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SYMPTÔMES

maladie n'est cependant pas absolue et pour plusieurs auteurs, pour Kahler (') en particulier, la fièvre rhumatismale pourrait se manifester à l'état isolé, soit avant, soit après le développement de manifestations articulaires ou viscérales. Kahler rapporte ainsi l'observation d'une jeune fille chez laquelle, en raison de l'intensité des symptômes fébriles, on avait porté le diagnostic de fièvre typhoïde lorsque apparurent, après huit jours, une tuméfaction du genou et du pied gauches ; la médication saUcylée fit rapidement disparaître tous les accidents.

Sans nier la possibilité de pareils faits, il faut reconnaître qu'ils sont très exceptionnels et qu'ils n'infirment point la loi générale qui subordonne la fièvre aux manifestations articulaires ou viscérales. II faudra donc se rappeler que, chaque fois que les manifestations articulaires sont ou peu nombreuses ou peu intenses, alors que la fièvre se maintient à un niveau élevé, on doit craindre le développement d'une lésion viscérale, latente peut-être au moment de l'examen du malade.

Le température s'élève à partir du début de la maladie d'une façon graduelle et en quelques jours atteint son maximum, à moins qu'au cours du rhumatisme n'apparaissent de nouvelles poussées articulaires ou des complications viscérales graves.

Dans les cas simples, dépourvus de complications viscérales, la température atteint 59", 5 ou même 40°, mais elle se maintient rarement à ce niveau et présente au contraire des rémissions diurnes pouvant abaisser la température jusqu'à 58°, 5 ou 58" ou môme 57", 5. Le pronostic est d'autant plus favorable et l'issue de la maladie sera d'autant plus courte que ces rémissions seront plus |)rononcées. C'est donc là un élément d'une grande importance et chaque fois (juc le thermomètre se maintient aux environs de 40° sans rémission, il y aura danger, car les complications viscérales, en particulier les accidents cérébraux, sont à redouter.

Lorsque le rhumatisme prend une forme légère, lorsqu'un très petit nombre d'articulations sont prises ou lorsqu'elles le sont à un faible degré, la température peut alors se maintenir à un chilTre peu élevé, 58", 57°, 5 et n'atteindre (jue d'une façon très exceptionnelle et par hasard, une ou deux fois au cours de la maladie, le chiffre de 59".

En réalité, la courbe thermométrique du rhumatisme aigu est irrégulière, sujette à des variations parfois inexplicables; elle n'a rien de cyclique comme celle de la fièvre typhoïde ou de toute autre maladie infectieuse, et si le plus souvent elle offre des rapports intimes avec les manifestations viscérales ou articulaires, il n'en est pas moins vrai qu'on peut dire avec Charcot qu'il y a dans la maladie une inconnue échappant à toute appréciation sérieuse. L'idée que nous nous faisons aujourd'hui de la nature infectieuse du rhumatisme aigu nous fait comprendre, dans une certaine mesure, cette fièvre qui n'est pas toujours et nécessairement en rapport avec les manifestations articulaires ou viscérales. Ce que l'on peut dire, c'est que la gravité des phénomènes articulaires ou viscéraux est un indice de l'intensité du processus morbide, c'est que l'élévation de la température est un autre facteur important du pronostic et que, si généralement on voit ces deux phénomènes marcher de pair, il ne s'ensuit cependant pas qu'ils doivent toujours présenter un parallélisme absolu.

Cj K'AiiLEii, Soc. iinp.-roy. des méd. de Vienne, 24 oct. 1890, in Scm. méd., 1890, p. 400.

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RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Friedlànder a voulu pousser les choses plus loin encore et il admet que lo rhumatisme aigu présente une marche cyclique et que sa courbe thermométrique présente une régularité parfaite : une période d'augment, un stade d'état, une dernière phase de décroissance se faisant d'une façon graduelle, le tout évoluant en huit ou quinze jours. L'étude clinique du rhumatisme ne permet cependant pas d'admettre ces idées comme répondant à la majorité des faits.

Le pouls ne présente pas des caractères bien particuliers chez les individus atteints de rhumatismae aigu ; il est plein, assez facilement dépressible, souvent dicrote et présente des variations parallèles à la température, battant, suivant les cas, de 90 à 120 par minute.

Les complications cardiaques ne modifient pas les caractères du pouls autant qu'on pourrait s'y attendre; une endocardite, une péricardite peuvent, au moment de leur évolution, déterminer une accélération du pouls, mais celle-ci n'est réellement marquée que lorsque la complication prend des allures particulières de gravité.

Les sueurs constituent un des phénomènes les plus remarquables du rhumatisme articulaire aigu; elles sont fréquemment abondantes, sont continues ou n'apparaissent que durant la nuit, couvrant de gouttelettes la face et les membres du malade. Leur odeur est bien connue : elle est fade, aigrelette et ce caractère a bien son importance diagnostique.

On a souvent écrit que la sueur des rhumatisants était acide, et c'était sur ce caractère que Todd avait fondé une pathogénie du rhumatisme : il pensait que l'acide lactique formé en excès dans l'organisme et qui s'éliminait par la sueur était la cause prochaine des accidents rhumatismaux. Or, on n'a pas retrouvé l'acide lactique dans la sueur des malades (Lehmann); bien plus, Besnier a constaté que la réaction de la sueur était bien plus souvent neutre qu'acide, lorsqu'on avait eu soin de nettoyer la peau au préalable et de n'examiner que la sueur récemment excrétée.

L'acidité qu'on constate parfois tient aux fermentations acétique, formi({ue, butyrique qui se font au niveau de la peau au contact des produits épidermiques en voie de desquamation.

S'accompagnant souvent de sudamina, les sueurs, "^quand elles sont abondantes et que la température reste élevée, constituent un précieux élément de pronostic. Il faut se méfier des rhumatismes avec sueurs profuses, disent tous les cliniciens.

Les épistaxis sont assez fréquentes au cours du rhumatisme.

Les troubles digestifs sont peu prononcés; la langue est généralement large, étalée, saburrale, V appétit très diminué, la constipation habituelle.

Les urines présentent les caractères des urines fébriles: elles sont peu abondantes, ne dépassent généralement pas la quantité d'un litre, au maximum, elles sont colorées, quelquefois jumenteuses, d'une densité de 1 020 à 1 050 et si la proportion des matières exlractives, urée, acide urique, semble relativement augmentée, elle ne l'est pas d'une façon absolue; tout au plus constatet-on une proportion d'urée un peu plus forte qu'à l'état normal.

Au moment de la convalescence, les urines deviennent plus claires, plus abondantes, de réaction plus faiblement acide; c'est un indice que la maladie est arrivée à sa période de crise.

On trouve, dans d'autres cas, des éléments anormaux dans les urines; c'est ainsi qu'on a signalé ï albuminurie comme assez fréquente (Chéron); tantôt elle est peu abondante : c'est l'indice d'une véritable congestion rénale d'origine

ihumalismale ; tantôt elle existe en grande quantité et constitue un des prin- <-ipaux symptômes de la néphrite rhumatismale., complication rare mais sérieuse du rhumatisme.

Von Jaksck a signalé la peptonurie au cours de la maladie; Jaffé, Hayem et P. Tissier Yurobiiinurie; dans aucune autre pyrexie, dit ce dernier auteur, Furobilinurie n'est aussi abondante. « 11 faut sans doute, ajoute-t-il, la rapporter à une modification nutritive des cellules hépatiques produite par le passage dans l'organe de matières pyrétogènes et peut-être d'organismes inférieurs. Si c'est le degré de la lésion du foie qui mesure la déviation de la fonction biliaire, c'est celui de la déglobulisation qui en règle l'intensité; or, on sait combien celle-ci est marquée dans le rhumatisme. »

Enfin M. Hayem ('), puis M. Robin, ont rapporté des cas dliémogîobimirie dans le rhumatisme, hémoglobinurie qu'ils attribuent, non pas à une dissolution de l'hémoglobine dans le sérum sanguin et à son passage, à travers le rein, <lans les urines, mais à une congestion rénale, à une altération primitive du rein d'ordre rhumatismal. La pathogénie de cet accident serait donc bien différente de celle de l'hémoglobinurie paroxystique dite a frigore.

Le rhumatisme, durant tout le cours de son évolution, retentit peu sur l'état général, en ce sens que l intelligence est absolument libre et intacte malgré l'élévation de la température, les vives douleurs articulaires. Par contre, plus <[uc n'importe quelle maladie aiguë, il détermine rapidement une anémie souvent très prononcée qui rappelle celle que produisent les hémorrhagies abon- <lantes; la fièvre, la décoloration des téguments avaient fait donner au rhumatisme par les anciens auteurs la dénomination de « fièvre blanche », de febris pallida.

Le plus souvent, le rliuniatisnie se manifeste exclusivement par de la fièvre <'l par des arthrites, mais parfois aussi on voit en même temps survenir des < omplications viscérales diverses qui, à n'en pas douter, sont de réelles manifestations de l'infection rhumatismale.

Si elles ont, comme les arthrites, la plupart des caractères que nous connaissons, la mobilité, la fluxion, ces caractères sont cependant beaucoup moins ficcusés que pour les manifestations articulaires. Chauffard n'a-t-il pas dit, en parlant des cardiopathies rhumatismales, qu'en se fixant sur les séreuses cardiaques l'inflammation rhumatismale perdait de sa mobilité, de son inconstance fluxionnaire et de son innocuité relative? Lasègue, en des termes plus imagés, • lisait : « Le rhumatisme aigu lèche les jointures, la plèvre, les méninges même, mais il mord le cœur. »

En effet, autant la lésion articulaire du rhumatisme est bénigne en elle-même, îiutant les complications viscérales peuvent venir aggraver le pronostic, non seulement parce (pi'elles sont l'indice d'une infection plus profonde de l'organisme, d'une virulence plus grande du |)oison rhumatismal, mais aussi parce que, en tant que lésions, elles peuvent par elles-mêmes déterminer la mort.

(') Havf.m, Hémoglobinurie dans le cours d'un rhumolisme nrliculaire aigu; Bidl. Snr. itii-il., 10 février 1888.

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RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

C'est dire que le plus souvent les complications viscérales du rhumatisme appartiennent aux formes graves de cette maladie.

Dans la généralité des cas, elles accompagnent ou suivent de près les manifestations articulaires; beaucoup plus rarement elles les précèdent.