C'est à propos de cette expérience de Yersin que Roux dit : « Voici qu'en partant d'une culture pure nous faisons naître sur les souris et les rats une épidémie qui ne diffère des épidémies spontanées que parce qu'elle reste limitée à une cage au lieu de s'étendre à toute une localité ».

Par ingestion de cultures très virulentes, Yersin, Hankin ont réussi à donner la peste à des animaux.

Wyssokowitz a constaté que le singe ne contracte pas la peste si on lui fait manger des cultures virulentes. Le môme expérimentateur a donné la pneumonie pesteuse à un singe par inoculation de culture virulente dans la trachée.

P.-L. Simond n"a pu donner la peste au singe, au rat ou à la souris, ni par ingestion, ni par inhalation.

Yersin a pu tuer des cobayes en leur inoculant une macération faite avec des mouches trouvées mortes dans son laboratoire et renfermant le microbe de la peste.

P.-L. Simond ('), par l'examen microscopique, a constaté la présence du bacille pesteux dans le contenu intestinal des puces recueillies sur les rats spontanément pestiférés.

Les puces provenant de rats pestiférés, triturées dans quelques gouttes d'eau et inoculées à trois souris, ont occasionné la peste chez un de ces animaux.

Ces faits, novis le A errons plus loin, éclairent d'un jour tout nouveau l'éliologie de la peste humaine.

Les lésions constatées à l'autopsie des animaux pestiférés sont surtout des lésions inflammatoires : « ulcération chancreuse au point d'inoculation, avec réaction et tuméfaction intense de la région ganglionnaire correspondante, hyperémie hépatique marquée, congestion rénale ; rate formée de petits foyers jaunâtres rappelant assez bien l'aspect des tubercules miliaires. Le bacille se retrouve à l'état de pureté dans le sang du cœur et les autres viscères » (Yersin).

On voit les bubons se développer surtout lorsque la maladie se prolonge plus que d'habitude et évolue suivant un type atténué. La formation de bubons, c'est-à-dire le gonflement de ganglions lymphatiques, constitue en effet une des manifestations de défense de l'organisme contre l'invasion du petit coccobacille » (Metchnikoflf). Le bubon n'est que le résultat d'une réaction phagocytaire de l'organisme. Dans les cas foudroyants, on n'observe pas de bubons, ou tout au moins les ganglions sont peu développés.

Il en est de même chez l'homme, et, comme le fait observer M. Metchnikoff, déjà les anciens avaient z'emarqué que la formation de bubons chez le pestiféré est un signe de la réaction de l'organisme contre la cause de la maladie.

« On peut ramener à trois formes, dit Simond, toutes les variétés de la peste

(') Simond, loc. cit.

MICROBIOLOGIE.

humaine, la forme à bubons apparents, la forme sans bubons apparents ni pneumonie, la forme pneumonique. Dans la première, qui est aussi la plus bénigne, la pullulation du microbe est, au moins au début, limitée à un seul ou à im petit nombre de ganglions lymphatiques superficiels. Dans la seconde, la puUulation se poursuit dès la pénétration dans le système lymphatique profond; elle n'est plus endiguée par un groupe ganglionnaire supei-ficiel ; c'est une généralisation lymphatique d'emblée. Dans la troisième forme, le virus arrive du premier coup jusqu'aux ganglions bronchiques et de là au tissu pulmonaire. »

On voit donc que les différentes formes cliniques de la peste relèvent des différentes étapes lymphatiques de l'infection. C'est par le tissu lymphatique (jue se propage le corco-bacillus. Les vaisseaux lymphatiques sont bourrés par une véritable injection microbienne.

Toxine. — Une toxine s'accumule dans le corps du bacille de la peste; elle est sécrétée en dehors, dans les tissus et le liquide de l'organisme. C'est elle qui occasionne la fièvre, la tuméfaction des ganglions, et (pii empêche les cellules défensives de saisir et de détruire l'ennemi.

De nombreuses recherches ont été tentées pour isoler la toxine pesteuse du bacille qui l'a produite. On a vu que le corps du microbe était très toxique par lui-même. On a essayé d'obtenir le poison en traitant les bacilles pesteux par (les alcalis (Yersin, Lustig et Galleoti), ou en l'extrayant'par la glycérine (Cabritchewsky).

M. Roux est par\(;nu à préparer une toxine très active, en exaltant au préalable la virulence du microbe.

Par culture en sacs de collodion placés dans le péritoine des lapins, M. Roux a conféré au cocco-bacille une virulence très grande. Cette race renforcée est ensuite ensemencée dans un bouillon renfermant | pour 100 de gélatine. En peu de jours, le liquide devient si riche en toxine, qu'après filtration,il tue rapidement les animaux inoculés. La macération des corps microbiens dans le liquide de culture recouvert d une couche de toluol donne une toxine encore plus active. Lorsque les bacilles sont morts, ils tombent au fond du liquide, qui s'éclaircit. Si l'on précipite par le sulfate d'ammoniaque, on obtient une poudie qui renferme la toxine. L'activité de cette poudre est telle que | de milligramme tue une souris en quelques heures et que 4 centigrammes peuvent tuer le lapin. La plus grande partie de la toxine est tuée par un chau liage à 70".

Immunisation et 'sérothérapie expérimentale. — Roux, Yersin, Calmette et Borel', par inoculations répétées de culture chauffée pendant une heure à 58", sont parvenus à immuniser le lapin contre l'infection pesteuse. Le sérum des lapins immunisés se montra préventif et curatif, à dose, il est vrai, très élevée. Le cobaye s'est toujours montré très difficile à immuniser. Un cheval immunisé par des inoculations successives de cultures virulentes dans les veines, fournit un sérum préventif et curatif. Déjà, après six semaines de traitement, le sérum donnait l'immunité aux souris si de centimètre cube était injecté 12 heures avant l'inoculation virulente, et il les guérissait de la peste s'il était injecté à la dose de 1 centimètre cube | 12 heures après l'inoculation virulente. M. Roux a également immunisé des chevaux avec des cultures stérilisées ou avec des toxines, mais il semble qu'il ait, dans ces conditions, obtenu un sérum moins actif.

(') Yersin, Calmette et Boiœl, La peste bubonique. — Annales de l'Instilut Paaleur, 1895, p. 589.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2' édit. — II. 25

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LA PESTE

On sait que, parmi les st-rums préparés, les uns sont anli-infectiri/x et agissent exclusivement contre le microbe pathogène d'une façon directe, les autres sont antitoxiques et agissent contre le poison. Si les deux propriétés sont souAcnl réunies dans le même sérum, elles peuvent être plus ou moins nettement séparées. Les recherches de M. Roux lui ont appris que tous les sérums antipesteux sont toujours des sérums antitoxiques. Le degré de la propriété antitoxique varie suivant la façon dont le sérum a été préparé. « Ainsi les sérums, obtenus à l'aide de toxines actives, sont beaucoup plus antitoxiques que ceux préparés avec les toxines altérées par la chaleur ou par des procédés chimiques (toxoïdes d Ehrlich). De là, il résulte tout une série d'enseignements précieux, qui doivent être constamment pris en considération ('). »

Les membres de la mission russe à Bombay onl éprouvé la valeur du sérum de Yersin svu- des singes, animaux très sensibles à la peste. M. Wyssokowitz a mis en évidence les propriétés à la fois préventives et cin-atives de ce sérum. Les résultats portant sur 96 singes sont les suivants :

1" Le sérum de Yersin peut guérir les singes malades lorsque le traitement a été commencé presque deux jours après l'infection sous-cutanée, et lorsque les symptômes de la peste sont déjà très manifestes : élévation de température, bubons, etc.

2" Le traitement par le sérum n'est plus efficace lorsqu'il est commencé trop tard, c'est-à-dire 24 heures avant la mort des singes qui servent de contrôle.

5" La quantité indispensable de sérum pour obtenir la guérison des singes n'est pas très grande: en moyenne il suffit d'injecter 20 centimètres cubes de sérum actif au I/IO.

4" Si la quantité de sérum injecté est trop faible ou 'si le traitement est entrepris trop tard, on peut parfois obtenir la guérison, mais quelquefois cette guérison n'est qu'apparente; il peut se produire une rechute, qui cause la mort des animaux après 15 ou i7 jours.

Nous verrons dans un des chapitres suivants ce que l'on est en droit d'espérer de l'application du sérum antipesteux en thérapeutique et en prophylaxie humaine.

Infections associées. — Chez les pesteux, des germes divers peuvent s'associer au bacille de Yersin dans les bubons ou l'organisme (-).

Wyssokowitz et Zabolotny ont trouvé, dans des cas de pneumonies pesteuses primitives ou secondaires, le bacille spécifique, soit en cultures pures, soit mélangé au pneumocoque ou au streptocoque.

Sticker(") a fait récemment semblable constatation.

Chez les dysentériques, la maladie évolue sous forme de septicopyohémie avec métastases purulentes ; elle est alors le résultat d'une infection mixte causée par le bacille de la peste et par le streptocoque.

Enfin, d'après Slicker, la suppuration locale du bubon ne se produit que par association microbienne. Dans tous les cas où il a ouvert des bubons

(') Metchnikoff, De la peste bubonique. — Communications au Congrès de Moscou, août 1897. — Annales de l'Institut Pasteur, 1807, p. 747. {*) WiDAL, Les associations microbiennes dans l'organisme. Congrès de Monlpeliiei', 1898. ('"; Stickek. — Miinrhnef Medicinische Wor.hensrhrift, 1898. n° 1.

ÉTIOLOGIE.

abcédés, cet expérimentateur a trouvé des streptocoques et des staphylocoques mélangés au microbe de la peste.

Quand le bubon est simplement liquéfié sans être suppuré, on ne trouve quç le bacille spécifique.

Sticker pense que, dans les publications antérieures à la sienne, on n'avait pas suffisamment distingué l'état de fluidification de l'état de suppuration du bubon.

ÉTIOLOGIE

Foyers endémicjt/es ni épidémigi/es. — La peste est endémique en certains districts de l'Himalaya, celui de Gahrwal en particulier. On connaît encore d'autres foyers endémiques tels qu'Arabie et Yunnam. Comme le choléra, la peste y est en général moins virulente que dans les pays où elle sévit sous forme épidémique.

Les Indes jouissent d'une immunité relative, malgré le foyer endémique qui règne dans les montagnes de l'Himalaya. L'histoire ne signale qu'une seule extension de la peste des montagnes aux plaines de l'Inde, celle de 185o-18rii. « Cette absence de diffusion dans les plaines, dit Hankin(') doit être attribuée dans une certaine mesure au peu de communications qui existent entre le terrifoire en question et le reste des Indes. Pour arriver dans un village infecté, en partant de la plaine, il faut voyager pendant deux ou trois semaines à travers des régions montagneuses et presque impraticables. »

La peste, une fois installée dans une région, peut, pendant de longues années, y présenter des foyers de reviviscence. Installée en Angleterre, en 1347, la pest<' s'y perpétua jusque vers 1679, donnant lieu, nous l'avons vu, à une épidémi(> violente en moyenne une fois tous les quinze ans.

D'une façon générale, comme P.-L. Simond vient de le montrer encore pour l'épidémie de Bombay, une deuxième épidémie se manifeste quelques mois après l'apparition de la première, dont elle est séparée par une période d'accalmie plus ou moins longue. Pour Simond, cette périodicité serait liée au retour de l'épidémie chez les rats et dépendrait en partie du repeuplement de la ville par ces animaux.

Les influences saisonnières onl peu d'action sur le développement de la maladie. Les grandes épidémies atteignent, cependant, en général, leur apogée en dehors de la saison chaude.

« Toutes les conditions géologiques et physiques du sol paraissent égales dcA'ant la peste. » (Proust.) On a vu le fléau sévir dans ses expansions pandémiques avec autant d'intensité sur les trachytes et les rochers volcaniques de la Perse et de l'Arménie que sur les calcaires des îles lonniennes ou sur les terres d'alluvions du Volga ou des bouches du Danube.

La propagation de la peste se fait, soit par l'homme ou par ses vêtements, soit par le rat ou ses parasites.

Propagation par riiomme. — La propagation par l'homme n'a plus à être démontrée. L'homme, comme le dit Simond, est l'agent ordinaire du transport

(') Hankin, I.a propagation île la poslo. — Annales de Vln^ttilia Pn^teiir, novembre 1898.

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LA PESTE

par voie de terre de ville à ville, aux grandes dislances où ne peut atteindre le rat; le rat, au contraire, est sur terre l'agent de transport de proche en proche ou l'un des agents de transport par voie de mer à grande distance.

La grande épidémie qui sévit encore aux Indes a fourni des preuves multiples de la contagion d'homme à homme. Elle est partie de Bombay, où elle avait été sans aucun doute importée par mer, venant de Hong-Kong. L'extension aux villes éloignées s'est faite avec l'émigration de la population de Bombay.

D'une manière générale, un ou plusieurs cas importés (Simond) se produisent parmi les arrivants d'un centre pestiféré, avant que des cas indigènes se manifestent. Tout foyer épidémique nouveau, à de rares exceptions près, a reçu des cas importés, qui ont très généralement précédé les cas indigènes.

Il s'écoule en général une assez longue période, au moins un mois, avant l'apparition des cas indigènes. Les premiers cas sont rares, localisés à un seul quartier, et progressent difficilement d'une semaine à l'autre. Dans un certain nombre de cas, il est vrai, la maladie pénètre dans une maison avec un pestiféré et peut alors en frapper successivement les habitants. Le transport de la maladie se fait, dans ce cas, d'une façon certaine par l'intermédiaire de l'homme.

Très fréquemment on voit la maladie s'installer dans des familles qui ont évité tout contact avec les maisons des pestiférés. C'est surtout dans la seconde période de l'épidémie ou période d'accroissement rapide, comme l'appelle Simond, que la possibilité de l'extension de la peste sans intermédiaire humain apparaît nettement. A ce moment, dit-il, des cas surgissent dans des quartiers éloignés et dans des maisons où rien ne pouvait justifier leur apparition.

D'autres agents que l'homme sont donc capables de transporter le microbe de la peste, et l'agent propagateur le plus actif, c'est le rat.

Avant d'étudier la propagation de la maladie par le rat, disons un mot de la propagation par les vêtements.

Propagation par les vêtements. — Le germe de la peste peut èlre recèle longtemps dans les vêtements. Le fait a été mis en évidence lors de la dernière épidémie de Bombay. Il n'est pas à ce sujet de fait plus probant et en même temps plus intéressant que l'histoire du cas unique de peste observé à Londres, en 1898. Voici le récit qu'en donne Hankin :

« Un bateau à vapeur quitta Bombay le 20 août 1896. Il arriva dans la Tamise le 11 septembre. Le 26 ou le 27 du même mois, un domestique portugais du bord était atteint et mourait le 5 octobre. Le même jour, un autre domestique, portugais aussi, était frappé et mourait le 28 septembre. On croit qu'il s'agit de la peste pour ce second cas. Il a été démontré cliniquement et bactériologiquement que le premier cas était bien la peste. Les deux hommes couchaient dans la même cabine. On considéra comme probable qu'ils avaient porté des vêmenls lavés à Bombay, et déballés à cause du froid peu de temps avant l'atteinte dont ils furent victimes. »

Propagation j^ar les rats. — La connexion des épidémies sur les rats avec les épidémies de peste humaine est connue de toute antiquité.

C'est seulement après la découverte du microbe spécifique faite par Yersin, et après la démonstration faite par lui de l'identité de la peste du rat et de l'homme, que l'on a pu établir avec certitude une relation de cause à effet entre l'une et l'autre.

L'observation avait montré depuis longtemp.s que dans les villes l'épidémie

ÉTIOLOGIE.

des rats précède celle des habitants. La mortalité de ces animaux dans une ville est à l'origine localisée dans un seul quartier, et c'est précisément dans ce quartier que débute l'épidémie humaine.

« Dans les grandes villes, elle y reste confinée tant que l'émigration des rats n'a pas commencé ; à partir de ce moment, elle se répand dans les autres quartiers et dans les villages environnants en suivant les routes adoptées par les rats pestiférés. Le contact direct du rat mort de la peste est fréquemment la cause évidente de la peste humaine; ce contact n'est pas indispensable, et il suffit que des rats soient morts dans une maison pour l'infecter et la rendre pour longtemps dangereuse à ses habitants. »

Le rat est donc l'agent de dissémination de proche à proche dans les villes, mais l'homme et les marchandises ne sont pas, comme on l'a cru jusqu'à présent, les seuls agents de transport de la peste par mer.

Le rôle des rats dans la cale des navires joue un rôle considérable dans l'épidémiologie de la peste. Ce rôle peut être important dans le transport au loin de la peste par voie maritime. Simond rapporte des cas où l'on a pu avec grande certitude incriminer les rats d'avoir introduit la peste à bord.

La peste semble se manifester chez l'homme à bref délai après qu'il a été placé dans les conditions voulues pour la recevoir des rats. Lorsque la peste est installée dans une localité à la suite de l'invasion par les rats, il s'en faut que chaque nouveau cas humain relève d'une contagion directe par ces animaux. Les rats peuvent créer vm foyer dans une maison qui reste infectée, alors que ces animaux en ont déjà disparu depuis longtemps.

La gravité d'une épidémie humaine est en rapport avec la gravité de l'épidémie des rats. La contagion d'homme à homme et la persistance de l'infection dans les habitations jouent un rôle secondaire, d'après Simond, dans la durée comme dans la gravité des épidémies de peste humaine.

Pour que l'importation de pestiférés humains dans un milieu sain soit suivie de cas indigènes, la transmission préalable du virus au rat semble souvent nécessaire. « Il s'écoule entre le décès du cas humain importé, responsable de l'épidémie, et la manifestation de cette épidémie, une période d'incubation qui représente le laps de temps nécessaire au développement de la peste chez les rats. »

Si, dans un foyer de peste, on cesse de trouver des cadavres de rats, alors que l'épidémie sévit encore rigoureuse parmi la population, ce n'est pas à dire ([uela peste ait cessé de faire des victimes parmi ces animaux. Si l'on capture un certain nombre d'entre eux, on découvre, comme l'a montré Simond, que la poste fait encore chez eux des victimes.

Les expériences de Simond ont éclairé, nous allons le voir, quelques points jusque-là mystérieux de l'hisloiro de la propagation de la peste par le rat.

Rôle des parasilex. — Lorsqu'un homme touche le cadavre d'un rat pesteux mort depuis quelques heures seulement, cet homme est condamné à la peste dans les trois jours qui suivent. Par contre, Simond n'a pu découvrir encore un seul cas où un rat dont la mort remontait à 24 heures ait communiqué la peste. D'autre part, le cadavre frais d'un rat mort de peste expérimentale dans une cage de laboratoire n'est pas contagieux pour l'homme qui le touche.

Simond vient de montrer que les messagers decontage entre le rat et l'homme sont des parasites de la peau du rat, tels que les puces.

[FERNAND WIDAL '\

LA PESTE

L'élude clinique de la peste apprend en effet qu'une fois sur vingt environ, le point d'entrée du microbe est marqué chez l'homme par une réaction locale, la phlyctène précoce qui contient toujours le bacille spécifique dans son liquide. Or, il est démontré que ni le contact du microbe cultivé, ni le contact du sang d'un animal pestiféré, ou de ses excrétions avec la peau saine, ne peuvent chez l'homme et les animaux déterminer une attaque de peste. Il a dès lors semblé à Simond, que seule une intervention parasitaire pouvait être responsable de la pénétration du bacille pesteux dans la peau saine.

Sur un rat depuis longtemps captif dans un laboratoire on ne peut découvrir de puces. Les rats malades en liberté sont au contraire envahis par ces parasites qui, quelques heures après la mort, abandonnent le cadavre et se disséminent de tous côtés pour s'attaquer aux autres animaux et à l'homme. Simond a découvert le bacille spécifique dans un certain nombre de cas par l'examen microscopique du contenu intestinal des puces recueillies sur les rats spontanément pestiférés. Ainsi s'explique la gravité de la présence d'un cadavre de rat dans une maison, non seulement pour celui qui le touche, mais encore pour les autres habitants. Les puces qui abandonnent le cadavre se répandent sur le parquet, dans les lits, et font immédiatement de l'appartement un foyer d'infection.

La puce qui a absorbé du sang septique sur un animal pestiféré conserve, dit Simond, pendant une durée indéterminée, le microbe en culture dans le tube digestif. On peut, ajoute-t-il, déterminer la transmission de la peste à la souris ou au rat sain en les faisant cohabiter avec un rat atteint de peste spontaaée et parasité par des puces, dans des conditions telles qu'ils ne puissent avoir de contact direct avec ces dernièi'es.

La peste spontanée de l'homme et des animaux relèverait donc, pour Simond, d'une inoculation parasitaire intra-cutanée. La puce, sans jouer un rôle exclusif, serait donc un agent fréquent de propagation. La contagion se fait donc souvent pour l'homme à deux degrés, par l'action simultanée du rat et de la puce.

La transmission parasitaire éclairerait bien des points jusqu'ici inexpliqués de la propagation de la peste. Elle nous explique en partie comment un microbe si fragile dans les milieux de culture artificiels est doué dans la nature d'une virulence si résistante.

La peste de laboratoire. — Depuis que le bacille de la peste est découvert, il est manipulé journellement dans de nombreux laboratoires. Les expériences de Simond ont montré (ju'on peut considérer comme doués de propriétés identiques le microbe cultivé et celui qui se multiplie dans le corps des malades en temps d'épidémie, et cependant la peste de laboratoire est une exception. Dans co miheu, le microbe ne rencontre sans doute pas, en général, les conditions de transmission que nous avons détaillées.

Une petite épidémie de laboratoire a cependant éclaté à Vienne au mois d'octobre 1898('). Un garçon alcoolique qui soignait des animaux inoculés avec la peste succomba le premier avec des symptômes de pneumonie bâtarde. L'examen microscopique de ses crachats n'avait montré qu'une forme atypique de bacilles ressemblant à ceux de la peste, et l'inoculation aux animaux avait donné un résultat négatif. Le malade succomba en trois jours.

Deux garde-malades et le D' Millier, qui avaient soigné cet homme, furent

(') Alois Pick, Relation des cas de peste survenus à Vienne. Semaine médical p. '■26 octobre -1898, p. 43.3.

ÉTIOLOGIE.

successivement atteints. Deux d'entre eux, dont le D' .Millier, lurent pris de fièvre vive et d'hémoptysies. Le D'" Mûller mourut rapidement. Dans ses crachats, comme dans ceux de Tune des ^arde-malades, on a constaté nettement la présence des bacilles de la peste.

Des mesui'es rigoureuses d'isolement et de désinfection ont été prises et cette petite épidémie s'est arrêtée là.

Action de la misère^ Oc la faininc^ <lu lo(/cuienl^ des p/'o/'cssions. — L'aii\ Veau. — La conta ylon dlioimneà homme. — La misère physiologique préparc le terrain à la peste, comme à toute infection. La famine et la guerre ont toujours joué un rôle dans les grandes épidémies de peste. La dernière épidémie indienne a montré cependant que l'aération et l'encombrement n'ont pas sur l'expansion de la peste dans les collectivités européennes ou indigènes l'intluence (pi'on lui accordait jadis.

Les habitants, qui s'abritent dans des maisons en pierre bien dallées et bien isolées du sol, sont moins frappés (jue ceux qui sont par(jués dans des baraques en bois, à fleur de sol, là où les rats abondent.

Dans les villes de l'Inde, les Européens ont été exceptionnellement frappés par la peste. Il n'en faut pas conclure, dit Simond, que l'Européen jouit d'une certaine immunité. Le fait lient à la propreté des habitations européennes, à l'isolement des cuisines el des logements des domestiques, qui se trouvent ainsi, dit-il, dans des conditions peu faites pour attirer les rongeurs. Tous les indigènes riches, Parsis, Indous, Musulmans, qui on! des habitations aménagées comme celles des Anglais, n'ont pas été plus frappés que les Européens.

Le chef de la .santé publique dit dans son rapport « (jue les boueux, malgré (ju'ils travaillent mains et pieds nus dans la boue des maisons pestiférées, ont été parmi les classes pauvres les moins atteints ». Oux qui habitaient des bâtiments bien conslruils appartenant à la municipalité jouirent d'une immunité relative, ceux au contraire <pii habitaient dans des maisons mal construites furent aussi gravement éprouvés que h; restant de la population. D'autre pari, une partie de l'effectif de la police à Bombay logée dans des baraques l»ien construites a fourni i cas de peste; celle logée dans de vieilles maisons indigènes en a fourni I.jI.

Les mendiants vagabonds ont payé un faible tribut à l'épidémie, sans doute grâce à l'observance de cette croyance religieuse qui leur interdit d'entrer dans une maison infestée par les rats.

Tous les marchands qui vendent des denrées susc<q)tibles d'attirer les l'ais sont les plus exposés à la maladie, ( l'est ainsi qu'à Bombay ceux qui vendent des grains et des farines ont fourni le plus grand nombre de victimes. Ainsi s'explique la prédilection de la peste pour certains corps de métier.

L'eau et l'air ne semblent pas jouer grand rôle dans la propagation de la peste. Hankin cite un fait, qui montre à l'évidence le peu d'action de l'air dans îa propagation de la maladie. Une grande (piantité de rats morts furent trouvés lin jour dans le magasin d'un meunier. Aucune des personnes qui pénétrèrent dans le bâtiment ne fut atteinte, mais, sur vingt coolies qui enlevèrent des rats '<'t nettoyèrent les magasins, douze furent, peu de temps après, frappés de la |)este.

Nombr(> de médecins s(> reiiisenl encore à admettre la contagion de la peste (( homme à homme. Cette contagion est cependant réelle. Dans la plupart des

[FERNAND WIDAL ]

LA PESTE

grandes villes installées à l'européenne, les manifestations de la contagion sont tout à fait exceptionnelles. C'est à peine, dit Simond, si l'on peut citer quelques exemples parmi les médecins, les gardes et les employés européens qui onl, depuis deux ans, servi dans les innombrables hôpitaux de pestiférés dans l'Inde. La contagion se retrouve pourtant dans les hôpitaux indigènes encombrés et malpropres où les parquets sont rarement et mal balayés et où la literie et le linge des malades sont rarement lavés et jamais désinfectés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'anatomie pathologique de la peste ne date que du dix-septième siècle. C'est en Italie que furent faites les premières autopsies qui ont révélé des plaques de gangrène dans les intestins, des taches noires ou pourpres sur le cœur, sur les poumons, sur le foie, et ont montré la vésicule biliaire remplie d'une bile noire et les gros vaisseaux gorgés d'un sang coagulé.

C'est de la peste du midi de la France en 1720 que datent les premières recherches dignes d'attention; aux autopsies les mêmes lésions furent constatées, mais de plus on remarqua que le cerveau offrait des taches gangréneuses et que les glandes lymphatiques étaient enflammées et suppurées.

C'est aux travaux des médecins de l'épidémie de 18o4-I8o5 en Egypte et de ceux de l'épidémie récente de Bombay que l'on doit une étude détaillée des lésions anatomiques de la peste. Voici, du reste, les résultats de leurs recherches :

i" Système nerveux. — Congestion du système veineux; piqueté sanguin de la substance encéphalique, extravasation de pus et de sang sous l'arachnoïde ; altérations des méninges et de l'encéphale se poursuivant sur la moelle épinière ; diminution de consistance et l'amollissement général des centres nerveux, surtout chez les malades ayant eu du délire. On n'a noté aucune lésion des nerfs périphériques, sauf dans leurs parties englobées par les tissus malades.

2" Appareil RESPm.\TomE et cmcuLATomE. — On doità la mission russe envoyée à Bombay une étude de la pneumonie pesteuse primitive. La pneumonie pésteuse est caractérisée par des infdtrations noduliformes et par un aspect muqueux des foyers d hépatisation. La pneumonie pesteuse doit être considérée comme une broncho-pneumonie ; dans les cas prolongés, il y a une tendance à la confluence de plusieurs foyers de pneumonie, mais on trouve toujours entre ceux-ci des parties de poumon aérées. On n'observe jamais un foyer d'hépatisation occupant tout un lobe du poumon, comme cela se produit dans la pneumonie fibrineuse (Wyssokowitz et Zabolotny).

Le péricarde contient souvent un épanchement séreux ou séro-sanguinolent. Le cœur est augmenté de volume. Les cavités droites sont surtout distendues par du sang fluide ou en caillot.

Le système veineux est fortement dilaté, formant une sorte de plexus sur les principaux viscères; les gros vaisseaux atteignent presque le volume de l'intestin grêle, enfin on note des hémorragies assez fréquentes par les muqueuses de la bouche, de l'intestin et de la vessie.

o" Appareil digestif et urinaire. — On a parlé souvent des écoulements sa-

SVMPTOMATOLOGIE.

nieiix qui se font par la bouche des cadavres ; en effet , l'estomac contient des liquides visqueux, semblables à un mélange de bile, de sang- et d'huile; la muqueuse est ramollie et elle est parfois le siège d'ulcérations. L'intestin grêle présente les mêmes altérations que l'estomac, mais sans ulcérations, sauf sur la valvule iléo-ctecale, où I on en a observé quelquefois.

Le foie est hypertrophié ; on l'a vu remplir l'espace entier des hypochondres; cette augmentation de volume est due à la congestion vasculaire ; la vésicule biliaire est doublée ou triplée de volume et remplie par une bile verdâtre.

La rate est souvent ramollie et le pancréas induré.

Les reins ont été souvent trouvés comme noyés dans un épanchement hémorragique produit par les tissus ambiants ; les bassinets, les uretères et même la vessie contiennent fréquemment des caillots.

4" Système lymphatique. — Les tumeurs buboniques ont leur siège uniquement dans les ganglions lymphatiques. Ces ganglions agglomérés forment quelquefois des masses de deux à trois livres.

L'inflammation ganglionnaire se continue de proche en proche, de telle sorte qu'on pourrait la suivre formant une chaîne non interrompue à travers l'arcade crurale, le bassin, la colonne vertébrale.

Les ganglions altérés sont tantôt rouges et durs, tantôt plus avancés en dégénérescence; dans ce dernier cas, le tissu conjonctif voisin participe à cette altération, s'infdtre et forme un putrilage noir.

Les vaisseaux et nerfs compris dans les bubons prennent part à l'inflammation commune, ce qui explique la douleur si vive due à la névrite et à la compression.

Les coupes montrent que l'augmentation du volume des ganglions est due souvent aussi bien à la quantité des bactéries qui les infiltreni qu'à une hyperplasie du tissu lui-même.

SYWPTOIWATOLOGIE

Il est assez difficile d'assigner une forme bien définie à la peste, car il est peu de maladies épidémiques offrant des allures symplomaliques aussi variées.

Dans la forme que l'on est convenu d'appeler clamqite^ la symptomatologic générale peut se résumer en une période d'incubation, en une période d'invasion avec état fébrile et localisation morbide extérieure, enfin dans une phase d(> déclin aboutissant à la convalescence ou à la mort.

La période d'incubation est importante à préciser, puisqu'elle est, comme le dit Proust, la base sur laquelle doit être établi le temps de l'isolement.

Chez l'homme, comme chez l'animal infecté expérimentalement, la durée de l'incubation, d'après Simond, varie de 10 à 7'J heures.

Les évaluations de 0, 9, 10, 12 jours et plus données par divers auteurs, sont en générale déduites de l'intervalle écoulé entre le départ du foyer pestiféré et l'apparition des premiers symptômes. On oublie ainsi que l'homme en s'éloignant d'un milieu contaminé peut emporter avec lui le germe de la peste, par lequel il sera plus tard infecté.

A notre avis, dit Simond, toutes les fois qu'on doit tenir compte, pour prendre

\FERNAND WIDAL ]

LA PESTE

une mesure prophylaelicjue, de la durée de rincubalion de la pcsle, on doit évaluer celte durée à un maximum de quatre jours. - ■

L'invasion a lieu habituellement sans prodromes.

Le début est brusque, imprévu, mais peut être cependant précédé de malaises, de frissons, d'un mouvement fébrile, de rachialgie, et de douleurs dans les régions des ganglions d'élection.

Des troubles graves du côté de la sensibilité générale marquent le plus souvent la période d'invasion. Le malade se plaint de prostration, de céphalalgie, de vertiges, d'éblouissements; il a la démarche titubante, la parole embai^rassée et la voix souvent éteinte.

La céphalalgie est gravative, lancinante, pongitive, à siège frontal.

Le visage est pâle, les traits inertes sont défigurés; les yeux sont ternes, injectés; les j)upilles sont dilatées; la parole est embarrassée; la démarche est titubante, comme dans l'ivresse.

Le malade se plaint de brûlures dans le nez, dans le pharynx: et dans l'estomac. C'est à ce moment (jue surviennent, en général, les nausées, les vomissements et la diarrhée.

Cette période d'invasion est variable dans sa durée et son intensité. Parfois elle ne se prolonge pas au delà de quelques heures, mais dans certains cas elle peut persister pendant un ou plusieurs jours.

Les phlyctènes précoces cutanées qui peuvent se transformer en charbons pesteux se développent dès le début de la maladie. Nous avons vu que Simond les considère comme les points d'inoculation de la maladie par piqûre des puces.

Ces phlyctènes précoces méritent toute notre attention. Simond vient d'en faire une bonne étude clinique. Nous empruntons sa description.

Chez les pestiférés apparaissent dans un certain nombre de cas, dès le début de la maladie, avant tout autre .symptôme, une ou plusieurs phlyctènes dont la dimension varie d'une lète d'épingle à la grosseur d'une noix. Cette phlyctène dure jusqu à la fin de la maladie. Elle renferme un li(|uidc qui, transparent d'abord, devient plus tard sanguinolent ou purulent. Elle débute par une petite papule de 2 à i millimètn's de diamètre. Le centre est soulevé par une gouttelette de liquide el le contour est épaissi et enflammé. Dans la majorité des cas, surtout ceux qui guérissent, le processus s'arrête là et la pustule se dessèche et disparaît avec la convalescence.

Dans un certain nombre de cas, la région où siège la phlyctène devient œdémateuse, la vésicule devenue volumineuse se rompt « laissant à découvert une base enflammée en voie de nécrose; la gangrène s'étend plus ou moins en profondeur et en largeur et dépasse rarement le diamètre d'une pièce de cinq francs ». C'est là le charbon pesteux, lésion qui a valu parfois à la maladie le nom de peste noire. « Une escharre profonde se forme dans les cas de guérison, tout à fait exceptionnels, (juand la lésion est arrivée à ce degré. »

Cette phlyctène est douloui'eusc depuis le début jusqu'à la fin de la maladie.

Les phlyctènes précoces se manifestent exclusivement, comme les piqûres de puces, sur les points du corps où la peau est fine et délicate.

Les phlyctènes précoces ne doivent pas être confondues avec les phlyctènes ^emphigoïdes ou avec les éruptions pustuleuses qui se dévelo|ipent parfois au cours de la maladie el que nous décrirons plus loin.

Les phlyctènes précoces, d'après Simond, se rencontrent, nous l'avons vu,

SYMPTOMATOLOGIE.

une fois sur :20 cas, niais elles peuvent être plus l'réquenles dans une épidémie que dans une autre.

Rappelons que, dans tous les cas, Simond a constaté la présence du bacille de la peste dans les phlyctènes, à l'état de pureté dans la sérosité et concvuTcmment avec des mici"obes étrangers dans le liquide purulent.

Le bubon correspond invariablement au siège de la phlyctène. Ce bubon siège à la racine du membre recouvert par la phlyctène. S il existe des phlyctènes multiples siégeant sur des régions différentes, chacune de ces régions présente des bubons.

« L'apparition précoce, dit Simond, la présence constante du bacille spécifique dans le liquide, la corrélation régulière avec les bubons, sont des raisons d'admettre que la phlyctène marque la porte d'entrée du microbe de la peste. »

Le cas du D'' Sticker, de la mission allemande envoyée à Bombay en 1897, a la valeur d'un fait expérimental. Ce médecin se piqua en faisant l'autopsie d'un pestiféré. Deux jours après apparut au point de la pi(jùre une petite phlyctène contenant le bacille pesteux. Un bubon se développa à l'aisselle, et le D'" Sticker l'ut atteint d'une attaque de peste dont il guérit heureusement.

Deuxième période. — La fièvre et un frisson violent annoncent, en général, la deuxième période.

Le frisson peut durer de une à dix heures; il est suivi d'une sensation de chaleur violente.

La température atteint dès le début 59 et 40"; elle est continue et peul atteindre 412"; elle est tantôt accompagnée d'une rémission bien marquée. On voit parfois, dans les cas graves, la température devenir hypothermique.

Le pouls est IVéquent, presque imperceptible, il bat de 120 à 150 fois à la minute.

On a signalé dans certains cas une période de rémission. Les sueurs sont rares, la peau est brûlante et sèche, la soif est ardente, la céijhalalgie c^sl extrêmement violente, les yeux sont injectés, larmoyants, élincelants, hagards, parfois farouches, contribuant à donner au malade un faciès spécial, la langue est humide et couverte d'un enduit blanchâtre, la respiration s'accélère, et le patient éprouve souvent de la gastralgie ou de l'entéralgie l'ré(iuemment accompagnées de vomissements, que nous décrirons plus loin avec plus de détails.

Le malade tombe parfois dans un état typhique Irès pi ononcé ; la langue devient en ce cas sèche, elle se couvre de fuliginosités, ainsi (|ue les dents cl les lèvres. C'est alors que le pouls devient petit, dépressible et irrégulier, (\uo le cœur s'alfaiblil, que les lèvres se cyanosent, que les extrémités se rei'roidisseni , que les urines deviennent rares, parfois sanguinolentes, et (jue le malade tombe dans le collapsus.

Revenons sur quelques (roubles de rinnervniion li sur les caractères des vomissements.

Le délire esl un phénonuuK' fré(|uenl. Le nudade peul avoir des lialluciualions avec vision lerrible (|ui le poussent paiTois au suicide.

On peut observer les formes de délires les plus variées. Souvent le malade tombe dans un état d'abattement et de stupeur «pii liiiil dans le coma.

La céphalalgie ipii est frontale, gravative, lancinante, est le phénomène douloureux le plus conslant. On a signalé des douleurs à l épigastre, au dos, aux lombes, dans les membi'cs.

IFERNAND WIDAL.]

LA PESTE

Les nausées, les vomiLuritions, les vomisscmenls vrais, dit Mahé ('), sont l'un des phénomènes les plus constants, les plus persislants. et parfois les plus opiniâtres de la maladie.

Les vomissements sont tantôt alimentaires, tantôt bilieux, souvent sanglants.

Les hématémèses constituent l'un des phénomènes les plus fréquents de la peste. On les a signalées dans les épidémies de tous les temps.

On observe tantôt la constipation, tantôt une diarrhée, soit fétide, soit bilieuse, soit glaireuse, soit même hémorragique.

L'hypertrophie de la rate est rapide et considérable.

La peau des malades, qui primitivement était sèche et brûlante, peut, surtout dans les cas graves, se recouvrir d'une sueur froide et visqueuse.

0" Période tVétat. — Les bubons représentent la localisation la plus caractéristique de la peste; ils sont la lésion de défense de la maladie et constituent le symptôme cardinal de la période d'état.

Ils apparaissent quelquefois le premier jour; ils ne deviennent en général apparents que le deuxième ou troisième jour. Ils sont précédés, en général, par des douleurs aiguës aux aines, aux aisselles, au cou, derrière les oreilles.

Les bubons se localisent, en en'et,aux ganglions lymphatiques de ces régions. Ce sont là les bubons externes.

Les bubons peuvent éire internes; ils sont alors localisés dans la cavité abdominale, -dans la fosse iliaque, le long du psoas, à rorificc interne de l'arcade crurale, autour des bronches, dans les médiastins antérieur et postérieur. Ils sont douloureux et, d'après Mahé, suppurent difficilement, tandis que les ])iibons sous-cutanés seraient peu douloureux et suppureraient facilement.

La forme des bubons, d'après la comparaison de Brayer, rappelle celle de petites aubergines. Les Arabes d'Irak-Arabi comparent leur forme à eelle de petits cornichons.

D'après Mahé, Tordre de fréquence des bubons est celui de l'énumération suivante :

a I" A la partie interne et supérieure de la cuisse, dans le point où la A^einc saphène interne devient superficielle, vers trois travers de doigt environ de l'arcade crurale;

« 2" Dans le pli d(; l aine, là où siègent les bubons vénériens.

« 5° Au cou, dans les ganglions sous-mastoïdiens à l'angle de la mâchoire.

« 4° Dans l aisselle où ils sont superficiels ou profonds;

« 5» Dans le creux poplité où ils sont très rares (comme dans la peste d'Égypte de 1854-1805).

« 6" Enfin on a vu des bubons à la partie moyenne et interne de la cuisse, au coude et au bras vers la partie inférieure du biceps (Savaresy)-,.et ailleurs. »

Les bubons gênent les mouvements de la région au niveau de laquelle ils se développent.

Le nombre des bubons est très variable suivant les sujets et surtout suivant les épidémies. Ils sont souvent vmiques à l'aine et à l'aisselle; on peut en observer deux chez le même malade, plus rarement trois, plus rarement encore davantage. Quand ils sont au nombre de deux, ils siègent souvent symétriquement aux deux aines ou aux deux aisselles.

(') Maiik. Art. Peste du Dii'tioniuiirc cnryclopcdiijiie des Sciences médicales.

SYMPTOMATOLOGIE.

Les ganglions périphériques même les moins apparents, tels que les ganglions occipitaux, cubitaux, maxillaires, sont peu tum.éfiés et paraissent même indemnes, alors que ceux du second ou troisième échelon sont le siège de volumineux bubons. Ainsi, on a noté parfois les ganglions inguinaux ou fémoraux sains, tandis que les ganglions qui accompagnaient les vaisseaux iliaques formaient une tuméfaction considérable. Il est des cas où toute la chaîne ganglionnaire peut être le siège d'une inflammation intense ; le tissu conjonctif qui Fenloure peut être le siège d'un œdème inflammatoire et hémorragique.

L'appareil lymphatique des muqueuses peut être atteint. La Commission allemande, en 1897, a observé des bubons amygdaliens, des ulcérations primitives sur les amygdales avec bubons secondaires à l'angle de la mâchoire.

Nous avons vu que les bubons étaient précédés de douleurs ganglionnaires pendant deux ou trois jours. Il se peut que, par exception, les bubons n'apparaissent que le quatrième ou cinquième jour de la maladie et même plus tard encore. Ils revêtent dès leur apparition une rougeur phlegmoneuso. Ils sont gros comme une noisette ou une noix, sont ronds, oblongs, lisses ou bosselés et se terminent par résolution ou suppuration.

Quand les bubons se terminent par suppuration, la peau rougit, s'amincit et parfois se gangrène. La plaie laissée par le bubon ouvert se gangrène parfois.

Il est des cas où Tapparilion des bubons coïncide avec une rémission des .symptômes. C'est surtout lorsque les ganglions s'ouvrent que les malades accusent souvent une euphorie véritale. On voit alori^ parfois la fièvre tomber.

Nous avons vu que, d'apès Sticker, dans le bubon non suppuré on ne trouve que le bacille spécifique, tandis que dans les bubons abcédés on trouve mélangés au microbe de la peste des germes d'infections secondaires tels que les streptocoques et les staphylocoques.

Le bubon peut manquer, nous le verrons, dans certaines formes graves de la maladie.

Au cours de la peste, peuvent se développer des pJihjctènes pempliigoïdes el ^ des éruptions pustuleuses qu'il ne faut pas confondre avec les phlyctènes précoces que nous avons décrites plus haut.

La phlyctène pemphigoïde apparaît en général tardivement sur une région déjà œdémaliée. « Son apparition est brusque et sa dimension est d'emblée considérable; elle se forme par soulèvement rapide de l'épiderme sur une certaine étendue, et constitue une grosse bulle, le plus souvent citrine, <juel(|iiefois sanguinolente, à la limite de laquelle l'épiderme n'est pas entlammée. » (Simond.)

Les éruptions pustuleuses constituent, en général, un accident de convalescence.

Les pétéchies sont fréquentes. Elles apparaissent du troisième ou huitième jour; elles sont très nombreuses; elles sont souvent punctiformes, et leur volume ne dépasse guère, en général, celui d'une lentille; elles sont pourtant parfois confluentes en larges plaques ecchymoti([ues irrégulières. Elles sont, ■en général, d'un pronostic funeste.

Des éruptions crythémaleuses variées, des plaques de grangrènes, ou des foyers de suppurations plus ou moins étendus, telles sont les complications plus ■on moins fréquentes qui paraissent dues à des infections secondaires. Signalons la kératite parenchymateuse qui peut aboutir à une irido-cyclile et même à la suppuration totale du globe de l'œil.

IFERNAND WIDAL.}

LA PESTE

L'affaiblissement extrême du cœur el la paralysie complète de la paroi des artères périphériques sont parmi les symptômes les plus graves de Tintoxication pesteuse. Ils peuvent persister pendant des semaines, alors même quc^ le malade guérit.

La paralysie du récurrent, l'aphonie et l amaurose, la surdité el la paraplégie ont également été signalées et paraissent dues à Tact ion des toxines pesteuses.

Convalescence. — La convalescence commence souvent du 6"^ au 10'' jour. Elle est en général très longue et traînante. Les malades restent parfois longtemps épuisés à la suite d'un état fébrile typhique ou de suppurations dues à des infections secondaires et localisées en diverses régions.

La mort vient trop souvent couper court à la marche de la maladie à l'un des stades que nous avons énumérés. soit du fait de l'intoxication pesteuse, par [)aralysie de la circulation, soit encore du fait de la fièvre de suppuration.

Formes. — On a décrit de nombreuses formes de l'infection pesteuse, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, gastro-intestinal, pulmonaire, hémorragique, ataxique, adynamique.

Nous avons pris comme type de notre description la l'orme classique de la peste, avec bubons apparents.

Il existe une forme ambulatoire bénigne où l'infection peut être tellement réduite que le malade né s'alite pas et ne présente que des bubons très peu volumineux à marche lente et facilement résorbables. Ce sont là des formes frustes de la maladi(> qui constituent parfois à elles seules de véritables épidémies, mais qui souvent s'observent au cours et surtout au début des épidémies pestilentielles les plus graves. Ces états buboniques ont été assez souvent observés en Orient. Tliolozan est un des premiers qui aient affirmé leur natui'e pestilentielle. Dans cette forme, on voit parfois la fièvre ne durer qu'un jour avec .un peu d'endolorissement d'un ganglion.

La maladie peut être plus réduite encore. La fièvre peut manquer, et l'on ne note alors que de l'abattement et de la céphalalgie, ou bien encore des douleurs dans les membres et de légers troubles de l'appareil digestif. La guérison se fait en quelques jours.

La nature pesteuse de ces cas légers est affirmée par les cas de peste classiques observés dans l'entourage du malade et aussi par la faiblesse ou l'excitabilité cardiaques qui persistent pendant quelque temps chez le malade, comme l'a noté la Commission allemande à Bombay.]

On observe enfin une forme foudroyante dont la gravité est telle qu'elle tue en 24 ou 48 heures, quelquefois même en quelques heures, avant que les bubons ou aucune autre manifestation de la peste aient apparu. Elle semble correspondre au plus haut degré de virulence du microbe, qui franchit toutes les étapes lymphatiques sans que les ganglions aient pu opposer une défense suffisante sur son passage. On voit se dérouler tous les symptômes d'une infection générale, avec fièvre intense et délire, aboutissant parfois rapidement au collapsus.

Dans cette forme septicémique, on note souvent une tuméfaction de la rate, une sensibilité des ganglions lymphatiques et des hémorragies gastriques et intestinales.

Parmi les formes caractérisées par la prédominance de tel ou tel symptôme,

SVMPTOMATOLOCill-:

deux surtout méritent d'attirer ratlenlion, la forme gastro-intestinale et la l'orme pneumonique.

On a flécrit une forme gastrique dans laquelle les vomissements et surtout les hématémèses que nous avons décrites plus haut altireni spécialement l'attention. Dans la dernière épidémie indienne, on a décrit une forme dysentérique, caractérisée par une une sensibilité très marquée du creux épigastrique el de la région ilio-cœcale, des gargouillements dans la fosse iliaque droite et une diarrhée sanguinolente.

« Les hémoptysies, les congestions ou les inflammations pulmonaires consti- I lient bien manifestement l'un des accidents les plus vulgaires de la peste sous lous les cieux et chez toutes les races. »

Dans les épidémies de 1874, de 1877, de 1882, les hémoptysies ont été décrites comme un symptôme fréquent et donnent une physionomie spéciale à la maladie.

La pneumonie pesteuse a été décrite avec soin dans les dernières épidémies.

La pneumonie pesteuse est annoncée par des frissons et une sensation de ciialeur. On perçoit des îlols de niatité disséminés dans un ou plusieurs lobes pulmonaires, comme dans les pneumonies lobulaires ou en foyers. L'expectoration, plus ou moins aljondanle, est séreuse ou visqueuse, de coloration blanche, jaune ou rouge. La prostration est extrême. La raie est hypertrophiée. La sensibilité des ganglions de la peste font soupçonner le diagnostic que vienl allirmer la constatation du bacille spécifi({ue dans les crachats.

MM. "Wyssokowitz et Zabolotny ont prêté à cette pneumonie pesteuse une pathogénie particulière; elle serait due, d'après eux, à la pénétration du bacille par les voies respiratoires. Cette opinion a été combattue par Simond.

(-es formes spéciales de la maladie soni loin d'être toujours isolées; elles sont parfois combinées. Ainsi pour Simond la pneumonie peut se greffer sur une l'orme d'abord simplement bubonique.

Marche, Durée, Pronostic. — La durée moyenne de la maladie est de six il huit jours, mais nous avons vu que dans les formes foudroyantes la mort jiouvait déjà survenir après 24 et 48 heures.

L'aggravation des symptômes et surtout des symptômes éruptifs indique une issue prochaine et fatale, et c'est habituellemeni du troisième au cincpiième joui' <pie la mort emporte le malade.

Oiiand la convalescence survient, on la voit se dessiner en général, comme nous l'avons dit, vers la fin de la première semaine. La fermeture des bubons se fait plus ou moins rapidement, et laisse toujours après elle une cicatrice indélébile, très apparente à bords larges et indurés.

On peut noter dans la convalescence des complications, telles que sueurs profuses, suppuration, otites suppurées, paralysie, troubles cérébraux. Tant que le pestiféré n'entre pas franchement en convalescence, on ne peut affirmer sa guérison.

La peste est, en somme, une maladie très grave dont la léthalité, quoique variable suivant les épidémies, est toujours élevée. On a noté des mortalités variant de 95 pour 100 à oO et 60 pour 100.

Une première atteinte de la peste confère en généi-al l'immunité. On peut observer, par contre, des rechutes dangereuses.

(') WvssOKOvviTZ et, Zabolotny, Reclierches sur la pcsfc ijiil)oni(|iio. Aiiiiah>>t de I'IukI. l'o^l., mi, p. 603.

[FERIfAPfD WIDAL.]

LA PESTE

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la peste est difficile à établir au début des épidémies. Les premiers cas revêtent souvent une allure particulièrement bénigne. La nature de la peste est souvent reconnue trop tard, alors que le mal s'est généralisé et a déjà fait des progrès qu'il est presque impossible d'arrêter.

Au cours d'une épidémie reconnue, le diagnostic de la peste est en général des plus aisés. Rappelons cependant que dans certains cas le diagnostic peut être difficile à établir avec le typhus, le paludisme, la grippe, l'embarras gastrique, la pneumonie. Au début de l'épidémie de Vesilianka, on avait cru tout d'abord être en présence de pneumonies fibrineuses.

L'enduit blanchâtre et crayeux qui recouvre la langue, la céphalalgie intense, le faciès hébété, l'attitude chancelante, la stupeur, sont les premiers symptômes qui ont une incontestable valeur au cours d'une épidémie.

Les bubons, les phlyctènes, les exanthèmes sont des symptômes qui entraînent la certitude. Isolés, aucun de ces symptômes ne suffirait au diagnostic, mais groupés ils constituent dans leur ensemble des symptômes de certitude.

Le bubon est comme la signature de la maladie.

Depuis la découverte de Yersin, le diagnostic de la peste, dans les cas douteux, peut être assuré par la bactériologie. « Sauf de très rares exceptions, dit M. Metchnikofl", le diagnostic bactériologique et très précis de la peste est chose facile pour qui est bien au courant des méthodes microbiologiques. »

La ponction précoce d'un bubon est sans inconvénient. On peut donc aspirer avec une seringue stérilisée une gouttelette de .sa sérosité qui, ensemencée sur plaques de gélatine, donne rapidement à la température de 22" des cultures typiques de peste.

En cas de pneumonie pesteuse, le bacille spécifique peut être isolé des crachats.

L'examen d'une goutte de sang prise au doigt et colorée sur une lamelle n'est démonstratif que dans les formes septicémiques, lorsque les bacilles de la peste existent en grand nombre dans le sang. Pour obtenir des préparations bien colorées, il faut d'abord traiter la lamelle chauffée par une solution d'acide acétique très faible, puis on colore par la fuchsine phéniquée. Quand le sang contient peu de bacilles, on les décèle bien plus sûrement par la culture (ensemencement du sang en strie à la surface del'agar). Généralement, après quarante-huit heures au plus de séjour à l'étuve, les colonies de bacilles de la peste sont suffisamment développées.

La réaction agglutinante, d'après Wyssotowitz et Zabolotny, n'apparaît dans le sang qu'au 7"^ jour de la maladie, puis augmente pendant les 2'-', 3" et ¥ semaines et diminue ensuite progressivement. Le sérum des malades morts « pendant la première semaine ne posséderait pas cette propriété. Le sérodiagnostic ne trouverait donc pas son application pendant la période aiguë de la maladie comme dans la fièvre typhoïde, mais il pourrait être utilisé dans ^ les formes anormales et comme moyen de diagnostic rétrospectif. Il pourrait être employé encore à reconnaître la nature de cas bénins prolongés et terminés par la guérison au début des épidémies.

PROPHYLAXIE

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PROPHYLAXIE

LAZARETS — QUARANTAINE — CONFÉRENCES DIVERSES — CONFÉRENCE DE VENISE ^FÉVRIER 1897)

IMMUNISATION

L'idée déjà ancienne de la transmissibilité de la peste avait fait naître des mesures prophylactiques contre cette maladie avant les temps modernes.

Au xv*^ siècle, Venise eut un hôpital consacré aux seuls pestiférés. Au xvi'^ siècle, Marseille créa un lazaret véritable avec un port spécial, dans le but d'y isoler les navires et les passagers et de les y soumettre à la qunmnlainc

Au xvii'^ siècle, on prit des mesures plus rigoureuses encore, on institua les conseils de mnté^ sortes de tribunaux omnipotents et sans appel revêtus d'un pouvoir discrétionnaire.

Au xix^ siècle surtout, on réglementa les quarantaines. Les patentes, c'est-àdire les actes indiquant l'état du vaisseau au point de vue sanitaire, furent instituées. Ces polices d'ordre sanitaire demandaient à être discutées en débals internationaux, et c'est dans ce but que des conférences internationales furent provoquées parla France en 1851.

Un coup d'œil jeté sur l'ensemble des résolutions prises dans les diverses conférences nous montre, dit M. Proust, les étapes successives des progrès obtenus.

La première conférence de Paris, en 1851, inaugure le principe des mesures uniformes.

La conférence de Constantinople, en 1800, formule les règles des quarantaines scientifiques.

La conférence de Vienne, en 1874, provoque le système de la revision et de la création d'une commission permanente des épidémies.

La conférence de Rome, en 1885, établit les règles d'un code sanitaire inleriiational.

La conférence de Venise, en 1892, interdit la communication directe des navires piovenant des régions contaminées de l'Inde et de l'Extrême-Orient avec l'Egypte, la Méditerranée et l'Europe.

La conférence de Dresde, en 1895, appli((iie aux frontières des divers États de l'Europe les principes acceptés à Venise.

La conférence de Paris, en 1894, a précisé les mesures nécessaires pour arrêter au départ de J'Inde et sur la mer Rouge les épidémies qui souvent ont envahi La Mecque.

Enfin, la conférence sanitaire internationale ouverte à Venise, le 16 février 1897, s'est séparée le 19 mars après avoir arrêté les mesures propres à la protection de l'Europe contre la peste. On y discuta et l'on y arrêta de façon définitive les mesures prophylactiques à prendre dans l'Inde, c'est-à-dire aux pays d'origine de la maladie. On arrête encore les mesures à prendre hors de l'Inde pour la voie de terre et pour la voie de mer (Mer Rouge et Golfe Persique), et enfin relhîs à prendre dans les ports d'Europe.

Les navires partant des ports contaminés, surtout ceux prenant à bord des pèlerins, sont l'objet de mesures hygiéniques spéciales, tant avant le départ que pendant la traversée. Sur la voie de mer, dans la mer Rouge, les navires

TRAITÉ DE MÉDECINE, 1° édit .— IL 20

iFERNAND WIDAL.'i

LA PESTE

indemnes auront seuls le droit de passage du canal de Suez. Les navires suspects subiront toutes les opérations de la désinfection, et les navires infectés seront soumis en outre à une quarantaine plus ou moins longue. Les passagers seront isolés aux sources de Moïse ; leur isolement, s'ils restent en bonne santé, ne poura dépasser dix jours. Tous leurs effets seront désinfectés. Dans le golfe Persique des établissements sanitaires sont créés l'un au détroit d'Ormutz, l'autre aux environs de Bassorah.

Sur la voie de terre, les pratiques modernes de la désinfection doivent être substituées aux quarantaines de terre. Dans ce but, des étuves et d'autres outillages de désinfection seront disposés dans des points bien choisis sur les routes suivies par les voyageurs. Les marchandises seront désinfectées.

Chaque gouvernement est libre de fermer sa frontière aux passagers et aux marchandises.

En Europe, l'existence de tout cas de peste doit être signifié immédiatement aux divers gouvernements par le gouvernement du pays contaminé.

Telles sont les principales mesures prophylactiques édictées à la Conférence de Venise par les puissances.

L'épidémie de peste qui a éclaté en 1898 à Djeddah où on a appliqué toutes ces pratiques de la désinfection a frappé ob personnes et s'est éteinte 27 jours après son début (').

Le mécanisme de la propagation de la peste ne comprend pas seulement le transport du virus d'homme à homme, mais encore de transmission par le rat et sans doute par les parasites.

La mise en quarantaine des gens provenant d'un lieu suspect a souvent sauvé des régions entières de la peste, surtout si cette ségrégation était accompagnée d'une désinfection minutieuse.

Aux mesures quaranlenaires doivent s'ajouler des mesures de précaution contre les rats. Comme le dit Simond, « les rats passent avec le microbe à travers tous les règlements, toutes les inspections sanitaires dont les rigueurs s'adressent à l'homme seul » .

Une expérience de deux années vient de montrer dans une ville comme Bond^ay l'inutilité de répandre des liquides microbicides sur le sol des maisons ou des rues. Les rats, comme le dit Simond, ont été l'obstacle insurmontable dans la lutte contre l'épidémie aux Indes.

11 faut donc multiplier tous les moyens de détruire et d'éloigner les rats. 11 est facile de préserver des rats une maison bien construite. L'habitation doit être tenue propi'c; la cuisine, la cour, le grenier, la conduite des eaux ménagères doivent être suffisamment fermées. Ces conditions se trouvent réunies dans les maisons anglaises, et c'est là ce qui explique leur immunité dans les dernières épidémies de l'Inde.

A bord des navires autant qu'à terre, le rat doit être exterminé par des mesures rigoureuses. « Pas un navire dit Simond ne devrait être autorisé à « quitter un port contaminé, sans avoir, après son chargement fait et sa sortie » des docks, subi la désinfection de ses cales par l'acide sulfureux ou les vapeurs « de formol, ou n'importe quelle vapeur asphyxiante mortelle pour les rats. La « même désinfection devrait être renouvelée au port d'arrivée avant qu'aucune

(') Noury-Bey, L'épiilémie de peste de Djeddali, 1898. — Annales de l'Inslilul Pasleur, septembre 1898, p. 604.

TRAITEMENT. SÉROTHÉRAPIE.

« relation ail lieu du bord avec la terre, sauf le débarquemenl uos passagers « au lazaret. »

Pour assurer la destruction des parasites qui peuvent être les messagers des germes de la peste, il faut pratiquer la désinfection de tous les effets, objets et locaux susceptibles de les renfermer. Le cadavre d'un rat ou de tout animal pestiféré ne doit être touché qu'après avoir été inondé d'eau bouillante ou de substance parasiticide.

La vaccination est un moyen de prévention qui pourra acquérir une grande valeur pour l'homme qui s'est trouvé exposé à la contagion dans un milieu infecté. L'individu suspect ne doit pas seulement être vacciné, mais il doit encore être éloigné du lieu contaminé et ses vêtements doivent être rigoureusement désinfectés.

La méthode de vaccination par introduction dans l'organisme de bacilles pesteux morts a été essayée dans l'Inde par HaiTkine et par Kolle. Cette vaccination amène bien une immunité efficace, mais elle peut occasionner des accidents redoutables.

La vaccination par sérums préventifs antipesteux préparés à l'Institut Pasteur n'offre aucun danger ; elle donne une immunité immédiate et durant au moins quinze jours. La vaccination de toute une ville par le sérum serait illusoire en raison des difficultés matérielles que présenterait une telle pratique et en raison également de la courte immunité qu'elle confère. Par contre, la vaccination appliquée à tous les individus qui ont été exposés à l'infection, pourra prévenir chez eux l'éclosion de la maladie et les empêcher d'être une source d'épidémie. Une vaccination individuelle pourra donc avoir pour une collectivité d'excellents résultats proplylactiqucs. M. Yersin a pratiqué plus de cinq cents injections préventives chez des individus vivant en plein foyer pesteux et a obtenu des lésultals très favorables.

Simond avec le concours du D'' Mason a pratiqué avec succès la vaccinal inn par le sérum concurremment avec l'isolement et la désinfection.

TRAITEMENT — SÉROTHÉRAPIE

Les diverses médications euq)loyées depuis des sièides contre la peste ne s'adressaient qu'aux symptômes. Les remèdes les plus rationnels préconisés en ces dernières années étaient l'alcool, le cal'é, les tonitjues du cœur, la quinine, les bains et les infusions froides, le pansement antiseptique des bubons ouverts et des charbons.

Les propriétés curatives reconnues par Yersin, Roux, Calmette et Borel, au sérum des animaux vaccinés, propriétés sur lesquelles nous nous sommes étendus dans un des chapitres précédents, devaient engager à tenter la séi'othérapie de la peste humaine.

Les premiers essais de sérotliéra|)ie tentés par Yersin à (lalon ou à Amoy, en IS97, sur 26 pestiférés ne furent suivis que de deux décès, ce qui donne une mortalité inattendue de 7,0 pour 100.

En 1807, les inoculations de trois séries de sérums, ])i'ali({uées dans l'Inde par Yersin, donnèrent une mortalité de 40 pour 100, au lieu de la mortalité de HO pour 100 observée à la môme époque dans les hôpitaux. Si l'on compare ces

[FERNAND WIDAL.J

LA PESTE

chiffres, on voit que les sérums employés dans Tlnde se sont montrés encore efficaces dans une proportion notable.

La différence entre les résultats obtenus peut s'expliquer par ce fait, dit M. Metchnikoff('), que le cheval fournisseur du séi'um qui a donné en Chine de si brillants succès, avait été préparé pendant une année entière. Les animauk qui avaient fourni le sérum pour les inoculations pratiquées l'année suivante dans l'Inde n'étaient immunisés que depuis trois mois.

M. Metchnikoff donne les conclusions suivantes : « En principe, la sérothérapie antipesteuse doit être considérée comme une question résolue, mais dans la pratique il faut tâcher d'obtenir des sérums beaucoup plus actifs que ceux qui ont été employés jusqu'à présent et surtout beaucoup plus antitoxiques que ceux qui ont été employés dans la campagne de l'Inde. »

(') Voir la communication déjà ciléc de M. Mctclinitvofl au Congrès de Moscou.

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE

Par L.-H. THOINOT

Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris. Médecin des hôpitaux.

Le typhus exantliémalique se place naturellement entre la fièvre typhoïde d'une part — avec laquelle on Ta confondu pendant une si longue période au début de ce siècle — et les fièvres éruptives, airections auxquelles il se lie symptomatiquement par une éruption d'importance aussi capitale, dans les cas types, que peut l'être dans les cas normaux de variole, de rougeole et de scarlatine l'éruption propre à ces entités pathologiques. Si nous cherchons à définir le typhus exanthématique par l'ensemble de ses termes pathologiques, nous dirons qu'il est une maladie infectieuse — dont l'agent pathogène est inconnu, ou seulement peut-être entrevu; — endémique ou endémo-épidéiniqiie, suivant les contrées ; — coniagimsc à un haut degré par le contact direct du malade ou des objets qu'il a souillés; — ne récidivant ]ama\s ; — comportant, dans ses manifestations cliniques, deux phénomènes majeurs, Véruption et Vétat typhoïde, et une marche pjresque cyclique avec crise très nette dans les cas favorables; — ne laissant enfin découvrir à ïaiitopsie aucune lésion spéciale, mais des congestions Viscérales multiples et une hypertrophie de la rate le plus ordinairement.

Synonymie. — Le typhus exanthématique a été décrit sous les noms les plus variés. Dans la synonymie très riche — Murchison(') a pu réunir près de cent dénominations appliquées;! la maladie, du xv^ siècle à nos jours, — nous relèverons seulement les apj)ellations suivantes :

Typhus Fever (c'est sous ce nom que la maladie est aujourd'hui décrite par les auteurs anglais); — lyplms pétéchial.

Typhus (les camps et des armées; — ■ maladie des prisoJis; — fièvre des hôpitaux.

Ces deux groupes de dénominations caractérisent, l'un un symptôme doiiiinant, l'autre la prédilection du typhus pour certaines catégories d'individus : soldats, prisonniers, etc.

Enfin dans les dénominations anciennes, nous rappellerons la pittoresque appellation es]iagnole : Tabardillo y punlos (taches et points), et le terme employé par Huxham « Pulrid malignant fever ».

Historique. — Murchison a consacré à l'historique du typhus des pages d'une grande érudition, dont tous ses successeurs ont depuis lors reproduit la substance. C'est à Murchison aussi, que nous empruntons pour la majeure

(') Cf. MuiîciiisoN, Le lyplius cxanlhémalique. Troduclion française par MM. L. Tlioinot cl n. Dubicf, Paris, 1894.