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(2) P. Razy. Des formes graves du rein mobile, de la cachexie népl:roptosique et de son traitement par la néphropexie. Rcv. de Gyn., 1899.

LITHIASE RÉNÀLE.

Hippocrate cl Galien signalaient déjà l'influence de la diète aqueuse dans le traitement des calculs urinaires, mais Arétée montrait que les lithotriptiques n'avaient aucune action sur les calculs d'un certain volume. Dès cette époque, l'insuffisance de la thérapeutique interne se trouvait établie. La maladie était d'ailleurs trop mal connue pour que cette lacune fût rapidement comblée.

Morgagni en signalant les formes latentes de la lithiase, Van Swieten en montrant le rôle de la stagnation de l'urine et Sydenham en insistant sur les relations étroites de la goutte et de la gravelle, et sur l'hématurie consécutive à la présence de calculs dans le bassinet (') contribuèrent chacun pour une grande part à compléter l'histoire clinique de cette affection.

Les recherches ultérieures de Scheele sur V acide lithique {acide urique de Pearson) ; de Wollaston et Bergmann, sur la composition de certains calculs formés de phosphate ammoniaco-magnésien, d'oxalate de chaux et d'oxyde cystique ; de Fourcroy et Vauquelin, sur la présence dans certaines pierres d'urate d'ammoniaque et de silice ; de Marcel, sur l'oxyde xanthique et les calculs fibrineux ; de Brugnatelli et Prout, sur les simples dépôts pulvérulents, ont ouvert la période chimique fermée par les remarquables travaux de Magendie, Bigelow et C. Robin.

Les traités de Rayer et de Civiale, si riches en observations de tous genres, et tous les travaux publiés depuis, en faisant mieux connaître les formes multiples de cette affection et les complications qu'elle engendre, conduisent jusqu'à la période chirurgicale, où la médecine garde sa place dans la thérapeutique de la gravelle et des graviers peu volumineux; le rôle de la chirurgie ne commence légitimement que là où la médication interne est reconnue impuissante (Le Dentu) (2).

Étiologie et pathogénie. — La composition chim ique des calculs, graviers ou sables déposés dans les conduits excréteurs des reins et le bassinet, démontre que ces concrétions proviennent delà précipitation de substances normalement dissoutes dans le sang et l'urine. Il semble donc qu'il n'y ait qu'à rechercher les conditions favorables au dépôt et à la précipitation de ces substances salines, pour établir la pathogénie de la lithiase rénale, mais, malgré la simplicité apparente du problème à résoudre, les résultats obtenus jusqu'à ce jour sont encore incomplets, et leur valeur incertaine.

A. — Pour une première catégorie de faits, l'on suppose que la formation des calculs et des graviers est subordonnée à l'inflammation des muqueuses. L'urine, au contact de surfaces enflammées, subirait une modification dont l'un des principaux effets consisterait dans le dédoublement et la précipitation de sels dissous. La théorie du catarrhe lithogène de Meckel (ri) est l'expression la plus ancienne de cette manière de voir. Sous l'influence d'un catarrhe spécifique, les muqueuses seraient recouvertes d'un mucus oxalique avec transformation secondaire en acide urique, urates et phosphates. L'objection la plus sérieuse que l'on puisse faire à la théorie de Meckel est la rareté du catarrhe considéré

(1) D'après l'observation de Sydenham intitulée : Dissertation sur le pissement de sang causé par une pierre engagée dans les reins, tirée de la ' Médecine pratique de Sydenham. Trad. 1816, t. II, p. 188, citée par Dieulafoy. Palh. int., t. III. p. 240.

(2) Le Dentu. Affections chirurgicales des reins, 1889.

(3) Voir aussi Crozant. Coliques néphrétiques et gravelle. Union méd., 1851.

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comme cause première des accidents. Le plus ordinairement les calculs du rein, comme ceux de la vessie d'ailleurs, ne s'accompagnent ni de pyélite, ni de cystite. De pareilles inflammations compliquent parfois la lithiase, mais en provoquent rarement l'apparition.

Il en est ainsi tout au moins pour les calculs les plus durs, et l'on sait que la cystite est une conséquence peu habituelle de la pierre; les plus volumireuses concrétions peuvent séjourner dans les voies urinaires, sans provoquer la moindre réaction, et l'examen direct au cours de la taille hypogastrique fait souvent constater l'intégrité de la vessie. On rencontre de même, aux autopsies, des calculs du bassinet sans traces de pyélite ; par contre, lorsque la vessie, l'uretère ou le bassinet sont le siège d'inflammations, d'ulcérations et d'épaississemenls, on est souvent en droit de considérer ces lésions comme secondaires à la présence des calculs; en somme, Y inflammation pré-calculeuse est exceptionnelle.

On doit cependant faire une réserve en ce qui concerne une forme particulière de la gravelle dite alcaline, où les concrétions sont presque entièrement formées de phosphates et de carbonates, phosphate et carbonate de chaux, phosphate ammoniaco-magnésien (gravelle terreuse), c'est-à-dire de concrétions irrégulières et friables. La précipitation de ces sels s'opère assez vite et parfois se reproduit peu de temps après leur évacuation. C'est du moins ce que l'on observe pendant l'évolution des cystites chroniques. Mais il n'est pas certain que même dans ces circonstances l'inflammation de la vessie ait toujours précédé le dépôt des graviers, elle a pu se développer en même temps que ceux-ci se déposaient, ou consécutivement à leur apparition. La cystite ne ferait ainsi que favoriser l'accroissement des concrétions anciennes ou la précipitation de nouveaux calculs.

B. — D'après une deuxième théorie exposée par Scherer, la cause déterminante de la production des calculs serait une fermentation tantôt acide, tantôt alcaline de l'urine. A la fermentation acide serait due la production d'acide lactique ; Y acide urique déplacé de ses combinaisons par l'acide lactique formerait des graviers de dimensions variables. La fermentation alcaline provoquerait la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque, la combinaison de cette base avec l'acide urique pour former de l'urate d'ammoniaque, avec le phosphate de magnésie pour former le phosphate ammoniaco-magnésien. Les fermentations acide et alcaline pourraient en alternant donner lieu à l'édification des calculs mixtes.

L'explication précédente ne saurait convenir à la formation de certains calculs, tels que ceux à'oxalale de chaux par exemple. On sait d'ailleurs que les urines fermentent sans qu'il en résulte une disposition favorable à l'apparition des graviers. La décomposition ammoniacale des urines sous l'action de la torulacée de Pasteur et Van Tieghem, de la bactérie décrite par Bouchard; la transformation muco-purulente de ce liquide produite par la bactérie septique ou pyogène, peuvent entretenir dans les voies urinaires un état d'inflammation permanent avec altération profonde des urines sans que la moindre concrétion soit appréciable même au bout de plusieurs mois.

De même, le rôle attribué aux différentes bactéries dans la pathogénie de la lithiase rénale est encore problématique. On ne peut que signaler l'action pos-

LITHIASE RÉNALE.

sible des différentes inflammations spécifiques des voies urinaires (néphrites cl pyélites infectieuses), mais, avant de l'admettre, il faut attendre que la preuve en soit apportée, ainsi qu'ont tenté de le faire pour la lithiase biliaire, Dupré. Dittel et Létienne. La constatation faite par Galippe(')de micro-organismes au centre des calculs n'est pas une preuve péremptoire. et ne permet pas de conclure à la réalité de leur action cataly tique sur les urines.

C. — Dans l'impossibilité où l'on est d'établir sur des faits irrécusables l'influence : 1" du catarrhe lithogène; 2° de la fermentation des urines et de l'intervention microbienne, on doit de toute nécessité revenir à l'idée d'une diathèse, d'une modification particulière des humeurs. Cette disposition est depuis longtemps mise en évidence par les relations qui unissent la gravelle acide, la plus commune de toutes, à la diathèse urique et à l'uricémie.

Pour la plupart des auteurs, la gravelle oxalique appartient à la lithiase acide et par conséquent à la diathèse urique et à l'uricémie (Lecorché). D'après Owen Rees, Golding Bird, Gallois, Debout d'Estrées, l'acide oxalique dérive directement de l'acide urique par une oxydation plus complète. Cette opinion a été confirmée par A. Gautier.

Peut-être peut-on soutenir également que les calculs d'oxalate de chaux sont surtout fréquents chez les uricémiques adonnés à certains aliments très riches en oxalates. En fait, la lithiase oxalique est beaucoup moins fréquente que la lithiase urique, mais elles peuvent coïncider.

Les concrétions de cystine et de xanthine proviendraient aussi d'une modi fication de l'acide urique (Pelouze et Frémy). Sans mettre en doute cette asser lion basée sur les affinités chimiques des deux corps, l'observation démontre que .les calculs de cystine et d'acide urique s'observent chez le même malade et que leur production et leur élimination peuvent être alternantes (L. Desnos, Debout).

La lithiase urinaire, si l'on en excepte la lithiase alcaline, calcaire ou ammoniacale, se trouve dominée par les conditions qui entretiennent la diatliè*e urique, Yuricémie et par conséquent par les maladies appartenant à l'arbre arthritique et herpétique ou au groupe des maladies dites par nutrition retardante. Pour être efficace sur la production des calculs, cette disposition doit être continue.

La clinique nous révèle toute une série de faits où des concrétions se déposent dans les voies urinaires d'uae façon temporaire et presque physiologique (infarctus ura tiques des goutteux), sans qu'il en résulte de précipitation de calculs dans les bassinets ou les uretères.

Chez les nouveau-nés, ces dépôts disparaissent rapidement, et chez les goutteux n'atteignent presque jamais de grosses dimensions. Au lieu d'urate de soude, les tubes urinifères peuvent contenir des graviers d'acide urique, ainsi que Rayer d'abord, puis plus récemment Rendu, l'ont observé.

On ne sait rien de précis sur les relations de la goutte et des maladies arthritiques avec les gros calculs du rein. Les rapports de la gravelle avec ces mêmes affections sont beaucoup mieux établis, comme l'on peut en juger d'après les statistiques. Déjà Fernel, Frank, Prout avaient affirmé l'hérédité de la lithiase.

(') Galippe. Bull. Soc. Mol., 1880, et Sem. méd., 1880. p. 98.

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Civiale la contestait, mais sur 585 observations Debout relève 191 fois les antécédents héréditaires en ligne directe ou collatérale, c'est-à-dire dans plus du tiers des cas; d'ailleurs, ainsi que le fait remarquer Bouchard, il ne faut pas s'attacher à retrouver l'hérédité de la maladie, mais l'hérédité de la disposition morbide générale qui se traduit par la goutte, l'obésité, le diabète ou les autres maladies par ralentissement de la nutrition dont la gravelle fait partie.

Contrairement à la lithiase vésicale, si fréquente dans les premières années, les calculs du rein nécessitant l'opération ne s'observent qu'à partir de l'âge moyen de la vie; or, d'après une statistique de Durand-Fardel portant sur 280 graveleux, on ne note que 12 cas au-dessous de 50 ans, et 5 cas au-dessous de 20 ans, tandis qu'il en existe 149 de 50 à 60 ans. Il y aurait, d'après ces chiffres, un parallélisme assez net entre la fréquence de la lithiase et de la gravelle rénale suivant les âges. A cette manière de voir, logique en apparence, Le Dentu fait une objection sérieuse.

D'après son expérience, l'accroissement des calculs du rein se ferait avec une extrême lenteur, et dans nombre de cas ne donnerait lieu à aucun signe appréciable, de sorte qu'un gravier déjà trop gros pour franchir l'uretère d'un enfant pourrait augmenter de volume et ne se manifester qu'assez tard au moment de l'âge mûr, soit par des coliques néphrétiques, soit par des complications comme la pyélite et l'hydronéphrose. La statistique dressée par Comby est favorable à cette opinion (').

Les hommes sont beaucoup plus fréquemment sujets à la gravelle et à la lithiase rénale que les femmes, c'est là un fait connu depuis longtemps et en opposition formelle avec les résultats que donne la même recherche à propos de la lithiase biliaire. Sur 526 cas de gravelle, on ne trouve que 65 femmes (Durand-Fardel); c'est à peine un cinquième. Dieulafoy indique comme cause prédisposante, chez les femmes, la gravidité. Schrœder donne la proportion à peu près inverse pour la lithiase biliaire. Cependant Sénac, dans une statistique portant sur 166 cas de calculs du foie, signale dans les antécédents personnels ou héréditaires 98 fois la gravelle rénale. Aucun relevé n'est aussi favorable à l'idée des équivalences pathologiques acceptées dans la série des maladies arthritiques ou par nutrition retardante (2).

Certaines causes adjuvantes ont une action manifeste sur le développement de la lithiase rénale, il faut signaler Y alimentation, Yhygiène elles traumatismes.

La vie sédentaire, le défaut d'exercice, volontaire ou forcé par suite de maladie et de séjour prolongé à la chambre, le surmenage cérébral, une alimentation trop riche, des boissons trop peu abondantes, gazeuses, acides, sucrées, le fonctionnement insuffisant de la peau entretenu par le froid, par les obstacles apportés à la respiration, par le séjour habituel dans l'air confiné, par l'atonie nerveuse, par la tristesse, par l'hypocondrie, par la dyspepsie acide (Bouchard), sont des facteurs importants qui prédisposent à l'uricémie et à toutes les affections qui en dérivent.

Pour qu'il y ait gravelle, il faut non seulement que l'acide urique soit augmenté dans le sang, mais que les urines soient concentrées, hyperacides

(1) J. Comby. La lithiase rénale chez les enfants. Arch. gén. de méd., 1809.

(2) Voir Bouchard, les chapitres : Pathogénie de la gravelle et Êtiologie de la gravelle in Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 247 et suiv.

LITHIASE RÉNALE.

par la présence de phosphates acides en excès, conditions qui traduisent l'insuffisance des mutations nutritives (Bouchard).

Parmi les végétaux capables de provoquer la gravelle oxalique on a particulièrement incriminé les tomates, l'oseille, la rhubarbe comestible dont on use beaucoup en Angleterre, le cresson, les haricots verts, les groseilles rouges, les oranges, la pulpe de pomme, les raisins, le chocolat et le cacao (A. Gautier), le gingembre, l'écorce de cannelle et bien d'autres d'un usage moins fréquent (Le Dentu) ; ce qui a permis de dire que la gravelle oxalique dépendait d'un régime végétal.

Bouchardat croyait que l'abus du bicarbonate de soude et de potasse et plus généralement des sels de soude et de potasse dont l'acide est organique, favorise la production des calculs phosphatiques. Citons à l'appui de cette opinion l'observation d'Arnozan concernant un enfant qui, après avoir pris pendant six mois consécutifs deux grammes de chlorhydrophosphate de chaux par jour, eut trois accès de colique néphrétique et rendit une concrétion de phosphate de chaux. Le Dentu en rapporte deux autres où des coliques néphrétiques parurent se développer à la suite d'un traitement phosphaté. Peutêtre ne faut-il voir dans ces faits curieux qu'une simple coïncidence, l'apparition de la gravelle s'expliquerait mieux dans les cas présents par le repos prolongé, la stase de Vitrine dans les voies d'excrétion et par le début d'une pyélite tuberculeuse (Le Dentu). Et d'ailleurs Tuffier n'a pas réussi expérimentalement à produire la lithiase phosphatique en faisant ingérer à des chiens des quantités énormes de phosphates.

Le traumatisme dont l'influence était acceptée par Bayer peut agir, soit en déterminant une hémorragie avec précipitation de concrétion fibrineuse devenant le centre d'un calcul, soit en provoquant une pyélo-néphrite. L'effet du traumatisme sera d'autant plus rapide qu'il portera sur un sujet prédisposé à la gravelle.

Les sels de l'urine peuvent se déposer autour de corps étrangers] : fait de Cullingworth (fragment de vertèbre). Faut-il interpréter de la même manière les productions calculeuses observées fréquemment en Egypte et dont le centre contient des œufs de Bilharzia (Zancarol) ?

A n'en pas douter, les corps étrangers et les gros parasites déterminent le plus souvent une irritation locale de la vessie ou du bassinet avec suffusions hémorragiques et précipitation de la fibrine. Autour du noyau composite résultant de l'agglutination de ces divers éléments et formant centre d'appel, viennent se déposer des concrétions salines, des phosphates surtout. Le calcul qui en résulte est peu consistant, granuleux, friable, et ne présente pas les couches concentriques et les irradiations si frappantes des concrétions uriques habituelles. Néanmoins, autour de corps étrangers ou de parasites plus anciens, la stratification saline est plus régulière et on peut y trouver des couches alternantes de phosphates et d'urates.

Baisonnant par analogie on pourrait être amené à penser que toute formation calculeuse reconnaît à son origine une irritation traumatique ou parasitaire.

La plupart des auteurs qui acceptent aujourd'hui le rôle si prépondérant des diathèses dans la genèse des diverses lithiascs n'ont pas échappé à cette tendance. Ils font remarquer que dans toute concrétion il existe un noyau central contenant des substances inorganiques indéterminées, des microbes, des para-

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sites plus élevés en organisation, ou seulement du mucus intimement lié à des matières albuminoïdes ou à des détritus cellulaires. On retrouverait pareillement dans l'épaisseur du calcul une sorte de trame mucineuse ou albuminoïde (Ebstein, Ord).

Ces matériaux divers représentant le substratum organique des calculs sontils indispensables à leur formation ou ne doivent-ils pas être considérés comme des éléments surajoutés se mélangeant à la partie saline et inorganique des calculs à mesure qu'ils s'édifient?

Si l'on attribue, au contraire, à cette substance organique une action directrice dans la formation des calculs, on peut supposer qu'à la suite d'une irritation préalable des muqueuses, la mucine unie aux matières albuminoïdes et aux cellules désintégrées constitue une concrétion initiale autour de laquelle viendront se grouper les éléments salins du calcul proprement dit.

Une pareille théorie ne serait, en résumé, sous une forme différente, qu'un retour au catarrhe lithogène de Meckel et à la fermentation de Scherer devenus aujourd'hui la théorie parasitaire, les parasites animaux ou bactériens provoquant tout d'abord une inflammation des muqueuses.

Nous acceptons la théorie diathésique parce que, ainsi que nous l'avons dit, on ne trouve pas dans la plupart des circonstances la moindre trace d'irritation des réservoirs où sont contenus lés calculs, et que les inflammations constatées sur le bassinet et la vessie sont bien postérieures à leur apparition. Enfin, la quantité de substance organique contenue dans les calculs est relativement si faible qu'elle peut résulter d'une incorporation lente d'une minime quantité de mucus et de cellules épithéliales exfoliées.

Rappelons aussi que dans certaines conditions physiologiques les sels se précipitent avec une grande facilité (infarctus uriques et uratiques des nouveau-nés) pour être d'ailleurs bientôt repris par les urines.

Donc la trame organique des calculs n'indique pas l'intervention d'un processus infectieux ou parasitaire.

Certes, il serait facile de retrouver dans les antécédents des calculeux des maladies infectieuses ayant entraîné à leur suite des pyélites catarrhales passagères ou ces pyélonéphrites de décharge décrites par A. Robin à la suite des évacuations salines massives au début de la convalescence d'un grand nombre d'infections.

Mais, répétons-le, les sels se précipitent à l'état physiologique dans certaines conditions et les troubles qui préparent la formation des calculs paraissent d'ordre chimique et humoral. La lithiase expérimentale obtenue chez le chien par l'ingestion d'oxamide montre que l'irritation ou le trouble primitif n'est pas nécessairement d'origine infectieuse (Nicolaier, Ebstein et Tuffier).

Que certaines infections viennent en aide aux modifications chimiques favorables à la précipitation des sels, cela est possible, mais il semble aujourd'hui qu'il y ait plus d'intérêt à rechercher si, comme l'ont avancé Pfeiffer (') et Lépine(2), l'acide uriquene serait pas beaucoup moins stable chez les goutteux, les dialhésiques, ou même dans certaines conditions, mal déterminées encore.

Symptômes. — Que les sables, les graviers et les calculs du rein reconnaissent la même origine et les mêmes influences étiologiques, ce que l'on ne

(') Pfeiffer. Derl. Klin. Woch., 1892.

(2) Lépine. Sur le traitement des concrétions uriques. Sem. mcd., 1894.

saurait affirmer, nous venons de le voir, ils se comportent bien différemment suivant leur volume et la susceptibilité individuelle.

Par exemple, chez un goutteux, ou chez tout autre malade sujet à la gravelle, des sables pourront être rejetés sans secousses et pour ainsi dire inconsciemment, les malaises qu'ils provoquent n'étant pas toujours rapportés à leur véritable cause.

Les graviers d'une certaine dimension seront au contraire retenus en partie au niveau de l'orifice supérieur de l'uretère, plus souvent dans le bassinet et deviendront le point de départ de concrétions plus volumineuses.

Enfin les calculs une fois formés ne pourront être éliminés qu'à la suite d'un effort de l'organisme presque toujours douloureux (colique néphrétique).

Lorsque les graviers et les calculs trouvent la voie libre, ils sont expulsés -en totalité, à moins que la vessie ne les retienne au passage, ainsi que Civiale l'a nettement établi. Bien que la migration des calculs soit fréquemment, d'après cet auteur, l'origine des pierres vésicales, ce point de leur histoire ne nous retiendra pas.

Quand, au lieu d'être éliminés, les graviers et les calculs sont retenus en un point quelconque des uretères, il en peut résulter une oblitération brusque du conduit avec atrophie rénale consécutive, ou une obstruction lente avec hydronéphrose secondaire. Dans les bassinets les calculs sont beaucoup plus longtemps tolérés.

Mais, quel que soit le volume des concrétions urinaires, elles déterminent quelquefois par un contact prolongé ou un froissement trop énergique certains accidents dont les uns sont traumatiques et d'ordre congeslif (hématuries), les autres de nature inflammatoire. Parmi ces derniers il faut distinguer surtout Yurétérite et la pyélite chronique avec ou sans oblitération des uretères, avec ou sans hydronéphrose ; la pyélonéphrite chronique avec résorption partielle du rein ; la pyélonéphrite et Vurétérite suppurées avec phénomènes pyoseptiques secondaires ou ulcérations et fistules persistantes. Tous ces accidents nous occuperont successivement.

L'énumération qui précède donne une idée de l'allure générale des principales formes de la lithiase urinaire; elle montre qu'il y a une corrélation évidente entre les accidents graves liés à la présence des calculs, l'aspect et le volume de ces calculs.

Cependant, tonte grave/le ne reste pas latente, et inversement de gros calculs peuvent être méconnus. Baglivi, Bonet, Heurnius, et depuis nombre d'observateurs cités dans tous les ouvrages classiques, ont rapporté des faits concernant de volumineuses concrétions ou des calculs multiples, sans que le moindre trouble ait été constaté pendant la vie. L'absence de symptômes, communément relevée au cours de la lithiase biliaire, est néanmoins bien plus rarement signalée dans l'histoire des calculs du rein.

On comprend à la rigueur que des calculs retenus dans le bassinet ne provoquent ni douleur ni sympathie morbide. On s'explique plus difficilement que des concrétions puissent être expulsées à Y insu des malades ou n'être reconnues que par le bruit qu'elles produisent en tombant dans le vase destiné à recevoir l'urine (Civiale). Un malade que nous avons pu suivre rendait de temps à autre des calculs dont les plus volumineux atteignaient la dimension d'un gros pois.

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Ces petites pierres franchissaient l'urètre sans difficulté et n'avaient jamais éveillé de douleurs. Il est possible que la forme régulièrement arrondie de ces corps étrangers, le poli de leur surface, puissent expliquer l'absence de toute sensation pénible. Dieulafoy en cite une observation semblable, les faits antérieurs de G. Bird et Durand-Fardel sont du même ordre.

La lithiase passe surtout inaperçue quand elle se traduit par l'émission de sables ou de fins graviers. Mais un examen attentif met en évidence certains caractères de l'urine qui lui sont propres. De temps à autre elle laisse déposer des cristaux fins d'acide urique formant au fond d'un verre à expérience une couche jaunâtre ou franchement rouge comme de la brique pilée. L'examen microscopique montre que ce dépôt est entièrement composé d'acide urique, mélangé quelquefois à des calculs d'oxalate de chaux.

A défaut de ces symptômes, l'analyse des urines fait voir qu'elles sont franchement acides, que leur densité s'élève et qu'elles contiennent une proportion notable d'acide urique. Lorsque des examens réitérés confirment l'augmentation permanente de l'acide urique en même temps que la présence d'autres sels comme l'oxalate de chaux et l'urate d'ammoniaque, les conditions de l'uricémie sont constituées, et si les malades échappent à la gravelle et aux calculs ils sont presque fatalement condamnés, dans un avenir prochain, aux divers accidents de la goutte.

Telle est l'indication des formes rares,. exceptionnelles, de la lithiase urinaire où l'on rencontre, à côté des gros calculs méconnus et des pierres éliminées sans douleurs, les observations de gravelle latente.

Habituellement la lithiase urinaire s'accompagne de troubles assez significatifs.

Les malades sont les premiers à remarquer des changements notables dans l'aspect de leurs urines; il n'est pas nécessaire, comme dans les faits précédents, d'appeler leur attention sur les accidents qui peuvent survenir, et la découverte d'un calcul n'est pas la conséquence d'un hasard. Au moment où les urines charrient des sables et des graviers, surviennent des troubles de la miction et des douleurs dont on ne peut méconnaître l'importance.

Le dépôt formé par les urines contient non seulement des sables jaunes formés par les urates ou des sables rouges d'acide urique, mais aussi, par périodes, des graviers de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'un grain de chènevis. Toutes ces formes de la lithiase peuvent s'accompagner de poussées congestives du côté des reins ou du bassinet ; les concrétions sont alors mélangées à des grumeaux sanguinolents ou même à du sang pur s'il se produit une véritable hématurie.

Le nombre des calculs éliminés en une seule fois est extrêmement variable. Le Dentu rapporte l'observation d'un homme de 58 ans qui venait d'expulser 7 calculs de la dimension d'une petite noisette. Un calcul du même genre obstruait le méat qui fut débridé. Après l'extraction de ce calcul, six autres furent expulsés successivement. Le malade avait eu à différentes reprises de la gravelle fine et des hématuries brunes après une marche prolongée. Malgré la certitude d'une lithiase rénale antérieure, il était impossible de dire depuis combien de temps ces pierres se trouvaient dans la vessie.

Christine parle de 18 calculs gros comme des noisettes expulsés en vingt-

LITHIASE RÉNALE.

quatre heures; Beverowick, de 25 calculs à peu près de mêmes dimensions. Golding Bird et Durand-Fardel ont observé des malades qui éliminaient tous les jours de petites billes d'acide urique, d'une régularité remarquable, lisses comme des dragées, d'un jaune pâle ou légèrement rosé, de dimensions égales à celles d'une graine d'anis ou d'un noyau de cerise. Cette élimination se faisait sans aucune difficulté, et ne s'accompagnait pas de gravelle. Ces faits sont, on le voit, analogues à l'observation que nous avons rapportée plus haut.

Les chiffres de 80 graviers (Zugenhorn), de 500, 400, 600, rendus en quelques jours (Chopart), constituent des faits absolument exceptionnels. Les observations de Fourcroy, de Fabrice de Hilden portant sur des calculs d'un volume insolite, concernent soit des observations douteuses, soit des faits de dilatation excessive de l'urètre (Le Dentu).

Des graviers irréguliers, blanc grisâtre, abondants, caractérisent la gravelle phosphatique. Tributaire en général des affections de vessie, on la rencontre aussi dans les inflammations des bassinets. En tout cas, l'urine est rarement limpide comme dans les autres lithiases, elle est presque toujours trouble, de réaction neutre ou alcaline.

Toutes les formes de la lithiase s'accompagnent de modifications dans l'émission des urines; il n'est pas ici question des accidents d'ordre mécanique allant de la dysurie à l'anurie absolue, mais de phénomènes réflexes dus à une irritation, quelquefois à une inflammation produite par les sables ou les graviers sur les tubes du rein et les bassinets avec retentissement vésical.

Il en résulte des crises de polgurie limpide ou trouble terminées quelquefois par l'expulsion de corps étrangers sous forme de véritable débâcle. Les mictions peuvent être répétées sans être abondantes, elles indiquent un état d'irritation permanent produit par la présence de calculs dont l'élimination est difficile, avec excitabilité et contractions douloureuses de la vessie, alors même qu'elle ne contient elle-même aucun gravier. Ces paroxysmes de pollakiurie et de cystalgie peuvent être le prélude d'une attaque de colique néphrétique ou d'une poussée inflammatoire le long des canaux excréteurs.

Les variations de la douleur dans la lithiase rénale dépendent de la forme des graviers et du tempérament particulier aux malades. La gravelle donne habituellement lieu à une sensation pénible dans les deux régions lombaires avec prédominance d'un côté ; il est difficile de dire parfois si la douleur est simplement musculaire ou plus profonde : l'examen des urines peut être indispensable pour fixer le diagnostic. L'endolorissement qui accompagne la gravelle se dissipe à l'occasion des débâcles, augmente si le bassinet vient à s'enflammer, persiste quand l'élimination a été incomplète, s'irradie quelquefois dans les régions fessières, le long des nerfs sciatiques (Le Dentu).

Bien que les douleurs soient rarement très aiguës, la persistance ou la répétition de ces sensations pénibles devient un sujet d'obsession pour les malades dont le caractère s'assombrit et chez lesquels tout ébranlement physique ou moral est l'occasion d'une exacerbation douloureuse.

Dans la lithiase constituée, le caractère des douleurs est beaucoup plus franc. Barement en effet les graviers et les calculs sont développés au même degré clans les deux reins, tandis que la gravelle est souvent symétrique. En conséquence, dans le premier cas, la douleur se fixe dans un des côtés du corps et se montre rarement bilatérale. Il est assez difficile de la localiser exactement, elle

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occupe non un point ou une ligne, mais toute la région rénale en arrière, sur le côté et en avant. Comme le fait remarquer Le Dentu, elle est donc plui étendue que le rein lui-même, et les malades ne peuvent en fixer les limites avec précision.

La douleur est sourde, assez profonde, gravative et ne devient lancinante qu'au moment des paroxysmes, elle est facilement réveillée et augmentée par une pression forte, le palper bimanuel, la palpation produite avec les deux mains le long de l'uretère et le palper dans le décubitus latéro-abdominal sur le côté sain (Le Dentu). Tous ces procédés d'investigation, en permettant d'aborder le rein, les bassinets et l'origine des uretères à leur partie supérieure, sont excellents pour compléter le diagnostic.

Les accidents que nous avons vus poindre dans la gravelle prennent ici plus d'importance, les bassinets peuvent s'encombrer, des élancements beaucoup plus vifs apparaître, et, si une crise suivie d'évacuation n'intervient pas, on assiste à une sorte d'état de mal néphrétique absolument intolérable, plus pénible que la crise isolée de colique néphrétique, pendant l'évolution duquel les malades s'épuisent, et qui réclame impérieusement une intervention.

La palpation et la percussion provoquent rarement ce degré extrême de sensibilité. L'hyperesthésie s'observe au contraire au cours des poussées de pyélites simples et suppurées, elle est réveillée par les traumatismes, les chutes, les exercices violents, les cahots de voiture, et toutes les causes capables de produire un ébranlement dans la région rénale. Même en dehors des crises de coliques néphrétiques, on voit des"^ malades graveleux ou lithiasiques obligés de marcher courbés en avant pour atténuer la gêne qu'ils ressentent dans la station debout.

Les digestions sont lentes, l'estomac et l'intestin paresseux, le cours normal des fonctions digestives ne se rétablit qu'après une débâcle, ou lorsque les phénomènes d'irritation se sont dissipés. Certains troubles comme les nausées (Durand-Fardel) et les vomissements (M. Torres) ne surviennent qu'accidentellement et sans doute à titre de phénomènes réflexes, comme pendant l'attaque de colique néphrétique. Ces accidents sont en effet du même ordre el reconnaissent un mécanisme identique ; la colique néphrétique ne diffère de ces incidents au cours de la gravelle que parce qu'elle éclate généralement sans prodromes.

La douleur rénale due à la présence de sables, de graviers ou de calculs dans le bassinet, n'a pas toujours comme étendue la région rénale seule, elle n'affecte pas non plus constamment les caractères de douleur profonde, sourde et gravative. Elle peut être localisée en un point de la paroi abdominale et s'irradier dans plusieurs directions où elle prend domicile. Ainsi, il n'est pas exceptionnel de constater une névralgie lombo-abdominale qui doit être considérée comme une névralgie irradiée ou réflexe derrière laquelle la douleur rénale plus sourde se dissimule. Ceitaines névralgies à distance sont plus trompeuses encore, celles qui occupent la région fessière, la partie postérieure de la cuisse avec engourdissement des jambes et points douloureux le long des sciatiques.

Les irradiations les plus fréquentes se font dans le sens des uretères jusqu'aux testicules avec rétraction passagère, quelquefois tuméfaction (Durand-Fardel) ; les élancements sont aussi perçus du côté des grandes lèvres, de la vessie

LITHIASE RENALE.

(réflexe réno-vésical), de l'urètre et de l'extrémité de la verge. On les observe également dans le flanc, le pli de l'aine, la région hépatique, spléniquc, l'épigastre, la partie postérieure du tronc remontant vers les épaules.

Dans un grand nombre d'observations, les symptômes de la gravelle ou des calculs sont atténués au point de ne plus représenter qu'une simple gène. Les patients supportent facilement cet état d'équilibre instable entre la santé et la maladie, à moins que de nouveaux épisodes ne surviennent. Le plus important de tous est la crise de colique néphrétique qui éclate souvent aussi en pleine santé, sans avoir été précédée ou annoncée par l'ensemble des phénomènes que nous venons de décrire.

Traitement de la lithiase rénale. — Lorsque des malades présentent des signes non douteux de lithiase urinaire, on doit s'efforcer par un traitement interne et une diététique appropriée: 1° d'empêcher l'accroissement ou la reproduction des calculs ; 2° de faciliter l'élimination de ceux qui occupent les calices ou le bassinet; 5° de lutter contre les accidents que la rétention des graviers fait surgir.

Pour répondre à la première indication, il faut engager les malades à s'abstenir le plus possible des aliments trop riches en azote, tels que les viandes noires et fumées, le gibier, les condiments, les légumes contenant une grande quantité d'acide oxalique (oseille, rhubarbe comestible, asperges, haricots verts, tomates, fruits non parvenus à maturité). On doit proscrire aussi les boissons alcooliques, gazeuses, sucrées, les bières, les vins riches en alcool, les aliments d'épargne comme le thé, le café.

L'alimentation se composera surtout de viandes blanches, d'œufs, de poissons légers, de légumes verts cuits, de fruits, sans omettre les farineux ou les mets sucrés pris avec mesure. Parmi les boissons, on conseillera les vins rouges ou blancs, pauvres en alcool ; les eaux de table non gazeuses et à faible minéralisation, soit les eaux de source, soit l'eau d'Evian en assez grande quantité. Il faut, en somme, combattre par le régime les conditions qui favorisent ou entretiennent l'uricémie, la diathèse arthritique ou les nutritions retardantes dans leurs multiples manifestations. Cette diététique s'applique aux gravelles acides (urique, oxalique) et à celles qui en dérivent comme la lithiase cystique ou la lithiase xantique. Les gravelles phospha tiques, presque toujours secondaires, réclament une autre médication.

A ces règles hygiéniques, on doit ajouter l'indication d'un exercice quotidien, de promenades de courte durée faites sans fatigue, au grand air. Les frictions sèches, le massage, seront d'utiles auxiliaires à ce traitement; mais la gymnastique allant jusqu'à la fatigue doit être déconseillée.

Les bains simples, alcalins, salés, pris à une température assez élevée, stimulent les fonctions de la peau. Les bains de vapeur ont moins d'utilité; quant aux bains sulfureux, qui semblent activer la production de l'acide urique, ils ne trouvent pas ici leur emploi (Bouchard).

L'usage des eaux alcalines (Vichy, Carlsbad, Pougues, Vais, Saint-Alban, Condillac), prises peu de temps avant les repas, permet de lutter contre la tendance aux gravelles acides; lorsque les malades élimineront des calculs en trop grande quantité, les eaux de Contrexéville, de Vittel, de Royat, de Capvern, de Baden-Baden, seront indiquées. Les eaux de Contrexéville, stimulantes, parfai-

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e éclit. — V. 48

[BRAULTl

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

tement tolérées par l'estomac, peuvent être ingérées à la dose de 2 à 5 litres par jour.

L'action des eaux chlorurées de Wiesbaden et sulfatées sodiques (Carlsbad) semble agir en modifiant la nutrition d'une façon indirecte, en particulier chez les arthritiques gras souvent débilités en même temps.

Le traitement hydriatique, en apparence simple, n'est nullement inoffensif. Il convient sans réserve aux graveleux proprement dits dont les fonctions digestives sont bonnes; il est contraire à ceux qui ont des calculs de la vessie, dont il faut éviter les contractions trop fréquentes ou trop énergiques.

Les boissons abondantes seront également nuisibles aux prostatiques, car il pourrait en résulter une rétention d'urine suivie de cystite grave. Ces accidents s'observent assez fréquemment chez des malades considérés comme graveleux, et qui d'eux-mêmes, ou sur avis, sont dirigés sur les stations où l'absorption d'une grande masse d'eau est considérée comme indispensable (Évian, Contrexéville).

En cas de gravelle dûment constatée, les eaux minérales doivent être, autant que possible, prises à la source. Dans les périodes intercalaires, on peut faire usage d'eaux transportées ou de médicaments capables de fragmenter les calculs, comme les sels de lithine et de soude : le carbonate de lithine sera pris de 50 à 60 centigrammes par jour, le benzoale de soude de 2 à 4 grammes; le bicarbonate de soude de 2 à 4 grammes et même davantage. On ne doit cependant jamais pousser l'administration du bicarbonate de soude jusqu'à produire l'alcalinité des urines, qui persiste, ainsi qu'on le sait, pendant quelque temps, après cessation du traitement. Il faut demander au bicarbonate de soude d'empêcher les dépôts de se produire ou d'augmenter ; on ne doit pas chercher à les redissoudre (Bouchard). Si la limite où le bicarbonate de soude est toléré venait à être dépassée, les phosphates terreux se déposeraient : on irait ainsi à l'encontre du but poursuivi. On se trouve souvent bien d'employer, avec le bicarbonate de soude, les sels de Carlsbad.

On a conseillé encore l'usage de la pipérazine, médicament très infidèle et donnant les résultats les plus opposés; de l'huile de Haarlem, surtout utile lorsqu'il existe un certain degré d'irritation des voies urinaires.

L'oxalurie est quelquefois d'origine digestive et nerveuse réclamant une médication appropriée ainsi que la lithiase phosphatique lorsque, au lieu de dépendre d'un état d'irritation du système urinaire, elle indique une déphosphatisation en rapport avec le surmenage cérébral et la neurasthénie.