CHAPITRE XVIII TUBERCULOSE RÉNALE

Avant G.-L. Bayle, Morgagni et Baillie sont les seuls qui aient décrit ou figuré des lésions rénales se rapportant à la tuberculose. Bayle, dans un mémoire sur les tubercules publié dans le journal de Corvisart, relate une très remarquable observation où sont indiquées les lésions tuberculeuses du rein, des uretères, de la vessie, de la prostate, des testicules et des vésicules séminales. Le rein droit contenait trois gros tubercules; le rein gauche était sain, l'uretère envahi dans toute son étendue, la vessie couverte d'ulcérations et d'ecchymoses ; les vésicules séminales contenaient une matière épaisse ressemblant à de la magnésie un peu humectée d'eau. Pendant les derniers temps de la vie l'émission de l'urine avait été empêchée par l'accumulation de caillots sanguins dont l'expulsion n'avait pu être opérée qu'avec beaucoup de difficulté, et, à la fin de chaque miction, les douleurs de l'urètre étaient des plus vives.

Depuis, Howship signale deux faits où les phénomènes de cystite étaient très intenses.

Reynaud, dans un travail sur l'affection tuberculeuse chez les singes, indique la présence de fins tubercules dans les reins. En 1834, Ammon publie quatre observations très complètes de tuberculose rénale.

Enfin, Rayer donne d'autres indications sans importance et rassemble luimême 16 observations qu'il divise en 5 séries. Dans la première sont compris les cas dans lesquels la matière tuberculeuse est simplement déposée dans les reins sans donner lieu à aucun signe du côté des voies urinaires; dans la

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faconde, on trouve réunies les observations où l'affection tuberculeuse est limitée au rein et au bassinet; dans la troisième sont groupées les observations où la vessie, la prostate, le canal de l'urètre en même temps cpie le rein et l'uretère sont tuberculeux.

A. — LÉSIONS PRODUITES l'Ali LE TUBERCULE

Anatomie pathologique et Pathogénie. — Toutes ces divisions sont encore exactes. La description que nous a laissée Rayer permet de passer en revue la plupart des altérations du rein dans la tuberculose, y compris la pyélonéphrite de même origine.

La première série des observations de Rayer correspond dans son exposé général à ce que nous décrivons aujourd'hui sous le nom de tuberculose mîliaire. Dans le cours d'une granulie avec fièvre comme on l'observe chez l'enfant, cette dissémination des tubercules dans les deux reins est fréquemment observée. Elle coïncide presque toujours avec une tuberculose non moins prononcée de la rate qui souvent est criblée de très fins tubercules.

C'est de préférence à de semblables lésions qu'il faut s'adresser pour l'étude de la tuberculose initiale du rein et la localisation des bacilles au début de la maladie. Les tubercules s'observent également chez les adultes dans le cours de la tuberculose pulmonaire, mais à l'état de lésion accidentelle pour ainsi dire, et souvent si peu prononcée qu'au point de vue clinique elle est négligeable.

La tuberculose mîliaire des enfants a été bien étudiée par Rilliet et Barthez. Comme Rayer, ces auteurs remarquent l'absence de lésions au niveau de l'uretère; d'ailleurs, dans la tuberculose miliaire aiguë généralisée de l'adulte il en est ordinairement ainsi : les reins seuls sont atteints. Pendant l'évolution de cette forme granulique les deux reins sont presque toujours pris simultanément, tandis que dans la tuberculose chronique l'un des reins est souvent indemne.

Il n'y a pas de localisation constante des granulations tuberculeuses dans la tuberculose miliaire. Les deux substances corticale et médullaire sont atteintes en même temps; quelquefois les pyramides contiennent plus de tubercules que la région du labyrinthe, c'est là cependant une disposition assez rare. Les granulations examinées à cette période de leur développement sont grises, très fines et transparentes, soit un peu plus grosses et blanchâtres, soit même franchement jaunes. A l'examen microscopique, on les trouve disséminées le longdès vaisseaux, sans ordre et presque au hasard, comme si l'organe avait été criblé de grains de plomb.

Borrel(') n'accepte pas l'origine embolique des tubercules miliaires de la pyramide, cette origine ne s'appliquerait qu'aux tubercules de la substance corticale, les autres seraient toujours postérieurs en date et disséminés par la voie lymphatique.

Les granulations occupent indifféremment le tissu conjonctif périvasculaire, le trajet d'un vaisseau, l'emplacement d'un glomérule, ou l'espace correspondant à plusieurs tubes contigus. Le tissu tuberculeux présente dans le rein les

(') A. Borrel. Tuberculose expérimentale du rein. Ann. de l'Inst. Pasteur, 1894.

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mêmes particularités qu'ailleurs, c'est-à-dire qu'il envahit les parties de proche en proche, occupant deux ou trois sections de tubes contournés et n'empiétant à la périphérie que sur un petit segment des tubes les plus voisins.

De même, les glomérules ne sont pas toujours pris en entier, un segment de leur circonférence restant libre, l'autre se trouve envahi ainsi que la région adjacente de la capsule de Bowmann en partie caséifiée et de deux ou trois tubes contournés voisins. La vitrification et la caséification s'observent de bonne heure clans ces petites masses et bientôt apparaissent les cellules géantes.

Quand le tubercule acquiert un certain volume, le microscope permet d'y reconnaître des follicules tuberculeux avec cellules géantes, mais il est impossible de dire par où la lésion a débuté. Si, par exemple, en faisant une section du rein parallèle à l'axe des pyramides, on trouve au voisinage d'une artériole glomérulaire de petits tubercules infiltrés, il n'est nullement certain qu'ils aient débuté par cette artériole et se soient étendus de proche en proche jusqu'aux parties les plus éloignées d'elles; ils ont pu tout aussi bien se développer d'abord au contact des capillaires émanés de l'artériole efférente en pleine substance corticale.

Cette forme de tuberculose rénale est généralement isolée en ce sens que les uretères, la vessie et les organes génito-urinaires restent indemnes.

Dans les autres formes, toutes ces parties peuvent être prises et présenter des lésions tuberculeuses d'âge différent. Mais alors les lésions tuberculeuses ne s'observent pas sur les deux reins à la fois. On trouve dans l'un des reins, plus souvent le droit, plusieurs tubercules, du volume d'une noisette à une amande ou une noix, localisés dans une des extrémités de l'organe et communiquant ou non avec les voies d'excrétion. Souvent une des pyramides est infiltrée jusqu'à son sommet, et c'est ainsi que la lésion semble se propager d'abord au calice puis au bassinet et à l'uretère.

La pyélite tuberculeuse est fréquemment associée à la tuberculose rénale; cette pyélite est dite simple lorsque le bassinet présente sa forme et ses dimensions habituelles. La muqueuse injectée par places d'arborisations extrêmement serrées est soulevée par des granulations de grosseur variable .

Lorsque les lésions sont plus anciennes, le bassinet peut être dilaté et rigide avec une paroi de plusieurs millimètres d'épaisseur. Les calices et les pyramides faisant saillie dans son intérieur sont en partie détruits ou tout au moins envahis par la tuberculose.

Dans la plupart de ces faits les parois de l'uretère offrent le même épaississement sur presque toute sa longueur jusqu'à la vessie. Il est alors transformé en une tige rigide et pleine qui, sur une section transversale, montre au centre un petit pertuis, vestige de la lumière du canal, ou en tige creuse dont les parois très épaisses sont en même temps dilatées. La muqueuse uretérale paraît alors recouverte d'une couenne blanc-jaunâtre d'infiltration tuberculeuse que l'on retrouve avec les mêmes caractères à la surface du bassinet.

Habituellement la vessie est atteinte, mais il n'y a là rien de constant. Rayer cite une observation de sa seconde série où les lésions s'arrêtaient au bassinet, l'uretère et la vessie étant sains; dans sa troisième série il relève plusieurs observations de tuberculose incomplète des voies urinaires.

Ainsi, la lésion peut occuper le rein, le bassinet en même temps que l'uretère dans toute son étendue, mais s'arrêter à la vessie dont la muqueuse est simple-

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ment altérée au niveau de l'uretère malade. Il existe des observations non moins démonstratives dont nous nous servirons pour établir la marche de la tuberculose dans les voies urinaires où l'on voit le rein, le bassinet et l'uretère complètement envahis, la vessie saine, la prostate infiltrée et l'urètre couvert d'ulcérations; ou bien encore la vessie légèrement ulcérée au niveau du trigone, les voies urinaires supérieures étant dans un état de dégénérescence très avancée (').

Il y a peu de temps encore on nous montrait la disposition suivante : chez un enfant mort de tuberculose, l'un des reins était complètement transformé en masses caséeuses, l'autre rein était normal, la vessie sans granulation ni ulcération. La rate était criblée de tubercules, les poumons également, la lésion rénale paraissait très ancienne.

Dans beaucoup d'autres circonstances la vessie participe à la maladie dans une large mesure, la muqueuse est tantôt soulevée par de petites granulations, le plus souvent couverte d'ulcérations de dimensions variables. Lorsque les vésicules séminales et les testicules sont pris, il est difficile d'établir l'ordre dans lequel se sont succédé les lésions sinon par les renseignements plus ou moins exacts fournis par les malades.

La tuberculose rénale peut franchir un degré de plus. Jusqu'alors les lésions n'ont donné lieu à aucune complication, mais assez fréquemment les gros tubercules conglomérés du rein subissent la fonte- caséeuse et purulente. Le tubercule ramolli s'élimine en partie dans le bassinet qui participe bientôt à l'inflammation et consécutivement une pyélite tuberculeuse se développe. Le travail de ramollissement du rein se poursuit et détermine la disparition successive des calices et des pyramides, l'organe dans son ensemble se trouve creusé de cavités irrégulières s'ouvrant dans le bassinet par une large ouverture et comblées par un mélange de matières tuberculeuses et de pus. (Voir fig. 42.)

La paroi de ces cavernes présente la même disposition en couches concentriques que l'on observe dans les gros tubercules du poumon, du foie, du testicule ou de tout autre organe : au centre, en contact avec la cavité, une zone caséifiée et nécrosée, plus en dehors, une nappe d'infiltration tuberculeuse avec cellules géantes et induration fibreuse de la paroi, enfin, à la périphérie, une zone où l'on retrouve les différentes parties de l'organe, tubes et glomérules. Certaines de ces cavités sont en contact presque immédiat avec la membrane d'enveloppe épaissie à leur niveau, le microscope ne permet plus de reconnaître dans cette paroi que des parties atrophiées de l'organe. Quand on examine la surface du rein, on voit souvent de gros tubercules faisant saillie à travers la capsule amincie ; l'organe dans son ensemble est souvent très augmenté de volume.

L'uretère n'est pas toujours libre ; il est quelquefois le siège d'un rétrécissement très accusé, il peut même s'oblitérer. On observera donc non seulement la fonte purulente tuberculeuse dont il vient d'être question, mais aussi toute la série des phénomènes de distension et de rétrodilatation qui accompagnent les sténoses uretérales.

Lorsque l'uretère est complètement oblitéré, on peut observer soit Vhydroné- ' phrose tuberculeuse, soit la pyonéphrose, soit la dégénérescence massive du rein

(') Pour la description des grosses lésions consulter aussi du Pasquier. Tuberculose rénale. Thèse de Paris, 1894.

IBRAULT.}

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que Tuffier (') compare à un kyste dermoïde. Elle est constituée par une masse solide, dense, exactement semblable à du mastic de vitrier inclus dans une membrane mince transparente, d'où partent de fines cloisons qui la divisent et la maintiennent. Elle peut remplir le rein et le bassinet, et se prolonger un peu dans l'uretère.

Dans l'hydronéphrose simple, le liquide est absolument transparent, mais

Fig. ii. — Tuberculose ulcéreuse et cavitaire du rein. Les calices sont détruits, en communication avec le bassinet et l'uretère dilatés. La paroi de l'uretère est épaissie. Toutes les cavités et anfracluosités tuberculeuses sont doublées par un feston blanc-jaunàlrc représenté en blanc sur la figure et correspondant à la zone caséitiéc visible également sur la coupe de l'uretère.

Dans l'écorce du rein on voit de pelites taches blanches figurant des tubercules.

J.a face interne des cavernes et anfractuosités est mamelonnée, tomenteuse et tapissée d'un caséum épais.

contient des bacilles tuberculeux, comme le démontre l'examen microscopique et surtout l'inoculation (Tuffier).

Telles sont les principales formes qu'affecte la tuberculose dans le rein, et son système excréteur. D'après cela, peut-on dire quelle est sa marche habituelle. Les lésions rénales précèdent-elles ou suivent-elles les altérations des voies

(') Tuffier. Tuberculose rénale. Arch. gén. de méd., 1892.

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d'excrétion, uretère et vessie? A s"en tenir aux quelques observations déjà citées, il est certain : I"que la tuberculose rénale peut exister seule ('); 2° qu'elle peut se développer en même temps qu'une tuberculose du bassine! ; o° que l'uretère participe souvent à la maladie en même temps que le bassinet et le rein. En somme, dans ces trois catégories de faits, la tuberculose a débuté par le rein et suivi une marche descendante ; la vessie n'y prend aucune part.

Mais, fréquemment aussi, on voit les lésions de la vessie coïncider avec la tuberculose des voies supérieures, y compris le rein. Il est permis alors d'hésiter et de soutenir que la marche de la tuberculose s'est faite, de bas en haut, de la vessie vers le rein. A cela on peut objecter immédiatement que les lésions de la vessie sont toujours associées à des altérations de l'uretère et du rein, c'est-àdire que jamais, sauf dans une ou deux observations, sur plus de cent, la tuberculose vésicale n'est isolée.

D'autre part, quand la tuberculose a presque entièrement détruit les -différents segments de l'appareil génito-urinaire, elle peut faire défaut dans la vessie (observation X de Rayer), ou n'être représentée dans cet organe que par de petites granulations récentes, alors que la partie supérieure de l'appareil urinaire est profondément modifiée (Gayla). Nous avons recueilli plusieurs faits semblables. L'observation de Rayer à laquelle nous venons de faire allusion est d'autant plus instructive que, la vessie étant indemne, la prostate et l'urètre étaient envahis. Cayla fait remarquer aussi que souvent la tuberculose vésicale est limitée, ainsi que nous l'avons dit, à l'orifice d'un uretère et localisée presque toujours pendant les premières périodes au niveau du trigone, disposition tout à fait en rapport avec l'idée d'une infection préparée et entretenue par la stagnation de l'urine, chargée de bacilles, dans les parties les plus déclives. Cependant il faut reconnaître que le développement plus avancé de la tuberculose dans un organe n'est qu'une présomption en faveur de son antériorité, car la tuberculose peut s'arrêter momentanément dans le foyer d'origine, et gagner de vitesse dans une colonie récente.

Les divergences qui régnent sur cette question trouvent peut-être leur explication dans ce fait que les chirurgiens observent en général des malades présentant des phénomènes évidents de cystite, et que les médecins ont plus fréquemment l'occasion de constater la tuberculose limitée du rein et des parties supérieures des voies d'excrétion.

Cette variété d'ailleurs très fréquente de tuberculose urinaire est difficile à reconnaître; la maladie restant ignorée des malades eux-mêmes, à cause de l'insidiosité de son évolution. De fait, la tuberculose des reins et du bassinet n'est pas recherchée, on ne la reconnaît qu'à ses manifestations les plus bruyantes, lorsqu'une hématurie survient ou qu'une pyonéphrose est constituée. Mais, depuis que l'attention a été attirée sur ce point, presque toutes les observations d'hématuries précoces et abondantes ayant nécessité la néphrectomie ont démontré d'une façon définitive, ainsi que nous l'avons toujours soutenu, la priorité des lésions du rein sur celles de la vessie, ainsi que le peu d'étendue des tubercules au début. Comprendrait-on, d'autre part, pourquoi la tuberculose, rénale serait si fréquemment limitée à un rein, si elle provenait de la vessie.

(') Voir également Schuchart. XXe Congrès de la Soc. ail. de chir., 1891.

IBRAULT]

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Sans doute l'histoire des cystites et des pyélonéphrites ascendantes nous montre qu'un des uretères peut être normal, tandis que l'autre est altéré, mais jamais dans cette proportion. Il n'y a qu'une seule catégorie de faits où la marche ascendante de la tuberculose peut être acceptée, c'est lorsqu'il y a rétrécissement de l'urètre ou des uretères avec rétention et rétrodilatation.

Cependant, nous ne partageons pas sur ce point l'opinion absolue de Gayla, qui, n'ayant pas obtenu de tuberculose rénale à la suite de l'injection des bacilles aviaires dans l'uretère préalablement lié d'un cobaye, mais seulement une atrophie simple du rein comme dans les expériences de Straus, en conclut que la tuberculose ne peut remonter le cours de l'urine. Cette expérience dura sept semaines; elle a néanmoins sa valeur et montre que l'infection ascendante est difficile à réaliser; depuis, Albarran y serait parvenu (').

Nous acceptons, en somme, avec Rayer, Rokitansky, Cornil, Lecorché et Cohnheiru (2), que la tuberculose urinaire présente, dans la grande majorité des cas, une marche descendante, tout en reconnaissant qu'il y a des exceptions dont il faut tenir compte, mais qui sont toujours expliquées par le mécanisme de la rétention avec rétrodilatation hydronéphrose et pyonéphrose.

L'observation de Cornil citée par Cayla (3) prouve que la tuberculose vésicale peut être isolée et primitive. La première étape de la maladie peut également se faire dans le bassinet, ainsi que nous l'avons observé. Tuffièr parle d'un fait semblable.

D'après Cayla la tuberculose génitale serait presque toujours consécutive aune tuberculose urinaire descendante ; dans cet appareil la marche envahissante de l'affection serait, comme dans la blennorragie, rétrograde, allant de l'urètre postérieur et de la prostate aux vésicules séminales et au testicule. Mais Guyon affirme que les lésions de ces parties peuvent exister sans qu'il y ait tuberculose urinaire, ce serait pour lui le cas le plus habituel, bien des faits établissant aujourd'hui la localisation primitive de la tuberculose dans le testicule et la contamination secondaire de l'urètre postérieur et de la prostate.

En somme, chacun des organes de l'appareil gènito-ur inaire peut être, sauf la fréquence, le point de départ d'une tuberculose localisée ou envahissante.

Trois points nous semblent acquis par cette discussion : 1° la marche presque constamment descendante de la tuberculose dans les voies urinaires ; 2° l'association habituelle, mais non fatale, de la tuberculose du rein et de celle de la vessie; 5° la rareté de la tuberculose initiale de la vessie comparée à la fréquence de la localisation primitive de la maladie dans le rein.

Il reste à examiner par quel mécanisme la tuberculose s'installe dans le rein. Pour résoudre cette question on ne doit pas s'adresser aux gros tubercules conglomérés, ni aux cavités anfractueuses dont l'organe est creusé dans les dernières phases de destruction, mais au contraire aux lésions de la première période, aux granulations tuberculeuses les plus fines. On ne peut accepter, avec Wesener, que les bacilles tuberculeux soient plus abondants et plus souvent constatés dans les formes chroniques de la tuberculose rénale que dans les poussées aiguës. Baumgarten, Cornil, Durand-Fardel, ont vu que la granulie est presque inséparable, dans le rein, d'une imprégnation bacillaire actuelle.

(') Albarran. Bull, rnéd., 1891.

(2) Cohnheim. Tuberculose considérée au point de vue de la doctrine de l'infection. Tract. 1882. (5) Cayla. De la tuberculisation des organes génilo-urinaires. Thèse de Paris, 1887.

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Baumgarten a constaté la présence des bacilles tuberculeux dans l'épithélium des canaux contournés et suppose qu'ils proviennent des capillaires voisins, sans doute aussi des glomérules où ils ont pu s'arrêter pendant quelque temps. Durand-Fardel (') a pu démontrer sur des préparations dont nous avons pu vérifier les principaux points, l'arrêt des bacilles dans l'intérieur des anses glomérulaires et dans la lumière des vaisseaux artériels d'un certain calibre.

Cette constatation éiablit d'une façon péremptoire le transport des bacilles par le courant sanguin, mais n'implique en rien que la tuberculose glomérulaire soit le point de départ le plus fréquent de la lésion rénale. Il est présumable que les bacilles après avoir franchi le réseau des glomérules vont se perdre, comme l'indique la topographie des granulations, dans différents points de la substance corticale, fréquemment aussi dans la substance médullaire.

Que les bacilles proviennent des glomérules, des capillaires intertubulaires, ou restent incrustés dans les épithéliums des tubes contournés, comme l'admet Baumgarten, à partir de ce moment, la colonie tuberculeuse se constitue, le tubercule s'étend excentriquement, suivant la règle, en édifiant, les variétés de granulations dont il a été parlé au début de ce chapitre.

Baumgarten fait jouer un rôle important aux cellules des tubes contournés dans la constitution du tubercule. Sous l'influence de l'irritation bacillaire, les noyaux des épithéliums présenteraient des figures karyokinétiques ; à cette période succéderait une néoformation épithélioïde et la paroi du tube cédant devant la compression produite par l'accumulation des cellules nouvelles, les granulations voisines se rejoindraient. C'est plus tard que les cellules épithélioïdes prendraient l'apparence de cellules lymphoïdes. Cette explication a été contredite par Borrel et n'est plus acceptée aujourd'hui.

L'examen de plusieurs reins atteints de tuberculose nous a permis de constater les dispositions suivantes : quand un tube urinifère est envahi par les bacilles, les cellules, après une phase d'irritation très courte, se gonflent, deviennent vitreuses, puis caséeuscs et forment ultérieurement une masse protoplasmique sans séparations distinctes au centre de laquelle on trouve quelquefois des bacilles tuberculeux plus ou moins altérés; la même disposition s'observe dans les granulations tuberculeuses intra-canaliculaires du testicule.

Le plus souvent, de fines granulations, composées presque exclusivement de cellules lymphatiques mononucléaires, occupent les espaces intertubulaires et contiennent des cellules géantes. Dans le plus grand nombre des cas de tuberculose miliaire du rein nous avons pu démontrer l'existence des bacilles tuberculeux en place au centre des granulations et dans les cellules géantes. Enfin, dans plusieurs faits d'infiltration tuberculeuse confluenle, avec gros tubercules situés près du bassinet les bacilles avaient envahi des zones entières. Les reins atteints de tuberculose miliaire appartenaient tous à des phtisiques; on en peut conclure que la présence des bacilles dans les jeunes tubercules du rein est presque constante. C'est également l'opinion de Cornil et Babès.

Aux granulations élémentaires peuvent succéder des tubercules plus volumineux, et comme ces granulations se rencontrent dans le rein, au cours des différentes formes de la tuberculose, on peut accepter que les gros tubercules

(M Di r.AND-FAnnUL. Thi'se de Paris, 1886.

[BRAULT

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isolés trouvés clans la substance corticale proviennent d'embolies bacillaires remontant sans doute à une époque lointaine. La lésion rénale est souvent primée par une tuberculose pulmonaire, quelquefois compliquée de désordres du côté du larynx, de l'intestin ou d'autres organes.

Rien n'est irrégulier comme la distribution des fins tubercules en un point quelconque du rein ou des voies urinaires, aussi est-il avéré que des nodules primitifs peuvent se développer dans la vessie, la prostate ou le testicule. Celle remarque ne contredit nullement ce qui vient d'être énoncé à propos de la marche descendante de la tuberculose dans les voies urinaires, elle permet seulement d'expliquer les localisations variées de tuberculose primitive.

Les reins malades peuvent adhérer aux parties voisines par l'intermédiaire d'une infiltration périrénale, cette inflammation, développée autour du rein, est purulente ou simplement fibreuse. L'intestin, la veine cave, le foie, le diaphragme, la fosse iliaque, peuvent être ainsi en contact avec l'organe altéré. Autour des reins transformés en poche purulente, hydronéphrosés, pyonéphrosés ou simplement rétrécis comme dans la plupart des cas où la glande subit un amoindrissement considérable, on constate une hypertrophie notable de l'atmosphère graisseuse. Il y a souvent en plus périnéphrite soit fibroïde, soit suppurée et caséeuse avec infiltrations purulentes dans différentes directions (').

Les tubercules du rein ne se développent pas toujours d'une façon continue et indéfinie, les parois des anfractuosités tuberculeuses sont quelquefois incrustées de sels calcaires; des tubercules isolés peuvent aussi subir cette transformation (Cruveilhier, Lebert, Lancereaux). C'est là un acheminement vers la guérison des tubercules qui peut être obtenue d'ailleurs par la simple transformation fibreuse. Ce travail de cicatrisation est rarement général, mais localisé à un certain nombre de productions.

B. — NÉPHRITES TUBERCULEUSES

A côté des lésions tuberculeuses proprement dites, dont la caséification reconnaît comme origine l'imprégnation bacillaire, on a décrit une néphrite tuberculeuse caractérisée par la surcharge graisseuse de l'épithélium des tubuli contorti et la nécrose de coagulation des mêmes éléments. Il y aurait en même temps hypertrophie du tissu conjonctif. Pour Coffin(2), ce serait une véritable néphrite infectieuse sous la dépendance du bacille lui-même. L'existence de cette néphrite avec nécrose des épithéliums ne nous paraît pas très nettement établie. La surcharge graisseuse des cellules et la désintégration épithéliale ne sont dans aucun organe l'effet immédiat de l'action du bacille dont nous connaissons par contre le rôle indiscutable dans le processus de transformation vitreuse ou caséeuse. Ce qui nous oblige à faire une réserve sur ce point, c'est que, parmi les poisons tuberculeux isolés jusqu'à ce jour, il en esl de très actifs dont l'action diffère, mais semble pouvoir occasionner de véritables néphrites, telles que la tuberculine et la tuberculose atténuée de Gran-

(') Vigneron. Intervention chirurgicale dans les tubercules du rein. Thèse de Paris, 18'J"2. (-) Coffin. Étude sur le rein des tuberculeux et en particulier sur la néphrite tuberculeuse. Thèse de Paris, 189H.

r] UBERCULOSE RÉNALE

cher; il en a déjà été question (chap. XIII) à propos de l'étiologie des néphrites subaiguës.

Tout en signalant les recherches particulièrement suggestives de Grancher et H. Martin, de S. Arloing, P. Rodet et J. Courmont, nous n'avons pas cru pouvoir les appliquer à la pathologie humaine, parce que la tuberculose expérimentale atténuée, et la tuberculine obtenue par les cultures artificielles ne nous semblent pas comparables aux poisons tuberculeux de l'homme. Dans les expériences de laboratoire on sait avec quelles substances on agit, ainsi que les doses employées. Mais connaissons-nous la moindre chose de la façon dont les poisons tuberculeux abordent le rein chez l'homme?

Chauffard, acceptant les conséquences des résultats obtenus dans le laboratoire, décrit des néphrites par tuberculine dont il pense avoir observé un exemple absolument démonstratif. C'est celui d'un malade de 29 ans qui reçut en 6 semaines 44 milligrammes de tuberculine en injection. Mais cet homme ne mourut que 18 mois après, avec de grosses lésions tuberculeuses au poumon, un cœur de 240 grammes, et une dégénérescence amyloïde à peu près complète des glomérules et des artérioles glomérulaires. L'observation dans son ensemble est celle d'une dégénérescence amyloïde, le malade n'eût pas été traité par la tuberculine que la maladie aurait pu évoluer de la même manière.

Faut-il rapprocher cette observation des faits signalés par Grancher et Martin où nous voyons indiquées des lésions de néphrite allant jusqu'à l'atrophie, avec hypertrophie du cœur, mais sans dégénérescence amyloïde? Non, sans doute, à moins que l'on accepte la double série de lésions comme expression analomique des néphrites par tuberculine. Avant de se prononcer définitivement, il nous semble nécessaire d'apporter de nouvelles preuves.

D'autres acceptent l'idée de néphrite tuberculeuse s'appuyant sur les travaux antérieurs publiés sur le sujet (Coffin) ainsi que sur l'expérimentation déterminant avec les diverses toxines tuberculeuses et la tuberculine des lésions nécrotiques, dégénéra tives, dans divers organes et en particulier dans le rein (*).

Plus récemment Landouzy et Bernard (2) ont défendu l'autonomie de la néphrite parenchymateuse chronique des tuberculeux. Nous avons eu l'occasion en discutant les conclusions de leur travail (3) de montrer que leurs observations ne se distinguaient pas cliniquement de la dégénérescence amyloïde si communément constatée dans toutes les variétés de tuberculose.

Donc, sans nier la possibilité de lésions chroniques des épithéliums chez les tuberculeux, en dehors de la dégénérescence amyloïde, nous disons ne l'avoir jamais observée et nous conclurons avec Dieulafoy que, si elle existe, elle doit être fort rare.