SOS

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Délimitation du rhumatisme articulaire aigu. Des pseudo-rhumatismes. — L'expression de rhunialisme est loin d'avoir anjoiird'hui la valenr que les anciens auteurs lui avaient donnée. Comprenant, en eil'et, sous ce nom des manifestations articulaires diverses, ils englobaient dans une seule classe le ihumalisme articulaire chronique, \a goutte et le rhumatisme articuhiire aigu ; par extension même, le mot « rhunialisme » servait à désigner toute une variélé de désordres qu'il était difficile défaire rentrer dans une classe nosologique l)ieii définie. Ces doctrines ont, du reste, laissé une impression profonde dans res[)i'il populaii-e, et c'est chose habituelle que d'entendre désigner sous le nom de <i rliiiiiialisme » une grande quantité de symptômes variés qui n'ont entre eux aucune analogie.

La goulle a été hi première séparée du rhumatisme pour constituer une maladie bien définie, et cela (h>puis longtemps, par Baillou, Sydenham, Cullen : puis, à son tour, le rhumatisme articulaire chroniipie, grAce aux travaux de Landré-Beauvais, de Carrt)(l, de Cliarcot, el snriout de l^oucliard, de Lancereaux, en a été séparé <riine façon délinitive; aujourd'hui il est classé et décrit avec les maladies générales de la nutrition; son éliologie, son anatomie pathologique, ses .symptômes en font sans aucun doute une maladie de luiture bien différente.

Il est |)ossible que, dans certains cas, le rluimalisme articulaire aigu, surtout lorsque les allacpu^s se sont i'a|)idemeiit succédé les unes aux autres ou bien lorsque la maladie n'a pas été traitée au début et (pie son évolution a été de longue ilurée, laisse après lui des lésions articulaires ou |)ériarticulaires ; il se peut aussi que 1(> rhumatisant chionitpie ait été atteint dans sa jeunesse de rhumatisme articulaire aigu, mai- ce ne -ont pas là des raisons suffisantes pour admettre (pi'il existe entre ces deux maladies une filiation quelcon(pi(^ ou |)Our nier riiidi\ idualilé propre à l une el à l'auli-e; il iTexistc; enlic elles (pi(> de simples analogies de localisation.

Ce qui caractérise le ihumalisnu* articulaire aigu, ainsi que nous le verrons plus tard, c'est rapi)arilion bruscpie de douleurs articulaires avec Huxion, c'est la mobilité de ces fluxions, c'est le déveloj)pement fréquent de complications viscérales multiples, en même temps (|ue l'existenced'un état fébrile(pii rappelle la maladie aiguë, la maladie infectieuse, et (|ui a fait, avec juste raison, donner au rhumatisme aigu le nom de fièvre rliumalismale, de poh/arlhiite aigicë fébrile.

Un grand nombre de recherciies contemporaines, soit clinifpies, soit expérimentales, ont cherché à réaliser l'isolement de ce type morbide qui se trouvait noyé au milieu du chaos de l'arlhi-ilisme. Nids peut-être plus (|uc M. Bouchard et ses élèves n'ont contribué, à diverses reprises, à accomplir cette lAche ('). Ils ont eu le grand mérite non seulement de l'isoler du rhumatisme chronique, mais aussi de nous faire comj)rendre (pi uii grand nombre de manifestations articulaires, aux allures du rhumatisme aigu, qu'on observait au cours des maladies aiguës, devaient être à leur toui' différenciées du vrai rhumatisme; ils leur ont doimé le nom de pnetalo-rhiiinalmnes et nous ont montié (pi'elles n'étaient (pi'une manifestation ou une complication intercurrente de la maladie au cours de hupu-lle elles se produisaient. On peut aujourd'hui poser comme loi que toutes lea maladies infectieuses peuvent présenter parmi leurs manifeslaliomi

(') BoLf;ii.\itr), Mîil.'Klics ]i;ir ralontisscincnl flo la iinlrilioii; Cours de 1881. — Boiiiicv, Psciido-iluimatismes iiifoclieiix ; 77i. l'aria, 1885. — Lapi-usonne, Des aillirilcs infectieuses, l\nris; Th. ajrctj., 1880. i

ÉTIOLOGIE.

rontingentes des détenninations aiHiculaires, absolument dislinctes du vrai rhumalmne, et relevant de l'infection générale de l'économie (Bourcy), que cette infection générale soit la maladie première elle-même ou une ini'ection secondaire surajoutée.

C'est ainsi que le rhumatisme blennorrhagique a été séparé du rhumatisme vrai et que l'on ne discute plus aujourd'hui, comme en 1H66 à la Société médicale des hôpitaux de Paris, pour savoir si la blennorrhagie intervient pour réveiller la diathèse rhumatismale ou si les manifestations articulaires sont bien de nature blennorrhagique; il en est de même pour le rhumatisme scarlatineux.

On pourrait en dire autant des arthrites ou pseudo-rhumatismes qui surviennent au cours et le plus souvent pendant la convalescence des maladies aiguës telles que la variole, la pneumonie, la dysenterie, les oreillons, la fièvre iyi»hoide, etc. Enfin, on a séparé du rhumatisme certaines arthrites graves, s accompagnant fréquemment de suppuration de l'article, de suppurations muscidaires, et qui ne sont que des manifestations d'un état général infectieux. Ici que la pyohémie. On peut même dire (|ue la plupart des cas de rhumatisme suppuré décrits par Bouillaud doivent être considérés aujourd'hui comme devant rentrer dans celte classe désignée sous le nom de pseudo-rhumatismes infectieux proprement dits.

Un certain nombre de caractères anatomi(|ucs cl cliiiiiiues permcllcnt, en effet, de différencier ces faux rhumatismes du rhumatisme articulaire aigu I)r<)prement dit.

Pour ce (jui concerne les altérations anatomi(iucs, les lésions de la synoviale et des cartilages, la suppuration de l'article, la constatation de microorganismes, sont des caractèi'cs importants; quant aux di(1'ér(>nciations clini(jues, <»n peut les résunuM' en quehjues lignes : les pseudo-riiunialismes sont moins fréc(uemment polyarticulaires que le rhumatisme aigu; certaines articulations, r.uticulalion sierno-claviculaire |)ar exemple, sont prises de préférence aux autres; les arthropathies infectieuses sont plus fixes; enfin, la lésion articulaire est plus grave, car si elle se manifeste parfois sous forme d'une simple hydarllwose, elle peut aussi aboutir à l'ankylose rapide de rarliculalion ou bien à la su|)puration avec toutes ses conséquences, chacune de ces foinies s'observant avec un degré de fréquence variable suivant la maladie où elle s'esl (lé\( loppée.

Knfin, un autre caractère sur lequel a insisté Senalor, c'est (jue ces taux i lnnnalisnu's ne cèdent pas au salicylate de soude, (jui est, pour ainsi dire, un médicament spécifique du viai rhumatisme.

Ainsi isolé de ions ses compagnons de jadis, le l'huiuatisnu' arliculairc aigu nous apparaît aujourd'hui connue une cnlilé morbide ])arfailemenl (h'Iiiiie dan^ ses grands traits caractéristiques; on |»(miI ajouter enfin (|ue la bactériologie ilans ces dernières années, ainsi (|ue nous le verrons plus loin, a une tendance à venir confirmer ce (jue la clini(jue avait laissé prévoir depuis longtemps déjà.

ÉTIOLOGIE

Plusieurs facteurs peuvent être invoiiués dans l'étiologic du rhunialisme articulaire aigu; les uns sont régis par des inlbiences exiéricures, les autres

[W. ŒTTINGER.]

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dépendent de Tindividu lui-même. En un mol, il y a à considérer des causea (•xtéricurcs. el des cai/ses individuelles.

Causes extérieures. — Climats. — Si le rhumatisme en général s'observe sons lous les climats, sous toutes les latitudes, par contre le rhumatisme articulaire aigu proprement dit a une prédilection bien incontestée pour certaines régions; c'est une maladie des zones tempérées; il est rare sous les tropiques el ne s'observerait jamais dans les zones polaires.

Dans les zones tempérées même il existe des régions où cette maladie est exceptionnelle, où elle n'aurait même jamais été observée; on cite par exemple l île de Wight, l'île de Guernesey, le comté de Cornouailles, le canton de Beauraing, en Belgi([ue, etc. Dans le reste de l'Europe on l'observe fréquemment; d après E. Besnier, le rhumatisme aigu représente T» à i pour 100 du nombre lolal des admissions dans les hôi)ilaux de Paris, et d'après Colin il figure poui' le chilTre de pour 100 dans la morl)idilé générale de l'année française.

La piu|)ait des auteurs arrivent également aux mêmes proportions : dans une slalislicpu' réceiile (|ue Sloll (') a faile (h' tous les malades atteints d'affections internes entrés ;'i 1 li(")pilMi cantonal de Zurich, durant une période de Ml an-. i-cn\ (pii -onl allrini- de rluiniati>-ine y ligurent dans la proportion de 'i polir iDd t'n\ iron.

l. iillili/ilr |)()ur ipn'l([nc> autcnis jouerait nn rôle important; Thoi'esen, qui a pialiqui' |n'ii(lant livs longtemps à Eidesvoot, près du lac Mjosen, en Norvège, dil i|ne la frécpn-nee du rlnunatisme déci'oît au fur et à mesure qu'on sélève par rapport au lac: il n Cn a jamais \\\ de cas dans les régions situées à plus (le l.'iO |)ieds au-dessu- dn niveau de ICan.

E influence des saisoii'< anrail. pour beaucoup d aiitenrs, une ti'ès grande iiii|ioi tance; malheureusement il l'an! reconnaîl re qu'il ne soni pas tous d'accord. ('.'e--i ainsi (jue M. Besnier. par l'analyse de ï^lir)] cas de rhumatisme articulaire aii;u traités dans les hôpitaux de Paris, arrive à conclure que le maximum de lré(pu'nce s'observe au mois de juillet: Lange, Edlefsen admettent ((ue c'est au mois de janvier (pie l'on \()il le plus grand nond)r<^ de rhumatismes: Sloll pense (pu- c'est au mois d'avril (L2.(i |)oui' 100), puis en mai (12. i pour 100). en mar- i iO.H |ioui' 100). et en lév rier ( lO.S |)our 100). De même Lehert. llirscli. Koptf. Scliott. étaieui. de leur coté, arrivés à des i-ésullats dilVérenl-. Il y aurait donc lieu, à ce point de \ lU', de refaire une statistique, en élaguant lous les cas (pu n'appailiennent réellement pas au rhumatisme arlicidaire aigu.

Non- i-elrou\(m> le> mêmes (li\ergences d'opinion poui' ce (|ui concei'iu' l'inllueuce de la lempéi'atuve, des condilions méléortjloi/iijiu's. C'est ainsi cpie, pour les uns. les lemj)éralures froides amènent une recrudescence de la maladie, tandis (pu". pour les antres, ce faclcui- est de nulle impoi'tance. GabbetI ; (Imel (|ue. à Loi:(lre-. dn moin-, la propoi'tion des cas de l'Iiinnat isme suit parallèlement celle de la pluie tombée, et c Cst l'opinion généi'ale des médecins anglais, tandis (pu- 1-ldlefsen et ilirscli sont d'un a\is contraire. Les recherches de Le\vi< die IMiiladelpIiie) -ur 1 inllueiii-e des cyclones sur l'apparition du rhumatisme articulaire aigu el de la c|ioi('>e ne nous sendjieid |>as non plus avoir une très gramle valeui'.

(') Stoli,, Zcil^. f. klhi. Med.. I.I. I.

On le voil, les causes générales du rhumatisme articulaire aigu sont assez obscures encore, et il n'est guère permis de poser des lois absolues. Une des rondilions qui faussent très probablement les statistiques faites sur une période de plusieurs années et portant sur un grand nombre de cas, c'est que le rhumatisme articulaire aigu apparaît parfois sous forme d'une véritable épidémie. (;homel el Ilirsch avaient déjà tenté de montrer que le rhumatisme présente de temps à autre de véritables explosions épidémiques; Lange, de Copenhague, en 188(), a repris celle question et a montré que tandis que le nombre des cas restait pendant assez longtemps slalionnaire ou au-dessous de la moyenne, on voyait sid»ilemenl la maladie sévir avec intensité et se diffuser rapidement pour décroître de nouveau après quelques semaines.

Leberl avait déjà parlé de l'épidémie de Zurich en l8o7, de la Harpe de celle de Lausanne en I8i0: Warrentrap, à Francfort, en 1865, a également observé une épidémie analogue. Il y aurait, à cet égard, ]»ien des rapprochements à faire avec ce (pu' nous savons des épidémies di» grippe, de pneumonie, quoique la dilfusi(jn de la maladie soil moins grande que dans ces derniers cas.

Enfin, de même (pu- la pneumonie, la grippe, les épidémies de rhumatisme se différencient beaucoup les unes des autres au |)oinl de vue de leur gravité, de la fréquence de leur complications; c'est là un caractère imjiorlant i|u"ont reconnu tous les cliniciens. Lange, Warrentrap ont surtout bien mis ce fait en lumière; A. (jarrod (') cite le rapport du comité nommé par la Société clinicpie de Londres pour étu<lier l'Iiyperpyrcxie dans le rhumatisme et dans h^picl on \()it (pie la fré(pience de cette complication et de la péricardite a varié dans des proportions très notables. Sur les courbes de Lange établies d'aju'ès les stalisli(jucs recueillies à Copenhague, on voit d<> mènu' (|iie, en I8r)2, par exemple, le nombre des cas de rhumatisme articulaire aigu e^t de l'JO pour une po|mlation de !')(( 0(10 habitants, cl (pie dans 17 pour 100 des cas on note des complications de péricardite ou de pleurésie; par contre en I8.'i0, dans celte même p()[)iilati(jn, on observe I'.).") cas de rhumatisme, et dans ii poui' I0<( des ca'seulement il existe des complications semblables.

Ces différentes slatisti(pies montrent (pie le rhumatisme a une malignité \ariable suivant les épidémies, suivant les années. N'est-ce pas là, en dehors d'autres raisons, un argument à invoquer en faveur de sa nature infectieuse'?

D'un autre côté, ces épidémies de rhumatisme sont souvent locales; ce sont des épidémies (\(^ niaison. de rue, mais nous n'insisterons pas sur les conclusions prématurées (pi On pourrait être tenté, sans preuves suffisantes, de tirer d(> ces différents faits (^).

Causes individuelles. — Tous les sujets placés dans des C(^)ndit ions d'existence identicpies ne sont pas également prédisposés à être atteints de rliumalisme articulaire aigu; t(dle cause qui, chez l'un, déterminera l'appaiiiion de la maladie, par exemple le refroidissement, ne produira aucun malaise clie/. un autre ou bien sera l'occasion du développement d'um» maladie d'ordre différent. C'est cette |)rédisposition (piOii a voulu désigner du nom de diatlièse rhumatismale; malheureusement, on est loin d'être fixé sur la valeur réelle de cet état consl itutionnel, car on englobe le plus souvent sous ce titre toutes les manifestations du rliumatisme articulaire aigu, de l'arthrite déformante, du

(') A. (iAHIuil), Triillr ihi rliiiiiiKlixiiic ri de l'nrlhrilf rini iniitiiidr, IH'.ll.

Z\VLn-HL, i;|>i(|('iiii(' (le rluiiii. orl. aiyii, Corresp.-Pil. /'. Vvlmeizer-Arrlzle, l"» oclol^ro \WTt.

[W. ŒTTINGER J

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rhumatisme chronique qui sont, à n'en pas douter, des maladies d'ordre essentiellement difféi'ent.

Ce que nous savons, c'est que le rhumatisme articulaire aigu s'observe de pnMérence chez certains sujets qu'on pourrait faire rentrer dans la catégorie des lymphatiques ou lymphatico-sanguins, chez ceux dont la peau est blanche et fine, dont les cheveux sont blonds ou roux; mais c'est encore là une pro position qui n'a rien d'absolu, car aucun tempérament ne semble réfractaire à la maladie. Durand-Fardel ne dit-il pas : « Il n'est pas d'état constitutionnel qui domine et il n'en est point qui fasse défaut. On trouve des sujets vigoureux et des sujets faibles, des lymphatiques, des scrofuleux, des rhumatisants manifestes, très peu de goutteux. On n'a pas signalé parliculièrement d'herpéti([ues. Il n'est pas, en définitive, d'état diathésique ou constitutionnel qui soit réfractaire au rhumatisme articulaire aigu. »

L\((je joue un rôle considérable dans la prédisposition au rhumalisme; ce n est pas qu'on ne puisse observer cette maladie à tous les âges de la vie, depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse, mais la plupart des auteurs sont d'accord pour l'éconnaître sa plus grande frécpuMice dans la jeunesse; le rhumatisme articulaire aigu est une maladie de la période d'évolution.

L'enfance n'est pas absolument épargnée, mais la maladie ne s'observe guère (|u"à partir de l'âge de 5 ans; dans la ])reniière enfance, elle est très exceptionnelle, si tant est cpi elle existe, car il est difficile d'en faire le diagnostic d'avec h's arlliritcs infectieuses, fréquentes à cet âge, et (jui sont encore fori mal él iidiées.

Hauclifuss signale r;is de iliunialisme sur 15 000 nourrissons, Wiederhofer \ cas sui' 70(100. Boucliul, Dcniuic, Ilenscii, Koplikd ont rapporté des cas de celle maladie che/. de lout jeunes enfants, Scliaefer chez un nouveau-né dont la mère était atteinte de riiunialisuie articulaire aigu. Abrahanis (') a dci-nièremenl encore — et c est là une preuve ipii |)lai(l(' singulièrement en fav<Mir(le la nature infectieuse du rhumatisme articulaire aigu — rapporté deux cas de rhumatisme aigu chez des enrauls nouveau-nés de mèi-es atteintes, au moment de leur accouclicrncul. de lic\rc i luiniatismale ; ils gMK'iiicnt li'ès rapidement sous l'influence du traitement salicylé.

A partir de l'âge de 5 ans, le riiunialisuie est beaintoup moins rare, mais les périodes de plus grande fréquence soni eiili<> 10 et 15 ans, puis de 15 à 20, et surtout enfin de 20 à 25. Stoll.dans une stiitisti(pie récente (*) arrive à des lé-ultals identi(|ues : sur 100 cas de rhumatisme articulaire aigu, 0,4 s'observent au cours du premier décennaire de la vie, 10,9 au cours du second, 48,2 au cours du troisième, 18,5 durant le quatrième. Lebei t et Schott avaient déjà trouvé des proportions presque sendjlables. La statisticpie de j\I. Besnier qui place le maximum de fréquence de rhumatisme articulaire aigu entre 50 et 40 ans ne concorde pas avec toutes les autres; cela tient probablement à ce (pie beaucoup de cas de ihumatisme subaigu ou chronique ont été englobés sous la dénomination vague de rhumatisme pendant le séjour du malade à l'hôpital ; c'est avec cette épithète (|ue celui-ci a été consigné, au moment de sa sortie, sur les registres de l'administration.

Pour ce qui concerne le sexe, les hommes (07,4 pour 100) semblent plus sujets que les femmes (52,58 pour 100) du moins durant les trente premières

(') Abrahams. Med. Record., 17 octobre 181)0. (-) Stoll, loc. cit.

ÉTIOLOGIE.

;iniit''('s (lo la vie. Il faut cependant ne pas oublier que les femmes sont moins souvent irailées à l'hôpital que les hommes et que cette donnée peut, dans une certaine mesure, fausser la statistique.

hliérédilé. pour la plupart des auteurs, joue un rôle important dans l'étiologie du rhumatisme; le fait cependant ne nous semble nullement démontré, du moins si on veut admettre une hérédité directe: ne s'agit-il pas plutôt d'une |)rédisposition générale de l'organisme, d'une prédisposition à contracter plus facilement une maladie aiguë telle que le rhumatisme? En quoi consisterait <u'tle prédi-^position? Nous l'ignorons entièrement. « Faut-il admettre que le sujet appoi'lc en naissant une impressionnabilité spéciale du système nerveux à certaines actions extérieures, un mode particulier d'activité du système vasculaire cutan/', des glandes sudoripares ou des appareils nerveux vaso-moteurs et sécréteurs, (pii le prédisposent aux alfections n /'rigore en général? » (Homolle.)

Fidier admettait que l'hérédité s'observait 28 fois sur 100 cas de rhumatisnu' arliculaire aigu; mais, d'un autre côté, A. (larrod et Ilunt Cooke, interrogeant avec soin 500 malades eidrés à l'hôpital Sainl-Barthélemy pour des affections lolalement étrangères an riiumatisme, ont constaté que 103, soit 21 pour 100, avaient eu des parenis. pèics, mères, frères ou sœurs atteints de rhumatisme aigu! Celte proportion (pii n Csl pas très éloignée de celle de Fuller ne permet guère de Iranchei' la (pic>li()n.

En un mol, I hérédilé, an vrai sens tlu mot, ne nous semble nullement démontrée. One des familh's soi<'nt prédisposées au rhumatisme articulaire aigu, (pie frères el ^(riir< en soient atteints successivement, la chose n'est jias douteuse, mais on peu! l'inlcrprétei' autrement que par l'hérédité directe. Ce qui est héréditaire, ce nC-l point le rhumatisme lui-même, mais c'est le terrain (pii en la \ oi i^-c l^'-cjo-ion ; on conqtrend ainsi pouniuoi le rhumatisme aigu est noté c(unine étant un ard(M ('dcnl pa I hologi([ne fré([uent dans (certaines familles à tempérament spécial. Il ol, pai- exemple, difficile d(* nier la prédisposition (les sujets arlhriti(pies au rhumalisine articulaire aigu, (pu)i(pie celle prédisposition soit, croyons-nous, moindre (pi'on ne l'admet généralement; anciin tempérament n'est réfraclaire au développemeid de cette maladie.

En tout cas, un fait bien certain, c'est (pi'une première albupie prédispose" à une seconde, de telle sorte (pi on peut se demander non sans raison, si, malgré l'absence de pous.sécs articulaires, le malade n'est pas et ne reste pas pendant longtemps un ihnniatisant, eu un mot si le rhumatisme n'agirait pas à la manière de certaines lnaladi(^s infectieuses telles (pie l'impaludisine ou la syphilis (A. (lai'rod).

Fa j)rnfi'.-<si()ii cl les linhilvilf^ lU' sont pas sans jouer un certain rôl(> dans l'apparition du rhumatisme arliculaire aigu. Senator a admis la |)lus grande IVé- (pience dn rliumatisine chez les cochers, les employés de chemin de fer, les forgerons, les facteurs de la posl(>, les cuisini(>rs. Fes domesti(pies, les garçons (•|)iciers, les gar(;ons marchands de \ ins constituent, à n'en pas douter, la class(> la pins habit nelle où l'on obserx c, dans les hôpitaux de Paris, le rhumatisme arlicnlaii'c aigu.

A côté de ces causes générales el indix iduelles, il y a encore à considérer des causes prédisposantes de l'alla(pie. On ik^ peut douter (pie le refroi'lisscuicnl et sni loni le icIVoidissemenI par ICaii ou par un (tourant d'air, alors (|ue le (-orps est en sueur, joue, i\ cet égard, un lôie très important. Febert et Bouilland

IW. ŒTTINGEa ]

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ilisenl avoir reconnu ce raclear éliologiquc dans plus de la moitié des cas.

C'est à la suile d "une averse reçue alors <|u'il avait chaud, à la suite d'uiie nuit passée sur la terre humide, que le malade raconte avoir été pris d'une attaque de rhumatisme. On s'expli(|ue facilement ainsi pourcjuoi certaines professions prédisposent manifestement au rhumastisme articulaire aigu.

A côté de cela, la /'ntii/i(e, le sunneiiayc jtlu/si(ji(c (Mitrenl souvent en ligne de compte et vienneni joindre leur action à celle du froid humide; c'est alors ([uc le corps esl en sueui' après une grande fatigue UTusculaire, (|ue Ton semble contracter le plus facilement une attacpie de rhumatisme articulaire aigu, e(, renuuvpu' digne d inlérèl. elle se localise assez fré(pKMnment (rcMuhlco dans le lieu de nH)indre résislance, c'est-à-dire dans les articidal ions (pii oui élé soumises à une faligue immodérée.

Enlin. le Irauiiintixiiic (Brugièrc-\ illeiieux c, Charcol, Potaiu, Yei'ueiiil) est souxcnl l'occasion du dé\('lo[)pcm('nl d un rliuuialisnu' arliculair(\ l'olain l'apporte le cas d un scn uiMcr (pii, s éhuil donné un coup de marleau sur un doigl, eut une ai'llirili' plialangieiuie, puis uiu^ arthrite de l'arliculalion symctritpie, |)uis enlin un rhumalisme aigu généi'alisé. Seualor admel aussi (|u'une vive émotion morale pcul agir à la façon d'un traumalisme cl cile connue exemple le l'ail d une jeune feiunu* (|ui fut prise de rhumalisme aigu le lendemain du jour tiii. dau^ un hal, elle avail élé Irès elfrayée par le (léi)nl d'un incemlie (pii, <lu re^lc. a\ail rapid:Muenl élcinl.

SYMPTÔMES

Le riinmali-me ai l irulaire aigu d('-l)iilc le |)lus soiivenl d une faç'on insifheuse par du malaise, de la faligiu', di-- douleurs articulaires vagues, puis celles-ci augmenlcMit d intcnsilé el (1(> \ éi ilahlcs Iluxions articulaires apparaissent alors.

Siégeant IVécpiennnrn I au (h'Iml dans h's articulations des cous-dc-pied, elles gagnent les genoux, puis les membres su|)érieurs et se généralisent plus ou moins. Ce n'est |)as seidemenl cette généralisation des fluxions articulaires <|ui caractérise le rhumatisme articulaire aigu, mais c'est aussi leur extrême inobililé: elles saulcid du joui' au lemlcmain d'une arl ic ulatiou à une autreavec une gramle rapidilt'-.

Les arliculalious alleintes sont luinéfiées; à leui" niveau, la peau est frécpu'niment boursoullée. ou parfois légèi-ement rosée, cl la synoviale ai'l iculairc apparaît dislendue par un épancheinent, généralenu'ut peu abondant.

Les doiileui s sont vives, se réveillent à la moindre pression ou à roccasion du plus léger mouvement: plus intenses la nnitcpui le jour, elles arraehen t souvent des cris au malade cpii présente alors un aspect bien caractéristique. Il esl enfoncé dans son lit, le corps immobile, incapable de tout mouvement, alors (pic le regard conserve toute sa lucidité et toute son infelligence ; la tèle, le froiil, le coi'ps, sont couveris de sueurs d'une odeur acidulé, aigrelette, très spéciah* au rliuinali^me arlifiilaire aigu.

La lièvre est vixc, intense, atteint le plus souvent 58", 8, 59" ou davantage dans les cas aigus; le pouls esl plein, soiiveul dici'ote, modéréunuit l'iv(pieut. La respiration est large, facile, la langue humide, le plus souvent sal)urralc. la

SYMPTÔMES

conslipalion habituelle, les urines rares et sédimentcuses. A part de violentes douleurs du côté des articulations, le malade ne se plaint de rien, ni d(> céphalalgie ni d'angoisse respiratoire.

L'évolution varie suivant les cas; tanlôl en eflet la maladie est aigué; toutes les grandes articulations se prennent, non pas simultanément, mais les unes après les autres: tantôt la maladie est bénigne, abortive, ne dure que peu de jours et se borne à queUpu^s douleurs localisées dans une ou deux articulations.

Peu à peu, les phénomènes arlicidaires s'amendent, la température dinuniic progressivement et la convalescence s'élaldit lentenieni, souvent interrompue, ipiand la maladie n'est pas traitée ou ne l'est pas sulïisamment longtemps, par de< retours ollensils: pre-(pie toujours elle est assez longue et traîne durant |)lusieurs semaine^, car, plu< (pie toute autre maladie, le rhumatisme déterniiiu^ très rapidement un degré [)ronon('é d anémie.

Dans d'autres cas, le rhumatisme articulaire aigu ne se termine |ias au-si t'avoraidement ; c'est surtout dans les formes graves, avec température élevée, tpie Ion voit survenir des complications diverses; l'endocarde, le péricarde, les plèvres, le poumon, le cerveau, etc., peuvent être pris à leur tour, et doi:nent lieu <à des manil'eslat ions graves (|ui, mieux que n'importe (pudie aulic maladie, font com|)rendre ee i\[ic les anciens désignaient sous le nom de mét:i<tases. N'oyons mainlenaid d iiii |ieii [)!us près conunent se présentent ces dillV'rents symptôm(>^.

Mode de début. — L'invasion du rhumatisme est rarement soudaine, et ce n'est (pie dans des cas exceptioniuds (pie la maladie débute l)nis(|uemeul , à l i façon par exemple d'un accès de goutte aigu('.

Ce sont tantôt les [)hénomènes locaux, tantôt les phénomène.s généraux cpii ouvrent la scène des accidents. C'e-t ainsi (|u'un malade ressentira durant <pi(dques jours un peu de fatigue musculaire ou de la rai(l(>ui- dans les membn^s, de la gène dans les mouvements, ou bien des doideurs vagues appaiaissaul sous forme de lumbago ou de pleurodynie.

Dans le second cas, le malaise a été général et on aurait pu croire à l'apparition d'une grippe, d'une lièvre synoque, d'un embarras gaslri(pie: c'est ainsi (pie le malade, avant l'apparition des douleurs, a soutlert, duiaul (pi(d(pies jours, d'un coryza ou d une légère bronchite.

L'existence d'une angine est fré(piemment notée au début ou plus souver.l encore comme précédant les manifestations articulaires. C'est Vanylih' rlniiimtismale, signalée par Stoll, Trousseau, Lasègue, et récemment éliidi(''e ]r.\y de Saint-(iermain ('), (pii l'a notée dans environ le l/.ldes cas. En règle géiu'i aie, elle précède de 2 à T) jours les manifestai ions art i(;iilaires ; c'est, disait Lasègue. « la première manifestation, le plus souxcul négligée ou méconnue ».

Cette angine est presfpie toujours nue angine l'ouge, simplement éi-ythémateuse; mais elle s'accompagne aussi parfois d'un léger exsudât bhnudiàlre, à forme de pellicule opalescente et Irausbicide (Saint-Cermain). I"]lle est douloureuse, sans cependant pré^^enter un caractère de grande acuité, ainsi (pie le-> observateurs l'avaient tout d'abord prétendu. Elle s'a(;compagne de lièvre, de malaise, de courbature et persiste souvent encore après rap[»arilioii des douleurs articulaires.

(') L. DE SAiNT-GF.nMAi.N, Ktudo cliiiiiiiie cl cNiiiM iiiicMlulc siii-|;i pallKii^rnic ilii i hmnalisnic arlicul.'iirc aigu, Thèse de Paris, \X'.)7>.

[W. ŒTTIIVGER ]

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

S"agil-il là d'une manircstation primitive de ragent encore problématique de la polyarthrite fébrile sur les amygdales?

Est-ce à ce niveau que pénètre le virus rhumatismal, ainsi que l'admet Buss? Ce sont là des questions auxquelles il n'est pas possible de répondre.

Quoi qu'il en soit, à bien étudier les symptômes du début, l'angine et la fièvre ne sont pas les manifestations les plus habituelles des premiers jours Mii rhumatisme arti(udaire aigu; c'est par des douleurs dans les extrémités^pic s'annonce généralement l'apparition prochaine du liîumatisme articulaire aigu, douleurs souvent bien vagues, bien légères et qui ne peuvent, en aucune façon, faire prévoir quelle sera la gravité ultérieure de la maladie. Tel malade qui, soufl'rant légèrement, vaquait encore à ses occupations, un jour, deux jours avant son entrée à l'hôpital, présente à ce moment-là une température très élevée et des manifestations articulaires intenses.

Notons enfin que, d'après quehjues auteurs, cette période de début peut èlre assez prolongée; durant plusieurs jours on a constaté une élévation considérable de la température, du malaise général, avant l'apparition des symptômes articulaires; en un mot, la fièvre rlnimatisumle pourrait, dans une certaine mesure, être indépendante des manifestations articulaires. Ces cas sont à la vérité très exceptionnels.

Arthrite rhumatismale. — Lors(ju"apj)araissent les synq)tômes articulaiics, ils présentent les caractères propres aux arthrites inllammatyires.

La roi((/ei(ri\v> légiinienis périarl iculaires estasse/ généralement |)eu accusée ; il s'agit d une coloration rosée, un peu dilfuse, qui se localise surtout au niveau des articulations recouvertes par des téguments d'épaisseur [)eu considérable': on l'observe ainsi au niveau des poignets, des articulations des phalanges enirc elles, au niveaii du cou-de-ijied, surtout à la face interne el à la face dorsr.lo du pied.

Limilrc le plus liMbilucllcnicnt aux |)arti('s (|ui (correspondent à rinterligno arlirulairc. crllc rougcui' se diffuse égjdenient \v long des synoviales périlciidineuses, en |)ai'liciili('r au iii\('au des tendons des muscles extenseurs des doigts.

Larticidalion elle-même est le siège d'une (imir/aclion |)lus ou moins pi'ononcée en rappoi t avec le degré de la fluxion, t umél'a(;tion (|ui tient à la congestion des parties molles el aussi à I rpanc/wnicnl qui s'est produit dans la cavité de la synoviale. Le plus souvent cet épancliement est très modéré, et ce n'est guère (|ue dau^ le- ii i l ic ula I ions li-ès superficielles telles {[iic le genou, qu'on peut en reconnaître la présence.

Appli(jue-t-on la main au niveau de l'articulation, on constate (jue celle-ci présente une élévation très sensible de la température locale pouvant dépasser la température de l'articulation syniétri(pie de plusieurs dixièmes de degré.

Le signe dominant dans le rhumatisme aigu, c'est la douleur; elle est souvent intolérable, atroce, dit Sydenham, et le moindre mouvement ([ue v(Mit exécuter le malade, la moindre pression exercée sur les articulations atteintes la réveille à un haut degi-é. Aussi celui-ci cherche-t-il à se maintenir dans une immobilité absolue, seul moyen de calmer ses soufirances.

Si l'on étudie de près l'attitude du patient, on voit qu'il cherche instinctivement à placer .ses articulations dans une situation telle que les muscles et les ligaments soient dans le relâchement le plus complet. Il reste étendu dans son

SYMPTÔMES

lit, les membres supérieurs légèremenl écarlés du corps, les avanl-bras un peu fléchis, les doigts écartés les uns des autres. Quant aux membres inférieurs, ils |)rennenl cette situation particulière aux maladies arti<'ulaires de la hanche ou du genou, la flexion et la rotation de la cuisse en dehors et la flexion de la jambe sur la cuisse.

En analysant de près les caractères de la douleur, ainsi que l'a si bien fait Lasègue, on constate que le maximum de la douleur siège, non pas au niveau de l'articulation proprement dite, mais au niveau des parties fibreuses, au niveau des tendons ou lames tendineuses insérés sur les extrémités osseuses. « Il n'y a pas de douleur intra-articulaire dans le rhumatisme aigu », dit Lasègue, et ce distingué clinicien ajoute : « En voulez-vous des preuves? Lors- ([u'on vient à heurter le lit d'un rhumatisant, quand en passant près de lui on lait vibrer le sol sous ses pas, si, à plus forte raison, on frôle par inadvertance un des membres malades, cela peut suffire pour arracher des cris; le patient, dans la crainte d'une souffrance plus aiguë, cherche par une contraction des muscles à immobiliser les jointures, et dès lors il soulTre davantage. »

La remarque si judicieuse de Lasègue se vérifie encore de la façon suivante : si, avec beaucoup de précautions et à condition que le malade soit absolument passif, on imprime des mouvements divers à l'articulation atteinte, — en ayant soin, bien entendu, de ne pas en exagérer l'amplitude, — on constate que tous ces mouvements s'exécutent sans la moindre douleur. C'est là un caractère qui avait pour Lasègue une grande importance clinique, puisque les mêmes manœuvres étaient inapplicables aux arthrites d'autre naiurc, lelles que les arthrites chirurgicales ou les arthrites blennorrhagiques.

En dehors des phénomènes douloureux localisés aux tissus articulaires ou péri-articulaires, on observe encore des troubles île la semibilité culanée. C'e.^t ainsi que la sensibilité au tact ou à la douleur peut être notablement diminuée ou bien au contraire exaltée. Il y a de même perversion dans les sensations thermi(pics; le plus souvent la sensibilité au froid est diiniiuiée, tandis que la sensibilité à la chaleur est exagérée.

Plus encore que ces diverses sensibilités, la sensibilité électrique est notablement diminuée; c'est ainsi que Barbillon (') a montré <[ue la sensibilité faradi(pie est très diminuée ou entièrement abolie, non seulement au voisinage de l'articulation malade, mais encore sur toute la surface du membre rhumatisé. DrosdolT affirme mèm<^ (pu' ces troubles de la sensibilité faradi([ue peuvent s'observer avant que ne siu vienne aucun signe d inllamination articulaire.

C'est à une action du \ irus rhumatismal sur les téguments et sur les nerfs périphéricpics ipi'il l'audrail attribuer ces difïérents troubles de la sensibilité générale (Ijarbilioiij.

Acôtédela douleur, l'arthrite rhumatismale possède encore un autre caractère important, c'est la mobililé et la rapidité d'évolution de la fluxion. En efl'et, d'après E. Besnier, la durée de chacvuie des arthropathies ne dure guère que <le 4 à S jours. Toutefois, malgré la disparition des douleurs vives, malgré la guérison apparente, il persiste presque toujours un peu d'endolorissement et de gène et une fluxion nouvelle peut subitement se [)roduire avec une intensité l)ar('illc à la première. Ouoi (pi'il en soit, cette disparition brus([ue de la douleur, du gonflement et de la tuméfaction articulaires, disparition qui peut se

(') Bakbillon', Do lï-lal de la sensiijililé cutanée dans le rhumalisnie arlicidaire aigu ; 77/. de Paris, 1887.

TRAITK DE MKDECI.NE, 2» édit. — II. 5'2

[W. ŒTTINGER i

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

produire du jour au lendemain, ne constitue pas un des caractères les moins importants de l'arthrite du rhumatisme.

Le plus habituellement un nombre relativement restreint de jointures sont simultanément prises ; le fait le plus commun c'est que la fluxion rhumatismale se produit successivement sur un grand nombre de points.

Toutes les articulations ne sont pas prises avec la môme fréquence et, d'une façon générale, ce sont les grandes articulations qui sont atteintes de préférence aux autres; à cet égard tous les auteurs sont d'accord, mais aucune jointure, pas même la symphyse pubienne ou les articulations sacro-iliaques ou même les articulations du larynx (Schiitzenberger, Hirsch) ne sont respectées.

Friedlânder a cherché à préciser l'ordre suivant lequel les articulations seraient atteintes : ce serait d'abord les pieds, puis les genoux, les hanches, au membre inférieur; au membre supérieur, les épaules, les coudes, les poignets, les mains, mais cet ordre d'envahissement est bien loin de se présenter avec une régularité toujours la même. Souvent les articulations symétriques sont prises simultanément, mais il n'y a pas de règle absolue à établir.

Peut-être faut-il voir dans la localisation particulière d'un rhumatisme antérieur une prédisposition spéciale à l'apparition d'une nouvelle attaque et à sa localisation dans la môme jointure? peut-être aussi que les articulations qui .se fatiguent plus que les autres sont exposées davantage à une localisation du virus rhumatismal à leur niveau? (Peler, Simpson.) Il semble qu'il en soit parfois ainsi.

Le degré de fré(ji(ence suivant lequel sont habitueflement envahies les jointures est le suivant d'après Lebert : genou, cou-de-pied, épaule, poignet, coude, hanche. D'après Hirsch les cous-de-pied seraient plus fréquemment atteints que les genoux; c'est aussi l'opinion de A. Stoll. D'après cet auteur, voici la proportion suivant laquelle furent atteintes les différentes articulations dans une longue série de cas de rhumatisme dont il a dressé la statistique :

Cou-de-pied Genou. . .

Poignets.. .

Épaule. . .

Hanche. .

Métatarse.

Coude. . .

Métacarpe.

Orteils. . .

Doigts. . .

On le voit, les articulations des membres inférieurs ont une tendance très marquée à être atteintes par le rhumatisme si on les compare à celles du membre supérieur. Ajoutons enfin que, dans cette même statistique, 53.16 fois le côté droit était atteint, 48.45 il s'agissait du côté gauche.

Symptômes généraux. — La fièvre est un symptôme constant du rhumatisme articulaire aigu; elle est en rapport habituel avec l'intensité et le nombre des fluxions articulaires ainsi quavec le développement ou les progrès des complications viscérales.

Cette dépendance de la fièvre rhumatismale des manifestations locales de la