COI

• (j) liasii. On peut observer au début ou au cours des oreillons, des éruptions variées (ortiées, papuleuses, morbilleuses, scarlatineuses, pétécliiales).

(k) Je rappelle simplement les tuméfactions ganglionnaires du cou: elles peuvent persister à l'état d'induration ou devenir l'origine d'une dégénérescence tuberculeuse.

Diagnostic. — Les oreillons peuvent être confondus avec l'adénopathie simple ou liée à une infection grave (diphtérie, scarlatine), aACC la parotidite symptomatique, avec l'adénite sous-maxillaire et le phlegmon sus-hyoïdien, (jnand ils atteignent la glande sous-maxillaire; enfin, l'orchite ourlienne primitive peut donner lieu à des difficultés de diagnostic.

L'adénopathie cervicale aiguë, c{uelle qu'en soit la cause, n'a pas le même siège; elle s'étend plus bas, le long du sterno-niastoïdien ; elle est plus douloureuse, elle a au début une consistance plus dure, puis elle se ramollit si elle doit suppurer.

h'atli'nopathie chronique est toujours multiple, peu douloureuse; les ganglions malades forment de petites masses bien distinctes et mobiles sous le doigt.

Quand la tuméfaction est énorme, elle simule quehiuefois l'engorgemenl ganglionnaire de la diphtérie et de la scarlatine; il suffit d'examiner la gorg(" pour être fixé sur ce point.

La parotidite symptomati(/ue de la fièvre typhoïde, de la scarlatine, de la stomatite mercurielle est unilatérale, très douloureuse; la tension est grande, la peau œdématiée devient rose, puis rouge; la fluctuation devient rapidement perceptible.

Li'adénite sotm-ina.rillaire et le plilegiiton su>>-hy()ïilien se reconnaîtront facilement avec une palpation attentive.

Uorchite ourlienne primitive se distingue de rorcliite blennorragique par l'absence d'écoulement urétral, par l'intégrité de la vaginale, de l'épididyme. par la rapidité de son évolution.

Pronostic. — La mort par oreillons est extrêmement rare. Le pronostic des oreillons serait des plus favorables si les malades n'étaient menacés d'atrophie testiculaire ; le pronostic serait moins grave chez la femme s'il était démontré que l'ovaire reste toujours intact.

Traitement. — Chez l'enfant, quand la maladie est d'intensité moyenne, on se bornera à prescrire le repos au lit, ou au moins à la chambre, pour éviter les refroidissements qui ne sont pas sans inconvénients. Pour calmer la douleur, on pratiquera des fomentations avec un liniment calmant. L'ahtipyrine est d une grande utilité; le gaïacol en pommade semble atténuer la ilouleur.

Chez l'adulte, il paraît impossible de prévenir la localisation testiculaire; toutefois le repos absolu est de rigueur.

Le traitement de l'orchite n'offre rien de spécial; on s'efforcera de modérer h's accidents généraux qui précèdent et accompagnent son développement. Quand l oreillon paraît suppurer, on ne saurait trop recommander de ne pas

[LOUIS GUINON.}

FIÈVRES ÉRUPTIVES

lîàler rincision, car une tuméfaction volumineuse peut donner la sensation de fluctuation.

Dans les formes graves avec hyperthermie, il faut administrer les bains froids avec plus ou moins de rigueur suivant les cas.

ÉRYSIPÈLE

Par EMILE BOIX

Définition. — Nous pouvons dc'-finir folte allection :

Une maladie yénérale, fébrile, cyrliqae, conséci/tive à l' introditction t/rn?.s forganisine <fun agent pathogène spécificjKe, le streptococciis tJe Felileisen, lequel produit, au point d'inoeulalioit, une inflammation spéciale du tégument externe on interne dont la caractéristique est de s'étendre jusqu'à épuisement de la virulence du microbe ou jusqu'à vaccination de V individu.

D'où le nom d'érysipèle (eouîiv TcsÀaç).

Personne aujourd'hui ne son^e à maintenir la difierence de nature entre l érysipèle de la l'ace, érysipèle dit spontané, médical, et l érysipèle survenant autour d'une plaie, érysipèle traumaticjue, chirurgical. Une étude d'ensemble <Ie la maladie n'incombe pas plus de droit au chirurgien qu'au médecin; mais la partie clinique est difl'érenle, et l'érysipèle médical, dont la localisation à la l'ace est la modalité la plus importante, a sa place indicpiée dans un Traité de médecine. Aussi bien, ne pas l'étudier ici eût été manquer non seulement à l'usage — avec lequel cependant on doit rompre sans scrupules quand les laits l'exigent — mais avec la logique qui ne permet pas de séparer de ses congénères une maladie générale inlectieiise comme celle-là. C'est toujours dans un service de médecine qu'on adressera un malade atteint d'érysipèle de la face; — ce sont toujours les symptômes généraux d'infection qui garderont chez lui la prédominance.

Il eût été difficile, à côl('' de la dcsci'iplion des symptômes, de ne pas dire un mot de la cause même de la maladie; c'est pourquoi, bien que l'histoire naturelle de l'érysipèle ait été savamment présentée dans le Traité de cliirurgie^ nous donnerons ici, en même temps qu'vui exposé clinique, des notions suffisantes de bactériologie cl d'analomie pathologique pour faire du présent paragraphe une étude d"cnseird)le résumée de l'érysipèle médical.

Entre l'article du Traité de ciiirurgie et les présentes pages, « il y aura <lonc moins ime différence de sujet (|ii'iiMe dilTérence de point de vue ». (M. Rayna ud.)

Historique. — L'histoire de l'érysipèle commence avec la science hippocrali(]ne, et ce n'est pas à cette époque fpie la maladie était le moins bien ('oniuu»; déjà se IronvaienI exprimés, en un aphorisme célèbre, les rapports entre réi'ysi[)èle et la fièvre puerpérale, (pieslion à peine jugée récemment : Si mulieri prsegnanli fuit in utero ergsipelas. lethale. Et nous retrouvons cet autre encore vivant de nos jours : Erijsipelas foras iiitra eauvrli, uuilum. intus vero foras, bonum.

[ÉMILE BOIX ]

ÉRVSIPÉLE.

Nous ne dirons rien de Galion ni de ses successeurs, non plus que des médecins arabes dont les discussions et les théories n'éclaircissent aucun point de cette histoire.

Les siècles qui suivent restent à ce point de vue stériles, et il faut arriver jusqu'en 1777, pour trouver le mot de contagion (Lorry). Mais la période moderne qui aboutit à la découverte du germe spécifique si longtemps supposé ne commence qu'avec Piorry ('), qui voit dans l'érysipèle une septko-dermitc. Vclpeau (^) l'econnaît aussi le rôle d'un contage, et on lit dans les cliniques de Trousseau (^) cette phrase que rend solennelle en quelque sorte dans l'histoire de cette maladie l'autorité d'un tel maître : « L'érysipèle médical, non trauniatique, dit chirurgical, a presque toujours, comme celui-ci, poiu* point de départ, sinon une véritable plaie, du moins une lésion, quehiue légère qu'elle soit ».

Dès lors les faits de contagion se multiplient irréfutables, l'idée d'infection s'établit définitivement et les esprits acceptent avec enthousiasme la découvei-le de Nepveu ('*) en France et de Hueter (•"■) en Allemagne (1808-70). Ces auteurs décrivent : le premier dans les plaques d'érysipèle le bacterium pi/ncli/in d'EhrenIjerg, le second dans la sérosité des phlyctènes le monas (•irjn(sculi(i/t. La date de la publication de leurs travaux a pu laisser subsister une question de priorité qui se résout en faveur de Nepveu, puisque ce dernier observait en 1808 ses premiers résultats dans le service du professeur A'erneuil, à Lariboisière, et (pu\ en 1869 seulement, Hueter communiquait ses recherches à la réunion des médecins de Greifswald.

Wilde C), Orlh ('), Lukowsky (•*), Rosenbach ("), isolent aussi des bactéries et les inoculent avec succès aux animaux.

En 187G, Bouchard ('") trouve les bactéries associées deux à deux ou en chaînettes dans la sérosité des phlyctènes. Doléris (") cultive aussi la bactérie érysipélateuse. Mais c'est Fehleisen('^) qui en donne (1881-85) les caractères définitifs et fait du streptococcus (pii porte son nom l'agent spécifique de l'érysipèle.

Ces travaux sont ijientôt confirmés par les recherches de Koch ('■''), Cornil et Babès, M. Denucé ("). D'autres noms encore qu'il serait trop long d'énumérer viendront au courant de cet article. Enfin, l'entrée en scène du sérum antistreptococcique semble ouvrir une ère nouvelle à la thérapeutique. Il en sera queslion plus loin.

Étiologie. — Nous étudierons successivement : L'agent pathogène, — le terrain, ■ — les conditions qui favorisent l'infection ou la contrarient.

(') Piorry, Clinique de la Pitié, 183i; Traité de méd. pral.; Gaz. méd. de Paris, t. I. (-) ^'IiLPF\u, Leçons orales de clin, rhir., t. III, 18.^9; Bull. (jén. de Ihérap., 1855. (^) Trousseau, /.mms rlniiqucs, W'ti, t. I, p. 233.

Nepveu, Soc hiul.. 1X70.

(^) Hueter, Berliner klin. Woclienrfclirift. 16 août 1809. C^) Wilde, Deiitsches Archio fur kiin. Med., 18T2, X, p. 155. (') Ortii. Archiv fur exp. Patli. und Pliarmak., 1873, I, j). 81. («) LUKOWSKV, Virchoirs Arch., 1874, Bil LX, p. 418.

(") Rosenbach, Des iiiicro-oi'ganismcs dans les maladies ('hirurgicales ; "Wiesbaden, 1884-

("*) Bouchard, Cours de pathologie générale, 1880.

(") Doléris, La fièvre puerpéiale; Th. de Paris, 1880.

Fehleisen, Verhalt. der WiirzOurger med. ûeselisrhaft, 1881; Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd XVI, 1882; Die Alliologie des Erysipels, Berlin, 1883.

('"') Koch, Mitllirilu ugen aus dem Kaiserl. Gesimdlieilsainlc, 1881.

('*) Maurice Denucé, Étude sur la palhogénie et l'analomie pathologique de l'Érysipèle; Th. de Paris, 1885.

ÉRYSIPÉLE.

1'' L'agent pathogène; sa nature; sa spécificité; son mode d'action. — Le

micro-organisme décrit par Fehleisen lait partie du groupe des micrococci (classification de Rabenhorst), genre streptococcus. C'est le streptococcus erysipelatis (Nepveu, OErtel, Fehleisen). C'est un organisme en chapelet, en chaînettes. Les cocci qui composent les chaînettes sont de dimensions variables- 0'',5 en moyenne, les chaînettes tantôt très courtes, tantôt très longues, quelquefois composées seulement de deux cocci. Ils se colorent très bien par le violet de méthyle, et, traites par la méthode de Gram, ils restent toujours colorés.

Fehleisen les a cultivés à l'élat de pureté sur la gélatine. Le 2'^ jour après l'ensemencement d'une goulieletle de licjuide obtenu par la piqûre d'une plaque érysipélateuse, on voit apparaître de petits points ronds, d'un blanc mat, tranchant nettement sur la substance voisine, du volume d'une pointe d'épingle. Ordinairement, ces points sont au nombre de quatre à six. Le jour, on constate qu'ils ont doublé de volume. L'accroissement est d'autant plus notable que le grain est plus rapproché de la surface. Les plus gros grains s'entourent déjà d'une covu^onne de petits grains satellites. Les jours suivants, ces apparences s'accentuent : près de la superficie, les petits points, très rapprochés, forment un nuage léger, toujours mince et posé de champ, arrivant jusqu'à la surface, s'enfonçant plus ou moins profondément, et interrompu çà et là par des corps plus ou moins gros, opaques. Vers la profondeur, les grains continuent à s'accroître isolément.

Dans les cultvu'es sur tubes inclinés, « sur chaque bord du sillon creusé par le fil, on voit apparaître une étroite zone de points blancs, bien isolés, qui croissent et finissent par former une petite bande : celle-ci s'élargit peu à peu; elle présente un bord festonné. Fehleiseu compare ces cultures à « des feuilles de fougère » {M. Denucé). Notons de plus que ce microbe est à la fois aérobie et anaérobie et qu'il se développe mieux dans le vide.

L'inoculation aux animaux des cultures pures de ce streptocoque a donné des résultats positifs. Fehleisen ne s'est pas contenté de cette sanclion, et il a osé faire l'expérience sur l'homme lui-même; l'inoculation a toujours reproduit l'érysipèle typique.

Il semble donc démontré (pie le sireplococcus de Fehleisen l'emplit toutes les conditions exigées par Pasteur pour sacrer, en quelque sorte, sa spécificité à l'égard de l'érysipèle. Mais un point restait litigieux juscju'à ces derniers temps : la ressemblance, l'identité même pour certains, du streptococcus érysipélateux avec le streptococcus pyogencs de Rosenbach, les slreptococci de Ogston, les chaînettes de Lôffler, le microbe du phlegmon, de la fièvre puerpérale. D'où discussion entre les partisans de la différence et ceux de l'identité des deux microbes, entre les séparatistes, si l'on veut, et les unicistes. La question vaut la peine qu'on s'y arrête un instant.

Les premiers fondent leur opinion sur des raisons qui paraissent plus spécieuses que solides. Au microscope, les cocci du pyogenes seraient plus volumineux, jusqu'à 7 [X, les chaînettes plus longues et plus contournées. « En outre, la culture donne des difl'érences encore plus prononcées. Le pyogenes donne sur la gélatine une pellicule ronde, un peu blanchâtre, sans liquéfaction. Sur l'agar il se développe plus facilement. Si l'on fait une strie sur une plaque de gélatine, il se développe en bande avec des centres opaques. Plus tard, la culture grandit, devient saillante et brunâtre, avec un bord plat, (pielquefois plus épais, formant

[EMILE BOIX ]

ÉRYSIPÈLE

une sorte de talus autour du plateau central.... Enfin, dans les cultures, le coccus cesserait d'être disposé en chaînettes » (Denucé). D'après Rosenbach, les cultures ne prennent jamais la forme d'une feuille de fougère, mais celle d'une feuille d acacia. En outre, les inoculations de ces streptococci produisent une rougeur inflammatoire, s'accompagnent de phlegmon, ce qui n'arrive pas dans Térysipèle franc. Tricomi(*), « faisant des inoculations avec un mélange de cultures de micrococcus pyogenes et de streptococcus de Fehleisen, a vu la suppuration et l'érysipèle se développer en même temps. Quand il inoculait les deux produits séparément, l'érysipèle ou la suppuration se produisait le premier, suivant qu'on avait injecté en premier lieu une culture de l'un ou de l'autre de ces microbes pathogènes. » (Spillmann.)

Passet(^) a encore décrit un autre streptocoque qui ressemble beaucoup à celui de Fehleisen, et qui, comme lui, n'est pas pyogène. Mais Denucé le néglige comme jouant un rôle des moins importants et il clôt la discussion en ces termes : « La question de l'identité du phlegmon et de l'érysipèle soulevée par Rosenbach nous semble devoir être résolue par la négative. ISérysipèle pur ne provoque jamais de suppuration. »

Les unicistes tiennent pour trop peu constantes les différences entre les deux microbes. Elles sont bien minimes, de l'aveu même de Denucé, qui voit la plus séiieuse dans l'inégalité des diamètres respectifs des deux éléments. Cornil et Rabès admettent catégoriquement que l'érysipèle est causé par le streptococcus du pus ou mieux par une variété du microbe dont les cultures sont identiques au streptococcus pyogenes. Noorden, Guttmann sont de cet avis. Mais c'est surtout le travail de Fernand Widal ("') qui est de nature à entraîner la conviction dans ce sens. Étudiant les rapports de l'érysipèle et de l'infection puerpérale avec suppuration, il invoque, pour établir leur analogie, d'abord des arguments cliniques : la coïncidence des épidémies de l'une et de l'autre affection; les faits de contagion observés chaque jour entre les deux maladies; la présence fréquente chez la même femme de l'infection puerpérale et de l'érysipèle. « La clinique nous démontre donc, dit-il, la coïncidence fréquente de l'érysipèle et de l'infection puerpérale, mais cette coïncidence a été diversement interprétée par les |talhologistes. Les uns prétendent qu'en cas de contagion réciproque l'infection de la nouvelle accouchée est toujours une septicémie particulière, c'est un érysl- ])èle interne fixé sur les organes génitaux. Les autres, au contraire, concluent (le ces faits à l'analogie de l'érysipèle et de l'infection puerpérale vulgaire avec suppuration. Admettons cette dernière proposition : c'est admettre du même coup que l'érysipèle peut amener la suppuration ; c'est enlever à l'érysipèle (|uelque chose de sa spécificité; c'est toucher à une question de doctrine encore controversée. C'est cette dernière proposition que nous essayerons de soutenir. »

Les preuves microbiologiques lui sont fournies par les travaux de Frœnkel, de Hartmann (''), de Winckel(^) qui obtiennent toujours un érysipèle typique et l)hlegmoneux par l'injection à des animaux de streptocoques recueillis sur des femmes atteintes d'infection puerpérale. Doyen (") de Reims, déclare, après

(*) Tricomi, Soc. italienne de cliir., avril 1887. (*) Passet, Fortschrilte der Mcdic, 1885, p. 38. {-) V. Widal, Th. de Paris, 1880.

('*) Hartmann, Arch. f. Hygiène, Bd VII.

WiNCKEL, Zur Lelire von dem internen puerperalen Erysipel ; Verhall. der Deutsclien Gesellsnhaft f. Gyn., I. Congr., p. 78. C') Doyen, Acad. de méd., 13 mars 1889.

ÉRYSIPÉLE.

expérience, qu on serai! porté à confondre ces trois streptocoques (érysipèle, puerpéral et pyogène), que d'ailleurs il est impossible de distinguer par l'examen microscopique aussi bien qvie par leurs cultures. Enfin sur trois cas d'érysipèle expérimental que Widal a obtenus par inoculation, deux fois les cultures injectées avaient été fournies par ensemencement du pus des abcès. Des expériences de contrôle lui ont prouvé inversement que le streptocoque isolé des plaques d'érysipèle humain produisait parfois, par inoculation aux animaux, et la plaque érysipélateuse et le foyer de suppuration. De plus, il a trovivé le même streptocoque dans la plaque érysipélateuse et dans le foyer de suppuration sousjacent, chez une diabétique.

Poussant plus loin ses investigations, il prouve par l'expérience qu'il y a Iransformation de la virulence du même microbe pour produire tantôt la plaque érysipélateuse, tantôt la suppuration. En faisant passer dans l'organisme du lapin le streptocoque retiré du pus, en même temps qu'il obtient l'exaltation de la virulence, il lui fait perdre ses qualités pyogènes, et le rend apte à produire lérysipèle.

Les conclusions sont nettes : 1" le streptocoque qui occasionne la dermite érysipélateuse peut causer à lui seul la suppuration dans l'érysipèle phlegmoneux; 2" avec le streptocoque isolé des humeurs d'une femme atteinte d'infection j)uerpérale, on peut reproduire l'érysipèle comme avec le streptocoque isolé d'une plaque érysipélateuse.

Il y a plus encore : par la culture sur pomme de terre, ce microbe peut perdre sa tendance à se grouper en chaînettes, ce qui est son caractère morphologique le plus important; il le retrouve dans un bouillon de viande peptone.

Leroy (') obtient des résultats analogues par des cultures sur milieux différents.

A son tour Mosny {^) a établi dans son élude bactériologique des broncho-pneumonies, que le streptocoque pyogène, constamment trouvé dans la forme lobulairc de cette affection, et dont on avait voulu faire un streptocoque spécifique sous le nom de slreptococcuspneumonitie '(Weiclisell)aum), est identique à celui de l'érysipèle ; il donne comme preuves de cette identité : 1" la complète identité de leur morphologie ; 2" la grande ressemblance de leurs cultures, ou en tous cas 11' retour, après plusieurs réensemencements successifs, d'une culture en apparence absolument dissemblable à une culture (absolument identique à celle du slreptococcus pyogenes; o" l'égale vitalité de leurs cultures, sinon l'égale richesse de leur développement ; ¥ leur action toujours comparable sinon toujours également virulente sur le lapin.

« Si quelques divergences, dit-il, sont observées entre eux, à ces divers points de vue, nous les attribuons plus volontiers à une variabilité dans la virulence d'un même organisme, tenant peut-être aux conditions différentes dans lesquelles ils se sont développés et au terrain qui leur a servi de milieu de culture, que nous n'y voyons la preuve d'une dualité d'espèce que nous déclarons ne pouvoir étayer de raison suffisantes. »

Une des observations de Mosny est particulièrement intéressante : il s'agit d'un cas de broncho-pneumonie primitive à laquelle il n'a donné le nom d'érysipélateuse que parce qu'elle était survenue chez une personne donnant des soins à un malade atteint d'érysipèle de la face. Un streptocoque en tous points

(') Leroy, ConU'ilnilion ;i l'élodi' liioloujiqiio du mici'oljo de l'érysipèle; C. R. de la Soc. de hiuL, 1880, p. 671.

('■') Mosny, Etude sur la l)roiicho-pii(Miin<mie ; Th. de Paris, 1891.

lÉMILE BOIX.}

ÉRYSIPÈLE

identique au streplococcus érysipélateux en était la cause : c'était donc bien réellement une broncho-pneumonie primitive à streptocoques. Cerné (de Rouen) a \ai des cas semblables.

Enfin le professeur Bouchard dit avoir démontré que le streptocoque qui fait les infections secondaires de la grippe est le même que celui de l'érysipèle, de l'infection puerpérale, de l'infection purulente, des pseudo-rhumatismes. « Il n'est qu'un des microbes habituels de quelques-unes de nos cavités. »

Les unicistes triomphaient donc. Mais des voix dissidentes s'élevèrent, interrompues de loin en loin par d'autres proclamant à nouveau l'unicité.

Je ne passerai pas en revue toutes les variétés de streptocoques décrites dans

s dernières années, variétés dont les caractères différentiels sont purement morphologiques ou chimiques ('). Je n'aborderai pas non plus le rôle du streptocoque dans la scarlatine, renvoyant pour cela au chapitre qui s'y rapporte. Je me bornerai à rappeler ici les conclusions du dernier mémoire de F. Widal et Bezançon (^) en faveur de l'homologie des streptocoques : « Sans vouloir conclure que tous les microbes en chaînette sont des microbes d'une seule et même espèce, et tout en admettant qu'à côté de l'espèce streptocoque il puisse exister d'autres micro-organismes ayant des caractères semblables et cependant d'espèce différente, nous estimons c{ue, de même qu'on a identifié le streptocoque de l'érysipèle et celui de la suppuration, de même on doit admettre l'identification du streptocoque de la bouche normale et des divers streptocoques pathogènes. Ce ne sont pas là des espèces distinctes, mais seulement des races transformables d'une seule et même espèce. Pour le streptocoque, comme pour le staphylocoque, le pneumocoque et le coli-bacille, c'est la même espèce microbienne qui, saprophyte de nos téguments et de nos cavités naturelles, la cavité bucco-pharyngée en particulier, est capable de récupérer sa virulence et de devenir l'agent d'infections locales ou générales, primitives ou secondaires. »

Et voilà que la découverte du strepto-sérum est venue battre fortement en brèche cette théorie si péniblement édifiée ('').

En effet elle a permis de constater que certaines variétés de streptocoques étaient absolument réfractaires à son action. Tel est celui que Méry (*) a retiré sept fois, pendant la vie, du sang, de la gorge, de l'urine ou d'abcès ganglionnaires d'enfants scarlatineux. « L'unité du streptocoque qu'on rencontre en pathologie humaine me paraît définitivement infirmée », dit-il.

De son côté, dans une série de communications, Jules Courmont(^), allant plus loin encore, affirmait que le sérum de Marmorek n'immunise pas le lapin contre le streptocoque de l'érysipèle, bien qu'il puisse l'immuniser contre le streptocoque de Marmorek. En effet, Marmorek a retiré d'une angine le streptocoque qui a servi de point de départ à ses études sur la sérothérapie streptpcoccique. « Ou

(') Voir l'étude détaillée de celte question : E. Boix, Le strepto-sérum. Arrhiues géncralcs de médecine, oct.-nov.-déc. 1898.

(*) F. Widal et F. Bezançon, Des diverses variétés de streptocoques; insuffisance des caractères morphologiques et biologiques invoqués pour leur différenciation; Arch. de méd. expérim., mai 1806.

(') On trouvera au Traitement ce qui concerne celte médication nouvelle; il ne sera question ici que du rapport du strepto-sérum avec les diverses variétés de streptocoques. Tous autres renseignements, discussions et détails seront trouvés dans mon travail d'ensemble ci-dessus désigné.

(*) MÉRY, Soc. de biologie, 18 avril 1896, 15 et 20 lévrier 1897.

(^) Jules Courmont, Soc. de hioL, 15 mars, 24 juill., 11 déc. 1897, 25 janv., 4 fév., 5 mars, ■2.1 juin, 19 nov. 1898.

ÉRYSIPÉLE.

ces deux microbes, dit Courmonl, sont deux espèces distinctes, ou les nomljreux passages à travers le lapin ont éloigné le streptocoque de Marmorek de son type primitif. Je penche vers la première hypothèse en raison des lésions différentes produites chez le lapin par ces deux microbes. » Et ailleurs : « Le streptocoque de Marmorek, très ou peu virulent, est donc incapable de faire sur le lapin les lésions qu'engendre toujours le streptocoque de Térysipèle, peu virulent ou très exalté. L'atténuation du premier, l'exaltation du second, n'ont pu rapprocher les deux microbes. Là est la différence fondamentale qui les sépare. »

Ces idées ont gagné bien des laboratoires et aussi bien des cliniques, à ce point qu'on est arrivé à créer des sérions polyvalents pour agir à la fois sur plusieurs variétés de streptocoques ('). Paltauf (-), infectant plusieurs lapins par deux streptocoques différents de l'érysipèle, leur injecte ensuite le sérum obtenu par l'une des deux espèces. Le sérum n'agit que contre l'infection produite par le streptocoque respectif, tandis qu'il n'agit que faiblement, même à fortes doses, contre l'infection due à l'autre streptocoque. Catterina (') a trouvé dans certains cas de broncho-pneumonies un streptocoque particulier. Les lapins vaccinés avec le streptocoque de la gourme, le streptocoque pyogène, le streptocoque de l'érysipèle, ne sont pas immunisés contre le streptocoque en question. Bien plus, la vaccination par le streptocoque de l'érysipèle prédispose l'animal à l'infection par celui de la broncho-pneumonie (mort plus rapide). Catterina conclut de ses recherches que le streptococjue étudié par lui doit avoir une entité spécifique et qu'il n'a rien de commun avec le streptocoque pyogène ou les autres streptocoques connus.

Après le triomphe des unicistes, voici celui des séparatistes. II est piquant de voir Marmorek prendre pour point de départ de ses recherches l'unité des streptocoques et aboutir à un sérum qui démontre au contraire leur pluralité. La querelle n'est pas close et quelque nouvelle notion viendra peut-être mettre d'accord les deux opinions en fournissant l'explication'de leur divergence.

Ce qui reste acquis cependant, c'est la spécificité du streptocoque de F'ehleisen vis-à-vis de l'érysipèle.

Nous avons cru devoir insister un peu longuement sur ce point de bactériologie ; il nous semble qu'il convenait de résoudre dans ce livre, à la première occasion, cette importante question de doctrine.

Resterait à définir le mode d'action du streptocoque. Agit-il par lui-même, n'agit-il que par les toxines qu'il sécrète? Mais ceci n'est qu'un point particulier de microbiologie et nous renvoyons à ce qu'en dit Charrin dans le premier volume de ce traité. Rappelons cependant que Travera [et ]\Ianfredi ont retiré des bouillons du streptocoque de l'érysipèle des éléments, les uns convulsivants, les autres paralytiques, ce qui ne cadre guère avec la symptomatologie de cette affection. Roger, à l'aide de ces cultures, a pu précUsposer ou au contraire vacciner l'organisme.

2" Le terrain. — L'organisme humain est-il assimilable à un bouillon de culture, et se comporte-t-il vis-à-vis d'un agent pathogène comme un simple milieu

(*) Van de Velde, De la nécessité d'un sérum antistreptococciquc j olyvalenl pour combattre les strc[jlococcics chez le lapin; Arch. de mcd. expérim., n° 4, 1897, p. 835. (*) Paltauf, Méd. moderne, '21 juillet 1897, p. Kl.

{') G. Catterima, Sopra uiio streptococco délia bronco-pneumonile; Gazzella dcyli ospedali, 25 sept. 1898, n« 115, p. l'ilO.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« édit. — II. 59

[EMILE BOIX ]

ÉRYSIPÈLE

chimique':'' Ozi ne saurait Tadmeltre, malgré la fameuse expérience de Raulin, car des influences trop nombreuses le rendent apte ou réfractaire à contracter les maladies; d'autre part, ragent nocif lui-même subit de circonstances diverses des variations suffisantes pour modifier sa nocivité. Ce sont ces conditions que nous allons étudier maintenant; ce sont elles en somme qui font le terrain.

3° Conditions qui favorisent l'infection ou la contrarient. — La contagion

est la cause unique et nécessaire, la condition sine qiia non de toute infection. Pour l'érysipèle, nous ne saurions insister davantage et nous nous dispenserons de rapporter ici les faits innombrables qui en ont établi la réalité. La question est jugée, et tout le monde est aujourd'hui convaincu. L'érysipèle spontané a cessé d'exister. Toujours il faut une porte d'entrée au microbe, et si la recherche minutieuse d'une solution de continuité des téguments reste sans résultat, on devra admettre une éraillure, si petite qu'elle soit, des muqueuses buccale, nasale, oculaire.

Un tempérament, cependant, doit être apporté à cette assertion. M. Roger, tout en la considérant comme indiscutable, a remarqué qu'elle était loin d'être fatale. Malgré leur séjour souvent fort prolongé dans des salles d'érysipélateux, bien des malades, quoique atteints de lésions ulcéreuses, plaies, herpès, eczéma, n'ont pas été infectés ('). Il faut donc, dans bien des cas, accuser V auto-infection^ soit que le malade soit déjà porleur d'une lésion streptococcique, soit qu'un streptocoque saprophyte, hôte de la bouche, des fosses nasales, ou simplement de la peau, devienne pathogène sous telle ou telle influence.

El, à ce propos, il faut compter avec la jmklisposition. Il semble que le streptocoque, comme bien d'autres microbes, trouve dans certaines familles un terrain particulièrement favorable à son évolution.

Cela étant dit, nous énumérerons rapidement les causes réputées banales qui favorisent l'infection, soit en mettant l'organisme en état d'infériorité, en préparant le terrain, soit en exaltant la virulence du streptocoque.

hes clinuifs, Valtitude, les saisons, le froid {'^), la. chaleur n'agissent qu'à titre de causes secondaires en modifiant la résistance du sujet, ou en créant des portes d'entrée. La question des races et des espèces ne paraît pas entrer en ligne de compte pour l'érysipèle. — L'influence de Vâge est indéniable : les nouveaic-nés sont souvent infectés par leur mère ou leur entourage, mais ce sont là raisons spéciales. L'érysipèle est une maladie rare avant la puberté et bien moins fréquente chez le vieillard. — Le sexe joue un rôle purement statistique; les femmes, dit-on, sont de moitié moins atteintes que les hommes, ceux-ci étant plus exposés aux menus traumatismes. Pourtant, la statistique de

(*) C'est ce qui avait déjà été dit en 1892 à la Soc. méd. des hâp. (discussion de MM. Guyot, Le Gendre, Julicl-Rénoy, Rendu, etc. à la séance du 3 juin et suivantes).

(-) Des statistiques de l'Armée française, M. Catrin (Soc. méd. des liôp., 18 mai 1890), conclut que, dans les mois froids, l'érysipèle est plus fréquent.

Le coup de froid, en elïet, a, comme bien des affections, une influence capitale. II peut agir, aussi, jiour réveiller un érysipèle. Ainsi, lorsqu'un malade, même en pleine desquamalion. s'expose à un cou]) de froid, la réviviscence se fait sur tous les points à la fois de la peau primitivement atteinte.

Il en est de même des émotions morales. Une femme, que son mari menaçait de tromper, est reprise de son érysipèle et meurt. Il arrive quelquefois, dans les services, que des foiiinios, convalescentes d'éiysipèle, se disputent et se prennent aux cheveux. On peut voir alf)rs rérvsi|)èle i)rendre une marche active. (CnANTEsiESSE, Comm. orale, et Soc. méd. des hop.. 25 juin. 1895).

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M. Roger (') constate que les femmes sont plus prédisposées que les hommes; l'infection est surtout fréquente chez elles entre 15 et 50 ans, où on trouve plus de la moitié des cas; chez l'homme, au contraire, c'est surtout de 50 à 50 ans qu'on obsei've l'érysipèle.

Mais les femmes ont à compter avec la menstruation et \?i puerpéralité.

Ces causes sont de la nature des suivantes: inanition^ misère, encombrement, traumatisme, fatigue, surmenage, maladies antérieures, convalescence, intoxication, état diathésique, etc. Elles facilitent la tâche des microbes; leur action a été analysée ailleurs dans ce livre à propos de l'étiologie générale des maladies infectieuses. Nous voulons seulement rappeler deux expériences intéressantes de G.-H. Roger. Dans une communication à la Société de biologie cet auteur ayant inoculé du streptocoque aux deux oreilles d'un lapin, montrait que « la paralysie vaso-motrice, consécutive à l'arrachement du ganglion cervical sup.'-rieur d'un côté favorise la réaction locale au lieu d'inoculation, mais qu'au bon! de trois ou quatre jours les manifestations inflammatoires rétrocèdent; elles ont disparu vers le huitième jour; à ce moment, du côté intact, l'œdème est énorme et l'infection peut aboutir au sphacèle et à la mutilation de l'organe ». El il ajoute : « L'arrivée rapide des phagocytes, dès le début de l'infection, à uu moment où la pullulation des streptocoques n'a pas encore commencé, doit certainement expliquer en partie l'évolution favorable qu'impriment à l'érysipèle les paralysies vaso-motrices. »

Contrairement à cette assertion, Ochotine(^), qui a repris avec soin les expériences de Samuel, de Paolis et Roger, conclut que l'hyperémie vaso-paralytique a une action nuisible sur l'érysipèle expérimental en le rendant plus intense. Son action favorable, si elle existe, ne pourrait se manifester qu'après la phase aiguë, pour la résolution et la résorption plus rapides des produits inflammatoires.

Roger (*) a étudié aussi les effets sur l'infection érjsipélateuse de la section des nerfs sensitifs, et il conclut que l'infection est favorisée par l'anesthésic ainsi produite.

Ainsi se trouve péremptoirement démontré pour l'érysipèle le rôle considérable du système nerveux dans la défense de l'organisme. Cependant il n'est à notre connaissance aucun fait clinique ayant quelque analogie avec ces expériences. Que se passerait-il chez une hystérique hémianesthésique atteinte d'érysipèle de la face? La derniite serait-elle plus considérable du côtéinsensible?(") — L'érysipèle est-il moins fréquent chez les personnes dont le système vaso-moteur est très susceptible, névropathes, goitres exophtalmiques, et surtout y évolue-t-il plus bénignement? Questions que résoudront sans doute des observations ultérieures.

Parmi les causes susceptibles de modifier le terrain, il faut citer le strepto-

(*) G.-H. Roger, Contribution à l'élude clinique de l'érysipèle d'après ù07 observnlions personnelles. Revue de Mcdeeine, 1895, p. 900, et 1896, p. 192.

(*■') G. -II, RoGUR, Influence des troubles vaso-moteurs sur l'évolution de rérysi])è!e; C. li. de la Sue. de Biid., 1890, p. 222.

(') I. OcnoTiNE, De l'inlluence de la paralysie vaso-motrice sur l'évolution de riiillaniuiation produite par le streptocoque de rérysi|ièle; Arch. de méd. expérim. mars 1892, p. 2ir).

(') G.-H. Roger, C. R. de la Soe. de bioL, 1890, \). 64G.

(■'•) Roger a répondu à celte question par une observation intéressante : un homme est atteint d'hémi])légie hystérique; la paralysie, très légère au niveau des membres, était très nette sur la face, dont elle occupait la moitié droite, s'accompagnant d'hémianesthésie sensitivo-sensoriclle ; or, cet homme eut trois érysipèles : le premiei' envahit le côté droit de la face, le deuxième fut bilatéral, le troisième, également bilatéral, était beaucoup plus marqué à droite qu'à gauche {Revue de médecine, 10 mars 1890, p. 23.')).

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coque lui-même. On sait qu'il existe, dans les sécréta des microbes, des matières empêchantes qui contrarient leur pullulalion; certains des produits solubles des cultures passent dans le sang et augmentent son pouvoir bactéricide. C'est une vaccination. Roger ('), reprenant pour l'érysipèle ce que Charrin et lui avaient démontré pour le bacille pyocyanique et celui du charbon symptomatiquc, ce que Zàsslein et Behring et Nissen avaient conflrmé, le premier pour le vibrion cholérique, le second pour le vibrion de Metchnikofl", établit qu'un lapin ayant subi un premier érysipèle grave par inoculation, résiste bien mieux à une seconde inoculation de la même culture. C'était le début de V immunisation qui, depuis, a pris une place importante en médecine expérimentale et a permis d'obtenir les séruras thérapeutiques. Ce serait sortir du cadre de ce chapitre que d'étudier ici ce sujet (^). On ne sait pas encore combien de temps dure cette résistance acquise et il faut croire qu'elle s'épuise rapidement ("'), car la clinique admet encore qu'un érysipèle rend le terrain sur lequel elle a évolué plus apte à une nouvelle pullulation de streptocoques. Il se créerait même une véritable diathèse érysipélateuse (Spillmann), consistant en une imminence constante de l'infection. Mais, contradictoiremenl, nous trouvons expressément signalée par d'autres auteurs (Jaccoud, Cachera) la bénignité progressive de l'érysipèle à répétition. Cette question des récidives sera traitée plus loin au point de vue clinique, mais nous voulons rappeler, à l'appui de la théorie du professeur Verneuil, les expériences de Leroy de Lille ('') ; elles établissent la reproduction, la régénération du microbe de l'érysipèle dans les vieilles cultures et le résultat positif de leur réensemencement. « La persistance dans les tissus du micro-organisme de l'érysipèle est donc tout aussi nette que celle que l'on rencontre dans les anciennes cultures, et son réveil à un certain moment dans l'organisme où il est fixé, permettrait d'interpréter la pathogénie des érysipèles périodiques. »

A côté de cela, il nous faut signaler la prédisposition toute particulière qu'ont certaines personnes à contracter un érysipèle chaque fois qu'elles se trouvent au contact d'un malade atteint de cette affection. Ce n'est nullement de l'érysipèle à répétition, mais bien une contagion nouvelle. On pourrait citer tel médecin des hôpitaux qui contractait la maladie chaque fois qu'il avait à soigner dans son service un érysipèle de la face, quoiqu'il prît toutes les précautions possibles.

Quant à la transmission de l'érysipèle de la mère au fœtus, c'est encore une question à l'étude; au dire de Charrin, cette transmission doit être possible.

Anatomie pathologique. — Maladie générale, l'érysipèle intéresse tout l'organisme et dans tous les tissus nous devons trouver trace de l'infection. La lésion la plus apparente et la première en date sera d'abord étudiée, c'est celle de la peau.

Lésions de la peau. — C'est un type de dermite œdémateuse^ d'origine bacté-

(') G. -H. Roger, Modifications du sérum à la suite de l'érysipèle; C. R. de la Soc. de Biol.

(-) Voirie 1"" volume de cet ouvrage; et pour ce qui concerne l'immunisation et la sérothérapie streptococciques en particulier, voir le travail d'ensemble de E. Boix sur le streptosérum, loc. cit.

Denys (de Louvain) a montré que le strepto-sérum perd assez vite son action immunisante et curative : quelques semaines suffisent pour le rendre inefficace.

(*) Leroy, Études biologiques sur le microbe de l'érysipèle (E. à répétition); C. R. de la Soc. de Biol., 1890, p. lOi.

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rienne, tout à fait comparable à la dermite expérimentale qu'ont obtenue Cornil et Berlioz (*) par l'injection dans le tissu cellulaire d'un cobaye de quelques gouttes d'une infusion de graines de jequirity, laquelle contient des bacilles, ou du sang de charbon symptomatique.

Les bacilles ayant pénétré dans le derme, irritent soit par eux-mêmes, soit par leurs sécrétions, les vaisseaux, les terminaisons nerveuses, « irritations qui sollicitent, de la part des centres, un réflexe se traduisant par la vaso-dilatation (^) », d'où extravasation de globules blancs et prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif. C'est là la théorie moderne de l'inflammation; on peut voir que l'avènement des microbes a, sur ce point comme sur bien d'autres, mis d'accord les théories quelquefois contradictoires, et que dans ce cas particulier elle donne raison à la fois à Conheim et à Virchow.

Les détails histologiques ont depuis 1868 été soigneusement étudiés par 'Vulpian (^) d'abord, puis par Volkmann et Steudner ("), Cadiat (^), Lordereau («). Nous négligeons les théories de la phlébite (Ribes, Copland, Cruveilhier) et de la lymphangite (Blandin. Sanson) qui ne sont plus que curiosités historiques. Mais c'est surtout dans la Ihèse de Renaul C) que se trouvent consignées les données désormais classiques sur cette question.

Le côté macroscopique sera dépeint avec les symptômes; nous prenons seulement la plaque érysipélateuse après la mort. Sur le cadavre, elle a perdu sa coloration carminée. Elle est rouge sombre ou livide, légèrement œdémateuse avec un aspect rude et chagriné que signalait Borsieri. Le bourrelet périphérique est peu sensible. Si on incise la peau, on la trouve épaissie, plus dense, ne glissant plus sur les couches profondes, comme si elle avait été congelée (Renaut).

Fehleisen distingue trois zones dans la plaque : une centrale où le processus est en voie de régression, le bourrelet où on le surprend en pleine activité, une zone périphérique avec congestion commençante, préparant l'extension de la maladie.

Sur une coupe, dans toutes ces zones, mais surtout dans le bourrelet, on constate vne infiltration abondante de leucocytes (Vulpian). Le champ tout entier du microscope en est rempli (Volkmann et Steudner); mais il y a de véritables lieux de rassemblement au voisinage des vaisseaux sanguins, des poils qui traversent la peau, et dans les couches profondes, au voisinage des glandes sudoripares. Sur ces points, les globules infdtrés forment de véritables lacs compris dans l'écartement des faisceaux conjonctifs du derme. C'est en effet le long des vaisseaux sanguins que commence l'infiltration; ceux-ci sont dilatés et offrent une belle injection naturelle. Cest ce qu'on peut voir au début du processus ou dans la zone externe. Autour d'eux et des lymphatiques, même accumulation, dès que la diapédèse a commencé. Cadiat croyait ce manchon de leucocytes contenu dans une gaine lymphatique périvasculaire.

Ces cellules migratrices sont emprisonnées dans un exsudât séro-ftbrineux qui leur forme comme une gangue ; ce n'est pas un réticulum fil)rineux propre-

('j CoiiNiL et Berlioz, Archiv. de plnjsiot.,, 1884. (^) CnAiîniN, toc. rit.

(') Vulpian, Arclihi. de physioL, mars 18G8, p. 314.

(*) Volkmann et Steudner, CenlraUAalt f. med. Wissensnii., 15 août 1808 (») Cadiat, C. R. Soc. annt., 1875, p. 134. (^) Lordereau, Th. de Pariti, 1873.

(') J. Renaut, Archiv. de phtjsiol., 1874, et 7"/!. de Paris, 1874.

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menl dit, mais il est plus coagulable que celui de l'œdème simple.

Ce qui dislingue encore l'inflammation érysipélateuse de l'œdème inHammatoire, et qui en fait une véritable dermite spécifique, c'est la prolifémtion des cellules fixes du tissu conjonctif qui se rencontre toujours dans les érysipèles en pleine activité. Renaut a le premier démontré ce processus; c'est surtout dans les parties profondes du derme, au voisinage du tissu adipeux, que se fait cette prolifération. « Tout d'abord, les cellules plates se gonflent, leur protoplasma devient granuleux, les noyaux deviennent beaucoup plus gros et vésiculeux, puis s'étirent en sablier, et finalement se divisent. Il en résulte un tissu conjonctif extrêmement riche en cellules plates, qui se disposent en série entre les faisceaux, de manière à se loucher. >. Ce processus est exactement comparable à ces formations karyokinétiques que Baumgarten a vu évoluer dans quelques parenchymes sous l'influence du bacille de la tuberculose.

Le tissti adipeux sous-cutané participe aussi à l'inflammalion quand celle-ci est le plus intense; les vésicules graisseuses sont séparées les unes des autres par d'épaisses travées de tissu embryonnaire, caractères des irritations expérimentales de ce tissu et de son état embryonnaire.

Quant aux vaisseaux hjmphaliqucs^ les simples fentes qui les représentent dans les parties superficielles du derme disparaissent souvent sous l'énorme accumulation de globules blancs; mais, dans les cas d'érysipèle intense, on retrouve la vraie lymphangite sur les troncs constitués, vers le tiers inférieur de l'épaisseur du tissu; l'endothélium en est détruit, et les cellules embryonnaires s'accumulent entre les éléments conjonctifs qui forment la paroi du vaisseau; il y a endo- et péribjiuphanyile. Les ganylions s'enflamment aussi rapidement.

Rappelons à ce propos que Verneuil et Clado (') plaident l'identité absolue de cause et de nature de l'érysipèle et de la lyinphangilc, et (pi'ils considèrent la lympliangile sinqile comme une foi-me d'érysipèle due à une manière d'être spéciale du même streptocoque.

Du côté de Vépiderme se passent d'autres phénomènes pathologiques. Dans la partie moyenne du corps muqueux de l\Lalpighi, entre la couche de cellules qui reposent directement sur les papilles et le slratum gramdosum, on trouve à un haut degré l'altération des cellules, que Ranvier a désignée sous le nom de « transformation vésiculeuse des noyaux par dilatation des nucléoles ». Quelquefois la vésication se fait dans le protoplasma môme de la cellule, et l'on trouve dans la vacuole ainsi formée des cellules migratrices qui ont pénétré à côté du noyau. Il en résulte que l'évolution épidermique est arrêtée : « Les cellules du stratum granulosum ne se chargent plus d'élaïdine, les cellules épidermiques tombent avant d'avoir parcouru toutes les phases de leur évolution normale, avant la disparition complète du noyau, avant leur kératinisation. » (Cornil et Ranvier.) On comprend que l'épiderme ainsi alïaibh cède, sous l'augmentation de pression amenée par l'œdème, au point le plus mince, c'està-dire au niveau de la couche granuleuse; il se soulève, et une exsudation se fait dans la cavité ainsi produite; c'est la phlyctène. Ce fiquide tient en suspension des globules blancs et quelques globules rouges, qui, d'abord libres, sont bientôt emprisonnés dans un réticulum fibrineux très fin, dû à la coagulation de la sérosité épanchée. Ce réseau fibrineux s'élève du plancher de

(') Académie des Sciences, 8 avril 1889.

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la phlyclène vers sa voûte en formant des séries superposées d arcades régulières (Renaut).

A côté des phlyctènes, des pustules peuvent se produire par le processus de vésiculation protoplasmique ci-dessus signalé, processus analogue à celui de la formation des pustules varioliques ; au début, les petites élevures qu'elles forment donnent au tégument l'apparence de la peau d'orange; c'est la forme d'érysipèle que Borsieri appelaii erysijjelas scirrhodes ; — si elles évoluent jusqu'au bout, il peut en résulter de petites cicatrices.

Les bulbes pileux s'enflamment également et les diverses couches constitutives en sont méconnaissables. Les épithéliums des glandes sébacées et sudoripares sont ou tuméfiés ou détruits.

Si on recherche sur des coupes colorées au violet de méthyle les nucrococci étudiés dans le précédent paragraphe, on les trouvera surtout nombreux dans la zone du bourrelet, et aux points où se sont déjà accumulés les globules blancs, c'est-à-dire dans les espaces interfasciculaires, dans les vaisseaux lymphatiques, autour de ces derniers 3t des vaisseaux sanguins. Les chaînettes sont disposées par faisceaux, parallèlement à ces espaces ou à l'axe des vaisseaux; les cellules lymphatiques les entourent; c'est une véritable mêlée. Cornil a vu des chaînettes isolées jusque dans le tissu adipeux sous-cutané, occupant les cellules adipeuses elles-mêmes et logées dans le protoplasma qui entoure la gouttelette de graisse. Il en existe aussi autour des follicules pileux, ce qui peut expliquer la chute fréquente des cheveux après l'érysipèle du cuir chevelu.

Dans le liquide des phlyctènes, les streptocoques ne sont pas constnnis. Bien (jue Nepveu les ait découverts là, Fehleisen ne les y a rencontrés que d'une façon intermittente, et Denucé prétend y avoir surtout rencontré des bactéries étrangères (').

L'évolution des lésions peut aboutir à la suppuration, soit en nappe dans le tissu dermi(iue et sous-culané, et c'est alors un phlegmon étendu, soit par abcès isolés qui se forment au niveau même de l'accumulation des leucocytes. Ces globules purulents subissent ultérieurement la dégénérescence granulo-graisseuse et sont sans doute résorbés par les lymphatiques. Quelquefois, il y a par places gangrène de la peau malade, surtout au niv(>au des phlyctènes. :\Iais le le plus souvent on constate la régression. Celle-ci est rapide, dès qu'a disparu la rougeur de l'érysipèle. En T, ou i jours, en 12 heures (Charcot) elle peut être complète.

Nous ne détaillerons pas la physiologie pathologique du processus érysipélateux. Que le lecteur veuille bien se reporter au chapitre consacré au Phagocylisme'dans le tome I. Il y trouvera exposée la théorie si séduisante de Metchnikofl". Son application dans l'espèce ne souffre aucune difficulté. Quant aux cellules fixes proliférées, la persistance temporaire de leur altération expliquerait, d'après Renaut, les indurations durables de la peau consécutives à l'érysipèle. Il est un autre reliquat de la maladie sur lequel Renaut appelle l'attention, c'est l'œdème persistant et tenace qui peut aboutir à l'éléphantiasis. Son étude sera mieux placée après celle de l'érysipèle à répétition.

Lésions secondaires. — Il ne peut entrer dans le plan de ce chapitre de décrire analomi(iuement les altérations causées par l'érysipèle dans les divers

(') Voir Janni, Contritjulion à l'analomic pathologique de la peau dans l'érysipèle; Centralbl. f. Bnkter., 30 déc. 1807.

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viscères, car elles n'offrent rien de spécial à la maladie qui nous occupe. Qui pourrait, en effet différencier, même à un examen approfondi, à moins d'en connaître la cause, la myocardite d'un érysipèle de celle d'une fièvre typhoïde? Ce sont là lésions communes à toutes les maladies infectieuses. On trouvera d'ailleurs plus loin, sous le titre « Complications », [les particularités qui doivent avoir place ici.

On a constaté dans le sang et les organes des individus infectés par un érysipèle le streptocoque pathogène. La plaque érysipélateuse cutanée n'est donc pas, comme la fausse membrane de la diphthérie, le seul point où les microbes élaborent les toxines qui réahsent l'infection générale ; le streptocoque fait acte de présence dans le sang et la plupart des parenchymes, pour y produire sur place les poisons qui lui sont spéciaux.

Cette présence du streptocoque constatée dans le sang du malade aggrave singulièrement le pronostic, au dire d'Achalme ; cependant "W^idal a vu guérir en huit jours, sans signes de septicémie, un érysipélateux dans le sang duquel il avait trouvé le streptocoque.

Symptômes. — Dès maintenant, il ne sera plus question que de l'érysipèle de la face.

Comme toute autre localisation de la maladie, celle-ci présente les trois stades classiques de toute maladie aiguë : un début, une période d'état qui peut prendre ici le nom de progression, un déclin.

Il serait difficile de donner une mesure précise de Yinnibadon de l'érysipèle. Jaccoud a vu les symptômes d'invasion survenir de trois à sept jours après la contagion, et on conçoit 'qu'ici le degré de virulence du streptocoque et la résistance de l'individu soient de puissants facteurs de cette variation. Encore moins pourrait-on prendre pour type l'érysipèle expérimental qui apparaît ordinairement chez les lapins le surlendemain de l'inoculation. (Expériences de G.-H. Roger.)

On peut conclure que l'incubation peut ne durer que quelques heures (on a des exemples indiscutables de 6 ou 7 heures seulement) ou dépasser une semaine. Quelquefois elle atteint 15 et même 22 jours; sans doute, dans ces cas, l'infection se fait au moment de la plaie; mais les germes sommeillent un certain temps et n'entrent en activité que grâce à une cause occasionnelle quelconque, un coup de froid par exemple. — Il ne paraît pas y avoir de rapport entre la durée de l'incubation et la gravité de l'érysipèle.

L'invasion s'annonce comme celle de la plupart des maladies infectieuses. L'intoxication de l'économie se traduit par un malaise général, vague, de la céphalalgie, de la courbature, de l'anorexie, l'amertume et l'empâtement de la bouche, quelquefois des vomissements. Mais le symptôme capital, qui ne manque jamais, c'est le frisson initial, variable d'intensité, le plus souvent très marqué ; quelquefois même il a l'allure solennelle du frisson de la pneumonie franche. Il est unique presque toujours: plus rarement on observe une série de petits frissons. Les chirurgiens le comparent à celui de la fièvre urineuse. Sa durée est de 5/i d'heure en moyenne, tantôt plus, tantôt moins.

Le frisson dissipé, commence la fièvre qui rapidement se traduit par des chiffres très élevés de la température. Le thermomètre monte à 2 ou 5 degrés au-dessus de la normale et atteint souvent 40" et au delà. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point.

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Un autre symptôme doit dès le début attirer lattenlion du médecin, c'est l'endolorissement et la tuméfaction du ganglion lymphatique de la région sousmaxillaire. Chomel a posé en règle que ladénopathie précède au moms d'un jour quelquefois de cinq ou six, l'apparition de l'exanthème. Il n'est guère po'^sible de souscrire sans réserve à pareille proposition, car on est en droit d'affirmer que, anatomiquement, celte adénopathie est secondaire. Mais il faut convenir qu'elle peut être le premier symptôme apparent, puisqu elle peut résulter de l'évolution déjà commencée de l'érysipèle en un point cache, comme l'une des cavités de la face. M. Raynaud fait remarquer d'ailleurs que les sensations sont douloureuses avant toute augmentation de volume.

Enfin Vérysij^èle apparaît, la dermite commence. C'est ordinairement au o-rand angle de l'œil, ou dans ïe sillon naso-génien à l'orifice des fosses nasales, ou, moins souvent, au niveau du conduit auditif externe, ou derrière le lobule deVoreille. Quelquefois c'est à une des commissures labiales, ou sur le Iront, ou sur une pommette autour d une légère dénudation du derme, d'une écorchure d'un bouton d'herpès, d'une pustule d'acné que le malade aura grattée, d'une égratignure. Si on ne peut quelquefois découvrir le point de départ, souvent minime, c'est que la solution de continuité est réparée déjà au lendemain de l'apparition de l'érysipèle et qu'elle a passé inaperçue.

On a observé aussi qu'à la face se trouvaient réunies deux conditions favorables à l'infection, finesse et vascularilé de la peau, el .lue cette région découverte est exposée plus que toute autre aux influences extérieures.

En quelques heures une lilaqiœ d'érysipèle est constituée, et elle s'étend rapidement; en 24 heures, elle double d'étendue.

A côté de ce mode de début par les phénomènes généraux, Roger a observé dans plus d'un tiers des cas le début par les phénomènes locaux, accompagnés ou non de fièvre, suivis parfois, au bout de quelques heures ou même de quelques jours, d'un ou de plusieurs frissons.

Il faut remarquer qu'il n'y a aucun rapport entre le mode de début el la gravité ultérieure de l'affection; « plusieurs fois, après une invasion brusque, des frissons intenses ou répétés, l'érysipèle a guéri soudainement en quatre ou cinq jours; ailleurs, c'est l'inverse qui a lieu : la maladie, après avoir débute sans grande réaction, s'aggrave progressivement el peut prendre une allure inquiétante. » (Roger.)

La plaque constituée présente les quatre conditions classiques de toute infiammation. Elle offre une coloration qui varie du rose au rouge écarlate et jusqu'au rouge lie de vin; chez les anémiques ou les sujets à peau très blanche, elle est rosée seulement. La pression du doigt l'efface, mais elle se reproduit aussitôt. L'aspect en est lisse et luisant; on y constate une élévation locale (le la température de 1 à o degrés par rapport aux parties saines; le malade éprouve d'ailleurs à ce niveau une sensation de feu et quelquefois un prurit fort incommodant.

La plaque toute entière est surélevée, car les tissus sont œdémalies; mais par la vue et surtout par le toucher on perçoit à la périphérie comme un bourrelet qui la limite et en dehors duquel existe seulement une zone de rougeur diffuse de peu d'étendue. Ce bourrelet sépare donc nettement la peau saine de la peau malade. Il n'est pas de même hauteur sur tout le pourtour, quelquefois même il peut faire défaut; ce qui tient à la plus ou moins grande laxité des tissus sous-cutanés. C'est à ce niveau que le processus érysipélateux offre son

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maximum crinlcnsité; c'est la zone active, envahissante. La surface en est plus grenue que celle du centre de la plaque déjà en régression ou sur le point de régresser, et qui a subi un commencement d'affaissement. La tuméfaction générale est plus ou moins prononcée. La douleur qu'éprouve le malade à ce niveau, surtout au toucher, est d'autant plus vive que la tuméfaction est moindre; car le derme, sur les points où l'adhérence est plus intime aux parties sous-jacentes, subira une plus grande distension qu'aux endroits où le tissu sous-cutané est lâche.

A la surface de la plaque peuvent se produire des bulles, des vésicules, des pustules même, quelquefois dès les premiers vingt-quatre heures; nous en avons étudié plus haut la formation, et nous ajouterons que leur présence ne saurait constituer des variétés de l'éruption, pas plus que la plus grande intensité de l'œdème. L'exsudat des vésicules peut même devenir louche et purulent, ou se mélanger d'une certaine quantité de sang qui en a quelquefois imposé pour des plaques gangreneuses. D'autres fois, chez les vieillards et les cachectiques, il se produit de petites ecchymoses (E. hémorragique de Gosselin). Sauf ces cas, la plaque est sèche à cause de l'arrêt des sécrétions à la surface.

L'érysipèle s'étend de proche en proche, à la façon d'une tache d'huile sur du papier; elle envahit peu à peu la joue correspondante, le nez, la paupière et ainsi toute une moitié de la face participe à l'inflammation. Il est rare que l'érysipèle, lorsqu'il débute par la ligne médiane, s'étende symétriquement des deux côtés comme l'avait prétendu G. de Mussy. La rougeur peut gagner ensuite par le front le côté opposé, et occuper finalement tout le visage, à l'exception cependant du nienton qui a le privilège de rester indemne le plus souvent; « la lésion s'arrête nettement sur une ligne qui descendrait de chaque commissure labiale. Cela donne à la physionomie un aspect grotesque qui la fait ressembler à certains magots chinois » (M. Raynaud); mais si le menton n'est pas rouge, cela ne l'empêche pas de desquamer. F. Widal a pourtant vu deux fois le menton recouvert par l'érysipèle. Le malade est méconnaissable. Il respire difficilement par la bouche, car les narines gonflées ne laissent plus passer assez d'air; les paupières, très œdématiées, restent fermées; cette situation est bien près d'être un supplice pour le malade.

Le cuir rlierelu est toujours envahi; chez les gens chauves, l'érysipèle, quoique moins tuméfié, est comparable à celui de la face; mais s'il y a suffisamment de cheveux, la lésion n'est matériellement reconnaissable qu'à la douleur très vive que provoque le moindre contact et à la sensation qu'a le doigt d'un godet produit par la pression dans le tissu œdématié. La rougeur peut descendre jusqu'à la nuque, mais il est peu fréquent qu'elle dépasse le plan de démarcation entre la tête et le cou.

Cette invasion du cuir chevelu s'accompagne d'un fort mal de tête et de délire. Roger, puis Chantemesse (') l'ont étudié avec quelque détail. Le délire est assez fréquent dans l'érysipèle, environ 10 pour 100 des cas. Il est également fréquent dans les deux sexes, car si les femmes sont plus sujettes aux manifestations nerveuses, les hommes subissent la tare alcoolique.

Ce délire peut apparaître à toutes les périodes de la maladie : au début, à la période d'état, à la fin, après la chute de la fièvre, celle-ci n'ayant pas fata-

(') Roger, loc. cit. — Chantemesse, Commun, orale et in Thèse de Beigbéder, Du Délire dans l'érysipèle, Paris, 1898.

ÉRYSIPKLE.

lement de rapport avec lui. Sa durée est habituellement courte, deux ou trois jours en moyenne. Il peut alterner avec le coma.

Le caractère de ce délire est variable. Chantemesse rapproche le délire streptococciquc de la folie puerpérale; on peut observer toutes les formes, même fixes et définies : hallucinations des divers sens, délire de la paralysie générale, mégalomanie, ou au contraire mélancolie; mais le plus souvent on observe le délire professionnel. Il est tantôt calme, tranquille, mais peut être aussi très violent.

I"aut-il faire remarquer Fimportance de la prédisposition nerveuse héréditaire ou acquise, et de l'alcoolisme? Le delirlum iremens est fréquent chez les buveurs sous l'influence de l'érysipèle et peut n'être dû qu'à la suppression brusque des habitudes alcooliques. Mais Roger fait remarquer combien les lésions du foie sont à considérer dans la genèse de cet accident. « On peut supposer, dit-il, que les altérations du foie, en supprimant le rôle protecteur que cet organe remplit vis-à-vis des poisons microbiens, favorisent le développement des manifestations cérébrales. » Chantemesse invoque l'anémie ou la congestion de l'encéphale, soit sous l'influence de l'athérome, soit par excitation réflexe des centres nerveux corticaux transmise par les rameaux de la cinquième paire (Jaccoud), soit par compensation de la lluxion cutanée. Il n'est que rarement dû à la thrombose des sinus ou à une méningite. Dans quelques autopsies d'érysipélateux morts avec du délire, Chantemesse a trouvé une véritable hydropisie des méninges de l'espace inlerai'achnoïdien, sans autre trace de lésion méningée; le liquide épanché contenait du streptocoque pur. Cette exsudation relèverait de la congestion méningée provoquée par la présence du streptocoque.

Le délire dans l'érysipèle ne semble pas influencer le pronostic.

Nous ne nous arrêterons pas à ces variétés selon la marche qui ont fait qualifier l'érysipèle de fixe, nerpigineux ou vague, rnigrans ou <nnbi/lnn(, erratique, à distance, toutes modalités de progression très rares pour l'érysipèle de la face, plus communes pour l'érysipèle des plaies des membres ou du tronc.

Les phénouu''nes généraux — que nous décrivons à cette place, pour ne pas en scinder l'étude, — ne sont pas pour cela au second plan. La fièvre rapidement devenue intense au début (40", 40", 5) se maintient pendant tout le temps que progresse l'érysipèle, entre 40° et oî)°,5, avec rémission matinale de quelques dixièmes de degré. Des oscillations peu étendues coïncident avec l'érysipèle grave, mais celui-ci peut évoluer avec des rémissions plus larges. Si une température très élevée dénote une intoxication plus profonde, l'intensité de la fièvre n'est pas en rapport avec l'étendue de la plaque érysipélateuse. Chaque jour la température du soir est un peu moins haute et celle du matin peut descendre plus bas que le jovu* précédent, mais rien n'est constant à cet égard. 11 est à craindre cependant qu'une courbe exactement en plateau ou progressivement ascendante dans son ensemble n'aboutisse à une issue funeste. Dans ces cas, Blass a vu la température s'élever encore après la mort. Le plus souvent, quand s'arrête la progression de la lésion cutanée, le thermomètre descend brusquement en 24, 56, 48 heures de 2 à 3". Cette chute critique peut avoir lieu du cinquième au dixième jour selon le temps pendant lequel s'est étendu l'érysipèle. Dans les cas graves, elle se fait en lysis.

La progression d'une même plaque érysipélateuse — et l'érysipèle de la face ne constitue presque toujours qu'une seule plaque — ne se fait pas fatalement

[EMILE BOÏX ]

ÉRYSIPÊLE.

d une manière régulière. Il peut y avoir des à-conps, des poussées successives se traduisant, outre l'extension accentuée à ce moment, par une recrudescence de la fièvre.

Il est légitime cependant de considérer l'érysipèle comme une maladie cyclique, car le tracé a une marche typique, mais à cycle variable lié à l'évolution de la lésion locale (').

Mais beaucoup d'auteurs (Catrin, Roger) persistent, malgré les tentatives de systématisation de Sorel et quelques autres, à mettre en relief l'irrégularité extrême des courbes ; il faudrait admettre, dit Roger, presque autant de variétés qu'il y a de malades (^). L'âge, le sexe, peuvent imprimer quelques modifications légères.

(') Sorel {Gaz. hebd., avril 1885, et Campos, Th. de Paris, 1886) reconnaît que le cycle fébrile lui-même peut être pi'is comme aijpréciation de la durée de l'érysipèle, puisque la fièvre est toujours conleni])oraine de l'éruplion externe ou interne, et qu'elle cesse avec elle; si la rougeur, en elïel. survit plus de \'2 à 24 heures à la chute de la fièvre, c'est qu'une extension nouvelle ou la régression sur les mêmes points sont imminentes. L'érysipèle limité au nez et aux pommettes, et (jui constitue une véritable forme aborlioe, ne s'est présenté absolument apyréti(|ue (pie dans 5 cas. Sorel établit ensuite ([ue les courbes thermiques répondent ."i ô types fondamentaux auxquels il est facile de l'attacher les variétés plus ou moins dégradées sous l'influence de particularités cliniques ou d'une tentative thérapeutique.

Type »" 1. — L'ascension fébrile rapide a lieu suivant une ligne thermique continue; le fastigium. qui est environ de 41 degrés, se trouve atteint dans la soirée du deuxième jour au plus tard; il présente au \y\us deux sommets et il n'y a pas à proprement jjarler de période d'état ; la défervescence suit de près l'acné fébrile, s'accomplit par lysis et est achevée du cinquième au luiilième jour, j)lus souvent les septième et huitième jours.

Type n" 2. — L'ascension est la même que précédemment, elle fait place à une période d'état caractérisée par des oscillations rémittentes, plus ou moins slationnaires et d'amplitude variable ; puis du sixième au onzième jour et quelquefois plus tard, la défervescence s'opère d'après un des modes qui suivent :

a. — Par crise.

La défervescence, et c'est le cas le plus fré(pu'nl, peut être complète du soir au lende main matin. Elle est suivie quelquefois d'une ou deux grandes oscillations intermittentes.

La défervescence peut être incomplète et la température subir une légère recrudescence dans la journée, pour n'arriver à la normale ([ue le lendemain matin.

b. — Par lysis prolongée, suivant le mode signalé par le professeur Jaccoud.

Type ))" 5. — Même période d'ascension rapide; puis, dès le second ou le troisième jour, le tracé présente de grandes oscillations inleruuttentes à maxima élevés le soir et le plus souvent avec apyrexie le matin.

Parmi les principaux incidents qui peuvent modifier les tracés dans quelques-unes de leurs parties, l'auteur cite : Ica lenlaliucs Ihérapeittiques un peu arlives (suif, de quinine, salicylate de soude, qui peuvent causer les grandes oscillations du type n° 3); — La régression sur partie ou totalité des points primitivement envahis dès le jour même que l'érysipèle a paru prendre fin. Cette poussée est mar([uéc par l'élévation brusijue de la température suivie d'un fastigium à deux sommets et d'une chute rapide. — L'existence d'un temps d'arrêt dans la progression de l'érysipèle, quand il envahit successivement des régions différentes; la progression a lieu dans ces faits par poussées successives. — D'autres fois, la progression de l'érysipèle de la tête au tronc est accompagnée d'un changement dans le rythme fébrile. Les récidives survenues après un intervalle de un mois à deux ans ne présentaient pas nécessairement le même type fébrile ni la môme durée que l'érysipèle primitif, même quand elles occupaient le même siège.

Sorel ajoute que les températures élevées sont de règle dans l'érysipèle et n'aggravent en rien le pronostic, même dans les cas où les minima se maintiennent autour de 40 degrés. Il faut aussi remarquer que la défervescence fébrile est assez sou^ent suivie d'un abaissement momentané de la température au-dessous de la normale et d'un ralentissement notable du pouls.

(-) Des exemples empruntés h Roger montreront cette diversité du type fébrile : Type fébrile continu;

à grandes oscillations; oscillatoire, puis continu; continu, puis oscillatoire; prolongé et peu intense;

à ascension progressive et à défervescence brusque. " » à ascension et à défervescence progressive.

ÉRYSIPÈLE

Dans l'érysipèle facial à marche normale, sans rechutes, sans complications, sans suppurations étendues, la fièvre ne dure pas longtemps, quoique s'élevant assez haut. Au bout de 5 à 5 jours Tapyrexie est complète.

Le pouls suit en général la marche de la température.

Vurologie de l'érysipèle, comparable d'ailleurs à celle des autres maladies infectieuses, avait été peu étudiée jusqu'au moment où Roger et Marsat (') ont poursuivi sur ce sujet quelques recherches; ils ont constaté que les modifications étaient analogues à celles qu'on observe dans la pneumonie, quoique moins marquées.

Pendant la période d'état, les urines sont rares (700 à 900 ce), leur coloration acajou, leur densité élevée (1022 à 1030), leur réaction acide. A la convalescence survient une polyurie critique (1500 à 2000 ce), la coloration est plus claire, la densité tombe à 1017 et 1010.

L'excrétion de l'urée n'est que légèrement inférieure à la normale. Les chlorures diminuent comme dans la pneumonie, pour remonter à 12 et 15 grammes à la convalescence. La courbe des phosphates est fort irrégulière, mais au dessous de la normale pendant la période d'état. L'intensité de la fièvre ne commande pas absolument l'urologie; la crise urinaire, brusque ou progressive, ne survient pas fatalement avec la chute de la température; elle ne se produit que le lendemain au plus tôt, quelquefois plusieiu's jours après.

Il y a souvent, mais pas toujours, albuminurie, en général au moment de Facné ou à la convalescence; albuminurie d'ordinaire peu abondante et transitoire, ne persistant après la maladie que dans des cas exceptionnels. C'est encore par séries qu'on l'observe avec plus ou moins de fréquence. Ainsi Guyot l'a rarement constatée, Juhel-Rénoy affirme qu'elle est la règle, Gaillard l'a rencontrée dans les deux tiers des cas sévères, Roger, 106 fois sur 570 malades qui ont guéri, c'est-à-dire dans le cinquième des cas environs; dans 27 cas mortels, il y a toujours eu, à un moment, de l'albumine, mais il peut y en avoir aussi dans les formes apyrétiques et bénignes. « On peut conclure, dit Roger, qu'il n'y a pas de rapport constant entre l'albuminurie et la gravité de l'érysipèle, mais que d'une façon générale l'albuminurie est de règle dans les érysipèles graves, (ju'elle est assez rare et très passagère dans les érysipèles légers. Même dans les cas graves, l'albumine ne persiste pas. »

Albuminurie ne signifie pas néphrite. Celle-ci peut se montrer comme complication de l'érysipèle et l'ui'ine contient alors des cylindres. Il en sera question plus loin.

L'indican a été observé, surtout en coexistence avec de la diarrhée ou une poussée fébrile.

Avec ou sans albumine, il est rare de rencontrer des streptocoques dans l'urine, mais Cornil, Enriquez, Achalme, en ont ([uchpiefois trouvé. Widal a examiné l'urine de 5 malades et n'a trouvé qu'une seule fois le streptocoque et encore en I rès petite quantité ; il y avait dans ce cas, albuminurie. Chez un de ces 5 malades dont le sang contenait pendant la vie des streptocoques, Widal n'a pu, malgré des examens réitérés, le déceler dans les urines.

Le mng, d'après Malassez et Denucé, présente une augmentation de la fibrine et une diminution marquée des globules rouges. Au moment de la convalescence apparaît une crise hématoblastique (Hayem). Quant aux globules blancs, que

(') Marsat, Essai d'urologif clinique dans l'éi^ysipèlo ; Th. Paris, 1894.

lEMILE BOIX.]

ÉRYSIPÈLE

Malassez dit èlre diminiu's de nombre, de nouvelles recherches sont nécessitées par les notions de phagocytose que nous possédons aujourd'hui.

Nous avons dit que quelques rares fois on avait constaté la présence du streptocoque dans le sang- pendant la vie.

Les autres symptômes généraux, élat g-astri((ue, prostration, délire, sont plus ou moins prononcés selon la gravité de rinl'ection. Celle-ci peut être telle que l'état typhoïde s'établit, et avec lui le cortège alarmant de l'adynamie, fuliginosités, langue sèche, diarrhée, météorisme, teinte subictéri(pu^ générale; la mort est fatale dans ces cas qui se rencontrent surtout chez les dyscrasiques et les alcooliques (Tillmann).

Le plus souvent c'est la guérison. Nous savons comment lomlje la fièvre. Les lésions locales s'amendent, la progression cesse, le bourrelet disparaît, la rougeur s'atténue jusqu'il l'effacement, la peau reprend peu à peu sa souplesse, sauf les cas d'œdème prolongé ou de rudesse (fue nous avons signalés plus haut. L'épiderme ilélri s"exfoli(> et lomi)e: cette ilcsKji/aiiialion est furfuracée ou membraneuse. Très souv(miI nu'^me elle passe inaperçue. Les cheveux et les poils tombent ([uehpu'fois, mais pour l'epousser ensuile plus abondants et plus vigoureux. On a vu des cheveux noirs succéder à des cheveux blancs (Mausbaki), mais bien j)lus souvent le conliaire a élé observé. Les sourcils sont plus lents à repousser el i)nrfois même restent glal)res. Les paupières conservent encore quehpie temps une cerlaiiie lourdeur due à la régression plus lente de l'œdème.

Nous avons assez in^isli'. à propos des lésions anatomiques, sur la mppufalion dans l'érysipèle. Nous ne Cci oiis donc (jue signaler « les noyaux phlegmoneux plus ou moins étendus, domianl lieu à des abcès circonscrits » (Gosselin), comme terminaison ])ossil)l(' du piocessus érysipélateux. Ces abcès évoluent lentement et sans réaction, comme des abcès froids (Tillmann). Ils sont surtout fréquents aux paiq)ières. Quant aux nappes purulentes sous-dermiques amenant des décollements étendus de la peau, la chose est exceptionnelle dans l'érysipèle de la face.

De môme pour \a if/ingiTiin qui est très raie même par îlots, sauf pourtant chez les cachecliques.

Elle peut siéger aux païqiières et la cicatrice qui en résulte peut devenir le point de dépari d'un ectropion. Widal a souvent vu un érysipèle virulent déterminer expérimentalement des pla(pies de gangrène sèche, et occasionner de véritables mutilations de l'oreille du lapin.

M. Sorel (') et M. Letulle(*) avaient signalé les (h'ijslpêles abortifs. MM. Juhel- Rénoy et Bolognesi(') ont décrit rrrysipèle atténué primitif, caractérisé par un exanthème plus ou moins intense, se montrant d'emblée ou précédé de légers prodromes, par des phénomènes généraux à peine marqués, voire même pouvant faire défaut, par une température le plus souvent normale, pouvant atteindre 58° au maximum. — L'érysipèle qui débute par des phénoipènes généraux intenses, une fièvre vive, peut être, malgré cela, un érysipèle atténué ou abortif. — A noter, chez tous ces malades, Vabsence d' albuminurie, du début à la fin de la maladie. Celte intégrité du filtre rénal leur paraît être la condition sine qua non pour faire un érysipèle atténué.

Dans un second mémoire, ces mômes auteurs ('*) étudient rérysipèle à type

(*) Sorel, loc cil.

(*) Letulle, Tlii'sn (l'ae:ré£;alion, 1880.

(^j .Ii;iii;l-Ré>oy ol P.oloi;\ksi, Arch. gcn. de médecine, iuillct 1805. (*) Ihiil.^ janvier 18(li.

EKVSIPKLE-

pétécJtial-coi/pcrogiqKc, Tornie qui peut être opposée à la précédente, car elle est constamment grave, souvent mortelle, et pour la raison précisément contraire à celle qui fait que l'érysipèle atténué primitif est bénin, l'altération préalable du parenchyme rénal et de tout l'appareil circulatoire. — Cette forme est, en effet, l'apanage des myocarditiques chroniques, des artériels, des athéromateux et, du même coup, des séniles, des alcooliques, des intoxiqués, des cachectiques, des cancéreux.

Au point de vue objectif, Gosselin et Verneuil avaient décrit, l'un l'érysipèle ecchymotique, l'autre l'érysipèle hémorragique, la première appellation pas meilleure que la seconde, car il n y a pas de plaques sanguines, ni d'hémorragies par les muqueuses, même dans l'érysipèle chirurgical qu'ils avaient seul en vue.

Cet érysii)èle, qui s'observe surtout à la l'ace, présente des hémorragies souscutanées, discrètes ou abondantes, pel ites ou étendues ; c'est un semis de pétéchies, un vaste lacis couperosicjue. Mais il faut rechercher ces hémorragies : perdues au milieu de l'œdème ([ui déforme les traits, éteintes par la rubescencc d(! l'érysipèle en marche, ces couperoses locales ont chance de n'être pas vues si l'œil n'ins[)ecle pas de près la région, voire même s'il ne s'arme pas d'une loupe. Ces taches sont en général séparées par des intervalles de peau saine; elles sont roses, lilas clair, carminées; elles ne se termiiieni i)as par gangrène.

Cette coui)erose péléchiale de l'érysipèle ne peut être confondue avec celles de la ménopause, de l'alcoolisme ancien, des individus ex[)osés aux intempéries, toutes modalités antécédentes. Les pétéchies, la couperose liées à ce type d'érysipèle siègent toujours au niveau des phupu^s (l'érysipèle; la couperose vulgaire peut siéger en dehors des points frappés. Enfin ces sugillations .s'c/7'(fCfn<, tandis (pie la couperos(> vulgaire persiste, for! résistante, on le sait, à toute intervention.

Rechutes. — Récidives. — Érysipèle à répétition. — L'érysipèle est une des maladies les plus sujciles aux rrcliNli-s et aux rériill rex. Celles-ci surviennent, d'après Juhel-Uénoy dans lui ti(M's, d'après Achalme, dans la moitié des cas.

Théori(piement, comme le dit Roger, on doit considérer comme des rechutes tous les cas où le processus morbide reprend sans(|u'il y ait eu infection nouvelle; la récidive est représentée par une réinfection se ])roduisant après la guérison de la maladie première. Mais pour l'érysipèle pareilles définitions sont irrecevables; car si certains cas sont incontestablement des réveils d'une même infection, on ne peut affirmer, pour ceux (pii se produisent même à très long terme après la maladie première, (|u'il y a eu ap|)ort d'un germe nouveau, celui de la première atleinte ayant pu sommeiller longtemps dans les tissus et reprenant de la virulence par (|uel(|ue cause occasionnelle. Seule la notion de tenq^s peut servir à classer les faits et il importe peu que chaque action séparée ait ou non les mômes acteurs.

Les ri-rliitics; (érysipèle rcdiix) viennent souvent entraver la convalescence (dans un 1/10 des cas, dit Roger) et se produisent fréquemment siu- le même point. Quehpies malades ont trois, quatre, cinq rechutes successives. On doit les prévoir lors(pie la lésion cause de l'érysipèle, une otite, une conjonctivite par exem|)le, persiste après la guérison de la première pla([ue. Dans ces cas, ou même sans foyer persistani d'infection, on voit subsister sur la plaque, après la guérison nppai-enle, un [)eu de l'ongciir ou d'fcdèiue (|ui pei-sisie quelquefois

lÉMILE BOIX ]

ÉRYSIPÉLE.

plusieurs semaines; c'est un reliquat d'infection que la moindre occasion va réveiller. D'autres fois la guérison semblait complète, mais un coup de froid, le simple contact de l'air extérieur, suffit à déterminer une nouvelle poussée.

Tantôt c'est une simple reprise de la dermitc, presque sans phénomènes généraux. Tantôt la fièvre brusquement recommence par un frisson, suivie d'un renouveau de l'exanthème.

Les rechutes sont en général, à tous les points de vue, de moindre intensité (jue l'atteinte première et aussi de moindre durée. Il y a pourtant de nombreuses exceptions et on peut voir à un érysipèle très bénin, apyrétique, succéder une rechute de toute gravité, celui-là ayant à celle-ci comme servi de prologue. Chez d autres malades présentant plusieurs rechutes successives, c'est parfois la troisième ou la quatrième qui est la plus forte.

Les récidives surviennent à plus ou moins longue échéance et le plus souvent à l'occasion d'un coulage nouveau (voir à l'Etiologie). Un même sujet peut avoir jusqu'à 4 ou 5 érysipèles dans sa vie. Ici encore, bien que les récidives perdent un peu chaque fois de leur gravité, il y a à ce point de vue des exceptions.

UOrijxipi'lc à n'pélilian mérite ([uehjiies détails. Ce sont des poussées d'érysipèle, ordinairement bénignes en elles-mêmes, revenant chez un sujet d'une façon plus ou moins régulièrement périodique et parfois, mais exceptionnellement, à de si courts intervalles, qu'on a pu voir plus souvent le malade en éta-t d'érysipèle qu'en état normal. Il y a bien une cause à chaque poussée nouvelle ; mais il suffit qu'elle soit infime et on peut légitimement considérer ces malades comme en puissance |)ei-manente d'érysipèle. Si la clinique est à peu près la même, on peut, éliologicpu'ineni, décrire trois types principaux.

Le premier, véritable modèle, est l'érysipèle cataménial. Une femme bien ou mal réglée, voit à chaque période menstruelle paraître, avec ou sans le flux menstruel, une poussée érysipéhileuse, ordinairement faciale, presque toujours bénigne, souvent môme abortive. C'est plutôt une tuméfaction légère de la peau avec petits ganglions sous-maxillaires. Les symptômes généraux manquent d'habitude ou se confondent avec l'éréthisme souvent un peu fébrile de l'époque lunaire. Môme après la ménopause, surtout si elle a été précoce, les (atteintes reviennent périodiquement comme pour suppléer aux règles absentes (érysipèle (■oniplénu>ntaire ou vicariant), en réalité ne faisant que marquer le moment du uiolimen disparu. L'érysipèle peut ainsi refleurir pendant des années, indéfiniment. Verneuil a observé une religieuse qui a eu 115 érysipèles.

Le second type est l'érysipèle des li/mphuliqucs. « Un enfant pâle, gras, bouffi, à la lèvre supérieure saillante, à la peau molle, sujet aux engelures et aux gerçures, dont les lèvres portent des fissures d'une durée indéfiniment prolongée, est atteint, de temps en temps, d'un léger gonflement des joues, du nez, des |)aupières. Cet œdème est d'un rose pâle, peu douloureux. On trouve à peine un ganglion sous-maxillaire. C'est l'érysipèle blanc ou lymphatique. » (Critzmann) (').

Enfin le troisième type se rencontre chez les sujets présentant une solution de continuité permanente de la peau ou des muqueuses, eczémateux, fistuleux, herpétiques, porteurs de croûtes dans le nez, de conjonctivites, de blépharites, d'otorrhées, de fissures labiales, d'acné rebelle. Ici c'est encore l'évolution rapide d'une plaque qui se développe en quelques heures presque toujours à la môme place, à moins que, étant sortie une fois par la bouche, elle ne sorte une antre

(') D. Critzmann, Contrib. à l'étude de l'érysipèle à répétition; Archives générales de médecine, janvier 1X92, p. 2i.

ÉRYSIPÈLE

fois par le nez ou par l'œil. Il n'y a le plus souvent ni frisson ni fièvre et tout a disparu en 5 ou i jours.

Dans Tune ou l'autre forme la nianil'estation est ehaque fois un peu diminuée, soit que la virulence du contage diminue, soit que l'économie se vaccine par le sécréta des micro-organismes qui l'enrichissent de substances empêchantes ou favorisant la phagocytose. Jaccoud fait remarquer que « les individus depuis longtemps sujets à l'érysipèle finissent souvent par ne plus s'aliter à l'occasion (le leur exanthème, tout au plus gardent-ils la chambre; ils sont à peine malades et l'attaque ne dure que trois [ou quatre jours ». Mais il n'est pas de règle sans exceptions, et Hirtz et Widal (') ont pu voir une malade qui, après un nombre incalculable de poussées des plus légères, fut atteinte d'un érysipèle confluent coniplicpu' d'un état typhoïde extrêmement grave. .Juhel-Rénoy a publié des faits semblables.

Plusieurs explications sont acceptables pour ces divers cas :

Catliaux (^) invoque la persistance, dans l'atmosphère ou les (enlures de la chambre du malade, des microbes pathogènes qui profitent de la lésion des téguments, d'une éruption d'herpès par exemple, pour refaire un érysipèle. C'est la réinocuhilion irnrhjini' crti'riciirc : (^altinux rapporte dans [ce genre une observation probante.

Verneuil avait créé l'expression de microbisme hitcnl, pensant avec raison que, dans l'intervalle des poussées, le streptocoque réside, silencieux, dans quehjue point d'une muqueuse ou au niveau d'une plaque d'eczéma, streptocoque misicolc ou auvicole^ et que sa virulence renaît sous quelque influence pour donner une poussée nouvelle. Parinenlier ("') a donné de cette pathogénie la preuve bactériologique en démontrant sur le point de récidive, en dehors des attaques, la présence du microbe de Fehleisen. Pour Achalme, c'est dans les vdisanaux li/uiphritiqia's 'lu demie que sommeillerait le streptocoque pendant les périodes intercalaires.

Widal se montre peu partisan de cette manière de voir : « Je ne conçois guère, dit-il, comment le strei)loco((ue |)ourrait se fixer, pendant un aussi long temps, au sein d'un tissu (pii se prête avec tant d'avidité à sa phagocytose ».

Pourtant, c'est aussi l'opinion de ( j il zniann cpii considère l'érysipèle à répétition comme une dermo-lymphangite streplococcique : « Les lésions du derme, dit-il, consistent en une infiltration leucocytique, accompagnée d'une hyperplasie des cellules fixes du dcrnie. Celles-ci subissent par place une dégénérescence spéciale, (pie nous désignerons sous le nom de (h'-générescence hydropique. Les lésions (les lymphatic[ues consistent dans une desquamation totale des petites cellules épit liéliales, sinueuses, accompagnée de la formation d'un fin réticulum fibrineux em|)i isonnant un grand nombre de leucocytes et occupant toute la lumière du vaisseau. Les lymphatiques les plus atteints sont ceux qui siègent dans la couche léticulaire du derme. Il existe à ce niveau des lésions de périlymphangite. Les chaînettes, quelquefois spiralées, du streptococcus erysipelatis occupent les fentes et capillaires lynipliatiques ; les lymphatiques d'un certain volume n'en contiennent nullement. Ils infiltrent également par colonies la couche papillaire du derme. L'intégrité de toutes les couches de l'épiderme est absolue. »

(') Hirtz oI Vidal, So»^'. inthl. dpti hôpiiiinx, 1891, p. 683.

(*) Cattialix, Dos réciilivos dans les iniila(li(^s aigui-s; Th. de Paris, 1801.

(') In : Cachera, De l't'rysipèle à i-<'p(;'lition ; Th. de Paris, 1801.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édil. — II. 40