CHAPITRE II ROUGEOLE

La rougeole est une maladie infectieuse, spécifique, contagieuse, caractérisée par un catarrhe oculo-nasal et respiratoire suivi d'une éruption de taches rouges.

Historique. — La rougeole n'a été bien distinguée de la scarlatine que depuis les travaux de Sydenham, Huxham, Borsieri, Willan. Plus récemment, on a séparé de la rougeole les roséoles et particuhèrement la roséole épidémique et la rubéole.

Dans ces dernières années, les études se sont portées plus particulièrement sur le mode de contagion de la maladie. Béclère, Sevestre, Grancher, Bard en ont fixé les lois. En même temps, on a cherché à déterminer la nature des complications; Cornil, Neumann, Queisner, Netter, Mosny, en ont fait connaître les agents ordinaires, et de toutes ces données a résulté une prophylaxie plus efficace.

Étiologie. — Aucun âge n'est à l'abri de la rougeole; les enfants ne semblent plus prédisposés que parce qu'ils n'ont pas encore été atteints; de même le sexe, le tempérament, l'hérédité, l'existence ou non d'une maladie antérieure ou actuelle, n'ont aucune signification. Toutefois, au-dessous de 6 mois l'infection est rare; on l'a vue chez le nouveau-né (Gautier de Genève) et dans les premiers mois (Sevestre); Embden, dans une épidémie d'Heidelberg, a observé 24 cas au-dessous de 6 mois. Cette immunité relative du premier âge, commune aux autres fièvres éruptives, s'exphque surtout par la rareté des contacts avec les autres enfants. La rougeole a son maximum de fréquence de 3 à 5 ans, puis il y a une nouvelle recrudescence à l'âge où les enfants fréquentent l'école.

Il n'existe donc pas d'immunité naturelle. Seule, une atteinte antérieure préserve de l'infection (immunité acquise) ; tels furent la plupart des cas d'immunité observés par Panum en 1846, dans l'épidémie des îles Féroé, chez des vieillards qui avaient eu la rougeole en 1781 dans la dernière épidémie.

La récidive de la rougeole n'est pas contestable; peut-être n'est-elle pas aussi fréquente que l'admettent certains auteurs, qui ont pu confondre la roséole ou la rubéole avec la rougeole; elle est plus rare que dans la scarlatine (Senator). Cependant Cadet de Gassicourt, Senator, Sevestre, Trojanowski signalent des récidives à quelques semaines de la première atteinte ; Embden a vu 5 enfants atteints deux fois dans le cours d'une même épidémie; un même sujet peut présenter plusieurs récidives, et chose à noter, l'intensité ne décroît pas toujours avec le nombre des atteintes.

Gautier, Lomer ont observé des cas de rougeole congénitale; les enfants nés quelquefois avant terme, de mères atteintes de rougeole, présentent l'éruption dès la naissance ou assez près d'elle pour qu'on puisse admettre l'infection placentaire.

ROUGEOLE

La rougeole peut coïncider avec toutes les maladies infectieuses ou non. Elle sévit en toute saison, elle est rare cependant en été ; elle a, dans nos climats, des recrudescences aux changements de saison (commencement du printemps et de l'automne).

Causes déterminantes. — • Uinocultilion de la rougeole a donné des résultais positifs à Monro, Looke, Mayr, qui ont utilisé le mucus nasal, les larmes, à Francis Home, Speranza, qui ont inoculé le sang; cependant Mayr n'a rien obtenu avec le sang; les squames de la convalescence sont toujours restées stériles dans les différents essais; beaucoup de ces expériences positives perdeni d'ailleurs de leur valeur parce qu'elles ont eu lieu en plein milieu épidémique(').

Contagion directe. — La rougeole est extrêmement contagieuse ; il suffit (ju'un sujet infecté pénètre dans une réunion d'enfants, dans une salle de consultation, pour que la plupart de ceux avec qui il a été en contact, même pendant un instant très court, soient contagionnés ; c'est le fait ordinaire dans les salles des hôpitaux. « La grande dilfusibililé de la rougeole, dit Bard, tient pour une part à la grande réceptivité des enfants pour cette maladie ; mais il semble aussi ((ue ces germes soient plus dilfusibles que ceux de la plupart des autres infections, non pas qu'ils soient plus facilement transportables au loin, mais en ce sens que le malade paraît les émettre d'une façon plus constante et plus ininlerrompue. Cette puissance de contagion est telle que, dans les écoles, surtout rurales, la première explosion qui suit le cas initial porte souvent d'emblée sur tous les enfants susceptibles d'êlre atteints. »

La contagion directe se fait par contact immédiat ou par Vah'. Béclère, Sevestre, Bard admettent ce dernier mode. Le transport aérien est dû alors vraisemblablement à un substratum solide, mucus nasal ou bronchique desséch é.'

Contagion indirecte. — La contagion indirecte par un tiers sain ou un objet quelconque a été mise en relief par les recherches de Grancher; un vêtement déposé sur un lit, les infirmières et les élèves peuvent perler la maladie d'un bout d'une salle à l'autre, ou d'une salle dans une autre; mais Sevestre et Bard croient que ce mécanisme est rare, et que le transport ne peul se faire qu'à des distances minimes. Béclère, Sevestre ont, en efï'el, montré que la simple séparation dans des chambres voisines suffit à limiter l'extension de la rougeole. Il est relativement rare qu'un médecin dissémine la maladie dans sa clientèle; mais ces faits négatifs n'empêchent pas que la contagion indirecte soit fréquente. Grancher en a montré des exemples indubitables, mais il faut, d'une part, une imprégnation prolongée de l'objet ou du médecin et, d'autre part, un intervalle court entre les deux contacts avec l'infectant et avec l'infecté.

Périodes et durée de la contagiosité. — La rougeole est coniagieuse à toutes ses périodes; Girard, Dumas, Béclère ont démontré la contagiosité à la période

(') La rougeole est inoculable au cochon et au singe si on en croit Behla et Chavigny. .losias (Acad. de rnéd., 8 mars 1898) a réussi a provoquer chez les singes « sajous » des accidents éruptifs et généraux d'aspect et d'évolution analogues à ceux de la rougeole. Il badigeonnait les fosses nasales avec le mucus recueilli dans le nez et la gorge d'enfants malades; 3 fois sur 8 le résultat a été positif.

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des prodromes, c'est-à-dire après l'apparition du premier malaise; elle paraîl même plus intense à cette péi'iode. D'après Bard, la contagion est possible trois jours, peut-être même quatre jours avant l'éruption. Chez les enfants laissés en contact, pendant toute la période prééruplive, elle se fait ordinairement deux jours avant l'éruption, et les éruptions du contagionnant et du contagionné se succèdent alors à onze jours d'intervalle.

C'est ce qui constitue l'énorme difficulté de la prophylaxie, car la contagion s'est déjà répandue autour du malade, quand à peine on commence à penser aux mesures d'isolement. Le pouvoir contagieux persiste pendant l'éruption et on admet qu'il cesse avec elle (Sevestre, Béclère). Cependant là, comme pour les autres fièvres éruptives, il faut distinguer entre les cas simples et les cas compliqués, ces derniers ayant une contagiosité plus prolongée : nous l avons vue se manifester 9 jours après l'éruption, c'est-à-dire au lo'^ ou 15" jour de la maladie. Darolles l'a observée onze jours après l'éruption. Catrin a cité un fait analogue, mais qui n'est pas absolument démonstratif.

Cependant la rougeole est celle des fièvres éruptives dont le contage présente le moins de résistance et de durée; on n'observe pas de contagion par un vêtement ou une maison infectés quelques mois ou quelques semaines auparavant. Bard affirme même qu'un enfant admis dans une salle où a séjourné un morbilleux, quelques heures après le départ du malade, n'y est jamais contagionné.

Épidémies. — La facilité de la contagion, la multiplicité des cas que peut engendrer nue seule rougeole, enfin le peu de résistance du contage expliquent les caractères des épidémies : elles s'accroissent très rapidement, atteignent vite leur plus grand développement, puis cessent assez brusquement; dans toutes les grandes villes, la rougeole est endémique, avec une recrudescence aux changements de saison, et une plus importante tous les 7i ou 4 ans, quand la population enfantine s'est renouvelée par les naissances.

L'incubation comptée jusqu'aux premiers prodromes est de 8 à 10 jours; elle est assez variable en apparence, parce que les premiers symptômes passent inaperçus. L'intervalle entre la contagion et l'éruption est beaucoup plus fixe, il est de 14 à 15 jours (Panum, Béclère, Sevesti-e); j'ai constamment observé la même durée (15 à J5 jours) dans les hôpitaux de Paris ou chez les malades de la ville. Toutefois, on signale des durées anormales; un intervalle de 12 jours, durée minima, correspondrait à des rougeoles intenses à température élevée et à défervescence lente (Bard); de même un intervalle prolongé (18 à 20 jours) serait le propre des sujets à réceptivité faible, déjà infectés une fois, et dont la maladie sera bénigne. L'incubation est plus courte dans la rougeole inoculée (Home, Michael de Hambourg).

Anatomie pathologique. — Lésions de la peau. — La peau est le siège d'une congestion sanguine et d'une infiltration de cellules rondes.

L'infiltration lymphatique domine dans le demie autour des vaisseaux, des follicules pilo-sébacés et dans le tissu conjonctif qui entoure les glandes sudoripares (Neumann, Catrin), et aussi dans la couche superficielle des papilles (Cornil et Ranvier). h'épiderme subit aussi dans sa couche de Malpighi une infiltration légère.

Dans la forme boutonneuse de l'éruption, M. Catrin a décrit, en 1891, des altérations beaucoup plus complexes; elles consistent dans la formation de boules

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roUuïdes dans les cellules de Malpighi, de lignes de nécrose dans les parties profondes de l'ectoderme, enfin de phlyctènes très petites. Les cellules de Malpighi, outre quelques altérations inflammatoires banales et peu répandues, comme l'altération cavitaire (Leloir), le gonflement des nucléoles, présentent dans leur région circumnucléaire (endoplasme de Renaul) une boule de rnatière réfringente, colloïde, qui refoule le noyau et distend la cellule; quelquefois celle-ci se rompt et les masses colloïdes se fusionnent. Dans les points où cette fusion atteint son maximum, il se fait une accumulation de leucocytes, d'hématies rares, de fibrine, de cellules de Malpighi dissociées, nécrosées, et le mélange de ces éléments creuse dans le corps de Malpighi, ou à son union avec le dei'rae, une ligne de nécrose. A une période plus avancée, la ligne de nécrose se transforme en une phlyctène qui occupe tantôt l'épaisseur, tantôt la limite profonile ou . dermique du corps de Malpighi, dont le contenu n'est jamais liquide et qui ne se rompt pas; au niveau de cette lésion, l'infiltration leucocytique du derme est considérable. C'est à cet ensemble que semble dû l'état boutonneux. Ces altérations paraissent débuter par la congestion du derme (Catrin).

Il est rare que les vaisseaux se rompent; dans ce cas, il existe de petites ecchymoses dermiques et sous-épidermiques. Dans la règle, le tissu cellulaire t^oi's-cutané reste sain, sauf dans les formes hémorragiques; il est alors le siège (Tinfillrations sanguines.

Lésions viscérales. — Parmi les lésions qu'il nous reste à décrire, un petit nombre appartiennent en propre à la rougeole : la plupart des altérations constatées à l'autopsie sont le fait de processus secondaires, de complications.

La rougeole produit surtout des in/ïanmtatirnis catarrlialcs des muqueuses: telles sont la conjonctivite, caractérisée par du gonflement et une infiltration leucocytique légère qui n'aboutit que rarement à la siqipuration, la stomatite avec hypersécrétion glandulaire et desquamation épithéliale, la pharyngite simple et bénigne, la laryngite et la bronchite, la congestion et le gonflement (les follicules clos de l'intestin et des plaques de Peyer.

L'ulcération et la suppuration se développent rarement sur ces muqueuses enflammées.

Les VOIES RESPniATOUŒs sont le siège constant de lésions très étendues; la lu njn(jite, étudiée anatomiquement par Coyne et au laryngoscope par Gerhardt, est tantôt cala rrhole, tantôt ulcércKse.

Dans le premier cas, la muqueuse est uniformément rouge, gonflée, surtout au niveau des cartilages aryténoïdes et des cordes vocales supérieures; ce gonflement rétrécit la cavité et les ventricules s'effacent dans leur partie supérieure. Au microscope, on constate que l'épilhélium en général est peu atteint; sur les cordes inférieures les cellules sont gonflées et il se forme de nouvelles couches; le derme est infiltré de quantités considérables de leucocytes, surtout autour des glandes et des vaisseaux; les glandes sont pleines de leucocytes ci de mucus; leurs cellules sont tuméfiées et troubles.

La forme ulréreuse est plus tardive; les ulcérations sont plus ou moins étendues; à l'état de simple érosion, elles occupent le bord libre de la corde vocale ini'érieiu'e ; elles sont plus 'profondes et anfractueus.es à la partie inférieure de'

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la région aryténoïdienne et pénètrent quelquefois jusqu'au cartilage qu'elles dénudent.

Histologiquement elles se développent par deux processus que M. Coyne distingue nettement : sur le bord de la corde vocale inférieure, elles résultent de l'inflammation étendue à tous les éléments, vaisseaux et tissu conjonctif surtout, inflammation qui aboutit à la nécrose, grâce à l'inextensibilité de la muqueuse; sur la corde vocale supérieure et la région aryténoïdienne, elles sont dues à la suppuration et à la rupture des glandes muqueuses, d'où résulte leur forme arrondie ou ovalaire. Dans l'un et l'autre cas, l'infdtration leucocylique pénètre jusqu'au périchondre; les muscles même sont atteints de myosite et de désintégration graisseuse.

A un degré de plus, la laryngite aboutit à la périchondrite et à la nécrose des cartilages {laryngite nécrosique).

La trachée et les bronches présentent tous les degrés de l'inflammation; elles sont rouges, recouvertes de mucus et de pus, ce dernier provenant du poumon et des petites bronches; la bronchite capillaire est la règle dans les rougeoles mortelles.

Le poumon présente constamment des lésions profondes de pneinnonie lohulaire ou broncho-pneumonie.

1° En général, ces lésions n'ont pas d'aspect spécial; on retrouve dans les lobules enflammés les zones de péribronchite avec hépatisation grise, d'hépatisation rouge et de splénisation, les vacuoles suppurées, et à côté, toutes les altérations secondaires, emphysème, atélectasie, etc., qui seront étudiées avec les broncho-pneumonies en général. Cependant la broncho-pneumonie morl)illeuse paraît suppurer plus facilement que les autres (Mosny).

2'' A côté de ce type vulgaire et commun à toutes les broncho-pneumonies secondaii'cs à la bronchite, on a décrit plusieurs variétés. Dans l'une d'elles, péripneumonie ou pneumonie interstitielle, décrite par Cornil et Babès, les lobules atteints, d'abord alélectasiés, congestionnés, deviennent comme spongieux, œdémateux, lisses et gris à la coupe, puis aboutissent à une sorte d'état caséeux; dans cette forme, la lésion débute par un œdème lymphatique interstitiel ; le tissu interlobulaire et interalvéolaire est enflammé, infdtré de leucocytes qui passent ensuite dans les alvéoles; il se forme un exsudât fibrineux dans le tissu conjonctif, et, secondairement la pneumonie alvéolaire fibrineuse se développe. Il s'agit donc là d'une pneumonie lobulaire interstitielle; les exsudats subissent ensuite la nécrose de coagulation et la désintégration granulo-graisseuse qui les conduit à l'état caséeux, sans tviberculose. On voit des amas de microbes en zooglées ou en diplocoques, dans les vaisseaux et dans l'exsudat fibrino-globulaire du tissu conjonctif; Cornil et Babès admettent qu'ils ont pénétré dans le tissu conjonctif péribronchique par les voies lymphatiques, puis de là, ont envahi tout le tissu interlobulaire, d'où ils pénètrent tardivement dans le lobule. Ce serait donc une broncho-pneumonie d'origine circulatoire ou par infection générale.

ïaube a insisté de même sur l'importance des lésions péricapillaires et sousépi théliales des lobules pulmonaires. Kromayer et Taube ont décrit comme caractéristiques de la pneumonie morbilleuse, des foyers de pé'ribronchite interstitielle, la pneumonie débutant ainsi autour des extrémités bronchiques.

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5° La troisième forme, pseudo-lobaire, est très rare.

4" Enfin la tuberculose, compliquant souvent la rougeole, donne lieu à des formes variées : tantôt il s'agit de broncho-pneumonie lobulaire d'aspect vulgaire, dont l'examen bactériologique seul permet de reconnaître l'origine bacillaire (Cornil et Babès, Landouzy et Queyrat, Thaon); tantôt on reconnaît la nature tuberculeuse à l'existence de petits nodules caséeux, au centre du lobule enflammé, ou bien à la transformation caséeuse des ganglions; parfois il existe une véritable tuberculose miliaire ; parfois enfin, la tuberculose ganglionnaire chronique, précédant et compliquant le processus, il en résulte une forme ([ue Babès désigne sous le nom de pneumonie blanche morbilleiise et qui est due à l'association du bacille de Koch et du streptocoque pyogène; « dans ces cas assez rares, la partie centrale du poumon et surtout le lobe moyen droit, est le siège d'une infiltration blanche, dure, uniforme, un peu grenue, qui donne plutôt l'aspect du sarcome que d'une infiammatiou pulmonaire »; ce tissu est formé par une prolifération conjonctive uniforme et une infiltration de cellules embryonnaires qui compriment ou remplissent les alvéoles; il s'agit donc là d'un processus subaigu; les bronches sont le siège d'une inflammation aiguë et pleines de streptocoques.

L'anatomie pathologique de la broncho-pneumonie morbilleuse paraîtrait assez confuse si l'on n'admettait avec nous que les lésions varient avec l'agent pathogène et son mode de pénétration, celui-ci arrivant au poumon par la circulation sanguine ou lymphatique ou bien par les bronches (').

La plèvre est presque toujours couverte de fausses membranes au niveau des lobules pneumoniques superficiels.

Les ganglions broncJiiques présentent deux sortes d'altérations : tantôt simplement gonflés, enflammés, ils forment une chaîne de grosses masses rouges, gorgées de suc, qui peuvent èire, quand le malade guérit, le siège d'une adénopathie persistante; tantôt atteints par la tuberculose, ils présentent l'aspect caséeux; ces cas se subdivisent eux-mêmes en deux catégories : ceux où la tuberculose ganglionnaire ancienne a préparé la broncho-pneumonie et facilité l'invasion du poumon par l'infection secondaire, et ceux où, la tuberculose suivant la rougeole, les ganglions présentent à la fois le gonflement de l'inflammation aiguë et les nodules tuberculeux

L'appareil cuîcuLATomE reste le plus souvent intact; cependant Barthez et Rilliet, Gintrac, Wundcrlich, Jon. Hutchinson ont signalé la péricardite et l'endocardite.

Dans le tube digestif, la stomatite érythémateuse ordinaire se complique ([uelquefois d'angine ulcéreuse et gangreneuse qui envahit le voile, les piliers, les amygdales.

L'intestin présente un gonflement général des plaques de Peyer et des follicules; cette lésion est parfois si intense qu'on croirait voir un intestin de fièvre typhoïde à la période de congestion; mais on reconnaît que la psorenterie prédomine dans le gros intestin, et particulièrement dans l'S iliaque et le rectum, où elle s'accompagne d'une vascularisation intense; la colite ulcéreuse a été

(') Il est souvent impossible à l'œil nu de rcconnaiU'C la nalure d'une broncho-pneumonie, suite de rougeole; il est telles lésions qui simulent le tubercule miliaire ou le nodule caséeux, et qui ne sont que des foyers d'inflammation embryonnaire où abondent les strep- ' tocoques. Il faut, en pareil cas, toujours rechercher le bacille de Koch.

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rarement signalée (Worthington). Les ganglions mésenlériques sont toujours gonflés et enflammés.

L'oreille moyenne présente constamment des lésions : exsudation sanguine, muco-purulente, désarticulation des osselets, suppuration des cellules mastoïdiennes, etc. (Cordier).

Le SANG n'a pas de caractères particuliers.

Griffîths a isolé de l'urine une ptomaïne qui, administrée au chat, produit une forte fièvre et la mort en 56 heures.

Microbiologie. — Le contage de la rougeole est aussi peu connu que celui de la scai'latine ; on a recherché les micro-organismes dans la peau. Keating, Leyden y ont vu un microcoque qu'on retrouverait dans les leucocytes quand la maladie devient grave. Babès a décrit un diplocoque dans le mucus nasal et bronchique, dans les larmes et la peau et qui n'existe pas dans le coryza simple. On ne peut accorder d'action pathogène aux corps protoplasmiques, munis de flagella que Dœhle en 1892 et Behla en 1895 ont décrits dans le sang des rougeoleux, mais qu'ils ont aussi rencontrés dans la scarlatine et la variole. On n'est pas encore fixé sur la valeur des bâtonnets que Canon et Pielicke ont décelés dans le sang, le mucus nasal, conjonctival et bronchique; pas plus que Laveran et Josias, je n'ai pu les colorer par la méthode qu'ont indiquée les auteurs allemands. Toutefois, plus récemment Tchaïkowsky, Gregorieff ont retrouvé un micro-organisme que Podvyssotvsky considère comme identique à celui de Canon; on le colore en laissant les préparations 24 heures dans le bleu de méthylène et en lavant dans l'huile d'aniline ; on le cultive sur l'agar glycériné simple ou additionné de sang, et sur le sérum ; il est mobile, court, à extrémités arrondies; il donne des colonies transparentes en goutte de rosée. Il faut signaler enfin un bacille pseudo-diphthérique que Barbier a fréquemment rencontré dans les mucosités conjonctivales.

Dans les viscères on a vu de nombreuses formes microbiennes, coccus et bacilles; pai'mi eux, il faut signaler un streptocoque qui, par son siège intracellulaire, sa forme aplatie, se rapproche du mcningococcus intracelluJaris de Weichselbaum (Babès).

On a trouvé dans les lésions secondaires de la rougeole (pneumonie lobulaire, otite, abcès, etc.) des organismes connus : tels sont le streptocoque isolé par Garnieri, Tobeitz, Morel, Mosny dans le poumon, l'oreille, seul ou associé aux staphylocoques sm pneumocoque de Talamon-Frcinkel ; le pneumocoque seul ou associé (Weichselbaum, Oueissner, Neumann, Netter), enfin le pneumobacille de Friedlànder.

Ce sont là autant d'agents ^'infections secondaires pénétrant par les orifices naturels ou émanant des cavités buccale et nasale dont ils sont les hôtes habituels. Leur nature varie avec le lieu d'observation; Neumann, observant à l'hôpital de Moabit de Berlin, ne rencontre que le pneumocoque presque pur; Morel, Mosny, dans les hôpitavix de Paris, constatent surtout le streptocoque; mais l'un et l'autre peuvent produire les mômes lésions.

En général, ces micro-organismes ne produisent pas d'infection générale ; la pneumonie tue plutôt par asphyxie; la septicémie est rare.

Mais quelles lésions peut produire le micro-organisme de la rougeole? Nous admettrons avec Sevestre qu'il peut produire les congestions initiales et peutêtre certaines broncho-pneumonies du début.

ROUGEOLE

Symptômes. — Rougeole régulière ou normale. — On dislingue dans révolution de la rougeole trois périodes : invasion, éruption, desquamation. On a vu plus haut la durée de l'incubation; elle est en général absolument sileneiense; cependant, chezladulle, on observe de la courbature et de l'inappétence.

1" Invasion ou période prodromique. — Elle commence au premier phénomène fébrile, du huitième au dixième jour après l'infection. Quelques auteurs signalent des malaises multiples à la période d'incubation; mais il s'agit dans ces cas, ou d'une invasion précoce, ou de phénomènes étrangers à l'infection morbilleuse.

Deux symptômes principaux dominent dans cette période, la fièvre et le catnrrhe des mvfjucKses oculo-nasale et pharygo-laryngée.

Fio. 25 (d'après Comby).

La fièvre (38", 5 à oB" dès le premier Jour) se manifeste par de petits frissons qui se répètent trois ou quatre fois par jour, suivis de chaleur et de sueur: la peau est sèche sans ardeur.

L'enfant, triste et grognon, se laisse difficilement examiner; il fuit le jour et contracte ses paupières {photophobie), l'œil est larmoyant, la sclérotique est sillonnée de vaisseaux dilatés, les conjonctives palpébrales sont rouges et un peu gonflées, le nez donne écoulement à un mucus abondant et clair; les étcrnuenients fréquents, les épistaxis caractérisent ce catarrhe; ce dernier phénomène, limité le plus souvent à quelques gouttes de sang, prend, dans certaines épidémies, une abondance et une fréquence extraordinaires (un quart des cas, Rilliet). La laryngite, en général peu accentuée, se manifeste par de l'enrouement et une toux sèche, férine, un peu rauque, rarement étouffée, faite de deux ou Irois expirations; dans quelques cas, elle est continuelle et très pénible. Ouand au gonflement laryngé se joint du spasme glol tique, on assiste au tableau

ihOVIS GUINOTf.]

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de la laryngite strkluleuse qui conslilue parfois le premier accident do la maladie.

Dès le deuxième jour, l'ensemble de ces signes, le gonflement et la rougeur des yeux, le suintement du nez, le boursouflement de la face et des lèvres, la rougeur des joues, sont caractéristiques.

La langue n'a rien de spécial : elle est blanche et saburrale, allongée, rouge sur les bords, où les papilles sont gonflées et saillantes; la muqueuse buccale et les gencives sont rouges, quelquefois recouvertes d'un enduit épithélial opalin, constituant d'après Comby, une y êntahle stomatite érythémato-pultacée; la rougeur est plus forte en arrière; elle forme sur le voile et la partie postérieure de la voûte un piqueté fin ; le pharynx est imiformément rouge dans ses parties antérieures. Tel est Vénanthème, qu'il ne faut pas confondre avec l'angine; il précède presque toujours de quelques heures, parfois de 2 ou 5 jours, l'éruption cutanée, et permet alors de porter un diagnostic précoce; mais il n'est pas constant, il manque souvent dans les rougeoles à éruption discrète et chez les cachectiques.

A ces signes Koplik a dernièrement (1896) ajouté un autre; il est caractérisé par l'apparition sur la muqueuse des joues, des lèvres ou de la langue, de petites taches blanches ou blanc bleuâtres, légèrement surélevées, entourées d'une zone rouge; elles sont au nombre de 6 à 20, ont un diamètre de 2 à 6 niillimètres, résistent au frottement, mais se laissent enlever par la pince; elles sont formées de cellules épiihéliales graisseuses. Elles apparaissent du 1' ' au 2<" jour des prodromes, augmentent les premiers jours et disparaissent avec l'éruption cutanée. Cet aspect est, à coup sûr, plus caractéristique que la stomatite de Comby.

Quelquefois il existe une véritable angine; une sécrétion visqueuse couvre; le pharynx et se mêle au pus qui coule des narines postérieures dans le pharynx; il existe un peu d'engorgement ganglionnaire; mais la dysphagie est très modérée; c'est plutôt une sensation d'ardeur qu'une douleur et jamais elle n'atteint l'intensité de celle de la scarlatine. MM. Dieulafoy, Carjaval ont signalé l'engorgement ganglionnaire sous-maxillaire dès les premiers jours, et même avant l'invasion.

Malgré la toux, V auscultation pulmonaire ne révèle rien ou à peine quelques raies sibilants et un peu de rudesse au niveau des grosses bronches.

La soif est toujours vive ; rarement on observe des vomissements, ils sont seulement alimentaires et ne reparaissent pas après le deuxième jour. La diarrhée coïncide parfois avec une fièvre intense, mais elle ne dure pas, et c'est un phénomène anormal.

L'enfant, tourmenté par la soif et la toux, dort mal ; il est agité et se plaint souvent; les troubles nerveux atteignent rarement une grande intensité, le délire est rare; les convulsions n'apparaissent que chez de tout jeunes enfants ou chez des sujets nerveux héréditaires, elles sont éphémères et n'ont généralement pas de gravité (Trousseau).

Bolognini décrit à cette période un froissement péritonéal particulier que l'on perçoit par palpation de l'abdomen et qu'il -attribue au développement de l'énanthème sur la séreuse. Il s'agit plutôt de crépitations fines produites dans l'intestin; car il existe presque toujours dans ce cas de la diarrhée spumeuse.

On a signalé aussi, comme pour la variole et la varicelle, l'apparition de rasli

ROUGEOLE

d'aspect variable, scarlatiniformes, ortiés, morbil]ifoimes, miliaires, survenant au 2'' jour et disparaissant avant l'éruption.

L'invasion de la rougeole est la plus longue de toutes les fièvres éruptives; elle dure en effet de 3 à 5 jours. Trousseau signale même une durée plus longue (6 à 8 jours), en dehors de toute complication appréciable.

Il importe d'ajouter que cette période est parfois silencieuse et que l'éruption apparaît alors sans aucun phénomène objectif prémonitoire.

La fièvre présente pendant ce temps une marche assez irrégulière, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

2» Période d'érui^tion. — L'exanthème apparaît généralement la nuit; il s'accompagne d'une élévation nouvelle de la température et d'un plus grand malaise; il commence sur le front, à la racine des cheveux, surtout en arrière des oreilles, au cou, et presque en même temps sur les joues et la partie inférieure de la face. Il se présente d'abord sous l'aspect d'un piqueté fin; puis, en

FiG.2i (d'après Coniby).

quelques heures, il prend, là comme parlout, son aspect définitif : ce sont des taches roses, irrégulières, déchiquetées, quelquefois en croissant; d'abord très étroites, puis plus larges, elles s'unissent à leurs voisines pour former des plaques d'aspect variable, mais laissent cependant toujours des intervalles de peau saine; elles donnent au doigt la sensation très légère d'élevures plates; la rougeur s'efface sous la pression du doigt, mais reparaît très rapidement.

Le développcmenl de l'exanthème se l'ait assez régulièrement de haut en bas; il atteint les membres supérieurs avant les inférieurs, et ceux-ci seulement au deuxième jour; il est généralement complet à la fin du deuxième jour. Vinfemité de l'éruption n'est pas la même parlout; car chaque élément éruptii' commence à s'atténuer au bout d'environ 24 heures, et les lâches de la face sont déjà plus pâles, quand celles des jambes ont lout leur éclat. Elle est plus vive et plus rouge à la face (vascularité plus grande), plus pàle aux extrémités, lerne et sombre dans le dos (décubitus dorsal).

Dans certaines régions, particulièrement aux cuisses, dans le dos, les macules se réunissent de façon à former de larges plaques d'une teinte unilorme, qui, considérées séparément, simulent la scarlatine; mais à leur liniile, on reti'ouve des surfaces de peau saine, et elles se terminent brusquement par un contour déchiqueté.

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L'éruption décroît à partir du troisième jour ; les taches pâlissent, mais elles ne disparaissent plus à la pression, comme si la congestion laissait dans la peau les produits de transformation de l'hémoglobine ; puis elles passent par les teintes successives : bleu terne, brun cuivré; enfin elles disparaissent. En 4 ou 5 jours, 7 au plus, l'évolution de l exanthème est terminée.

Variétés de T éruption. — L'éruption peut présenter c|uek{ues variétés sans rapport constant avec la l'orme générale de la maladie ni avec son évolution.

1" Variétés dans Faspect. — [a) Dans la variété boutonneuse, les taches forment une saillie papuleuse au centre; quelquefois il y a sur une même tache plusieurs papules, serrées les unes contre les autres; on y distingue aussi, surtout à la loupe, de petites élevures transparentes qui correspouflent aux phlyctènes décrites par M. Galrin (voir Anatornie pathologique)-, on a attribué l'aspect boutonneux à la saillie des bulbes pileux produite par une congestion intense; les phlyctènes microscopiques y contribuent; la congestion cutanée dans cette forme est intense et il est commun de voir les papules laisser derrière elles des taches ecchymotiques durables. L'aspect boutonneux est ordinairement généralisé; quand il débute par la face, et que son évolution est lente, comme nous en avons vu un cas, il simule de tout point la varioloïde au début.

(6) La miliaire est beaucoup plus rare dans la rougeole que dans la scarlatine; elle occupe l'abdomen et les cuisses; elle est formée de petites vésicules grosses comme des têtes d'épingle, très serrées, pleines d'un liquide clair, qui se dessèchent généralement sans suppurer et se rompent quand l'éruption est éteinte; elles modifient l'aspect de la desquamation en donnant lieu à de petites squames plus étendues que le furfur ordinaire.

(c) La variété eccliymotique (nous préférons cette désignation à celle de purpurique qui suppose un état général grave), accompagne souvent la rougeole boutonneuse: toutefois la teinte ecchymotique n'est réalisée que sur le tronc et les membres. Quelquefois elle est due à l'état cachectique de l'enfant, mais alors elle se localise aux parties déclives (dos et fesses); enfin, elle est réalisée par la coïncidence de la coqueluche (Marcel Labbé, Ronger). Les macules ecchymotiques ont une durée plus longue que dans la forme ordinaire, et il est fréquent d'en retrouver les traces au bout de 10 et 15 jours sous forme de taches brunes et pigmentées. Il est important de séparer cette variété de la forme hémorragique.

[d) Il faut distinguer la miliaire des éruptions sudorales (jui apparaissent avant l'exanthème morbilleux chez les nourrissons (Trousseau); cette éruption artificielle est provoquée par la fièvre prodromique et par l'habitude nuisible do couvrir outre mesure le morbilleux. Cette roséole sudorale est formée de petits éléments arrondis, rose clair, qui dominent sur l'abdomen et le dos.

1° Variétés dans l'intensité. — (a) Quand l'éruption est très confïuentc, les macules arrivent à se confondre de façon à simuler des plaques de scarlatine et, plus exactement, la coïncidence des deux fièvres énq^tives.

{b) Chez les enfants cachectiques (tuberculeux, syphilitiques, brightiques, rachitiques), l'éruption est extrêmement discrète; les éléments sont rares, très petits, à peine teintés en rose clair.

(r) Enfin il y aurait des cas où l'éruption fait défaut {morbiUi sine morbiUis).

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o" l'ariétés dans révolution. — (<■<) Généralement rérupLion se fait en une poussée progressive de 24 ou 56 heures. Dans quelques rares cas, elle évolue en plusieurs fois et on voit par exemple deux éruptions successives, Tune complétant l'autre; ce qu'il ne faut pas confondre avec la rechute.

{b) L'anomalie peut porter encore sur la topographie-^ c'est ainsi que les premiers éléments apparaissent au tronc, aux membres, aux aines; et la face n'est atteinte que secondairement.

(ç) Enfin il existe des effacements, des 'rétrocessions de l'exanthème. Tantôt, il s'agit d'une disparition simplement précoce, et, sans autre suite, le malade guérit; tantôt au contraire cette rétrocession se produit sous l'influence d'une complication viscérale; c'est toujours un mauvais symptôme.

i Pendant l'éruption, le catarrhe morbilleux augmente, les conjonctives gontlcni : encore, et la photophobie s'accentue. L'écoulement du nez devient purulent, et excorie parfois la lèvre supérieure. Le catarrhe laryngé se manifeste par la toux plus ravujue, souvent plus étouffée qu'au début, et par l'enrouement. Au laryngoscope, on peut voir, dans les cas simples, une rougeur ditîuse de la muqueuse laryngée, sauf au niveau des cordes qui sont jaunâti'es ou jaune-rougcûtres - (Smedeler, Tobold); il n'existe donc pas, comme on l'avait cru, une éruption laryngée de même aspect que celle de la peau (Gerhardt, Coyne).

Il existe toujours un certain degré de bronchite; elle se manifeste par des râles sonores et humides disséminés ou prédominant en arrière. L'expectoration, chez l'adulte, est d'abord filante et visqueuse, puis elle devient purulente; quand la bronchite s'améliore, les crachats prennent parfois le caractère nummvdaire comme ceux des tuberculeux.

L'appétit reste nul, mais la soif augmente; elle est continuelle, insatiable chez les enfants dont la fièvre est intense. La diarrhée est un phénomène assez fréquent chez les enfants, au premier jour de l'éruption ou plus tard, à son déclin ; elle est d'abondance variable (de 2 à 8 selles par jour), séreuse ou glaireuse, d'odeur infecte.

Les ganglions superficiels sont aussi le plus souvent augmentés de volume cl durs, mais toujours indolents, sauf (|uand ils sont au voisinage d'une lésion cutanée ou muqueuse; et il est exagéré de considérer cela comme une adénopathie. M. Marfan la compare à l'adénopathie de la roséole syphilitique.

L'albuminui-ie n'est pas fréquente; elle a été signalée, chez les adultes surtout, au début de l'éruption (Parkes, Brown, Gvibler). Nous l'avons constatée assez fréquemment chez l'enfant, mais presque toujours dans des cas compliqués de tuberculose, coqueluche, diarrhée, broncho-pneumonie, stomatite ulcéreuse; elle est toujours peu abondante.

La peplonurie a été signalée par Loeb ('); on observe Varélonxrie (Petters, Kaulich, Jacksli, Frerichs, Talamon), surtout quand il y a des complications intestinales; elle s'accompagne quehpiefois d'une odeur aigrelette de l'haleine rappelant celle du chloroforme ou des pommes mûres; dans (pielques cas, des accidents cérébraux apparaissent.

('j Loeb (Propcplonuric, cin li.-iiingor l'.cfiind I^ei Masern. Ceutralb. f. klin. Med., 1889, n» 15) a trouve 0 fois sur 12 morbilleux do la pro[)e|)lone dans l'urine; l'addilion gouUe à goulle d'aride nilriquc dans l'urine produit un ]iréei])ité l)lanc qui se dissout par l'élnillition ou l'addilion «l'un surplus d'acide; ce précipité reparait par le refroidissement; le chlorure rie sodium agil de même. La propeptonurie se manileste au début ou au moment de la défervescence.

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Les symptômes généraux sont en rapport avec l'intensité de la fièvre; ils se bornent à l'agitation nocturne; pendant le jour, au contraire, le malade est somnolent. Puis le malaise s'atténue avec l'éruption; le sommeil devient plus calme, l'appétit reparaît rapidement; seule la bronchite persiste encore quelques , jours, plus longtemps chez les sujets prédisposés, avec une expectoration sou- 1 vent très abondante chez l'adulte.

La durée de celte période est de 5 à 6 jours.

5° PÉmoDE, DESQUAMATION DE CONVALESCENCE. — La dcsquamatiou commence ordinairement du 6'= au 7'' jour de l'éruption; le plus souvent limitée à la face, au cou et à la ceinture, elle est formée de petites lamelles furfuracées qui donnent à la peau un aspect farineux; elle peut faire complètement défaut.

La convalescence est remarquablement rapide, quand la maladie n'a pas été compliquée; on ne constate, en effet, ni déperdition des forces, ni amaigrissement; le malade demande à se lever avant que le catarrhe bronchique ail disparu.

Fièvre. — he poids, dans les cas simples, dépasse rarement 90 chez l'adulte et 140 chez les enfants, il présente sa plus grande accélération le jour du début de l'éruption :

i» Pendant Yinvasion, la fièvre présente une marche assez irrégulière : elle peut même disparaître complètement pendant un ou deux jours, au point que l'on croit le malade guéri, quand tout à coup l'éruption apparaît.

La fièvre prodromale commence dès l'apparition du premier symptôme d'invasion; elle peut atteindre dès le premier jour le maximum de cette période 39", 59\8, rarement 40" en dehors des formes anormales; puis son évolution varie :

(a) Le plus souvent elle affecte le type rémittent irrégulier (Cadet de Gassicourt, Ziemssen et Krabler), oscillant entre 37<',5 et 38", 7; dans ce type, les températures vespérales vont généralement en montant jusqu'à l'éruption.

(6) Le type intermittent (Cadet de Gassicourt) est plus rare.

(c) Dans un troisième type, des interruptions se produisent, le deuxième, troisième ou quatrième jour, et l'apyrexie dure 24 ou 36 heures (Cadet de Gassicourt).

2" Période d'éruption. — Quelle qu'ait été la marche antérieure, la température se relève avec l'éruption (39", 40", 41"), dépassant celle du soir précédent; elle n'atteint généralement son maximum que lorsque l'éruption a atteint son plus grand développement. Pendant l'éruption, elle oscille légèrement, puis descend quand celle-ci disparaît; elle atteint la normale deux, trois ou cinq jours après le maximum, soit progressivement [lysis), soit brusquement par une véritable crise; quand la crise est très rapide, il se produit quelquefois des sueurs, du collapsus. Si la bronchite offre quelque intensité, ou si simplement le malade est soigné dans un service d'hôpital encombré, la fièvre se prolonge plus longtemps.

La courbe de la rougeole peut monter aussi haut et même plus haut que celle de la scarlatine normale; mais elle est plus courte.

Rougeole anomale. — Anomalies d'invasion. — La période d'invasion peut se prolonger ; Trousseau signale des cas où l'éruption n'apparut qu'après 6 ou

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8 jours de malaises et de fièvre. Souvent, au contraire, la période prodromique passe presque inaperçue et l'éruption paraît d'emblée. *

Anomalies d'éruption. — Outre les variétés de l'exanthème, indépendantes de l'état général et de l'évolution de la maladie, il est des cas où l'anomalie éruptive correspond a une irrégularité dans la marche de la maladie.

A ce point, de vue on distingue deux ordres de formes :

A. Formes bénignes. — 1" Formes frustes. — [a) La rougeole sans éruption s'observe dans quelques épidémies (Sydenham, Trousseau, Blache, Rilliet et Barthez) ; Embden dit en avoir vu jusqu'à 20 cas dans une épidémie ; on pourrait croire qu'en pareil cas l'éruption a été simplement très éphémère ; mais cette hypothèse n'est pas acceptable, parce que, si peu marquée qu'elle soit, la tache morbilleuse laisse toujours, pendant quelque temps, des traces atténuées mais bien visibles; telle est du moins l'argumentation des auteurs qui admettent cette forme. Elle se caractérise par du catarrhe, de la fièvre, de la bronchite, un état gastrique; c'est, en somme, tout l'aspect d'une fièvre catarrhale, d'une grippe légère; mais le malade garde l'immunité à l'égard de la rougeole. Seitz a observé, après un catarrhe analogue à celui de la rougeole, une desquamation furfuracée (d'Espine).

[h) Rougeole sans catarrhe (Thomas). — Je crois, avec Sanné et d'Espine, que, dans la plupart des cas, il s'agit d'une roséole; en tout cas, le diagnostic n'est possible que si on l'observe dans le cours d'une épidémie, sur un sujet qui a été exposé à la contagion, et dans les limites de l'incubation normale de la rougeole.

2" Forme abortive. — Après une période d'invasion régulière, l'éruption bien constituée disparaît très rapidement, en même temps que les autres symptômes s'effacent ; et au cinquième ou sixième jour, le malade entre en convalescence (d'Espine).

B. Formes graves et malignes; formes septicémiques. — Il est un symptôme commun à toutes les formes malignes : c'est le trouble apporté dans l'exanthème ; quand la gravité est établie dès le début, il est pâle ou sombre, à demi effacé; quand elle est plus tardive, il se produit un effacement de l'éruption, une rétrocession \ on a longtemps attribué la gravité de certaines rougeoles à ce phénomène, l'éruption se portant dans la profondeur, interprétation inexacte d'un fait vrai, car l'effacement de l'éruption est le résultat de la complication et de la congestion viscérale qu'elle entraîne (fluxion révulsive de Jaccoud).

\o Poime nerveuse ou ataxo-dynaniique . — Les accidents apparaissent généralement avec l'éruption. Dans le premier cas, l'invasion a été normale, mais l'éruption se fait incomplètement, ou si elle a apparu, elle tend à s'effacer ; le pouls et la respiration présentent une accélération excessive (IGO pulsations, 60 à 80 respirations); la sécheresse de la langue, la prostration, l'agitation, les soubresauts tendineux réalisent l'aspect typhoïde ; l'urine est rare ou nulle ; la température monte à 40 ou 40^,5 sans rémission sérieuse; la peau est sèche et brûlante ; le délire prend parfois une grande violence ; les convulsions se voient chez les tout jeunes enfants et se répètent pendant plusieurs heures;

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bientôt apparaît le coma; le malade succombe au troisième ou quatrième jour de rérixplion, si une balnéothérapie énergique et bien conduite n'a pas enrayé la maladie. Si le traitement est efficace, l'agitation tombe, le sommeil reparait, la peau devient moite, l'éruption se colore et, phénomène très favorable, la diurèse se rétablit; la maladie reprend alors son cours normal.

Parfois les accidents sont plus tardifs et, après une invasion et une éruption tout à fait normales, le délire apparaît, l'éruption pâlit, le gonllemejit de la face s'affaisse, les traits s'altèrent, la température monte rapidement et le malade succombe en quelques heures dans le coma (Chédevergne).

2" Forme pulmonaire ou suffocante. — Cette forme est bien distincte de la rougeole compliquée de broncho-pneumonie ; elle s'observe dans certaines épidémies, particulièrement dans les hospices d'enfants assistés et dans l'armée, où on l'a décrite sous le nom de rougeole des bronclies, de broncJiite capillaire épidémique (Laveran). Dès le début, c'est-à-dire avant l'éruption ou en même temps qu'elle, le malade est pris d'une dyspnée violente, de cyanose ; il tousse fréquemment, et bientôt Tadidle rend des crachats spumeux abondants; l'auscultation ne révèle d'abord que de la faiblesse du murmure, puis des râles très fins disséminés dans toute l'étendue des deux poumons ; l'éruption est avortée. Dans la plupart des cas, le malade surcombe asphyxié ou dans une syncope (adulte), avec tous les signes d'une bronchite capillaire totale.

5" La forme hémorragique, fréquente autrefois [rougeole noire de Willan), est devenue très rare. Existe-t-elle? C'est ce dont on peut douter. Elle s'observeiait chez les gens affaiblis par la misère ou cachectiques.

L'éruption dans cette forme sort mal et est paie ; elle n'a donc rien de coninmn avec la variété ecchyniolique décrite plus haut.

-i" Rougeole seconihiire. — Ouand la rougeole atteint un sujet déjà malade, tuberculeux, cachectique ou affaibli par une fièvre typhoïde, une diplitérie, comme cela est si fréquent à l'hôpital, elle prend une marche irrégulière ; l'invasion atténuée passe inaperçue, l'éruption est terne ou incomplète, jjarfois purpuriquc ; la fièvre est toujours très violente, les vomissements et la diarriiée manquent rarement, la broncho-pneumonie chez les enfants est la règle: la lempéralure est très élevée et n'a pas de rémission; les convulsions sont i'ré- ([uentes; enfin la diphtérie se développe facilement sur l'angine toujours intense en pareil cas, et la fréquence de la mort a valu à cette forme le nom de rougeole terminale.

Rechute de la rougeole. — La rechute est caractérisée par l'apparition d'un nouveau complexus symptomatique (exanthème et phénomènes généraux) dans le cours de la première atteinte ou pendant la convalescence, c'est-à-dire pendant une période où l'immunité est ordinairement certaine. Niée par Rosen, Panum, Willan, elle est admise par Valleix, Henoch, Bohn, Sanné. Luzet nie la rechute et cherche à expliquer les faits qu'il a observés, par une erreur de diagnostic, à l'une des atteintes; et, en effet, j'ai souvent vu dans les services d'isolement, des enfants admis avec le diagnostic de rougeole contracter la maladie pendant leur séjour; mais alors, c'est toujours 14 jours après l'entrée qu'apparaît l'éruption, l'enfant s'infectant immédiatement dans im milieu aussi virulent; en pareil cas, il est certain que la première éruption était une roséole ou une rubéole, ou une éruption toxique médicamenteuse ou sudorale.

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Mais il est des cas où la seconde éruption se montre après une période intercalaire de 7 jours, 8 jours (Sevestre), 18 jours (Kraus), 27 jours, 40 jouis (Chauflard et Lemoine). L'intervalle est donc des plus variables. CliaufTard et Lemoine ont observé 11 faits de rechute en 3 mois, au printemps; aucun ne présenta de gravité. Béclère a cherché à expliquer ces faits par la coexistence de deux épidémies de rougeole et rubéole; mais les deux poussées ont été tellement identiques que toule distinction était impossible. De plus, si l'une ou l'autre des éruptions avait été une rubéole, elle eût atteint aussi des sujets déjà infectés autrefois par la rougeole; or, tous les sujets immunisés anciennemeni ont été respectés par cette épidémie.

Les rechutes se voient généralement dans des milieux encombrés, et je pense, avec Chauffard et Lemoine, que les sujets insuffisamment immunisés par la première poussée se réinfeclent dans le milieu épidémique.

Complications. — Chaque période a ses complications : à Vinvasion appartiennent l'épistaxis, la laryngite striduleuse, les convulsions, complications généralement bénignes; très rarement les accidents broncho-pulmonaires précèdent l'éruption.

A V(''ru})li(in, au conlraire, se lient des accidents graves comme la bronchite capillaire, la broncho-pneumonie et la congestion pulmonaire, le croup, l'otite, la conjonctivite purulente, les ulcérations, les gangrènes.

Dans la convalescence., enfin, apparaissent des troubles profonds et souveni définitifs, tels que les adénopathies, la scrofule, la luberculose jusque-là latentes, les paralysies. Ce sont les miles de la maladie.

La fréquence des complications est dominée par deux facteui-s : Vàgc et les coiidhiona Iiygicn'f/i/cx. Au-dessous de o ans, en effet, la rougeole à l'hôpital est bien rarement simple; on peut expli([uer ce fait par la moins grande résistance de l'enfant à l'infection, mais surtout parce que sa faiblesse musculaire, son abattement plus profond et la difficulté (pi'il a à se mouvoir, l'empêchent d'évacuer les sécrétions de sa gorge et de ses bronches, et par cela même facilitent l'accunuilation des micro organismes et le développement des infections secondaires.

Les conditions hygiéniques agissent autrement : le morbilleux n'a pas de pires ennemis que l'encombrement et la malpropreté; à l'hôpital, la complication est la règle dans les services où les inorl)illeux sont accumulés ; les dangers de l'encombrement s'expliquent par la contagion directe ou indirecte des infections secondaires.

De même, le défaut de soins et le nettoyage insuffisant des cavités ouvertes (bouche, nez, vulve), en permettant l'accumulation des produits de sécrétion, favoi'isent la multiplication des micro-organismes (pneumocoque, streptocoque, bacille de Lôffler) qui créent, en pénétrant dans les bronches ou dans les muqueuses, les ulcérations, la broncho-pneumonie, la diphtérie, etc.

Le froid, auquel on faisait jouer autrefois un rôle considérable dans la genèse des accidents infiammatoires. n'a ([u'une importance très secondaire.

TlîAriÉ Dl' MÉDECINE. 2' ériit. — lï.

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