C. — TRAITEMENT DE L'URÉMIE

Qu'il s'agisse des néphrites aiguës ou chroniques, les méthodes thérapeutiques peuvent échouer complètement, et, en dépit des précautions les plus minutieuses de l'alimentation la mieux réglementée, les phénomènes urémiques apparaître. Si l'on veut lutter avantageusement contre l'urémie, il faut se tenir prêt à intervenir rapidement et avec énergie. Si l'on diffère quelque peu l'application des méthodes efficaces, la vie du malade court les plus grands dangers. Il faut savoir que l'on peut être aussi utile par une saignée faite à propos en y joignant au besoin l'emploi des antispasmodiques, que par l'administration du sulfate de quinine au cours d'un accès pernicieux.

Dans les néphrites subaiguës, dans la néphrite scarlalineuse en particulier, l'oligurie et l'anurie annoncent fréquemment les prodromes de l'urémie, l'insuffisance rénale est imminente à ce moment. Cette situation critique, ainsi que le démontrent un grand nombre d'observations, peut se maintenir pendant plusieurs jours sans danger apparent pour le malade, mais cependant il y a une limite que l'intoxication ne doit pas franchir. A ce moment précis, il

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suffit de légères modifications dans l'état de la circulation rénale pour que la débâcle urinai re se produise ou que, par contre, l'encombrement du filtre soit insurmontable et que les accidents se précipitent jusqu'à la mort.

L'expérience démontre qu'il est inutile de s'adresser tout d'abord aux diurétiques, aux diaphorétiques ou aux évacuants dont on a déjà sans doute usé avant l'apparition des phénomènes comateux, éclamptiques ou dyspnéiques; un seul traitement s'impose, c'est là saignée. En l'employant, peut-être pourra-t-on gagner quelques heures avant d'intervenir d'autre manière; elle est parfois assez efficace pour que tout danger soit définitivement écarté. La saignée doit être abondante, de 500 à 500 grammes; elle sera renouvelée le jour même ou le lendemain si les accidents n'ont pas cédé.

De toutes les formes de l'urémie, c'est Yéclampsie qui est le plus heureusement modifiée par cette intervention; il n'est pas rare de voiries phénomènes s'amender avant même que l'évacuation sanguine soit finie. Les améliorations les plus démonstratives ont été observées dans l'éclampsie scarlatineuse et dans l'éclampsie puerpérale; on obtient aussi d'assez bons résultats dans les poussées paroxystiques des néphrites subaiguës.

Bartels pense que, chez les adultes, on doit pratiquer la saignée dès qu'il se produit des convulsions urémiques ; mais chez les enfants, on se contentera d'appliquer un nombre de sangsues proportionné à leur âge et, suivant une coutume ancienne, on les mettra derrière les oreilles. Rilliet conseillait aussi d'apporter une certaine modération dans l'emploi de la saignée chez les enfants. Cependant, Peter et Marshal Hall, avaient retiré le premier chez un jeune homme 1200 grammes de sang; le second, chez un enfant de quatorze ans, d'abord 265, puis 218 grammes ; Guyot, 500 grammes chez un enfant de onze ans. Tous ces cas furent suivis de guérison, la crainte de Rilliet n'est donc pas j ustifiée.

D'ailleurs, à moins de danger imminent, on peut recourir, dit Merklen, à d'autres médications. Trousseau préconisait la compression digitale des deux carotides ou simplement de l'artère située du côté opposé aux convulsions, lorsque celles-ci étaient unilatérales. Ce moyen a réussi une fois entre les mains de Trousseau, deux fois entre celles de Rilliet ; Cadet de Gassicourt cite une observation analogue.

Grainger-Stewart n'est pas partisan de la saignée, sauf dans l'éclampsie puerpérale, en revanche il recommande l'usage du chloroforme, du chloral et des bromures. Ce sont en effet des médicaments de premier ordre, acceptés par tous les médecins et que tous ont expérimentés avec succès. Les inhalations de chloroforme furent d'abord employées chez les femmes en couche, puis chez les enfants, dans l'éclampsie scarlatineuse (West). En France, on administre plus volontiers le chloral soit par la bouche, soit en lavement ; c'était à la saignée, associée aux lavements répétés de chloral, que l'on donnait la préférence dans le traitement de l'éclampsie de la grossesse, mais il paraît certain aujourd'hui que nul médicament ne saurait l'emporter sur le chloroforme.

Bartels regarde l'introduction des anesthésiques dans le traitement des convulsions urémiques comme une des applications thérapeutiques les plus heureuses qui aient été faites en ces derniers temps. Les lavements purgatifs (Lépine), les lavements froids (Dumontpallier), ' paraissent suffire dans quel-

TRAITEMENT DES NÉPHRITES.

ques circonstances, pour modérer l'excitabilité du système nerveux et arrêter les convulsions.

Les purgatifs et les diaphotétiques arrivent en seconde ligne dans le traitement de l'éclampsie et de l'insuffisance rénale. Lorsque tout danger paraît écarté, on peut les mettre en œuvre pour rétablir la sécrétion urinaire et alléger le rein d'un excès de travail. Rayer employait le séné, la coloquinte, la gomme-gutte, la scammonée, Véiaterium. Les trois premières substances sont également recommandées par Barlels; l'élaterium, d'après Ribbert, aurait la propriété, tout en purgeant, d'augmenter les urines.

Ce que nous avons dit plus haut des diaphorétiques, de l'emploi des bains chauds et de la pilocarpine est applicable aux faits que nous envisageons, il est inutile d'y revenir.

Dans les néphrites chroniques tous ces moyens échouent en général parce que les lésions sont déjà trop avancées. La saignée ne donne qu'une amélioration passagère, bientôt les malades retombent et tout le bénéfice de l'intervention est perdu.

Dans les formes lentes de l'urémie, on prescrit les antispasmodiques; contre la dyspnée, d'après Lemoine (') de Lille il faudrait employer l'éther à très haute dose en injections sous-cutanées et par la bouche. On a conseillé encore le bromure de sodium, le valérianate d'ammoniaque, les inhalations d'oxygène, Yiodure d'éthyle, le nitrite d'amyle, Y ipéca 0,05 associé à l'opium 0,002 sous forme pilulaire une toutes les heures jusqu'à effet nauséeux (Dieulafoy).

Lorsque les vomissements incoercibles apparaissent, on additionne le lait d'eau de chaux, d'eau de Vichy, d'eau-de-vie ou de kirsch, on doit le donner de préférence frais ou froid. Si, malgré tout, les vomissements persistent, on peut administrer avant les repas une ou deux gouttes de créosote dans une cuillerée d'eau, ou bien, comme le conseille Bartels, deux gouttes de teinture d'iode dans la même quantité de véhicule (Merklen). L'eau chloroformée, ainsi que des doses faibles d'une solution de chlorhydrate de cocaïne, pourront être avantageusement utilisées contre les vomissements incoercibles; Lecorché et Talamon conseillent l'emploi de l'acide lactique à la dose de 4 à 6 grammes.

Lorsque tous les moyens ont échoué, on est autorisé à employer les méthodes d'exception qui ont paru, dans certains cas, donner des améliorations inattendues.

Dieulafoy (2) signale des guérisons dues à la transfusion ou tout au moins, ajoute-t-il lui-même, ayant coïncidé avec la transfusion et l'introduction d'une quantité de sang qui aurait paru tout à fait insuffisante d'ailleurs. Bartels cite un fait semblable.

C'est également dans le but de venir en aide aux malades dans des cas désespérés que Dieulafoy a conseillé les injections de néphrine préparée d'après le procédé suivant : on recueille 200 grammes de substance corticale de rein de bœuf que l'on broie dans un mortier avec un mélange de 500 grammes de glycérine et de 200 grammes d'eau à 5 pour 1000 de sel marin. Deux filtrations sont opérées, la deuxième sur filtre de porcelaine après cinq heures de macération.

(') G. Lemoine. Traitement de la dyspnée urémique par l'éther à haute dose. Presse méd., 1807. — A. Gallois. La dyspnée urémique et son traitement par l'éther. Th. Lille, 1897. (2i Dieulafoy. Étude sur la transfusion du sang dans la maladie de Bright. Gaz. hebd., 1884.

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On recueille en tout 50 à 55 grammes de liquide. On peut avec cet extrait hydroglycériné faire 8 à 10 injections par jour, chaque seringue contenant environ 50 centigrammes de néphrine.

Dieulafoy('), Gonin(2), Schiperovitsch(3), Maruella(4) auraient obtenu des résultats assez satisfaisants pour justifier l'emploi de cette méthode lorsque les autres médications sont restées sans effet. Picchini (s), cité par Chauffard, n'aurait eu que des résultats négatifs. Chatin et Guinard(6), de Lyon, ont étudié comparativement la valeur antitoxique : 1° de l'extrait glycériné de glande fraîche d'après la méthode de Brown-Séquard ; 2° du sang circulant; 5° du sérum de la veine rénale.

Ils ont obtenu des résultats contradictoires mais assez importants toutefois pour justifier de nouvelles recherches en ce sens.

Quelques médecins accordent une efficacité réelle aux grands lavements froids ou aux lavements fractionnés répétés assez fréquemment, ainsi qu'aux injections sous-cutanées de sérum artificiel suivant la méthode de Sahli de Berne. Il est vrai que l'on obtient quelquefois par ce procédé une diurèse abondante, mais sans grand bénéfice pour le malade. En effet, l'eau qui franchit le rein n'entraîne pas avec elle les poisons retenus dans les tissus et les organes pour une raison que nous ignorons actuellement, de sorte que, dans ces cas d'intoxication forte, ainsi qu'il résulte de certains faits expérimentaux (Hallion), la diurèse nous induit en erreur puisque l'empoisonnement persiste. L'expérimentation donne même des résultats assez curieux; avec la même dose de toxique, les animaux injectés meurent plus vite que ceux qui sont abandonnés à eux-mêmes.

Comme traitement préventif de l'urémie et du retour des crises, Bouchard conseille le régime lacté à l'exclusion des viandes et du bouillon riche en matières extractives et en sels de potasse ; on pourrait autoriser cependant l'usage de la viande bouillie. Le lait est par contre pauvre en potasse, laisse peu de résidus intestinaux, est bien digéré, produit des- matières fécales peu abondantes, solides, ne contenant que peu de pigment biliaire, d'où une absorption minime de substances toxiques. Bouchard insiste également sur les avantages de la vie à la campagne : le travail au grand air augmente les combustions par l'oxygène du sang et supprime ainsi 50 pour 100 de la toxicité totale des urines émises en vingt-quatre heures, il supprime 27 pour 100 de la toxicité de la veille, son influence s'étend même à la période du sommeil qui succède au travail, en faisant perdre aux urines de la nuit 40 pour 100 de leur toxicité. De là l'utilité au moment de l'apparition des phénomènes urémiques des inlialations d'oxygène.

La fatigue, les émotions morales et les affections intercurrentes augmentent au contraire notablement cette toxicité. Bouchard est opposé aux procédés diaphorétiques recommandés, bains d'air chaud et injections sous-cutanées de pilocarpine; car, suivant lui, la sécrétion urinaire en est diminuée d'autant.

(') Dieulafoy. Soc. méd. des hop., 1892. (2) Gonin. Lyon méd., 1894.

(r') Schiperovitsch. Médecine moderne, 1895. ('') Maruella. Congrès de méd., Paris, 1900. (3l Picchini. Gaz. degii Ospedali, 1890.

(c) Chatin et Guinard. De la sécrétion interne du rein, exposé théorique et contribution, expérimentale. Arch. de méd. exp., 1900.

TRAITEMENT DES NEPHRITES.

Il combat également l'usage des purgatifs drastiques d'après le raisonnement suivant : si le sérum sanguin contient 52 centigrammes d'urée par litre, le liquide exsudé dans l'intestin renferme absolument la même proportion. En revanche, si on enlève au sang un litre d'eau par la voie intestinale, c'est un litre d'eau cjui passera en moins par la voie rénale : or ce litre d'eau éliminé comme urine aurait entraîné 50 fois plus d'urée. Ce raisonnement ne peut s'appliquer dans sa rigueur aux faits où l'anurie est pour ainsi dire absolue et où il est impossible, quel que soit le traitement institué, de rétablir le cours des urines; dans ce cas les drastiques ont leur utilité. Le purgatif, outre qu'il balaye l'intestin, peut dans une certaine mesure soustraire une partie des poisons accumulés dans le sang. La vie se prolonge ainsi très précaire sans doute, mais on a gagné du temps et dans cet intervalle le rein s'est peut-être en partie désobstrué.

En retirant 52 grammes de sang, on enlève d'après Bouchard 50 centigrammes de matières extractives, seizième partie de ce que l'urine doit emporter, ce résultat n'est pas à dédaigner, cette soustraction pouvant suffire à sauver la vie du malade, en supprimant l'excès de sublances toxiques qui détermine presque toujours l'apparition d'accidents mortels. En définitive, une saignée de 52 grammes enlève autant de matières extractives que 280 grammes de liquide diarrhéique.

En conseillant de supprimer toutes les causes d'empoisonnement provenant de la sécrétion biliaire, de l'alimentation et des putréfactions intestinales, Bouchard arrive à résumer ainsi le traitement pathogénique de l'urémie : diurétiques, et en première ligne le lait; lait comme aliment, antisepsie intestinale, saignée contre les accidents immédiatement menaçants.

Ce traitement est, ainsi que nous l'avons vu, celui qui est préconisé depuis de longues années contre l'urémie des néphrites aiguës, en particulier contre l'éclampsie scarlatineuse et celle des femmes eh couches; il est impraticable et insuffisant dans l'urémie lente des atrophies rénales à la période où aucun aliment n'est supporté.

Les évacuations sanguines peuvent à ce moment affaiblir les malades déjà très anémiés ; Bartels, partisan déclaré de la saignée dans l'éclampsie, avait une bien faible confiance dans l'efficacité de ce moyen au moment des dernières phases de l'atrophie rénale suite de néphrite chronique, et J. Renaut la déconseille également surtout dans l'urémie comateuse à forme progressive.

D. — TRAITEMENT HYDROMINÉRAL

Le traitement hydrominéral des néphrites se résume à un très petit nombre d'indications. Il s'adresse surtout en effet aux maladies qui occasionnent ou qui préparent les affections chroniques du rein bien plus qu'à celles-ci lorsqu'elles sont déclarées. C'est dire que la plupart des eaux minérales concernent les dyspeptiques, les uricémiques, les goutteux, les obèses, les diabétiques, les malades dont l'alimentation azotée est abondante, la nutrition peu active, la désassimilalion quelquefois trop accentuée comme certains phosphaturiques (A. Robin).

Par conséquent, suivant les cas, on conseillera Royal, Saint-Nectaire et la Bourboule (dyspepsie); Vichy, Carlsbad, Marienbad, Châtel-Guyon (troubles

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gastro-hépatiques et diabète) ; Contrexéville, Évian, Gapvern, Vittel, Pougues (gravelle et acide urique en excès), Brides, Marienbad (obésité).

L'indication de Saint-Nectaire est discutée. Tandis que Lecorché la conseille avec Vichy, Vais, Royat, comme pouvant convenir aux formes aiguës des néphrites, A. Robin la réserve à certaines albuminuries consécutives au surmenage nerveux avec phosphaturie, il la rejette complètement du traitement des néphrites aiguës avec oedème et des néphrites chroniques avec hypertrophie du cœur et urohématine en excès, il l'accepte dans les néphrites post-infectieuses avec albuminurie légère un ou deux ans après l'attaque.

Pour les néphritiques à nutrition torpide, à chairs molles, n'ayant aucune tendance aux congestions ni à l'éréthisme cardiaque, on pourra conseiller avec avantage Salins, Salies-de-Béarn ou Biarritz, Hombourg, Nauheim, Kreuznach, Kissingen, Bourbonne, Bourbon-l'Archambault, Bourbon-Lancy, Uriage, Ragatz.

Toutes ces eaux seront prises en bain non en boissons. Elles trouveront leur indication, surtout les plus chlorurées d'entre elles, chez les malades soupçonnés d'être atteints de dégénérescence amyloïde.

Enfin, les malades qui seront supposés en voie de guérison complète, après avoir été suivis pendant plusieurs années pour une néphrite d'origine infectieuse, pourront également profiter de Saint-Nectaire ou des eaux diurétiques à minéralisation faible: Évian, Vittel, Pougues, Capvern et Contrexéville.

Si les eaux bicarbonatées sodiques, bicarbonatées et sulfatées calcaires, et chlorurées trouvent leur emploi dans les périodes de compensation des néphrites, les eaux ferrugineuses sont rarement employées sur place. Lecorché et Talamon ne les recommandent pas. Elles sont cependant utiles chez certains albuminuriques débilités, tout au moins à prendre à demeure.

Lecorché et Talamon, Semmola, Senator, Bouchard, A. Robin, sont absolument opposés à l'usage de l'hydrothérapie froide qui, suivant nous, ne peut avoir que des inconvénients, les cures d'air à altitude moyenne sont au contraire recommandables.