CHAPITRE XVII DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE

De toutes les affections rénales, la dégénérescence amyloïde est une des mieux caractérisées. Elle serait encore confondue aujourd'hui dans l'histoire générale des gros reins blancs, si la nature particulière de la substance qui infiltre les vaisseaux et les glomérules n'avait pas été reconnue. Une fois l'attention attirée

[BRA ULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

sur elle, on vit bientôt que, par son étiologie, ses lésions et même par sa marche, elle méritait une place à part.

S'il était vrai, comme le dit Lecorché, que la dégénérescence amyloïde fût toujours une lésion surajoutée à la néphrite parenchymateuse, il n'y aurait aucun intérêt à la décrire séparément, tout au plus devrait-on lui réserver une mention détaillée dans l'exposé des néphrites lentes. Nous sommes, au contraire, de l'avis de Bartels et de Furbringer : la dégénérescence amyloïde est, dans la plupart des cas, indépendante des néphrites; dans un nombre très important d'observations, elle apparaît aussi sur des reins malades antérieurement; mais ce qui permet de l'individualiser c'est qu'elle peut être prédominante, sur les reins, les autres organes, le foie et la rate en particulier étant beaucoup moins altérés.

Bien des maladies peuvent lui donner naissance ; elle n'a donc rien de spécifique, mais elle correspond à une modification très particulière des vaisseaux et de certains tissus que les dyscrasies toxiques conditionnent, que l'expérimentation réalise, sans que la pathogénie en soit encore arrêtée.

C'est à Rokitansky que l'on doit la première description du rein lardacé. Meckel pensa que la substance particulière signalée par Rokitansky était de la cholestéarine. Il réussit à la colorer en brun par l'iode et remarqua qu'elle passait au violet par l'addition d'acide sulfurique. Virchow crut, à cause de cette affinité de l'iode pour cette matière, qu'elle avait une composition chimique analogue à celle de la cellulose végétale, et l'appela substance amyloïde. Cette expression est désormais passée dans l'usage, bien qu'elle consacre une erreur. On sait, en effet, que la matière dite amyloïde est albuminoïde, c'est un corps quaternaire azoté (Kekule, Schmidt), mais très modifié dans ses caractères physico-chimiques et ses réactions particulières en présence de certains acides. Kùhne et Rudneff montrèrent, en effet, que la substance albuminoïde n'est pas attaquée par le suc gastrique.

Malgré la dénomination impropre adoptée par Virchow, celle de leucomatose proposée par Lancereaux n'a pas prévalu.

Anatomie pathologique. — On a souvent occasion d'étudier la dégénérescence amyloïde dans les premières périodes de son développement ; cela tient, comme le fait très justement remarquer Bartels, à ce que la lésion rénale est rarement la cause directe de la mort, les malades étant emportés par l'une des maladies génératrices ou par quelque complication viscérale.

On trouvera, par exemple, chez un tuberculeux, dont le poumon est creusé de cavernes, ou chez un enfant atteint de scrofule ganglionnaire, et mort à la suite d'une affection intercurrente, le rein déjà atteint dans ses glomérules et ses vaisseaux. A cette période, l'organe dans son ensemble paraît sain ; il est gros, lisse, un peu pâle, quelquefois même encore rosé, se décortique facilement. Lorsque l'altération est un peu plus accusée, l'organe paraît modifié dans son ensemble ; on lui donnerait volontiers le nom de rein anémique, mais il est impossible de dire en quoi il est altéré. Les pyramides sont rouges comme à l'état normal.

L'examen microscopique est donc indispensable pour lever les doutes et pour démontrer qu'il existe une lésion. Lès réactions par le violet de Paris, par le violet d'Hoffmann, par le violet 5.R (coloration rouge violet de la substance amyloïde et bleu pâle du tissu normal) permettent de suivre au moindre détail la distribution de cette dégénérescence.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

Dans les reins les moins altérés, c'est par unités que l'on compte les glomérules envahis; il faut souvent déplacer le champ du microscope pour en découvrir. En faisant cette recherche, on rencontrera, de place en place, une arlériole glomérulaire atteinte dans un de ses points.

L'infiltration dans un glomérule malade est des plus ir régulières ; deux ou trois anses, dans leur partie saillante, présenteront la coloration rouge caractéristique. Si la maladie est plus avancée, le nombre des glomérules touchés sera plus considérable, mais le fait saillant sera toujours cette dissémination irrégulière de l'infiltration amyloïde. Les glomérules et les artères semblent frappés comme au hasard; celles-ci, soit dans leur partie attenante au glomérule, soit dans différents points de leur trajet, à partir de la voûte artérielle.

Généralement, la lésion attaque les glomérules avant les capillaires interlubulaires, et même avant les vaisseaux droits de la pyramide. D'après Bartels, une fois les pyramides envahies, la dégénérescence peut marcher plus vite à leur niveau que dans la substance corticale. Il n'est pas d'histologiste qui n'ait rencontré cette disposition; on peut même l'observer isolément, ainsi que l'ont établi en France les recherches de Straus.

Quoi qu'il en soit, et jusqu'à ce moment, •l'amyloïde prend possession des vaisseaux du rein sans que la fonction paraisse en souffrir. Les tubes contiennent la plupart du temps des cellules normales, les vaisseaux sont perméables dans toute leur étendue. Mais, à un degré plus avancé, l'aspect change. On voit les taches rouges décelées par les réactifs s'étendre en largeur, former des bagues de plus en plus épaisses, ou de petits manchons cylindriques autour des anses vasculaires. Bientôt les anses se touchent par leurs bords et ne forment plus qu'un gros bloc amyloïde occupant le glomérule en entier. Les éléments normaux qui subsistent dans ces masses dégénérées sont faciles à reconnaître à leur coloration bleu pâle; dans les glomérules les plus altérés, on compte à peine quelques cellules en place. Ribbert a signalé au début de la dégénérescence amyloïde une glomérulite desquamative, jamais nous n'avons observé de lésions semblables à aucun moment de l'évolution lardacée.

A ce moment les reins sont gros, lisses, blanc jaunâtre, gorgés de sucs. Leur volume est parfois énorme. La capsule se détache avec la plus grande facilité. Sur les coupes, la substance corticale paraît turgide, épaissie, les colonnes de Bertin sont plus larges, le ton général est blanchâtre, blanc lardacé avec un reflet jaune qui ne se retrouve dans aucune autre affection du rein. Les pyramides sont roses, d'un rose pâle hortensia, comme lavé. C'est là le type le mieux caractérisé de la dégénérescence amyloïde, si souvent confondu avec les reins de néphrites subaiguës et avec l'ancienne néphrite parenchymateuse.

Nous avons donc pensé que les cellules de la couche périvasculaire disparaissaient, ainsi que les endothéliums du glomérule, par une sorte cl 'ex foliation ou de résorption insensible. De toute façon, le résultat est le même. Rien n'est plus frappant que l'apparence des cellules qui subsistent; elles conservent jusqu'au moment de leur disparition leur morphologie habituelle, et l'on ne se rend pas compte, au premier abord, de la cause qui préside à leur atrophie. Cependant, si l'appareil glomérulaire ne porte dans aucune de ses parties la trace d'une irritation Aiolente, il est indéniable qu'avec des lésions aussi marquées la circulation y est très ralentie. On sait en effet, depuis Virchow, que les

[BRA ULT

reins amyloïdes sont très difficiles à injecter, et les recherches postérieures de Heller ont confirmé cette assertion. Dès lors, l'explication paraît très naturelle; l'anémie progressive du glomérule serait la condition majeure de cette amincissement progressif des cellules périvasculaires.

Nous avons ainsi franchi les différentes étapes par lesquelles passe le rein avant d'être complètement transformé. Bartels pense que les lésions s'arrêtent là et que, dans la dégénérescence cireuse, l'organe est toujours de gros ou de moyen volume. Pour lui, jamais il ne serait diminué, encore moins atrophié; l'atrophie, quand elle existe, précéderait toujours la dégénérescence amyloïde. Cette opinion paraît exacte dans la plupart des cas. Bien peu nombreuses, en effet, sont les observations où l'on peut dire que l'atrophie rénale est liée à la dégénérescence amyloïde.

Nous avons cité ailleurs (') un fait qui paraît cependant très démonstratif, le voici résumé. A l'autopsie d'un malade mort de tuberculose pulmonaire après avoir présenté, pendant les derniers temps de sa vie, une albuminurie notable et une anasarque assez étendue, on trouva des reins diminués de volume, légèrement mamelonnés, assez fermes à la coupe, mais sans granulations. La substance corticale et la pyramide étaient atrophiées. A l'examen microscopique, tous les glomérules, sans exception, étaient envahis par la substance amyloïde, . mais à un tel degré que, sur aucun d'entre eux, on n'apercevait le moindre capillaire béant. L'artère afférente à son entrée dans le glomérule, l'artère efférente à sa sortie, et toutes deux dans une partie de leur trajet, étaient complètement infiltrées. Le tissu intermédiaire aux glomérules était tassé et donnait l'impression d'une sorte d'induration fibreuse généralisée, toute trace de tubes ayant disparu. Les tubes existaient, cependant, simplement affaissés, contenant à leur intérieur des cellules atrophiées, leur paroi hyaline était épaissie, et le tissu conjonctif qui la doublait était à peine [deux ou trois fois plus développé qu'à l'état normal.

Pour comprendre l'évolution de cette lésion en apparence singulière on peut admettre que l'affaissement progressif des tubes résulte d'un véritable collapsus par rétrécissement graduel des systèmes glomérulaires. Par l'intensité même des lésions constatées dans le labyrinthe, l'altération des tubes contournés dans cet exemple, est en effet, on peut le dire, l'équivalent des désordres que l'on produirait par la ligature progressive et régulière ou l'oblitération lente des artères afférente et efférente du glomérule lui-même. Cependant, il est possible que le mécanisme qui préside à l'atrophie des tubes soit tout différent et que les cellules disparaissent par suite de lésions nées sur place.

L'atrophie constatée sur certains reins amyloïdes peut dépendre aussi d'une néphrite syphilitique antérieure ou contemporaine ou de toute autre sclérose rénale d'origine indéterminée.

Dans certaines formes rares de dégénérescence amyloïde, les glomérules sont indemnes ; seules quelques artérioles de la substance corticale ou de la voûte sont atteintes; on trouve de même dans le foie des artères interlobulaires dont la tunique musculaire est dégénérée en partie, les capillaires des lobules étant intacts. Il existe des observations plus curieuses où les lésions

(*) Coenil et Rrault. Études sur lapath. du rein, 1884, p. 259.

DEGENERESCENCE AMYLOIDE.

sont confinées dans la pyramide, les glomérules conservant leur intégrité (Straus). Il en résulte que l'albuminurie fait défaut; or, ainsi que nous le verrons, ce symptôme ne manque pour ainsi dire jamais.

Les observations concernant cette variété ont été réunies par Straus au nombre de sept, une de Pleisch et Klob, une de Grainger Stewart, quatre de Litten et une personnelle. L'infiltration s'était portée presque exclusivement sur les artères droites. La prédominance des lésions dans les pyramides n'est pas d'ailleurs exceptionnelle, nous en avons observé plusieurs faits très démonstratifs, mais il existait presque toujours des lésions au niveau des glomérules.

Fie. 41. — Dégénérescence amyloïde 1res avancée (grossissement de 70 diamètres).

Rein durci par l'alcool. Les coupes ont été colorées par le violet de Paris en solution aqueuse étendue, on obtient le môme résultat avec les violets rouges, en particulier avec le violets. R.

Les glomérules sont colorés en rouge d'une façon uniforme parce que leur transformation est tolale. On voit de place en place des artérioles interglomérulaires complètement infiltrées.

Les tubes sont petits et noyés dans un tissu conjonctif assez épais ayant une teinte bleu pâle. Quelques tubes dilatés, vides de leur contenu, ressemblent à des lacunes blanches.

Enfin, on ne peut être surpris de voir la dégénérescence amyloïde à l'état de lésion disséminée coexister avec des altérations plus ou moins profondes des reins, néphrites diffuses, atrophies rénales de divers ordres, rein gras granuleux. Nous l'avons même vue plusieurs fois associée à l'atrophie rénale compliquée de transformation microkystique.

La dégénérescence amyloïde coïncide fréquemment avec les lésions du gros rein blanc, néphrite diffuse subaiguë ou chronique (Cornil et Brault, Bartels, Lecorché) ; Weigert, Lecorché et Talamon pensent que cette coïncidence est la règle et que l'infiltration amyloïde est toujours une lésion accessoire primée par la néphrite antérieure. Sur un fond de néphrite ancienne on voit se détacher

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

quelques glomérules, des segments d'artères dans le labyrinthe, quelques vaisseaux dans la pyramide. Les néphrites au cours desquelles se développent ces altérations surviennent généralement chez des malades affaiblis, tuberculeux ou cachectiques. Les épithéliums des tubes contournés sont souvent énormes, remplis de gouttelettes albumineuses et graisseuses, renfermant peu d'exsudats. Le tissu conjonctif est peu épaissi et les cellules interstitielles contiennent aussi de la graisse.

Autrefois nous avions une tendance à séparer ces deux processus ; mais peut-être sont-ils véritablement associés et reconnaissent-ils la même origine, l'influence tuberculeuse par exemple. On trouve aussi, dans ces reins, des granulations tuberculeuses disséminées. Dans une observation répondant à cette variété nous avons constaté à la surface de l'organe un véritable bloc comparable à un infarctus par la forme et la couleur. Dans son centre les vaisseaux, les parois des tubes, les cellules, tout paraissait amyloïde et prenait la coloration rouge par le violet de Paris. Contrairement à l'affirmation de Bartels, nous n'avons jamais, en dehors de ce fait, observé d'infiltration amyloïde au niveau des parois des tubes et dans les cellules.

La dégénérescence amyloïde ne se développe pour ainsi dire jamais exclusivement sur le rein. Elle coexiste presque toujours avec une transformation similaire du foie et de la rate. Beaucoup d'autres organes peuvent être pris en même temps comme les capsules surrénales et Vintestin dans une grande partie de leur étendue. Les ganglions lymphatiques, le pancréas, le cœur même peuvent être envahis. Nous en avons observé un exemple avec Ribail, et l'on sait que cette dégénérescence a été signalée par Ziegler, Letulle et Nicolle.

Si ces altérations n'ont pas été relevées plus souvent, c'est qu'elles n'ont pas été recherchées. D'autre part, il est certain que les observations sont relativement fréquentes où la transformation amyloïde est prédominante dans un organe : on voit par exemple une rate volumineuse totalement infiltrée avec des reins presque normaux, le contraire s'observe également. C'est pour cette raison que, lorsque la dégénérescence se localise dans le rein, elle peut être confondue avec une néphrite chronique. Ce serait sorlir de notre sujet que d'énumérer toutes les altérations des organes qui peuvent précéder l'apparition de la dégénérescence cireuse, la plupart d'entre elles devant être énumérées à propos de l'étiologie.

Étiologie et pathogénie. — Dans quelles conditions apparaît la dégénérescence amyloïde? L'influence très réelle de beaucoup de maladies cacheclisantes est aujourd'hui de notion vulgaire. Bartels fait remarquer qu'il ne faut pas confondre les maladies cachectisantes avec les maladies marastiques, comme le cancer de l'estomac et le diabète. Celles-ci ne donnent jamais lieu à la dégénérescence amyloïde, tandis que la tuberculose, la syphilis ont été regardées depuis longtemps déjà comme aptes à en assurer le développement. Tous les Iraités de pathologie relèvent cette double origine, et des observations nouvelles confirment chaque jour l'exactitude de cette vue. On sait aussi combien est fréquente l'apparition de cette maladie à la suite des suppurations prolongées; ce ne sont pas là d'ailleurs les seules causes de l'infiltration amyloïde des reins.

Les affections osseuses entrent pour une grande part dans l'étiologie de la dégénérescence amyloïde.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

La remarque ayant été faite que les affections osseuses suppurées semblaient avoir une action plus directe encore, on supposa que les maladies chroniques ne jouaient qu'un rôle prédisposant dans la genèse de l'amyloïde du rein et que la condition nécessaire était une suppuration de longue durée (Lecorché). Les observations ne manquent pas où cette condition jugée nécessaire n'a pas été retrouvée soit dans l'interrogatoire et l'examen des malades, soit à l'autopsie après examen minutieux des organes.

Dans la syphilis en particulier on peut fort bien ne rencontrer ni suppurations actuelles ni foyers cicatrisés d'anciens abcès. Pour conserver à la théorie son importance on suppose alors qu'une lésion osseuse est survenue quelques mois auparavant, et que la suppuration n'a pas été remarquée du malade.

Nous avons rencontré, d'autre pari, la dégénérescence amyloïde comme manifestation d'une gastrite ulcéreuse avec vastes ulcérations, d'une hérédosypJiilis chez une jeune tille qui avait une carie des os du nez, enfin d'un rhumatisme chronique déformant très ancien.

A la liste des maladies connues pouvant s'accompagner de dégénérescence amyloïde, on peut ajouter la lèpre (Cornil) et le paludisme (Cornil et Brault). Il est démontré que cette dernière influence est exceptionnelle; aussi, comme il existe peu d'observations démonstratives, il y a lieu de faire de grandes réserves sur le rôle de la malaria, une maladie intercurrente amylogène ayant pu échapper.

Ainsi que nous l'avons dit, le rein n'est presque jamais frappé isolément. Cette raison suffit pour que l'on ne considère pas la dégénérescence amyloïde comme le résultat d'une élimination d'une substance viciée qui en s'éliminant par le rein se déposerait le long des artères et sur le trajet des capillaires du glomérule. Il suffit d'examiner une rate et un foie envahis par la même dégénérescence pour avoir la certitude qu'il s'agit d'une modification des capillaires en général sans localisation de l'altération sur un organe à l'exclusion des autres.

Barlels croyait que la dégénérescence ne portait que sur certains départements du système vasculaire et en tirait cette conséquence que la substance amyloïde ne préexiste pas dans le sang. Il y a cependant dans cette distribution assez régulière sur les vaisseaux et leurs plus fines ramifications la démonstration à peu près certaine que le sang modifié agit d'une façon spécifique sur les conduits avec lesquels il est perpétuellement en contact.

La structure générale des organes étant conservée, il ne s'agit pas d'un dépôt de substance étrangère le long des vaisseaux, car elle se distinguerait facilement des éléments qui l'environnent. La substance amyloïde apparaît au contraire sous forme de bandes ou de taches occupant la tunique moyenne (fibres lisses), et l'endartère; il y a sans doute simple transformation d'un tissu en un autre de propriétés physico-chimiques différentes. Les recherches sont jusqu'à ce jour restées muettes sur la constitution probable de la matière qui produit par son contact ou sa combinaison avec les tissus qu'elle baigne la transformation amyloïde.

Bartels supposait qu'au niveau des abcès, ulcères variqueux, cavernes tuberculeuses, bronches dilatées, empyèmes, abcès par congestion, ulcérations des muqueuses, il se formait une substance spéciale résultant de V action oxydante de Tair sur le pus. Cette substance serait un poison chimique, elle se formerait

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

sous l'action de ferments et résulterait peut-être de la suppuration avec nécrose moléculaire des tissus.

Les expériences de Charrin et Bouchard (1888) donnent un sérieux appui à la théorie chimique de Bartels. Ils ont obtenu, en effet, la dégénérescence amyloïde non seulement par l'inoculation du bacille pyocyanique, mais avec la toxine isolée, fait vérifié depuis par Claude.

Charrin a démontré de même la transformation amyloïde du rein avec le bacille tuberculeux et la tuberculine. Or, on sait que la dégénérescence amyloïde s'observe spontanément chez les animaux ainsi que nous l'avons établi pour le foie du faisan avec Roger. Il est donc certain que l'amylose pour se produire ne nécessite pas la présence du bacille, mais d'un autre côté il est possible que la toxine donnant lieu, d'autre part, à des altérations vitreuses et caséeuses d'un ordre très différent, n'agisse sur les vaisseaux qu'après avoir modifié le chimisme du sang.

Déjà Birch-Hirschfeld (1882), en inoculant à un lapin du pus de carie osseuse prélevé chez un enfant qui était mort d'amylose rénale, avait obtenu la dégénérescence amyloïde de la rate en six semaines. Gianturco (1892) avait échoué avec des cultures filtrées de staphylococcus pyogenes aureus ; Condorelli Maugeri n'ayant obtenu aucun résultat avec le produit filtré du même microbe, réussit en inoculant le résidu du filtre. Czerny (1895) eut des résultats positifs avec l'essence de térébenthine, mais les abcès qu'il provoqua s'ouvrirent à l'extérieur, d'où la possibilité d'une infection secondaire. Krawkow ('), Maximoff, Sczegolew (1896), l'un avec le staphylococcus pyogenes aureus, les autres avec Faiblis constatèrent l'amylose dans le rein.

Les expériences précédentes établissent que des maladies infectieuses diverses représentées par leurs bactéries ou leurs toxines provoquent assez facilement l'apparition de la dégénérescence amyloïde dans les organes. Mais la transformation des vaisseaux est-elle le fait d'une imprégnation directe de la paroi par la toxine ou le résultat d'une vicialion nutritive générale, conséquence de l'empoisonnement?

Cette seconde hypothèse paraît la plus vraisemblable, surtout si nous nous reportons aux faits observés en pathologie humaine. Tant de maladies différentes déterminent l'amylose et à une époque si reculée de leur première aggression sur l'organisme, que nous ne pouvons la considérer aujourd'hui comme une manifestation primaire et spécifique de l'infection ou de la toxiinfeclion. Elle semble, au contraire, dériver de modifications profondes et tardives dans le chimisme des humeurs, imprimant aux vaisseaux, mais, en particulier, aux vaisseaux du rein, des altérations qui se traduisent par des troubles faciles à reconnaître.

Les expériences publiées jusqu'à ce jour, quoique peu nombreuses, ne sont peut-être pas constamment favorables à cette opinion par suite de la rapidité avec laquelle la dégénérescence amyloïde paraît avoir été réalisée dans certaines circonstances. Rappelons que Cohnheim aurait trouvé des reins amyloïdes chez des soldats morts deux mois et demi après leur blessure. Il serait possible que l'on pût recueillir chez l'homme des arguments semblables en faveur de l'action immédiate des toxi-infections sur les vaisseaux. Nous avons observé par exemple l'extension rapide et complète de la dégénérescence

(*) Krawkow. De la dégénérescence amyloïde et des altérations cirrhotiques provoquées expérimentalement chez les animaux. Arch. de méd. expér., 1896.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

pnyloïde du foie coïncidant avec de nombreuses ulcérations tuberculeuses de l'intestin, ou même avec de larges ulcérations de l'estomac non tuberculeuses d'ailleurs. Si l'observation venait à démontrer que le foie est toujours plus atteint par la dégénérescence amyloïde que la rate ou le rein lorsque les processus amylogènes sont placés aux origines du système-porte, il deviendrait bien probable que la transformation de ses capillaires est due à une action, directe des poisons issus des foyers infectieux primitifs.

Les derniers travaux parus sur le sujet nous éloignent beaucoup de cette conception en présentant la genèse de la dégénérescence amyloïde sous une forme toute nouvelle.

D'après A. Pétrone (*) la dégénérescence amyloïde se développerait de préférence dans les parois des vaisseaux et dans certains organes comme la rate, le foie et les reins qui, par leurs fonctions mômes, sont destinés à recevoir une grande quantité de détritus provenant de Vhématolyse. Cette idée est défendue par Obrzut (2) reconnaissant que dans la pathogénie de la dégénérescence amyloïde il existe encore bien des détails qui nous échappent, mais que, malgré la difficulté des preuves à fournir actuellement, il n'est pas douteux que la substance amyloïde provienne des globules rouges du sang.

De toute façon, l'intermédiaire obligé entre la toxi-infeefion et l'altération vasculaire paraît être une profonde modification du sang et des organes hématopoiétiques (foie, rate, ganglions, moelle des os), peut-être de la lymphe. C'est à définir ce trouble humoral que doivent s'adresser toutes les recherches.

Symptômes. — En laissant de côté les observations du genre de celle de Cohnheim, on est autorisé à croire qu'en général la dégénérescence amyloïde marche lentement et sans bruit. Dans ses premières périodes, elle évolue comme les néphrites chroniques d'emblée. Mais, en la recherchant, on peut d'assez bonne heure la dépister, ou soupçonner le début de son développement. En pareilles circonstances, le symptôme qui frappe tout d'abord l'attention est la présence de Yalbumine dans l'urine. Les premiers mois, cette quantité est faible, mais bientôt il semble que les symptômes évoluent comme la lésion et reflètent cette irrégularité de distribution que nous avons signalée. Il n'est pas rare en effet, d'après Bartels, d'observer dans les premières phases de la dégénérescence une poussée du côté des reins avec albuminurie assez abondante, puis la quantité d'albumine baisse et reste à un taux moyen pendant de longs mois, pour remonter à partir d'un certain moment quand la maladie s'aggrave. La quantité d'albumine peut être alors de plusieurs grammes par litre, 10 à 12 grammes par jour, atteindre même 19 grammes jusqu'à 51 grammes comme maximum (Bartels). Ce chiffre est quelquefois dépassé de beaucoup.

Habituellement les urines sont abondantes, transparentes, d'une limpidité parfaite, avec un léger reflet jaune verdàtre, bien que les malades ne soient pas soumis au régime lacté. Ces urines claires et fluides appartiennent au début et à la période d'état de la maladie. Dans les cas les plus nets, la polyurie existe toujours (Grainger-Stewart), mais il ne faut pas compter sur son exis-

(') A. Pétrone. Recherches sur la dégénérescence amvloïde expérimentale. Arch. de méd. exp., 1898.

(â) Obrzut. Nouvelles recherches histologiques sur la dégénérescence amyloïde. Arch. de méd. cxp., 1900.

{BRAULT

tence chez tous les individus atteints de dégénérescence amyloïde. Diverses complications peuvent l'empêcher de se produire; Grainger-Stewart remarque, en effet, que la diarrhée incoercible qui accompagne l'extension de l'amyloïde à l'intestin, ou le développement d'une tuberculose intestinale, détourne l'eau de ses voies naturelles, et diminue dans une forte proportion la quantité des .urines, il en est de même d'une poussée congestive sur le rein.

On voit également les urines devenir troubles, foncées, presque enfumées à une période avancée de la maladie, quand le pouls s'amollit, car l'hypertrophie du cœur est exceptionnelle dans cette affection. Murchison affirmait déjà dans son Traité des maladies dit foie .que dans la néphrite amyloïde, observée en dehors de toute complication, la quantité d'urine éliminée en vingt-quatre heures est de 1 litre et demi à 2 litres et demi pendant la plus grande partie de son évolution. Dickinson, Rosenstein, W. Robert, Ralfe, Purdy, Bartels défendent la même opinion. Wagner cite un petit nombre d'observations favorables à cette idée ; Charcot attache à la polyurie dans la dégénérescence amyloïde une médiocre valeur.

Grainger-Stewart va plus loin que les auteurs précédents, puisqu'il dit avoir fait le diagnostic de la maladie d'après cette exagération de la diurèse bien avant l'apparition de l'albumine. Lorsque, dit-il, le foie et la rate présentent chez un malade une augmentation notable de volume et que l'on ne trouve ni dans les commémoratifs ni dans les symptômes actuels la polyurie, on doit laisser le diagnostic en suspens; mais si l'on constate l'inverse, le diagnostic est fait. s*.

Grainger-Stewart insiste beaucoup sur l'importance de cette polyurie précoce. Il cite, entre autres, l'histoire d'un malade qui au moment de son entrée urinait 5200 centimètres cubes, dix jours plus tard 6400, et cinq semaines après 8600 dans les vingt-quatre heures. Tout d'abord, cette urine ne donna pas la réaction de l'albumine; au bout de quelques jours l'acide picrique en décela quelques traces, et dix jours plus tard l'acide nitrique, réactif moins sensible, commença à la précipiter; un mois après, il y avait 1 gr. 7 d'albumine par litre, au bout de deux mois, 5 gr. 2, et à partir d'un certain moment 6 grammes.

L'albumine subit dans la dégénérescence amyloïde quelques oscillations, mais elle ne présente pas, comme dans certaines néphrites subaiguës, des variations considérables d'un jour à l'autre, et surtout ne disparaît pas pendant des périodes plus ou moins longues. Une fois apparue, elle persiste jusqu'au moment où les urines deviennent rares, ce qui ne s'observe d'ailleurs qu'à une époque très avancée de l'affection. Dans bien des observations le chiffre d'albumine reste très élevé pendant plusieurs mois consécutifs.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la qualité de V albumine qui transsude à travers le rein. Les uns prétendent qu'elle est représentée en proportions à peu près normales par la sérine et la globuline, c'est-à-dire à peu près dans le rapport où ces deux substances s'observent dans le sérum. D'autres, Edlefsen, Bartels, Senator, soutiennent que la plus grande partie de l'albumine urinaire est de la globuline. Senator, cependant, d'après ce qui a été dit (chap. I), fait d'assez grandes réserves à l'opinion qu'on lui prête. De son côté, Grainger- Stewart fit une analyse par le procédé de dilution de W. Robert et trouva pour une quantité donnée d'urine 0 gr. 715 de sérine et 0 gr. 286 de globuline. C'est un résultat inverse de celui qui a été obtenu par les auteurs précédents.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

G il

Meillière et Lœper ont repris, il y a peu de temps, cette étude et constaté que le rapport sérine-globuline n'était nullement modifié. Depuis plusieurs années, nous avons fait maintes fois analyser les urines des malades atteints de dégénérescence amyloïde. Dans aucun cas nous n'avons constaté l'excès de globuline. Deux faits pris comme exemple suffiront à fixer les idées sur ce point : chez un malade qui avait 18 grammes d'albumine totale, on comptait p grammes de sérine et 7 grammes de globuline; chez un autre ayant '27 gr. 30 d'albumine totale, la sérine entrait pour 23 gr. 46 et la globuline pour 3 gr. 81.

Les cylindres qui manquent dans les phases initiales de la maladie deviennent abondants par la suite. Ce sont des cylindres larges, cireux ou colloïdes, denses, se colorant violemment par le carmin, les couleurs d'aniline et la teinture d'iode, mais on n'obtient jamais sur eux la véritable réaction amyloïde, ainsi que l'ont affirmé certains observateurs. Ces cylindres affectent parfois la forme recourbée et la disposition en vrille. Quand la dégénérescence amyloïde se développe sur un rein antérieurement malade, ou lorsque la dégénérescence a duré fort longtemps et que le rein est atrophié, l'albumine peut diminuer et les cylindres faire défaut ou être peu abondants. Mais, si chez un malade anémié, cachectique, pâle, bouffi, on examine les urines de temps à autre sans y rencontrer, au bout d'un certain temps d'albumine, on ne sera pas en droit de porter le diagnostic de dégénérescence amyloïde.

La période d'état de la maladie, caractérisée par l'aspect de l'urine et la quantité quotidienne d'albumine, peut se prolonger longtemps. Si la maladie fait des progrès, on peut voir survenir une série de troubles qui dépendent les uns de l'état du rein, les autres des affections concomitantes.

Le symptôme le plus important de tous est sans contredit la diarrhée. Elle est d'une fréquence très grande en rapport avec l'évolution d'une tuberculose intestinale associée ou non à une dégénérescence amyloïde de l'intestin, car l'amylose intestinale suffit à l'expliquer. Les lésions syphilitiques sont assez rares et ne peuvent être incriminées. Enfin, il faut songer à la possibilité de troubles digestifs, en rapport avec l'apparition de l'urémie.

Bartels n'admet guère cette éventualité dans la dégénérescence amyloïde, il cite cependant des faits probants; nous les croyons moins rares qu'il ne le dit pour en avoir vu plusieurs, mais il s'en faut qu'ils représentent la majorité des laits. Si à la diarrhée incoercible et en dehors de toute idée de tuberculose, viennent se joindre des vomissemenls, il y a bien des probabilités pour que cet ensemble soit le prélude d'une urémie gastro-intestinale. Les malades vont ainsi s'affaiblissant, et s'acheminent vers la cachexie quelquefois sans avoir présenté d'oedème ou d'anasarque.

C'est en effet un symptôme inconstant, peut-être à cause de la fréquence et de l'abondance de spoliation diarrhéique, mais quand celle-ci manque, il peut atteindre le même degré que dans les néphrites lentes d'un tout autre ordre, et nous avons pu observer des malades complètement infiltrés jusqu'au moment de leur mort. Le coma, précédé par des périodes de somnolence, peut terminer la scène morbide ; les convulsions sont exceptionnelles.

D'ailleurs il ne faut pas oublier que la maladie ne parcourt pas en général toutes ses phases. Les complications viscérales sont fréquemment observées, d'abord celles du côté du poumon (pneumonie, pleurésie). Les pleurésies sont

TRAITÉ DE MÉDECINE. 2e édit- — Y. 41

[BRAVVT 3

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

souvenl purulentes, de même que les péricardites se développant au cours de la maladie. L'évolution de la dégénérescence amyloïde est interrompue par une poussée de tuberculose pulmonaire, par l'épuisement qui résulte d'une entérite tuberculeuse, d'une suppuration osseuse prolongée. Toutes ces complications appartiennent à l'histoire de la tuberculose et doivent être simplement indiquées ici. Il en est de môme des érysipèles et des abcès développés au niveau des plaies suppurantes. Dans une observation, où le malade avait été emporté par un phlegmon, nous avons constaté des embolies microbiennes dans un certain nombre de glomérules dont les anses vasculaires étaient restées perméables en partie.

On peut remarquer combien, dans la plupart des cas, les malades sont calmes dans leur lit sans présenter la moindre dyspnée. Le cœur est en effet, sauf exception, de faible volume, il n'existe ni bruit de galop, ni palpitations, ni angoisse comparable à celle des malades atteints de néphrite vraie, il n'y a pas de retentissement diastolique du deuxième bruit aortique et pas d'hypertension artérielle.

L'alimentation n'a sur la marche des accidents que peu d'influence, l'hydropisie monte, gagne les plèvres, et les malades meurent dans le marasme, dans un état d'affaissement qui diffère du coma urémique.

Bar tels indique également la rareté de Y hypertrophie cardiaque; il ne l'aurait rencontrée que dans les reins nettement atrophiés. Aussi, devra-t-on rechercher dans les observations à venir si l'atrophie est antérieure ou consécutive à .l'infiltration amyloïde, mais il ne se prononce pas sur ce point. Bartels est moins hésitant au sujet de la néphrite parenchymateuse chronique, car, s'il admet que cette affection peut se terminer par le petit rein gras granuleux, il montre que l'atrophie n'est jamais très prononcée; le rein étant diminué de volume sans que son atrophie soit jamais équivalente à celle des atrophies chroniques progressives.

Nous pensons qu'il en est de même pour la dégénérescence amyloïde; l'organe est ordinairement de dimensions moyennes, et si par exception il est au-dessous de la normale, cela dépend, d'après ce que nous avons observé, d'une atrophie rénale consécutive à une syphilis antérieure, à un rhumatisme déformant, à quelque autre maladie associée, ou à des lésions plus complexes du rein, telles que l'affaissement extrême avec transformation microkyslique dont nous avons parlé.

Grainger-Stewart et Furbringer sont beaucoup plus affirmatifs. Chez les malades qui survivent longtemps, trois années et même davantage, les reins subissent une atrophie plus ou moins considérable, tantôt légère, tantôt très prononcée. Si l'affection est ancienne, les reins ressemblent à ceux de la cirrhose ultime; mais ils en diffèrent par leur structure moins fibreuse. Les tubes s'effondrent et s'atrophient par suite de l'absorption molécule à molécule de leur contenu. Cette description se rapproche beaucoup de celle que nous avons recueillie dans ces derniers temps concernant une femme de 51 ans morte avec des troubles urémiques un peu vagues, et chez laquelle nous avions soupçonné une dégénérescence amyloïde parce qu'elle était dans un état de cachexie avancée. Nous n'avions trouvé à cette affection comme origine probable qu'un rhumatisme déformant extrêmement prononcé. A l'autopsie, d'ailleurs, pas de tuberculose, des reins granuleux, gris, sur fond rougeâtre, dont le droit pesait 70 grammes, le gauche, 110, ressemblant à ceux des atro-

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

phies rénales ordinaires mais entièrement amyloïdes. Le cœur pesait 440 grammes. Le foie et la raie n'avaient qu'un très petit nombre de vaisseaux atteints.

L'hypertrophie cardiaque est en somme peu fréquente ('); le plus souvent elle dépend d'une simple association morbide; mais on peut aussi la rencontrer clans le rein amyloïde atrophié (Furbringer). Quant à l'hémorragie cérébrale, elle n'a jamais été observée comme terminaison de la maladie.

Enfin, suivant Bartels et Lancereaux, la maladie peut se terminer par la (juêrison, ou sinon la guérison, la rémission notable des symptômes sous l'influence d'un traitement ioduré, ainsi que cela s'observe chez les syphilitiques. On pourrait arriver plus directement au môme résultat en supprimant la cause productrice de la lésion rénale, soit par l'amputation d'un membre qui suppure. Grainger-Stewart pense également qu'une guérison partielle ou complète n'est pas impossible, si l'on arrive à écarter la maladie causale, les reins pouvant subir une restauration progressive et reprendre leur état physiologique. Pendant plus de vingt ans, l'auteur anglais aurait suivi un cas de ce genre où les reins et la glande hépatique étaient pris ensemble. Sa conviction s'est affermie à la lecture des travaux de Dyce Duekworth (-) et d'autres écrivains.

Diagnostic. — On ne peut songer à faire par le seul examen physique el les caractères de l'urine le diagnostic précoce de dégénérescence amyloïde des reins. 11 n'y a pas clans les premières périodes de signes ou de groupements de symptômes suffisamment précis pour en affirmer l'existence.

Il ne faut pas toutefois exagérer cette difficulté de diagnostic. Dans les observations assez nombreuses où les antécédents pathologiques des malades sont connus, si l'on trouve un peu d'albumine dans l'urine on aura déjà de fortes présomptions. Si l'on constate, en outre, par l'examen de l'abdomen, une tuméfaction considérable du foie et une augmentation de volume de la rate et qu'à ces signes se joignent des troubles digestifs caractérisés par une diarrhée aqueuse survenant sans épreinles et sans coliques, on portera le diagnostic de dégénérescence amyloïde avec la presque certitude d'être clans le vrai.

Mais on sait que cet ensemble clinique est rarement au complet. Le foie el la rate conservent souvent leurs dimensions normales ou sont difficilement accessibles. D'autre part, à certaines périodes de 1' 'impaludisme , on peut constater une augmentation de volume du foie, une rate appréciable, de l'albumine dans les urines et de la diarrhée. Or, dans ces conditions, la néphrite est une néphrite simple sans dégénérescence lardacée. Le foie peut être également de dimension exagérée, clans certaines variétés d'hépatite tuberculeuse, et l'albuminurie qui l'accompagne alors peut être symplomatique, soit d'une néphrite diffuse, soit d'une tuberculose rénale. Enfin, la dégénérescence amyloïde peut débuter par le foie ou la rate dont le volume augmente sans que le rein paraisse malade. D'autre part, Furbringer a publié quatre observations où l'examen cadavérique démontra qu'on avait l'ail un faux diagnostic par la trop grande importance accordée à l'hypertrophie du foie et de la raie, c'est alors qu'il faudra rechercher la polyurie sur laquelle insiste tant G. Slewart el qui se retrouve clans presque toutes les observations.

On peut poser en principe que tout malade en puissance de tuberculose pulmonaire, tout ancien syphilitique dont l'état général laisse à désirer, sont plus

(l) Voir plus loin, chap. XIX, p. 672, le résumé d'une observation avec hypertrophie du cceur. (*) Dvcl; Duckworth. Bartltolom. //osp. Rep.

[BEAULT ]

MALADIES DU REIiN ET DES CAPSULES SURRÉNALES.

ou moins exposés au développement d'une amylose rénale. On doit en dire autant des enfants atteints de scrofule ganglionnaire suppurée ou de carie des os. Mais ces conditions, quelque favorables qu'elles puissent être au développement de la dégénérescence des reins, ne la produisent pas fatalement. Elle manque souvent, en effet, mais, du moment où l'affection rénale apparaît, elle est presque toujours annoncée par cette modification très profonde de l'organisme qui se traduit en clinique par le faciès pâle et bouffi que l'on pourrait appeler sans exagération faciès amyloïde.

Mais, quand on voit l'albumine augmenter dans l'urine, le problème change de face. La relation entre les chiffres élevés d'albumine et la dégénérescence amyloïde des reins est tellement adéquate, que l'on peut émettre la proposition suivante : lorsque dans le cours d'une albuminurie chronique, le chiffre de l'albumine se maintient au-dessus de 10 à 12 grammes, ou tend à le dépasser, il existe de fortes présomptions de croire que l'on est en présence d'une dégénérescence amyloïde; à plus forte raison les chiffres les plus élevés de la série, dépassant 40 grammes, lui appartiennent.

Un autre caractère urologique appartenant en propre à la dégénérescence amyloïde est le suivant : les urines sont souvent très abondantes et très claires, et néanmoins extrêmement chargées en albumine. C'est-à-dire qu'il est inutile d'attendre le moment où elles sont rares et foncées pour en faire l'examen. Leur transparence et leur fluidité sont souvent assez marquées pour éloigner l'idée d'albuminurie. Dans les néphrites subaiguës, au contraire, les urines alhumineuses correspondent à des périodes où leur teinte s'assombrit.

La dégénérescence amyloïde se distinguera des néphrites subaiguës non seulement parce que l'étiologie est différente, mais aussi parce que les œdèmes sont plus pâles, la quantité d'albumine plus forte, la réaction cardiaque nulle, les urines longtemps transparentes, les déchets cellulaires et les cylindres souvent absents, les phénomènes urémiques rares.

A une époque plus avancée de la maladie, le diagnostic peut dans certaines conditions se faire avec une grande facilité. Ainsi, par exemple, lorsqu'un malade présente à la fois des œdèmes multiples, une albuminurie forte, une diarrhée séreuse incoercible au cours d'une tuberculose pulmonaire chronique à l'exclusion de toute autre maladie, cela équivaut à dire qu'il est atteint de dégénérescence amyloïde du rein. On pourrait avoir la môme opinion dans le cas de syphilis ancienne.

Ce que nous venons de dire de la tuberculose pulmonaire est non moins exact pour les autres tuberculoses qui peuvent la précéder, l'accompagner ou la suivre et môme évoluer en dehors d'elle. Il en résulte que les tubercuoses osseuses, articulaires, ganglionnaires, les abcès froids, le mal de Poil peuvent être l'origine lointaine de la dégénérescence amyloïde constatée sur le rein et plus ou moins étendue aux autres organes.

En somme, la maladie s'observe surtout dans les formes invétérées de la tuberculose et de la syphilis. Pour cette dernière, en particulier, ce n'est jamais à la période secondaire qu'on l'observe, mais à une époque éloignée où la déchéance organique est manifeste. La néphrite de la période secondaire est une néphrite diffuse dont la marche et les lésions sont toutes différentes.

Averti par cet ensemble de conditions, le médecin doit de temps à autre procéder à l'examen des urines, il peut ainsi assister aux premières périodes de la dégénérescence. Bartels avait pensé pouvoir tirer parti de l'examen direct des

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE. 645

iéchets urinaires, et croyait que les cellules et les cylindres déposés au fond du |?ase présentaient quelquefois par l'iode la réaction de L'amyloïde; il esl facile de s'y tromper.

En somme, c'est bien plus par les antécédents du malade et par un examen approfondi que l'on arrivera à porter un diagnostic précis. La notion étiologique suffit dans la plupart des cas à l'établir, quand l'histoire de la maladie est entièrement reconstituée.

On devra sans doute se rappeler que des néphrites subaiguës peuvent se rencontrer chez des malades débilités par des maladies antérieures ou par un état cachectique ancien, les symptômes qui les accompagnent sont tout différents de ceux que l'on observe dans l'affection que nous venons d'étudier.

Pronostic. — La dégénérescence amyloïde emporte avec elle un pronostic d'incurabilité. Une fois établie, l'albuminurie persiste, traduisant par sa ténacité les lésions envahissantes du rein. Bien que la maladie soit souvent de longue durée, elle ne pardonne pour ainsi dire jamais.

Cette altération est grave, tant par son action funeste sur le rein que parce qu'elle indique une détérioration profonde de l'organisme.

Cependant Bartels a signalé des cas de guérison. Dans deux faits, les malades avaient été traités par l'iodure de potassium; l'un était nettement syphilitique, et l'autre, bien que les renseignements fussent douteux, devait l'être à cause de l'amélioration rapide consécutive au traitement ioduré. La durée de l'affection avait été de cinq ans dans le premier cas et de sept dans le second. Ces exceptions, dont la marche heureuse s'explique par l'étiologie spéciale, ne sont pas suffisantes pour amoindrir la gravité du pronostic. On peut se demander tout d'abord s'il s'agit bien de dégénérescence amyloïde : la chose n'est pas improbable, mais nullement démontrée. Cette opinion est à rapprocher de celles de Lancereaux, Grainger-Stewart et Dyce Duckvvorlh, Gerhardt, Wagner, Eiehorst, Murchison ('), etc. Nous avons, pour notre pari, la conviction qu'un certain nombre de malades améliorés par le traitement ioduré et dont l'état général se maintient satisfaisant pendant une très longue période doivent être atteints de dégénérescence amyloïde.

Traitement. — Il ne viendrait à l'idée de personne, en face d'une dégénérescence amyloïde confirmée, d'abandonner la maladie à elle-même et de ne rien tenter. Dans cette affection plus que dans toute autre néphnte, il faut s'adresser à la cause première des accidents. Aussi, voit-on Bartels poser la question de savoir s'il ne serait pas possible de sauver la vie de plus d'un malade en sacrifiant en temps voulu un membre dont la suppuration entretient les désordres observés du côté du rein. Non seulement je n'hésiterais pas à le faire, dit-il, mais je croirais y être forcé. On doit accepter avec Bartels que le traitement préventif est une des armes les plus puissantes dont le médecin dispose contre le mal. L'action funeste des suppurations prolongées étant bien connue, la première indication est de les tarir et de supprimer l'organe malade lorsqu'il est facilement accessible; cette indication vise particulièrement les tuberculoses osseuses, articulaires, les abcès ossifluents, les infiltrations caséeuses avec suppuration des ganglions, des reins et du testicule.

(') Voir S. Au dry, in Traité de ihérnp. appt., fasc. II, 1895.

[BRAVLT ]

MALADIES DU REIN" ET DES CAPSULES SURRÉNALES

On doit aussi, suivant les cas, instituer un traitement contre la tuberculose et la syphilis. Dickinson, pensant que la maladie est due aux perles en sels alcalins éprouvées par l'organisme par suite de suppurations prolongées, prescrit à l'intérieur des carbonates alcalins ou des sels alcalins à base organique.

En toute circonstance, Bartels ordonnait l'iodure de potassium, c'est le seul médicament qui paraisse avoir une influence curative. Rien n'est plus facile que d'en surveiller l'emploi. Nous avons déjà dit, à propos du traitement des néphrites, que les différents auteurs étaient beaucoup moins sévères sur le régime des malades atteints de dégénérescence amyloïde. Sans attacher une grande importance à l'albuminurie, ils conseillent volontiers une alimentation reconstituante et très azotée, comprenant les viandes rouges en même temps que le lait et les vins. A ce régime on doit ajouter de temps à autre les préparations ferrugineuses, les inhalations d'oxygène, le massage et les frictions de la peau, dont on entretiendra l'activité par des bains salés. A l'iodure de potassium nous préférons aujourd'hui l'iode en nature sous forme de teinture d'iode fraîchement préparée donnée à la dose initiale de dix gouttes par jour pour atteindre en quelques semaines trente gouttes environ. C'est encore à ces malades que le traitement hydrothermal peut convenir (eaux chlorurées sodiques fortes en particulier).