CHAPITRE PREMIER
L'ORGANE HÉPATIQUE — ANATOMIE T OP 0 GRAPHI Q UE PROCÉDÉS PHYSIQUES D'EXPLORATION
Avant d'aborder l'étude de la pathologie hépatique, il est toute une série de questions préliminaires, de notions préalables, dont la connaissance clinique est indispensable. Le foie, comme tous nos autres organes, a sa sémiotique qui lui est propre ; il relève de procédés spéciaux d'examen, qui seuls permettent de décider de son état d'intégrité ou de maladie.
Pour cela, deux grandes méthodes d'exploration clinique doivent se prêter leur concours mutuel.
L'une de ces méthodes est relativement simple, purement manuelle dans ses procédés ; elle a pour bases des notions élémentaires de topographie médicale, telles que chaque jour la pratique des autopsies nous permet de les vérifier. Comme résultats, elle nous donne des renseignements précieux sur la situation, les dimensions, la forme, la consistance du l'oie, toutes qualités physiques quelle nous permet d'apprécier. C'est à son étude que ce chapitre va être consacré.
La seconde méthode, au contraire, est toute moderne, infiniment complexe dans les recherches qu'elle nécessite, puisqu'elle repose sur l'ensemble de nos connaissances actuelles en histologie et physiologie hépatiques. Elle part de la notion de la cellule hépatique et de ses fonctions normales, pour nous amener à juger des déviations pathologiques de ces fonctions. Malgré toutes les lacunes qu'elle présente encore, cette sémiologie vraiment scientifique s'en-
TRAITÉ DE MÉDECINE. 2e édit. — V. 1
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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
richit chaque jour ; et c'est à son concours que nous devons en grande partie les immenses progrès réalisés depuis quelques années, et qui ont presque rénové toute la pathologie hépatique.
L'étude de la sémiologie physique du foie doit être précédée de quelques notions élémentaires d'anatomie topographique.
Le foie est un organe très volumineux, situé au sommet de la cavité abdominale, et comme appendu à la moitié droite de la voûte diaphragmatique par l'intermédiaire des ligaments coronaire et falciforme. Sa masse principale remplit tout l'hypocondre droit et forme le lobe droit de l'organe, limité en dedans par le ligament falciforme du péritoine ; au delà de celui-ci commence le lobe gauche, beaucoup moins développé, et qui va en s'effilant jusqu'au delà de la ligne médiane, aux confins de l'hypocondre gauche sur lequel il empiète plus ou moins.
Nous devons, au point de vue médical, et supposant déjà connue la configuration anatomique de l'organe, examiner successivement quels sont les principaux rapports des deux bords et des deux faces du foie, et comment on peut, en clinique, en déterminer la situation et les caractères.
1° Le bord supérieur du foie est épais, arrondi d'avant en arrière, et dirigé à peu près transversalement de droite à gauche.
Ses connexions intimes avec la concavité phrénique, sur laquelle il semble se mouler, ont une importance capitale. Toute une série de conséquences cliniques en découlent.
Tout d'abord, le foie est mobile ; il monte et descend avec le diaphragme, à chaque excursion respiratoire, et c'est là un caractère de premier ordre, pour la localisation de certaines tumeurs abdominales.
Par l'intermédiaire des nerfs phréniques ('), nous verrons se produire dans bien des cas une irradiation ascendante, vers l'épaule droite, des douleurs hépatiques et périhépatiques, et le fait seul de cette irradiation caractéristique permet presque d'affirmer l'origine hépatique de la douleur.
Enfin, le diaphragme seul, avec le double feuillet séreux qui le tapisse,, sépare le foie de l'appareil pleuro-pulmonaire. A ce niveau, le bord inférieur du poumon droit descend dans le sinus costo-diaphragmatique, plus ou moins bas suivant le moment de l'excursion respiratoire, et enveloppe ainsi toute la partie droite du bord supérieur du foie. Ainsi s'explique la propagation si fréquente à la plèvre droite, et au lobe inférieur du poumon droit, des processus inflammatoires du foie et de son enveloppe séreuse; l'orientation vers les cavités pleurale ou bronchique de certains kystes ou abcès hépatiques ; la nécessité souvent, pour atteindre chirurgicalement ceux-ci, de les attaquer par la voie transpleurale. Nous aurons à revenir sur tous ces faits.
Il est à remarquer que le bord supérieur du foie constitue une région relativement fixe de l'organe ; à part les faits de kystes ou d'abcès à marche ascendante, ce bord se déplace peu, et c'est surtout par en bas, vers la cavité abdominale, que se développent les gros foies.
Gomment peut-on déterminer sur le vivant la direction et le siège du bord
(*) D'après Luschka, le nerf phrénique droit, issu de la quatrième paire cervicale, enverrait des branches terminales dans le foie et son enveloppe péritonéale; le nerf phrénique gauche n'aurait pas les mêmes connexions hépatiques.
