L'ORGANE HÉPATIQUE

supérieur du foie? Évidemment une seule méthode est possible, c'est la percussion. C'est là le début obligé de toute exploration méthodique. Mais, en raison même de l'interposition du bord inférieur du poumon, on obtiendra des résultats différents suivant que l'on pratiquera la percussion forte ou la percussion faible: la première, donnant toujours une limite située plus haut, et par cela même plus exacte, doit être préférée. On la pratiquera de haut en bas, en partant de la sonorité pulmonaire franche, pour s'arrêter à la première ligne de submatité.

Ainsi délimitée, la ligne supérieure de la matité hépatique se montre non pas horizontale, mais arquée. Elle commence en arrière vers la 10e ou 11'- vertèbre dorsale, monte légèrement au niveau de l'aisselle et du mamelon, s'abaisse graduellement à l'épigastre. D'après Murchison, elle correspond : sur la ligne axillaire droite au 7e espace, ou à la 7° côte, — sur la ligne mamelonnaire au 5e espace, — sur la ligne médiane à la base de l'appendice xyphoïde.

La partie gauche du bord supérieur confond sa matité avec la matité cardiaque immédiatement sus-jacente; on la détermine théoriquement, en prolongeant jusque vers la pointe du cœur la ligne de matité déjà obtenue à droite.

Ce point de repère primordial, la situation du bord supérieur du foie peut dans certains cas être presque impossible à déterminer, quand un épanchemenf liquide refoule la base du poumon droit, et en remplace la sonorité par une zone mate qui se continué directement avec la matité hépatique. Certains épanchements de la plèvre, du péricarde, ou même des collections sous-phréniques droites enkystées, peuvent prêter ainsi à de grandes difficultés de diagnostic.

C'est dans les faits de ce genre que l'examen direct du bord supérieur du foie par la radiographie et la radioscopie rendra les plus grands services. Le point de repère normal est le rapport de dénivellation du bord hépatique, limité par une ligne courte à convexité supérieure, avec l'ombre cardiaque. L'élévation de ce bord, avec conservation de sa forme générale, différencie nettement les collections intra-hépatiques ou sous-phréniques d'avec les épanchements pleuréliques droits dont la limitation supérieure est plus ou moins transversale et rectiligne, et ne se modifie pas sensiblement dans les mouvements respiratoires.

2° Le bord inférieur du foie diffère entièrement du précédent par sa configuration et ses rapports. Il commence en arrière entre la 11e et la 12e côte, et se trouve à ce niveau en contact immédiat avec le rein droit, si bien que les matités des deux organes se confondent ; de là il se dirige obliquement en haut et en dedans, dépasse à peine le rebord costal sur la ligne mamelonnaire droite, atteint la ligne médiane un peu plus près de l'extrémité de l'appendice xyphoïde que de l'ombilic, rejoint à peu près le point de jonction des 7e et 8e cartilages costaux gauches, et se termine un peu en dedans de la pointe du cœur.

La configuration de ce bord inférieur du foie est caractérisée par son aspect mince et tranchant, et par la présence de deux encoches dont l'une, externe, correspond à la vésicule biliaire en un point que nous préciserons, dont la seconde, presque médiane, donne insertion au ligament falciforme du péritoine.

Ainsi constitué, on comprend que le bord inférieur du foie soit bien plus directement accessible à nos moyens d'exploration que le bord supérieur. Plusieurs procédés doivent intervenir : la percussion tout d'abord, pratiquée de bas

[CHAUFFARD

X MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

en haut, mais à condition qu'elle soit très superficielle et légère, pour éviter de faire résonner les parties de l'estomac et de l'intestin situées derrière le bord aminci du foie; la palpation, faite doucement avec le bout des doigts posés à plat et déprimant la paroi abdominale, surtout pendant l'expiration; le procédé dit du pouce, récemment préconisé par Glénard, et qui consiste, le foie étant fixé en haut par une grande inspiration, en bas par une contre-pression ascendante de l'autre main, à reconnaître, avec le pouce gauche profondément enfoncé, la situation, la consistance et la forme du bord inférieur de l'organe ; enfin la palpation bimanuelle, pratiquée comme pour la recherche du ballottement rénal, la main postérieure renvoyant en avant toute la masse hépatique, quand celle-ci est abaissée ou augmentée de volume; le bord inférieur du foie est souvent ainsi très facilement perçu et délimité.

Cette recherche peut devenir très malaisée chez les sujets obèses, chez les nerveux qui contractent involontairement leurs muscles abdominaux, enfin dans les cas d'ascite abondante, ou de météorisme tympanique.

Entre les deux bords du foie se trouve comprise sa face inférieure, et l'écartement de ces bords en limite l'étendue; si celle-ci ne peut nous être directement connue, nous pouvons au moins en déterminer la projection extérieure sur la paroi costo-abdominale, c'est-à-dire la zone de matité hépatique. Chez l'adulte, la matité, non pas absolue mais relative, du foie mesure en hauteur -10 à 11 centimètres sur la ligne mamelonnaire droite, 9 à 10 sur la ligne axillaire. Les chiffres obtenus varient du reste dans de notables proportions suivant les sujets, leur position debout, ou couchée, leur mode de décubitus. La station debout abaisse d'environ 1 centimètre la limite inférieure de la matité hépatique.

Il résulte de ce qui précède qu'une partie de la face antérieure du foie est directement accessible à la palpation, au niveau du triangle épigastrique. On peut ainsi en apprécier l'étendue, la consistance, l'état lisse ou bosselé, la forme plus ou moins mousse ou tranchante du bord inférieur qui la limite, etc. Souvent, quand le poids spécifique du foie est augmenté, et qu'il y a en même temps de l'ascite, la palpation superficielle est insuffisante; il faut recourir à la palpation saccadée et profonde; la main déprime brusquement la couche de liquide ascitique interposé, jusqu'à ce qu'elle butte sur une surface résistante; ce mode d'exploration est particulièrement précieux pour certains gros foies cardiaques avec ascite.

La distension ascitique du ventre est souvent un si grand obstacle à l'examen physique du foie, que l'on ne peut se prononcer qu'après la paracentèse ; mais alors les parois abdominales relâchées se prêtent merveilleusement aux diverses explorations, si bien que l'on peut parfois presque explorer la face inférieure de l'organe. Mais, en dehors de ce cas particulier, celle-ci nous échappe à peu près complètement, et je ne fais que rappeler ses rapports anatomiques immédiats avec la courbure droite du côlon, et avec le rein droit.

La vésicule biliaire occupe une fossette de la face inférieure du foie; son fond correspond à l'encoche externe du bord inférieur, et déborde légèrement à ce niveau, en un point situé le long du bord externe du droit antérieur et au niveau de la jonction des 8e et 9e cartilages costaux droits. Normalement, on ne la sent pas par la palpation, à cause de son peu de saillie et de sa dépressibilité. Mais