CHAPITRE XXII REIN MOBILE

L'affection décrite sous le nom de rein mobile, ectopie rénale, rein flottant, néphroplose (Glénard) est le résultat d'une mobilité accidentelle souvent isolée, parfois aussi associée à un état particulier de relâchement des parois abdominales et des moyens de fixité des principaux viscères.

Dans cette seconde catégorie de faits, le rein mobile ne représente qu'une des manifestations les plus tangibles de cette disposition au déplacement des organes. Par cette définition le rein mobile ne peut être confondu avec les vices de situation des reins dépendant d'une anomalie dans l'origine des artères rénales.

(') Lejars. Les kystes du rein. Gaz. des hôp., 1880.

(2) A. Couvelaire. Sur la dégénérescence kystique des organes glandulaires et en particulier des reins et du foie. Ann. de Gyn. et d'Obs., 1899.

(3) Brindeau et 0. Macé. Le kyste congénital du rein. L'Obstétrique, 1899. — Voir Lenoble, Caraès et Le Bot. Soc. anal.. 1901.

('*) F. Glénard. Caractères objectifs et diagnostic du rein mobile. Paris, 1806.

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Cette anomalie de développement explique que les reins puissent occuper les différentes régions de l'hypocondre et même plonger dans le bassin. Dans ces conditions ils ne sont pas à vrai dire déplacés.

D'après Rayer, Riolan(') est le seul qui ait clairement indiqué la mobilité accidentelle des reins. « Encor que les reins semblent fortement collés aux lombes, ils ne laissent pourtant pas de pouvoir quitter leur place, d'être demis et de tomber en devant, quelquefois même ils tombent jusqu'au bas ventre, ce qui ne peut se faire sans qu'on soit en danger de vie; ce qui est véritable, qu'il n'en faut douter aucunement. La cause en vient non seulement de ce que la graisse dont ils sont enveloppés se fond, mais aussi de ce qu'étans devenus trop grands et lourds, soit par une tumeur qui y soit engendrée, soit par une pierre qui est enfermée dedans leur bassinet, ils sont portéz en bas par leur poids, leurs attacbes n'étant assez fortes pour -les retenir en leur place, d'où il arrive qu'après avoir demeuré quelque temps dans le lieu où ils sont tombés, ils se pourrissent et deviennent pleins d'abcès. »

Rayer montra qu'en s'abaissant, en se portant en avant, en arrière, ou en haut ils pouvaient donner lieu à des accidents variés, notamment à des douleur* dans l'abdomen et le membre correspondant; douleurs qui ont été prises, dit-il, pour des coliques nerveuses, pour des phénomènes d'hypocondrie et parfois même pour des névralgies lombaires sciatiques. Depuis cette époque, les travaux de Cruveilhier, Trousseau (-), Lancereaux ont fixé les principaux points de la symptomatologie de l'ectopie rénale.

Étiologie et Pathogénie. — Il est intéressant d'établir, au début de ce chapitre, l'importance des causes prédisposantes dans le développement de la maladie.

L'ectopie rénale s'observe beaucoup plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Ce fait, constaté par Rosenstein, Ebstein, Lancereaux, Fritz, a été confirmé ces dernières années, dans les statistiques plus étendues de Landau, Lindner et Kûttner.

Celle de Landau porte sur 514 cas, dans lesquels on compte 275 femmes et il hommes. Sur 667 observations, Kûttner rencontre ce déplacement chez 584 femmes et 85 hommes. En additionnant les chiffres obtenus par Ebstein, Fritz, Lancereaux, Landau et Kûttner réunis par Bruhl(5), on trouve 1176 cas comprenant 1028 femmes, et seulement 148 hommes, soit en faveur de la femme une proportion supérieure à 87 pour 100. Lindner prétend, en s'appuyant sur son expérience personnelle et celle de Kûttner, que c'est une des affections les plus communes chez la femme et qu'on l'observerait une fois sur cinq ou six femmes prises au hasard. Glénard l'a constatée dix-sept fois sur 647 hommes et 151 fois sur 665 femmes, proportion très voisine de celle donnée par Kûttner.

En présence de ces résultats, on doit se poser immédiatement la question de savoir pour quelle raison la femme présente cette disposition à l'ectopie rénale. Depuis longtemps déjà, on invoquait Yinfluence de la grossesse et des grossesses répétées, en considérant que le relâchement des parois, abdominales favorisait le glissement ou la descente des reins. Cette opinion doit être abandonnée, depuis

(') Riolax (Jean). Manuel analomique et pathologique, in-12. Lyon, 1682, p. 228.

(2) Trousseau. Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu, l. III.

(3) I. Bruiil. Le rein mobile. Gaz. liôp., 1892. — P. Hilberï. Deuts. Arch. f. Min. Med., 1892.

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qu'il est établi que cette maladie s'observe très souvent chez les nullipares et de temps à autre chez les hommes.

Linder trouve 24 nullipares contre 10 primipares et 50 multipares; Kûttner 40 nullipares contre 10 primipares et 44 multipares. De pareils chiffres jugenl la question; c'est ailleurs qu'il faut chercher les conditions qui provoquent l'apparition du rein mobile. Il est presque superflu de dire que si le déplacement du rein est très rare dans le jeune Age, on l'a néanmoins observé, mais (pie c'est pendant la période active de l'existence, de dix-huit à quarante ans, que les faits les plus nombreux ont été reconnus.

Un point beaucoup plus curieux de l'histoire du rein mobile, c'est qu'il se rencontre avec une bien plus grande fréquence du côté droit que du côté gauche. En compulsant les chiffres de Ebstein, Lancereaux, cités par Guiard (') : ceux de Hare, Landau, Kuttner, cités par Bruhl, on arrive à un total de 819 cas de déplacement à droite contre 117 à gauche, sans compter, bien entendu, les cas de néphroptose double avec prédominance de la chute du côté droit. C'est là, sans conteste, un des éléments du problème dont on ne doit pas négliger la valeur.

Certains auteurs ont pensé que le volume et le poids du rein droit étaient supérieurs au volume et au poids du rein gauche ; Rayer et Sappey ont montré qu'il n'en était rien. Guéneau de Mussy attribuait une certaine importance à la direction plus habituelle de l'utérus à droite pendant la grossesse, et au déplacement du péritoine plus marqué de ce côté. Les statistiques précédentes réduisent à néant cette explication ; l'état de gravidité peut sans doute jouer le rôle de cause occasionnelle, mais non celui de cause déterminante. Landau soutient de son côté que les moyens de fixité du rein gauche sont plus solides que ceux du droit ; il montre que le rein gauche est beaucoup plus indépendant que le rein droit, vis-à-vis du côlon correspondant, qu'il est mieux maintenu par ses ligaments, par ses vaisseaux, par la veine surrénale gauche et ses connexions avec la tête du pancréas. Glénard attache une grande importance aux liens qui unissent l'extrémité supérieure du rein avec la capsule surrénale (ligament réno-surrénal adventice), car on sait que la capsule ne suit pas le rein dans ses déplacements (-). Par la disposition réciproque des deux organes, on a la mesure exacte de l'ectopie.

Toutes ces raisons ne paraissent pas décisives. On doit, ce semble, accorder plus d'attention aux rapports que le rein droit affecte avec la face inférieure du foie, sur laquelle il détermine une empreinte à l'état normal. Cruveilhier fut un des premiers défenseurs de cette théorie : « J'ai rencontré plusieurs fois, ditil, chez les femmes qui usent de corsets fortement serrés, le rein droit, tantôt dans la fosse iliaque du même côté, tantôt au-devant de la symphyse sacroiliaque, quelquefois même au-devant de la colonne vertébrale, au niveau du bord adhérent au mésentère, dans l'épaisseur duquel il était placé. Le rein, ainsi déplacé accidentellement, jouit d'une certaine mobilité. Ce déplacement du rein arrive lorsque, par la pression exercée par le corset sur le foie, le rein droit est chassé de l'espèce de loge qu'il occupait à la face inférieure de cet organe, à peu près comme un noyau entre les doigts qui le pressent. Si le rein

(') F. Guiard. Du rein mobile, 1885.

(-) Voir également F. Legueu. Quelques considérations sur l'anatomie pathologique du rein mobile. Soc. anal., 1894.

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gauche n'est pas aussi souvent déplacé que le droit, cela tient à ce que l'hypocondre gauche, occupé par la rate et par la grosse lubérosité de l'estomac, supporte bien plus impunément la pression du corset que l'hypocondre droit. »

Cette opinion fut acceptée par Fritz pour expliquer, non tous les faits de déplacement du rein, mais un grand nombre d'entre eux. Il ajoute que pendant le sommeil, lorsque les flancs ne supportent plus la pression à laquelle ils sont soumis à l'état de veille, le rein déplacé tend à reprendre sa situation normale, au moins dans les premiers temps. De là des mouvements alternatifs de sorlio et de rentrée éminemment favorables à la mobilisation de l'organe déplacé.

Bartels, Muller-Warneck, Labadie-Lagrave ont discuté la théorie de Cruveilhier, sans en amoindrir la porlée. Ils font remarquer que l'affection s'observe plus fréquemment chez les femmes du peuple faisant peu usage du corset, mais se servant de liens qui exercent une constriction souvent très prononcée à la base du thorax. On peut quelquefois trouver à l'autopsie, au niveau de la face antérieure du foie, un sillon qui en est la trace irrécusable. L'action de ces liens est d'autant plus fâcheuse, qu'ils ont à supporter le poids de vêtements très lourds; la constriction, se produisant au maximum à deux centimètres au-dessous de l'ombilic, ne saurait atteindre le rein gauche plus élevé que le droit. Peter attribue une influence analogue à l'usage du ceinturon chez les soldats.

L'explication de Bartels nous semble, comme à Guiard, passible de certaines objections. Il paraît difficile de limiter l'action d'une ceinture à la ligne fictive passant à deux centimètres au-dessous de l'ombilic ; les liens sont, suivant les cas, attachés plus ou moins haut; les vêtements qu'ils supportent n'agissent pas directement sur le rein profondément situé, mais d'abord sur le foie, qu'ils déforment et dont ils abaissent le segment inférieur. Le rein subit le contre-coup de cet abaissement du foie. Cruveilhier et nombre d'auteurs depuis ont constaté sur le cadavre les déformations considérables que présente le foie dans ces conditions : il ne paraît pas douteux que le déplacement du foie ne soit un des facteurs les plus importants de la mobilisation du rein et, en fin de compte, de son ectopie permanente. Ainsi que le remarque Fritz, sauf dans les cas de traumatisme très violent, le rein ne devient pas mobile en un jour, mais peu à peu.

La très grande fréquence de l'ectopie rénale chez la femme, principalement du côté droit, pourrait ainsi s'expliquer par des habitudes particulières et par la poussée que détermine sur le rein correspondant un organe aussi lourd que le foie.

D'ailleurs, le rein n'est pas un organe difficile à mobiliser; ses moyens de contention sont peu nombreux, peu serrés ; de multiples circonstances contribuent à assurer son déplacement.

Un traumatisme violent suffit à triompher de la résistance de l'enveloppe cellulo-graisseuse : les chutes d'un lieu élevé, le corps restant droit et les talons supportant tout le poids du corps, les coups directement portés sur la région lombaire déterminent une véritable luxation du rein, qui peut être simple ou bilatérale. Ces traumatismes s'accompagnent presque toujours de symptômes très douloureux.

On conçoit également que chez des sujets amaigris, alors que l'enveloppe cellulo-adipeuse s'est en partie résorbée, des conditions mécaniques d'une

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violence moindre arrivent à produire le même résultat. En conséquence, des quintes de toux fortes ou incessantes (Rosenstein, Defontaine), des vomissements répétés, des efforts de défécation, d'une façon générale, tout effort, qu'il se produise dans le but de soulever un fardeau (Becquet), ou de remplir un acte physiologique ou morbide, pourront provoquer la ptôse rénale et l'issue du rein à travers sa capsule. Les exemples de celte forme sont fréquemment observés, les malades précisant eux-mêmes le moment où le déplacement s'est effectué.

Dans une autre série de faits et par un mécanisme différent, on voit l'abaissement du rein se produire et son ectopie persister. L'organe est soit simplement hypertrophié et augmenté de poids, soit envahi par une tumeur. Les cancers, les sarcomes, les kystes, les dilatations hydronéphrotiques, la présence d'un calcul dans le bassinet, la pyélo-néphrite suppurée avec abcès multiples, peuvent, à divers titres, attirer le rein en bas et distendre sa capsule, mais il ne faut pas exagérer la fréquence du glissement rénal dans de pareilles conditions. Le rein s'hypertrophie beaucoup plus qu'il ne s'abaisse, et souvent on le trouve facilement à travers la paroi abdominale; tout en conservant son contact en arrière, il ne jouit pas, en somme, d'une grande mobilité, sauf de ce mouvement spécial que lui communique la main postérieure quand elle recherche le ballottement.

On ne peut accorder non plus une influence manifeste aux seules augmentalions de volume du foie (Rayer, Fritz, Lancereaux), l'observation démontre en tout cas que le déplacement du rein coïncide rarement avec les tumeurs de cet organe. Le développement du foie ne se fait pas en effet en bas et en arrière, l'organe remonte sous les fausses côtes, les renverse en dehors, soulève le diaphragme, refoule la paroi abdominale et descend peu à peu en avant. Il n'est pas projeté vers les parties profondes comme dans les faits de conslriction dont nous avons antérieurement parlé ; on sait, en effet, que les ceintures et les corsets trop serrés limitent l'expansion du foie dans l'acte de la respiration et l'obligent à trouver en arrière et en bas, c'est-à-dire du côté du rein, l'espace qui lui est indispensable pour se mouvoir; de plus, il y a non pas un refoulement progressif, mais des alternatives de refoulement et de retour en place pendant le sommeil.

Il est possible que des tumeurs de la rate, du pancréas, des capsules surrénales, des déviations de la colonne vertébrale, agissent sur le rein pour l'abaisser. Ce sont là, comme dans les cas précédents, des conditions exceptionnellement signalées dans la production du rein mobile.

Parmi les causes qui peuvent favoriser la chute du rein, Becquet plaçait au premier rang le mouvement congestif dont cet organe devient le siège à chaque époque menstruelle. Cet auteur, dont les idées furent partagées depuis par Trousseau et Lancereaux, admettait qu'au moment où s'effectue la fluxion cataméniale, les reins s'associent à cette congestion des organes génitaux et se tuméfient.

Ainsi tuméfié et rendu plus pesant, le rein, particulièrement le droit, fait effort contre les faibles obstacles qui le retiennent et tend à sortir de sa place. « Bientôt la congestion se dissipe et le rein revient à sa position première ; une congestion nouvelle le chasse plus loin, une nouvelle plus loin encore: le rein, devenu plus lourd chaque fois par suite d'une résolution d'autant plus incomplète qu'il est descendu lui-même dans une position plus déclive, se maintient

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plus loin de son point de départ. C'est ainsi que lentement, mais non pas sans souffrances, le rein apparaît libre et flottant dans l'abdomen. »

L'influence de la période menstruelle sur le retour ou l'exagération des douleurs ne paraît pas douteuse; on peut admettre dans ces conditions une congestion rénale sympathique ou réflexe et la tendance du rein à tomber plus bas : il s'agit donc bien certainement d une cause adjuvante et non productrice. Il n'est pas nécessaire, pour comprendre l'abaissement du rein, de supposer qu'il existe d'anciennes adhérences entre le rein et les ligaments larges (Labadie- Làgrave). ou des lésions matérielles des organes génitaux, ovaires, ligaments larges, utérus (Lancereaux).

Toutes les conditions énoncées plus haut sont sans doute assez efficaces pour donner une idée satisfaisante du mécanisme qui préside à l'apparition du rein mobile; mais les observations sont parfois plus complexes et méritent une interprétation différente.

Rayer avait déjà signalé la coïncidence du déplacement de l'intestin et de l'utérus, sans y attacher toutefois la moindre importance, tandis que certains auteurs y voyaient une relation de cause à effet, la mobilité du rein étant secondaire. L'attention a été de nouveau attirée sur le développement successif de ptôses multiples depuis les travaux de Glénard et Guilleret ; les moyens de fixité du rein, du foie, de la rate subiraient un relâchement analogue à ceux de l'intestin, d'où la chute de ces organes accompagnant Ventéroptose. Les symptômes observés n'appartiendraient pas aux lésions du foie et du rein, mais aux troubles digestifs engendrés par l'entéroptose elle-même.

Tuffier propose une explication qui se rapproche de celle de Glénard, mais qui ne paraît exacte que pour les observations d'ectopie rénale compliquée. Certains malades présenteraient une véritable prédisposition au déplacement des organes par suite d'un état de faiblesse, d'un défaut de tonicité de certains tissus comme le tissu musculaire et le tissu fibreux. Le relâchement des attaches fibreuses expliquerait la chute des organes, la faiblesse des parois musculaires de l'abdomen, le ventre tombant à triple saillie de Malgaigne ; celle du tissu musculaire lisse, la distension exagérée de l'estomac. Des modifications de même ordre portant sur les artères permettraient aux pédicules de certains organes de s'allonger. Tous ces troubles seraient la manifestation d'une affection particulière, d'une véritable diathèse ptosique (Duchesne) ('). 11 est certain qu'il existe parfois un état de flaccidité tellement accusé des parois abdominales et des intestins, qu'il en résulte une disposition très marquée à la chute des organes.

Trekaki (d'Alexandrie) (*) a fait remarquer que le mode d'habillement des femmes arabes différant totalement de celui des femmes européennes, il fallait chercher comme explication au rein mobile autre chose qu'une simple constriction. Elles ne portent en effet ni corset, ni ceinture, ni lien d'aucune sorte. Or, la mobilité rénale a été constatée dans 42 cas sur 100. Il suppose donc qu'il existe une faiblesse organique des tissus en particulier des liens d'attache du rein.

Anatomie pathologique. — Les très rares examens nécroscopiques pratiqués sur des malades porteurs de reins mobiles sont insuffisants par eux-

(') G. Duchesne. Contribution à l'étude du rein mobile. Thèse de Paris, 1801: (-) Trekaki. Rein mobile. Congrès de méd., Paris, 1900.

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mêmes pour trancher les points en litige. D'après les relevés de Bruhl empruntés à Durham, Schultze, Virchow, et aux annales delà Charité de Berlin, on trouve sur 20 91 fi autopsies, 20 cas de rein mobile, ce qui ne donne pas tout à fait la proportion de 1 pour 1000. Ce chiffre paraît a priori trop faible; il faut en effet distinguer le vrai rein flottant du simple rein mobile et abaissé.

Le premier se rencontre rarement ; on l'observe dans la fosse iliaque, la région de l'ombilic, au-devant de la colonne vertébrale (Cruveilhier) ; l'enveloppe cellulo-fibreuse du rein est résorbée en partie, cependant la capsule surrénale a conservé sa situation habituelle. Dans des circonstances exceptionnelles on a signalé le déplacement du foie, de la rate, de l'intestin, de l'estomac. L'angle que fait le côlon ascendant avec le côlon transverse peut être abaissé, il en résulte que le gros intestin dans sa première portion se dirige obliquement de la fosse iliaque droite vers l'hypocondre gauche (Aberle, Hepburn, cités par Bruhl). Le rein flottant peut avoir un mêsonéphrôn, ou prendre au contraire des adhérences avec les organes voisins (vésicule biliaire, côlon transverse, elc).

Si le vrai rein flottant est si rarement observé aux autopsies, le rein déplacé, mobilisé, ayant subi un certain abaissement, se rencontre assez fréquemment (Heller, Weigert). Deletzine et Volkoff(') ont remarqué que si on ouvre la cavité abdominale, le cadavre étant debout, les reins peuvent descendre très bas sans que les vaisseaux ou les ligaments soient allongés, sans qu'il y ait mésonéphron ni altération préalable des reins. La mobilité exagérée est seulement en rapport avec l'état de l'équilibre intra-abdominal, d'où l'influence d'une évacuation ascitique rapide, de grossesses antérieures, etc. Celte proposition est bien en rapport avec l'idée de Lindner déjà énoncée sur la fréquence du rein mobile constatée pendant la vie; il s'agit là en effet d'une affection commune, le rein pouvant être perçu, soit par le procédé du ballottement (Guyon), soit par la méthode de capture de Glénard.

Le rein se fraye une voie par la seule issue qui lui est offerte, là où la capsule cellulo-adipeuse présente le moins de résistance, c'est-à-dire en bas, en dedans et en avant. Le rein en ectopie est d'ordinaire tordu autour de son axe ; l'extrémité supérieure devient interne, le bord externe devient supérieur, le hile regarde en bas. Les vaisseaux sont allongés, les uretères tordus ou simplement coudés; il en résulte une hydronéphrose intermittente (Terrier et Beaudouin), ou définitive.

L'extrémité inférieure peut basculer en avant; le plus souvent, c'est l'extrémité supérieure d'après le mécanisme de Yantéversion bien indiqué par Potain : le rein, après avoir glissé sous la face inférieure du foie, devient presque horizontal et son extrémité supérieure, perçue au-dessous des fausses côtes, peut simuler une tumeur du foie, de la vésicule biliaire ou du pylore (Bruhl). Cette migration du rein est précédée par un travail de péritonite circonscrite dont l'un des principaux effets serait la destruction de la capsule cellulo-adipeuse dans sa partie supérieure; c'est par ce point affaibli que le rein s'échapperait. D'après Potain (2), la relation de ces lésions avec la lithiase biliaire serait établie.

Le rein flottant peut être atrophié, congestionné, suppuré (Cruveilhier, Andrew et Callender, Post, Peibler), simplement atteint d'hydronéphrose (Sanlifort, Haller). Hare, Wilse, Ahlfeld, Landau, Eger, ont mentionné des observations d'hydronéphrose suppitrée; Walter a signalé la dégénérescence

(') Deletzine et Volkoff. Rein mobile. Ann. (les mal. des org. gén.-urin.. 1897. (2) Congrès de Limoges, 1890.

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kystique; Wolcott, Kocher, Jessup, Czerny, de Lossen et Bonker ont constaté des tumeurs. Tous ces faits constituent de« exceptions.

Symptômes. — Il résulte de l'exposé précédent que le rein est un organe facile à déplacer. Il glisse, descend, franchit sa membrane d'enveloppe alors que la capsule surrénale conserve sa situation. Si telle est la tendance du rein à l'ectopie, on ne doit pas s'attendre à trouver dans tous les cas de troubles significatifs de ce changement de position. En réalité, les troubles auxquels donnent lieu le rein mobile sont extrêmement variables depuis les désordres les plus passagers jusqu'aux complications les plus inquiétantes.

Beaucoup de faits de rein mobile passent inaperçus; dans la plupart des cas cependant un déplacement notable du rein s'accompagne de sensations douloureuses d'intensité variée qui invitent le médecin à explorer les régions lombaires. Souvent il s'agit d'un simple malaise, d'un tiraillement dans la région rénale postérieure, d'une pesanteur assez pénible au niveau des lombes ou dans un point quelconque de l'abdomen. La douleur est parfois comparée par les patients à celle que provoquerait une masse libre dans le ventre pouvant se déplacer d'un côté à l'autre. Il semble aux malades qu'un de leurs organes s'est décroché (Trousseau). Cette sensation est rarement accusée par eux au début de leur affection; elle est perçue quand le rein devient flottant ou lorsqu'il a été luxé par un violent traumatisme. La douleur ressentie peut être assez forte pour déterminer une syncope.

Les irradiations douloureuses peuvent se propager dans plusieurs directions et faire songer à l'existence d'une névralgie crurale, sciatique, intercostale ou pleurale (Guéneau de Mussy), iléo-lombaire.

Il n'est pas rare non plus d'observer de véritables crises paroxystiques, rapportées presque toujours à une colique hépatique, une colique néphrétique (Buret), une péritonite par perforation ou un étranglement par volvulus. Les malades accusent tout à coup une douleur d'une intensité extrême, accompagnée de nausées, de vomissements, de sensation de froid, avec petitesse du pouls et faciès grippé, quelquefois compliquée de fièvre. Ces paroxysmes en apparence spontanés ont presque toujours été provoqués par des exercices violents tels que la course, la danse, le saut, l'équitation, les marches forcées ou des manœuvres un peu brutales. On a tout lieu de croire que ces accidents succèdent à une torsion de l'uretère quand le rein est déjà nettement ectopié; toujours est-il que le décubitus horizontal suffit à faire disparaître ces graves symptômes en permettant sans doute à la torsion de se réduire et à l'organe de reprendre sa place.

Becquet avait autrefois remarqué que les paroxysmes douloureux coïncidaient souvent avec les époques menstruelles et disparaissaient au moment de la cessation des règles. Il s'agirait d'une fluxion rénale sympathique de la fluxion utérine, expliquant la tuméfaction et l'endolorissement du viscère en ectopie.

La fluxion du rein, en augmentant le poids de l'organe, tend à exagérer son abaissement et à favoriser les coudures et les torsions de l'uretère. Pour Becquet, ces poussées congestives entraient même pour une grande part dans les causes déterminantes du rein mobile.

Les troubles digestifs sont de tous les symptômes ceux que l'on observe le plus fréquemment. Ils consistent en désordres purement nerveux ; les

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malades présentent des crises gastralgiques avec diminution de l'appétit; quelquefois, à la dyspepsie douloureuse se joignent des sensations de fausse faim, de perversion du goût, de ballonnement après les repas, de pyrosis. A ces manifestations succèdent des nausées, des vomissements et des signes non douteux de dilatation d'estomac. Il y a déjà bien des années que Vectasie gastrique a été signalée comme symptôme habituel du rein mobile.

D'après Bartels et Muller-Varneck, le rein droit déplacé en dedans et en avant comprimerait la deuxième portion du duodénum au-devant de la colonne vertébrale ; de là, rétention des matières, hypertrophie consécutive de l'estomac, atonie terminale avec dilatation confirmée. Les signes de dilatation disparaîtraient quand la chute du rein serait plus prononcée (Bartels).

Ce mécanisme paraît improbable, car le rein n'occupe pas souvent cette situation; d'ailleurs les troubles digestifs sont aussi fréquents lorsque l'affection siège à gauche. La théorie du tiraillement, soutenue par Landau et Lindner, n'offre pas beaucoup plus de vraisemblance.

Devant ces résultats négatifs certains auteurs ont supposé qu'il fallait renverser l'ordre d'apparition des symptômes, le rein mobile se présentant comme l'effet tardif d'une dilatation gastrique antérieure. Si le rein tombe ou se déplace c'est qu'il est entraîné par l'estomac quand celui-ci s'abaisse; c'est la théorie inverse de celle de Landau et Lindner, où le rein en s'abaissant tiraille et dilate l'estomac. D'autres pensent que l'estomac n'agit sur le rein que par l'intermédiaire du foie, les poussées de congestion hépatique si fréquemment observées à la suite de la dilatation de l'estomac se traduiraient par une augmentation de volume du foie et un déplacement du rein correspondant (Bouchard).

Il est difficile de trancher une pareille question. La dilatation de l'estomac, constatée pendant l'évolution du rein mobile, ne peut être mise en doute, non plus que les troubles digestifs qui la précèdent ou l'accompagnent, mais il ne paraît nullement démontré qu'elle soit la conséquence d'une simple compression par le rein déplacé, pas plus qu'elle ne déplace le rein elle-même.

S'agit-il d'ailleurs d'une dilatation vraie de l'estomac et non d'une simple distension (mégastrie d'Ewald) par simple atonie nervo-motrice? En faveur de cette dernière supposition, on peut citer tous les faits où les troubles digestifs disparaissent complètement en même temps que l'ectasie gastrique. Quant à l'influence du foie, comment admettre que de simples ictus congestifs produisent sur le rein une poussée suffisante pour le faire sortir de sa loge, alors que les grosses tumeurs du foie n'ont pas ce résultat? D'après ce que nous avons vu plus haut, le foie hypertrophié se porte en avant et en bas ; pour déplacer le rein, il faut qu'il soit contrarié dans ce mouvement et repoussé en arrière (action du corset, du ceinturon, d'un lien).

L'origine nerveuse supposée des troubles gastriques n'est nullement en contradiction avec les recherches de Marfan, Rémond, Mathieu('). qui tous trois' ont signalé l'hyperchlorhydrie associée au rein mobile. La guérison de ces accidents et la disparition de l'hyperchlorhydrie marchent de pair, en même temps que s'améliorent les symptômes nerveux dont la dyspepsie n'est souvent que l'expression.

La mobilité du rein est souvent Torigine de désordres du côté du système (') A. Mathieu. Étude clinique sur le rein mobile chez la femme. Soc. méd. des hôp., 1892.

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nerveux. Les malades sont souvent inquiets, excitables, d'humeur difficile et bizarre (Guiard). Il n'est pas rare de constater chez les femmes des manifestations hystériques, et si dans quelques observations celles-ci paraissent antérieures ou concomitantes, il en est d'autres où très certainement les troubles hystériques ont succédé au déplacement du rein (Guéneau de Mussy, Lancereaux, Chroback).

L'affection étant si fréquente chez la femme, celte coïncidence et cette relation de cause à effet sont très naturelles, mais, si l'affection dure longtemps, on voit survenir chez les hommes comme chez les femmes un état psychique dépressif avec tendance à l'hypocondrie. Dans certains cas, les manifestations de la neurasthénie deviennent prédominantes, remplissent le tableau morbide à tel point qu'il est légitime de décrire, à côté de la forme douloureuse, une forme neurasthénique (Bruhl).

Litten et Stiller ont signalé la production de l'ictère attribué par Litten à la compression des voies biliaires par le rein droit déplacé; Landau suppose qu'il y a angiocholite catarrhale consécutive à la compression du duodénum. L'origine de l'ictère peut être différente, car, sans rappeler les observations où la congestion hépatique est signalée, Weisker et Potain ont insisté sur les rapports du rein mobile et de la lithiase.

La miction se fait, en général, sans difficulté ; les urines peuvent être rares, foncées, légèrement albumineuses, ou au contraire très abondantes; ces modifications sont passagères, à moins que ne surviennent des accidents d'étranglement rénal.

Signes physiques. — A partir du moment où l'attention est attirée du cùlé de l'abdomen par les douleurs plus ou moins vives que les malades ressentent, on peut constater du côté du rein des signes qui permettent d'affirmer le déplacement de l'organe.

A l'état de santé, lorsque le rein présente son volume normal, si l'on cherche par la palpation bimanuelle, le procédé du ballottement (Guyon), ou le mode de préhension conseillé par Glénard, l'extrémité inférieure de l'organe, cet examen est négatif.

Mais, quand le rein augmente de volume, ou lorsqu'il s'abaisse, on perçoit nettement cette extrémité, au moment des grandes inspirations (premier degré ou pointe de néphroptose) ; Kuttner et Glénard distinguent, en outre, deux variétés de rein mobile, suivant l'étendue de l'organe accessible à la palpation. Quand le rein est abordable dans son entier (Kuttner), c'est-à-dire lorsqu'on peut former un sillon au-dessus du rein, en comprimant les tissus avec les doigls (Glénard), on est en présence du vrai rein mobile. Au degré le plus élevé, il s'agit du rein flottant.

Dans le cas de rein mobile et de rein flottant, il n'est pas nécessaire de 'rechercher l'organe par le ballottement, la palpation suffit; on trouve au-dessous du rebord costal, à la région épigastrique ou dans l'une des fosses iliaques, une tumeur lisse ovoïde légèrement bombée sur ses faces, présentant une de ses extrémités arrondie.

En général, d'une consistance ferme, elle n'est pas douloureuse, sauf au moment des périodes menstruelles et dans le cas de congestion consécutive à la torsion des uretères; elle a les dimensions et la forme du rein, le diagnostic s'impose. Certains de ces reins se déplacent avec la plus extrême facilité, à

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peine ont-ils été explorés qu'ils fuient sous les doigts et regagnent momentanément leur loge d'où il est difficile de les déplacer à nouveau. D'autres s'échappent et reviennent avec la même rapidité, on peut les faire voyager dans l'abdomen et leur faire dépasser la ligne médiane (Drysdale). Au cours de ces explorations, les accidents consécutifs à l'étranglement rénal peuvent éclater, provoqués par des manœuvres faites sans précaution.

Dans certaines observations où le rein est depuis longtemps en position d'ectopie, on peut constater du même côté la dépression lombaire (Rayer, Trousseau, Fritz, Labadie-Lagrave), symptôme contesté par Keppler, Duguet, Buret, Landau. A la percussion de la région lombaire, les malades étant couchés sur le ventre, on note la disparition de la matité et de la résistance au doigt (Trousseau, Piorry, Gultmann).

Ce signe manquant assez souvent, beaucoup d'auteurs n'y attachent aucune importance. Il est utilisable cependant dans quelques cas. La recherche du ballottement permet de diagnostiquer des déplacements faciles, Lindner et Israël conseillent d'explorer l'abdomen en mettant les malades dans le décubitus latéral, les cuisses fléchies; on pourrait ainsi saisir le rein et parcourir sa surface jusqu'au hile. Kûtlner recommande d'examiner les malades debout ; dans les cas douteux on utilisera les inspirations profondes.

La tumeur se déplace souvent d'elle-même sous l'influence de certains mouvements et reparaît à l'occasion de mouvements contraires, décubitus alternatif à gauche et à droite ou mouvements respiratoires exagérés. Une fois que l'exploration a permis de trouver le rein et de le saisir, il est assez facile de le ramener à sa position normale et de le réduire complètement; celte réduction doit être tentée en haut, en arrière et en dehors, surtout si l'on profite pour cela d'un mouvement d'expiration (Guiard). Ces tentatives de réduction sont quelquefois couronnées de succès; quand la luxation du rein est la conséquence d'un traumatisme violent, le déplacement peut ne plus se reproduire, la guérison s'obtient en quelques jours. Dans d'autres circonstances, le traumatisme est le point de départ d'un rein mobile permanent (Bruhl).

Dans la plupart des cas la palpntion de la tumeur ne donne lieu à aucune sensation pénible. Trousseau avait noté cependant une sensibilité spéciale qu'il comparait à celle que provoque la pression d'un rein normal. Si par contre on déplace le rein, on produit le plus souvent une douleur sourde avec état de malaise, nausées et tendance à la syncope, comme si l'on mettait en jeu par cette exploration le sympathique abdominal. Enfin, la palpa tion sera toujours douloureuse si le rein ectopié est entouré d'une zone de périnéphiïte, de péritonite localisée, ou le siège d'altérations diverses.

Certains auteurs reconnaissent trois périodes dans la marche de l'ectopie rénale :

Dans la première, le rein n'a subi qu'un déplacement léger. Ce premier degré correspond à la pointe de néphroptose de Glénard. Pour le percevoir, on commande au malade de faire une forte inspiration. L'extrémité inférieure du rein, glisse au-dessous des fausses côtes où les doigts la sentent sans pouvoir la saisir; aussitôt l'inspiration finie, le rein remonte et se dérobe par échappement. Chauffard donne à ce premier degré le nom de rein abaissé. De temps à autre, surtout à l'occasion des règles, d'une constriction trop forte ou d'exercices un peu violents, le rein devient le siège de douleurs spontanées que la pression

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exaspère. Ces accès durent de quelques heures à plusieurs jours, puis l'organe rentre plus ou moins complètement a sa place en conservant encore pour quelque temps une sensibilité qui s'atténue peu à peu. A ce degré, la guérison complète et définitive est possible et n'est même pas très rare (Guiard).

Dans la seconde période, le déplacement et la mobilité sont permanents, les paroxysmes douloureux surviennent à des époques irrégulières.

Dans la troisième, la congestion s'accompagne de douleurs vives, ^inflammation périrénale, et le rein se trouve bientôt fixé par des adhérences. Dès lors le retour aux conditions normales est impossible. Le rein immobilisé et fixé reste soumis aux mêmes poussées congestives que le rein mobile ; par exception il n'est pas douloureux, la guérison semble assurée. Le plus souvent, dit Becquet, au moment de la ménopause, on voit les crises douloureuses disparaître ou diminuer notablement.

Complications. — D'une façon tout exceptionnelle, on a signalé la compression d'organes importants, de la veine cave avec thrombose consécutive (observations de Girard et Landau).

Le rein déplacé peut comprimer les deux uretères au point de produire une anurie complète, dans ces cas les malades succombent à des accidents urémiques (Béhier, Labadie-Lagrave).

De toutes les complications, la plus importante comprend la série des accidents connus sous le nom d' étranglement rénal, déjà très exactement décrits par Trousseau.

Nous y avons fait allusion plus haut : on croit assister au tableau d'une péritonite aiguë, sauf que, dans la plupart des cas, la fièvre manque. Le ventre se ballonne, devient d'une sensibilité exquise. L'examen de l'abdomen est pour ainsi dire impraticable au moins pendant les premières heures, sinon on peut dès le début limiter par la palpation une région particulièrement douloureuse où se rencontre une tumeur d'un volume supérieur à celui du rein par suite de l'hyperémie dont l'organe est le siège. Quand la crise s'est amendée, on perçoit dans l'un des flancs une tumeur fluctuante. Au bout de quelques heures ou de plusieurs jours, tout se calme, et après l'évacuation d'urines abondantes la tuméfaction du flanc disparaît; de pareils accidents peuvent se reproduire.

Dietl suppose qu'il se développe au niveau du rein en migration une zone de péritonite. Cette explication a été depuis défendue par Bollet et Ebstein. Gilewski soutient l'idée de la compression de l'uretère entre le rein et un plan résistant, ou de la torsion de l'uretère sur lui-même. Dans les deux hypothèses, il se produirait un obstacle immédiat à l'écoulement des urines et par conséquent une hydronéphrose aiguë.

Mosler et Bosenstein contestent la véracité de cette explication. C'est néanmoins la plus vraisemblable, bien que l'idée d'une hydronéphrose aiguë soit difficile à accepter à cause du peu d'extensibilité du rein et du bassinet, la dilatation du bassinet paraissant devoir être toujours préparée de longue date. Landau supposait de son côté une torsion de la veine rénale, mais depuis, il accepte avec Gilewski, Senator, Lindner, Terrier et Baudouin l'hypothèse d'une hydronéphrose aiguë intermittente. Il est possible que, dans les premières crises, il n'y ait à la suite de la torsion de l'uretère qu'une certaine augmentation de volume du rein avec douleurs vives, émission d'urinea rares et sanguinolentes, et, au moment du retour à la santé, évacuations d'urines abon-

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dantes et limpides. Après un certain nombre de paroxysmes et de détentes, il pourrait se faire, d'après Terrier et Baudouin ('), des adhérences entre le bassinet dilaté et l'uretère ; le liquide ne pourrait plus dès lors s'écouler, l'hydronéphrose serait fermée.

Depuis que Glénard considère le rein mobile comme une manifestation de l'entéroptose, l'attention des médecins s'est portée sur la coïncidence des déplacements du foie, de la rate et des intestins venant compliquer la symptomatologie de l'ectopie rénale. Tuffier et Duchesne opposent le rein déplacé où l'affection entière gravite autour du rein et le rein mobile compliqué où tous les viscères abdominaux participent à la chute des organes, de sorte que la lésion rénale n'est plus qu'un élément d'un syndrome plus complexe.

Pour Glénard, fa mobilité du rein est produite par l'enléroptose de la première anse transverse du côlon. Drummond dit que, dans presque tous les cas où le rein a été trouvé mobile, les autres organes abdominaux avaient en même temps leurs ligaments relâchés. Plus d'une fois il y avait un mésonéphron, mais beaucoup plus souvent le feuillet péritonéal était simplement distendu, de telle sorte que l'organe pouvait être placé dans de nombreuses et variables positions. Tuffier soutient que la néphroptose est un facteur secondaire, il s'agit d'une insuffisance de la ceinture abdominale ; c'est pour le rein la disposition analogue à celle de l'intestin dans la hernie de faiblesse lorsque la paroi de l'abdomen ne peut plus résister à la pression intra-abdominale.

Les malades qui sont atteints de cette forme de néphroptose sont presque toujours des femmes, des névropathes chez lesquelles la menstruation s'est établie tardivement et n'a jamais été régulière. La peau de l'abdomen est flasque, dépressible, au point qu'on arrive presque toujours, et sans efforts, à sentir la colonne vertébrale; elle est parcourue de larges et nombreuses vergetures non en rapport avec le nombre des grossesses, comme si elle avait cédé au premier effort de tension (Duchesne). Lorsque les malades sont debout, leur ventre est plus ou moins tombant ; dans le décubitus, l'abdomen s'affaisse, s'étale et s'aplatit; si l'on fait asseoir la malade, le ventre prend l'aspect trilobé déjà indiqué par Malgaigne. L'abaissement s'observe bientôt sur l'autre rein; plus tard, l'utérus en rétroversion s'abaisse, la vessie vient faire saillie au niveau de l'orifice vulvaire, le rectum déborde l'anus; on constate aussi une tendance aux hernies. Rayer avait déjà signalé une hernie crurale contenant le caecum et qui se compliquait d'un rein flottant.

Des troubles digestifs avec dilatation considérable de l'estomac, des sensations douloureuses qui font dire aux malades que leurs intestins se réunissent au bas du ventre et tombent, des désordres nerveux hystériques et neurasthéniques avec mélancolie et tendance au suicide, des modifications nombreuses du système vasculaire, varices, hémorroïdes, cardiopathies, constituent les principaux symptômes qui accompagnent cette variété de pantoptose (Duchesne). D'après Tuffier et Duchesne, chez ces malades tous les tissus sont de mauvaise qualité; il y a atonie gastrique, intestinale, nerveuse. L'état névropathique dérive peut-être autant de cette cause que des troubles consécutifs à la dilatation de l'estomac, peut-être aussi de l'épuisement nerveux. Si l'on ajoute que

(') F. Terrier et M. Baudouin. De V hydronéphrose intermittente. Paris, 1891, et M. Baudouin. L'hydronéphrose des reins mobiles (hydronéphrose intermittente). Gaz. hebd., 1892. Voizot. Hydronéphrose intermittente par déplacement du rein. Thèse de Paris, 1900.

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la masse intestinale ptosée agit sur les nerfs abdominaux dont l'irritation retentit douloureusement sur les centres, on aura réuni toutes les conditions qui déterminent l'existence du rein mobile compliqué et lui impriment une physionomie caractéristique. L'entéroptose, comme la chute du foie, du rein et de la rate, ne serait qu'un des accidents d'une maladie générale non encore décrite, véritable dystrophie caractérisée par un état d'infériorité physiologique des tissus et des différents systèmes (Tuffier).

Par ces quelques données, il apparaît que la dénomination de rein mobile s'applique aujourd'hui à des groupements de faits assez différents les uns des autres. Les observations recueillies depuis l'emploi de méthodes d'exploration plus rigoureuses établissent la très grande fréquence du déplacement de l'organe. La mobilité, précédant l'ectopie, reconnaît pour cause principale la laxité des attaches du rein avec les parties qui l'entourent. Si le déplacement s'observe surtout chez la femme et du côté droit, c'est sans doute par suite de certaines habitudes de constriclion de la base du thorax qui lui sont propres et par l'intermédiaire du foie abaissé et déformé. Comment relier à cette mobilité les troubles digestifs et les désordres nerveux? Sont-ils en relation immédiate avec l'ectopie du rein, ou ne représentent-ils que des phénomènes surajoutés et concomitants tributaires de l'hystérie ou de la neurasthénie? Les deux opinions sont soutenables, car si, d'un côté, la maladie peut être absolument latente, bien que le rein soit déplacé, de l'autre, l'ectopie rénale se traduit par des troubles digestifs et nerveux qui se dissipent lorsque le rein est maintenu ou fixé. Il est vrai que même en cette circonstance on peut soutenir que le rein mobile ne fait qu'éveiller ou rendre manifeste une disposition nerveuse jusqu'alors méconnue.

L'interprétation des phénomènes rapportés au rein mobile compliqué paraît plus difficile encore. Si l'on accepte que le seul déplacement du rein explique la dyspepsie et les troubles nerveux qui l'accompagnent, comment ne pas admettre que la chute du foie, de la rate, de l'intestin, la ptôse générale des viscères puisse amener les mêmes effets ? Dans les deux séries de troubles, le sympathique abdominal est continuellement sous le coup d'excitations et de froissements qui peuvent retentir sur le système nerveux central, et provoquer des perturbations du côté de l'estomac et de l'intestin. On ne saurait dans ces conditions rapprocher le rein mobile simple du [rein mobile compliqué. En tout cas, on n'a pu, jusqu'à ce jour, démontrer que le ventre tombant avec rein mobile n'est que l'exagération du rein mobile simple, et que l'explication s'en trouve dans la distension et le relâchement des parois abdominales, conséquence lointaine de grossesses répétées. Cette question est encore à l'étude ; il en est de même, on le sait, de l'ensemble des troubles décrits par Glénard sous la dénomination d'entéroptose.

Diagnostic. — Une maladie qui peut se dissimuler sous les traits de la dyspepsie ou de la neurasthénie est toujours d'un diagnostic difficile. Les troubles nerveux et dyspeptiques sont si fréquents chez la femme, et reconnaissent des origines si nombreuses, qu'il est impossible, avant d'avoir épuisé la longue liste des affections donnant lieu à ces sympathies, de songer de prime abord à l'une des formes latentes du rein mobile. Il suffit d'en être averti pour ne pas laisser de côté cette cause importante de désordres.

Dans tout examen complet d'un malade, l'exploration rénale est faite aujour

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d'hui avec le soin que l'on apporte à l'investigation des autres appareils. Aussi les erreurs et les oublis sont-ils moins nombreux qu'autrefois. On laissera donc difficilement passer un simple abaissement, encore moins une véritable ectopie du rein. Quand la tumeur est abordable, les difficultés du diagnostic n'augmentent pas, bien loin de là; les erreurs, sauf exception, se limitent à un petit nombre de faits.

Il faudra se rappeler que le rein peut se présenter immédiatement sous le foie par une de ses extrémités avoisinant la vésicule biliaire, comme dans les observations de Potain. Dans d'autres circonstances, il peut être fixé en ectopie dans une région quelconque de l'abdomen, et, s'il est déformé, en imposer pour une tumeur de Yépiploon, de l'estomac, de V intestin, de Yulérus ou de Y ovaire, et même pour un début de grossesse.

Si les symptômes douloureux sont les plus saillants, c'est avec les névralgies diverses, intercostale, iléo-lombaire, crurale, sciatique, que le diagnostic restera en suspens. Les crises paroxystiques seront quelquefois attribuées à tort aux coliques hépatiques, néphrétiques, à la gastralgie simple, à un début de péritonite ou d'obstruction intestinale, à la colique de plomb ou même à de simples douleurs hystériques.

Si l'on excepte les observations rares d'étranglement et d'urémie, l'ectopie rénale n'offre pas de gravité. « Cette affection, dit Trousseau, ne devient grave que par les erreurs auxquelles elle peut donner naissance et le traitement erroné qui en découle. »

Le rein mobile constitue cependant, chez certains malades, sinon une maladie sérieuse, au moins une véritable infirmité. De temps à autre se produisent des congestions hyperémiques avec chute plus marquée du rein, ces accès coïncident fréquemment chez les femmes avec la période menstruelle. A ce moment, la situation des patientes est des plus pénibles; une douleur sourde avec exacerbations fréquentes est une cause de malaise et d'anxiété continuels. L'appétit se perd, les malades se découragent et une fois la santé revenue restent sous la crainte d'une crise nouvelle ; de sorte que leur état mental est désespérant. Sous l'influence d'une grossesse, les troubles peuvent s'amender, disparaître et le rein reprendre sa place (Fritz, Hœre, Oppolzer). L'amélioration se fait souvent attendre jusqu'à l'âge de la ménopause.

Quand les accidents se répètent ou prennent une acuité trop considérable, l'intervention devient nécessaire.

Traitement. — Lorsque le médecin, prévenu par un ensemble de symptômes démonstratifs, aura complété son diagnostic par la palpation et constaté la présence d'un rein mobile, son premier soin devra consister à en opérer la réduction. Étant donnés la situation normale du rein et son déplacement habitue], c'est presque toujours en haut, en arrière et en de/tors que cette réduction sera tentée. Des dispositions très particulières peuvent se présenter et obliger le médecin à modifier les manœuvres de réduction. On se guidera sur les données fournies par l'examen direct. Dans beaucoup d'observations la réduction a été obtenue avec la plus grande facilité, mais, si le rein, malgré des tentatives nombreuses, ne peut être à nouveau délogé, cela ne veut pas dire qu'il soit irrémédiablement réduit. Sous l'influence d'un effort ou de la station debout, la chute pourra se reproduire, si même elle ne s'effectue pas spontanément.

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Dans ces conditions, il faut maintenir l'organe par un bandage de corps ou par une pelote appropriée, ou mieux encore par la sangle de Glénard. On empêche ainsi les déplacements et Ton peut contribuer à rendre la réduction définitive. En tout cas le bandage contentif avec pelote peut avoir comme effet de remédier même dans les cas complexes à l'entéroptose et au déplacement du rein, par suite de mettre un terme aux malaises, aux douleurs et aux troubles digestifs qui accompagnent si fréquemment ces états.

Le bandage, la pelote et la sangle ne donnent pas constamment le résultat que l'on cherche, le rein se dérobe, ou, malgré le temps, reste toujours facile à mobiliser sous la plus légère pression. Il n'y a pas dans ces nouvelles circonstances indication à modifier la ligne de conduite; l'intervention est au contraire inévitable si le déplacement du rein donne lieu aux douleurs, aux troubles digestifs et aux accès de mélancolie dont nous avons parlé. L'opération consiste à aller à la recherche du rein et à le fixer à la paroi abdominale aussi haut que possible par plusieurs points de suture. La néphropexie exécutée d'abord par Hahn a été répétée par Tuf fier (') et Bazy (2) avec succès. Cependant, le maintien de l'organe n'est pas toujours définitif et la chute peut se reproduire.

L' étranglement cède habituellement au décubitus horizontal, aux fomentations calmantes et à l'emploi des narcotiques ; il est inutile de faire des tentatives pour redresser l'uretère, les accidents se dissipent d'eux-mêmes. On peut en dire autant des accidents de l'hydronéphrose intermittente bientôt suivis d'une débâcle urinaire. Une fois la détente obtenue, on pratiquera la néphrorraphie. La néphrectomie doit être réservée aux cas exceptionnels où des accidents de péritonite sont imminents. Elle sera de même indiquée si le rein est en même temps le siège d'une altération avancée, pyélonéphrite ou tumeur.