IL. H. THOmOT.i
TYPHUS EXANTHÉMATIOLE.
{b) Sexe. — Il est certain que les hommes atteints du typhus meurent dans une pi'oportion plus élevée que les femmes.
(c) Ajoutons enfin que Talcoolisme, la débilité constitutionnelle, naturelle ou accidentelle, sont des causes adjuvantes certaines de gravité.
Tel est le pronostic général. Il faut envisager maintenant le pronostic individuel; il peut se baser sur certains symptômes. La myocardite, une respiration suspirieuse, spasraodique, des symptômes cérébraux marqués, un myosis porté à un haut degré, une prostration forte et précoce, des tremblements musculaires, la carpholoyie, des secousses spasmodiques de la face, la jmralysie des sphincters, une grande tympanite. une éruption généralisée et de couleur sombre, constituent des éléments de pronostic défavorable.
Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique macroscopique du typhus se résume en peu de mots ; quant à l'histologie pathologique, les documents sont fort rares.
La putréfaction rapide après la mort est à signaler.
Dans le derme on retrouve les points hémorragiques vus sur le vivant.
Les muscles, et le muscle cardiaque en particulier, présentent les lésions do myosite connues depuis Zenker. On rencontre aussi des suffusions ou des foyers hémorragiques dans les droits de l'abdomen.
Il n'y a en règle aucune lésion intestinale, soit du gros, soit du petit intestin. Les plaques de Peyer, les follicules clos isolés, les ganglions mésentériques, sont sains.
La rate est souvent hypertrophiée et diffluente (2/5 des cas, dit Murchison).
Le foie est gros et ramolli dans un grand nombre de cas.
Le péricarde contient en règle une certaine quantité de liquide séreux.
Le larynx présente les lésions — secondaires — décrites plus haut dans quelques cas. Les bronches sont hyperémiées, les poumons presque toujours congestionnés surtout aux bases. Il est rai-e qu'il y ait du liquide dans les plèvres.
La congestion méningée, Thydropisie sous-arachnoïdienne et ventriculaire, sont de règle.
Les reins sont hyperémiés, congestionnés, et présentent parfois à l'œil nu un aspect aussi pathologique que le rein scarlatineux.
Le sang du cœur et des gros vaisseaux est noir et peu coagulé. (Test ce caractère qu'on observait autrefois quand on pratiquait la saignée sur le typhique vivant.
Traitement. — Ce paragraphe comprend le traitement curatif et la prophylaxie.
Du traitement curatif, il n'y a que peu de mots à dire. On se borne simplement à combattre les symptômes. Les grandes lotions faiblement antiseptiques et les bains rendraient certainement de grands services.
La prophylaxie est simple : aération; isolement; désinfection soignée des hardes, objets de literie, de la chambre du malade, etc. C'est en somme la prophylaxie de toute maladie épidémique de contagion analogue : variole, rougeole, scarlatine.
FIÈVRES ËRUPTIVES
Par LOUIS GUINON
Médecin des hôpitaux de Paris.
GÉNÉRALITÉS
Caractéristique et nature des fièvres éruptives. — Les fièvres éruplives ont comme caractères communs : leur nature infectieuse et spécifique,leuc grande contagiosité, répidémicité, l'éruption. Cliniquement, elles se manil'estent par un énanthème et un exanthème, d'aspect, de siège et d'intensité variables, par des phénomènes généraux et de la fièvre à évolution assez constante; ce sont des maladies cycliques. Ces caractères, il est vrai, ne sont complètement réalisés que dans les formes normales.
Ce groupe comprend la scarlatine, la rougeole, la rubéole, la variole, la varicelle, la vaccine. C'est un groupement, certes, bien artificiel, car il y a nombre de maladies qui par beaucovip de points s'en rapprochent, mais qu'il est de tradition de décrire à part : tel le typhus exanthématique ; d'autres en diffèrent, soit par le peu d'importance de l'éruption qui n'est qu'un épisode contingent, et leur faible contagiosité (fièvre typhoïde), soit par l'absence complète de pouvoir contagieux, comme beaucoup de dermatoses dont la nature infectieuse, d'ailleurs, est douteuse (dermatite exfoliatrice aiguë, érythème noueux, etc.), ou bien par leur évolution plus irrégulière, comme l'érysipèle. Il est enfin d'autres maladies infectieuses et cycliques, comme les oreillons, la coqueluche, que leur grande contagiosité, leur fréquence dans le jeune âge, rapprochent des fièvres éruptives.
Celles-ci se reproduisent toujours sous la même forme, elles ne se transforment pas l'une dans l'autre, et quand elles se développent parallèlement sur un même sujet, on retrouve toujours dans les symptômes, les éléments de chacune d'elles. Cette spécificité, toutefois, n'empêche pas la maladie de revêtir les aspects les plus variés (variole confluente engendrant une varioloïde et réciproquement; angine simple en apparence, engendrant une scarlatine avec éruption généralisée).
La spécificité des fièvres éruptives est un dogme qui semble intangible à l'immense majorité des médecins de tous les pays. Est-il inattaquable? Il faut croire que non, puisqu'il est très attaqué el dans toutes ses parties. Pour la scarlatine par exemple, voici M. Fiessinger qui soutient que le virus scarlatin peut manifester ses effets par des éruptions variées (papuleuse, huileuse), M. Berger qui l'identifie avec l'infection streptococci(pie. Pour la variole, la vaccine, la situation est encore plus trouble, puisque les observateurs de deux pays sont, sur ce point, irréductibles, les uns avec Thiele, Reiter, Voigt, F'ischer,
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
soutenant Tunicité des deux virus, les autres admettantla dualité avec Chauveau et la Commission Lyonnaise et Juhel-Rénoy. Depuis quelque temps, en France, des esprits novateurs comme M. Talamon passent à l'ennemi et apportent des arguments qui sont fort troublants. Pour la varicelle et la variole, même situation; à Vienne, toute une école croit à leur identité. Bien plus, M. Talamon croit que la vai-icelle est une vaccine par contagion etatténuée, une vaccinoïde(?). Je n'entreprendrai pas de départager les défenseurs de ces opinions : ce livre est un livre de clinique, et ma conviction n'est pas assez assise pour me permettre de prendre rang dans tel ou tel camp.
La suette miliaire, qui sera décrite après les fièvres éruptives proprement dites, en diffère par beaucoup de points ; il suffit de signaler l'inconstance et les durées variables de ses périodes, la fréquence des rechutes et des récidives, enfin la marche des épidémies qui, par leur rapidité d'extension, leur développement foudroyant, la rapprochent beaucoup plus de la grippe et du choléra.
L'inoculabilité des fièvres éruptives, admise pour la rougeole, très facile pour la variole, la varicelle et là vaccine, n'a pas été démontrée pour les autres; mais cette question a beaucoup perdu de son importance depuis qu'on ne met plus en doute leur contagiosité. L'inoculabilité, d'ailleurs, a été tentée par des voies illogiques ; on introduisait le tissu supposé contagieux sous le tégument externe. Or, ce n'est pas là qu'est la porte d'entrée du virus; il faut la chercher vraisemblablement dans les voies respiratoires ou digestives supérieures, sur les muqueuses dont les voies d'absorption sont plus développées et largement ouvertes.
Les virus des fièvres éruptives appartiennent à ce qu'on appelait naguère les « poisons morbides humains » ; c'est-à-dire que toute fièvre éruptive naît d'un cas antérieur directement ou indirectement; mais on ne saurait en faire un caractère absolu ; la vaccine, par exemple, vient de la vache (cow-pox) ou du cheval (horse-pox), mais si, comme on cherche à le démonti^er, elle dérive de la variole par des passages et des atténuations successifs, elle rentrera dans la règle commune.
Dans ces dernières années, on a cherché à démontrer l'origine animale de la scarlatine qui appartiendrait en propre à l'espèce bovine (Klein, Power); les l'echerches ultérieures de Crookshank ont démontré qu'il s'agissait d'une fausse interprétation.
L'origine du contage de la suette est aussi entouré d'obscurité ; on en a fait un poison « miasmatique » ou « tellurique » (Jaccoud) qu'on a assimilé ou même identifié à celui de la malaria; les recherches de MM. Brouardt^l, Thoinot, Hontang prouvent cependant que toute suette dérive d'un autre cas de suette, par une voie plus ou moins directe; mais il n'en reste pas moins que la distribution et l'origine ordinaire des épidémies dans les campagnes obligent à se demander si le contage n'a pas une vie propre en dehors de l'organisme humain, tellurique, en un mot.
Etiologie. — La contagion est directe, c'est-à-dire par simple contact, ou par l'air; indirecte, quand le germe est transporté par un objet ou une tierce personne. La contagion par l'air est-elle possible? Autrefois, on l'invoquait pour expliquer l'extension de toutes les épidémies et on considérait comme dangereux le voisinage d'un hôpital d'isolement. Une étude plus attentive a démontré que ce mode de contagion est relativement rare ; il a été contesté d'une façon généi'ale
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î par M. Grancher, qui considère le mode indirect comme le plus fréquent; ce I sont les objets, linges, vêtements, jouets, livres qui sont le substratum ordi- > naire du contage. Toutefois, on peut admettre le transport par l'air, pour la I Yariole, dont les squames sont disséminées par le vent (Brouardel), et aussi d'après M. Sevestre pour la rougeole; pour cette dernière maladie, la fréquence de la contagion entre les lits voisins dans une salle d'hôpital et les difficultés de ! sa prophylaxie semblent démontrer le transport de ses germes par l'air; en pareil cas, cependant, il faut toujours aclmettre un substratum solide, comme le mucus bronchique desséché, les crachats, etc.... Parmi les procédés de contagion indirecte, il en est un auquel on donne à l'étranger, particulièrement en Angleterre, une grande importance; c'est le transport par le lait du commerce; c'est ainsi qu'on a voulu expliquer certaines épidémies de scarlatine, plus rarement de rougeole, par la distribution d'un lait provenant d'une ferme infectée.
Je n'insisterai pas sur les causes prédispusantcs des fièvres éruptives. Le jeune âge présente une aptitude remarquable à les contracter; la première année, toutefois, échappe à cette règle; l'immunité relative dont jouissent les nourrissons s'explique suffisamment par la rareté des contacts qu'ils ont avec les autres enfants. De même, l'état l'éfractaire de l'âge adulte est moins le fait de l'augmentation de résistance de l'organisme, que le résultat d'une infection antérieure connue ou méconnue, ou au moins de l'accoutumance au I milieu infectieux; car quand une épidémie éclate dans une population que n'a pas encore touché la maladie (variole chez les nègres, rougeole aux îles Feroë et Fidji), elle atteint indistinctement tous les âges. Certaines races sont t plus aptes à contracter les fièvres éruptives et sous leurs formes les plus graves; telle la race anglo-saxonne à l'égard de la scarlatine.
Uhérédité des fièvres éruptives est rare ; on observe la scarlatine, la rougeole et surtout la variole congénitales.
Ubnmunilé naturelh' à l'égard des fièvres éruptives n'appartient qu'à un nombre restreint d'individus; les lois nous en sont inconnues, car aucun tempérament, aucune diathèse n'est constamment à l'abri de l'infection éruptive. L'existence d une autre maladie infectieuse même n'en préserve pas (Bez). L'état réfractaire, d'ailleurs, est parfois transitoire et il est commun de voir tel sujet, qui a antérieurement échappé à la contagion, contracter la même maladie ^ quelques années plus tard.
Uimunoiité ac(/uise est beaucoup plus fréquente; elle résulte soit d'une atteinte antérieure, soit simplement d'un séjour prolongé dans un milieu infectieux, soit encore d'une infection intra-utérine (variole). L'immunité dite naturelle peut s'expliquer dans quelques cas par ce fait que la mère a été atteinte de celte maladie et qu'elle a allaité l'enfant à une époque où elle était encore en état d'immunité (Neumann).
L'immunité conférée par une atteinte antérieure est elle-même limitée et sujette à disparaître, si l'on en croit la fréquence des récidives attribuées à la rougeole, à la scarlatine et à la variole. La réalité de ces faits n'est pas contestable; mais leur fréquence a été exagérée, car si l'on en déduit les erreurs de diagnostic (particulièrement pour ce qui concerne la rougeole et la variole : les éruptions médicamenteuses, la roséole sudorale, la rubéole, la varicelle, etc.), on aura beaucoup réduit leur nombre. Cependant il est deux maladies pour lesquelles la récidive existe sûrement; ce sont : la suette qui frappe souvent deux
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fois dans une même épidémie, et la vaccine dont l'immunité s'éteint au bout de quelques années ; la variole elle-même n'y échappe pas, car on a vu des individus déjà marqués par une variolisation antérieure succomber à une seconde atteinte.
h'inciibation des fièvres éruptives a une durée très variable, depuis celle de la scarlatine (1 à ô jours) jusqu'à celle de la varicelle et de la rubéole (17 jours). On la compte souvent du jour du contact infectieux à celui des premiers symptômes; mais pour les maladies qui, comme la rougeole, la rubéole, la varicelle, la vaccine, ont des phénomènes de début ou trop atténués, ou trop inconslanis, il est préférable de prendre comme limite de cetle période le jour de l'éruption (Béclère, Seveslre). Les circonstances nécessaires à une évaluation précise sont rarement réalisées; il faut, en effet, un contact unique et court; à cette condition seulement, on possède un point de dépari certain. C'est pour ne s'être pas soumis à ces règles que les auteurs ont attribué des durées si diiï'érentes à la période d'incubation; cependant il existe pour une même maladie des variations qu'expliquent les diflei'ences d'âge, de sexe, de réceptivité individuelle, de virulence.
Symptomatologie. — Il est difficile de faire un exposé symptomatique général des fièvres éruptives : toutes cependant présentent successivement une période d'invasion, une d'éruption, une de desquamation; pour la variole, la complexité et l'importance de l'éruption obligent à diviser cette période en stades secondaires.
Il n'y a pas de rapports constants entre la durée des différentes périodes de chaque maladie. Cependant, en général, il semble qu'une maladie met d'autant plus de temps à aboutir à l'éruption, qu'elle est moins virulente ou que le sujet est plus réfractaire; en d'autres termes, l'invasion est d'autant plus longue que la maladie sera plus courte et plus bénigne; cela est vrai pour la variole (Trousseau) dans laquelle une invasion longue aboutit ordinairement à une variole discrète, bénigne ou abortive; encore y a-t-il de nombreuses exceptions. Pour les autres fièvres, il n'existe pas de loi précise. Même irrégularité dans la gravité des différentes périodes; il est fréquent de voir une invasion très violente (convulsions, délire, fièvre intense, vomissements incoercibles, et pour la variole, rachialgie atroce) n'aboutir qu'à une maladie bénigne et courte.
Les symptômes les plus constants sont l'éruption et la fièvre ; cependant la première peut manquer ou passer inaperçue (scarlatine), la seconde peut être tout à fait éphémère (rougeole). En général, une éruption intense correspond à une forme inlensc d'infection ; cela est vrai pour la scarlatine et surtout pour la variole, dont la gravité est étroitement liée à l'abondance des puslules.
D'après la gravité des symptômes, on reconnaît des formes graves, malignes, bénignes et aborlives. Parmi les formes malignes, il en est deux principales, communes à toutes les fièvres ; ce sont la forme nerveuse (avec ses types foudroyant, ataxiqiie, (olynamique) ol la forme Iiémorragi<jt(c. La malignité, pravitas, était pour les anciens (Dolœus, Baldinger) un caractère propre à la maladie elle-même, inexplicable et « mystérieux ». On rangeait sous ce nom les formes qui, après un début en apparence normal, prenaient tout à coup une intensité excessive et rapidement fatale. Malgré Sydenham, qui niait la malignité et n'y voyait qu'un effet de l'ignorance et des erreurs thérapeutiques des méde-
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cins, la désignation resta. Plus tard, on chercha dans les lésions analomiques une explication de ces formes morbides, mais l'insuffisance de ces données conduisit n chercher dans le malade lui-même les raisons de la malignité. Aussi les auteurs contemporains, Dechambre, Parrot, Jaccoud, ont-ils expliqué la malignité par les propriétés du terrain morbide, par « l'état physique ou moral de l'individu frappé ».
Actuellement, la pathogénie de ces faits est encore obscure. On peut toutefois la concevoir ainsi : 1" Il existe une malignité primitive, par virulence excessive de l'agent pathogène; («) celle-ci peut lui appartenir en propre : par exemple, les sujets frappés au début d'une épidémie de scarlatine présentent la forme nerveuse, foudroyante de la maladie; c'est le yénic épiilcntique des anciens; {b) ou bien, le contage n'acquiert cette virulence qu'à la faveur d'un terrain spécial (âge, race, alcoolisme, infections antérieures, lésions d'un organe ou d'un système comme le foie, état de grossesse, etc.). — 2" La malignité peut être l'eftet d'une infection secondaire qui ajoute une septicémie à l'infection éruptive. C'est par ce dernier mécanisme, par l'action d'un bacille hémorragipare surajouté, (pie Hlava explique le développement des formes hémorragiques; en elïet, on trouve un streptocoque en abondance dans le sang et les viscères des sujets morts de variole hémorragique ou de scarlatine maligne; mais il n'est pas démontré que ce micro-organisme soit le producteur des hémorragies, car, comme le remai-quc M. Charrin, un agent pathogène qui, comme celui des fièvres éruptives, « n'amène pas habituellement de perte de sang, est capable, dans des conditions données de virulence et de quantité, d'acquérir cette propriété. »
Complications et accidents. — Les complications dans les fièvres éruptives reconnaissent trois origines dilférenles :
l" Exagération excessive d'un phénomène ou trouble ordinaire.
2" Accident ou trouble surajouté, étranger à la maladie et causé par l'agent d'une infection secondaire; ce groupe comprend les suppurations, les septicémies, les broncho-pneumonies, etc.
5" Complication par la coexistence d'une autre maladie dénonnnée (fièvre éruptive, diphtérie, etc.).
Il est encore impossible de faire pour chaque fièvre éruptive cette classification aussi précise; cependant nous possédons déjà dans les recherches bactériologiques nombre d'éléments qui pei'mettent de constituer une partie du second groupe, comme on le verra dans les chapitres suivants.
Certaines complications sont communes à toutes les fièvres; tels sont les accidents nerveux (délire, adynamie, coma) et les hémorragies; d'autres sont spéciales à chacune d'elles; à la scarlatine appartiennent l'angine, les néphrites, les inflammations adéno-lymphatiques et séreuses, toutes lésions qui traduisent une infection générale; à la rougeole, les inflammations broncho-pulmonaires; à la variole, les congestions viscérales, les suppurations, les dégénérescences musculaires.
Parmi les manifestations accidentelles des fièvres éruptives, une des plus curieuses est certainement le ros/i, dont l'histoire a été récemment étudiée à nouveau dans un i^emarquable travail de M. Audéoud {Arch. de méd. des en/'., sept. 1898). Sous ce nom, les Anglais comprennent une éruption cutanée
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quelconque ; en France, on Va employé d'abord pour désigner les éruptions accidentelles et éphémères qui précèdent la variole ; mais on l'a étendu depuis lors à toutes les éruptions d'aspect variable que Von observe au cours des fièvres éruptives, le plus souvent pendant les prodromes de V affection, parfois en même temps que Véruption caractéristique (Audéoud).
Les rash s'observent surtout dans la variole et la vaccine, plus rarement dans la varicelle, la rougeole; leur époque d'apparition est variable, mais elle est précoce et au plus tard contemporaine de l'éruption pathognomonique. Leur aspect varie suivant l'étendue et l'intensité de l'iiyperémie cutanée ; c'est ainsi qu'on peut distinguer des rash hyperémiciues simples et des rash ecc/iynwtiqiiesou purpuriques. Les premiers comprennent les variétés morbilliforme, scarlatiniforme, ortiée. La première est la plus fréquente; les éléments qui la constituent occupent surtout la partie antérieure du thorax, la moitié sus-ombilicale de l'abdomen, les membres et particulièrement les avant-bras surtout dans leur partie dorsale; cette forme peut se généraliser; elle dure de Vt à 48 heures au plus. Le type scarlatiniforme appartient surtout à la variole, il affecte de préférence la région inguinale, la partie supérieure des cuisses, le bas de l'abdomen et la région du thorax voisine des aisselles.
Le rash purpurique se surajoute quelquefois à l'une des formes précédentes, particulièrement au rash scarlatiniforme; il peut se compliquer d'hémorragies muqueuses, et se voit presque uniquement dans la variole. Le rash érysipélateux appartient à ce groupe, car il donne lieu à des plaques ecchymotiques(*).
Ces difl'érentes formes peuvent se superposer de façon à donner des rash mixtes ou se compliquer d'éléments difl'érents (rash polymorphes).
On est mal éclairé sur la pathogénie de ces éruptions; ce sont évidemment des phénomènes toxiques, mais il est difficile de dire quel est le virus qui les engendre. M. Audéoud pense que c'est le virus de la fièvre éruptive elle-même, ce qui les distinguerait des éruptions tardives liées aux infections secondaires. Cela est possible, mais il est certain que la prédisposition individuelle joue un grand rôle dans leur développement.
Quant à leur valeur pronostique, elle est nulle sauf pour les rash purpuriques qui annoncent souvent une maladie grave (variole).
Suites tardives. — Les fièvres éruptives, dans leurs formes intenses et hyporpyrétiques, altèrent plus ou moins la structure des organes. On a fait jouer un grand rôle à l'hyperthermie dans la genèse de ces lésions; mais si l'action défavorable des hautes températures sur la vitalité des tissus n'est pas contestable, il ne faut pas oublier cependant le rôle des produits toxiques microbiens.
Ces lésions viscérales sont à la l'ois jjarenchymateiises., interstitielles et vasculaires. Pour la plupart, elles évoluent sans bruit, et on ne les reconnaît pendant la maladie qu'au prix d'un examen attentif; quelques-unes (néphrite, myocardite) se manifestent pendant la convalescence; d'autres restent complètement latentes (artérite, lésions du foie, du myocarde, du rein). M. Marinesco nous a fait connaître que toute pyrexie grave altère à quelque degré la structure des centres nerveux, de la cellule nerveuse, et même des vaisseaux et des tissus interstitiels, quand la maladie s'accompagne de leucocytose. Mais après la gué-
(') M. Audéoud range cette variété dans les rash simples.
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rison apparente de la maladie, ces lésions ne restent pas inaclives; les parenchymateuses seules se réparent (fibres musculaires du cœur, cellule hépatique), tandis que les interstitielles évoluent vers la sclérose ; quant aux lésions vasculaires, elles aboutissent à des altérations permanentes de la tunique interne et aussi à la sclérose viscérale (foie, cœur, moelle); il est nombre de cas d'athérome, d'aortite, de lésions orificielles du cœur (Brouardel, Landouzy et Siredey), de cirrhoses (Laure et Honorât, Hutinel) qui seraient inexplicables sans la notion d une fièvre éruptive antérieure et plus ou moins ancienne.
Les suites des fièvres éruptives se manifestent encore sous une autre forme; ainsi on peut observer, chez un individu bien portant, une néphrite sans cause appréciable ou bien consécutive à un léger refroidissement et on en trouve l'explication dans une insuffisance fonctionnelle [uiéiopragie) des reins déjà lésés par une scarlatine depuis longtemps oubliée et sur lesquels une cause insignifiante en apparence vient déterminer des troubles permanents.
On a étudié récemment les accidents vésoniques qui suivent les fièvres éruptives. Ils sont de plusieurs natures : a.) manifestations d'une tare psychopathique héréditaire; b) manifestations de l'intoxication fébrile. Ces délires ont un tableau clinique très analogue à ceux qui résultent d'une intoxication chronique, comme l'alcool, le plomb; c'est du délire hallucinatoire ou plutôt de la confusion mentale, asthénique ou délirante, avec hallucinations et paroxysmes d'agitation. Ce qui domine, c'est l'obnubilation intellectuelle. Ces états guérissent en général, mais chez l'enfant ils laissent parfois une certaine débilité de l inlelligence et de l'attention, des troubles de la mémoire, un certain degré d'aboulie, plus rarement un arrêt du développement; les sujets atteints dans ces conditions méritent l'étiquette de dégénérés infantiles (Séglas).
Toutes les fièvres éruptives sont susceptibles de récidives et peut-être de rechutes, si l'on en croit les auteurs. La récidive est facile à concevoir et à définir : c'est une atteinte nouvelle survenant lorsque la maladie a depuis longtemps complètement terminé son évolution; c'est une nouvelle infection chez un sujet dont l'immunité a cessé et qui paraît plus fréquente dans certaines familles prédisposées. La rechute, au contraire, est le retour des symptômes initiaux de la maladie, survenant soit dans le cours de la maladie, soit pendant la convalescence, à une période où la guérison n'est pas complète. C'est un retour offensif de la même infection. La possibilité des récidives n'est pas niable, mais leur fréquence, comme on l'a vu plus haut, est moindre qu'on ne l'a dit. La rechute est moins fréquente encore ; tantôt elle se borne à un second exanthème suivant de près le premier; tantôt cet exanthème s'accompagne d'un retour des symptômes généraux ordinaires; c'est là la vraie rechute, mais elle est d'une grande rareté.
La microbiologie des fièvres éruptives est encore peu avancée; depuis longtxMups cependant on a reconnu l'existence de micro-organismes, mais ces recherches ont été retardées par l'impossibilité de l'expérimentation sur l'homme, bien qu'on l'ail tentée pour des microbes isolés de la variole (Garré) et de la varicelle (Bareggi); par l'insuffisance de l'expérimentation sur les animaux; par la brièveté du séjoui' de ces micro-organismes dans l'organisme qui fait qu'on les recherche toujours trop tard; par l'ignorance de leur siège originaire. Peut-être d'ailleurs, les agents pathogènes des fièvres éruptives n'appartiennentils pas à la catégorie des micro-organismes proprement dits, mais à l'ordre des
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amibes, des protozoaires, si Ton en croit les recherches de Pfeifï'er et d'autres, qui ont trouvé dans le sang (variole, scarlatine, rougeole, vaccine) des formes cellulaires mobiles, kystiques, très semblables entre elles.
Les recherches bactériologiques ont été fructueuses dans un tout autre sens. Les micro-organismes isolés des dilTérents tissus et des humeurs des malades (mucus buccal, exsudats pharyngés, sang, pus, exsudats séreux) sont en effet presque tous des micro-organismes connus ou ayant avec ceux-ci la plus grande ressemblance; ce ne sont vraisemblablement pas les agents pathogènes de la maladie elle-même, mais bien les agents à' infect iom secondaires, développés à la faveur de la maladie première; ces micro-organismes, hôtes habituels ou accidentels des cavités naturelles du corps, pénètrent dans l'organisme grâc(^ aux lésions des muqueuses pharyngée (scarlatine, variole), respiratoire (rougeole), ou de la peau (variole).
Nous connaissons ainsi le rôle du streptocoque dans la scarlatine, du streptocoque et du pneumocoque dans la rougeole, du strej^tocoque et des staphylocoques pyogènes dans la variole, la varicelle. Comme on le voit, le streptocoque se montre dans la plupart des fièvres éruptives ; il a tous les caractères du streptocoque du pus et de l'érysipèle et il a les mêmes propriétés pathogènes sur les animaux; c'est l'agent des infections graves, des septicémies et pyohémies mortelles, des pneumonies lobulaires, peul-ètre des hémorragies, etc.
Ces micro-organismes viennent de la bouche et du pharynx, où ils vivent normalement chez quelques sujets; dans le milieu hospitalier, particulièrement dans les services d'isolement, on les trouve beaucoup plus fréquemment dans la salive des malades, et d'autant plus que le séjour des malades est plus prolongé; on rencontre ainsi le pneumocoque et le streptocoque dans la salive des morbilleux plus souvent que chez les enfants d'autres services (Méry et Boulloche). On conçoit combien ces conditions favorisent les infections secondaires; mais d'autres éléments viennent les renforcer; ce sont les altérations des muqueuses, la chute de l'épithélium, ou du moins la destruction des éléments prot(>cleurs (cils vibratiles, cellules superlicielles), le gonflement de la muqueuse elle-même; chez les enfants du premier âge, il faut y joindre le décubitus dorsal et l'immobilité relative qu'entraîne la maladie, enfin l'insuffisance de l'expuition.
Pronostic. — Le pronostic échappe à toute loi précise, et cependant il est un certain nombre de conditions qui dominent le pronostic général; d'abord ce qu'on appelle le génie propre de chaiiue épidémie : à ce point de vue, deux épidémies ne sont pas comparables et la mortalité peut passer de 5 à r)0 pour 100; la rougeole et surtout la scarlatine offrent les exemples les plus remarquables de ces transformations dont on ne connaît pas les causes; toutefois, il est des épidémies où la maladie semble primitivement grave (formes malignes), et d'autres où le danger vient des infections secondaires (angines pseudo-diphtériques, broncho-pneumonies). Nous connaissons aussi certaines conditions banales comme l'état antérieur de santé ou de maladie, et d'autres plus importantes comme la race (pour la scarlatine) et l'âge ; le pronostic est plus grave dans les premières années, surtout pour la rougeole.
Traitement. — Le traitement des fièvres éruptives a subi depuis quelques années une transformation profonde. On doit abandonner complètement les multiples médications des anciens, dont Barthez et Rilliet donnent encore une
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longue liste; il n'existe pas de médicaments spécifiques ou préventifs pour ces maladies.
Trois grandes indications dominent cette thérapeutique : modérer la fièvre, calmer les accidents nerveux, prévenir et combattre les infections secondaires.
Les complications nerveuses graves coïncident presque toujours avec l'hyper- Ihermie et réclament la même intervention ; toute idée de doctrine mise à part, en combattant l'élévation de température, on modérera l'ataxo-adynamie, les convulsions, l'excitation cardiaque; les antipyrétujues, la quinine, l'antipyrine, ont une action favorable; mais ils ne sont pas sans inconvénients (intoxication, cyanose, dépression nerveuse), et ils sont inconstants. Vhydrothérapie, au contraire, est un puissant antithermique dont on peut graduer et modifier les effets en variant les intervalles, la durée des séances et les modes d'application.
La balnéothérapie fut appliquée pour la première fois dans le traitement de la scarlatine par Currie en 1798, sous forme d'alfusions d'eau très froide; il les considérait comme indiquées par le délire, les convulsions, la diarrhée profuse, les vomissements excessifs, la température au-dessus de 105" F. Bateman, Gregory, Kolbany, Trousseau employèrent la même méthode avec succès. Giannini de Milan (1805), préconisa les immersions de 5 à 15 minutes dans l'eau froide comme plus faciles et tout aussi efficaces. Plus tard, Priessnitz fit connaître les heureux effets du drap mouillé. Liebermester (1859) étudia les elfels des bains froids, particulièrement au point de vue de la soustraction de chaleur, et il les employa dans l'unique but de combattre l'hyperlhermie.
D'une façon générale, Ya/fasion froide est indiquée quand l'hyperthermie est considérable (iO à iT), avec sécheresse de la peau (Barthez et Rilliet), quand en même temps l'adynamie, le délire, la violence de l'agitation font craindre des accidents convulsifs; cela s'observe particulièrement au début des fièvres éruptives, avant l'éruption ou pendant qu'elle se développe. L'affusion doit être pratiquée suivant les règles exposées par Barthez et Rilliet, Trousseau; le malade étant porté nu dans une baignoire, on lui jette successivement sur le corps 5 ou 4 seaux d'eau froide; Trousseau recommande les températures de 20 cà 25"; il convient, pour les enfants, de ne pas donner la première affusion au-dessous de 25"; pour les adolescents, on peut abaisser à 22"; pour les adultes, à 18", mais on n'arrivera que progressivement à cette température. L'afiusion doit durer de 1 quart de minute à 1 minute au maximum (Trousseau). On enveloppe le malade dans un drap et une couverture, puis on le recouche sans l'essuyer. L'affusion ralentit le pouls, produit une détente des manifestations cérébrales, du délire et de l'agitation, elle favorise l'éruption, mais elle abaisse très peu ou pas la température; elle est inférieure aux bains.
Le Ixiin friiiil, de 20 à 25" pour les enfants, de 18 à 20 pour l'adulte, est d'un grand secours dans l'hyperthermie persistante, avec tendance à l'adynamie, quand il n'existe ni troubles circulatoires, ni affaiblissement du pouls; les complications pulmonaires, la congestion, la broncho-pneumonie, loin de contre-indiquer leur emploi, sont favorablement infiuencées par ce procédé.
Le bain doit être, quand il s'agit d'un enfant, d'autant plus court que le malade es plus jeune. En général, pour l'adulte il faut 15 minutes : car il est démontré (Liebermeister) que la soustraction de calorique du début est accompagnée et suivie d'une production de chaleur qui arrive à la dépasser; la température n'est définitivement abaissée que si l'on prolonge encore l'immersion (Liebermann). Il faut renouveler le bain aussitôt que les accidents reparaissent
ILOUIS GUIIfON 'i
FIÈVRES ÉRUPTIVES
(5 ou 4 bains par jour, quelquefois 1 toutes les 5 heures); on cesse aussitôt que la maladie reprend un cours normal. Le bain froid produit un abaissement de température, il aide au développement de l'éruption en provoquant secondairement une congestion cutanée ; on constate presque tous les jours en même temps une légère transpiration et de la polyurie, symptômes des plus favorables (Dieulafoy, Sevestre).
On peut remplacer le bain froid par le bain tiède à 50-52", mais les effets en sont moins rapides, bien qu'ils soient identiques (Sevestre). Enfin le bain chaud à 58", suivant la méthode de Renuet (de Lyon) est vraiment efficace dans la broncho-pneumonie et la bronchite capillaire de la rougeole.
En maintes circonstances (refus de l'entourage, difficultés piatiques), il faut substituer aux bains les lotiom ou les envcloppemenls froids. La lotion doit être accompagnée d'une friction assez forte pour augmenter son effet antithermique. L'enveloppement dans le drap mouillé froid doit être renouvelé 4, 5 ou 6 fois de suite, chaque fois pendant une dizaine de minutes (Tartivel, Baginsky). L'action en est essentiellement calmante et légèrement antithermique; 4 et 5 enveloppements successifs produisent des effets antipyrétiques comparables à ceux d'un bain froid de 10 minutes de durée, à la température de 20 à 22" (Liebermeister, Winternitz); souvent le malade s'endort au bout de quelques minutes; aussi leurs indications sont-elles assez étendues et faut-il les recommander au début des complications qui suivent l'éruption, la broncho-pneumonie morbilleuse, par exemple. On obtient d'excellents effets avec l'enveloppement de la poitrine au moyen de compresses de mousseline (Le Gendre) particulièrement au cours des complications respiratoires, dans la rougeole; je les recommande chez les toul jeunes enfants déjà affaiblis et dont les extrémités se refroidissent Irop dans le bain ou l'enveloppement total.
On réalisera la troisième indication : combattre les infections secondaires, eu détruisant les agents ordinaires de ces complications, ou au moins en diminuan leur nombre et leur virulence par des nettoyages attentifs des cavités.
L'Antisepsie tend à ce but. Elle porte sur la peau, les miirpicuses et les objets donl fait usage le malade; les bains au sublimé (variole), au savon de potasse, combinés aux onctions de pommades salicylées, phéniquées (variole scarlatine) réalisent la première. La présence dans la bouche et le pharynx d'organismes, agents des infections secondaires, exige un nettoyage absolu et répété des muqueuses; les irrigations chaudes boriquées, salolées, phéniquées, les badigeonnages soigneux des muqueuses après toute ingestion de médicaments e d'aliments sont nécessaires. Enfin, dans un milieu infectieux, il faut donner le aliments dans des vases stérilisés par l'ébullition ; à ce prix seulement on pourra arriver à diminuer la fréquence des infections secondaires. Encore, les résultats ne répondront-ils pas toujours à ce qu'on pourrait en attendre
La médication spécifîrpie n'a pas encore fait ses preuves, et la sérothérapie pratiquée par Weisbecker, au moyen du sérum de convalescents, n'est pas un procédé pratique.
Prophylaxie. — .Je ne puis entrer dans le détail de la prophylaxie dans la famille, à l'hôpital et à l'école. Deux éléments y concourent, inséparables dans la pratique : Visolement et Vantisepsie appliquée cette fois, non plus seule ment au malade, mais à tout ce qui a eu un contact ou un rapport quel
GÉNÉRALITÉS
conque avec lui. L'isolement a ses dangers quand il est mal compris; si, en effet, on accumule les enfants atteints d'une même maladie, en grand nombre dans une même salle, on multiplie les causes de contagion, « on condense, pour ainsi dire, les facteurs de gravité de la maladie » (Sevestre), on favorise le développement des infections secondaires et loin de diminuer la mortalité, on l'augmente (Grancher).
La rareté de la contagion par l'air permet de faire l'isolement dans l'hôpilal même, à une faible distance des salles communes ou dans une chambre d'un appartement, sans aucun danger pour les enfants voisins. Il faut à chaque maladie un pavillon spécial, ayant un personnel spécial, sans communication avec les autres services; mais il est nécessaire de le distribuer en petites chambres de 6 à 8 lits, afin de limiter l'extension des infections secondaires contagieuses (diphtérie, broncho-pneumonies); il faut, en outre, dans chaque pavillon, un système de chambres distinctes, de 1 à 5 lils pour les cas compliqués (Sevestre, Baginsky).
Enfin, tout service d'isolement doit être doublé et précédé d'un service d'o/jservatinn, d'un lazaret, sorte de filtre (Grancher) destiné à retenir les cas douteicx, dont l'évolution n'est pas assez avancée pour permettre un diagnostic précis et légitimer l'admission soil dans le pavillon d'isolement, soit dans les services généraux; en l'absence de ce service, la contagion par les malades admis à la période d'invasion d'une rougeole ou d'une variole est inévitable, et dans ces conditions, on a vu le nombre des cas de contagion intérieure augmenter malgré la création de services d'isolement (Enfants Malades de Paris).
Il n'est pas moins nécessaire d'isoler les suspects, c'est-à-dire les sujets qui, ayant eu contact avec un infectieux, sont à surveiller pendant toute la durée de l'incubation; on peut réaliser assez facilement cet isolement par des services à petites salles, ou par la création d'un lazaret; enfin l'isolement des douteux et des suspects peut se faire dans les salles communc^s; eu praticjuant une sévère antisepsie médicale combinée à l'isolement sur place, suivant la méthode de M. Grancher.
L'antisepsie prophylactique, avons-nous dit, c'est la stérilisation du malade et de tout ce qui a eu un contact ou un rapport avec lui (gardes, visiteurs, médecins, objets de pansement, linges et literie, déjections, chambre, etc.). On obtient la stérilisation : — du malade par les bains antiseptiques (sublimé, 30 grammes par bain pour 1 adulte, grammes pour 1 enfant; bain au savon mou de potasse); par les onctions (vaseline phéniquée, salolée, salicylée); — des gardes et des médecins, par le changement de vêtements, blouses, etc., et par le lavage soigneux des mains et du visage (sublimé à 1 pour 2000); — des linges et déjections par l'immersion dans une solution de sulfate de cuivre (50 pour 1000). ou de sublimé (1 pour 1000), ou de chlorure de zinc, spécialement pour les déjections; — de la literie par les étuvcs à vapeur sous pression, et à leur défaut, par les vapeurs sulfureuses et le formol ; — de la chambre enfin, par les vapeurs de soufre en combustion (oO grammes par mètre cube), et la pulvérisation de sublimé (Guttmann et Merke, Vinay). On ne rendra le malade à la libre pratique qu'après la disparition complète de tous les symptômes, après plusieurs bains et un lavage complet de la tète et des cavités naturelles.
Les derniers règlements sur la prophylaxie dans l'école prescrivent un isolement de 40 jours pour les enfants atteints de variole, scarlatine, diphtérie; de 16 jours pour les enfants atteints de varicelle, rougeole, oreillons.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
Coexistence des fièvres éruptives. — Niée pendant longtemps sur la foi de la loi de Hunter, loi d'incompatibilité d'après laquelle « deux fièvres différentes ne peuvent exister à la fois dans le même organisme » (Grisolle, Trousseau, Hebra), elle a été depuis lors bien souvent démontrée (Barrier, Rilliet et Barthez, Fleischmann, Bez). Ces faits sont fréquents dans le milieu hospitalier. Toutefois il y a lieu d'éviter, en cette matière, l'erreur commise bien souvent et qui consiste à prendre pour signe d'une autre infection les éruptions fugaces, les rash cjui précèdent l'éruption vraie.
Cette coexistence peut se présenter sous plusieurs formes, suivant que les deux éruptions se manifestent simultanément ou que l'une précède l'autre; l'infection contractée la première n'est pas toujours la première à se manifester: ainsi la scarlatine, dont l'incubation dure de 2 à 5 jours, peut être contractée pendant l'incubation de la variole qui dure 10 jours et éclater avant elle.
On peut observer les combinaisons suivantes : Rougeole et scarlatine ou inversement; Rougeole et variole ou inversement; Scarlatine et variole (très rare); Rougeole et varicelle ou inversement; Scarlatine et varicelle ou inversement; Variole et vaccine ;
Vaccine et toutes les autres fièvres éi-uptives.
Quand deux fièvres éruptives coïncident, elles évoluent en s'influençant plus ou moins, mais sans absorption de Fune par l'autre, sans se fusionner en une troisième maladie. On a dit que le rœthein des Allemands n'était autre chose que la fusion de la rougeole et de la scarlatine; nous verrons qu'il n'en est rien.
D'une façon générale, la marche de deux fièvres éruptives contemporaines ne présente aucune déviation sensible de la normale. L'incubation est la même ; on n'observe ni interruption brusque, ni rétrocession de l'un des exanthèmes, comme on l'avait cru en présence de l'évolution spéciale des rash varioliques.
Rougeole et scarlatine. — Quand il y a coïncidence, le catarrhe morbilleux et l'éruption scarlalineuse sont les phénomènes prédominants; « l'exanthème morbilleux disparaît plus tôt c[u'habituellement, lorsque dès le lendemain il est suivi d'éruption scarlatineuse. » C'est un fait commun à toutes les rougeoles compliquées d'une maladie aiguë. Quand la scarlatine suit la rougeole, les complications viscérales sont le plus souvent de provenance scarlatineuse. Cette succession est d'ailleurs particulièrement grave (Bez).
Scarlatine et rougeole. — Grâce à la brièveté de son incubation (2 à 5 jours), la scarlatine, bien que se manifestant la première, est presque toujours secondaire, parce que la rougeole, contractée en même temps qu'elle ou avant elle, n'entre en éruption que plus lard. Comme l'éruption de scarlatine est généralement terminée quand apparaît la rougeole, si la première infection n'a pas eu de complications sérieuses (angine, néphrite du début), la seconde évolue pour son compte et conserve sa gravité propre.
SCARLATINE
in
Variole et rougeole. — Ouand la rougeole apparaît clans le cours de la variole, elle retarde la maturation des boutons et de la suppuration des pustules, mais elle n'interrompt jamais l'évolution de la variole, qui conserve sa forme primitive.
I Variole suivie de scarlatine. — Elle est généralement bénigne par elle-même f et laisse à cette dernière son évolution propre (Bez).
I Vaccine précédée ou accompagnée de rougeole ou scarlatine. — Que l'ino- I culation vaccinale ait été pratiquée pendant l'incubation ou pendant l'invasion d'une fièvre éruptive, jamais celle-ci ne retarde l'apparition de la vaccine ou ne inodifîe son aspect, mais elle ralentit plus ou moins son évolution (Bez). Les rapports de la vaccine et de la variole seront traités ailleurs.
i CHAPITRE PREMIER
SCARLATINE
Historique. — ■ La scarlatine est nettement signalée pour la première fois au commencement du xvi'' siècle dans les écrits d'Ingrassias, puis par des auteurs espagnols et italiens (Mercatus, Heredia, Sgambatus). On la considérait cependant presque partout encore comme une forme de la rougeole. Le nom de scarlntlna vient d'Angleterre où, dès le xvn'= siècle, régnaient des épidémies très étendues mais remarquablement bénignes. Outre les descriptions cliniques de Sennert (1654), de Sydenham (1675), il faut signaler celles de Fotliergill (1750). de Morton qui chercha de nouveau à la confondre avec la rougeole, de Bretonneau ([ui, trompé d'abord, comme Sydenham, par la bénignité des premières épidémies qu'il observa en Touraine (1799-1802), reconnaissait loule la gravité de la scarlatine à la suite de la mortelle épidémie de Tours (1X24). La leçon cHnique de Trousseau tixe les formes de la maladie et marque Vd fin des études purement cliniques.
Depuis lors, comme pour les autres maladies infectieuses, l'intérêt s'est déplacé; la contagion, puis la pathogénie ont fait l'objet des études les plus récentes; et si, à l'heure actuelle, l'histoire naturelle de l'agent pathogène n'est pas encore fixée, l'élude pathogénique des complications n'a pas été infructueuse.
Étiologie et origine. — Causes déterminantes. — La scarlatine semble moins conlagicusc (pie la rougeole; autrement dit, les sujets réfractaircs semijlent plus nombi-eux.
Contagion immédiate ou directe. — Elle résulte du contact avec un scarlatineux; mais il faut en général que le contact soit prolongé, car les chances d'infection augmentent avec la durée et l'intimité du contact.
Contagion médiate ou indirecte. — Nombre de cas isolés qu'il semble impos-
[Louis Gumori.-]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
sible de rattacher à un cas antérieur et qu'on a pu considérer autrefois comme spontanés, n'ont pas d'autre origine que ce second mode de contagion; on a admis pendant longtemps la transmission par l'air (Borsieri); mais rien ne la démontre. Beaucoup plus souvent elle se fait par l'intermédiaire d'un objet quelconque, comme une lettre (Sanné), un livre (Fox), des vêtements (Field), la chambre précédemment occupée par un malade. Les perftonnes qui ont approché un scarlatineux, même quand elles restent saines, peuvent par leurs vêtements transporter la maladie, à condition qu'elles aient eu un contact intime et prolongé avec le malade, ce qui explique la rareté de la contagion par le médecin (Sanné, Sevestre). On admet généralement que les squames sont les agents ordinaires du contage; mais les produits pharyngés sont au moins aussi contagieux.
En Angleterre, on considère le lait comme un moyen de transport très commun de l'agent infectieux; certaines épidémies restées classiques comme celles de Hendon, Marylebone (1885), Wiltshire (1887), auraient été observées presque exclusivement dans la clientèle de certaines fermes ou laiteries, et la maladie aurait cessé de .s'étendre quand on eut interdit la distribution du lait incriminé. Airy, Foulis ont vu l'un 55 cas, l'autre 254 cas de scarlatine éclater en quelques jours dans des familles alimentées par une même laiterie. Mais ces faits, dans une population où la scarlatine est très, fréquente, ont peu de valeur; on ne les a jamais observés en France, et on les a contestés même en Angleterre.
Jusqu'à ces dernières années, on a toujours attribué à la scarlatine une origine humaine. Des médecins anglais, Klein, Power attribuant au lait l'infection scarlatineuse, ont été conduits à rechercher sur les vaches laitières la maladie originelle; ils constatèrent en effet, sur le trayon de plusieurs animaux de la ferme de Hendon, l'existence d'ulcérations multiples; ils purent en isoler un coccusqui, inoculé à des veaux, produisit des accidents généraux avec chute des poils et angine, accidents que les observateurs identifièrent à la scarlatine. Mais les recherches de Crookshank et l'enquête de la Société médicale d'Edimbourg ont démontré qu'aucun des gens chargés de la traite des vaches malades n'avait la scarlatine, et que les lésions observées n'étaient autres que le cowpox altéré et modifié par quelque cause extrinsèque comme les frottements et par une infection secondaire streptococcique ; enfin, que si le lait est le véhicule du contage, il faut en chercher l'origine dans le personnel chargé de la distribution ou de la préparation (épidémie de Marylebone).
L'opinion de W. Stickler, d'après qui la scarlatine chez les bovidés prendrait l'aspect de la fièvre aphteuse, n'a pas plus de valeur. Cet auteur ayant remarqué la coïncidence d'une épidémie d'angine avec une épizootie de fièvre aphteuse, a cherché à préserver des enfants de la scarlatine en les vaccinant avec le liquide de vésicules aphteuses : 5 enfants ainsi traités furent exposés impunément à la contagion scarlatineuse. Preuve à coup sûr insuffisante, car dans les pays où règne la fièvre aphteuse, le lait des animaux malades provoque des troubles digestifs, quelquefois des éruptions et de la stomatite vésiculeusc (Weissemberg), mais jamais la scarlatine.
Causes prédisposantes. — Certaines conditions, difficiles à déterminer et indépendantes de Vctat de santé habituel, favorisent momentanément la contagion; ainsi on voit dans une famille atteinte par l'épidémie, un enfant rester
SCARLATINE
indemne, puis tomber malade à son tour dans une autre circonstance; de même on voit des médecins atteints seulement à un âge déjà avancé. D'une façon générale, la prédisposition à la scarlatine est moindre que pour la rougeole. Certaines familles semblent cependant avoir cette prédisposition à un haut degré, mais beaucoup de cas s'expliquent par la persistance du contage dans une habitation.
Les neuf dixièmes des malades sont atteints au-dessous de lU ans. Au-dessous de 1 an, la contagion est assez rare, j'en ai cependant observé plusieurs cas à l'hospice des Enfants-Assistés ; Bohn en a vu au-dessous de 4 mois. Après 1 an, la contagion augmente de fréquence de 2 à ."), puis de 5 à 0 ans; elle atteint son maximum de 6 à 10 ans (Rilliet et Barthez).
Le sexe, les ^disons, les clunats sont sans importance; la rare anglo-saxonne, même en dehors de son pays d'origine, est plus fréquemment et plus gravement atteinte.
Uimnrunité acquise est la règle, après vnie première atteinte; cependant on observe fréquemment des l'éridives à un an, deux ans, six ans d'intervalle (') : la gravité en est variable et la récidive peut être mortelle (Thomas, Korner) ; on a signalé plusieurs récidives chez un même sujet (Stiebel, Jahn, Baginsky). On peut admettre que chez certains sujets, l'immunité est passagère, comme l'est l'immunité vaccinale, et qu'une fois celle-ci épuisée, une seconde infection est possible; peut-être existe-t-il aussi des variétés dans la virulence du coulage ({ui permettent cette double infection. Certaines familles sont prédisposées aux récidives (Jeanselme).
Les rcchules se distinguent des récidives par ce fait que la seconde atteinte survient avant la guérison complète de la première et, pour quelques auteurs, avant la fin de la fièvre (Thomas, Bohn, Trojanowsky) ; elles sont caractérisées non seulement par une nouvelle éruption, mais encore par une nouvelle maladie au complet; elles résultent soit d'une nouvelle infection extérieure, soit de la môme infection première se manifestant à nouveau; c'est une seule maladie en deux actes.
Périodes et durée de la contagiosité. — On a longtemps admis que la scarlatine est surtout contagieuse à la période de desquamation, ce qui s'expliquerait par la dilfusibilité des squames épidermiques , celles-ci paraissant d'autant moins infectieuses que la maladie est plus ancienne : c'est alors surtout que la maladie est transportée par les intermédiaires. Cependant la contagion se voit pendant la période d'éruption (Girard, Cadet de Gassicourt , Bohn, Sevestre); et môme pendant l'invasion (Girard, Randsonne). Les faits récents de Lemoino en sont de nouvelles preuves; le contage, en pareil cas, est vraisemblablement porté par les produits de sécrétion de la gorge et de la bouche.
Il est difficile de savoir à quelle époque le malade cesse d'être contagieux; on a observé la transmission au bout de mois (Leroy d'ÉtioUes), de 2 mois et demi (Sanné);mais dans la plupart des cas analogues, les vêtements n'avaient pas été désinfectés, et ceux-ci peuvent garder longtemps leur pouvoir contagieux (Field a vu des vêtements contagionner 4 enfants au bout de un an). On admet
(') KoEHNER (Ueber Scliarlacli-Rccidivc, ./"/'/■/(. /'. Kindo'licUk., 1870) disUngue : 1° les pseudo récidives, caractérisées par rapparition d'un nouvel exanthème vers la deuxième ou la troisième semaine, quand la maladie dure encore; 2° les récidives vraies, caractérisées par une seconde atteinte franche et complète survenant pendant la desquamation ou la convalescence; les réridiue» tardives, qui surviennent plusieurs mois ou années après. Comme on le voit, Kœrner confond, ainsi que la plupart des auteurs allemands, la rechute et la récidix e.
TliAITÉ DE MÉDECINE, 1° édit. — II. 2!)
ILOUIS oumoN i
FIÈVRES ÉRUPTIVES
qu'un sujet reste contagieux aussi longtemps que la desquamation n'est pas terminée, ce qui donne une moyenne de 6 semaines; cette durée peut être réduite parles bains, les soins antiseptiques de la peau; mais comme, malgré ces précautions, on a observé des cas de contagion tardive, il faut penser que le contage persiste dans les cavités naturelles, au même titre que le pneumocoque après la pneumonie. De même im appartement infecté par un scarlatineux peut rester dangereux au bout de plusieurs mois.
Porte d'entrée, inooulation. — L'agent de la scarlatine pénètre vraisemblablement par la miu|ueusc pharyngée et l'amygdale (Iligstou Fox, Miller, Dowson). On a cherché à inoculer la scarlatine en introduisant sous la peau des fragments de squames (Sloll), du sang recueilli sur une plaque scarlatineusc (Miquel d'Amboise); le premier aurait réussi à provoc{uer la maladie, le second aurait obtenu l'immunité sans provoquer d'exanthème; Petit-Radel , Leroy d'Etiolles ont échoué, et les faits d'inoculation accidentelle de Harwood, de Savard, sont douteux; mais en somme, l'inoculabilité est admissible; elle expliquerait la scarlatine des blessés ei des accouchées; car les blessures. Fétal puerpéral favoriseraient la contagion (Paget, Olshausen, Trélat).
Épidémies. — La scarlatine règne à l'état endéniiqtie dans les grandes villes, mais surtout en Angleterre; à Londres elle présente généralement un minimum au printemps et un maximum en automne; puis, sous certaines influences mal connues, apparaissent des épidémies; elles se distinguent des épidémies de rougeole par leur développement lent, par leurs oscillations inexpliquées, par leur extinction progressive et toujours suivie de cas isolés pendant assez longlemps.
Incubation. — Les auteurs assignent à l'incubation une durée très variable, depuis 7 heures (Thomas), 12 heures (Sevestre), jusqu'à 12, 17 jours (Girard), 20 jours même; mais ces longues périodes s'expliquent par une contagion postérieure au contact et produite par un objet infeclé ([uelconque que porte avec, lui le sujet contagionné.
Il y a certainement des cas où la durée est extrêmement raccourcie ; tel le cas de Trousseau, qui éclata au bout de 24 heures, et dont les circonstances offrent toutes les garanties désirables. Mais les observations récentes de Sevestre, de Johanessen, les nôtres recueillies à l'hospice des Enfants- Assistés de Paris, donnent invariablement les chiffres de 4 à 5 jours; il faut prendre comme point de repère l'éruption; car les symptômes fonctionnels du début, par leur inconstance ou leur durée trop inégale, ne peuvent fournir de base certaine. Il faut admettre cependant des variations de durée que n'expliquent ni l'âge, ni l'état antérieur, ni même la virulence du contage.
Certains auteurs admettent cependant que les blessures, l'accouchement, la trachéotomie, accélèrent l'évolution, comme si ces conditions favorisaient la pénétration et la diffusion du virus. Ainsi Paget a vu l'éruption 1, 2 et 3 jours après une opération; Soerensen a observé l'éruption de la scarlatine 9 fois dans les 5 jours qui suivaient l'accouchement; après la trachéotomie, il vil aussi l'éruption suivre de très près l'opération et il admet que la plaie livre passage à l'infection.
Il n'y a aucun rapport enfin entre la durée de l'incubation et la gravité de la maladie.
SCARLATINE
Microbiologie. — Nous ne connaissons pas Tagent pathogène de la scarlaline, bien que certains croient le trouver dans une variété de streptocoque.
Parmi les recherches antérieures à la technique moderne, je citerai pour mémoire celles de Hallier (1869), de Coze et P^eltz (1872), de Klebs (1875), Pohl- ' Pincus. En 1 885-1 88C, Klein et Power, étudiant la maladie des vaches de Hendon dont nous avons déjà parlé, isolèrent du liquide des vésicules mammaires un streptocoque qui, inoculé à des veaux, produisit des accidents d'infection (chute des poils, rougeur de la bouche et du pharynx). Mais il s'agissait, comme le démontra l'enquête de Crookshank, d'un cow-pox infecté par un streptocoque.
Les recherches de .Jamieson et Edington sur le sang et les squames (1887- 1889) n'ont pas fait avancer la question; sur les 8 bactéries qu'ils isolèrent tant de la peau que du sang, une seule leur parut avoir un pouvoir pathogène ; mais leurs résultats furent controuvés par une commission de la Société médicale d'Edimbourg.
Depuis lors, on a abandonné les recherches microbiennes sur la peau et les squames, et tout TefTort s'est porlé sur le sang et les lésions compliquant la scarlatine.
A ce point de vue, les travaux de Litlen, de Heubner et Barhdt, de Crooke, de Lenhartz, de Babès, de Marie Raskin, de Wiirtz et Bourges, de Lemoine ont abouti aux mêmes conclusions. Partout, aussi bien dans les adénites que dans les arthrites, suppurées ou non, dans les exsudais amygdaliens et dans l'épaisseur des amygdales, dans le pus des otites et des pleurésies, dans l'exsudat des pneumonies, enfin même dans les reins, on décèle un streptocoque.
Le streptocoque. — Ce microorganisme est le plus souvent à l'état de pureté; il s'associe, dans les complications pulmonaires, au pneumoroqice ; dans les angines, aux staphylocoques, au bacterlum coli (Bourges, Lemoine). Il est )'are ilans le sang; en général, on ne l'isole facilement que dans les cas compli(jués (Marie Raskin), dans les formes hémorragiques et pyohémi({ues (Lemoine, Kemper); mais la difficulté de ces recherches est bien connue, et la proportion de résultats positifs n'indique nullement la fré(juence du passage du streptocoque dans le sang, fréquence considérable si on en juge par l'abondance des complications à streptocoques.
L'urine contient assez souvent le streptocoque, surtout quand elle est albumineuse, mais cette condition n'est pas nécessaire (Lemoine, Méry).
Ce microbe est donc l'agent constant de toutes les complications de la scarlatine. Pénétrant par la muqueuse pharyngée (Miller, Dowson, Bergé), il cause l'angine et les ulcérations; dans les amygdales, il produit rinfiammation et môme la nécrose; puis il envahit les lymphatiques et les ganglions (adénite), les oreilles (otite); s'il pénètre dans la circulation, il produit la septicémie, l'endocardite, les suppurations ai'ticulaires ou autres, la pyohémie, la néphrite.
L'exanthème est, dans la scarlatine comme partout, un phénomène toxique. Est-ce le streptocoque qui en est l'agent? Question bien difficile à résoudre et sur laquelle nous reviendrons.
Quel est donc ce streptocoque? On peut le classer différemment, suivant qu'on admet la pluralité ou l'unicité des streptocoques ; tandis que certains auteiirs s'etï'orcent de difi'érencier des espèces de streptocoques en faisant intervenir les caractères morphologiques, l'aspect des cultures sur gélose ou gélatine, sur pommes de terre, l'action coagulante ou non sur le lait, l'influence des
[LOUIS GVINON ]
FIEVRES ÉRUPTIVES
matières colorantes et particulièrement du Gram. enfin l'action pathogène sur une ou plusieurs espèces animales ; d'autres considèrent tous ces caractères comme transitoires et instables et n'admettent que des variétés dans une même espèce.
l^es deux courants opposés se sont manifestés pour le streptocoque de la scarlatine. Babès avait cherché à le différencier du streptocoque pyogène et érysipélateux. D'Espine et Marignac lui ont attribué les caractères suivants : cultures tendant à s'étaler sur sérum, chaînes longues s'accroissant par leurs extrémités sans traces de scissiparité; cultures apparentes sur pommes de terre; coagule le lait du deuxième au troisième jour après son inoculation. Kurth lui donne le nom de conglomeratus, qui montre assez le caractère extérieur de ses cultures.
Aucune de ces propriétés ne paraît suffisante cependant pour distinguer le streptocoque scarlatineux du pyogène, dont il a ou acquiert tous les caractères (Lenhartz, Raskin, Wûi'tz et Bourges). Les faits de Heubner('), Lenhartz, Triwousse, Jaccoud, Ricochon montrent que l'érysipèle peut compliquer la scarlatine, et que l'angine scarlatineuse peut, par contagion, engendrer l'érysipèle, la lymphangite.
Mais- il n'est pas certain que ce microbe soit toujours identique à lui-même ; et, d'abord, en le recueillant dans la bouche, on s'expose à des erreurs; car Veillon a montré la fréquence dans cette cavité d'un streptocoque différent du pyogène. D'autre part, Méry (Soc. de bioL, 1896-1897), recueillant le streptocoque dans la gorge, le sang et l'urine des scarlatineux, le trouve dans quelques expériences réfractaire, et dans d'autres non réfractaire au sérum de Marmorek; voilà encore une différence biologique importante.
Mais si l'on admet l'identité de ce microbe avec le pyogène, quel rôle peut-on lui donner dans la scarlatine?
On s'accorde généralement à n'y voir qu'un agent d'infection secondaire qui cache, par sa fréquence et son importance, le microbe scarlatineux. Mais cette fréquence même a conduit quelques esprits novateurs à une conception toute différente de son rôle : le streptocoque serait l'agent de la scarlatine, grâce à une virulence spéciale qu'il garde une fois acquise (Fiessinger, Rergé). . On trouve, dans la très intéressante thèse de Bergé, maints arguments favorables à cette conception :
Le streptocoque vulgaire, c'est un fait reconnu, produit des exanthèmes au cours des septicémies qui compliquent la diphtérie, la fièvre typhoïde, les angines (Neumann, Hutinel, Mussy). Ce sont des exanthèmes toxiques au même titre que ceux de la belladone, de la quinine, des sérums antitoxiques.
L'exanthème scarlatineux a, il est vrai, une intensité et une évolution spéciales. Mais n'y a-t-il pas tous les intermédiaires entre la scarlatine type et les exanthèmes scarlatinoïdes? Si le streptocoque peut produire l'éruption, comme il est, sans aucun doute, l'agent de toutes les complications, on ne voit pas bien ce qui peut rester comme appartenant en propre à l'agent hypothétique de la fièvre éruptive.
Si l'on s'appuie sur la contagiosité de la scarlatine pour repousser le rôle du streptocoque, M. Bergé répond que la contagion existe aussi pour les amyg-
(') Le professeiu' I-Ieubner ayant reçu sur le visage quelques parcelles d'enduil amygdalicii, pendant qu'il examinait un scarlatineux, eut quelques jours après, un érysipèle de la tare qui débuta par le nez, où existait uns excoriation.
SCARLATINE
dalites, les phlegmons, l'érysipèle, la fièvre puerpérale, louLes maladies à streptocoques.
Si l'on invoque la fixité de virulence du microbe scarlalineux, M. Bergé répond que cette fixité n'est pas si immuable, puisqu'on voit des scarlatines sans éruption, des angines simples sans autre phénomène, des éruptions sans desquamation, des scarlatines à double poussée exanthématique, etc....
La conclusion qui découle de ces arguments, c'est que le streptocoque, agent de la scarlatine, cause d'abord et avant iout vme affection locale, l'angine, et que l'angine entraîne tous les autres accidents, y compris l'érythème toxique.
Elle est, en effet, l'accident fondamental, et quand elle manque, on trouve presque toujours une lésion qui en tient lieu, lésion génitale, plaie chirurgicale, lésion buccale ou de l'amygdale pharyngée (Bergé).
Cette théoi'ie est séduisante, h coup sûr, et semble l)ien ébranler la conception traditionnelle. Toutefois, elle n'explique pas tout; s'il existe des exanthèmes scarlatiniformes à streptocoques, aucun ne s'accompagne de desquamation de la langue et ne donne lieu à la desqviamation si spéciale de la peau; l'évolution spéciale de la maladie, la rareté de ses récidives, sa contagiosité, la durée de son incubation sont encore des caractères trop spéciaux pour que ce « mici'obe à tout faire » puisse les revendiquer.
Il y a évidemment une grande affinité de la scarlatine pour le streptocoque, mais il n'y a pas identité. Pour toutes ces raisons, il me semble prématuré de lui accorder ce rôle spécifique.
Si le véritable agent nous échappe encore, c'est peut-être parce que nous le cherchons trop tard, quand le microbe a disparu et qu'il n'en reste que les effets. Peut-être aussi est-il très difficile à voir, comme celui de la pneumonie des bêtes ;'i cornes.
Anatomie pathologique. — Pendant l'éruption, les différentes couches de la jmiîi subissent des altéralions. Les cellules de la couche de Malpiglii sont gonflées, quelquefois creusées de vacuoles; des cellules migratrices s'infiltrent entre elles et abondent autour des follicules pileux des tubes sudoripares et des vaisseaux; les vaisseaux du derme et les lymphatiques sont distendus.
Les léaions viscérales varient suivant l'évolution de la maladie. Dans les cas fowlrojja)}fs, on ne trouve que de la congestion des viscères abdominaux, de la pie-mère et du cerveau; de la distension des sinus crâniens, quchpiefois de l'œdème cérébral, plus rarement de la thromljose des veines méningées. Dans la scarlatine liéiiajrrar/îqur, le sang a les caractères du sang dissous, le sérum est coloré en rouge; on voit de nombreuses ecchymoses à la surface du foie, des reins, du cœur et sur les muqueuses; la rate est très gontlée.
Le sang présente une diminution d'urée, d'hémoglobine et d'oxygène (Ouinquaud).
Les (janijlions, surtout ceux du cou, sont gonflés, lie de vin, leurs veines sont thrombosées (Klein). Les sércvscs sont souvent enflammées; la plèvre contient un liquide louche, parfois franchement purulent. Le cœur est ramolli, dilaté, contient un sang noir et des caillots noirs. Le myocarde est rouge foncé; on y trouve un certain degré de dégénérescence des fibres avec prolifération embryonnaire. L'endocardite valvulaire est rare.
Le l'oie est augmenté de volume, mou, friable, marbré; ses vaisseaux sont distendus, on trouve entre les lobules des amas de cellules embryonnaires; les
[LOVJS GVINON ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
cellules du parenchyme sont troubles et gonflées; quelques-unes sont creusées de vacuoles. La rafe est gonflée, sa consistance est un peu diminuée. Bockenham et Soltau Fenwick ont extrait de la rate des scarlatineux une substance pi'otéicjue insoluble dans l'alcool absolu qui est douée de propriétés très toxiques pour les animaux, surtout quand elle provient d'un cas rapidement mortel.
Dans le tube digestif, les lésions se limitent généralement au gonflement des plaques de Peyer et des follicules de l'intestin, à l'hyperplasie des follicules de l'amygdale et de la langue (Ivlein) ; cependant on rencontre parfois dans l'œsophage comme dans le pharynx, des ulcérations allongées recouvertes d'exsudat fibrineux (Henoch); on signale aussi l'infdtration leucocytique de toute la muqueuse et de la couche musculaire de l'estomac et de l'intesLin, et l'inflammation des glandes gastriques.
Dans le cœi(î\ on constate des lésions dégénératives banales du muscle et des vaisseaux. Le rein présente des lésions variées qui sont décrites plus loin. Signalons encore la broncho-pneumonie, les suppurations multiples, viscérales et articulaires, les arthropathies simples, les hydropisies.
Symptômes. — L Forme régulière ou normale :
Première période ou stade d'invasion. — Un enfant ou un jeune homme est pris brusquement d'un grand malaise; il est pâle, l'œil brillant; il se plaint d'une céphalée assez vive, puis de nausées, et quelquefois, dès les premières minutes, il vomit ses aliments mêlés de bile. Ce vomissement précoce, précédant parfois tout autre symptôme, est caractéristique. Il éprouve des frissom assez violents, parfois seulement une légère sensation de froid ; puis rapidement, les mains et le front deviennent brûlants, la face se congestionne, le malade accuse une soif ardente, une sensation de sécheresse très pénible et des douleurs à la gorge. Quand les vomissements et les frissons manquent, le mal de gorge est bien souvent le premier symptôme, et c'est le matin au réveil, à la première déglutition de salive, que l'enfant s'en plaint.'
En quelques heures, tous les symptômes de la première période sont au complet. Le pouls est plein, très rapide, à 120, 140, 180 même, chez les jeunes enfants. Trousseau attachait une très grande importance diagnostique à cette accélération, dans les formes frustes. La peau est sèche et brûlante, la température axillaire atteint 40" et 40^,5; les enfants sont généralement dans un état d'agitation vive ; les facultés alourdies dès les premières heures, ils ne parlent que pour demander à boire, se jettent de tous côtés dans leur lit, réveillés à chaque instant par la douleur de la gorge et l'ardeur de la peau; hî délire esl fréquent.
On note déjà un peu de gonPement de la région sous- et péri-maxillaire, la langue est recouverte d'un enduit gris sur le centre avec des bords rouges et hérissés de papilles gonflées ; si à ce moment on regarde le pharynx, on constate que le voile, les piliers et les amygdales sont gonflés et couverts d'une rougeur diffuse et foncée. C'est Vénœnthème qui commence. Il faut bien distinguer l'énanthème de l'angine (Cadet de Gassicourt); car, dans certaines foi'mes bénignes, l'angine fait défaut. Mais on peut dire avec Bergé que l'angine est véritablement le phénomène initial, et il est rare qu'on ne trouve pas à quelque degré la douleur, l'engorgement ganglionnaire, le gonflement amygdalien, des productions blanchâtres à l'orifice des cryptes.
SCARLATINE
Roger a observé quelquelois du calarrhe oculo-nasal.
Rien n'esl variable comme rinlensilé et la durée de celle période; lanUM l'angine, lanlôl la fièvre, consliluenl les seuls accidents prémonitoires de l'éruption; parfois enfin, l'invasion lait défaut, et c'est l'éruption (jui ouvre la série des symptômes. La duréf de ce premier stade esl le plus souvent de 12 à 'i't heures, de 56 au plus.
Deuxième période ou stade d'éruption. — L'éruption ne commence pas, comme celle de la variole et de la rougeole, par la face; Trousseau admet qu'elle apparaît en plusieurs régions à la fois; d'après quelques auteurs, elle débute par le cou, puis le tronc et les membres, elle s'étend ensuite aux extrémités supérieures, puis aux pieds (Bohn); mais rien n'est plus variable, et à la vérité, on trouve le plus souvent l'exanlhème déjà constitué sur une grande surface; il esl plus vivement coloré et paraît plus ancien au cou, sur la paroi antérieure des aisselles, la ceinture et surtout les aines; presque simultanément, sont envahis les plis de flexion des membres: le visage n'est pris que secondairement, et l'exanthème y revêt une topographie assez particulière : il respecte le voisinage du nez, les lèvres el le menton, laissant voir en ces points la pâleur de la peau; au contraire, il prend une grande intensité sur les joues, où il forme des 1 rainées qui simulenl, suivant la comparaison de Trousseau, la trace d'un soufflet vigoureusemenl applicpu'. Lemoine a vu l'éruption localisée à la face.
En 2 ou 3 jours, tout le corps est atteint; l'exanthème reste stationnaire pendant 24, 56 heures au plus, puis décroît à la fois sur tout le corps, de façon à s'éteindre complètement le cinipiième ou sixième jour après son apparition.
Mais la durée de l'exanthème est en raison directe de son intensité; quand il est clair, à peine teinté, il ne dure que quehjues heui'cs, el peut échapper aux recherches du médecin (beaucoup de cas de scarlatine sans éruption rentrent dans cette catégorie); quand il est rouge foncé, sombre, nettement généralisé, il garde pendant 4, 5 jours, son intensité première; enfin, s'il y a des taches purpuri({ues, elles persistent 1(1 à 12 jours.
L'exanthème scarlatineux, quand il est intense, a une couleur rouge écarlate, jus de framboise; il est plus foncé au niveau des aines, des plis de flexion des membres et du cou; il est d'abord formé de plaques larges, mais mallimitées, dont les bords se confondent progressivement avec la peau encore saine, puis se réunissent et se confondent. Cette rougeur diffuse est semée d'une multitude de points plus foncés, légèrement saillants, qui lui donnent un aspect piqueté, granité, comme la chair de poule, surtout aux membres inférieurs. Parfois la teinte rouge est à peine marquée; parfois, au contraire, elle est presque violacée. Le doigt promené à la surface de la peau, même en imminence d'éruption, laisse une raie blanche assez per.sistante, au milieu de laquelle on distingue une raie rouge plus étroite, c'est la raie scarlatineu><c étudiée par Borsieri, Bouchut, Lemaire, qui permet de prévoir et d'annoncer l'e.xanthème. La peau donne une sensation de sécheresse et de chaleur mordicante, désagréable au toucher.
Sur le cou, la ceinture, le ventre, apparaissent souvent des vésicules miliaires, transparentes, rapidement desséchées, sans rapport avec le pronostic, et qui serviront souvent de point de départ à la desquamation. Quelques malades se plaignent d'une vive démangeaison.
Plus rarement, la congestion cutanée est si violente que des pétériiies se
[LOUIS GUlNON.-\
FIÈVltKS Ér.UPTIVES.
lormcnl par places: ellos sont pelilosel tliscrèles cL ne s accompagnenl, d'aucune hémorragie, ce (pii les dislingue des péléchics liées aux formes hémorragiques.
Dès le débul de réniplion, on observe parfois du gonflemenl de la face, des oreilles el des mains (pii gène la llexion des doigts (Trousseau). . Il existe dans (pudiques cas un engoui'dissemenl des exlrémilés qui va rarement jusipi'à la parésie (élever).
Les lèvres soni sèches, la langue a perdu son rcvèleuienL saburral; du Iroisièuu" au sixiènu' jour de l'éruplion, elle subil une ilcs(ji(((jnaliou plus ou moins conq>lèle et apparaît hérissée de gi'osses papilles rouge sombre [Uniyite fnnuhohée, langue scin^lalineitse), asped (pTelle conserve pendaid T) à b jours ('). Malgré sa descpuïinalion totale, elle n'est |)as douloureuse. Toute la nuupu'usc buccale est rouge, ipu-hpud'ois gonllée (sloiiiatile i''rijllicinalC'UHc)\ la gorge esl rouge sombre, les piliers sont gonllés: les amygdales font saillie et quelquefois arrivent à se toucher: les cryptes, disleiulues, laissent suinter un exsudât blanc jaunAtre, crémeux, (pii se détache facilement el forme, tians certains cas, de larges couches pseudo-membraneuses. Les ganglions sous-maxillaires son! gonflés, le tissu cellulaire de la région est lui-même infiltré, œdématié et dur, au point d empèchei' l'exploration des glandes. Tout cet ensemble explique la douleur violente tpu- pro\(ii|nc la (h'glulilion.
Le développement tic 1 Cinplion ne produit aucune rémission dans les si/iiipliliiica ijénéruux : la liè\ rc reste très élevée, la peau bn'danle, la température à 45* el au-dessus, le poui^ Irès rapide: la céphalée du début s'exas])ère uièiue souvent, le malade est abaitu, dort mal, sagite dans son lit, parfois délire: cette agitation ne prend cependant pas un caractère grave dans les cas normaux, el les convulsions son! rares, sauf chez les enfants très jeunes ou névropathes. L'appétit esl nul, la soif très \i\c: |(>s vomissements du début ont lapidenuMil disparu: le Neutre esl noiinal ou peu balloimé, la constipation fré- (puMite. Il semble <pie rénanthème ne descende pas au-dessous du pharynx, car on ne trouve aucun trouble pulmonaire, si ce n'est l'accélération respiratoire qui accompagne riiyperthermie.
L'iiri)ic, dense el foncée, a les caractères fébriles; pr<'s(pie loujours, si on l'examine par les procédés délicats, on y trouve un peu d albumine et, dans les cas graves, des pcplones (Arslan).
La ilurée de eelie pt-riode est celle de rexanthèmc, 5 jours en moyenne, (i à 7 jours au jjlus. A mesure <pie l'éruption décroît, s'il n'y a aucune complication, l'état général s'améliore, la fièvre diminue, le malade leprend un peu d'appéiil: le goidlemenl de la gorge s'atténue <■! permet ralimenlation. Dans les foiiiic^ xiolenles. c'est au maximum de r(''ru|)lion (pH> les symptômes revêteni leur plu^ i^rande f4ra\il<''; mais ils jx-isislenl malgré rctracement de rexanihènu'.
Troisième pkhiodi;; niisQu.vM.vnoN. — La desquamation ne suit |)as régulièrement l'éruption; lanlùt elle ne commence qu'au bout de (pu;l({ues jours;
(') Nia.MANN. qui i\ élu<Jié les niodififnlions de la mu(|ucusc liufjuale {Denixrli. Arrh. /'. klin. Mal.. Jariv. ISDlj a oljservé l'aspccl Iraiiiboisc cai'a( lérisli(|ne ."S fois sur -48 ras, soil, "'.) fois sur loi); «iaiis (i cas il n'y cul aufuiic alléraliou aii|)r('M-iai>lc : dans .") de ces 0 cas. il cxislail des troubles digestifs ou une infeclion seplique. Dans un tiers des (;as, raspecl, framboise disparut dès la première semaine; dans un d(!uxième tiers, pendant la seconde semaine; dans le troisième tiers, elle persistait encore à la fin du deuxième septénaire.
SCARLATINE
lanlôl elle se dessine avant la lin de l'éiuplion du 5'' au 9" jour; elle commenee au cou, à la ceinture, aux plis articulaires, comme l'exanthème, ou bien au niveau des vésicules miliaires desséchées; elle n'épargne pas les régions qu'a respectées l'éruption, elle se voit même dans les cas où celle-ci a passé inaperçue.
Elle revêt un aspect difTérenI, suivant les l'égions du corps; à la face, elle forme de très petites s(|uames furfuracées, plus grandes que dans la rougeole, et qui donnent, ([uand elle se fait rapidement, une teinte blanche, comme saupoudrée; au cou, au Ironc, aux membres, les squames sont plus étendues, j)lus épaisses aussi ; l'épiderme soulevé y forme de petites soufflures sèches qui se rompent; enfin aux extrémités, surtout aux doigts et aux orteils, le tégument se détache par vastes lambeaux, formant quelquefois un véritable doigt de gant; il laisse à nu le nouvel épiderme très mince à travers lequel transparaît la couleur rouge vif du derme: cela est vraiment caractéristique. La chute des ongles, signalée par Graves. n"a[)|)arl ient (ju aux dermatites scarlalinifornies.
Convalescence. — Pendant ce leni|)s.
ir\i(' a complètement disparu.
l'appétit est normal, la langue s'est recouverl(> d é|)il hélium (8% D'' jour), h amygdales ont dinnnué de volume, mais sont encore rouges, et si l'exsudai a été abondant, il n'est pas rare d'en rencontrer encore dans la seconde semaine. L'urine a repris ses caractères normaux; la polyurie s'observe généralement : les forces ne sont nullement déprimées chez l'enlanl, si on a eu soin de le nourrir suffisamment .
La durée de la des(|uainat ion est di's plus variables; le plus souvent ou eu trouve encore des traces au bout de i, 5 semaines, parfois plus tard encore: les bains et les soins de la peau accélèrent beaucoup ^ou ('n (iliil ion. Mai< une uu'^uk; région peut des(|uamer plusieurs fois.
Ku':vni: ; tempéiiati lu; ; toxicité liunauu:. — Mien m'( courbe de la scarlatine; elle n'a j)as de rapport^ ab^dlii lion de r(;xanthème; cependant Wun-
plus variable cpu' la ciil fixes avec l'c-voln-
dcilicli. 'l'hoiuas. Cadet <le Cassicourt, l'ciiucr ont pu en donner les règles générales.
i)cs le premier jour, la temjiéral ui-e moule brusrpH'Uieul à ."!), iO', el plus /es- l'ijriiic^ ijrn ri's ( iti" d a|)fcs un cas de hepassej ; loin de s abaissci- au iiioiiHwit <le l éi-upl ion, connue dans la rougeole, elle se niaiiilieiil ou nionle l'ucore; pemlaul le deuxiènu- stade, elle pn-sentc le type continu avec une très li'gère r<''rnission nialinaie de un demi ou un degré au plus; les oscillations Ini (loiuient (pu'hpu-l'ois le type iiitermiltenl ; elle alleinl son l'asligiuni (|n;iii(l
I exaniliènie est conqilèlemeni d(''\ clopix'", |)uis généralemen il pàlil.
I)ans les cas //v'-s /(v/c/.s-, elle londu' à la normale au li'oisième ou (pialriènu
:u-Nilili(; ]
Vu:. 21
iiliùro (adulle, (Kaprès .laccoiid).
t .Malaise el frisson; ■niplidii ; I), (l('Si|iiaiiialion.
(piand
[LOUIS GUINON ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
jour: dans les cas normaux, mais sans coniplicalion, la lic'-viv ne dépasse pas k' douzième jour (Cadet de Gassicourl).
Il survient fré([uemmenl, en dehors do loule coniplicalion appréciable, de nouvelles ascensions, qu'on peul attribuer soit à l'angine, soit à une nouvelle mise en circulation des produits toxiques, soit à la conslipalion, ou eiwore à une nouvelle poussée d'angine (Roger); Thomas, Lancei'caux, J^astor, Gumpreclil *)nt vu, après le dixième jour, ""2 ou 5 exacerbations successives durant 1 ou L' jours, et séparées par des intervalles do o à 6 jours. (jum])rechl a décrit, sous le nom de lièvre consécutive (Nachfieber), la fièvi-e cpii pei'siste sans cause évidente après les manifestations extérieures (le la maladie. 11 est probable (pie là encore les agents pathogènes ou plulcM Iciu-s produits l(»\i(pies, retenus dans un point de l'organisme ou sur une nuupu'use (pharynx), rentrent dans la ciiculation, et (pie celle fièvre est l'expression d'une intoxication secondaire.
Quelle que soit l'époque de la dr-rei vesccncc. elle airccl(> deux modes : la rluile bvidiiiui' et la (Jaccoud).
I. e ;>o»/.s- suit la nuirche de la lempéraliuc : il londx' parfois au-dessous de la la normale quand disparaît l'exanthème.
Reimer a étudié les vai iations du yvo/'/s ch(>z l'eid'ant : dans les cas légers la perle est insignifiante: (piand la fièvre atteint iO".5 ou 41" et s'il y a des vomissements, le poids s'abaisse bruscpicnieni de une à deux livres dans les 'i premiers jours; si l'enfant ne mange pas, la perle, pendani les S ;'i 10 jours que dure la fièvre, est connnunémeni de !2 à 2 l/!2 grauunes.
i.a toj-irilê urinaire a été étudiée par MM. Roger et Mazaud (thès(^ de Paris, I8'.MI). Griffiths avait d(''jà signalé dans l'urine l'existence de ptomaïnes spéciales (sur lesquelles M. A. Gautier a fait des ivserves). Voici les résultats ol)leiuis jiar M. Mazaud par l'injection intraveineuse d ui inc :
1" Les urines de lu période fébrile ont une toxicité l'clal i\ c éle\ ée. Pour peu (pi ('Iles soient assez abondantes la toxicité absolue dépasse la noriMaie.
Les urines fébriles sont convulsivantes. Lors(|u'elles contiennent d(> l'albumine, outre les convulsions, l inteslin est soumis à des mouvements très intenses, suivis de diarrhée parfois sanguinolente. Jolies pi()vo(puMil j)arfois du larmoiement et de la salivation.
2" Ai( moment où In Inniiémlur'' /misse, alors (pu' le mouvcnu'id (ie descente de la courbe tlierniiipie e-l II iunlieinent ébauché, on observe nïïQ cïise uvo toxique de courte diu'éc. Elle coïncide le plus souvent avec la crise urinaire^ mais celle-ci dure beaucouj) plus longlenq)s. La ci ise urotoxique se fait en une fois, ré[)arlie sur deux ou trois jours consécutifs, ou en deuxfois à (piehpies jours d'intervalle.
Dans la |iériode (pii coïncide avec le début de la crise, les urines sont convulsivantes: dans la dei-nière |)liase, elles sont |)lid(jl narcoli(|ues et dyspnéisanles.
r>" Après la crise, dans la con\ alescence, les urines devicMneii! hypotoxiques et gai-denl longlenq)s ce cai'actère.
I) ailleui''». les niodilications de loxicih' ob'-ei x ('•- an cours de la maladie n ont aiirim ia|(|)orl a\ec le^ changenienls du n'^ginie alinienlaire.
II. Formes anomales irrégulières. — Les auleius diviseul dil'bM'einmenl les formes de la scarlatine, suivani riniporlance ((u'iis doinieni à tel ou tel symptôme. C'est ainsi qu'on a pris comme caractéi-isti<jues l'éruption et ses modalités, la durée, la courl)e de leinpéi ature, enfin les conq)licalions et la gra\ité des sympt(jmes généraux.
SCAP.LATIXI-
Il faul prendre à cliaciiiic de ce- (li\isions ee qu'elle ;i de bon : ainsi, nous ronserverons les formes classiques liées à l'aspect de l'éruplion, bien qu'elles n'aient pas de rapports constants avec la gravité de la maladie. La durée ne |ieut servir de caractéristi(pie, parce qu'une scarlatine courte peut être très bénigne ou extrêmement grave; la température ne peut èlre utilisée seule, car elle est influencée par nombre de causes indépendantes de la maladie, parliculièrement j)ar les complications. Au contraire, la gravité de la maladie et son ('•volution donnent une base clinique véi'ilablenienl solide cl praliiiue. sur laquelle soni établies les clas-i(iral ions framjaises.
A. Formes éruptives. anomalies d'éruption. — L'anomalie peut porter sur la iliinh'. \ l'i'ulution, \ inlmi^^ili'. les riirticlrrc-^ phij-'fiijnc?> de l'éruption.
Nous avons déjà signalé ces éruptions l'udncca qui durent à peine 4 ou
heures; quebjuefois an coiil rair(>. l'exanlhème persiste très longtemps. S à tl jours, avec une fièvre inbMisc.
\ ^'évolution, au lieu d'èiic conl iinic peut se l'aire c// ilni.r /'iii.< : l'exantliènie, a|)rès s'être rapidemeni conslilui'. s'éleini au boni de '2i heures pour reparaître ensuite (réversion de Jaccoud): cette nouvelle [)oussée éi u|)tive se dislingue de la rechute en ce que les phénomènes généraux du dcMiut manquent complètement.
L (Ji/oiNé'/r de l éruplion n C-l pas l(uijours en i-apj)oi l a\ec l iutensité des |ihénomènes généraux: elle peut manquer complètement {scarlatine fmste) ei la maladie évolue sons la l'ornu" d'une angine fébrile plus ou moins intense, ce i\m n'empêche pas la descpuunation ni les complications de la convalescence, l anasarque surtout (Graves, Trousseau).
Anoiii'ilii-s (raK/jrrf. On désigne sons le nom de ^ca i l<(lina vnrieijala celle oii l'exanthème forme des |)laques irrégniières qui n'ont aucune tendance à se rejoindre; elle sinude (pielipiel'ois la rougeole (Ilenoch) ; de scarlatine yyr/y>u- /i //.sr, celle que caractérise la pi-oduclion de « petites élexure- rouge sondjre rendant la peau rude au loucher » (l'icol).
La forme miliaire est la j)lus fré(iuenle. surtout eu Aiigleteire : 'rronsseau désigne sous ce nom le pi(pielé saillant de l'éruption normale; ce n'est pas là la viaie miliaire; celle-ci est f(»rm(''e de |)etiles vc-sicules claires, extrêmement liiie<, (pii se dessèchent rapidemeut et occupent surtout le cou, l abdomen et la ceinture; l'ohn, Ilenoch, Picot d(''ci'i\ eut des \ésicnles de moyenne grandeur, blanches ou blanc jaiiuàli'e, (pii s"ond)ili(pient parfois, se réunissent quand elles sont abondantes, et peuvent simuler la varicelle; elles sont (piehpu'fois généralisées et [)rédonunetd aux |)oiguels, aux plis ai't icnlaii'es ; c(>lte l'oi incfpii accompagne les exanihèmes intenses est très rare en France. Il faut encore signaler les taches pélrrliin/rx simples, sans hémoi'ragies , et compatibles avec une gravité moyenne. Enfin il existe des éruplions prurii/incusrs (\'ogel, Saintl*liilip])e), généralement en rapport avec des transpirations abondantes et avec les formes bénignes.
I>. Anomalies dans l'évolution et les phénomènes généraux. 1" Formes malignes. — La malignité conqirise dans son sens le plus large, celui de gravité eu général, reconnaît plusieurs causes : augmentation (h; virulence du contage. constitution épi(lémi(pie spéciale; diminution de résistance ou réaction plus violente du sujet atteiul, comme cela se A oit [)our certaines familles, certaines
[LOUIS GUINON ]
races; onlîn rinlcrvenlion do riiifecLion secondaire par le slreplocoque (s'il n'esl, pas l'agent propre de la maladie).
Forme foudroyante. — En pleine santé un sujet est pris d"un violent malaise, de céphalée vive, vomissements, dyspnée, cyanose et convulsions; très rapidement il a perdu connaissance, il délire, il s'agite avec violence, cherche à quitter son lit, puis tombe dans le coma ; on note de l'angine, quelquei'ois un engorgemenl ganglionnaire commençant, une fièvre intense, l'accélération et la petitesse, extrêmes du pouls; le malade succombe en cpielques heures dans le coma, avec ou sans nouvelles convulsions avant que réi'U[>tion ait apparu. Comme les xu'ines sont rares, on croil qu'il s'agit d'urémie ou d'empoisonnement; et seule Texislence d'un cas de scarlatine ou d'iuii» épidémie dans le voisinage permet d'affirmer la nature de cette atteinte moilelle (Graves, Wunderlicli, Trousseau, Baginsky).
La forme ataxioue ou nerveuse commune (Jaccoud) est tout autre : plus lente dans son évolnlion. elle ne prend une allure grave qu'au stade d'éruption; M. .Jaccdud signale cepcMidant dans la période prodromique luie proloiigal ion anomale de l'anxiété. La température est toujours au-dessus de 40", le pouls extrêmement rapide (170 et plus chez les jeunes enfants). L'éruption est souvent anomale, soit par son développement incomplet, soit par la teinte livide ou érysipélateuse «pie lui donnent son nu'dange avec la cyanose et le gonllement des téguments. Mais ce (pii est caract(''ris! ique, c'est la gravité des manifestations nerveuses : convulsions, jaclitalion, dcdiic, contracture des membres, trismus; la dyspnée est fréipiente. tlyspnée « sine nKilcria » cpie Trousseau donne comme un des signes de la malignité. LaU'aiblissemcnt du cœur, reconnaissable à l'assourdissement des bruits et à l'état, filiforme du pouls, explique la cyanose et le refroidissement des extrémités; ainsi se constitue une modalité qu'on a désignée sous le nom de forme (ih/iili\ niais f|iii, à notre avis, ne mérite pas d'être séparée.
Nous en dirons autant de la foi-nie sijncopale de Wood et Kennedy, (pii résulte de la prédominance de l'aHaiblissement du cœur sur les autres accidents nerveux ou viscéraux.
Forme tvpiiioue, adynamique ou septioue. — Gel le forme, comme la précédente, ne se développe complètement qu'à la période d'éruption, quelquefois même dans la seconde semaine (Ilenoch). L'exanthème est ordinairement intense et généralisé : le malade est abattu et somnolent, la langue est sèche, les lèvres sont fuligineuses ; l'angine, violente, s'accompagne d'adénopathies volumineuses ; souvent il s'y joint de la diphtérie. L'adynamie s'accompagne de tremblements librillaires et de soubresauts des tendons; la température varie entre 39", et ; le pouls ne tarde pas à s'affaiblir. On observe de la diarrhée, des vomissements, surtout au début; le ventre est ballonné et douloureux; les urines sont, extrêmement rares; quelquefois apparaissent des eschares. A l'approche de la mort, la température rectale monte à 41", 42", pendant que les extrémités se refroidissent et que le malade tombe dans le collapsiis, puis le coma.
Forme iiiÎMOiutAGiouE (Wilhering, Iluxliaiii, Fothergill). — Les hémorragies peuvent compliquer toutes les h^rmes précédentes; comme je l'ai dit, lexaiitlième ])eut s'accompagner de péléchies sans pour cela être liémorragi(iue. Les
SCARLATINE
lu'iiKilurit's abondantes et répétées, Fépistaxis, les plaques piirpuriques de la peau caractérisent cette forme.
La scarlatine est priiiiitivcntfiil ou scron'loire menl hémorragique. Dans le premier cas, les hémorragies apparaissent avec l'éruption et tuent en quelques l'.eures, un joui', avec des accidents nerveux; la fièvre est très violente, la dyspnée intense: la diarrhée et les convulsions sont fréquentes; c'est la forme liciiiorragiquc /'oii'lroijfintc (Zuelzer, Bohn) inconnue en France et dont l'exislence est douteuse. La seconde forme est presque toujours mortelle, surloul chez les femmes en couches.
t>" Forme bénigne; scarlatine sans fièvre. — J'ai signalé les formes fi-ustc^ où I ériq)tion lait (l(''faul, Ideu (juc la fièvre et l'angine soient assez vives.
Dans une autre variété, la fièvre elle-même s'atténue malgré une éruption iiilens<' et reste an-dessous de 08", puis disparaît après deux ou trois jours, i'arfois même, la température ne dépasse à aucun moment la normale: l'angine cl les altérations Hnguales sont tiès alléiiu(''es (Fiessinger, Moizard, Couatarinanach).
Le diagnostic en pai-eil cas, peut être dii'licile: mais il sera aidé j)ar la disrordance entre le pouls (pii est accéléré et la température (\^'ertheiml)er, Hénon).
.")" Formes à pronostic variable. — .Je signalerai seulement la foi-me muqueuse ou GASTRO-INTESTINALE (Brctonneau, Brinton) caractérisée par un état gastrique cl de la diarrhée, et qui peut aboutir à des accidents cholérifonnes.
FoKME A RECiiMTi-. — La rechutc est caractérisée j)ar 1(> retour de l'exanthème, a\e(- les piiénomènes généraux classiques, pendant (pu^ la première atteinte est encore en évolution (Trojanowski, Kôrner, Ilenoch). Elle survient de 12 jours à r» semaines après le début; on retrouve la fièvre, l'angine, l engorgeinent ganglionnaire; la seconde atteinte peut être plus grave que la première. Thomas a décrit sous le nom de pseudo-rérUlive (traduisons: rechute) l'apparition dans la deuxième ou troisième semaine, d'un exardhème plus ou moins étendu, sou- Ncnl é|)hémère, qui semble n'être (|uc la manifestai ion nouvcdle d'une seule et même infection dont l'évolution n'est pas épuisée. Il ne faut pas prendre pour line rechute I apparition d un nouvel exanthènu' produit d'une infection ou inloxication s(>condaire (roséole, lasli de varicelle, de diphtérie, érythèmes quini(pie, atro|)i(pie, mercuriel).
Ti'ojanowsky a signalé une i'ovnic réciirrciite ([ui s'obserxc dans les pays marécageux où sévit la fièvre récurrente; après une atleiide peu intense, im ileiixième exanthème apparaît du septième au dix-se[)l ième jour ; la rate est un peu augmentée de volume, les leucocytes du sang deviennent plus nombreux, et la faiblesse est grande.
Scarlatine puerpéhale. — On di-ciil, sous ce nom, des accidents très variables d'intensité, de gravité ci de foi-ine, (pii noni de commun que 1 éi'U|)lion, tantôt franchement scarlalineuse, lanlùl seul(Mnenl scarlal iniforme ; aussi rien n'est plus confus que son liisloire. Cependant (piand on se reporte à l ("ie-eird)le des observations publiées, on voit (pi'ellc's comprennent groupes de lails aux(piels corr'espondeni autant d'opinions :
1" Sfti rinlinii vraie, cl iioniHilc chez une accouchée (Malfolti, Mac Clintock, lieivieux. Olshausen, {.('-opold Meyer, Boxall).
ILOUIS GUINON ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
2" Scarlatine nmlc inodijlée dans sa l'ornio |)ar le hMTain sur lequel elle se développe, les complications qui raccompagneiil (Playrair, Rcnvers, Galabin), cl surfout par sa poiie d'entrée génitale (Bcrgé).
o" Infection pucrpcmle, se plicé inique avec ou sans manifestations générales graves (péritonite, phlegmons, phlébite, suppurations métastatiques).
4" Erijtlièmes tnédicamcntcux provoqués par la belladone, le chloral, le sublimé (Guéniol, Tarnier).
Deux faits ressorlent de l'analyse des ras récents : la rareté de la scarlatine puerpérale depuis quelques années, c'est-à-dire depuis la mise en pratique de l'antisepsie obstétricale, et sa fréquence relative aciuelle en Angleterre, où la scarlatine vraie est si répandue; ils démontreni bien la réalité des deux principales pathogénies : septicémie et scarlatine vraie.
La scarlatine peut-elle produii-e une véritable infection puerpérale, comme l'admeltent Braxton Hiks et Galabin ? vVssurément oui, si on tient compte de la fréquence du streptocoque dans les manifestations de la scarlatine.
La scarlatme vraie des accouchées bien décrite par Olshausen, Bourgeois, Legendre, revél une physionomie très variable suivant les pays : grave en Allemagne (Olshausen, .Mai'lin, Malfotti), en Angleterre (Playfair, Galabin; seul Boxall a décrit des cas bénins), bénigne en Fi ance (Guéniot ('), Legendre). Elle débute dans la première semaine (pii suit l'accouchement, ce que Olshausen «'X|)lique par une incubation très longue et par l'immunité (nullement prouvée) cpie donnerait l'état de gestation; ce qu'on pourrait aussi bien interpréter par l accouchement prématuré (pie provoque la scarlatine (Mervieux). L'éruption commence par le tronc et se complète en 2 ou jours; le plus souvent l'angine fait défaut (Hervieux, Lesage, Braxton Hiks), ce (pii, d'après Bergé, montre que la porte d'onlrée est aux parties génitales.
") Dans quebpies cas, sa niarclu; est normale cl rc'gulière ou atténuée.
/>) Dans d'autres, cdle ne présente qu'un exaiillième éphémère mais très foncé (Olshausen) : les symptômes prédominants sont les accidents nerveux violents (convulsions (>t <lélii-e), les troubles digeslil's (vomissements et diarrhée).
r) Dans lin iroisièine ordi'e de faits, la scai lalinc se complique, dès le début, d'infections secondaires et de sejiticémie, cl en pareil cas il est difficile de faire la part de la septicémie puerpérale autonome
L\ sr.ARLATiN'K DES BLESSÉS ET DES OPÉRÉS (J. Pagct, Trélat) sc prête aux mêmes inlerprétal ions.
La scarlatine de l'niluttc ne comporte pas de description spéciale; on admet cependant que révolution en est plus irrégulière; fréquemment les manifestations se bornent à une angine plus ou moins intense et à une courte éruption; la fièvre ne dure que 5 ou 4 jours; mais les complications n'en sont pas moins fréquentes. « Passé .la puberté, dit Lasègue, la scarlatine a des anomalies multiples, et plus on se rapproche de la sénilité, plus la scarlatine type devient rare et incomplète. »
Complications. — Les complications sont constituées tantôt par l'exagération d'un plK'nomène normal, tantôt par un accident élranger à la maladie
(') GuKMOT a décril sous le nom do Kf/irhilim/ùli' |)iior|)i'T,il(' uik^ ('■iiipLion iiénigne, nvcc; lièvre modérc;e, peu «l'angine, pas de dcsqunmalion linguale, (pii n'est probablement qu'une scarlatine atténuée.
SCARLATINE
jncinièro, ol résuUanl alors de Faction d une cause anlérieure (froid, huniidilé), ou d'une inleclion secondaire par le streptocoque.
L'anjJÏne ou pharyngite à son degré normal n'est pas une complication mais un symptôme nécessaire (Bergé). .Mais quand elle s'aggrave, elle domine toutes les autres complications, parce (ju'elle est la première en date, et qu'elle est l'origine d'autres accidents graves, comme l'adénopathie sous-maxillaire, l'otite, la laryngite, parce qu'enfin elle permet la pénétration dans les tissus et dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins des microbes qui causent la néphrite, la pyohémie, etc. Dans certaines épidémies, l'angine prend luie telle gravité qu elle pai'ait constituer toute la maladie : telles furent les épidémies anglaises du xviii" siècle que Fothergill, Huxham décrivirent sous le nom d'angines putrides, malignes, gangreneuses, et dont Willan a démontré la nature scarlatineuse (Lasègue).
1° Angine simple érythémateuse. — Elle peut devenir complication par sa seule iiileusilé: la (h'glutilion Ir up doidoureuse ou gênée par l'impotence fonctionnelle des muscles du pharynx provoque une salivation et un crachotement continuels; les liquides déglutis sont en partie rejetés par le nez, la voix es! nasonnée, le cou est gontlé et douloureux, surtout aux angles de la mâchoire: le simple examen de la gorge provoque des elTorts de vomissements; la mufpieuse est d'un rovige intense; les amygdales arrivent presque au contact ci gênent la respiration, au point d'empêcher le décubitus hori/.onftil ; elles sou! recouvertes par places d'exsudat crémeux, « pullacé », d'abord d'un blanc éclatant, puis jaunâtre, (pii sort des cryptes, facile à enlever sans saignement et qui ne se re[)roduit qu'à la longue; il S(; dissout facilement dans l'eau: en général, il disparaît au bout de 2 à 4 jours. Bourg(>s, qui a examiné 7 cas d'angine érythémateuse, a rencontré constamment le streptocoque associé à un microcoque, au bacterium coli commune, au slaphylococcus pyogenes albus.
Mais l'angine prend souvent une allure [)lus grave: il se foiine dans la gorge des membranes adhérentes (pi on enlève par lambeaux el (pii se reproduiseid- (angines pseudo-membraneusesj.
2" Angines pseudo-membraneuses. — Celle forme a soulevé autrefois de nombreuses discussions, flraves soutenait son oi'igine puremeni scarlalineuse : Trousseau, le premier, admit deux angines : l'une vraiment scarlatineuse, bénigne, précoce, apparaissant dans les ton! ()rciniers jours, guérissant spontanément sans complication laryngée vers le se|)tiènu; ou dixième jour; l'aulre \ rainient diphléri({ue, grave, tardive, apparaissant vers le huitième ou neuvième jour et terminée le plus souvent par la mort.
Les choses ne sont pas aussi simples; car l'angine précoce et bénigne de ^rrousseau peut, dans certains cas, prendre un caractère malin. Aussi, malgré la distinction de Trousseau admise par .Jaccoud, Dieulafoy, Sevestre, malgré l'opinion de Henoch, Ileubner, qui affirment l'origine scarlatineuse de l'angine tuembraneuse, certains auteurs, INiemeyer, Arcluunbault, Cadet de Gassicoui l, acceptaient encore sa nature diphtérique.
I>es études baclériologifpies de Lenhartz, Raskin, Wûrtz et Bour'ges, ont éclaii é la (piestion el permis de séparer deux angines : l'une pSL'inlo-iliijlilérltjUi', l'autre vraiment diphlériijitc.
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a) Angine pseudo-diphtérique ou précoce. — Cette première forme répond en partie à la description de Trousseau ; elle est généralement précoce (du troisième au sixième jour (') ; elle apparaît quelquefois avant l'éruption ; elle ne se complique pas de paralysies; elle n'atteint que très rarement le larynx (Trousseau); elle peut être assez étendue avec un bon état général (Sevestre) et s'accompagne de fièvre élevée (Filatow); elle guérit généralement en France au moins, et ne contagionne pas de la diphtérie. Mais ce sont là des caractères dévolution; au point de vue objectif, elle n'a aucune caractéristique précise, car tous les signes indiqués pour la distinguer de l'angine diphtérique vraie (intégrité de la luette, membranes plus opaques, plus blanches, moins adhérentes et plus friables) peuvent se trouver en défaut.
Dans sa forme bénigne, on voit dès le deuxième ou troisième jour de l'éruption des fausses membranes blanches ou blanc jaunâtre sur les amygdales rouges et gonflées; elles enlourenl quelquefois incomplètement la luette; mais l'engorgement ganglionnaire reste modéré, l'haleine ne prend pas d'odeur fétide; si l'on a soin de nettoyer la gorge, l'exsudat cesse de se reproduire au bout de f) ou 4 jours de traitenienl. Enfin i élat général est bon.
Dans la fornic (jrdve, si i-cmai(pial)l('meiil décrite par Ilenoch sous [le nom (ï inflammation nécrotiqiu\ les membranes recouvrent les amygdales, le voile, (/iielq^iefois mê)tie la langue et les lèvres (Ilenocli, Bourges); quand on les enlève, la muqueuse saigne abondamment et elles se reproduisent rapidement; (juelquefois la muqueuse est ulcérée et grise (an^me et stomalile nécrotiriues); la df)uleur est vive; l'engorgement ganglionnaire et l'œdème sous-maxillaire prennent un grand développement. La température reste au-dessus de 59"; l'étal général est relativement bon. Les membranes se reproduisent pendant 7 ou 8 jours, puis disparaissent. Ouekpu^fois le coryza complique l'angine, mais cela se voit plus souvent dans la forme suivante :
Dans la forme maligne ou septique, les membranes prennent un développement extraordinaire; elles envahissent le pharynx, le palais et la bouche; elles se colorent en gris, en brun sous l inlluence des vomissements et se couvrent de taches ecchymotiques ; la muqueuse buccale est gonflée, ulcérée, saignante sur les joues, les lèvres, les commissures; la salive que le malade ne peut avaler, plutôt à cause du gonflement que de la douleur, s'écoule continuellement des
(M Celle règle n'esl pas absolue; il y a des angines initiales qui contiennenl le Ijacille de LoITler, et des angines tardives (jui ne donnent que du streptocoque.
SCARLATINE
lèvres. Un mucus épais el visqueux remplit la gorge et s élirc en filaments quand le malade ouvre la bouche; au-dessous des plaques, la muqueuse est saignante, grisâtre et nécrosée; une véritable gangrène envahit les amygdales qu'elle creuse dans toute leur épaisseur, la base de la langue, le vestibule du larynx même; l'haleine est horriblement lelide. Le cou prend d'énormes proportions. Le coryza, moins rare que ne le pensent quelques auteurs, donne un écoulement séro-purulent et sanguinolent continuel qui excorie la lèvre; parfois les conjonctives sont envahies et les paupières immobilisées par le gonflement (Ilenoch). D'ailleurs, l'état général est celui des formes les plus malignes de la .scarlatine, la fièvre est intense (40", 5 et 41") et l'adynamie complète.
Le croup, dont Trousseau signalait la rareté , se manifeste quelquefois (Barlhez el Rilliet, Henoch), et c'est une cause de mort à ajouter à l'infection.
Telle est la « diphtérie scarlatineusc » ; les membranes sont formées dexsudat fibrineux issu des vaisseaux et coagulé ensuite, de microbes en grand nombre et de cellules épithéliales gonflées, déformées, sans noyau, qui ont subi la nécrose de coagulation; c'est une nécrose avec exsudation inllammaloire (Ileubner). Les recherches de Ileubner, Crooke, Lenhartz, Kolisko et Pallauf, Marie P>askin, Wùrlz et Bourges, ont démontré qu'il ne s'agissait pas là de la diphtérie vraie, causée par le bacille de Klcbs-Loftler, mais que cette angine est due au streptocoque. MM. "Wiirtz et Bourges ont trouvé constamment ce dernier, seul ou associé aux slaphylococci aureus et albus, au bacterium coli, dans les cas qui avaient débuté avant le septième jour de la maladie; en l'inoculant sur la muqueuse buccale des pigeons, ils ont reproduit des fausses membranes.
A) L'axgine Du^irrÉHioii; vraie n'a de caractéristiques que son apparition tardive, a près la disjxi i-ilion de Fauf/inr j)rii)ullvi' (deuxième et troisième semaine) et sa gravité constante. On ti'ouNc le bacille dans les membi'anes (Lôfiler, Babès, Wuriz el Bourges), souvent inrh'- an sheplococpic.
T)" L'angine gangréneuse esl loujoin s li(''c à la forme memljraneuse (p/ia rijni/ilc. nérrol ii/ur de lieiiorli); jCxsudal pharyngé prend alors rasjiect d'une bouillie gris sale, l)runàlre; la gangrène ci'euse profonih-mcnl les amygdales, parfois elle s'c'tend à la muqueuse <les joues: l'haleine est d'une fétidité horrible; l'infeciion et l'adynamie conduisent rapidement à la mort. La guérison cej)endant est possible. L'ulcération, en s'étendani à la carotide interne, peut provo- • pu'r une hémorragie moilelle ((iauthier, ^'angllans).
Adénopathies ganglionnaires ; bubon scarlatineux, phlegmon du cou. — Le si i-e[)loeo(pie, (pii fareil l exsiidat de la gorge, pénètre, comme l'ont démontré Ileubner el Leiiliai tz, dans l'épaisseur de la nuiqueuse ; puis il envahit les lymphatiques et les ganglions sous-maxillaires dont il détermine l'inflammation et la nécrose, il s'associe au proteusde llauser (Escherich), aux staphylocoques (Conibemale). Quand les ganglions sont détruils par la suppuration, les microbes passent dans le tissu eelbdaire enxironnant et y déterminent la gangrène et des phlegmons.
L'adénopalhie dimiiuie à mesure que s'atténue l'angine et ne laisse qu'un léger engorgement assez durable chez les scrofuleux.
Dans les cas graves, toute la région sous-maxillaire et les ganglions sternoniastoïdiens eux-mêmes prennent un volume considérable; toute la région m \in': di^ :mki)E(;ine, 2' édit. — II. 50
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parolidienne l'orme une énorme saillie, ce qui a l'ait admellre par beaucoup d'auteurs que la parotide est atteinte; mais, comme l'ont démontré Lasègue et Cadet de Gassicourt, c'est une fausse interprétation et le plus souvent on n'y ti-ouvc que du gonflement ou de la suppuration du tissu cellulaire et des ganglions de la loge parotidienne.
La tuméfaction est dure, tendue, rénitente, gardant sur les points les plus saillants l'impression du doigt; puis au bout de 4 ou 5 jours, quelquefois beaucoup plus rapidement, elle se ramollit ; la peau rougit et l'on perçoit la lluctuation. Cette sensation que donne parfois l état lardacé des tissus peut précéder la collection purulente. Quand on abandonne l'adénopathie à elle-même, le pus décolle les muscles et fuse en arrière du pharynx (abcès rétropharyngien), au-dessous du sterno-masto'idien dans la gaine des vaisseaux, ou pénètre dans le pharynx en décollant l'amygdale, enfin peut perforer là peau en plusieurs points: arrivé au contact des vaisseaux, il ulcère parfois la jugulaire interne, la carotide, et le malade succombe par slomatorragie ou par hémorragie externe au moment où on incise l'abcès.
Le bubon scarlalineux est surtout grave par les complicalions locales, décollements, ))eii()ralions vasculaires, suffocation, impossibilité de l'alimentation. Cependant la mort est souvent le résultat de l'infection générale; enfin, (pinnd le malade a résisté à l'infection première, il a encore à faire les frais d une suppuration prolongée (pii peut le luer au bout de quelques semaines avec des dégénérescences viscérales nudtiples.
Otite moyenne suppurée. — L'olite est très frécpieiite (oa pour 100 d'a[)rès Bader) sous sa fanin- bcniijnc, non suppurative, que caractérisent des douleurs légères et une élévation de la IcMnpérature.
La forme (jravc, siipjmréc, nu)ins fiéciuente (4,55. pour 100 d'après Burckharl- Merian), apparaît à une (''pocpie variable, mais le plus souvent pendant la |)ériode d'éruption: elle se manifeste par une vive douleur, de l'insomnie ci une agitation extrême; on provoque des cris violents en pressant sur l'apophyse niaslo'ide ou sur le conduit auditif. Très rapidement le tympan est perforé et les (k)uleurs se calment; mais l'enfant reste exposé à une longue suppuration et aux h'-sions du rocher, de l'apophyse mastoïde, aux coiiq)licalions méningées et à la thrombose du sinus latéral.
On trouve dans le pus le streptocoque et plus tard les staphylocoques pyogènes.
Les lésions analomiques du labyrinthe se présentent d'après Ketz sous les trois formes suivantes : gonflement et œdème du tissu sous-muqueux ; ulcérations cpii dénudent les os; enfin carie des osselets et des parois du labyrinthe.
Complications respiratoires. — Outre le rroiip diplhérir/ur vrai et le rrotiji scin lnlincux que nient Trousseau, Cadet de Gassicourt et la plupai't des auteurs français, mais dont l'existence est admise en Allemagne (Holzinger, Henoch, Baginsky), presque toutes les complications respiratoires de la scarlatine (sauf la pleurésie) ont comme cause immédiate la diphtérie, la pseudo-diphtérie, ou l'albuminurie. De Bary a signalé Vœdème glotliqua inflammatoire, la ;>ér/rhtjndrtle et la nécrose du larynx. La broncho-pneumonie avec ou sans bronchite pseudo-membraneuse est un phénomène terminal; Marie Baskin, Babès ont trouvé, dans les foyers, des streptocoques en granch^ abondance.
SCARLATINE
Septicémie. Pyohémie. — i" Suppiration des séreuses. Abcès multiples. Endocardite. — La pyohémie scarlatineuse se localise de préférence aux séreuses. C'est une complication de la troisième période et même de la convalescence : elle peut ou non coïncider avec l'adénite suppurée. Elle résulte de la pénétration directe des streptocoques dans le sang à la faveur de l'angine: car, dans tous les cas, on retrouve à l'origine une angine grave. La pyohémie et la septicémie sont le lien entre les lésions de siège si varié que nous décrivons dans ce chapitre.
La pleurésie suppurée est rare. Ses symptômes fonctionnels sont souvent peu marqués, surtout chez les enfants; si elle survient pendant la convalescence, la fièvre reparaît ou persiste, la langue reste sale, des vomissements se reproduisent; mais la toux est rare, le point de côté nul. Chez les enfants, elle aboutit parfois en quelques jours à une vomique; sinon elle tend rapidement à l'extérieur et on est conduit d'emblée à l empyème de nécessité. Le pus est abondant, 1res lluide, inodore. Quand on in(er\ienl de bonne heure, la guérison n'est pas exceptionnelle.
La péricarditc ai-rivc moins souvent à la sup[)uralion (Thorej, elle est insi- (heuse comme la pleurésie.
Nous décrirons les st/jj/iurnliun^i <i rliruluin-s avec le rhumatisme scarlatin. La suppuration peut atteindre les centres nerveux, sous forme de intbiingilc cércbro-Hpiniilc (Lemoinc, Cadet de Gassicourt)('). Les abcèa rutaurs ne s'observent que rarement.
endocardite prend souvent la fornie végélantc et ulcéreuse et détermine des embolies multiples: les souffles doux ou rudes, inconstants et variables, avec le piaulement, ralfoiement du c(cui', eu sont les signes principaux; les symptômes sont parfois si atténués «lu'une ('nd)olie cérébrale ou pulmonaire pallie d'une valvule peut frapper subitemeid le malade au milieu d'un état en apparence satisfaisant (liaginskyj. l'oulefois il faut se garder de prendre pour un signe d'endocardite, les souffles exfra-cardia(pics très fi é(iuents dans la scarlatine et (pii coïncident souvent avec Vai-yt/nnic nerveioic du cœur (lioger).
Ou(>lles que soient les lésions, suppiirées ou non, des séreuses pleurale et péricardique. comme dans les deux cas on trouve le streptocoque, on ne saurait les séparer dans la description.
2" ARTiiitopATiiiES, PSEUDo-iuiuMATisME SCARLATIN. — Ou pcut cu dire aulaiit du " rhumatisme scarlatin », (pii dans les infections légères se limite à l'exsudation séreuse et dans les formes graves devient arthrite suppurée. Les recherches de Lenharl/., Haskin ont démontré 1 Cxistence du streptocoque dans rarthro|)atliie séreuse sini|)le : Heul)n(>r et lîalirdi, liokai et Babès, Raskin l'ont rencontré dans l artlirite sujipurée. 11 serait superflu de discuter l'origine infectieuse et secondaire de ces arthrites, et de rap|)eler les anciennes théories qui voyaient dans le pseiido-rhuinatisine scarlatin un exanthème séreux (Jacroiid) ou qui ridentifiaieiit au rhumatisme vi-ai (Trousseau, Blondeau, Peter, Picot).
Il se présente sous trois formes, suivant qu'il est simplement séreux, ou primitivemeid séreux et secondriircmenl purulent, enfin primitivement purulent. Il ajjparaît dans le décours de l'éruption (5''-7' jour) ou plus rarement pendani
I') l-KMOiNK ;i ol)sorv('' deux (•piiléinics siiiuiltnn6os de scarlatine el. méningite céréljruspinalc. Il considère l;i méniiigile comme associée à la scarlatine el favorisée par elle.
ihOUIS GVINON.}
FIEVRES ERUPTIVES.
la desquamation; il siège plus souvent aux articulations découvertes, celles des mains, des poignets et du cou-de-pied, souvent aussi aux genoux; raremeni au cou. Il se généralise rarement. La douleur est modérée et n'apparaît guère que dans les mouvements et à la pression; elle ne produit pas rimpotence; on note im peu de gonflement sans coloration de la peau, pas d'épanchement appréciable. Généralement, l'arthrite disparaît au bout de 2 ou 5 jours mais peut atteindre d'autres articulations, sans jamais revenir à son premier siège (Trousseau); enfin elle guérit sans laisser de traces. Tel est le rhumatisme bénin séreux.
Il est très rare d'observer des lésions articulaires permanentes avec ankylose, comme Demme en a publié un exemple. Cependant Richardière et Péron ont observé un cas d'arihriles niulli])les simulant le rhumatisme osseux avec atrophie musculaire.
Dans la secnnilc /'iu'd/i-, la résolution ne se l'ait pas et, au milieu d'un mauvais élal général, les arliculations goiilleni, se reniplissent de liquide, rougissent, et la suppuration les envahit.
Enfin, dans «n troisième ras, il s'agit de scarlatines graves; les jointures suppurent d'emblée, les douleurs sont violentes, mais la prostration et l'adynamie viennent bientôt les allénuei-, et le malade succombe avant que le pus ait été évacué.
5" Erytmùmes. — Après réi upiion, et même dans la convalescence, on voit a.sscz fréquemment des éruptions d'aspect varié. On a vu des érylhèmes lichénoïdes prurigineux, pai)uleux avec artliropalhies, enlin des éryllièmes analogues à la scarlatine; ce sont ces éruptions ([ui l'ont admetire par certains médecins la f'ré(juence des rechutes; tantôt ils sont apyrétiques, tantôt ils s'accompagnent de fièvre; on peut observer jusqu'à trois érylhèmes successifs (Roger). Ce soni là autant de manifeslalions toxi-infcctieuses plus ou moins indépendantes de la maladie première.
Albuminurie, anasarque , néphrite scarlatineuse. — Parmi les .symptômes contemporains de l'albumiiniiic, ce (pii frappa d'abord les auteurs, ce fut l'anasarcpie : l^osen, Plenciz, décrixirent Taspeci des urinc^s. Wells, lîlackall, reconnurent la coagulabilité de l'urine; Rlache ettjiuersant signalèr-cnt l'albuminurie; enfin on rattacha l'anasarque à l'albuminurie, puis à la néphrite.
On a déci'it des anasarques sans albuminurie (Rlache et Guersant, Recqiierel, Rarthez et Rilliet), mais depuis que la recherche de l'albumine est devenue ])bis délicate, plus précise, et qu'elle est plus fréquemment pratiquée, ces cas tendent à disparaître. Nous ne nous arrêterons donc pas à la description d'un accideiU, dont l'existence est douteuse et nous ne disciderons pas les théories invoquées j)our l'expliquer (lésions et troubles circulatoires des vaisseaux cutanés, etc.).
Il existe dans la scarlatine deux albuminuries bien distinctes, l'une précoce, contemporaine de l'éiuption; l'autre tardive, plus grave, qui appartient au décours de la maladie ou à la convalescence.
1» Albuminuhii: précoce. — On ne s'accoi'de pas sur sa fréquence, ce qui js'explique par la variabilité des épidémies et aussi par ce fait que certains auteurs ne distinguent pas les deux variétés que nous venons d'indiquer. James Miller, Patrick, Steiner, Giibler, la donnent comme presque constante;
SCARLATINE
c'est aussi l'opinion de Lecorché et Talamon, au moins pour l'adulte. G. Sée l'admet pour la moitié des cas; Heidenhain dans 80 cas pour 100; Barthez, (ladet de Gassicourt, Vogel, la considèrent comme rare. On peut donc conclure que l'albuminurie de la période fébrile est moins fréquente que dans d'autres infections, la fièvre typhoïde par exemple.
Aucun symptôme ne la révèle; comme son époque d'apparition dans la période éruplive est variable, et comme elle est très fugace, il faut la rechercher tous les jours. L'urine est trouble, dense, très foncée, laisse déposer par le refroidissement des cylindres faciles à voir au microscope, mais doni l'existence est inconstante; l'albumine est généralement Irès peu abondante: le procédé de Giibler ne révèle qu'un léger louche, avec un disque épais d'acide urique; elle est constituée par de la globuline et de la sérine; Loeb a signalé de la propeptonurie.
Très souvent l'albuminurie ne dure que I ou 2 jours et cesse, au plus tard, avec la fièvre; les cylindres disparaissent, sauf dans quelques cas où leur persistance présage une lésion (jui aboutit à l'albuminurie de la convalescence.
La pathogénie est celle de toutes les albuminuries fébriles; c'est dire qu'elle n'est pas indiscutable. Gn a fait jouer autrefois le principal rôle à Vlnjpi'rllirrtiiii' (all)uminurie hyperthermi([ue) (pii rendrait l'albumine pl.is facilement dialysable en la transformant en un corps voisin de la peptone ((ierliardt) ou qui agii'ait en troidjlanl la transformation des albnminoïdes, les- (piels devenus inassimilables, s'accumuleraient dans le sang (byperallmminosc) et s'élimineraient par le rein. La pliq)art des auteurs ont admis une altération ilyHrrftsi(/ue du sang, opinion soutenue plus récemment par l.oucliard. Enfin les recherches de Fischer, Tommasi-Crudeli, Hekiinghausen, Kannenberg sur les néphrites aiguës, la doctrine de Bouchard sur les néphrites infectieuses ont fait rentrer ce symptôme dans le groupe des albuminuries par néphrihinfec.lieiiae. Les lésions histologiques du rein décrites dans ces dernières années, la présence des microbes dans l'urine (Gaucher, Babès, Leinoine) et dans le rein (Habès, Raskin) démontrent que la né|)lirite, si légère soit-elle, cxisie loujoui's à (|uel([ue degré dans l'albuminurie fébrile, et (pH> c'est elle qui en est la cause. ('.Iini(juement, les deux albuminuries restent bien distinctes: mais leur |)alliogénie est de même nature, puis(pi'elle a une base anatomi(|iic.
Les symptômes l'énaux de la |)ériode fébrile seraient i'emar(piablemenl bénins, si Ion n'observait (piel([uefois des accidents redoutables comme Vliéinalurie en l'apport avec les formes hémoi'ragiques, et plus rarement Vnnurie. Celle-ci peut élre d'origine nerveuse et guérit alors d'elle-même (Roger), ou liée à une ncplirile suraiguë peut-être avec (Mubolie-; parasil;iires (.luhel- Rénoy, Braultj; elle est alors i-;q)idemenl mortelle.
"i" ÀLiiUMiNUHn-: TARDIVE. NiiPuniTE. — Nou moins variable en fi équence que la précédente, puisque, parmi les auteurs contcnii)orains, Cadet de Gassicourt donne 30 pour 100, Stevenson Thomson 49 pour 100, et que .Jaccoud ne l'a pas observée |)endant 15 ans: elle appai'aîl surtout pendant les deuxième et Iroisiènu- semaines (Barthez et Rilliel, Trousseau); elle est plus rare dans les semaines suivantes.
Elle revôt à son début des formes différentes :
1" Le plus souvent pendant que la desquamation s'cifectue normalement, au milieu d'un cl;U, général de tous points satisfaisant, à part cependant une
[LOVIS GVINON ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
légère élévation de lempéralure, Va n(imr<jUL' apparaît un malin, localisée aux paupières, puis s'étend à tout le corps; Talbuminurie est presque toujours constituée dès ce jour el l'urine présente les caractères que nous lui décrirons.
"2° Ce sont les modifications de Farine qui attirent l'attention (pollakiurie, diminution de la quantité d'urine, hématurie). L'élévation de la température et l'albuminurie se manifestent en même temps: quelquefois l'olig-urie a été précédée de polyurie (Baginsky).
5" Parfois c'est le tableau de la m-phi-lte violente d'emblée (douleurs lombaires, frissons, vomissements).
4" Il est plus rare de voir cette complication débubM- par Wv/tème ali/a de la glotte et la suHbcalion.
5" Enfin, brusquemenl, ï urémie peut apparaître sans aucun signe prémonitoire; la céphalée violente ci les vomissements précèdent de peu les convulsions el le coma qui mettent immédiatement la vie en danger.
Quand l'albuniiniirie est constituée, le tableau est celui des néphrites aigui's. L'anasar([ne peut précéder 1 albuminvu'ie de plusieurs jours (Stevenson Thomson, llenoch); d'abord limitée à la face le matin et disparaissant dans la journée, elle envahit le scrolum. les extrémités, puis lout le corps, si l'on n'intervient pas rai)i(lemenl : ce n'esl (pi'aux périodes avancées qu'elle atteint les plèvres et les poumons, après une péiiode d'ischurie: l'œdème glotlique, au contraire, es! géiiéralemeul un phénomène de débul.
La qiiaiililc (i iiriiu- c-l des |)lus variables; dans les cas à début violent, l'anurie peut èire complèle pendant !24 heures cl plus; Pisano l'a vu durer 10 jours, et guérir- |)ar une crise polyuri([ue el sudorale. L'excrétion se relève rapidement sous I inibicncc du iraitemenl et ipiaud la fièvre a cessé; mais elle reste soumise aux oscillalions connnunes à toutes les néphriles. Au débul, l'urine est Iréipiemment liématnritiue, rouge clairon brun sale; l'hémalurie ne dure pas longtemps. Parfois l'urine a ras|)ecl de bouillon trouble; elle se trouble après l'émission el laisse un dépôt <lonl l'aspect varie suivant sa composition (leucocytes el surloul hématies, cellules épithéliales, cylindres fibrineux puis hyalins el graisseux). La densité, très élevée au début (1025), s'abaisse ensuite à la normale ou au-dessous f 102(l-l(Hri). La quantilé <ralbumine est de 1 à 2 grannnes par liire. en moyenne; elle ne dépasse pas à grammes (Cadet de Gassicourt). I/all)uuiiiic IV-brili- précoce conlieiil loujours une grande quantité de globuline: 1 albumine lanlive, réiraclile, est formée dans des propoi'lions variables de sériue el de globuline, mais la première est s()uvent plus abondante (Lecori iii' cl Talamon).
La pcjjlonarie i\ été signalée avec l'albuminurii» f Orbermidier) ; \a propcplo- ■mirie s'observe quehpiefois fpiand l'albuminurie diminue ou quand elle a di<|)aiu (llcllcij. {Jacétnaarlf (Pellers et Kaidiclij es! moins fréquente que dans la rougeole
Les syuq)tùmes géiu'-raux \ arien! païallèlemeid à l'excrétion urinairc ; ce sont la céphalée, la torpeur, les vomissements, les manifestations légères de Vur&mle aigaë; mais parfois surviennent des symptômes nerveux graves, les convulsions, le délire, le coma; la mort n'en est pas la terminaison fatale, Baginsky, Jakubowitsch ont vu des accidents urémiques coïncider avec une polyurie à densité élevée; ils expliquent ces accidents par l'œdème cérébral, mais il est possible qu'en pareil cas la toxicité de l'urine soit très diminuée. Lilten, llenoch onl observé réchnnpsie sans albuminurie.
SCARLATINE. i'I
Uiiix'inlr rJironi(/ii(' produit la diarrhée, la dyspepsie, les troubles oculaires; ils consistent en obnubilalion de la vue, quelquefois en amaurose complète; anatomiquement on note, au début, une hyperémie péripapillaire; plus tard, l'injection des vaisseaux, le soulèvement de la papille et la formation de plaques jaunâtres de dégénérescence rétinienne, ou d'hémorragie (Cadet de Gassicourt).
Enfin l'albuminurie s'accompagne de troubles viscéraux nombre\ix, congestion et œdème pulmonaire, bronchites, broncho-pneumonies dont le pronostic est grave. Il faut y joindre les épanchements simples ou inflammatoires des séreuses, VItypcrtrophii' du fow, signalée par M. Hutinel, et dont la nature anatomique nous est inconnue, et Miiiprrlropliii' du cœur (Wagner. Bamberger. Friedlîinder) portant sur ses deux cavités, ou, pour parler plus cxactemeni, sa dilatation (').
La durée de In ni-plii ilc scarlalinouse n'a aucun rapport avec la gi'avité du début.
{(i) Béni(jnc, elle guérit souvent en 2 à 4 semaines; l'anasarque disparnîl facilement et souvent longtemps avant l'albuminurie.
(h) Olle-ci peut persister des mois entiers, en petite quantité, avec un élal général relativement bon. La guérison cependant esl la règle, mais les reins malades restent par la suite exposés aux atteintes de nouvelles maladies infec- I icuses, ils restent au-dessous d<' leur lAche (méiopi agie) <'i à la moindre occasion la maladie peut récidiver (Polain).
(c) Enfin la néphrite peut passer à 1 ('-[al c/n'inuiiuc el se. Iransformer en véritable mal de Brlglil. Ce fait a été nié par Charcot el Bai'Iels; Liebermeisler. Labadie-Lagrave le considèrent comme Irès rai'c: cependant nous admellf)ns sa réalité avec Cornil el Ranviei-, Braull, Picol, car on ne saurait expliquer autrement ces all)unHnuries (|ui durent des mois avec des poussées urémiques plus ou moins éloignées el qui se lermineni |)ar la cachexie ou des compli< alions |)ulmonaires bAfardes.
Étiologie et pathogénie de la néphrite. — On a alIribiK- aulrcfois un grand rôle au /■(■/'roidix:<rn/fiil agissant sur la peau desquamée el devenue plus sensible ; iiiijourd hiii on tend à lui refuser loule aciion (Barihez ci Billiel, Trousseau, (jr. Sée, Barlels). On doil c('pen<lanl adniellre (|u'il agit comme cause occasionnelle sur des reins d(''jà préparés par les h'-sions (|ue nous allons décrire fPolain, Cadel de ( iassicouri ). On a iiivo(|U('' aussi la fluxion qui se prfxluil s<ir les reins, secondairemeiil aux alb'M'aliolis de la [leau, el, enfin, les modilical ions dans la porosité des capillaires résullani de l éléNaiion de lenqtéral ui'e (Barlels).
La lh('Oi'ie parasilaiic a cnlcvc' beaucoup de valeur à ces doctrines. !\I" Raskin a li ()nv('' plusieurs lois le si reploccxpie seul ou uni à un microcoque, à un di|)locoque. Babès, sur TiO cas de n(''plnite, a isolé t.'('> fois le streptocoque par la cnlliire des leins malades; sur ces '2(1 cas, il a pu le l'eli'ouver 5 fois dans les (toupes, formaid des chaîuelles dans les anses glouiéridaires, sur les capsides de lîowmann cl cnli'c les cellules ('|»il ludiales ; dans 3 c;is où il s'agissait de gros reins blancs a\('c infillration einbrvounaire. les slrcpiococpu-s remplissaieni quel(|ues-uns des petits vaisseaux.
(') Stkfi-kn n Ml |)liisi(-iirs l'ois, •■lu cours de Ir cd^iir se ilil;il<'r hfnscuiciiiciil
en lin on (IciiN j(iiii-s. I.a ilil.'ilal.ioii s'.H r(iiii|i;ii;ii(' ilc cy.uiosc, i M'I lio| iiirç. ir;uii;iii('nln I ion ilos œdt'mos.
[LOUIS CUINON ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
La néphrite semble donc résulter de l'infection par le streptocoque. Mais il est plus difficile d'expliquer comment une lésion rénale qui remonte vraisemblablement à la période éruptive se manifeste si tardivement: c'est alors qu'on peut invoquer à juste litre l'intluence des causes occasionnelles comme le refroidissement ou un écart de régime. D'autre part, la fréquence de la fièvre, dans les premiers jours de l'albuminurie, s'explique bien par une nouvelle invasion microbienne ou une nom elle exaltation de la virulence des microbes du rein ; cela est d'autant plus vraisemblable qu'en pareil cas on note toujours une angine intense ou au moins persistante, et c'est là qu'il faut voir la porte d'entrée des infections secondaires.
Anatomie pathologique. — Depuis quelques années, les travaux sur l'histologie du rein scarlatineux se sont multipliés. Dès le début de ces études, on chercha à systématiser les lésions dans les tissus interstitiel ou parenchymateux; c'est ainsi que Kelsch, Biermer, Goats, Charcot en ont fait un type de néphrite interstitielle aiguë, Klebs une néphrite exclusivement glomérulaire, que Lecorché, Bai'tels, Lancereaux, Leichlenslein, donnent plus d'importance aux lésions parenchymateuses. Ces interprétations anatomiques forcées et exclusives .ont fait place aux conceptions plus compréhensives de Cornil et Ranvier, Brault, Gombaidt, Balzer. Rosenstein, Lilten. On reconnaît de plus en plus que, dans le rein comme dans d'aulres viscères, les processus aigus ne se limitent, pas d'une façon aussi schématique, et que s'il y a une prédominante, comme la glomérulile dans la néphrite scarlal ineiise, elle ne doit pas faire négliger l'étude des lésions concomitantes dont l'iinporlance est grande. Mais il y a une autre cause à ces divergences, ce sont les conditions si variables dans lesquelles le rein est examiné; tantôt, en eifet, la mort survient dans le cours de la période éruptive, après qnehpies jours à peine de maladie, tantôt c'est après de longs mois d'albuminurie ; parfois il s'agit de cas où l'hyperpyrexie a été le phénomène dominant; parfois le malade a succombé à une forme hémorragique, d'autres fois à une infection seplicémique ou purulente, etc.
Néphrite de la péhiode féruh.e. — C'est une variété de rein Jnjperémiqiic. L'organe est peu modifié dans son volume et son poids; il est cependant plus dur (Crooke, Friedlander). Sur la coupe f|ui est rouge foncé, on voit des lâches d"hyperémie plus intense, et on distingue les glomérules très rouges et plus gros que normalement. Les lésions histologiques sont légères; la cajisule de Bowmann contient un exsudât albumineux, mêlé de quelques leucocytes; son épilhéliara commence à desquamer (glomérulile desquamative). Dans les tubes contournés, l'épithélium a subi la tuméfaction trouble, et quelquefois il est infiltré de granulations graisseuses.
Les lésions interstitielles existent dès le début, les cellules embryonnaires commencent à s'accumuler autour des vaisseaux('). C'est bien là le type de la néphrite diffuse aiguë très légère (Cornil et Brault).
Néphrite sc^arlatineuse commune. — On la décrit souvent sous la forme du gros rein blanc, c'est-à-dire de la néphrite diffuse chronique ou subaiguë. Mais
(') Le dcveloi)pciiient ([ue prennent la diapédèse et l'accumulation des leucocytes autour des vais.seaux et dans les espaces interlubulaircs est parfois tel (jue MM. Renaut et Horlolès considèrent l'œdème aigu congestif du rein comme la lésion primordiale de la néphrite scarlalincuse (HoiiTOLiis, Thèse de Lyon, 188.j).
SCARLATINE
il y a de nombreuses variétés « car elle établit la transition entre les népbrites passagères et les néphrites permanentes » (Cornil et Ranvier). On peut les réunir sous les types macroscopiques suivants (Leichtenstein) :
1° Rein lujperémique. — Ce type appartient aux formes aiguës de la maladie, quelles qu'aient été les modifications de Turine ; il est rouge et gonflé ; mais on peut lui décrire deux variétés : (a) dans Tune il est dur et de couleur l'ouge vif, uniforme à la surface; (b) dans l'autre, l'organe est moins dur et présente constamment des hémorragies intra-tubulaires ; cette seconde variété répondrait au point de vue symptomaticiue à l'ischurie.
2» Le type Iiéiuorrnfjlque appartient aussi aux formes aiguës de la maladie ; les taches hémorragiques se voient à la surface et à la coupe; il est augmenté (le volume {gros rei)i mou hémorragique de Friedliinler) ; histologiquement, les glomérules sont en partie détruits par les hémorragies ; les petites artères sont obstruées par des embolies.
7)" Rein mou blanc œdémateux. — C'est la néphrite diffuse aiguë à lésions épithéliales profondes; on l'observe dans les cas à marche rapide où l'anurie a été précoce et l'urémie mortelle, et, d'après Litten, dans les cas compliqués de septicémie et d'angine diphtéroïde.
Presque toujours on y voit la saillie des glomérules; ils forment des grains arrondis et rouges bien visibles sur le fond pAle de la substance corticale.
4" Enfui il y a des cas rares où tardivement, après de longs mois de maladie, on observe l'atrophie rénale, le petit rein rétracté, granuleux, scléreux (Litten, Lecorché et Talamon). Litten admet que cette transformation peut être très rapide; mais il est difficile d'admettre ([uelle n'ait pas une origine |)lus complexe.
Lésions histologiques. — Nous avons dit ([u'elles atteignent tous les éléments du rein : glomérules, canaux, vaisseaux et tissu intersiiliel. Presque tous les auteurs ont donné une grande importance à la glomérulite, et beaucoup en font la caractéristique du rein scar\aVmeux(glomérulo-néplrrite de Klebs, Rosenstein, Litten, etc.).
].eii glomérules sont certainement et toujours altérés, ils sont imperméables; mais on ne s'entend pas sur l'intensité des lésions ni sur les éléments atteints. Ainsi, pour Klebs, il y a multiplication des noyaux interstitiels du paquet vasculaire; pour Litten, ce sont les noyaux de la paroi capillaire elle-même, et, tandis que Klebs explique l'anurie par la compression, Litten l'attribue à 1 obstruction des vaisseaux; il a démontré en efl'et que l'injection de ces reins, ([uand l'altéi-ation est profonde, est impossible; pour Kelsch, tous les éléments du glomérule vasculaire sont malades et transformés en une masse nucléaiie. MM. Coi'nil et Braiill donnent moins d'importance aux lésions glomérulaii'es en général, et à celles du glomérule vasculaire en particulier; ils font jouer un grand rôle à la diapédèse. Au début, le revêtement épithélial de la capsule est gonflé, et en partie desquamé; un exsudât granuleux et fibrineux distend la capsule et refoule le bouquet glomérulaire vers le bile; de nombreux leucocytes émigrés des vaisseaux, des granulations graisseuses (Litten) se mêlent à cet exsudât et recouvrent le paquet vasculaire. On y trouve encore des hématies en grand nombre dans les cas aigus, parfois une véritable hémorragie.
A un degré plus avancé, la sclérose envahit tout le bouquet vasculaire, la cajjsule s'épaissit et s'entoure de lames fibreuses.
Lésions épil/iéliales. — Litten a vu des cas où la dégénérescence graisseuse
ILOVIS GUmON.}
FIÈVRES ÉRUPTIVES
des épithéliums constituait la seule lésion à côté de la glomérulite. Wagner, Cornil et Ranvier s'accordent à leur donner une grande importance; Leichtenstein, Bartels, Lancereaux, Lecorché y voient l'altération prédominante. Ces lésions portent surtout sur les tubes contournés; elles prennent différents aspects : tuméfaction trouble avec disparition des limites cellulaires, gonflement, puis disparition des noyaux; accumulation dans les cellules de granulations protéiques et graisseuses; enfin désintégration et chute de l'épithélium, telles sont les lésions les plus fréquentes. Les tubes droits et les anses de Henle contiennent des cylindres granuleux.
Litten décrit comme processus principal la nécrose de coagulation ; il a signalé dans les néphrites anciennes la calcification des canalicules contournés et de l'épithélium des canaux droits, surtout dans leur portion corticale; cette calcification serait la suite de la nécrose de coagulation et représenterait un processus de réparation.
Lésions interstitielles. — Elles prennent quelquefois une telle importance que Wagner a décrit une néphrite aiguë lymphnmateme. Il existe en effet toujours une diapédèse considérable de globules blancs qui. constitue autour des capillaires des tubes droits un véritable œdème lymphatique (Renaut, Ilortolès) ; les noyaux embryonnaires ou les leucocytes abondent partout entre les tubes, et surtout autour des glomérules. Cette lésion prend son plus grand développementdans les formes aiguës et rapides de la maladie : peut-être les parties non organisées subissent-elles une régression dans les formes lentes, ce qui expliquerait leur faible fléveloppement dans les cas où le gros rein blanc se montre dans toute sa pureté.
Litten a signalé dans les vaisseaux, outre les lésions glomérulaires déjà indiquées, une dégénérescence hyaline qu'on retrouve dans d'autres néphrites; il faut y joindre la périartérite des petites artères (Fischl).
Complications nerveuses. — Outre les complications de la période fébrile que nous avons décrites, on a signalé la méningite, ordinairement consécutive à l'otite suppurée, et pendant la convalescence : Vliémiplégie spasmodique probablement causée par l'encéphalite et la sclérose cérébrale (Freund et Rie), l'ataxie, l'aphasie temporaire, les paralysies à type varié (Stephard, Bruns, Eulenburg, Henoch, Alcxeieff), des troubles mentaux comme la mélancolie, la démence. Les. paralysies sont dues, suivant leur siège et leurs caractères, à l'encéphalite, à la névrite (Thomas), au ramollissement cérébral par embolie d'origine cardiaque (Alexeieff).
La chorée suit dans quelques rares cas la scarlatine ; on a rapproché ce fait du rhumatisme scarlatin, pour soutenir la parenté de la scarlatine et du rhumatisme vrai.
Enfin nous terminerons cette description en signalant quelques altérations rares, comme les ulcères de la cornée, la nécrose des os et cartilages du nez, le purpura simple et hémorragique (Henoch, Cohn), la furonculose, la dacryncystite, la rnyosite caractérisée par des douleurs et des raideurs occupant les muscles du dos, des cuisses, du thorax, pendant quelques jours, T) semaines après l'éruption (Bruck).
Diagnostic. — 1" A la période d'invasion, la violence du début, l'intensité de l'angine, la rougeur de la face, l'élévation brusque de la température et la rapidité anormale du pouls permettent de prévoir la scarlatine.
SCARLATINE
Les frissons violents, les vomissemenls peuvent simuler le début de la pneumonie, mais l'angine, l'énanthème pharyngé, l'absence de point de côté, éloignent cette hypothèse.
La variole, malgré son début violent, se distingue par la rachialgie, la tempélature qui monte moins vite, le pouls qui est moins rapide; enfin le stade d'invasion est plus court. Si un msh srarlnt in i forme apparaît, on le distinguera de la scarlatine par sa teinte ecchymotique, par sa limitation et sa topographie différente (régions des aines) ; enfin les papules de variole ne tardent pas à (fissiper les doutes, si la rachialgie ne l'a déjà fait.
Le début de la rougeole est moins violent; le catarrhe oculo-nasal, la toux, le larmoiement rendent toute confusion impossible.
Les accidents nerveux du début (convulsions, délire) permettent toutes les suppositions {ntaladies cérébrale», méningite), si l'on n'a pour se guider la notion de contagion.
Cependant l'examen de la gorge, qu'on ne saurait oublier, surtout chez les enfants, quand les symptômes laissent place au doute, éclaire presque toujours le diagnostic; et, si l'on pi'évoit la scarlatine, la friction rapide de la peau par l'extrémilé de l'ongle révélera la raie que nous avons décrite et, du même coup, l'imminence de l'éruption.
Quand l'éruption est constituée, il est rare qu'elle prête à la confusion; mais beaucoup d'éruptions la simulent, les unes d'origine infectieuse, comme la blennorragie; d'autres, d'origine toxifjue (quinine, chloral associé à l'alcool, belladone, iode, mercure, anlipyrine, opium, sérums thérapeutiques). Quand l'éruption est apyrétique, le diagnostic est facile, il suffit de connaître et rechercher les symptômes concomitants de l'intoxication (dilatation pupillaire pour la belladone, catarrhe pour l'iode, quelquefois stomatite pour le mercure), pour éviter une erreur. La fièvre ne saurait tromper non plus, si on a soin d'examiner l'éruption qui offre toujours quelques anomalies (coloration trop foncée, aspect morbilliforme par places, topographie irrégulière). Les éruptions hydrargyriques graves offrent quelquefois de très grandes difficultés (Morel-Lavallée) quand elles ont un début féljrile et brusque, et quand elles s'accompagnent, dans la suite, de desquamation de la langue. La desquamation cutanée commence plus tôt que dans la scarlatine, du o'' au 8'' jour, et elle se renouvelle plusieurs fois.
L'éryfhème scarla lini foinu' desquamalif peut tromper, même à un examen attentif; on reconnaît l'erreur quand la rougeur persiste encore au huitième jour, et quand la desquamation se manifeste sous son aspect feuilleté spécial et avec une énorme abondance. Cependant le mode de début est moins brusque, le pouls moins fréquent, l'angine inconstante; l'éruption est beaucoup plus rouge; les phénomènes locaux sont très intenses, les phénomènes généraux légers ou nuls. Enfin, caractère important, la descpiamation se montre déjà, alors que souvent l'éruption persiste encore; la chute des poils et des ongles lui appartient en propre (Brocq).
La rubéole se distingue par sa faible élévation de température, par l'intégrité de l'état général, enfin par le léger catarrhe des voies lacrymales qui la précède.
Nous signalerons seulement les exanthèmes accidentels de la diphtérie, des angines, de la fièvre Igpho'ùle, des septicémies {accoucJiées, blessés), qui donnent quehjuefois le change et font croire à une complication scarlatineuse.
Nous avons indiqué, chemin faisant, les principaux caractères des compli-
ILOUIS GU/JVOJV ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
calions et la facilité de leur diagnostic; le caraclèro insidieux des complications cardiaques et pulmonaires exige un examen quotidien de ces organes.
Pendant la convalescence, si, en présence d'adénites ou d'arlhropathies, on constate une forte élévation de température, surtout avec des oscillations étendues, on doil penser à la suppuration.
Pronostic. — Toule épidémie de scarlatine a son pronostic propre. La mortalité peut varier de 0 à 25 et 40 pour 100. Cependant en Grande-Bretagne le pronostic est constamment grave; la race anglo-saxonne porte avec elle sa prédisposition à la malignité, car on peut la constater aussi chez les Anglais qui s'expatrient. Il en est de même de certaines familles où la maladie est toujours grave. Le début hénin de la maladie ne permet en rien un jugement sur l'évolution future.
Les adultes sont plus sujets aux formes graves. Un état morbide antéricui-, la puerpéralité, les traumatismes, la diphtérie et la tuberculose (Babès) assombrissent toujours le pronostic.
Dans la scarlatine non encore compliquée, on doit craindre la malignité c[uand le pouls s'accélère et quand la température dépasse 41".
Parmi les complications, l'angine membraneuse intense, l'anurie précoce, sont particulièrement redoutables. L'engorgement ganglionnaire cervical précoce et douloureux est moins inquiétant que l'engorgement lent et indolent.
La néphrite est certainement la complication la plus redoutable, parce qu'elle peut survenir après une scarlatine d'apparence bénigne; mais, reconnue et traitée de bonne heure, elle peut guérir complètement sans laisser aucune trace.
Traitement. — A. Scarlatine normale simple. — Quand la scarlatine évolue normalement, avec une lièvre modérée, elle ne l'éclame d'autres soins qu'une hygiène bien réglée. Cependant il faut toujours avoir présente à l'esprit la possibilité d'infections secondaires, et il est nécessaire d'en surveiller la porte d'entrée, le pharynx; même dans les cas bénins, il faut donc traiter l'angine et maintenir soigneusement l'asepsie de la cavité buccale.
1° Hygiène. — Le malade doit être tenu dans une chambre large et bien aérée, bien éclairée; il est bon de choisir, dès le début de la maladie, une pièce (jui remplira saffisamment les conditions requises d'aération et d'éclairage, car pendant la saison IVoide le malade ne la quittera qu'au bout de 0 semaines et plus, si la maladie se complique; aussi faut-il lui fournir un espace suffisant pour lui permettre d'y mener à bien sa convalescence et d'y reprendre ses forces à une période où les dangers de refroidissement et la persistance de la contagiosité lui interdiront toute sortie.
Dans le même but, et pour faciliter la désinfection ultérieure, on supprimera dans la pièce choisie tout ce qui est inutile, meubles, tentures et tapis.
Là, plus que dans toute autre maladie, une température constante est nécessaire, du commencement à la fin; cependant on ne saurait trop recommander d'éviter l'erreur qui consiste à chauffer outre mesure et à couvrir avec excès le malade soit pour favoriser l'éruption, soit pour provoquer la transpiration; une chaleur excessive est dangereuse, elle augmente la fièvre, elle accroît la sensa tion d'ardeur si pénible des téguments. Au début de la maladie et pendant l'éruption, le malade sera peu couvert; pendant la desquamation, au contraire.
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et dès la chule de la fièvre, on lui donnera des vêlements chauds. Pendant la saison chaude, il ne faut pas craindre, le malade étant au lit et couvert, d'aérer largement et fréquemment la chambre; l'air frais n'est dangereux que s'il influence les téguments du malade.
L'alimentation, pendant la période fébrile, est limitée à l'usage exclusif du lait qui met presque à coup sûr à l'abri de la néphrite tardive (Jaccoud); il faut éviter les boissons alcooliques ou excitantes; les boissons acides, l'eau vineuse sont préférables, on peut les donner en abondance et fraîches pour calmer la soif ordinairement si vive. Après la chute de la fièvre on peut commencer à alimenter le malade, quand il s'agit d'un sujet déjà affaibli ou qui maigrit sensiblement; M. Hutinel conseille, pour éviter plus sûrement l'albuminurie, de prolonger le régime lacté intégral pendant 4 et 5 semaines; on peut, sans inconvénient, tempérer la sévérité de ce régime.
Enfin, pour la scarlatine comme pour toutes les fièvres éruptives, la propreté des téguments et des muqueuses est nécessaire ; le plus sûr moyen de la réaliser est le bain tiède à 55", administré dès le premier jour de l'éruption; il n'olï're aucun danger et apporte un grand soulagement en calmant l'ardeur de la peau, et en la libérant de tous les produits qui l'encombrent; à l'hôpital, celte pratique est d'une grande utilité; à défaut de bain, les lotions savonneuses tièdes, partielles, mais étendues successivement à toutes les régions du corps, aboutiront au même résultat.
Il est superflu d'ajouter que les urines doivent être intégralement conservées et examinées chaque jour.
2° Antisepsie. Même dans les cas les plus simples, l'angine doit être traitée; l'asepsie de la bouche et du ji/inrynx est nécessaire; pour les adultes et les enfants d'un certain âge, les gargai'ismes avec une solulion antiseptique comme l'eau saturée d'acide boi'ique ou salicylique suffiront; toute ingestion de lait ou d'un autre aliment sera immédiatement suivie d'un lavage de la bouche et de la gorge; les solutions à la lempéralure de iO" à 42" calment la douleur et la dysphagie, et diminuent la congestion.
Chez les jeunes enfanis, il faut employer des moyens plus précis et porter directement les antisepliques sur les amygdales et le pharynx, en pratiquant plusieurs fois par jour des badigeonnages de la muqueuse avec de la glycérine cliargée d'acide borique à 20 pour 100 ou d'acide phénique à 2 pour 100. Il est bon de maintenir l'asepsie des /Wscs )Kisnlc:< en insufflant 3 ou 4 fois par jour dans les narines de l'acide borique, ou en instillant de l'huile de vaseline chargée d'acide borique. Enfin, on pratiquera journellement, surtout à l'hôpilal, un lavage soigneux de la vulve des pelites filles.
1j. Scarlatine anormale. — Dans ce cas, trois grands processus sont particulièrement à redouter et h combattre : l'hyperthermie, les accidents nerveux, enfin l'angine, (jui [)rend ioiijours une grande intensité et devient souvent pseudo-memijraneuse.
1" Antituermi^ues. — L hyperthermie est parfois si violente qu'elle crée un véritable danger; est-ce bien elle cependant qui constitue la malignité, comme on l'a (Ut? (Voir (jénrraHlé>< mr les fièvres éruplivcs.) Il est certain qu'elle s'accompagne presque conslamment d'accidents nerveux graves (convulsions, di'lii'e, ataxo-adynamie), mais ce sont là des phénomènes connexes et qui
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FIÈVRES ÉRUPÏIVES.
résultent, comme l'hyperthermie elle-même, de Finfection générale. L'hyperthermie ne constitue pas tout le danger, car les médicaments antithermiques ordinaires ne soulagent qu'insuffisamment les malades. La quinine est inefficace; l'antipyrine produit cependant, d'après Friedlander, à la dose de 60 centigrammes en une fois, répétée 2 ou 3 fois par jour suivant l'âge, une euphorie marquée avec transpiration, abaissement de température, qui se prolonge jusqu'à 8 et 12 heures. Shakowski a vanté l'acide salicylique dans les cas graves; il peut abaisser la température en quelques heures de 41 à 58"; mais il est dangereux, parce qu'il favorise le collapsus. Aussi vaut-il mieux éviter l'emploi des médicaments antithermiques et porter ses efforts sur les accidents généraux qui accompagnent l'hyperthermie.
2" Hydrothérapie. — A ce titre, l'hydrothérapie sous ses différentes formes fournit toute une série de moyens efficaces, faciles à graduer, et qui permettent de combattre tantôt l'hyperthermie, tantôt les troubles nerveux, ou bien les deux à la fois. On appliquera l'hydrothérapie sous cinq formes principales :
(fl) Les affusions froides pratiquées suivant la méthode de Currie et Trousseau; le malade est placé dans une baignoire vide, et on lui jette sur le corps plusieurs seaux d'eau à 20 ou 25" ou même à 18"; l'atfusion ne doit pas durer plus d'une minute; on enveloppe rapidement le malade d'un drap non chauffé et de couvertures et on le recouche. Ua/fusion est indiqiiée dans les cas où la sécheresse de la peau, l'élévation considérable de la température, l'accélération extrême du pouls, la prostration ou l'adynamie indiquent que la vie est menacée à bref délai.
L'afTusion abaisse peu ou pas la température (Reimer), mais elle supprime la sécheresse de la peau, elle calme le pouls; le malade présente généralement ensuite une tendance au sommeil; quelquefois c'est une véritalde dépression, de l'affaiblissement qu'on combat par l'alcool donné après l'affusion, mais dont il ne faut pas s'inquiéter (Barthez et Rilliet). Les effets en sont très éphémères, aussi faut-il recommencer souvent (4 à 5 fois par jour). Pour obtenir un abaissement de température, Reimer conseille de faire précéder l'affusion d'un ou plusieurs enveloppements au drap mouillé froid pendant 10 minutes chacun.
{b) L'enveloppement froid (Reimer, Baginsky). Applicable aux enfants seulement. On enveloppe le malade d'un drap mouillé à 12 ou 14", bien exprimé pendant 10 minutes, en ayant soin de le mettre en contact avec toutes les régions du corps (aisselles, espace intercrural); puis on le renouvelle 5 ou 4 fois de suite; on recommence toutes les 2 heures. Ce procédé n'abaisse pas constamment la température, il ne calme pas sensiblement les accidents nerveux; il a le grave défaut de fatiguer et d'irriter les malades; nous le considérons comme insuffisant et à repousser.
((•) Les lotions froides. C'est un moyen d'attente destiné à préparer le malade et son entourage à l'usage des bains et des affusions et qui reconnaît les mêmes indications. On emploie de l'eau à 25" ou mieux 20 ou 18"; on passe rapidement sur le corps du malade en frictionnant assez fort, une éponge ruisselante, successivement en avant et en arrière; la lotion dure de 2 à 3 minutes. Les effets sont moins marqués que ceux des affusions; cependant, après la lotion, la peau est moins chaude et moite; le pouls tombe de 180 à 150 chez les enfants, de 140 à 120 chez l'adulte; les accidents cérébraux diminuent
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d'intensité; la diarrhée el les vomissements excessifs diminuent éyalemenL mais ces eil'ets sont covirts et il faut recommencer les lotions très fréquemment. Steiner, pour obtenir des résultats plus intenses, recommande de frictionner le corps à Feau vinaigrée jusqu'à ce qu'il soit rouge, puis d'envelopper tout le tronc dans un drap froid et les membres inférieurs dans une couverture de laine chaude: après quoi on enveloppe le malade d'une couverture. Ce procédé soulagerait beaucoup.
(d) Les bains fro'uh, dont le mode d'emploi et l'action ont été bien étudiés et exposés par Leichtenstern. Ils constituent la méthode de choix dans les cas hyperpyrétiques où la fièvre ne présente aucune rémission et surtout quand elle s'accompagne d'une grande excitation du pouls et de la respiration. On ne saurait nier qu'ii y ait utilité à abaisser la température, ne fût-ce que pour soulager le malade. Mais le bain froid a une autre action : il calme le pouls et la respiration, il modère l'excitation cérébrale; il soulage donc le myocarde; il paraît exciter aussi les contractions de l'intestin, de la vessie, il produit la l)olyurie, enfin il facilite l'éruption et les sécrétions cutanées. Le bain doit être à la température de 18 à 25", suivant les cas et surtout suivant l'âge; sa durée pour l'adulte sera de 10 à 12 minutes; pour l'enfant 5 à 7 minutes suffisent: il est bon, dans les cas oii il existe du délire, de verser, pendant le bain, de l'eau froide sur la tête et la nuque. Il faut prendre la température toutes les 2 ou r» heures suivant l'intensité des phénomènes et donner un nouveau bain si la température remonte au même niveau: il faut surtout se guider sur l'étal général. On donnera ainsi de 4 à 10 bains dans les 24 heures.
Là, comme pour la fièvre typhoïde, il y a quelques contre-indications : la faiblesse du cœur e( les menaces de collapsus (température centrale élevée, et peau froide), le gonfiement considérable du cou produisant une gène respiratoire, les signes d'infection septicémique (polyarthrite), les hémorragies. Si, pour certaines considérations, on ne peut appliquer les bains froids, on leur substituera les bains progressivement refroidis ; mais l'action en est moins efficace (Leichtenstern).
Le bain tiède de 25 à 50» pendant 15 à 20 minutes est bon dès le déljul de la maladie pour nettoyer la peau, calmer l'ardeur pénible des téguments; on peut l'employer aussi durant l'éruption quand la température reste élevée sans accidents nerveux (Henoch), mais il n'y a pas de grands effets à en attendre; d'après Reimer, il est même quelquefois nuisible, parce qu'il augmente l'affaissement. Mais, après l'éruption, le bain tiède aidera à la desquamation et on le renouvellera 2 fois par semaine (').
En somme, nous dirons avec Reimer qu'on ne peut poser d'indications précises pour l'application de la balnéothérapie à la scarlatine; mais quand on s'y décide, il ne faut pas de demi-mesures et c'est à l'eau froide qu'il faut recourir en aidant ses elfets par l'alcool, les excitants, les toniques.
.")" Médicaments divebs. — Contre le délire, Vagifation, on utilise avec a\antage le chloral (Wilson) à la dose de 6 à 12 centigrammes toutes les 2 ou 7} heures, pour un enfant de 2 à 5 ans; il diminue l'intensité de l'an-
(') ZiEMssEN (zur I^alliologie und Tlierapie des Scliarlaclis, Sammlung klin. Vorlr., n" 14, 1890. Leipzig) recommande Ijeaucoup l'usage des bains chauds et progressivement échauffés dans le traitement de la néphrite scarlatineuso.
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gine eL ne paraît pas nuire aux contraclions du cœur si on le combine avec l'alcool.
Contre la torpeur, rabattement, on emploiera les vins alcooliques, le café à doses fréquemment répétées, le camphre, l'éther ou la caféine en injections sous-cutanées et le carbonate ou l'acétate d'ammoniaque.
4" Traitement des complications. — Contre Y angine violente^ l'antisepsie, telle que nous l'avons indiquée, devient insuffisante; il faut pratiquer de larges irrigations de la gorge avec les solutions antiseptiques chaudes. Quand l'angine est membraneuse, il faut faire un nettoyage exact et aussi complet que possible de la gorge, et, quand les membranes sont enlevées, porter l'antiseptique (glycérine phéniquée à o pour 100, ou bien camphre et acide phénique à parties égales dissous dans l'huile) sur la muqueuse dénudée ; la pénétration rapide des streptocoques montre la nécessité de cette pratique. Heubner conseille même d'injecter dans l'épaisseur des amygdales une solution d'acide phénique à 5 pour 100 pour arrêter plus sûrement la migration des microorganismes. Mais il importe avant tout, d'empêcher la déglutition continuelle des produits membraneux et purulents, car ils sont une cause puissante d'intoxication: le nettoyage continuel de la gorge est nécessaire dans les cas où la production membrano-purulente est abondante. L'usage du sérum antistreptococcique (dit sérum de Marmorek en France) n'a pas donné les résultats qu'on pouvait en attendre (Josias). Cependant, Marmorek, Combemale, Baginsky ont cité des faits favorables à son emploi. Pour ma part, j'ai vu, une fois, l'amélioration d'une angine nécrotique grave suivre l'emploi de ce sérum. En cas d'angine à bacille de Loeffler, la sérothérapie antidiphtérique sera pratiquée sans indications pai-ticulières.
Contre les accidents scpticémiques, il i'aut agir avec vigueur et persistance; il faut par tous les moyens possibles, chercher à rétablir ou augmenter la sécrétion urinaire, en introduisant l'eau par toutes les voies : par la bouche, en faisant boire abondamment ou en gavant le malade; par l'intestin, au moyen des lavements et des lavages; par la peau en injectant à doses massives les sérunts artificiels^ surtout la solution de Na Cl, à 7 pour 1000.
C. Pendant la convalescence, il faut soumettre le malade à une hygiène sévère, afin d'éviter les deux principales causes de l'albuminurie, les excès alimentaires et le refroidissement. On peut commencer l'alimentation, quand la fièvre a complètement disparu depuis plusieurs jours, c'est-à-dire à la fin de la deuxième semaine; mais, à la moindre diminution de la quantité des urines, on rétablira le régime lacté.
Il faut favoriser la desquamation par l'usage journalier d'onctions graisseuses antiseptiques, dans le double but d'empêcher la diffusion des squames et de diminuer autant que possible leur virulence. On ne laissera lever le malades qu'après avoir administré plusieurs bains; il faut que la desquamation soit avancée et la fièvre toujours absente (troisième, quatrième semaine). Il va sans dire que ces limites sont très extensibles, et tel malade qui n'a eu que 2 jours de fièvre pendant la saison chaude peut se lever au quinzième joui'. Nous en dirons autant de la date de la première sortie. On ne l'autorisera qu'après desquamation complète et après avoir habitué le malade aux transitions de température dans l'appartement; la réclusion durera de T> semaines
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l'été, à 6 et 8 semaines en hiver. L'apparilion même éphémère (ralbuminiirie dans la convalescence fera prolonger ces mesures hygiéniques.
Prophylaxie. — Nombre de substances ont été employées ou proposées pour préserver de la scarlatine; Rilliet et Barthez en donnent lénuméralion.
Seuls, la stérilisation et Tisolement préserveront les sujets .sains et empêcheront l'extension des épidémies. La prophylaxie de la scarlatine présente moins de difficultés que la rougeole : d une part, en effet, elle est beaucoup moins extensive, moins contagieuse que cette dernière, dans notre pays du moins; d'autre part, la durée plus longue de la contagiosité, oblige à prolonger longtemps les mesures protectrices; mais on peut par dilTérents procédés raccourcir la durée de la contagiosité et simplifier la prophylaxie.
L'isolement doit être pratiqué dès le début, mais il doit être encore très sévère quand la desquamation commence ; je ne reviendrai pas sur l'organisation de cet isolement dont j'ai exposé les principes {(iénéroUtés sur les fièvres éruptives).
Aussitôt que la desquamation commence, il faut empêcher la diffusion des squames; pour cela deux moyens sont particulièrement efficaces : ce sont les frictions générales avec un corps gras qui ramollit la peau et y retient les fragments d'épiderme ou les fait adhérer aux linges, et les bains. L'adjonction d'un antiseptique à la pommade employée (acide phénique à 1 pour 10(1; bichlorure de mercure à 1 pour 2000) permet de rendre les squames aseptiques; mais il faut compléter les frictions par les bains tièdes.
Dans le même but, on stérilisera avec le plus grand soin les cavités naturelles, bouche et gorge, nez, oreilles et les cheveux, quand le malade est guéri, au moyen de grands lavages avec un liquide antiseptique. Les personnes chargées de soigner le scarlatineux devront prendre dans toute leur rigueur les précautions déjà indiquées (lavages des mains, changements de vêtements) pour éviter le transport des squames.
Faut-il pousser plus loin les précautions, et interdire, comme on l'a proposé, par exemple, la fréquentation de l'école aux frères et sœurs d'un enfant atteint de scarlatine? Outre les inconvénients considérables que peut entraîner un isolement de 40 jours (chiffre légal) portant sur un assez grand nombre d'enfants, l'utilité en est contestable et l'efficacité douteuse, car chacun de ces enfants peut encore s'infecter après la guérison complète du malade, en pénétrant dans sa chambre incomplètement stérilisée.
Mais en revanche, dans les salles d'hôpital, il faut traiter comme suspecis tous les enfants qui ont été en contact avec un scarlatineux; l'isolement doit donc porter sur chacun d'eux pendant toute la durée de rincnJ;)ation (tî jours ou plus).
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2<- édil. — II.
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