CHAPITRE XIII

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUÉS — GLOM ÉRUL0-NÉPHRITE6 NÉPHRITES PAR INFECTION ET INTOXICATION PROLONGÉES

L'étude des néphrites infectieuses montre que, sauf exception, la néphrite ne survit pas à la maladie qui lui a donné naissance ; rarement aussi elle est la cause directe de la mort. Quand cette éventualité se présente, c'est que les altérations du rein sont uniformément graves et régulièrement disséminées. On trouve les épithéliums complètement détruits, ou, comme dans certaines observations de Litten, Aufrecht, Mannaberg, Babes, on voit s'établir une anurie presque absolue à la suite de l'obstruction des vaisseaux et des tubes urinifères par des embolies microbiennes {néphrite bactérienne primitive). Dans tous ces cas, exceptionnels, il faut le répéter, l'excès du mal en limite la durée.

Des lésions moins violentes, bien qu'étendues aux divers éléments du rein, se rencontrent dans les formes prolongées des néphrites. Pendant quelque temps les désordres semblent compatibles avec l'existence, mais peu à peu les lésions s'accentuent sur certaines parties, et les malades sont rapidement emportés.

Les reins que l'on trouve à l'autopsie sont volumineux, mais de colorations variées, depuis la teinte rosée fortement hyperémique, jusqu'aux tons gris et blanchâtres. Dans les formes les plus rapides, l'aspect à l'œil nu ne permet de rien discerner de typique, alors que le microscope montre des lésions gloméru-

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laires très accentuées. Cette prédominance des lésions sur le glomérule explique l'évolution de la maladie qui, suivant la rapidité de destruction de cet appareil, peut durer de six semaines à plusieurs mois.

Si la néphrite passe a l'étal chronique, on peut trouver le rein de volume presque normal ou même diminué, mais avec induration manifeste de son tissu.

Étiologie. — Scarlatine. — Parmi les causes des néphrites subaiguës, il n'en est pas de mieux établies que la scarlatine. Rayer, dans un long chapitre, a relevé toutes les observations concernant cette maladie où sont signalés, l'anasarque, l'albuminurie et l'œdème, depuis les premières recherches probantes de Wells et de Blackall. Cette relation étiologique n'est plus discutée, appuyée qu'elle est sur un nombre considérable de faits.

On croyait autrefois que la scarlatine ne jouait que le rôle de cause prédispo santé et que l'action du froid ou d'un refroidissement était indispensable pour que l'anasarque ou l'albuminurie apparussent; Rayer partageait cet avis. De nos jours les opinions sont encore divergentes. Beaucoup de médecins ont vérifié la remarque de Bartels, c'est que les enfants pauvres, abandonnés à eux-mêmes, ne semblaient pas plus sujets à l'affection que ceux de la classe aisée, soumis à une surveillance beaucoup plus étroite.

De son côté, Bartels montre que, suivant les épidémies, la proportion de néphrites est des plus variables et que, par conséquent, il faut incriminer le caractère inhérent à F épidémie et non une cause occasionnelle comme le froid. Ainsi, dans une première épidémie, il eut à traiter 180 cas de scarlatine, et sur ce nombre, 22 cas de néphrite ; dans une seconde, sur 80 malades traités, 15 fois la néphrite et l'hydropisie furent observées. Dans d'autres épidémies, sur 400 cas de scarlatine, la néphrite apparut une fois seulement.

On pourrait citer des statistiques assez nombreuses, celle de Furbringer en particulier, concluant dans le même sens, mais n'ayant pas l'intention de traiter à fond l'étiologie de l'affection, nous ne donnons ces chiffres qu'à titre d'indication générale.

La néphrite scarlalineuse n'en est pas moins une affection dont l'origine n'est plus mise en doute. Mais, quand il s'agit de savoir si elle peut se prolonger et passer à Vétat chronique, on ne trouve que contradictions parmi les auteurs. Ce résultat est d'autant plus inattendu qu'aujourd'hui on accepte volontiers comme cause réelle de néphrite subaiguë une maladie infectieuse quelconque, du moment où l'albuminurie qui l'accompagne persiste pendant quelque temps.

Pour en revenir à la scarlatine, l'observation de Cadet de Gassicourt, où l'albuminurie fut constatée pendant quatre-vingt-deux jours, celle de Bartels, dans laquelle la guérison ne fut obtenue qu'au bout de dix-huit mois, le malade n'ayant jamais été perdu de vue, indiquaient déjà la prolongation presque indéfinie de l'affection.

Vignerot (') reproduit dans sa thèse une observation de Siredey, où l'albuminurie, après avoir présenté plusieurs rémissions et retours, parut s'installer définitivement à l'état chronique au bout de trois ans. Lui-même relate un fait d'albuminurie post-scarlatineuse avec rémissions et rechutes fréquentes. A la suite d'un embarras gastrique, plus tard d'une influenza, l'albuminurie fit une nouvelle apparition; deux ans après, on constatait 5 grammes d'albumine

(') Vignerot. Contribution à l'étude des néphrites. Considérations étiologiques, 1890.

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par litre; enfin l'albuminurie diminua, mais sans disparaître complètement.

Bright, Christison, Weber, Rosenstein, Lecorché et Talamon, Rendu, Potain, Picot etd'Espine, Vignerot, Brault('), Marchand, Bull, Furbringer, Pavlinow(2), ont observé des néphrites permanentes dont l'existence ne pouvait s'expliquer que par l'action d'une scarlatine antérieure. Widerhofer, de Vienne, aurait relevé 31 cas de néphrite chronique consécutifs à cette maladie.

Étant données les lésions considérables trouvées dans les reins des scarlatineux atteints de néphrite, on ne saurait contester sérieusement ce passage à la chronicité. De toutes les maladies infectieuses connues, la scarlatine est à coup sûr celle qui laisse dans le rein les traces les plus profondes, et s'il est difficile d'entraîner la conviction sur ce point, c'est parce que les malades ne restent pas assez longtemps en observation. Un médecin, mal renseigné sur les antécédents d'un malade, peut, en présence d'une albuminurie, soit ignorer l'agression d'une scarlatine antérieure, ou si cette maladie remonte à une époque trop éloignée, supposer qu'une affection plus récente a pu produire les désordres constatés du côté du rein.

Nous avons démontré de plus par des observations dont la valeur nous parait incontestable que la néphrite scarlatineuse pouvait aboutir aux atropines rénales les plus accusées, nous en reparlerons au chapitre suivant.

Action du froid. — L'action du froid, beaucoup plus difficile à déterminer que celle de la scarlatine à cause de sa fréquence, n'est cependant contestée par personne. Pour Rayer, c'était, avec l'alcoolisme, la condition la plus habituellement invoquée pour expliquer l'apparition des néphrites chroniques. Sous l'influence d'un changement brusque de température, dit Rayer, on voit cette maladie se développer. Aussi, d'après lui, se rencontre-t-elle souvent chez les boulangers, les ouvriers verriers, les distillateurs, les hommes de peine, soumis plus que les autres à ces conditions défavorables. L'exposition habituelle ou longtemps continuée du corps à faction du froid et de l'humidité est pour lui la cause la plus fréquente de la maladie, beaucoup plus efficace, dit-il, que les changements brusques de température. C'est pour ce motif que les tisserands, les blanchisseuses, les ouvriers imprimeurs mouillant le papier, les portiers habitant des loges basses et humides, les débardeurs, les bateliers, les chiffonniers, les cochers seraient plus fréquemment' frappés que les ouvriers vivant dans d'excellentes conditions hygiéniques.

Pour Christison et pour Rayer, l'alcoolisme et l'abus des liqueurs spirilueuses étaient les causes les plus communes des néphrites chroniques avec albuminurie. On sait que Christison soutenait l'opinion que dans la Grande-Bretagne les trois quarts ou les quatre cinquièmes des albuminuries chroniques dépendent de l'alcoolisme. L'influence réunie du froid humide prolongé et de l'alcoolisme avait donc pour Rayer une importance de premier ordre.

Sans qu'on puisse donner une idée satisfaisante du mécanisme par lequel agit le froid, on ne lui refuse pas de rôle adjuvant dans le développement des néphrites aiguës et chroniques. Et cependant l'on se rend bien compte que derrière cette action si communément observée du coup de froid, plutôt que dit froid humide, se cache une ou plusieurs inconnues.

(') A. Brault. Congrès de Moscou, 1807. l2j Pavlinow. Congrès de Moscou, 1897.

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La comparaison si fréquemment faite entre les maladies dites a frigore, néphrite, pneumonie, myélite, rhumatisme articulaire aigu, angine phlegmoneuse et tant d'autres affections, autorise à penser que la néphrite a frigore est l'expression d'une maladie générale, par suite une néphrite d'un genre très voisin de la néphrite scarlatineuse, mais pouvant plus fréquemment qu'elle passer à l'état chronique.

Son origine parasitaire est encore incertaine comme celle des néphrites bactériennes primitives (Cornil et Babes). Les auteurs qui discutent le plus l'importance du froid clans le développement d'une néphrite acceptent cependant que, sous l'influence d'un refroidissement violent ou prolongé, une néphrite latente peut réapparaître, aussi bien qu'une néphrite actuelle s'aggraver. Les poussées albumineuses avec hématurie ne reconnaissent pas souvent d'autre raison.

On sait quel rôle essentiel joue le froid dans l'apparition de certaines albuminuries périodiques et intermittentes, et dans le retour des accès d'hémoglobinurie. La question de température n'est donc pas aussi banale qu'on veut bien le dire. Que la néphrite a frigore soit une néphrite bactérienne, il y a bien des motifs pour le supposer, mais il paraît certain que pour que l'infection se développe, l'intervention du froid représente un des facteurs indispensables, soit en diminuant la résistance de l'organisme, soit en favorisant une pullulation plus abondante des germes.

Chauffard, bien que plaçant le froid ou le refroidissement parmi les eau- es ambiantes des néphrites, arrive de même à conclure que derrière la notion physique du refroidissement brusque, l'expérimentation décèle en réalité un processus d'auto-intoxication ou d'infection. Il s'appuie sur les expériences de Wertheimer montrant qu'à la suite de la réfrigération périphérique le rein est non congestionné, mais en vaso-constriction, et sur celles de Delezenne et de Castets ('), qui établissent que sous l'influence du froid il y a tout d'abord diminution de la perméabilité rénale, puis hypertoxicité des humeurs et des tissus, peut-être aussi septicémie d'origine intestinale.

Paludisme. — Il est d'autres causes bien déterminées de néphrite subaiguë et chronique évoluant d'une traite ou par poussées successives. L'une des plus importantes est le paludisme. 'Bartels, après Bouillaud, le dit d'une façon précise et publie des observations très probantes. Kelsch et Kiener, Laveran, Millard, de New-York, insistent davantage sur la fréquence de la maladie, sans que cependant elle puisse être regardée comme une expression fréquente de la malaria. Ces auteurs, ainsi que Griesinger, font remarquer que la néphrite paludéenne se développe d'une façon très irrégulière dans les différents pays où la fièvre intermittente est endémique.

En effet, tandis que Bartels observe les complications rénales chez des malades habitant les plaines marécageuses du Holstein et du Schleswig, Frerichs n'en signale pas sur le littoral de la Frise, et Rosenstein ne les rencontre que très rarement à Groningen, une des localités les plus insalubres du nord de la Hollande.

Il semble résulter, d'autre part, de la pénurie des documents fournis par les médecins de marine, que, sous les tropiques, la maladie de Bright se développe

(') Castets. Palhogénie de la néphrite aiguë a frigore. Thèse de Bordeaux, 1896.

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bien plus rarement au cours de l'impaludisme que dans la zone méditerranéenne et dans les pays plus éloignés de la zone torride (Kelsch et Kiener). Aujourd'hui on ne peut mettre en doute cette influence, non plus que les descriptions si précises au point de vue anatomrque et clinique de Kelsch et Kiener. Les variétés y sont nombreuses, depuis les gros reins jusqu'aux petits reins rouges et atrophiés avec granulations. Bartels avait déjà remarqué que l'action de la malaria pouvait se poursuivre pendant plusieurs années, et que, dans ces conditions, le rein présentait un aspect granuleux et une diminution de volume.

En se rappelant les lésions énormes des reins dans les crises hémoglobinuriques, on peut être étonné de ne pas voir signalées plus fréquemment des observations de néphrite permanente. La longue discussion engagée au dernier Congrès (') sur l'hémoglobinurie palustre ne contient en particulier aucun document qui puisse nous éclairer sur la fréquence des néphrites consécutives.

Syphilis. — La néphrite syphilitique est encore une des formes de la néphrite subaiguë dont on ne peut nier actuellement l'authenticité; elle sera décrite plus loin.

Variole. — Parmi les maladies infectieuses autres que la scarlatine, beaucoup sont susceptibles de provoquer l'apparition de néphrites aiguës et leur passage à l'état chronique. Pendant la dessiccation de la variole on peut assister au développement de néphrites qui se terminent tantôt par la guérison, tantôt par la mort avec urémie; quelquefois par la persistance de l'affection (Balzer, Dubreuilh). Barthélémy indique cette prolongation à propos de deux faits qu'il a observés; Widerhofer en signale trois; Gilles, un; et Gemmel, treize.

Picot et d'Espine, Sanné, Kassowifz, Gaucher, Wagner, Baginski, Mosès ont établi la] persistance de la néphrite rubéolique. Bachel et Henoch, Unger, signalent l'influence de la varicelle assez généralement acceptée aujourd'hui.

Fièvre typhoïde. — Beaucoup d'observations démontrent également la gravité de la néphrite typhique, sa résolution lente, sa prolongation parfois indéfinie et son passage à l'état chronique, puisque, chez des malades examinés plusieurs années après une fièvre typhoïde pendant le cours de laquelle ils avaient présenté de l'albuminurie et de l'anasarque, on ne retrouve d'autre cause possible à une néphrite en évolution que la fièvre typhoïde antérieure (Lecorché et Talamon). Guéneau de Mussy, Griesinger, Gilles, Didion, Bamberger, acceptent cette influence; Murchison, Capitan et Charrin, Petit (3), Bartels, la mettent en doute; cependant Bouchard avait mentionné des albuminuries tardives.

Nous avons observé quelques faits d'albuminurie persistante à la suite de la dothiénentérie, mais sans pouvoir affirmer que la guérison n'a pas été complète quelques mois après. Vignerot cite plusieurs observations de néphrite typhoïde avec albuminurie persistante.

Nous ne croyons pas, avec Chauffard, que la dothiénentérie ne puisse provoquer la néphrite chronique que chez des sujets prédisposés, et qu'il en soit

(M XIIIe Congr. int. de méd., Paris 1900.

(-) Mosès. Néphrite dans la rougeole. Sem. méd., 1896, p. 452.

(r>) Petit. Recherches anatomiques et cliniques sur la néphrite dothiénentérique. Th. de Lyon, 1881. — Voir également : G. Zf.gre. Néphrite dothiénentérique. Thèse de Paris, 1893.

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de même, d'ailleurs, pour toutes les autres infections. Au lieu d'invoquer une viciation humorale qui survit à la fièvre typhoïde, à la scarlatine, véritable auto-intoxication qui prolonge et entretient la néphropathie, nous croyons plutôt à une forme particulièrement grave de l'attaque toxi-infectieuse.

Diphtérie. — Gregory, Rayer, ont vu, à la suite de la diphtérie, l'albuminurie se maintenir pendant longtemps; Labadie-Lagrave, Lecorché et Talamon ont constaté nettement le passage de l'affection rénale à l'état chronique ; Sanné a signalé la disparition de l'albuminurie vers le 57e jour.

Vignerot publie l'observation d'un malade dont les urines restèrent albumineuses pendant cinq mois à la suite d'une diphtérie. A l'occasion d'une fièvre typhoïde contractée quelque temps après, l'albumine fut retrouvée dans les urines pendant plus de six semaines, mais se dissipa au bout de deux mois. La néphrite grave est, en somme, une complication rare de la diphtérie, car, sur 1000 cas, Cadet de Gassicourt n'observa que trois fois l'anasarque avec éclampsie.

L'expérimentation paraît avoir réalisé plus facilement des lésions permanentes du rein, puisque Roux les avait signalées et que Enriquez et Hallion (') ont obtenu chez un singe, par deux injections sous-cutanées de toxine diphtéri tique pratiquées à huit jours d'intervalle, une néphrite chronique avec granulations apparentes et hypertrophie du ventricule gauche.

Grippe. — La grippe paraît avoir une action plus manifeste encore. L'albuminurie consécutive à la grippe est fréquente (Leyden, Brault, Dieulafoy) (2). Vignerot donne la relation de deux faits terminés par la mort, le premier au quatrième mois, le second au sixième mois; dans ce dernier, les reins étaient blancs et volumineux. Dans une autre observation, le rôle de la grippe paraît problématique puisque le malade avait eu des fièvres intermittentes.

Infections diverses. — Des néphrites prolongées ont été signalées par Lecorché et Talamon, Bartels, Rendu, Caussade, dans la pneumonie; Chauffard cite une observation de néphrite aiguë au cours d'une pneumonie traitée par un vésicatoire et terminée, deux ans après, par atrophie rénale.

Renard, Karth, Gaucher, Henoch, Croner, ont signalé cette forme dans les oreillons; Hagenbach, dans la rubéole; Lecorché et Talamon, dans Yérysipèle; Leyden, dans le rhumatisme articulaire aigu ; la néphrite aiguë avait été indiquée dans la même maladie par Bartels, Wagner, Capitan, L. Monod, Brault et Teissier. Bouchard place Y amygdalite, les infections angineuses et pharyngées, le pseudo-rhumatisme infectieux parmi les causes de néphrite permanente. La maladie de Werlhoff donna lieu trois fois à une néphrite prolongée (Lecorché et Talamon).

On ne doit pas oublier, parmi les origines possibles des néphrites permanentes, les suppurations de divers ordres,, ostéomyélites, arthrites, furoncles, anthrax, infections puerpérales, la colibacillose, etc., toutes causes démontrées de néphrites infectieuses dont les lésions sont souvent irréparables et qui franchissent la période aiguë pour passer à l'état chronique.

(') Enriquez et Hallion. Soc. de biol., 1894. — Voir également : Morel. Contribution à l'élude de la diphtérie. Thèse de Paris, 1891, et H. Claude. Essai sur les lésions du foie et des reins déterminées par certaines toxines. Th. 1897.

(2) Tuvache. De la néphrite grippale. Thèse de Paris, 1891.

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Grossesse. — La grossesse est, par un procédé d'ailleurs inconnu, l'une des conditions cpii favorisent le plus l'apparition d'une néphrite et son passage à l'état chronique. En général, on voit une première grossesse suivie d'une albuminurie qui disparaît; une seconde grossesse survient, nouvelle albuminurie d'une durée plus longue que la première, nouvelle disparition. A l'occasion d'une troisième ou d'une quatrième grossesse, la néphrite peut devenir permanente. Vinay(') a publié des faits analogues. Assez souvent aussi, malgré ces récidives, la maladie se termine par la guérison complète.

La néphrite gravidique paraît dépendre d'une auto-intoxication provenant soit du fœtus, soit de ses enveloppes (Pinard, Clifford Albutt) (2), car les fœtus morts ou macérés seraient particulièrement inoffensifs (Lannois) (3). Tandis que C. Albutt admet la possibilité d'une sorte de vaccination immunisante à partir de la deuxième grossesse, d'autres ont vu, comme nous venons de l'indiquer, les accidents se reproduire à chaque grossesse avec une ténacité désespérante.

Nous avons suivi plusieurs malades atteintes de cette forme particulière de néphrite sur laquelle Gaucher et Sergent (4) ont de nouveau attiré l'attention (voir chap. XIV).

Tuberculose. — Quelques auteurs ont pensé que la tuberculose pouvait donner lieu à une néphrite aiguë ou subaiguë présentant les caractères des néphrites infectieuses en dehors de toute lésion tuberculeuse directe ; elle serait due, néanmoins, à la présence du bacille (Coffin) (5).

C'est là sans doute une idée très séduisante, théoriquement facile à soutenir, mais il faut rappeler qu'en dehors de la tuberculose miliaire et de la tuberculose infiltrée du rein, on n'acceptait, jusqu'à ce jour, que la dégénérescence amyloïde comme manifestation lointaine de la maladie. C'est à cette dégénérescence que conduisent les suppurations osseuses et articulaires avec trajets fistuleux intarissables, de même que les formes graves de la syphilis invétérée et de la phtisie bronchique.

Bartels considérait cependant que la néphrite chronique dépend de ces affections ; car, à propos de la phtisie, il s'exprime ainsi : « Je ne puis m'empèchcr de croire que dans les foyers purulents des poumons il se forme quelque chose qui est résorbé par le sang, excrété par les reins, et qui peut produire une irritation inflammatoire de ces organes ». Cette irritation, pour Bartels, est tantôt très violente et suivie de guérison, tantôt lente avec production d'une néphrite chronique. Les néphrites dont parle Bartels, lors même qu'elles contiennent peu de matière amyloïde, se différencieraient des variétés franches de la néphrite subaiguë par une marche plus insidieuse et une répartition plus grande des lésions dégénératives.

Elles n'en sont pas moins intéressantes à signaler, car elles constituent un groupe de néphrites, rappelant par plus d'un point les lésions similaires observées dans le foie au cours de la tuberculose; lésions d'hépatite chronique •mélangées à des foyers de désintégration cellulaire.

(') Vinay. Arch. de Tocologie, 1894.

(2) Clifford Albutt. The Lancet, 18;J7.

(3) Lannois. Lyon méd., 1897.

(4) Gaucher et Sergent. De l'évolution de la néphrite gravidique. Revue de méd., 1901.

(3) Coffin. Étude sur le rein des tuberculeux et sur la néphrite tuberculeuse en particulier. Thèse, Paris, 1890.

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Les néphrites développées en pareil cas ne portent pas la signature de 1 tuberculose, en ce sens que les nodules tuberculeux simples, les tubercule conglomérés, les blocs de caséification ne s'y rencontrent nulle part. Elle relèvent cependant de cette maladie, et l'idée de Bartels a paru trouver sa con firmation dans la pathologie expérimentale.

Grancher et Martin ('), cherchant à obtenir la vaccination antituberculeus au moyen de cultures vieillies, ont observé huit fois la mort par néphrite. Ce auteurs supposent que, dans le virus tuberculeux atténué qu'ils préparent existent deux substances, l'une vaccinale, Vautre toxique ; cette dernière serai la cause des néphrites et des paraplégies.

Cette toxine est-elle identique à celle qui est contenue dans la lymphe de Koch avec laquelle Arloing, Rodet et Courmont(2) ont obtenu des altérations rénales f « Les lapins intoxiqués par la seule tuberculine (et non tuberculeux) ont pré senté de l'albuminurie, et après la mort les lésions de la néphrite parenchymateuse. »

Toujours est-il que Chauffard (3) a publié une observation de néphrite par tuberculine chez un phtisique qui, en l'espace de cinq à six semaines, reçut en injections sous-cutanées 44 milligrammes de lymphe de Koch. L'albuminurie se manifesta dès la première injection alors qu'auparavant il n'en existait pas trace; elle persista jusqu'à la mort. Mais il faut observer que l'autopsie révéla des lésions amyloïdes des glomérules et des vaisseaux.

Aussi, est-il difficile de se prononcer sur la valeur de ces faits, car l'on peut admettre que la toxicité des produits tuberculeux obtenus expérimentalement est très différente de ce qu'elle est chez l'homme dans la tuberculose habituelle.

Tout au moins il paraît établi par cet ensemble d'observations et d'expériences que les lésions chroniques du rein constatées chez les tuberculeux peuvent être la conséquence de l'irritation provoquée par l'élimination de substances toxiques de nature diverse (*) (voir chap. XVIII).

Intoxications. — On ne peut dire dans quelle mesure les intoxications chroniques peuvent donner lieu aux néphrites prolongées. Tandis que Christison et Rayer mettent Y alcoolisme au premier rang des causes de la néphrite subaiguë, Bartels assure que l'abus des boissons alcooliques ne peut être incriminé dans le développement de l'affection. « Aucun des cas que j'ai traités, dit Bartels, ne concernait un buveur de profession, et dans les nombreuses autopsies d'individus alcooliques que j'ai pu faire dans ma longue pratique hospitalière, je n'ai pas trouvé un seul gros rein blanc. » Il paraît difficile d'accepter, sur cette simple affirmation, que l'abus prolongé des boissons alcooliques n'ait aucune action sur le rein. Mais, d'autre part, dans la genèse des principales lésions organiques, l'alcool semble perdre tous ses droits; à s'en

(') J. Grancher et H. Martin. Noie sur les vaccinations antituberculeuses. Bull, méd., 1891, et Congr. de la tub., 1892.

(2) S. Arloing, P. Rodet, J. Courmont. Étude expérimentale sur les propriétés attribuées à la tuberculine de Koch. Congr. de la tub., 1892, et Étude expérimentale de la tuberculine. Annales de VUniv. de Lyon, t. VI, 1892, p. 11.

(3) A. Chauffard. Néphrite par tuberculine. Bull, méd., novembre 1892. — Voir aussi : Carrière. Arch. de méd. exp., 1897. Ramond et Hulot. Action de la tuberculine sur le rein. Soc. biol., 20 octobre 1900, et Progr. méd.. octobre 1900.

(4) Voir L. Landouzy et L. Rernard. La néphrite parenchymateuse chronique' des tuberculeux. Presse méd., mars 1901 et A. Brault. L'action de la tuberculose sur le rein. Presse médicale, avril 1901.

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tenir à l'opinion générale, c'est, en ce qui concerne le rein, un toxique sans importance. Aussi voit-on ce facteur étiologique très négligé. Peut-être est-ce à tort, un revirement peut se faire et nous prouver que l'influence des boissons alcooliques mérite d'être prise en considération.

L'action de certains poisons nous a paru certaine, celle du phosphore, d'après une observation de phosphorisme chronique avec néphrite subaiguë à gros reins grisâtres qui nous a été communiquée par Letulle. L'intoxication arsenicale par ie vert de Schweinfurth pourrait amener les mêmes résultats ('). Chauffard cite une observation due à R. Stern d'intoxication mortelle par le sulfonal, à la suite de l'ingestion de 150 grammes en cinq mois (2).

Nous connaissons, d'une façon très imparfaite également, le rôle des dyscrasies et des auto-intoxications dans le développement des néphrites subaiguës. Ce rôle paraît beaucoup plus effacé que dans la genèse des atrophies lentes du rein.

Il y a quelques années, on eût été embarrassé pour trouver aux néphrites en évolution une origine probable. L'énumération qui précède montre quel changement s'est produit dans les idées. C'est avec raison, d'ailleurs, que l'étiologic est considérée comme un des chapitres les plus importants de l'histoire des néphrites chroniques. Mais, en revanche, on a quelque peine à discerner, au milieu de causes si nombreuses, celles dont l'action sur le rein ne peut être mise en doute.

En parcourant les ouvrages et les monographies, on voit que toutes les infections et toutes les intoxications peuvent revendiquer une part d'influence clans le développement des néphrites d'une certaine durée. C'est certainement une exagération; aussi, convient-il de rechercher avec la plus minutieuse attention dans quelle mesure et avec quelle fréquence le rein répond aux irritations dont il est l'objet.

A cet égard, les maladies dont l'action paraît prépondérante sont celles • que nous avons citées en premier lieu, la scarlatine, la néphrite dite a frigore, Y impaludisme, la syphilis, la grippe, la fièvre typhoïde, la grossesse ; sur un plan plus reculé, la rougeole, la variole, la diphtérie, la pneumonie, le rhumatisme articulaire aigu, la varicelle, les oreillons, en dernier lieu, l'érysipèle, les maladies suppuratives, peut-être la tuberculose et quelques intoxications.

En présence de tant de causes dont l'influence est démontrée, doit-on conserver une place à la doctrine de Semmola? L'étude des albumines urinaires nous a déjà permis de conclure que par aucun procédé physique ou chimique elles ne peuvent être différenciées de l'albumine du sang normal ou pathologique. Les troubles consécutifs à l'injection intra-veineuse (ïovi-albumine invoqués par l'auteur, à titre de comparaison avec la modification supposée par lui dans l'état moléculaire des albumines du sang chez les brightiques, sont dus à une intoxication véritable dont le mécanisme est certain. L'albumine du blanc d'œuf détermine une néphrite toxique bientôt suivie d'une sérinurie, ou d'une séro-globulinurie manifeste, mais qui disparaît très rapidement (Snyers).

D'autre part, Hayem a pu injecter chez le chien des sérosités naturelles prises dans le péritoine, le péricarde, la vaginale, sans produire d'albuminurie;

(*) G. Brouardel. Étude sur l'arsenicisme. Th. Paris, 1897. (â) B. Stern. Deuts med. Woch, 1894.

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cependant les sérosités albumineuses varient d'un animal à l'autre. Ainsi, des animaux peuvent recevoir directement dans leur sang une grande quantité d matières albuminoïdes notablement différentes de celles qui existent chez eux * l'état normal, sans devenir albuminuriques, tandis que l'introduction de l'albu mine de l'œuf, même en quantité minime, provoque l'irritation des reins et l'ai buminurie.

Hayem a fait une expérience plus démonstrative. Chez un chien en bonn santé, saigné à blanc, il injecta une quantité de sang de volume égal à celu qu'il venait de retirer, mais provenant d'un chien albuminurique : aucun troubl ne s'ensuivit; répétée quelque temps après, cette expérience donna les même résultats. Toutes ces objections faites à sa doctrine étaient, pour Semmola, sans valeur; cependant, on était en droit de lui demander la démonstration d l'ingénieuse théorie de V kétéralbuminémie telle qu'il l'a conçue.

Symptômes. — Pour fixer la symptomatologie des néphrites subaiguës e prolongées, deux exemples suffiront.

Nous prendrons d'abord celui de la néphrite scarlatineuse envisagée dans se principaux traits, en tant qu'elle peut servir à l'histoire générale des néphrite subaiguës. Pour ce motif, il ne sera question ici que de la néphrite scarlatineuse observée au déclin de l'éruption ou vers le début de la convalescence. On sait d'ailleurs, d'après la constatation qu'en ont faite les médecins d'enfants, que l'albuminurie de la période fébrile est une exception clans la scarlatine, (Barthez, Capitan. Cadet de Gassicourt, 2 cas sur 156)!

Le mode de début de la véritable néphrite scarlatineuse est assez variable. Il résulte de la plupart des Observations relevées que le symptôme le plus précoce est Y albuminurie, mais ce peut être également ïanasarque : enfin on a vu les attaques éclamptiques éclater d'une façon tout à fait inattendue sans avoir été précédées soit par l'albuminurie, soit par l'œdème.

L'albuminurie apparaît en moyenne vers le quinzième jour; du dixième au quinzième jour (West); du quatorzième au vingt et unième (Rilliet et Barthez); du quinzième au vingtième jour après la disparition de l'exanthème (Trousseau). Cadet de Gassicourt l'a vue débuter exceptionnellement trois jours après la fin de l'exanthème, et le plus tard trente-six jours après l'éruption. Guersant et Blache ne l'ont jamais constatée après la sixième semaine. Etant données ces différences dans l'époque d'apparition de l'albuminurie, il faut examiner le urines au jour le jour, si l'on veut constater son début.

En effet, il peut être insidieux; les formes légères de la néphrite scarlatineus auraient été certainement méconnues si la recherche de l'albumine n'avait pa été faite d'une façon régulière.

Dans d'autres faits, on voit les enfants agités, inquiets, dormant mal, présente une légère élévation de température qui persiste pendant plusieurs jours. Ce état de malaise peut être accompagné de troubles digestifs, perte d'appétit nausées, vomissements avec douleur lombaire, exaspérée par la pression. L peau est sèche, la desquamation se fait avec difficulté, des maux de tête s manifestent, et bientôt, dans les formes graves, les autres symptômes appa missent.

Parmi ceux-ci, il faut signaler d'abord Yœdème limité mais souvent aussi général, sous forme d ' anasarque . L'œdème se remarque d'abord aux paupières,

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUËS.

le matin au réveil, et s'accompagne d'une infiltration très marquée des conjonctives; il envahit peu à peu les membres, la paroi abdominale et les extrémités inférieures, mais tout cela sans ordre. Presque toujours très mou et conservant l'empreinte du doigt, il peut être fugace, quitter les parties qu'il vient d'envahir pour en occuper d'autres, revenir quelques heures ou quelques jours après aux parties précédemment atteintes, ou môme disparaître définitivement.

L'épanchement de sérosité se fait également dans les cavités séreuses. On observe Yhydrothorax simple ou double, quelquefois Yascite, rarement l'hydropéricarde. Si la mort survient en pleine période d'anasarque, on peut trouver les méninges infiltrées, le cerveau tremblotant et œdémateux (Rendu). Un des dangers inhérents au développement de l'œdème est celui qui résulte de l'infiltration subite ou rapide de la glotte et des replis aryténo-épigloftiques. On a cité des cas de mort par œdème laryngé sans autre hydropisie (Trousseau).

Les faits les plus communs sont ceux où Y albuminurie et Yanasarque se succèdent. Presque toujours, l'albuminurie, ainsi que nous l'avons dit, précède l'anasarque d'un ou deux jours, mais Yanasarque peut apparaître aussi avant tout autre signe. Cadet de Gassicourt cite une observation où l'albumine n'apparut dans les urines que trois jours après l'œdème.

Dans les formes moyennes, Y albuminurie survit à l'anasarque; l'inverse s'observe exceptionnellement. Voici des chiffres qui le prouvent : à une anasarque de seize jours correspond une albuminurie de dix-huit; à un' œdème de quinze jours, une albuminurie de vingt-cinq. D'autres observations établissent une durée de quarante jours pour l'hydropisie, et de soixante pour l'albuminurie. L'écart peut être plus grand encore : seize jours d'anasarque pour cinquante-deux d'albuminurie, quatorze jours d'œdème pour quatre-vingt-deux jours d'albuminurie.

A cette occasion, on peut se demander si l'anasarque peut exister sans albuminurie. Cadet de Gassicourt croit que la majeure partie des faits considérés comme des anasarques isolées ont trait à des observations où par exception l'œdème avait duré plus longtemps que l'albuminurie. Pour lui les observations auxquelles Sanné fait allusion doivent être ainsi comprises. Cet auteur disait avoir constaté 50 fois l'absence d'albumine sur 124 cas d'anasarque scarlatineuse.

Y.' albuminurie s'observe assez fréquemment sans œdème; dans presque toutes les observations où il en est ainsi, sa durée est courte, et la guérison habituelle, mais il existe aussi des observations qui démontrent que la mort peut survenir, bien que l'anasarque fasse défaut. Dans deux faits où l'œdème manquait, la mort survint à la suite de crises éclamptiques (Cadet de Gassicourt) ; dans 55 cas d'albuminurie suivis de mort, 9 fois l'anasarque fil défaut (West).

La quantité d'albumine constatée dans l'urine varie de 50 centigrammes à 5 grammes par litre. Ce dernier chiffre est relativement très élevé, généralement la quantité par litre est de 1 à 2 grammes (Cadet de Gassicourt). Les urines sont assez rares pendant toute la période dangereuse, elles descendent à un demi-litre, à un quart de litre, et même au-dessous.

Lorsque les accidents convulsifs surviennent, il est fréquent de voir les urines très peu abondantes, sinon complètement supprimées. La diminution progressive de l'urine est même un des signes qui doivent faire craindre l'apparition de l'éclampsie.

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L'anurie totale peut s'observer, elle peut durer plusieurs jours sans que la mort s'ensuive. Cette anurie est presque toujours en rapport avec des lésions diffuses des reins. L'observation de Juhel-Renoy, où les deux reins étaient supprimés pour ainsi dire par l'oblitération complète des artères, est tout à fait exceptionnelle et doit recevoir une interprétation différente.

L'hématurie accompagne fréquemment l'albuminurie et ne peut en être facilement séparée. On la voit survenir presque constamment au moment de ïa période d'état, elle apparaît quelquefois dès les premiers jours et se continue avec ou sans rémission pendant une durée assez longue. Sa présence n'entraîne pas de pronostic fâcheux, car elle a pu persister pendant vingt-cinq et même vingt-sept jours sans qu'il en résultât une aggravation de l'état généra1 (Cadet de Gassicourt). Au moment des crises hématuriques le microscope fai voir dans les urines, en même temps que de nombreux globules rouges parfaitement reconnaissables, des cylindres hyalins ou légèrement granuleux.

L'albuminurie disparaît souvent au bout de vingt à vingt-cinq jours sans retour offensif ; on a cité des observations où la guérison parut définitive alors que l'albuminurie avait persisté pendant soixante, quatre-vingt-deux jours et même pendant plusieurs mois avec de fréquentes réapparitions dans les années qui suivirent.

De tous les accidents qui peuvent à un moment donné compromettre l'existence, pendant l'évolution d'une néphrite scarlatineuse, les plus fréquents sont certainement les crises éclamptiques. Comme autres manifestations urémiques, on observe les vomissements, la diarrhée avec abaissement de température et diminution notable des urines. Cadet de Gassicourt signale aussi le délire.

Les attaques épileptiformes surviennent tantôt d'emblée, tantôt, ainsi que nous l'avons dit, à la suite de l'apparition de l'albuminurie et de quelques troubles de la santé générale, céphalalgie, vomissements, état d'inquiétude.

L'anasarque fait également partie habituelle du cortège de symptômes qui précèdent les convulsions. On voit en même temps l'urine devenir rare, se supprimer tout à fait, puis les convulsions éclatent. Si une première attaque survient sans être suivie d'une seconde dans les vingt-quatre heures, dans le cas de néphrite récente, il y a de grandes chances pour qu'elles ne se reproduisent pas (West), mais, dans les formes graves, on voit les crises se succéder toutes les deux ou trois heures et même empiéter les unes sur les autres.

Lorsque l'intervalle entre deux crises ou deux séries de crises est suffisant pour permettre au malade de trouver du repos et revenir à lui, on peut espérer la guérison; dans le cas contraire, les attaques sont tellement rapprochées que l'intelligence s'obscurcit, l'abattement et la somnolence persistent, le com survient, et c'est sans avoir repris connaissance que le malade est emporté, moins qu'il ne succombe brusquement en pleine attaque.

Ainsi, quand Véclampsie apparaît, on doit tout craindre, mais la guérison peut survenir. Rilliet et Barthez donnent une proportion de 10 guérisons sur 15 cas; la statistique de West est déjà moins bonne, 7 sur 12; celle de Cadet de Gassicourt, plus sévère encore, 7 cas de guérison sur 14 cas.

Lorsque les crises apparaissent, le pronostic est donc grave, mais on trouverait une proportion plus élevée de morts, en comparant les observations où sont apparues les convulsions avec celles où Vanurie a été constatée, car

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presque tous les auteurs ont noté la suppression des urines comme un des symptômes du plus fâcheux augure, le coma pouvant s'installer sans avoir été précédé de convulsions. On sait, d'autre part, que l'éclampsie n'est aussi fréquente dans la néphrite scarlatineuse que parce qu'elle s'observe surtout chez les enfants. L'excitabilité du système nerveux dans le jeune âge expliquerait pour beaucoup d'auteurs l'apparition de cette forme particulière d'urémie. Une seule attaque éclamptique n'a pas de valeur pronostique sérieuse, on a môme vu la guérison survenir à la suite de crises répétées, comme cela s'observe dans l'éclampsie puerpérale.

Dans le cours de la néphrite scarlatineuse, au moment où l'anasarque atteint son entier développement, la mort peut survenir par le fait d épanchements dans les plèvres, ou de complications inflammatoires, pleurésie, pneumonie, péricarclite. Toutes ces affections sont isolées ou associées; sur une statistique de 57 cas, West en relève 25 où ces complications ont entraîné la mort, avant l'apparition d'attaques éclamptiques.

La durée de la néphrite scarlatineuse est variable, elle est de six semaines environ, mais nous avons cité plus haut des observations où l'albuminurie a persisté pendant plusieurs mois. Bartels a pu suivre, pendant dix-huit mois, une néphrite scarlatineuse terminée par la guérison; le malade, revu dix ans après, était bien portant. Il existe aussi des observations où la maladie est passée à l'état chronique.

Nous n'insisterons pas sur ce point déjà traité à propos de l'étiologie et sur lequel nous aurons à revenir au chapitre des atrophies rénales. La scarlatine est désormais classée parmi les maladies qui peuvent entraîner à leur suite les destructions rénales les plus accusées.

On observe parfois des lésions rétiniennes au cours de l'albuminurie scarlatineuse, d'une façon exceptionnelle il est vrai (Cadet de Gassicourt). Ces lésions se caractérisent par de l'hyperémie péripapillaire avec aspect œdémateux et grisâtre de la papille; il peut s'y joindre une véritable neuro-rétinite. Habituellement l'amblyopie apparaît tout à coup et disparaît de même, elle semble en rapport avec un œdème passager du fond de l'œil ; mais, dans quelques-unes des observations citées par Cadet de Gassicourt, la vision fut compromise et même irrémédiablement perdue.

Enfin, on ne peut passer sous silence Y hypertrophie du cœur. Elle est considérée comme à peu près constante par Wagner, Bamberger et Friedlander; toujours précédée par une phase de dilatation, elle porterait sur les deux ventricules. Silbermann et Goodhart n'ont signalé que la dilatation pouvant se terminer, d'après celui-ci, par une crise d'asystolie mortelle. Dans les formes prolongées et chroniques, l'hypertrophie cardiaque ne manque jamais.

Néphrite « a frigore ». — La néphrite à laquelle on a conservé le nom de néphrite a frigore, de cause indéterminée, bien que probablement d'origine microbienne, présente une marche un peu plus longue et affecte souvent les allures d'une néphrite chronique au point qu'il est difficile de la distinguer des formes les plus lentes de néphrites.

Cependant il ne faut accepter les observations anciennes qu'avec réserve, car elles sont sujettes à caution. S'appuyant sur les caractères anatomiques

[BRAULT

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des reins, on a confondu autrefois, sous le nom de gros rein blanc, les altérations les plus différentes, en particulier celles qui correspondent aux néphrites subaiguës telles que les gros reins gras et même les reins amyloïdes.

Quoi qu'il en soit, la néphrite a frigore présente souvent, comme la néphrite scarlatineuse, un début aigu avec malaise, vomissements, élévation de température ; souvent aussi apparaît dans les premiers jours une hématurie qui peut persister pendant plusieurs semaines, les urines restant troubles, brunâtres^ enfumées, tant que la néphrite est franchement inflammatoire. Les malades accusent des douleurs lombaires très violentes ; ces douleurs restent localisées à cette région et ne s'irradient pas en avant et en bas (Rayer). On peut, par la palpation (Lecorché) ou par le procédé bimanuel, constater une augmentation de volume des reins dont l'extrémité inférieure est facile à saisir.

La marche est souvent rapide, les urines deviennent rares, restent très foncées, se suppriment quelquefois complètement. On y trouve toujours une grande quantité de cylindres hyalins et cireux, des globules blancs en faible proportion et une plus grande quantité de globules rouges. Au moment où les urines présentent cet aspect sombre des bières fortes, ou du bouillon de bœuf, l'albumine existe toujours en très grande quantité (15, 20, 50 grammes).

Dans les formes graves, on voit se succéder dans un court espace de temps i'oligurie, les œdèmes limités à certaines parties du corps et l'anasarque, puis bientôt les accidents convulsifs ou comateux. Chez l'adulte, où cette forme n'est pas rare, il est plus habituel de voir dans les derniers jours l'appétit diminuer, les vomissements apparaître accompagnés ou non de diarrhée ; bientôt les malades sont envahis par une torpeur dont ils ne peuvent sortir, ils deviennent indifférents à tout ce qui les entoure, le coma succède sans secousse à cette période apathique traversée quelquefois par de petites attaques ou des ébauches de convulsions, rarement par de véritables crises écla/nptiques.

Souvent l'anasarque diminue au moment où les accidents nerveux vont apparaître. L'albuminurie, l'œdème, l'hématurie subissent les mêmes variations que dans la néphrite scarlatineuse, les complications du côté des séreuses s'observent également et contribuent pour leur part à précipiter le dénouement.

Les modes de début sont identiques, l'œdème peut être le premier signe de la maladie ; quelquefois des accidents nerveux éclatent subitement. Dans ces conditions, il est probable que les premières phases de l'affection ont été méconnues, car les malades se remémorent quelquefois avec difficulté la périod du début donnant souvent lieu à des symptômes généraux moins prononcé que ceux qui accompagnent les inflammations les plus banales, comme le simples angines par exemple. Il est impossible de fixer alors l'époque à laquell remonte la néphrite d'autant qu'elle est susceptible de guérison momentanée et que les rémissions peuvent être longues.

Au moment de la convalescence, la peau de sèche qu'elle était devient humide et se couvre de sueurs ; des émissions d'urines très abondantes indiquent que le rein est libéré ; mais l'observation démontre que dans cette néphrite, comme dans la néphrite scarlatineuse, la guérison n'est souvent que transitoire. Bartels cite cependant l'observation d'un aubergiste de 40 ans qui, pour une néphrite consécutive à un refroidissement, dut conserver le lit pendant un an et dont la guérison fut complète.

Mais il est tout aussi fréquent de voir des malades paraissant complètement rétablis, après avoir présenté les signes de la néphrite la plus grave, revenir

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quelques mois après à l'hôpital pour y mourir eu pleine période d'anasarque Dans les cas où une néphrite passe ainsi à l'état chronique, c'est-à-dire franchit la période aiguë, elle offre toujours à peu près la même physionomie, mais avec des variations qu'il convient d'indiquer.

Marche et terminaisons des néphrites subaiguës. Passage à l'état chronique.— Lorsque les néphrites subaiguës se prolongent, leur symptomatologie se confond avec celle du groupe décrit autrefois sous le nom de néphrite parenchymateuse chronique, néphrites mixtes diffuses de Dieulafoy. A cet égard, il faut tenir peu de compte des observations dont parle Bartels et qu'il suppose dépendre de la tuberculose, de la scrofule et des suppurations. Il sait sans doute et il affirme que ces maladies cachectisantes ont une influence plus directe encore sur la production de la dégénérescence amyloïde ; aussi, sans nier le rôle possible de ces maladies dans le développement des néphrites subaiguës ou chroniques, avec les réserves que nous avons formulées à propos de l'étiologie, devons-nous rappeler que la plupart des observations anciennes, intitulées néphrite parenchymateuse avec gros rein blanc, relèvent de cette dégénérescence et se distinguent par conséquent des néphrites chroniques.

Les autres observations de Bartels se rapportent en grande partie, soit à la néphrite a frigore, soit à la néphrite paludéenne. La néphrite a friyore est certainement indépendante de toute lésion amyloïde; elle présente au contraire, au point de vue de ses formes anatomiques et de son évolution, de nombreux points de contact avec la néphrite paludéenne, la néphrite scarlatineuse et la néphrite syphilitique dont il sera question plus loin.

Ces réserves faites, on peut dire que l'affirmation de Bartels sur le début insidieux de la néphrite subaiguë est quelque peu exagérée. Ce qui constitue la règle pour la dégénérescence amyloïde est moins exact pour les néphrites évoluant en dehors des cachexies ; on retrouve presque toujours à leur origine un début assez brusque, tout au moins pour la néphrite scarlatineuse, quant à la néphrite paludéenne et la néphrite a frigore elles s'installent quelquefois sans période aiguë proprement dite à l'insu des malades.

Dans ces conditions, le premier symptôme qui frappe leur attention est Y œdème : œdème des jambes qui rend à la fin de la journée la marche lourde ; œdème des yeux, de la conjonctive et de la face, perçu le matin, disparaissant vers le milieu de la journée. A ce moment, les urines sont peu abondantes et toujours albumineuses. Si l'examen en eût été fait un certain temps auparavant, et que le malade, averti par quelque malaise, se fût inquiété de son état, il est certain que l'albuminurie aurait été en réalité le premier signe reconnu.

Une fois l'anasarque constituée, elle subit des phases d'augment et de retrait qui coïncident toujours, d'après Bartels et Behder, avec la diminution ou au contraire l'augmentation des urines. Dans beaucoup d'observations, on signale la persistance de l'anasarque pendant des mois avec des variations insignifiantes ; dans les dernières périodes de l'affection rénale ou au moment de ses recrudescences on voit l'œdème envahir la paroi abdominale, la région lombaire, dissimuler un épanchement ascitique, et, en dehors même de toute inflammation des séreuses, donner lieu à l'hydrothorax et l'hydropéricarde.

Le gonflement considérable des jambes et des cuisses, l'épanchement de sérosité dans le genou peut être un obstacle à la marche ; de plus, l'infiltration

IBRAULT ]

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énorme du scrotum et de la verge compliquée de balanoposthite, met un véritable obstacle à l'émission des urines. Si la distension de la peau est trop forte, des excoriations apparaissent surtout à la partie interne des jambes, des cuisses et des parois abdominales. Les lymphangite*, les êrijsipèles, les phlegmon* simples ou gangreneux en sont quelquefois la conséquence et mettent un terme à une situation pénible qui aurait pu se prolonger.

Mais il s'en faut que l'œdème ait toujours cette marche progressivement envahissante. Il est souvent modéré jusqu'à la fin de la maladie, il peut même disparaître, la néphrite continuant à évoluer.

Bartels cite trois observations curieuses appartenant à des malades de dixhuit, vingt et trente ans : tous trois restèrent hydropiques pendant des années. Chez aucun d'eux il n'y eut trace d'œdème une fois l'hydropisie disparue. Tous trois survécurent à la disparition de leur hydropisie, l'un pendant deux ans, un autre pendant trois ans; l'un d'eux mourut de péricardite pendant un voyage, le second, après guérison apparente, travailla pendant deux ans dans une fonderie de fer et mourut de pneumonie. Le troisième, trop faible pour reprendre une occupation, succomba d'accidents urémiques un an après que l'anasarque eut complètement cessé.

Urines. — Les urines sont, pendant presque toute la durée de la maladie, diminuées de quantité, surtout dans les premières périodes et vers la fin, où elles se raréfient de plus en plus. Dans l'intervalle, leur volume peut présenter d'assez grandes oscillations : très rares un jour, beaucoup plus abondantes le lendemain, tantôt foncées, très mousseuses, chargées d'albumine, contenant du sang et des cylindres en quantité (') au moment des recrudescences, avec une densité élevée en rapport avec la quantité relativement considérable d'urée, d'acide urique, de sels et d'albumine qu'elles contiennent ; tantôt, au moment des rémissions, assez abondantes, dépassant 1500 grammes, presque limpides, claires, d'une densité inférieure à la normale, par 'suite de la faible proportion d'albumine et de l'augmentation de l'eau qui compense outre mesure la proportion plus grande d'urée ; mais l'urée et les sels sont toujours en moindre proportion qu'à l'état normal.

A mesure que la maladie fait des progrès, on voit les urines diminuer, quelquefois se tarir presque complètement, descendre au-dessous de 100 grammes et remonter le lendemain à 200 ou 500. Plus fréquemment on assiste à la descente par échelons de la courbe urinaire. Lorsque les urines ne dépassent pas 500 à 500 grammes par jour et que cet état se prolonge pendant plusieurs semaines, il est exceptionnel de voir une pareille situation s'améliorer, elle comporte toujours un pronostic des plus sérieux. Le malade peut résister encore pendant quelque temps, mais il est certain que la glande fonctionne d'une façon très défectueuse et l'on peut attendre d'un jour à l'autre l'apparition des accidents urémiques, à moins qu'une complication ou une maladie intercurrente ne précipite le dénouement.

La quantité d'urée, nous parlons de la quantité absolue, est d'autant plus grande que les urines sont plus abondantes ; la courbe de l'urée coïncide avec

(') Pour la formation des cylindres et leur valeur, voir Cornil et Brault. Études sur la pathologie du rein, chap. II, p. 51, 1884. — Bard. Lyon méd., 1896. — Péiiu, Valeur des cylindres urinaires comme diagnostic et pronostic des maladies rénales. Th. Lyon, 189!).

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celle de l'urine. Dans le cas où les malades s'alimentent peu et présentent des troubles digeslifs, vomissements et diarrhée, le taux de l'urée est encore moins considérable ; mais quand la courbe se maintient pendant plusieurs semaines au-dessous de 10 grammes avec une alimentation suffisante soit exclusivement lactée à trois litres par jour, soit mitigée par l'addition de quelques aliments, sa signification est aussi fâcheuse que celle de la diminution des urines. La courbe de l'urée, celle de l'urine et celle de l'œdème, se superposent en

Fig. 29. — Cylindres G'.c, Ce, cylindres colloïdes, cireux, vitreux, réfringents et rigides.

Ch. C.h, cylindres beaucoup plus clairs, légèrement grenus, chargés de cellules lymphatiques. Sur la droite de la figure, se trouve un cylindre hyalin plus souple qui s'est déformé en se repliant. ('.g, cylindre grenu, sombre, contenant de fines gouttelettes graisseuses.

On trouve quelquefois aussi des cylindres formés de cellules cubiques l'appelant la disposition du revêtement épithélial de la branche descendante de l'anse de Henle. Avec les cylindres, les dépôts urinaires Contiennent toujours des débris de cellules, des cellules lymphatiques en assez grande quantité et des globules rouges au moment des rechutes.

général. Il n'en est pas de même de la proportion d'albumine. Des urines rares et brunes contiennent toujours, on le sait, une forte proportion d'albumine: mais, ainsi que le faisait déjà remarquer Rayer, des urines peuvent être absolument limpides, abondantes, et renfermer une quantité d'albumine plus considérable encore. La quantité d'albumine n'a donc pas de valeur pronostique absolue. Dans les périodes de rémission lorsque l'urée est facilement éliminée et les urines abondantes, l'albumine est souvent en proportion notable.

[BRAVLT ]

C'est surtout pendant la période moyenne de la maladie que le taux de l'albumine a peu d'importance au point de vue pronostique.

Avec des chiffres de 5 et 4 grammes dans les vingt-quatre heures, il convient toujours de réserver son jugement, mais, si les autres signes manquent, ne pas s'alarmer outre mesure. D'autre part, on a vu dans une période de quinze jours ou trois semaines l'albumine tomber de 8 à 10 grammes à 0,50, 0,50 centigrammes par jour. Quelquefois même elle disparaît complètement; cette interruption n'est jamais de longue durée d'ailleurs, bientôt le chiffre remonte, indiquant un retour offensif de la maladie.

En tout cas, si la quantité quotidienne d'albumine a peu de valeur, la persistance de l'albuminurie a par elle seule une grande importance au point de vue pronostique. Il est impossible de dire qu'une néphrite est guérie, et que toute crainte pour l'avenir est dissipée, du moment où l'albumine persiste.

En voici une observation très nette : Un malade suivi pendant plusieurs années présenta maintes fois des poussées œdémateuses accompagnées d'albumine dans les urines, cette albuminurie variait entre 5 et 5 grammes par jour. Après un repos de cinq à six semaines, le chiffre de l'albumine descendait à 1 gramme, 0,50 centigrammes, 0,20 centigrammes, sans disparaître complètement. Ces rechutes se reproduisirent ainsi plusieurs fois dans l'espace de quatre ans, le chiffre de l'albumine ne fut jamais très élevé et souvent n'atteignit pas 3 grammes dans les vingt-quatre heures. Sous l'influence d'un régi m alimentaire convenable, l'amélioration se fit chaque fois sentir, l'albumin diminua notablement. A la dernière rechute des accidents pulmonaires survinrent, le cœur faiblit et le malade fut emporté. Les reins étaient de moye volume, mais déjà un peu atrophiés. Pendant tous ces séjours à l'hôpital, l'appétit fut excellent, l'état général bon, mais, sachant la gravité de l'affection dont il était atteint, le malade venait de lui-même prendre du repos quand il se sentait fatigué. L'étiologie de cette néphrite ne put être déterminée.

Des exemples de ce genre sont loin d'être rares, et en tout cas fort instructifs. Ils permettent d'accepter mais avec réserve l'idée défendue par Cuffer et Gastou (') de l'existence de néphrites partielles. Les malades dont ils parlent ont toujours présenté une quantité presque invariable d'albumine oscillant dans des limites assez faibles, atteignant souvent 5 et 4 grammes par jour. Ces malades furent à différentes reprises soumis au régime lacté sans que le taux quotidien de l'albumine s'en ressentît. Le dégoût éprouvé par eux pour la diète lactée permit de leur prescrire une alimentation mixte, à l'exclusion des aliments qui auraient pu leur être nuisibles. Malgré ce changement de régime, l'état général resta satisfaisant et l'albuminurie n'augmenta pas. Nous avons pu cependant observer par la suite un des malades auxquels il est fait allusion dans ce mémoire et qui mourut d'urémie.

Donc, avant de se prononcer complètement sur ces faits, il convient d'attendre, d'autant plus que les observations de guérison apparente dont Bartels nous a laissé la relation donnent à réfléchir. Elles ajoutent encore une certaine valeur aux réserves que nous venons de faire puisqu'on avait pu assister,

(') P. Cuffer et P. Gastou. Des néphrites partielles. Valeur diagnostique et pronostique delà persistance d'un taux fixe, irréductible d'albumine dans les urines. Revue de méd., 1891.

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quelques années auparavant, aux premières périodes du mal et à la disparition de l'anasarque. Bartels en tire déjà une conclusion très importante au point de vue doctrinal.

Chez un certain nombre de malades atteints de néphrite subaiguë, l'hydropisie, après avoir duré plusieurs années, finit par disparaître; la quantité d'urine augmente, elle est pâle, son poids spécifique est peu élevé et n'arrive jamais, même passagèrement, à atteindre la normale ; elle contient toujours de l'albumine, bien qu'en faible quantité, et une certaine quantité de cylindres. En même temps on peut constater les signes de V hypertrophie du cœur gauche. Ces malades, une fois leur anasarque disparue, peuvent reprendre de l'embonpoint et des forces, mais leur face reste pâle, leur peau manque de ton, et tôt ou tard, au bout de plusieurs années, on voit survenir des troubles du côté du cœur, ou des accidents urémiques, dyspepsie, vomissements, névralgies, crampes, etc.

C'est à ces formes que Bartels donne le nom d'atrophie secondaire; l'autopsie démontre, en effet, que les reins sont diminués de volume. Il est bon de remarquer que l'observation la plus démonstrative qu'il en donne appartient à un paludéen.

Ces observations sont d'une interprétation facile si l'on veut mettre l'ancienne dichotomie de côté ; ce sont des exemples de néphrite chronique aboutissant, au bout de plusieurs années, à une diminution de volume de l'organe. Un point nettement établi par les observations précédentes, c'est la conservation parfaite de la santé pendant plusieurs années chez des malades dont l'albumine oscilla dans les proportions de o à 6 grammes par jour, les urines contenant ou non des cylindres.

Dans les premiers temps de leur affection, les malades ne présentent pas l'anémie particulière aux néphrites chroniques invétérées, quelquefois même ils ne ressentent pas la fatigue, et conservent leur activité avec un appétit très soutenu.

Ni l'exercice violent, ni l'alimentation carnée, ne paraissent modifier la marche de la maladie ; le régime lacté n'a pas d'influence favorable sur la teneur de l'urine en albumine. Ces faits indiquent que dans l'évolution des néphrites comme dans la cirrhose du foie, il existe une période d'équilibre ou de tolérance pendant laquelle la maladie se dissimule. Elle peut môme passer presque complètement inaperçue lorsque l'albumine vient à disparaître. Parmi les malades de cette catégorie, il en est un certain nombre qui sont avertis d'un trouble assez sérieux de leur santé par l'apparition de symptômes dont ils ignorent la signification tels que céphalée à type hémicrânien, dyspnée d'effort, palpitations, pollakiurie nocturne et l'ensemble des signes réunis par Dieulafoy dans un groupement qui marque souvent le prélude des néphrites invétérées.

Perméabilité rénale. — La recherche de la perméabilité rénale appliquée aux néphrites subaiguës, surtout dans leurs premières périodes, a donné des résultats contradictoires, on pourrait dire paradoxaux. Bard, ayant remarqué la perméabilité exagérée au bleu de méthylène franchissant le rein en forte proportion dès la première demi-heure, en déduit que le filtre est percé et en tire cette conclusion que, dans les néphrites aiguës et subaiguës, qu'il appelle parenchymateuses, la dyscrasie est bien plus facilement expliquée par la déperdition albumineuse que par la rétention toxique des produits.

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

A cela, l'observation nous montre que dans les néphrites aiguës (scarlatine, froid, etc.), les malades sont assez souvent emportés par des troubles urémiques et, en ce qui concerne la filtrabilité du rein, que la glande est beaucoup moins perméable à beau, diminuant dans des proportions considérables en même temps que la plupart des extractifs, lorsque le malade est en imminence d'urémie.

Nous renvoyons pour plus de détails au chapitre V et tout en signalant une fois de plus l'intérêt des recherches entreprises sur la perméabilité expérimentale, nous devons rester sur cette observation clinique que le rein devient imperméable aux substances qu'il doit physiologiquement éliminer.

Lactescence. — On a signalé clans le cours des néphrites un état très particulier du sérum qui deviendrait opalin et lactescent (Widal et Sicard) ('). Castaigne (2) a montré que ce signe n'était réel que pour les néphrites aiguës et subaiguës, qu'il manquait, sauf exception, dans les atrophies rénales.

Il est exact, d'autre part, que la lactescence peut faire défaut lorsque l'albumine existe en assez forte proportion. C'est toutefois dans les circonstances où l'albuminurie est très accusée que le phénomène se produit, comme l'a indiqué en particulier Jousset (5) à propos de deux observations de dégénérescence amyloïde.

Pour Jousset, à moins de s'adresser à certaines espèces animales, ou de prélever le sang en pleine période digestive, la lactescence est toujours un symptôme pathologique absolument indépendant du mode d'alimentation.

Mais elle s'observe assez fréquemment dans certaines infections : chez les typhiques, elle a été constatée 27 fois, chez les pneumoniques 2 fois, chez les tuberculeux, présentant ou non de l'albumine, 9 fois, et même, à l'état d'opalescence, chez les asystoliques avec albuminurie faible, 8 fois. Par contre elle a fait défaut dans 15 cas de rhumatisme articulaire aigu et 35 cas de grippe.

Mais elle se produit aussi dans la diphtérie, dans Vinfection charbonneuse (Leroy des Barres et Weinberg), avec une persistance de trois mois; de même chez les animaux immunisés contre la diphtérie et le streptocoque ainsi que dans les infections expérimentales par le proteus vulgaris (Achard, Jousset) et par le muguet (Roger, Noisette, Jousset).

Donc le phénomène ne saurait permettre de faire, en cas de doute, le diagnostic de néphrite. Quant à sa signification il est impossible de la fixer actuellement. Ce que l'on peut affirmer c'est qu'il ne s'agit pas d'une émulsion de granulations albumineuses, mais de corps gras ou voisins de la graisse, solubles dans un mélange d'alcool et d'éther. Comparant les résultats obtenus pour l'étude des sérums à ceux qu'il a constatés dans certains liquides pathologiques, Jousset conclut qu'il doit y avoir, dans tous les cas où le phénomène se produit, une - désintégration cellulaire plus ou moins forte avec cytolyse.

Dans les néphrites prolongées passant à la chronicité, les fonctions digestives sont presque toujours perverties, l'appétit est diminué ou nul, la langue fréquemment couverte d'un enduit épais avec haleine fétide, des vomissements et de la diarrhée surviennent par périodes. D'après Bartels, ces symptômes ne

(1) Widal et Sicard. Presse méd., 1896.

(2) Castaigne. Arch. gén. de méd., 1897.

(3) Jousset. Des humeurs opalescentes de l'organisme. Paris, 1901.

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUËS.

dépendraient pas de véritables troubles urémiques, il les croit surtout fréquents quand l'anasarque est très prononcée et sous la dépendance d'une infiltration œdémateuse des parois de l'estomac et de l'intestin. Mais, comme plus loin il décrit des ulcérations avec dysenterie, il semble probable qu'il a méconnu des lésions urémiques, certainement aussi les altérations de l'entérite amyloïde.

Les malades présentent cependant, à mesure que la maladie progresse, des troubles très marqués du côté des voies digestives, leur appétit, toujours languissant, explique en partie leur teint pale et blafard. Tout contribue à augmenter cet état de cachexie. La peau, presque toujours infiltrée, reste sèche et ne fonctionne pas, on n'y voit jamais paraître ni transpiration ni sueurs.

De plus, dit Bartels, les malades éprouvent des déperditions d'albumine énormes. Il en est qui éliminent 10, 15, 17 grammes d'albumine par jour, les chiffres de 25, 50, 52 grammes ont été atteints.

Lecorché et Talamon n'acceptent pas que la cachexie puisse être expliquée par les pertes en albumine, car d'après eux la déperdition albumineuse est beaucoup moins considérable dans les néphrites chroniques que dans les inflammations des séreuses (ascite en particulier) nécessitant des ponctions répétées. D'ailleurs, chez les malades dont l'œdème est permanent, les échanges nutritifs doivent être singulièrement ralentis, expliquant aussi pour une part l'état de consomption dans lequel on les trouve.

Les accidents urémiques sont, comme on le sait, moins fréquemment observés dans ces néphrites que dans les formes lentes.

Les inflammations des séreuses, pleurésie, péricardite simple ou suppurée, péritonite avec ascite, la pneumonie, les complications du côté de la peau, érysipèle, abcès, phlegmons, parotidites sont les causes habituelles de la mort. L'extension simple de l'hydropisie peut amener les mêmes résultats.

L'infiltration lente chronique et progressive du poumon avec bronchites mobiles ou tenaces est une des complications les plus fréquentes. Cette terminaison peut survenir vers la fin de la maladie dans les néphrites où l'anasarque est faible et même n'a jamais paru. En même temps on remarque que le cœur et le pouls sont mous et sans énergie.

Cependant, dans les observations d'atropine secondaire de Bartels l'hypertrophie du cœur est signalée et nous avons pu constater dans un très grand nombre d'observations que le cœur était volumineux et le pouls soutenu (''). L'hypertrophie est la règle dans les formes prolongées et chroniques, quel que soit le volume du rein.

Toujours est-il que l'œdème du poumon, après avoir oscillé quelque peu, se fixe dans certaines parties et devient permanent; des crises clyspnéiques apparaissent la nuit, l'examen urinaire, tout en montrant une proportion peu élevée d'albumine, révèle son augmentation correspondant à l'apparition des troubles cardiaques. Le pouls ne se relève pas et, après quelques alternatives d'amélioration, où l'on pense que le malade va pouvoir lutter, les accidents se précipitent et la mort survient par asystolie.

En pareille circonstance, on trouve le cœur globuleux, les deux ventricules

(') A. Brault. Classif. clin, des néphrites. Congr. de Moscou et Presse méd., 1807.

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

dilatés, le gauche à la fois hypertrophié et dilaté d'une façon très manifeste, les reins grisâtres légèrement chagrinés avec un commencement d'atrophie. Il est probable que dans ces conditions le cœur n'a pu continuer la lutte et s'hypertrophier, comme cela est de règle dans les atrophies lentes du rein. Cetti dilatation terminale du cœur a été signalée, comme nous l'avons dit, à propo de la néphrite scarlatineuse. Lecorché et Talamon la considèrent comme fréquente dans les néphrites à évolution

Ca.

Gl

rapide, on la retrouve formes plus lentes.

aussi dans le^

Gl

Gl

Td

Ca

Caractères anatomiques et patho génie. — On comprendra, d'après ce que nous avons dit des néphrites en général et des anciennes classifications anatomiques, qu'on ne doit pas s'atten dre à trouver aux autopsies des lésions rappelant la description schématique du gros rèin blanc.

Bartels décrit un rein très augmenté de volume, de consistance pâteuse et de coloration jaunâtre qui semble apparte nir beaucoup plus à la dégénérescence amylo'ïde qu'aux néphrites subaiguës et chroniques et qu'il est difficile d'ufi User aujourd'hui pour l'étude de ces formes d'inflammation rénale. Quant à la figure reproduite dans les leçons de Charcot d'après Bright, considérée comme caractéristique de la néphrite parenchymateuse, elle pourrait tout aussi bien servir à représenter la disposition la plus commune de la dégénérescence amyloide.

Une des formes anatomiques les plus pures de la néphrite subaiguë appartient à la néphrite scarlatineuse, qui affecte la disposition d'une inflammation prédominante sur les glomérules.

On a distingué plusieurs variétés de cette néphrite à l'œil nu. Leichtenstern signale un type d'hyperémie diffuse, un type anémique, et un type hémorragique qui se rapproche, par certains côtés, du gros rein mou hémorragique de Friedlander.

Les variétés hyperémiques et hémorragiques se rencontrent dans les néphrites à évolution très rapide. Pour peu que la néphrite se prolonge, le rein trouvé à l'autopsie est presque toujours volumineux, blanc grisâtre ou complètement blanc, quelquefois un peu jaunâtre, et se décortique avec beaucoup de facilité. A travers la capsule on dislingue de petites taches opaques, tantôt crayeuses,

Fie. 50. — Néphrite subaiguë avec lésions très marquées au niveau des glomérules. Hypertrophie de l'appareil glomérulaire.

Gl, Gl, Gl, glomérules altérés.

Ca, Ca, Ca, prolifération considérable des cellules de la capsule de Bowmann, disposées en couches concentriques, arrivant au contact du bouquet vasculaire dont elles ne sont séparées que par une simple l'ente ménagée en blanc.

T, d, tube contourné dilaté rempli de cellules lymphatiques et de globules rouges.

C, cylindre dans un tube coupé en long. Sur la partie gauche de la ligure, deux tubes renferment de9 cylindres sectionnés en travers.

En ce point, les cellules des tubes contournés contiennent peu de graisse; les artères A, A, A sont saines, le tissu conjonctif épaissi.

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUËS.

tantôt jaunâtres, avec des pinceaux vasculaires et des points ecchymotiques. Cette disposition se retrouve sur une section du rein, avec cette différence que les taches paraissent allongées ou sinueuses, au lieu d'être arrondies. Elles correspondent à la coupe de tubes contournés, dont le revêtement épithélial est complètement modifié et la cavité remplie par des produits d'exsudation divers.

Sur des coupes faites perpendiculairement à la direction des irradiations médullaires, on retrouve la topographie générale des lobules rénaux avec les irradiations au centre et les glomérwles à la périphérie. Mais, ce qui attire le plus l'attention, c'est la dimension insolite et Y aspect réfringent des glomérules, qui ont doublé et triplé de volume.

Colberg, un des premiers, d'après Barlels, aurait constaté cette hypertrophie si remarquable de l'appareil glomérulaire. La capsule de Bowmann est épaissie, comme dédoublée ; de sa partie externe partent de fins tractus qui se continuent avec des faisceaux fibreux dispersés dans le labyrinthe.

Entre la partie interne de la capsule et le glomérule, on observe des cellules disposées sur plusieurs rangs provenant de la multiplication des cellules de la capsule de Bowmann.

Dans les dédoublements de celle-ci on retrouve les mêmes éléments.

Du côté du glomérule, la couche péri-vasculaire a poussé des prolongements qui se mettent en contact avec ceux de la capsule, et bientôt la cavité glomérulaire se trouve comblée par des amas cellulaires toujours faciles à distinguer du glomérule lui-même. A son niveau, les anses sont en partie oblitérées, et les capillaires beaucoup moins perméables au sang. Dans certains glomérules on trouve peu de noyaux.

En même temps que ces lésions se développent, les tubes contournés se dilatent, ils sont remplis par des produits d'exsudation, des débris cellulaires et quelques globules blancs. Les cellules de revêtement sont abrasées, d'autres contiennent de la graisse, quelques-unes sont presque normales.

Les artères afférentes et efférentes, dans leur portion attenante aux glomérules altérés, sont souvent le siège d'une inflammation qui les a partiellement épaissies. Sur ces artérioles s'appuient des tractus fins de tissu conjonctif allant d'un glomérule à l'autre, reliant entre elles les plaques fibreuses disséminées dans

Fie 51. — Obj. D. ocul. i Zeiss.

Prolifération des cellules de la capsule de Bowmann dont les assises arrivent>au contact du glomérule notablement hypertrophié. Les anses vasculaires sont oblitérées en partie.

[BRAULT

500 MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

le labyrinthe et les bandelettes développées autour des capsules de Bowmann.

Les tubes droits et collecteurs sont relativement sains. Beaucoup d'entre eux contiennent des cylindres opaques, cireux, se colorant vivement par les principaux réactifs.

Les tubuli contorti renferment des exsudations plus ou moins denses et compactes. On peut rencontrer dans leur cavité toutes les variétés de cylindres en voie de formation ; quelquefois on y trouve seulement un léger réticuluin englobant des débris cellulaires, des éléments du sang, ou de grosses cellules lymphatiques infiltrées de graisse.

Il est assez difficile de dire exactement dans quel ordre se 'sont succédé les

lésions, mais il est certain que celles des glomérules l'emportent à un moment donné sur les autres. On comprend, d'après cela, la diminution progressive des urines et l'anurie presque absolue qui est notée dans beaucoup d'observations.

Presque tous ces faits se compliquent d'ailleurs d'hydropisie.

Si les lésions des glomérules sont en pleine activité au moment où les malades meurent, les altérations des tubes sont assez marquées aussi pour qu'on doive en tenir compte.

Ainsi se trouvent réalisées les deux conditions les plus favorables à l'apparition des phénomènes urémiques : d'un côté, la suppression de la partie aqueuse de l'urine; de l'autre, la non-élimination des matériaux extractifs et des poisons retenus dans le sang.

La néphrite glomérulaire, dans toutes les maladies où elle a été rencontrée, s'est toujours traduite cliniquement par une évolution rapide. Nous l'avons observée avec

Fig. 52. — Multiplication des cellules de la couche rameuse périvasculaire du glomérule c, c,c, reconnaissablés à leurs formes en raquette et la situation excentrique de leur noyau. B. capsule de Bowmann. Celte figure a élé reproduite d'après une glomérulonéphrite beaucoup moins avancée que celle de la ligure ôl pour permettre de voir les modifications du glomérule avant l'agglutination complète des anses vasculaires et leur oblitération.

cette allure dans la scarlatine, dans la néphrite a frigore, dans la syphilis. Sous une forme un peu différente Kelsch et Kiener l'ont décrite dans l'impaludisme et l'alcoolisme invétéré, et nous savons que Klebs, Langhans et la plupart des auteurs allemands, l'ont retrouvée dans les mêmes maladies.

A côté de ces lésions si prédominantes au niveau des glomérules, on rencontre d'autres types analomiques plus rares, mais rapides également clans leur évolution. Telle cette observation de Cornil, où presque toutes les cellules présentaient l'état cavitaire, alors que les glomérules étaient relativement moins altérés. Quand la néphrite se généralise à toute la glande, les altérations des épiihéliums s'accentuent et le dépôt de graisse augmente à leur intérieur. Ces modi-

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUËS.

leàtions épithéliales dépendent beaucoup plus d'une désintégration surplace des cellules des tubes contournés, que du rétrécissement progressif des vaisseaux.

Il est enfin d'autres néphrites où les glomérules ne sont pas atteints au même degré, les uns paraissant entièrement normaux, tandis que d'autres présentent déjà des lésions manifestes, quelques-uns môme sonl indurés. Les reins sont volumineux, blanc jaunâtre ou blanc grisâtre, quelquefois parsemés de granulations. Ils peuvent être aussi légèrement diminués de volume, ou même en voie d'atrophie avec une coloration gris rosé. Ce sont là des variétés d'aspect qui appartiennent, la première à la néphrite a frigore,\a seconde à cette même maladie et à la scarlatine, la troisième bien plus souvent à la néphrite paludéenne, ainsi que l'ont observé Bartels, Kelsch et Kiener; peut-être aussi à d'autres maladies dont l'influence est encore mal déterminée.

Les granulations, qu'il ne faut pas confondre avec les taches, ne sont pas de dimensions régulières, les unes sont grosses, d'autres à peine apparentes et visibles seulement à la loupe. Elles sont quelquefois entourées par une zone dont la couleur tranche sur celle de la granulation, et qui paraît plus rouge ou gris rosé lorsqu'elle contient des vaisseaux dilatés. Les granulations auxquelles Kelsch et Kiener ont donné une signification toute spéciale paraissent simplement constituées par des tubes qui ont conservé leurs dimensions habituelles ou qui sont dilatés, tandis que les parties périphériques sont en retrait; on y trouve des tubes rares, petits, et comme perdus au sein du tissu conjonctif.

On accepte, en général, que le tissu conjonctif comprime les granulations en se rétractant, et qu'il les énuclée pour ainsi dire. Cependant, on peut remarquer que dans les néphrites chroniques comme dans les cirrhoses du foie les granulations paraissent souples, élastiques, et nullement comprimées.

A notre avis la granulation doit être considérée comme une portion saine ou légèrement modifiée de la glande, au voisinage de laquelle des régions assez étendues ont été détruites et en grande partie résorbées ; d'où l'affaissement et l'effondrement de ces régions consécutifs à leur résorption et la saillie apparente des parties saines. Le résultat est d'ailleurs le même que s'il y avait énucléation, mais l'explication du phénomène différente. Le tissu conjonctif qui avoisine les granulations est tantôt mince, tantôt très épais, suivant que l'irritation portée sur lui a été plus ou moins vive et plus ou moins durable, c'est parfois le seul élément qui subsiste, tous les autres ayant disparu dans le territoire qu'il occupe lui-même. Chauffard \ assimile les granulations à de véritables hypertrophies compensatrices et les rapproche des hypertrophies

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 30

Fie 53. — Détail des lésions de la capsule dans les néphrites subaiguës avec prédominance des lésions glomérulaires (Cornil et Brault).

B, capsule de Bowmann épaissie dont les feuillets dédoublés se mélangent aux fibrilles du tissu conjonctif voisin, c, capillaire.

m, m, masses de cellules proliférées formant un grand nombre de couches entre la capsule et le glomérule.

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

tabulaires du foie. Nous reviendrons sur cette question à propos des atrophies rénales (voir chap. XIV).

Dans les néphrites subaiguës, les granulations sont parfois à peine visibles, malgré le développement exagéré du tissu conjonctif, et l'atrophie notable de l'organe.

Bartels avait déjà signalé l'hypertrophie du tissu fibreux en dehors du petit rein contracté. C'est, en effet, une altération fréquente au cours des néphrites que nous étudions, le rein conservant sa forme et ses dimensions, malgré

que la substance corticale paraisse légèrement amoindrie. Cependant, son volume et son poids sont sensiblement les mêmes, l'augmentation du tissu fibreux arrivant à compenser l'atrophie de l'organe du côté de la partie glandulaire. Mais il n'y a pas de balancement véritable entre ces deux processus, ils n'évoluent certainement pas en sens inverse l'un de l'autre. C'est pourquoi on ne peut soutenir que le tissu conjonctif comble les vides, pas plus qu'il n'est possible d'admettre ou de démontrer que c'est par lui que la glande comprimée s'atrophie. Son épaississement présente donc, comme nous l'avons maintes fois répété, une disposition anatomique de détail sans aucune importance au point de vue de la marche de l'affection. Qu'il y ait plus ou moins de tissu fibreux dans le labyrinthe, autour des glomérules, cela importe peu si les tubes contournés et les glomérules présentent des lésions minimes et suffisent à la sécrétion urinaire.

Les observations dans lesquelles le rein est très nettement diminué de volume n'appartiennent pas aux néphrites dont la description précédente montre la physionomie générale. On a déjà compris que presque toujours la néphrite scarlatineuse et la néphrite a frigore correspondent anatomiquement à des reins d'un volume supérieur au volume normal, et que la condition la plus importante de l'atrophie rénale étant la durée de la néphrite, c'est plus particulièrement dans les maladies dont l'action se prolonge et se répète qu'elle sera observée.

A cet égard, la manière de voir de Bartels, de Kelsch et Kiener mérite de prendre créance. Ces auteurs ont publié nombre d'observations de néphrite paludéenne où la diminution de volume du rein avec ou sans hypertrophie du cœur fut constatée à l'autopsie. Nous avons ainsi l'exemple d'une maladie dont l'action n'est pas continue, mais qui procède par poussées parfois violentes, à la suite desquelles une partie de l'organe disparaît ou s'effondre. On peut soutenir la même thèse en faveur de la syphilis. Toujours est-il qu'on ne peut admettre sans objection qu'une maladie puisse achever son œuvre de

Fig. ôi. — Détail des lésions du glomérule dans les néphrites subaiguës avec prédominance des lésions glomérulaires.

La figure représente la section transversale de trois ou quatre anses volumineuses et oblitérées, a, a, a.

Le double contour des anses est encore très net, mais elles ne sont plus perméables. La cavité des capillaires est remplacée par une substance grenue tibroïde se colorant en rose par le carmin; des cellules assez nombreuses à protoplasma distinct sont disséminées dans ces masses.

c, c, c, cellules de la membrane périvasculaire accolées à la paroi des vaisseaux, reconnaissables à leur forme singulière et à leur réfringence.

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUËS.

destruction sur le rein, si elle ne renouvelle pas ses attaques. A cet égard, la continuité et la répétition d'action de la syphilis, de l'impaludisme, peut être admise, car ces maladies, toujours présentes, évoluent insidieusement et île temps à autre frappent avec vigueur.

Mais la continuité d'action de la scarlatine, de la grippe, de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, ne saurait se comprendre. Toutes sont des affections passagères dont les manifestations rénales disparaissent habituellement sans laisser de traces. Nous devons accepter cependant qu'à la suite d'une scarlatine grave ou d'une attaque violente de néphrite a frigore, de néphrite gravidique, les destructions du rein qui en résultent laissent l'organe affaibli ou profondément altéré. Souvent la guérison n'est obtenue qu'au bout d'un an ou de plusieurs années, ainsi que le démontrent un certain nombre de faits indiscutables. Et, lorsque la mort survient, on trouve des reins à tous les degrés d'atrophie.

Mais il y a plus : sur des reins pareillement altérés, toute infection ou intoxication ultérieure d'une certaine gravité pourra faire réapparaître l'albuminurie.

Devra-t-on penser en pareil cas que la néphrite scarlatineuse se réveille ou que le rein détruit en partie ressent davantage les atteintes de la maladie intercurrente?

Cette dernière supposition paraît seule acceptable. On rencontre souvent, en clinique, cette association ou cette succession de plusieurs maladies. L'altération d'un rein soumis à plusieurs attaques successives de néphrite môme d'origine différente est indiscutable, et c'est pour ce motif qu'à notre avis on ne tient pas un compte suffisant des causes qui peuvent entretenir ou faire reparaître une néphrite latente.

Par conséquent, pour expliquer la prolongation et surtout la réapparition d'une néphrite, l'influence du froid, ainsi que de toutes les conditions de détérioration organique, doit être recherchée. Le rein se trouve placé dans les mêmes conditions que le cœur, lorsque, sur une ancienne lésion d'orifice, vient

Fie 55. — Néphrite subaiguë.

Lésions des cellules des tubes contournés.

Tous les tubes sont dilatés; il n'y a plus de cellules distinctes, mais une masse protoplasmique où les noyaux sont irrégulièrement distribués. Le bord libre du revêtement épithélial présente de place en place un aspect strié.

Les cellules sont infiltrées par des gouttelettes graisseuses de dimensions variables dont quelques-unes Gr, Gr, sont très volumineuses. La cavité des tubes contient des cellules lymphatiques chargées de graisse Cl, Ci; des cellules lymphatiques normales, des débris de proloplasma, des exsudations réticulées.

Sur des coupes épaisses, presque tous les tubes paraissent obstrués par ces différents produits. On peut y trouver des globules blancs en très grand nombre, du sang en nature, de la fibrine concrétée.

Ces lésions ne sont pas étendues à tout le rein, elles sont régionales et appartiennent à toutes les formes de néphrite subaiguë, y compris les néphrites glomérulaires.

V, V, capillaires inlertubulaires.

Le tissu conjonctif est légèrement hypertrophié.

[BRAVLT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRENALES

se greffer une nouvelle endocardite, ou lorsque la moindre affection intercurrente détermine une crise d'asystolie. C'est pour ce motif que l'alcoolisme, dont l'action pathogène directe est problématique, a peut-être une action des plus funestes sur une néphrite en évolution.

C'est dans les mêmes circonstances que l'on peut accepter l'action nuisible des écarts de régime, des dyspepsies permanentes, du surmenage, de l'abus des aliments irritants pour le cœur, les vaisseaux ou le rein, et de certaines

dyscrasies héréditaires telles que la goutte, l'uricémie, qui modifient profondément les- mutations organiques et jettent dans la circulation un excès de substances extractives. Presque tous les au- Go tours acceptent aujourd'hui le rôle pathogénique de ces différents facteurs dans l'aggravation v des lésions rénales.

Quand une maladie modifie incessamment ou d'une façon intermittente le filtre rénal par l'élimination de substances dont le passage est une cause d'irritation permanente et de dystrophie pour les épithéliums, en même temps que pour le tissu conjonctif, les conditions les plus favorables à la production des néphrites lentes et des atrophies progressives du rein se trouvent réunies, ainsi que nous l'établirons plus loin.

Diagnostic et Pronostic. —

On n'éprouvera aucune difficulté à diagnostiquer une néphrite en évolution dans la convalescence d'une scarlatine, au moment de la période secondaire de la syphilis

Fig. 56. — Néphrite subaiguë.

Etat vacuolaire des cellules des tubes contournés.

Les séparations des cellules ne sont plus visibles, tous les éléments sont confondus en une masse protoplasmique creusée de vacuoles Va, Va, d'où s'échappent des boules muqueuses qui contribuent à former, au centre des tubes, des masses à disposition réticulée R.

Co représente une section de tube contourné faile parallèlement à la paroi non loin d'une extrémité. On y voit les rapports des noyaux avec les vacuoles.

V, V, K, vaisseaux capillaires interfubulaires contenant des globules sanguins fixés par l'acide osmique.

Le tissu conjonctif est épaissi, les cellules épithéliales ne contiennent pas de graisse.

et dans toutes les circonstances où l'action vulnérante du froid peut être incriminée. Les signes révélateurs de cette affection s'installent avec ou sans fièvre, mais avec un appareil symptomatique assez bruyant. L'apparition de l'anasarque, son extension rapide, les douleurs lombaires, la présence de l'albumine en quantité notable dans l'urine, éloignent l'hypothèse d'une autre maladie.

Mais, si l'on se trouve en présence d'un malade atteint depuis quelque temps d'oedèmes des membres inférieurs et d'ascite, on peut songer non seulement à une néphrite, mais aussi à une cirrhose du foie ou à une affection organique du cœur. A défaut d'autre preuve, l'existence d'une albuminurie suffit a écarter

NÉPHRITES AIGUËS ET SUBAIGUËS.

l'idée d'une affection du foie, car sauf dans les cas assez rares où une hépatite syphilitique se complique de dégénérescence amyloïde des reins, l'albumine ne fait pour ainsi dire jamais partie du tableau clinique des cirrhoses.

Quant aux affections du cœur, elles se traduisent par des urines rares, rougeûtres, sédimenteuses, peu riches en albumine; ces caractères sont très différents de ceux des urines brightiques, qui sont claires, limpides, ambrées avec un reflet blanchâtre, ou sombres et enfumées, contenant du sang, et non un dépôt salin que la chaleur dissipe avant d'atteindre le degré de coagulation de l'albumine. L'albuminurie des affections du cœur n'est pas tenace, el, chaque fois que le tonus cardiaque est suffisant, on voit en même temps les urines devenir plus abondantes et l'albuminurie disparaître. On doit signaler aussi la coexistence possible d'une affection du cœur et d'une néphrite sous la dépendance des causes diverses que l'interrogatoire permet de discerner.

Lorsque des malades accusent des maux de tète passagers à type hémicrânien, de la fatigue et de la courbature sous l'influence du moindre effort, il faut s'enquérir de leur état de santé antérieur. On retrouvera quelquefois dans les antécédents personnels plusieurs des maladies considérées aujourd'hui comme génératrices de l'albuminurie; peut-être pourra-t-on reconstituer la marche d'une ou de plusieurs crises d'hydropisie rappelant les observations de néphrite prolongée de Bartels et de Johnson. L'œdème disparaît pour ne plus revenir, mais l'affection rénale persiste et l'atrophie s'accentue.

Des bronchites à répétition, mobiles ou persistantes, compliquées de congestion pulmonaire et d'épanchement pleural léger; des crises de dyspnée simulant l'asthme doivent aussi attirer l'attention du côté de l'appareil urinaire. Une investigation plus complète fait reconnaître l'hypertrophie commençante du cœur et le rythme de galop; des signes de moindre importance, crampes, fourmillements dans les membres, sensation de doigt mort, migraines symptomatiques donnent plus de poids à cette supposition; la présence de l'albumine vient la confirmer.

Il est parfois très difficile de décider si l'on est en présence d'une néphrite avec complications pulmonaires ou d'une tuberculose compliquée de dégénérescence amyloïde. C'est par l'examen minutieux des signes constatés du côté du poumon, beaucoup plus que par les caractères différentiels des troubles urinaires que l'on pourra sortir d'embarras. La persistance des signes physiques en un même point du thorax, leur augmentation sur place, l'aspect et la nature des crachats, l'importance des phénomènes généraux (fièvre dissociée, amaigrissement, sueurs nocturnes), viendront en aide au médecin, clans les cas les plus difficiles.

Les néphrites subaiguës, quelle que soit leur intensité, ne comportent pas de pronostic grave immédiat, mais seulement à partir de l'époque où apparaissent les symptômes urémiques. Bien que le danger puisse dépendre de la localisation rapide de l'hydropisie sur la glotte ou sur le poumon (œdème aigu), ainsi que d'une insuffisance fonctionnelle du cœur, le péril est presque toujours en raison directe de la violence des manifestations cérébrales. A cet égard, l'urémie comateuse est d'un pronostic plus sévère que l'urémie convulsive, car si dans cette dernière le dénouement survient quelquefois en pleine attaque, les crises éclamptiques peuvent ne pas se reproduire et même disparaître aussi rapidement qu'elles sont apparues. Le coma est encore plus difficile à

IBRAULT ]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

vaincre, lorsqu'il survient d'emblée, car il résulte sans cloute d'un empoisonnement plus profond.

Dans les néphrites lentes et prolongées on a moins à redouter l'apparition brusque de l'urémie cérébrale, la mort étant souvent la conséquence des nombreuses complications si fréquentes pendant leur évolution (pneumonie, bronchopneumonie, pleurésie, péricardite, péritonite, érysipèle, elc).

Quand les vomissements et la diarrhée apparaissent, la courbe de l'urée et la diminution de la toxicité urinaire indiquent une aggravation notable du côté du rein, mais tous ces signes inquiétants peuvent s'amender.

La permanence de l'hydropisie, tout en démontrant que l'équilibre est rompu, n'a pas de valeur pronostique immédiate, car nous avons vu que les épanche ments étaient sujets à des oscillations fréquentes et qu'ils pouvaient se résorber en même temps que le cœur s'hypertrophiait (').

Les néphrites prolongées conduisent la plupart du temps, comme on le voit, à l'insuffisance rénale ou à une sorte de cachexie interrompue par des accidents de toute nature. Le dénouement arrive à plus ou moins brève échéance.

Néanmoins, des observations relativement nombreuses établissent la réalité de la persistance de l'albuminurie avec un état de santé satisfaisant à la suite d'attaques sérieuses de néphrite d'étiologic variée. On ne peut, d'après cela, soutenir que le rein ne présente pas de lésions, mais seulement qu'il est foncfionnellement valide.

Ce qui démontre que le rein n'est pas toujours indemne, c'est que les observateurs se sont trompés en se fiant à l'allure spéciale de l'albuminurie représentée par un taux fixe. Des albuminuriques de cette catégorie, considérés comme bien portants, ont été emportés les années suivantes par des accidents urémiques ou diverses complications.

Mais nous savons aussi que l'albuminurie peut persister à dose forte pendant un temps presque illimité avec conservation de la santé générale. Nous mettons par conséquent ici de côté les albuminuries minima consécutives aux néphrites passagères, et les albuminuries à taux inférieur revenant sans cause appréciable ou à l'occasion d'une maladie intercurrente comme il en a été tant signalé.

Nous ne faisons allusion qu'aux albuminuries permanentes représentées par des chiffres dépassant un gramme. Elles reconnaissent sans doute la même pathogénie que les formes légères, mais présentent un intérêt bien supérieur au point de vue pronostique que nous envisageons.

Dieulafoy rappelle des observations d'albuminurie scarlatineuse et syphilitique suivies pendant plusieurs années. J. Teissier parle de faits semblables : persistance d'une albuminurie d'origine scarlatineuse pendant 25 ans, d'une albuminurie oscillant autour de 5 grammes pendant 50 ans. Ce dernier fait est à rapprocher des deux observations de Hawkins, citées par Dieulafoy, d'un albuminurique âgé de 49 ans dont les urines restèrent fortement albumineuses pendant 25 ans, d'un autre dont l'albuminurie fut reconnue pendant -43 ans et chez lequel Bright avait, 50 ans auparavant, pronostiqué la mort à bref délai.

Rendu a cité l'observation d'un médecin albuminurique depuis 5-4 ans dont le chiffre d'albumine atteignait I gramme par jour et dont la santé restait excellente, Sevestre celle d'une personne dont les urines contenaient de 1 à 2 grammes d'albumine par jour et qui se trouvait dans les mêmes conditions.

(') Pour le traitement, voir chap. XV.

NÉPHRITES CHRONIQUES ET ATROPHIES RÉNALES.

Nous avons également recueilli des observations du même genre dont une des plus importantes est celle-ci : une femme de 47 ans, ayant mené à terme une première grossesse à 22 ans, eut, à 24 ans, une deuxième grossesse avec forte albuminurie et anasarque généralisée pendant plusieurs mois. L'albuminurie persista depuis ce moment ; une troisième grossesse, survenue quelques années après, fut aussi compliquée d'anasarque avec albuminurie; cependant l'enfant vécut, étant arrivé dans les délais normaux. Mais l'albuminurie, qui était apparue dès la deuxième grossesse, persista depuis cette époque, atteignant souvent 3 grammes et même 5 grammes par jour. A l'époque où nous observons cette femme les urines contiennent encore plus de 5 grammes d'albumine dans les 24 heures. Voici donc un exemple d'albuminurie forte ayant persisté pendant 25 ans sans troubles apparents de la santé, car l'examen le plus approfondi ne révéla aucune modification du cœur, aucun trouble respiratoire, aucun signe de petite ou de grande urémie.

En pareil cas, on peut dire avec Dieulafoy que ces malades sont des albuminuriques, non des brightiques. N'en pas conclure que leur rein est en bon état, mais qu'il est actuellement suffisant. En ce qui concerne la néphrite puerpérale, nous savons qu'il faut être réservé dans le pronostic.

Même réflexion doit être faite pour toutes les observations d'albuminurie scarlatineuse citées aujourd'hui en grand nombre par différents auteurs.

Mais, si de pareilles observations ne permettent pas de juger de l'état du rein (qui très probablement est assez fortement altéré), elles autorisent à considérer l'albuminurie comme un symptôme n'ayant en soi aucune valeur intrinsèque.

Le pronostic doit donc être basé non sur la présence de l'albumine ni sur sa quantité, mais sur l'existence de signes et de troubles généraux indiquant d'une façon manifeste que le rein fonctionne insuffisamment. Toutes les méthodes capables de nous renseigner sur ce point capital doivent être employées. Ces observations nous indiquent, en tout cas, que l'on peut espérer maintenir chez les albuminuriques un état d'équilibre suffisant s'ils consentent à suivre le régime et les règles hygiéniques qvii leur conviennent.

Ces heureuses conditions pour la survie dont il ne faut pas, d'ailleurs, exagérer la fréquence se rencontrent plus encore dans certaines formes d'albuminuries observées chez les calculeux, les goutteux, les diabétiques, et qui ne paraissent pas liées à des lésions très profondes du rein.