CHAPITRE XJI

NÉPHRITES PASSAGÈRES NÉPHRITES DES MALADIES INFECTIEUSES ET DES INTOXICATIONS ATTÉNUÉES

On peut décrire sous le terme général de néphrites passagères la plupart des modifications que subit le rein dans la première période des pyrexies, des maladies infectieuses et des intoxications atténuées.

Les intoxications observées chez l'homme et celles que l'on obtient expérimentalement chez les animaux peuvent les produire, mais les néphrites passagères sont, pour le médecin, plus utiles à suivre et à étudier tout d'abord dans la classe des maladies infectieuses.

Oh sait avec quelle fréquence les altérations du rein sont observées dans la fièvre typhoïde, la pneumonie, la grippe, la diphtérie. Dans ces maladies choisies entre toutes, l'albuminurie est la règle, plus exactement l'absence d'albuminurie est l'exception. Suivant la remarque de Gubler, dès les premiers jours d'une fièvre typhoïde, au plus tard pendant le second septénaire, l'albumine apparaît d'une façon presque constante.

L'apparition d'urines albumi-neuses dans les maladies infectieuses ne comporte pas d'ailleurs de pronostic fâcheux. Ce signe peut disparaître comme il est apparu, rapidement, sans laisser de traces, sans que le rein indique dans l'avenir qu'il a été le siège d'une lésion.

Au point de vue clinique, cette notion d'une altération du rein dans les fièvres est déjà bien ancienne, puisque Rayer décrivait la néphrite dans la variole, la rougeole, la fièvre typhoïde et même, d'après des renseignements qui lui ont été transmis, dans la fièvre jaune. Il donnait une relation fort étendue de la néphrite scarlatineuse, et indiquait les rapports qu'il peut y avoir entre la néphrite albumineuse et la pneumonie : « L'étude des lésions rénales et des modifications de l'urine dans les fièvres éruptives a été négligée jusqu'à ces derniers temps, aussi n'est-il pas étonnant qu'il existe si peu de documents sur l'état du rein chez les individus qui ont succombé aux fièvres éruptives ou aux maladies qu'elles entraînent quelquefois à leur suite. » On sait que malgré cette judicieuse remarque l'étude des néphrites aiguës fil peu de progrès jusqu'en ces dernières années.

On ne jugeait de l'existence d'une néphrite que par le passage de l'albumine dans l'urine et, pendant une très longue période, cette albumine fut considérée comme en rapport, non avec une lésion du rein que Rayer supposait, mais comme une modification de l'albumine normale, douée de propriétés physico-chimiques particulières permettant son passage à travers le filtre non altéré.

De là les théories de la superalbuminose résultant d'un excès d'albumine incomplètement comburée dans le sang et des albuminuries dyscinsiques de

IBRAULT ]

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Jaccoud (l) et cle Semmola. Aujourd'hui, la question est nettement posée. Poulies uns, il y a toujours lésion rénale et l'albumine ne peut passer dans les urines que si cette condition ànatomique est réalisée ; pour d'autres, il y a lieu de distinguer l'albuminurie des premiers jours, albuminurie fébrile, de l'albuminurie de la fin du deuxième septénaire et du commencement du troisième en rapport avec une lésion du rein.

L' albuminurie fébrile (Gerhardt) apparaît dans les maladies infectieuses à l'acmé de la fièvre et disparaît lorsque celle-ci est tombée. Au lieu d'albumine coagulable ou à côté d'elle on trouve souvent de la propeptone (albumose) (Senator). On doit tenir compte, dans la pathogénie de cette albuminuri précoce, de l'augmentation de l'urée et de l'acide urique en même temps que de l'influence sur le sang, de l'élévation de température (Senator), des modifications de la pression sanguine intra-rénale, dépendant elle-même d'une activité exagérée ou amoindrie du muscle cardiaque.

Pour Lecorché et Talamon, il n'y a même pas à tenir compte de l'influence de l'hyperthermie dans la production de cette albuminurie précoce, les effets de l'augmentation de température sont toujours tardifs. D'après eux, l'albuminurie des maladies aiguës est une albuminurie par stase, avec diminution de la vitesse et de la pression sanguine ; elle reconnaît le même mécanisme que l'albuminurie cardiaque et correspond à une glomérulite desquamative.

Enfin, suivant Bouchard, quelle que soit la période à laquelle apparaisse l'albumine, tantôt elle est rétractile et il y a, en même temps que lésion rénale, passage des microbes dans l'urine (la néphrite est la conséquence de ce passage) ; tantôt l'albumine n'est pas rétractile, elle est alors intimement liée à une dyscrasie passagère, le rein est indemne» Il a déjà été question de la valeur qu'il convient d'accorder au caractère de rétractilité et de non-rétractililé de l'albumine (voir chap. I). Jusqu'à plus ample démonstration, il n'est pas établi qu'il y ait entre les deux variétés une différence de composition dont on puisse tirer parti pour un diagnostic différentiel.

Il y aurait toutefois une réserve à faire, des recherches déjà nombreuses ayant fait entrevoir qu'au moment de la période fébrile et du début des néphrites infectieuses, la proportion de globuline serait augmentée dans l'urine et que la sérine pourrait faire défaut.

En pareille circonstance il n'y a pas albuminurie proprement dite, mais fausse albuminurie (jaccoud) (')■. La globuline provient-elle du sang ou des déchets cellulaires du rein, existe-t-elle en excès dans le sang au moment où elle apparaît dans l'urine ? Aucune de ces questions n'est résolue ; mais à côté de ces substances albumineuses, on en trouve d'autres, comme les albumoses, que la chaleur ne coagule pas, et dont l'origine n'est pas toujours facile à déterminer.

L'albuminurie du début se continue presque toujours sans interruption avec celle de la période où l'albumine se coagule franchement par la chaleur, alors que la participation du rein n'est plus douteuse.

Après avoir cité l'opinion favorable à la présence de la globuline en excès nous devons rappeler que tous les travaux publiés sur le sujet ont été faits à une époque où l'on ne prenait pas la précaution de précipiter la globuline en

(') Jaccoud. Des conditions pathogéniques de l'albuminurie. Th. Paris, 1860. (2) Jaccoud. Sur la pluralité des albumines urinaires. Clin, de la Pitié, 1885.

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milieu neutre, condition indispensable, nous le savons, la sérine étant également précipitée par le sulfate de magnésie en milieu acide.

Anatomie pathologique. — Dans l une des maladies énumérées au début de ce chapitre, lorsque la mort survient vers le deuxième ou le troisième septénaire, au moment où l'albuminurie existe encore, on observe des lésions évidentes. L'augmentation de volume de l'organe est fréquente. Les reins sont volumineux, lisses, pesants, généralement plus pâles dans la diphtérie, plus rouges dans la pneumonie, de coloration intermédiaire dans la fièvre typhoïde et la grippe. On les trouve aussi gros, turgides, augmentés d'un tiers ou de moitié dans les varioles graves. Il n'y a dans ces caractères analo iniques rien d'absolu, puisque dans une même maladie, la diphtérie, Furbringer a trouvé les reins pâles alors cpie nous les avons trouvés congestionnés; mais il y a des lésions diverses qui sont en rapport avec la quantité du poison introduit et sa virulence. C'est ce que nous indique d une manière plus précise l'examen histologique des reins altérés.

En nous plaçant à ce point de vue, nous avons essayé (') de donner une idée générale de l'anatomie pathologique des néphrites survenues dans la première période des maladies infectieuses, et pour bien montrer que le processus n'était pas unique, mais que les conditions déterminantes des lésions rénales étaient variables, nous avons proposé des divisions basées uniquement sur des caractères de prédominance. Il n'y a pas, dans chacun de ces groupes, ainsi qu'on l'a répété bien souvent, le premier degré ou le premier échelon d'une série d'altérations pouvant aller de la congestion à la néphrite glomérulaire, il y a dans chaque variété l'indication d'une réaction spéciale adéquate à la qualité de l'irritation.

Il ne peut être question dans cet exposé de donner une classification définitive des principales variétés de néphrites. Les divisions que nous avions choisies correspondaient, à l'époque où elles ont été proposées, à l'ensemble des faits ; elles accusaient la marche en avant dans l'étude des néphrites infectieuses en montrant que le mécanisme de leur production était plus compliqué, nous devrions dire plus varié cpi'on ne l'avait admis jusqu'alors.

La néphrite cungeslive s'observe surtout dans la pneumonie et dans l'albuminurie précoce de la scarlatine, mais on peut la rencontrer aussi dans la variole, la diphtérie, la fièvre typhoïde.

Les différences de coloration dépendent du degré de congestion, de V abondance des produits d'exsudation dans les tubes, de l'altération plus ou moins profonde des cellules épilhéliales des tubuli contorti. Les capillaires de la substance corticale sont dilatés, mais d'une façon très irrégulière. Quelques glomérules présentent, en totalité ou en partie, leurs anses distendues par le sang.

Cette congestion aboutit dans certains systèmes à la rupture, et le sang reste épanché entre le glomérule et la capsule de Bowmann (8). Le tube qui en part est occupé par des amas de globules rouges.

Les cellules des tubes contournés présentent la tuméfaction trouble, l'état granuleux et opaque de leur base, l'aspect hyalin de leur partie libre. Le corps

(') Cornil et Bhault. Éludes sur ta pathologie du rein. p. 101 et suiv.

(2) On trouvera, dans la thèse de Caussade : De lu néphrite pneumonique (189.0), une description très détaillée des lésions hémorragiques.

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cellulaire est parfois infiltré par des granulations jaune-brunâtre, résidu probable de la destruction des globules rouges, la lumière des tubuli contorli contient un exsudât muqueux ou réticulé emprisonnant des cellules lymphatiques.

Cette forme de néphrite est certainement la moins grave de toutes celles que Ton peut observer dans révolution initiale des maladies infectieuses. Toutes ces lésions sont en effet susceptibles de rétrocéder; par exception, la cause irritante continuant à agir, on peut, à une époque plus avancée, constater la dilatation progressive des tubes et la formation d'exsudats plus compacts; aussi quand la mort survient prématurément, la lésion rénale se trouvct-elle réduite à de bien minimes proportions si on la compare aux altérations trouvées dans les autres organes.

Dans certaines néphrites, on rencontre parfois accumulées dans les espaces intertubulaires un grand nombre de cellules lymphatiques, ce sont ces néphrites que nous avons décrites sous le nom de néphrites avec prédominance des phénomènes de diapédèse. Les cellules lymphatiques sont réunies sous forme d'amas nodulaires ou infiltrées entre les tubes sur une grande longueur. A niveau des glomérules la cavité est habituellement libre, mais à la partie extern de la capsule de Bowmann, on trouve les mêmes éléments disposés sur une 01 plusieurs rangées, pressés contre la capsule et dissociant légèrement les tube à une certaine dislance.

Ailleurs, la diapédèse est surtout développée au point où l'artère afférent pénètre dans le glomérule en formant autour du vaisseau un manchon cylin drique ou un croissant dont la partie large repose sur le vaisseau et les bord effilés se terminent en pointe en affleurant la capsule de Bowmann. Cette dispo sition anatomique est si frappante que, depuis longtemps déjà, elle avait ét remarquée ; les lésions épithéliales passaient inaperçues ou du moins, sans être absolument négligées, étaient regardées comme accessoires. C'est là une lacun dans les anciennes observations. L'infiltration du rein par les cellules lymphatiques aurait en effet peu d'importance, si en même temps les glomérules et les cellules glandulaires avaient conservé leurs propriétés physiologique intactes.

On comprend que par l'accumulation même de ces éléments l'aspect du reii soit modifié : il est plus blanc ou fortement marbré de taches qui tranchent pa leur pâleur sur le reste de l'organe. Cette variété de néphrite, que l'on peu appeler lymphomateuse avec Wagner, fut considérée pendant une longu période comme le type de la néphrite aiguë.

C'est elle qui fut mise en relief par Traube, Klebs et Kelsch. C'est la même altération que nous retrouvons plus ou moins accentuée dans les observations de Biermer, Wagner, Coats, Hortolès, au sujet des premières phases de la néphrite scarlatineuse.

Sa netteté est aussi grande dans certains faits de variole, de diphtérie ou de fièvre typhoïde. Mais on la rencontre encore plus marquée dans les maladies à tendance pyohémique, comme Vérysipèle. Lorsque les infiltrations leucocytiques ont atteint un certain degré, il est fréquent de voir apparaître de petits abcès à la surface du rein. La néphrite à ce moment est ou franchement suppurative ou le résultat d'une infection surajoutée à la maladie première. Elle se manifeste par la production de petits abcès collectés ou d'infarctus pyo-septiques.

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A cette complication appartiennent les abcès consécutifs aux embolies capillaires: de l' endocardite infectieuse, de la néphrite secondaire de la fièvre typhoïde dont Rayer nous a laissé plusieurs observations, et que plus tard, Tapret et Roger ont étudiée à nouveau. Depuis, les observations concernant celte l'orme se sont multipliées.

L'influence des maladies infectieuses sur le rein peut se produire encore d'une autre façon. Ici peu de réaction inflammatoire, peu ou pas d'exsudals dans les tubes. Ce qui domine, ce sont les lésions dégénératives ('). Les épithéliums sont gonflés, infiltrés de grosses granulations translucides, le noyau est vésiculeux. La coloration du corps cellulaire et du noyau se fait difficilement, elle peut même manquer. La cellule renferme alors deux ou trois blocs vitreux provenant de la précipitation des substances albuminoïdés du protoplasma, c'est la nécrose de coagulation. Elle peut aussi contenir une fine émulsion granulo-graisseuse comme on l'observe dans l'ictère grave. Le rein est gros, lisse, grisâtre ou légèrement jaunâtre.

Toutes ces variétés de néphrites ont un caractère commun qui doit être mis en relief, c'est Yinlégrité relative du glomérule. Il est le siège de lésions plus marquées, dans la néphrite congestive et la néphrite diapédétique que dans les néphrites où les lésions dégénératives l'emportent sur les autres, mais ces lésions sont beaucoup moins importantes que dans les variétés de néphrites de plus longue durée.

Cette rapide esquisse des lésions observées dans les néphrites passagères montre que depuis plusieurs années déjà la description en a été peu modifiée. Elle prouve en tout cas qu'il faut abandonner complètement l'idée de Virchow sur la néphrite superficielle localisée aux tubes excréteurs de la glande. Los néphrites des fièvres ne sont pas davantage des néphrites épithéliales exclusives, parce que les épithéliums ne sont pas les seuls éléments atteints. Ces néphrites occupent tout le parenchyme, principalement les tubes contournés; elles portent à la fois sur les vaisseaux et sur les glomérules, elles méritent donc le nom de néphrites totales ou de néphrites diffuses. Elles sont congeslives, hyperhémiques, hémorragiques, catarrhales, dégénératives, suivant les points du parenchyme que l'on examine et suivant les cas observés.

Pathogénie. — Il est possible aujourd'hui d aller plus loin dans l'explication de ces formes et d'en aborder la pathogénie. Pendant quelque temps, avec Kannenberg et Rouchard précédés par Fischer, Hueter et Tommasi, Letzerich, Eberth, Lilten, OErlel, Valdeyer et Klebs, Markwald, Weigert, Marix cl Grawilz, on accepta comme probable la présence dans le rein de bactéries ou de parasites de nature variée pour expliquer le siège et l'intensité des lésions. Depuis, à défaut de microbes, on admit qu'il existait toujours un état dyscrasique du sang.

Désormais, il ne s'agit plus d'hypothèses, mais de faits bien démontrés; l'expérimentation ayant pu établir ce qu'il y avait d'exact dans toutes ces conjectures. Pour comprendre l'action des microbes, il faut s'adresser à des espèces fixes,

(l) Voir plus loin : chap. Dégénérescence graisseuse (chap. XVI); — et A. Théohari. Étude sur la structure fine de l'épilhélium des tubes contournés du rein à l'état normal et à l'état pathologique. Journal de l'Anal, et de la Phys.. 1900.

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et d'observation facile, mais il est indispensable de savoir aussi que toutes les bactéries n'ont pas d'action directe sur le rein, puisque l'organe peut en contenir un grand nombre sans présenter de lésions ; quelques hislologistes en ont conclu un peu hâtivement peut-être que les microbes n'agissaient jamais par eux-mêmes mais constamment par leurs produits de sécrétion, à la manière des toxémies (Furbringer).

Dans une des maladies expérimentales dont l'étude est aujourd'hui très simplifiée, on peut se rendre compte du peu d'action de certaines bactéries Si par exemple on inocule le charbon à de petits animaux, le lapin et le cobaye on trouve à l'autopsie des reins gros et congestionnés. Au microscope, le artères et les vaisseaux droits, ainsi que les capillaires intertubulaires, paraissent encombrés de bacilles, les glomérules en contiennent aussi, mais e moins grand nombre; la plupart ont franchi le bouquet glomérulaire et s trouvent disséminés dans le labyrinthe; de rares bacilles ont pu traverser le glomérules et passer dans les urines. Cette particularité peut être considérée comme accidentelle, car le fait le plus remarquable dans ces expériences est précisément l'intégrité apparente des glomérules, des vaisseaux et du tissu conjonctif. Aucun de ces éléments ne semble avoir souffert de la présence des bactéries. Il n'y a, en effet, ni modifications des épithéliums, ni lésions inflammatoires au niveau des espaces, fait déjà signalé par Straus et Chamberland (').

Il en serait de même dans plusieurs autres maladies infectieuses expérimentales étudiées par Koch chez la souris et le lapin. Des faits analogues ont été signalés par F.Widal dans une observation de streptococcie chez un nouveauné, par Maffuci et Trambusti (1886) dans la fièvre typhoïde, par Finkler et Prior avec le bacille cholérique, par Kraus et'Passet avec le staphylocoque, etc. La raison de l'absence de lésions dans l'infection charbonneuse est expliquée par l'évolution excessivement rapide des accidents. Elle affecte en effet, comme les infections étudiées par Koch, les allures d'une septicémie suraiguë; certains auteurs assurent, d'autre part, avoir produit des altérations durables en déterminant des septicémies charbonneuses d'allure plus lente. En tout cas, la bactérie du charbon n'a aucune tendance à s'éliminer par le rein; on la trouve en beaucoup plus grande quantité dans la rate, dans le poumon et même dans les capillaires des muqueuses, celle de l'estomac et du tube digestif en particulier.

La présence des microbes dans le rein coïncide habituellement avec des lésions destructives; cette constatation ne préjuge en aucune façon la pathogénie des lésions qu'il reste à élucider.

Pour Bouchard, on le sait, toute néphrite est la conséquence d'une imprégnation du rein par le microbe même de la maladie infectieuse. L'agent] morbide passerait dans l'urine à travers les épithéliums dont l'altération serait subordonnée à ce traumatisme. Cette assertion, très discutable dans sa généralité, comporte de nombreuses exceptions. Elle n'est certes pas applicable à plusieurs maladies dont les germes ne pénètrent pas dans le sang parmi lesquelles on peut citer la diphtérie, le choléra et le tétanos.

On admit toutefois pendant plusieurs années, que les épithéliums du rein

(') Stràus et Chamberland. Arch. de Pltys-, 1885.

NÉPHRITES PASSAGERES ET DES MALADIES INFECTIEUSES.

étaient traversés par le bacille de la diphtérie (Bouchard, Gaucher). Nous avons toujours échoué dans nos recherches pour le mettre en évidence, Weigert, Furbringer, Fischl, n'ont pas obtenu de meilleurs résultats. Depuis la publication du mémoire de Roux et Yersin, il faut de toute nécessité chercher une autre explication et croire à l'action seule de la toxine diphtéritique dans l'éclosion de la néphrite qui accompagne si fréquemment la maladie. Dans quatre cas de Barbier et Tollemer (') l'ensemencement des reins fut stérile.

On sait quelle est la violence de la toxine diphtérique et par suite on explique comment, dans les diphtéries malignes, les lésions du rein rappellent beaucoup plus les altérations produites par une substance chimique d'une extrême puissance que la réaction de cellules en présence des bactéries. Aussi Y infiltration protéique pure, la nécrose de coagulation sont-elles observées comme les altérations les plus fréquentes, de même que la myocardite cireuse est la forme ordinaire de la réaction du cœur dans la diphtérie hypertoxique. Donc, pour cette maladie en particulier, l'idée d'une néphrite produite directement par la toxine diphtéritique n'est plus une probabilité, les expériences de Roux et Yersin, de Claude (1897) faites avec la toxine isolée le prouvent d'une façon péremptoire.

Nous dirons plus loin que d'autres maladies se comportent comme la diphtérie, mais immédiatement il faut montrer qu'en regard des infections comme le charbon, où le microbe, bien que présent, n'agit pas, il en est d'autres où il paraît jouer un certain rôle dans la production des accidents.

Ainsi, pour la pneumonie, Faulhaber (2) a mis en évidence le diplococcus de Talamon-Framkel dans 35 cas dont 29 de pneumonie simple; dans lés autres il y avait soit pleurésie isolée, soit pleurésie compliquée de péritonite sans pneumonie, soit pleurésie avec pneumonie, etc. Dans 20 de ces 55 observations, on trouva des foyers leucocytiques au niveau de l'écorce du rein en même temps qu'une néphrite épithéliale intense. Le diplococcus existait isolé ou en amas, dans les capillaires, et les anses du glomérule. Dans les vaisseaux de fort calibre, il adhérait à la paroi, ou bien, se trouvait mélangé aux globules rouges formant des chaînettes de trois à six paires. Au centre des foyers leucocytiques, on le retrouvait assez souvent ; dans les capillaires, on pouvait déceler et colorer sa capsule. Il était facile à mettre en évidence, au sein des masses finement granuleuses situées à l'intérieur de la capsule de Bowmann et dans les coagula des tubes urinifères.

Le microbe pneumonique avait déjà été signalé dans quelques observations isolées. Neuwerck (1885), Bozzolo (1885), Weichselbaum, Netter, l'avaient coloré sur les coupes, mais beaucoup avaient échoué dans leurs recherches pratiquées sur l'urine même. Après Capitan, Netter avait pu retrouver le diplocoque dans l'urine. Cette constatation a été confirmée depuis par Enriquez (3). Le microbe de la pneumonie doit être recherché dès les premiers jours de l'affection, si l'on attend jusqu'au onzième ou douzième jour, il peut disparaître (Caussade); en tout cas, sa vitalité est très amoindrie et les ensemencements restent stériles.

I1) Voir Barbier et Tollemer. Soc. méd. hôp., 1897.

(4) Faulharer. Les bactéries du rein dans les maladies infectieuses aiguës. In Zieglefs Allg. Pulh., 1891.

(r') Enriquez. Contribution à l'étude bactériologique des néphrites infectieuses. Thèse, 1892.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — Y. 34

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Ainsi peut-on expliquer les recherches infructueuses de Seitz dans 5 observations et de Neumann dans 7 autres. Dans une série de faits cités par Ribbert le pneumocoque fut absent de l'urine.

Par V expérimentation sur les animaux, les résultats sont beaucoup plus nets, mais sans analogie avec ceux que l'on observe chez l'homme. L'injection intraveineuse de doses massives d'une culture de pneumocoques est bientôt suivie de l'apparition de nombreux microbes dans le rein entraînant à leur suite des lésions intenses. L'intérêt de ces expériences est considérable au point de vue de la pathogénie des néphrites, cependant elles ne sauraient infirmer l'opinion partagée par beaucoup de médecins, que l'albuminurie dans la pneumonie est fréquente et n'a pas de valeur pronostique fâcheuse. Les formes graves sont en effet exceptionnelles.

11 est non moins instructif de relever les résultats obtenus dans l'étude de la fièvre typhoïde. Ici, les bacilles ne peuvent être colorés qu'avec peine (Faulhaber, Enriquez); il est très facile au contraire d'obtenir des cultures du bacille d'Eberth en prélevant une petite quantité de substance rénale et la mettant à l'étuve dans les milieux appropriés. Bientôt on obtient une culture caractéristique, Faulhaber l'a constaté 4 fois sur 4; Enriquez dans 3 cas sur 5. Dans l'un d'eux le fragment prélevé donna en même temps une culture de staphylocoques. De son côté, Enriquez, sur 12 cas de fièvre typhoïde avec albuminurie, retrouve 7 fois le bacille dans l'urine, soit par l'examen microscopique direct, soit par le procédé des cultures. Neumann ne le signale que 1 1 fois sur 48. Il est vrai que sa statistique comprend des malades ayant eu ou n'ayant pas eu d'albuminurie. Le bacille a été généralement recueilli dans l'urine du quinzième au vingtième jour, mais on peut l'y rencontrer au vingt-cinquième jour, au trentième, au trente-troisième jour (Enriquez).

La présence des staphylocoques est aussi fréquente dans l'urine des typhiques que celle du microbe pathogène lui-même. Sur 10 cas de fièvre typhoïde, Berlioz avait signalé 4 faits où le staphylocoque existait seul, on l'a vu persister jusqu'au trente-cinquième jour, alors que le bacille d'Eberth et l'albuminurie avaient complètement disparu (Enriquez).

Eberth n'a jamais retrouvé le bacille typhique dans les reins; Bouchard le mentionne, Gaffky le constate dans 5 observations sur 8, Cornil et Babes disent l'avoir rencontré dans les vaisseaux. Seitz ne l'a jamais vu, mais dans une observation de Faulhaber et une d'Enriquez, il existe en abondance. Chez les animaux, on n'est pas arrivé à colorer les bacilles sur les coupes alors que l'ensemencement fait avec l'urine et les fragments de reins avait été fertile (Enriquez).

Les exemples précédents suffisent à établir la présence des bactéries dans le rein et leur passage dans l'urine, mais ils sont encore en trop petit nombre, pour élucider complètement la pathogénie des néphrites infectieuses. En effet, nous savons que les bactéries peuvent siéger dans le rein, sans que celui-ci paraisse en souffrir, peut-être même franchissent-elles le glomérule altéré comme des corps étrangers, car nous savons que des lésions considérables apparaissent en dehors de toute action directe des agents infectieux.

La seule cause apparente de la néphrite dans ces circonstances, est l'élimination de poisons morbides, de toxines, produits de la vie des microbes. Aussi,

NÉPHRITES PASSAGÈRES ET DES MALADIES INFECTIEUSES

quand on trouve des bactéries dans le rein, comme à la suite de la fièvre typhoïde et de la pneumonie, quelle importance convient-il de leur attribuer dans le développement des lésions?

Pour trancher cette question, il faudrait tout d'abord déterminer par quelle voie les microbes s'éliminent; c'est là un point encore très discuté, puisque l'affinité supposée des épithéliums pour les bacilles n'est rien moins qu'hypothétique. Dans les maladies infectieuses, les bactéries ne pouvant arriver au rein que par la voie sanguine, on est tenté d'accorder la plus grande part dans leur élimination à l'activité glomérulaire.

Des expérimentateurs se sont tout récemment élevés contre cette supposition, s'appuyant sur la rareté des bacilles dans les glomérules et à l'intérieur des capsules de Bowmann. Cependant, cette absence de bactéries dans le glomérule s'explique naturellement, car, dans cet appareil où la pression est énorme, les corps de petit volume sont emportés dans le réseau intertubulaire où la circulation moins active leur permet de l'ester plus longtemps. Toujours est-il qu'a priori ce n'est pas dans le bouquet vasculaire qu'il faut s'attendre à les rencontrer de préférence.

L'idée du passage des bactéries à travers les épithéliums des tubes contournés-, le pneumocoque agissant localement sur les cellules à bâtonnet (Caussade), après les avoir traversées de part en part (Enriquez), est-elle plus plausible? En faveur d'un pareil mécanisme, Enriquez suppose une élimination microbienne analogue à celle de l'urée, de l'acide urique et du bleu d'indigo comme dans les expériences d'Heidenhain. Ce rapprochement n'est appuyé sur aucun fait précis, les microbes sont actifs, on le sait, mobiles parfois; on ne peut donc admettre l'explication précédente que pour ceux qui déjà détruits sont passés à l'état de corps étrangers.

Si, à l'exemple d'Enriquez, on injecte dans les veines une culture pure de microbes en supprimant du même coup la filtra tion glomérulaire par la section de la moelle entre la sixième et la septième vertèbre cervicale, on ne peut, sans s'exposer à l'erreur, en tirer de conclusions applicables à la pathologie humaine; car les microbes trouvant devant eux la voie glomérulaire fermée, s'accumulent dans le réseau capillaire du labyrinthe, et de là gagnent par un chemin plus ou moins direct la lumière des tubes contournés.

Faulhaber arrive, par l'analyse des faits recueillis chez l'homme, à des résultats très différents de ceux obtenus expérimentalement par Enriquez. Dans les expériences de Faulhaber, le pneumocoque, au lieu de s'accumuler dans les vaisseaux interlubulaires, se rencontre assez abondamment dans le glomérule et clans les vaisseaux, mais exceptionnellement dans le tissu conjonctif. On ne le trouve pour ainsi dire jamais dans les cellules des tubes contournés.

Ribbert, dans ses recherches sur le staphylocoque pyogène, obtient des résultats comparables à ceux de Faulhaber.

D'ailleurs il suffit de parcourir la relation des expériences d'Enriquez, faites en dehors de toute section préalable de la moelle, pour voir que les lésions des cellules sont beaucoup moins prononcées qu'après la section. La localisation des microbes dans le rein, lorsque la moelle est intacte, rappelle assez bien, malgré la dose massive injectée, ce qu'on observe chez l'homme, et se rapproche par bien des points de la description de Faulhaber et de Ribbert(').

(') H. RmiiERT. Die palhologische Analomie und die Heilung der duch den slaphylokokkus pyoyenes aureus hervorgeruf'enen Erkrankunyen. Bonn, 1891.

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Il est un autre fait d'importance majeure qu'on ne peut écarter de cette discussion, c'est celui qui vise Yétendue et Y homogénéité des lésions au niveau des tubes contournés. Les altérations des cellules épithéliales dans les différents points où on les examine se présentant avec des caractères à peu près identiques, cette constatation est certainement en faveur d'une viciation des plasmas et d'une modification de la crase du sang, ainsi que cela peut résulter du transport d'une substance soluble irritante et destructive. C'est alors que logiquement on peut faire intervenir l'influence de toxines fabriquées par les microbes, aussi bien loin du rein et dans les organes où ils sont déposés, que dans le rein lui-même.

On peut au contraire accepter sous réserve que les lésions localisées en certains points du parenchyme rénal dépendent de l'action directe des bactéries. Il en serait ainsi, d'après Faulhaber et Ribbert, pour Jes accumulations de cellules lymphatiques en un point donné. C'est en effet le cas le plus fréquent, mais ce serait une exagération de penser que toute accumulation de cellules lymphatiques est constamment subordonnée à la présence de microbes dans le rein.

Ces amas de cellules peuvent être le résultat de l'injection de substances irritantes, telles que la cantharidine, le nitrate d'argent, la tuberculine, etc.

Nous avons longuement décrit la série des lésions que produit la cantharidine sur le rein('); les néphrites qu'elle provoque servent à comprendre le mécanisme et la pathogénie des lésions consécutives à l'action des toxines microbiennes.

Sans doute, l'ensemble des altérations relevées dans ces deux ordres de faits ne sont pas identiques, elles présentent toutefois assez d'analogies pour qu'il soit utile d'en faire le rapprochement.

On peut se demander, entre autres, pourquoi dans les néphrites cantliaridiennes, la diapédèse est aussi développée. Il est naturel de croire que la des truction des vaisseaux l'explique en partie, mais la raison du phénomène n'est peut-être pas aussi simple. En effet, la cantharidine porte son action sur presqu tous les organes avec lesquels elle entre en contact, au niveau du poumon e de la muqueuse intestinale, aussi bien que dans la vessie où les lésions son considérables. La sortie des globules blancs paraît être la conséquence nécessaire de l'irritation violente qu'elle provoque dans chacun de ces points et du travail de réparation que les cellules lymphatiques auront à effectuer.

La pathologie expérimentale nous enseigne que du moment où la textur d'un organe est profondément troublée, les cellules lymphatiques entrent e jeu. Dans ces inflammations évoluant en dehors de toute influence microbienne, elles prennent part à la réparation des tissus et à l'élimination des substances détruites. Ce point de physiologie pathologique ne doit pas être méconnu. Depuis, en effet, que l'attention est attirée sur le rôle phagocytaire des globule blancs dans les infections bactériennes, on ne voit dans ces éléments que des cellules destinées à la lutte et on oublie qu'elles ont un rôle considérable dan la nutrition des tissus et les échanges organiques.

Ce rôle à peine appréciable à l'état de santé s'exagère à l'état pathologique On sait aujourd'hui quelles sont l'importance et la fonction des leucocytes, dans le travail de réparation des infarctus aseptiques, et dans les phases régressives du ramollissement cérébral. Ainsi, les amas leucocytaires parfaitement expliqués par la présence de bactéries dans les organes peuvent se rencontrer aussi

(') Cornil et Rrault. Etudes sur la pathologie du rein, p. 149 et suiv.

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dans les inflammations et les lésions organiques diverses sans intervention microbienne aucune, et souvent à l'occasion des désordres cjue les maladies infectieuses ont produits.

Les altérations des épithéliums du rein dans les infections étant beaucoup plus marquées que celles des autres parties, nous en pouvons conclure que, pour expliquer la genèse des néphrites infectieuses, l'hypothèse d'une intoxication rend mieux compte de l'ensemble des phénomènes observés que celle d'une infection microbienne pure., agissant à la manière d'un traumatisme.

Il est aujourd'hui certain que la toxine peut agir seule comme dans la diphtérie et le choléra ; le poison circulant à doses massives provoque des altérations disséminées sur tous les éléments glandulaires. Ces lésions d'apparence nécrotique, dans les cas les plus intenses, se rapprochent beaucoup plus des dégénérescences et des destructions cellulaires consécutives à l'ictère grave et aux intoxications par poisons minéraux que des néphrites proprement dites (voir chap. XVI).

Le degré de virulence et la dose du poison circulant variant dans des limites fort étendues, la réaction organique et l'aspect de la lésion seront variables suivant les cas. Une intoxication légère pourra ne produire que des lésions d'inflammation à peine marquées et un peu de catarrhe; une intoxication violente amènera en peu de jours une désorganisation profonde des cellules rénales. C'est là une conception que la clinique permet de vérifier chaque jour, et dont il est possible de poursuivre la preuve expérimentale.

Deux procédés sont aujourd'hui à notre disposition : 1° isoler le microbe pathogène et injecter ses produits de culture comme l'ont fait Roux et Yersin pour la diphtérie, Chantemesse et Widal pour la fièvre typhoïde, Roger et Gaume pour la pneumonie; 2° injecter directement les urines qui contiennent le poison supposé suivant la méthode employée par Rouchard dans le choléra. Cette méthode serait peut-être avantageusement appliquée aux urines de la scarlatine, de la fièvre typhoïde, de Vérysipèle (Griffiths). C'est en employant ces méthodes d'examen, que Charrin a pu démontrer l'élimination de la pyocyanine par les reins et s'est prononcé pour l'action identique des microbes et des toxines dans la production de la néphrite liée à cette toxi-infection.

C'est le premier procédé que l'on emploie le plus ordinairement. Il a permis à Claude d'expérimenter toute une série de toxines : diphtéritique, pyocyanique, colibacillaire, streptococcique, staphylococcique, tétanique, et de voir que les lésions rénales variaient d'après les doses injectées et la prolongation des expériences, au point que, pour la toxine diphtéritique, on peut obtenir des néphrites prolongées ou même des indurations chroniques des reins rappelant les résultats obtenus par Hallion et Enriquez. Avec la toxine pyocyanique les désordres sont plus accentués encore que ceux indiqués autrefois par Charrin.

Pour démontrer l'importance des toxines débarrassées de tout agent infectieux, Claude a expérimenté par comparaison des diastases végétales, véritables toxalbumines : 1° la ricine extraite des graines de ricin ; 2° Vabrine tirée du jequirity. Avec ces deux produits qui se comportent comme des ferments solubles et n'agissent qu'après une période d'incubation, il a déterminé des lésions suraiguës des reins avec hyperleucocytose et rapproche, comme nous l'avons fait nous-mème, les résultats obtenus par ces différentes substances de ceux

[BRAULT

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que produisent dans le rein les intoxications par les poisons alcaloïdiques ou les poisons minéraux. On a de plus par ces expériences la démonstration que les hyperleucocytoses peuvent être provoquées par des irritations purement chimiques dépourvues de microbes.

Malgré l'intérêt des expériences de Claude, il ne faudrait pas en faire prématurément l'application à la pathologie humaine. Les vrais poisons du rein ne sont pas ceux qui disséminent leur action sur plusieurs organes A la fois et lèsent ici quelques vaisseaux et ailleurs le tissu conjonctif, ce sont avant tout les^ toxines qui surexcitent le rein à l'exclusion des autres glandes, ou tout au moins d'une façon prédominante, comme nous voyons par exemple Y alcool le faire pour le foie.

Il est curieux de noter au passage que plusieurs antitoxines, celles de la diphtérie, du tétanos, de la rage, ne sont pas toxiques pour le rein, que le sérur antistreptococcique paraît à peu près inoffensif. Mais cette règle n'a rien d'absolu puisque la tuberculine semble posséder des propriétés particulièrement irritantes.

Toute autre question réservée, on voit qu'il n'y a pas, entre les néphrites in fectieuses et les néphrites expérimentales dues à l'introduction de poisons minéraux et alcaloïdiques, l'opposition pathogénique que l'on supposait. Il est impossible de dire aujourd'hui la part qu'il faut attribuer dans les néphrites infectieuses à la présence de l'agent morbide, puisque les toxines ont une pareille influence.

En faveur du rôle joué par celles-ci dans la production des néphrites, il y a tout d'abord ce fait que, [dans certaines maladies, l'agent infectieux ne peut être retrouvé dans les urines alors que la substance toxique est présente; il existe en outre la preuve de l'élimination exceptionnelle des bactéries par les urines (*), et de leur peu d'affinité pour les reins (Furbringer, Wyssokowitsch).

Il y a en outre cette constatation que si des microbes divers injectés expérimentalement dans les veines passent très vite dans les urines dans un délai qui varie de quelques minutes à plusieurs heures, ils paraissent franchir le glomérule sans provoquer de lésions graves (G. Sittmann (1894), Bield et Kraus (1895), von Klecki (1897).

On devrait faire exception pour certains microbes de la suppuration, certaines levures, inondant pour ainsi dire le rein dans des conditions tout à fait exceptionnelles.

En somme, si le rein élimine les poisons, il ne parait nullement approprié à V élimination en masse des bactéries.

Symptômes. — La question des néphrites passagères, très importante au point de vue doctrinal, est beaucoup plus simple en clinique. C'est par exception que l'albuminurie développée au cours d'une fièvre éruptive, d'une maladi infectieuse ou d'une intoxication de moyenne intensité, prend une allure grave Les néphrites infectieuses ne paraissent si fréquentes que par suite de l'habitude prise d'examiner les urines une ou deux fois par jour. Cet examen es d'ailleurs indispensable sous peine de laisser passer le moment où l'albumi nurie commence à apparaître.

La durée de ces néphrites ne dépasse guère huit à dix jours, et encore l'albu-

(') Berlioz. Recherches cliniques et expérimentales sur le passage des bactéries dans l'urine. Thèse de Paris, 1887.

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mine ne s'y observe pas d'une façon constante, ni surtout sans interruption. Elle disparaît souvent à l'époque où la maladie générale a franchi la période dangereuse, avant même que la convalescence soit complètement établie. Cette modification passagère de l'urine est souvent le seul trouble par lequêl les maladies infectieuses manifestent leur action sur le rein. Dans quelques-unes, l'albuminurie se prolonge et survit à l'affection causale, mais disparaît définitivement sans laisser aucune trace; cette forme traînante, bien que d'un pronostic bénin, n'a pas été rare dans certaines épidémies de grippe, d'oreillons, de varicelle.

D'autre part, tous les médecins savent que, dans la pneumonie, le chiffre de l'albumine peut, au moment où la maladie est arrivée à sa période d'état, atteindre de 5 à 5 grammes par jour. Des chiffres plus élevés ont été signalés, mais peut-être n'a-t-on pas pris soin de remarquer que les urines étant peu abondantes la quantité d'albumine aurait dû être rapportée au volume réel et non au litre.

Un fait d'un intérêt beaucoup plus direct, c'est la rapidité avec laquelle cette albuminurie disparaît, en cinq ou six jours environ, ou bien, il en reste une quantité insignifiante qui bientôt s'évanouit. Les malades n'éprouvent pas de malaise, et leur état général se conserve presque toujours satisfaisant. Loin de lui attribuer une grande importance pour le pronostic, certains auteurs frappés de cette évolution spéciale la considéraient comme une albuminurie critique.

Caussade (') a publié des observations absolument opposées, où Y hématurie figure parmi les symptômes constants; la durée de cette néphrite serait de huit, dix, quinze jours et même davantage. Comme symptômes exceptionnels, il signale l'oligurie, l'anurie, ainsi que l'apparition de phénomènes urémiques terminés par les convulsions et le coma. L'interprétation des faits qu'il rapporte est difficile, car dans presque tous on trouve signalées des lésions antérieures de néphrite. Or rien n'est plus fréquent qu'une poussée congestive et l'apparition d'une hématurie plus ou moins abondante au cours d'une néphrite chronique, lorsque survient une pneumonie.

En somme, la mort peut être regardée comme une terminaison exceptionnellement rare des néphrites observées au début des maladies infectieuses. Dans les formes hypertoxiqites de ces maladies, fièvre typhoïde, variole, diphtérie, choléra, on trouve des nécroses étendues, des effondrements cellulaires qui peuvent donner le change. Il paraît cependant certain que malgré leur intensité, les altérations du rein signalées dans la période algide de cette dernière affection ne sont pas la cause directe de la mort.

L'anime observée à cette période dépend au moins autant du trouble apporté à la circulation par les vomissements, la diarrhée incoercible, l'état de concentration du sang et la violence de l'empoisonnement que de tout autre motif. Dans d'autres maladies, l'anurie et l'oligurie sont souvent la conséquence d'une asthénie cardiaque très prononcée, fréquemment d'origine bulbaire. Ces causes d'erreur doivent être écartées dans l'interprétation des phénomènes que l'on a souvent trop de tendance à rapporter à des troubles urémiques.

'L'hématurie elle-même, quand elle apparaît, n'a pas pour beaucoup d'auteurs une importance pronostique plus grande que l'albuminurie. Lecorché et Tala-

(') De la néphrite pneumonique. Thèse de Paris, 1890.

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mon Font rencontrée, assez rarement il est vrai, dans la fièvre typhoïde, la diphtérie et l'érysipèle de la face sans que le pronostic en fût assombri.

Pronostic. — Cependant, des observations non discutables de néphrites mortelles dans le cours des infections ont été signalées : dans la pneumonm (Rendu), la fièvre typhoïde (Didion, Petit), la diphtérie (Cadet de Gassicourf).

Ces observations de néphrite persistante, de même que celles qui sont, consécutives à l'érysipèle, à la grippe, aux oreillons et surtout à la scarlatine, seront étudiées dans le chapitre suivant avec les néphrites prolongées dont la durée dépasse le trentième jour de la maladie.

Dans les néphrites passagères, la seule question qui doit nous occuper au point de vue pronostique est celle de la prolongation de l'albuminurie.

L'albuminurie disparaît en général d'une façon progressive en quelque jours, ou présente de fausses rémissions espacées d'une façon très irrégulière en un temps beaucoup plus long, le délai variant entre quelques mois et plusieurs années.

Elle présente parfois avant de disparaître la série des phases décroissantes indiquées par J. Teissier. Tout d'abord l'albumine n'existe plus le matin au réveil, on la constate seulement l'après-midi sous la forme intermittente simple ou intermittente cyclique. Plus tard, elle prend le type intermittent et irrégulier et ne se manifeste qu'à l'occasion d'un écart de régime, de la station debout prolongée, d'une marche excessive.

Dans bien des circonstances, on ne peut malgré cette diminution progressive affirmer la guérison complète, puisqu'il arrive souvent que sous l'influence d'une affection légère l'albumine réapparaisse.

Cette albuminurie persistante, récidivante, correspond aux variétés albuminurie minima (Lecorché et Talamon), albuminurie résiduale (Teissier), albuminurie cicatricielle (Bard).

Dans certains cas même l'albuminurie est permanente, le chiffre d'albumine étant à peu près fixe, quel que soit le régime alimentaire.

Toutes ces albuminuries ont ceci de caractéristique, qu'elles sont presque constamment méconnues parce que les sujets qui en sont atteints n'éprouvent aucun malaise. Elles doivent donc être recherchées.

Les sujets qui présentent ces modifications du côté des urines sont-ils véritablement guéris? La persistance ou le retour de l'albumine doivent-ils être expliqués par une tare héréditaire ou par une diathèse, goutteuse ou autre?

Nos connaissances actuelles sur le mode d'action des toxi-infections vis-à-vis du rein nous permettent d'accepter la possibilité de la guérison, malgré le passage de l'albumine au niveau d'anciens foyers de néphrite, d'ailleurs complètement cicatrisés. L'observation et la pathologie expérimentale nous prouvent, en effet, qu'à la suite d'une agression toxinique passagère, il peut sub sister dans le rein des lésions localisées au niveau desquelles les vaisseaux, sous l'influence probable de troubles circulatoires, laissent accidentellement passer l'albumine.

Le passage de l'albumine ne peut avoir d'autre signification que celle-ci : nous avertir que le rein est le siège de lésions anciennes, mais il ne peut nous renseigner sur l'étendue exacte de ces lésions, parce que même avec un amoindrissement notable de la glande, le rein peut fonctionner régulièrement.

La conservation parfaite de la santé chez des personnes présentant d'une

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUËS.

façon permanente ou d'une façon intermittente un taux inférieur d'albumine est donc aujourd'hui absolument prouvée. Mais de là à supposer que nous sommes en mesure d'apprécier la quantité de substance rénale détruite, il y a loin.

Nous avons dit (chap. V) pour quels motifs nous pensions que la recherche de la toxicité urinaire, la mesure de la perméabilité rénale, l'évaluation du degré cryoscopique de l'urine, étaient des méthodes d'exploration qui n'avaient pas un degré de sensibilité suffisant pour dissiper nos incertitudes dans les cas difficiles et pourraient même par circonstance nous donner des renseignements inexacts. La vraie méthode qui nous permettra d'établir la valeur qualitative et quantitative du rein est encore à trouver. D'ici là, nous obtiendrons peut-être des résultats plus facilement comparables en nous appuyant sur des considérations d'ordre clinique.

Lorsqu'il s'agira en particulier de nous prononcer sur l'aptitude à contracter une assurance sur la vie, nous serons toujouis obligé en présence d'une albuminurie légère, observée chez une personne en excellente santé, de peser tous nos renseignements et de faire en somme un véritable calcul de probabilités. En présence de la complexité de cette expertise, on comprend, malgré l'avis autorisé de J. Teissier, que les Compagnies d'assurance pour écarter les risques demandent au médecin de leur donner non pas la probabilité, mais la certitude qu'il est en présence d'une albuminurie derrière laquelle ne se cache pas une affection organique du rein.