TOME II

FIÈVRE TYPHOÏDE

Par A. GHANTEMESSE

Professeur de Pathologie expérimentale et comparée à la Faculté de Médecine. Médecin des Hôpilaux de Paris.

La fièvre typhoïde est une maladie générale qui traduit l'ensemble des actions et des réactions que pi'ovoque dans les fonctions, la structure et l'harmonie de l'organisme, l'invasion du bacille typhique.

Depuis qu'elle s'est dégagée peu à peu du cadre nosologique, des dénominations multiples lui ont été données : fièvre continue, exanthème intestinal (Andral, 1825); dothiénentérite (Bretonneau) et dothiénentérie (Trousseau); fièvre typhoïde (Louis, 1829, et la plupart des auteurs français); typhoid lever (Jenner, 18i9); intestinal fever (Budd, 1850); pythogenic fever (Murchison, 1858); abdominal typhus (Autenrieth, 1822); iléo-typhus (Griesinger).

Historique. — Les fièvres continues dont parle Hippocrate appartiennentelles à la fièvre palustre (Littré) ou à la fièvre typhoïde (Murchison)? Il est malaisé, à la lecture de textes obscurs, de prendre parti en faveur de telle ou telle explication. Si les anciens ont connu la fièvre typhoïde, ils ne l'ont pas séparée du groupe commun des pyrexies.

A la fin du xvi^ siècle, Fracastor regardait les fièvres inflammatoire, bilieuse, pituiteuse, etc., comme des formes de la fièvre pétéchiale ; il confondait déjà la fièvre typhoïde et le typhus, mais, par la dénomination qu'il imposait, il s'approchait plus de la vérité que la plupart des pathologistes qui lui ont succédé.

Au début du xvii*^ siècle, Spigel, en Italie, indiquait nettement la lésion intestinale et énumérait les principaux symptômes de la maladie. Son observation fut si parfaite qu'il n'attribua pas la fièvre directement à la lésion intestinale, mais à l'introduction dans les veines d'une substance pulride. En 1659, Willis fit la même remarque et compara la lésion de l'intestin à celle que la variole fait naître sur la peau.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 'i" Cdit. — II. 1

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La fièvre lente nerveuse d'Huxham (1759) présentait le tableau clinique à peu près complet de la fièvre typhoïde. Les lettres de Morgagni, notamment la trentième, signalaient à plusieurs reprises, chez des personnes mortes de fièvre double tierce, la lésion de la partie inférieure de l'iléon et des ganglions mésentériques.

La fin du xvni'^ siècle vit paraître la relation d'épidémies célèbres : celle de Lausanne (Tissot, 1759), celle de Gœttingue (Rœderer et Wagler, 1760), dans lesquelles se trouvaient compris des cas de typhus et de fièvre typhoïde, de paludisme et de dothiénentérie. Dans la Grande-Bretagne, où le typhus et la fièvre typhoïde sont constamment en présence, on avait nettement distingué ces deux maladies infectieuses; il fallut l'autorité de Cullen pour rétablir la confusion.

Cependant, l'école des pyrétologistes, par son système de divisions sans nombre, était arrivée à morceler toutes les fièvres; les descriptions de la pathologie aboutissaient à un chaos inextricable; il fallait revenir aux études d'anatomie pathologique pour retrouver la lumière.

Prost('), ayant fait plus de 150 autopsies de fièvres ataxiques, notait que « les fièvres muqueuses, gastriques, ataxiques, adynamiques, ont leur siège dans la membrane muqueuse de l'intestin ; elles résultent des altérations diverses de cette membrane ». Bien que l'auteur n'ait pu dégager de ses recherches l'idée d'une inflammation spéciale, son livre méritait mieux que cette critique de Broussais : « L'auteur a beaucoup vu sans savoir exactement ce qu'il voyait. »

L'œuvre de Petit et Serres, le Traité de la fièvre entéro-mésentérique (1813), est une description des modalités cliniques de la fièvre typhoïde et des diverses étapes des lésions intestinales. Les auteurs auraient fait l'œuvre de Louis s'ils avaient pu s'aflVanchir des théories nosologiques de Pinel et des conceptions de Prost. Au lieu de saisir dans les descriptions des auteurs les traits épars de l'affection qu'ils observaient et de s'élever à la synthèse d'une entité pathologique, ces médecins ont préféré découvrir une maladie nouvelle, une pyrexie à ajouter à toutes les autres.

Avec la réforme de Broussais l'idée de spécificité disparaît complètement. Toutes les fièvres ont leur siège de localisation dans la gastro-entérite. Seul Bretonneau (1820), dans un enseignement trop peu connu, et qui facilita singulièrement la tâche de ses successeurs, consacra l'importance de la lésion intestinale et la spécificité de la maladie. Sa dothiénentérite eut pour caractère l'éruption intestinale comparable aux éruptions cutanées des autres fièvres.

En 1829, Louis publia ses Recherches sur la maladie connue sous les noms de gastro-entérite^ fièvre putride, adynamique, etc. Appliquant pour la première fois la statistique à la description des maladies, Louis décrivit avec exactitude les symptômes et l'anatomie pathologique macroscopique. Il considéra la lésion intestinale comme le caractère essentiel et constant de la maladie qu'il nomma fièvre typhoïde. Nous verrons plus loin ce que l'opinion de Louis contient d'excessif. Le nom qu'il proposa fut adopté par Chomel (1834) et devint classique en France. L'exactitude de la description de Louis fut bientôt reconnue et sans la confusion qui persista encore entre le typhus et la fièvre typhoïde, entre la malaria et la dothiénentérie, et qui demanda pour disparaître

(') La médecine éclairée par l'observation et par l'ouverture des corps, 180 î.

les travaux de Lombard (de Genève, 18,>6), de Gerhard (de Philadelphie, 1857j, d'Al. Stewart (1840), de Jenner (1849), de Maillot (1856), de Woodward (1876), de L. Colin, de Laveran, de Kelsch et Kiener, la grande œuvre nosologique aurait été terminée. La période récente s'est préoccupée d'un problème plus important encore : l'étude des causes, de la prophylaxie et du traitement. Aux recherches si nombreuses accomplies dans ce domaine resteront attachés les noms de Budd, de Murchison, de Pettenkofer, d'Eberth, d'Ehrlich, de Pfeiffer, de Widal, etc., etc.

L'œuvre de la thérapeutique par la balnéation froide se juge par ce fait qu'elle a abaissé au tiers le chiffre ancien de la mortalité typhique. La thérapeutique vraiment spécifique, la thérapeutique étiologique ne fait que commencer.

Distribution géographique. — La fièvre typhoïde est répandue dans toutes les régions du globe; elle existe à l'état endémo-épidémique dan^ presque toutes les grandes villes. Partout où il y a des hommes et des observateurs on signale sa présence. La résistance du bacille typhique au froid, à la chaleur, à la dessiccation, à la lumière, aux agents chimiques et l'exiguïté de ses besoins rendent comptent de sa facile propagation et de son ubiquité.

ÉTIOLOGIE

Depuis que la fièvre typhoïde est devenue, aux yeux des pathologistes, une maladie autonome, on s'est efforcé de pénétrer sa cause. L'idée première a été d'attribuer la maladie à une intoxication. Les expériences de Stich, et plus tard de Panum, montraient que l'ingestion de liquides putrides provoquaient la fièvre, la diarrhée, des lésions intestinales, etc.

C'est en partant d'un fait exact, l'intoxication de l'organisme humain par la rétention de substances élaborées en lui, que le professeur Peter et son école ont envisagé la fièvre typhoïde. Elle ne fut pour eux qu'un cas particulier des auto-intoxications. La dothiénentérie était fabriquée de toutes pièces par le malade; l'auto-typhisation représentait le terme des accidents engendrés par la rétention des déchets dus au surmenage. Cette doctrine prenait un point d'appui dans la découverte des leucomaïnes (A. Gautier) ; mais, bien que soutenue avec talent par son auteur, elle ne put rendre compte ni de la contagion indéniable de la fièvre typhoïde, ni de sa marche cyclique.

La seconde théorie se résume ainsi : la fièvre typhoïde naît spontanément, c'est-à-dire qu'elle résulte de causes diverses et banales ; mais, une fois constituée, elle devient spécifique et contagieuse. La fameuse doctrine pythogénétlqiie de Murchison admettait l'autogenèse de la fièvre typhoïde provoquée par la fermentation de matières fécales et même de matières organiques quelconques. Les critiques que Budd, le précurseur des bactériologistes, a dirigées contre cette théorie, ont apporté des preuves multiples de la nécessité d'un contage spécifique pour rendre les milieux putrides typhoïsants. Ce qui a pu faire croire à la spontanéité de la fièvre typhoïde, c'est, d'une part, la difficulté très grande de constater la fécondation typhoïde d'un milieu quelconque au moment où elle se produit; c'est, d'autre part, la lenteur, dans certains cas, de l'incubation

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de la maladie. Mais en face de la théorie des causes banales se dressa bientôt la doctrine de la cause étroitement spécifique de la maladie.

Le temps a passé sur cette querelle qui, il y a quelques années à peine, passionnait les hygiénistes et les médecins. Entre les deux opinions qui siégeaient aux pôles opposés d'une conception médicale, il s'est tracé des chemins de communication qui les relient solidement. De leur combinaison est sortie la lumière qui nous fait apercevoir les multiples conditions étiologiques de la fièvre typhoïde.

Oui, la fièvre typhoïde est une maladie spécifique qui a pour cause un agent spécifique, le bacille d'Eberth. Mais pour créer la maladie, le microbe, être vivant, doit triompher de la résistance de l'organisme, être vivant aussi, qu'il envahit. Si la puissance de l'attaque du microbe est plus faible que la résistance de l'homme, le microbe quoique présent, même dans le tube intestinal, sera comme s'il n'était pas. Si la résistance de l'homme faiblit pour une cause quelconque, sous l'influence d'une intoxication ou d'une infection produites par des émanations toxiques de matières fécales ou autres, sous l'influence de l'absorption d'une eau sale, sous l'action de poisons venant de l'extérieur ou de l'intérieur (dus à l'encombrement, la fatigue, le surmenage, l'alimentation insuffisante, la misère physiologique de toute origine, etc.), la fièvre typhoïde apparaîtra, comme si elle s'était créée de toutes pièces, suivant la doctrine pythogénétique de Murchison. On conçoit que le savant anglais ait pu trouver beaucoup d'arguments pour soutenir son opinion. Car nous savons aujourd'hui que le germe de la fièvre typhoïde est très répandu dans les milieux extérieurs, que sa virulence est capable de s'atténuer beaucoup, qu'il peut rester silencieux pendant longtemps et n'envahir des individus qu'à l'occasion de circonstances adjuvantes ayant préparé le terrain. Ainsi des régiments qui, dans leurs villes de garnison, sont presque indemnes de fièvre typhoïde voient cette maladie se développer peu à peu à mesure qu'ils sont soumis à des fatigues, à des souffrances, etc. Le germe spécifique devenu, à force d'atténuation, un germe presque banal, se réveille, se réchauffe quand les circonstances lui deviennent favorables et, passant d'homme à homme, exaltant sa virulence, il récupère, avec sa puissance spécifique, son pouvoir d'extension, de propagation, de contagiosité.

Voilà les phénomènes qui s'observent parfois dans l'apparition de quelques cas, puis de cas plus nombreux, enfin dans l'évolution d'une véritable épidémie typhique.

Les événements ne se déroulent pas toujours avec cette régularité. Il est des épidémies qui ne procèdent pas lentement à la façon d'un incendie qui a pris sa source dans un petit foyer et gagne peu à peu le voisinage. Brusquement la fièvre typhoïde éclate dans une ville jusqu'alors indemne; elle frappe partout, c'est-à-dire toutes ou presque toutes les personnes qui boivent la même eau. Beaucoup d'entre elles n'ont qu'une maladie très légère qui mérite à peine le nom d'indisposition, quelques-unes ont des embarras gastriques fébriles, d'autres une fièvre typhoïde grave parfaitement caractérisée. L'enquête montre qu'on a donné aux habitants une eau de boisson impure, souillée par des germes typhiques et aussi par d'autres microbes plus ou moins malfaisants, qui ont le pouvoir de favoriser l'envahissement de l'organisme par le bacille typhique, leur compagnon accidentel de voyage, dans la pérégrination des microbes charriés par l'eau, le long du tube digestif.

ÉTIOLOGIE. 5

Ici le bacille typhique n'a eu besoin, pour faire éclater aux yeux, les caractères de sa race, la marque de sa spécificité, ni d'une éducation préalable, ni du concours d'un organisme affaibli.

L'étiologie se résume donc ainsi : pour que la tîèvre typhoïde soit, il faut que le bacille typhique ait envahi le corps de l'homme. Cette invasion n'a chance de succès que si les germes mis au contact de l'organisme sont très virulents ou très nombreux, ou encore si la résistance de l'homme a été assez affaiblie pour que, même atténués, même rares, ils pénètrent et se cultivent dans les tissus.

On a attribué (Rodet et Gabriel Roux, Malvoz) au coli-bacille, hôte habituel de la cavité intestinale, la faculté de se transformer en bacille typhique. L'observation ne confirme pas cette hypothèse. Le bacterium coli commune peut se rencontrer dans le corps des typhiques à l'état de germe d'infection secondaire. Quand il envahit l'homme isolément, il produit non la fièvre typhoïde, mais des symptômes et des lésions variables, qui n'ont pas la signature intestinale de la dothiénentérie.

Si tant est qu'un saprophyte ordinaire puisse devenir un microbe pathogène spécifique, il faut sans doute un très long espace de temps et des circonstances exceptionnelles. Toutes les fois qu'une enquête précise a pu être établie, on a vu la fièvre typhoïde sortir d'un germe typhique, comme naissent du virus syphilitique ou variolique la syphilis ou la variole.

L'opinion des auteurs lyonnais avait rallié un certain nombre de partisans en France. Nous avons montré, M. Widal et moi, qu'à y regarder de près le colibacille et le bacille d'Eberth ne présentaient que des différences et que l'assimilation qu'on avait tentée reposait sur des erreurs expérimentales. Je ne crois pas que parmi les bactériologistes, à part les auteurs de la théorie lyonnaise, la spécificité du bacille d'Eberth soit encore mise en doute. Nous allons étudier :

A. Le virus ou bacille typhique ;

B. Ses moyens de conservation et de transmission ;