COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

Quelquefois d'une façon progressive, mais presque toujours subite, les malades éprouvent dans l'abdomen une douleur lancinante, d'une acuité excessive ; cette, douleur continue s'exaspère par moments et devient bientôt intolérable. Partie du flanc ou de la région lombaire et presque toujours d'un seul côté, elle s'irradie par le trajet le plus direct en suivant la voie de l'uretère jusqu'à la vessie en même temps qu'elle est ressentie dans l'aine et dans la cuisse

LITHIASE RÉNALE.

correspondante. Le membre inférieur du côté douloureux est engourdi, à demicontracturé, agité par instants de tremblements convulsifs.

Chez l'homme, la douleur s'étend au testicule qui est rétracté vers l'anneau, chez la femme vers les grandes lèvres ; ce phénomène devient plus apparent à chaque paroxysme. Le visage est pâle, exprime une angoisse indescriptible, le corps est secoué par de violentes contractions qui s'accompagnent de nausées et de vomissements bilieux. Au plus fort de la crise, les malades ne peuvent rester en place, s'agitent sans cesse, quelques-uns se roulent par terre (Grisolle). Pendant les périodes d'accalmie, ils redoutent par contre le moindre mouvement.

Dans les attaques de moyenne intensité, les patients indiquent comme siège initial de la douleur un point assez précis sur le trajet de l'uretère. Si la partie supérieure du conduit a été franchie par le calcul sans que le contact éveillât de souffrance, le point se trouve assez rapproché de la vessie.

A mesure que la crise se prolonge, ainsi que dans les grandes attaques, les malades sont incapables de répondre aux questions qui leur sont faites; tout l'abdomen est endolori et d'une sensibilité extrême; la région hypogastrique, le périnée, le rectum, sont également atteints parles irradiations douloureuses.

De pareilles secousses retentissent sur le système nerveux, quand elles se répètent, en produisant du délire chez les adultes et des convulsions chez les enfants, le pouls s'accélère et devient imperceptible, le corps est inondé de sueurs, les extrémités se refroidissent.

La cyanose peut apparaître et la mort survenir par suite de la prolongation de la crise, terminaison très exceptionnelle, d'ailleurs, et qui ne pourrait guère s'observer que dans le cas où tout secours viendrait à manquer au malade (Le Dentu). Une pareille issue n'est à redouter que dans les formes exceptionnelles de la lithiase; mais ici, comme dans la colique hépatique, le danger vient non de la crise elle-même, mais de l'état antérieur du sujet. Chez les goutteux, les diabétiques et tous les malades atteints de cardiopathie ou d'affections rénales anciennes, une syncope ou une attaque d'urémie peuvent terminer l'attaque.

Le plus souvent, les accidents offrent une marche continue, persistent pendant plusieurs heures, se prolongent fréquemment pendant vingt-quatre, trentesix ou quarante-huit heures. Les symptômes graves diminuent peu à peu, cessent quelquefois tout à coup : les malades passent alors sans transition des souffrances les plus vives à un état de santé presque parfaite (Crisolle). Les attaques prolongées laissent à leur suite un anéantissement profond, l'abdomen reste comme meurtri, et le retour à la santé ne se fait qu'après plusieurs jours.

Pendant que se déroulent ces phénomènes, les urines sont ou totalement suspendues ou notablement diminuées. On sait aujourd'hui que, dans la plupart des cas, la suspension totale des urines doit être attribuée à une influence réflexe sur le rein du côté sain, dont l'uretère est le siège de contractions spasmodiques. Aussi s'explique-t-on que l'urine ne coule que goutte à goutte ou par petites quantités, chaque miction s'accompagnant d'éprcintes et de ténesme vésical.

Les urines sont parfois troubles, sanguinolentes : elles indiquent que l'obstruction urétérale a été momentanément levée, ou que le rein du côté opposé est atteint lui-même de pyélite ou d'urétérite.

Lorsque Yanurie succède à la dysurie, cela dépend presque toujours de l'arrêt

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du calcul et de l'obstruction complète de l'uretère, l'autre rein étant détruit. On comprend que pareil résultat puisse être la conséquence, soit d'une obstruction double des uretères, soit de l'oblitération du conduit à sa partie inférieure dans le cas de rein unique. Mais on sait aujourd'hui que l'anurie calculeuse peut être la conséquence d'une inhibition sécrétoire portant sur les deux reins et dont la durée pourrait être fort longue. De simples cautérisations sur la muqueuse urétrale ont parfois amené une anurie de plusieurs jours (Legueu).

Aussitôt la crise passée, le cours des urines se rétablit ; elles sont parfois très abondantes, entraînant sur leur passage le calcul ainsi que les graviers accumulés dans le bassinet.

Toutefois, il est rare de retrouver le calcul au moment même où la colique néphrétique vient de se terminer. Il peut séjourner, en effet, dans la vessie plus ou moins longtemps et n'être éliminé qu'à une époque où déjà le malade a perdu le souvenir de son attaque passée.

Une exploration vésicale faite avec une sonde métallique peut, à certaine distance d'une colique néphrétique, provoquer l'issue d'un calcul qui était resté adhérent. Nous avons observé un fait de ce genre à propos d'un calcul d'oxalate de chaux.

D'autre part, l'exploration bimanuelle pratiquée au niveau du rein permettra quelquefois de réveiller une sensibilité ou une douleur indiquant que le calcul n'a pas franchi l'uretère et qu'il est retenu dans le bassinet; diagnostic confirmé par la production du réflexe pyélo-vésical déterminant une douleur au niveau du bassinet avec besoin pressant d'uriner (P. Bazy) (').

C'est là un côté intéressant de la lithiase rénale que des observations assez nombreuses ont permis d'établir. Un calcul du bassinet dont une des extrémités s'engage dans la partie supérieure de Finfundibulum peut déterminer de violantes contractions urétérales, avec propagation de l'onde spasmodique jusqu'à l'extrémité du conduit; mais ces efforts n'aboutissent pas.

Les contractions de la couche musculaire se font au niveau de l'uretère comme le long du canal cholédoque, de l'origine vers la terminaison par un véritable péristaltisme. L'expérimentation physiologique a confirmé ces faits; l'irritation produite par les corps étrangers sur les deux couches de muscles peut occasionner des spasmes d'une violence inouïe, et même la rupture des 'parois, lorsqu'elles sont amincies par une inflammation ou une distension anciennes.

La colique néphrétique étant l'expression d'un spasme d'origine réflexe peut, suivant la forme du calcul et la susceptibilité du malade, présenter une diversité très grande dans son expression clinique. Déjà, plus haut, à propos de la gravelle, nous avons rappelé l'existence d'attaques frustes ou ébauchées; la description présente s'applique aux formes les plus communes.

La situation et la configuration du calcul ont, on le conçoit, une influence manifeste dans la reproduction des crises. Si une pierre oblongue s'engage dans l'uretère par son grand axe et détermine une violente contraction, elle peut, ainsi que le remarque Le Dentu, en se redressant, être expulsée presque sans obstacle et avec peu de douleurs. Une concrétion irrégulière dans une certaine étendue, lisse dans d'autres points, provoquera des variations dans la violence

(') P: Bazy, Presse méd., avril 1001.

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de la réaction douloureuse, suivant qu'elle se mettra en contact avec la paroi par l'une ou l'autre de ces parties. Enfin, un calcul profondément engagé dans rinfundibulum peut créer une situation assez critique pour nécessiter une opération.

Souvent les crises douloureuses se répètent, deviennent subintrantes ; elles finissent cependant par s'atténuer et même disparaître, bien que le calcul soit toujours enclavé. Le Dentu suppose que la contractilité des uretères s'épuise et que c'est dans ce cas particulier la seule explication plausible à la cessation des douleurs.

Les coliques néphrétiques sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme; elles siègent un peu plus souvent à gauche qu'à droite et plus rarement des deux côtés à la fois (Durand- Fardel). Elles sont presque toujours provoquées, comme les douleurs vésicales dues à la présence d'une pierre, par les marches prolongées, les promenades à cheval, les trépidations de voitures, les traumatismes de la région lombaire et même les explorations du médecin faites en vue d'établir un diagnostic.

« Il est très rare qu'un individu qui a éprouvé un accès de colique néphrétique n'en ressente pas. quelque nouvelle atteinte au bout d'un temps plus ou moins long. Souvent il s'écoule un grand nombre d'années, comme dix, douze ou quinze ans, avant qu'un nouvel accès se reproduise. Cependant, en général, on n'observe d'aussi longs intervalles que lorsque les concrétions sont expulsées après chacun des accès, et lorsqu'il n'existe pas dans l'économie une trop grande tendance à les reproduire. » (Grisolle.)

A moins d'un changement radical clans les habitudes, les rechutes sont fréquentes (Le Dentu) et surviennent à des intervalles parfois très rapprochés.

Quand le corps étranger ne fait que se déplacer et continue à séjourner dans le bassinet, il peut par l'addition de nouvelles couches prendre des dimensions considérables. Les conséquences éloignées de cette rétention sont l'hydronéphrose, et parfois l'anurie calculeuse, dans une autre série de faits, la néphrite calculeuse avec atrophie du rein, enfin la pyélite et la pyélonéphrite suppurée (pyonéphrose). Comme accident immédiat, en dehors des hématuries, de la syncope ou de la sidération nerveuse associée aux convulsions, il faut signaler, à titre exceptionnel, Vavortement observé deux fois chez la même femme au cours d'une attaque de colique néphrétique (G. Simon).

Le diagnostic de ta colique néphrétique n'offre pas de sérieuses difficultés quand cette névralgie se présente sous sa forme la plus habituelle. Mais, si les douleurs ne sont qu'ébauchées, ou bien n'occupent qu'une région restreinte, une exploration attentive permettra seule d'éviter l'erreur. On devra donc explorer l'uretère le long de son parcours et s'assurer qu'en procédant ainsi on ne réveille pas de sensation pénible.

Un ou plusieurs calculs retenus dans le bassinet, ne pénétrant pas dans l'infundibulum, ou s'y engageant à peine pour revenir à leur position première, peuvent n'occasionner que des douleurs vagues de lumbago ou des irradiations rappelant les névralgies iléo-lombaires ou lombo-abdominales. Une fois l'attention attirée sur cette possibilité, l'examen des urines, la détermination précise de la douleur dans les muscles ou sur certains trajets nerveux, quelquefois la perception d'une collision crépitante provoquée par la palpation bimanuelle

[BRAULT

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(Tuffier) conduira au diagnostic en permettant d'éliminer une affection des voies urinaires.

Dans la névralgie lombo-abdominale on retrouve habituellement les points lombaire, iliaque, hypogastrique, inguinal ; le point postérieur occupe l'interstice du muscle long dorsal et du sacro-lombaire; il est plus interne et en même temps plus nettement limité que celui de la lithiase situé en dehors de la masse sacro-lombaire ou sous la douzième côte (Le Dentu).

La colique néphrétique peut aussi s'accompagner de douleurs violentes du côté du foie et simuler la colique hépatique. Si le diagnostic n'est pas immédiatement posé, l'issue d'un calcul dans les jours qui suivront l'attaque suffira pour rapporter la douleur à sa cause véritable. L'expulsion d'un gravier faisant parfois défaut, on ne doit pas trop compter sur ce signe révélateur, d'autant que la colique hépatique et la colique néphrétique peuvent coïncider.

L'arrêt momentané d'un calcul dans le trajet inférieur de l'uretère suscite parfois des douleurs limitées au petit bassin avec quelques élancements du côté de la vessie ou de l'anus pouvant simuler certaines douleurs utérines et ovariennes. Les coliques utérines sont, d'après Le Dentu, les plus propres à donner le change, par suite de la propagation de la douleur le long du plexus utéro-ovarien jusqu'aux lombes, mais ordinairement la sensation douloureuse occupe les deux côtés de l'abdomen et le maximum est derrière le pubis. La difficulté serait plus grande pour certaines névralgies ovariennes, pour les crises de colique appendiculaire et les accès douloureux de salpingite chronique, n'étaient les renseignements recueillis sur l'état de santé antérieure.

Lorsque les douleurs de la colique néphrétique simulent des crises vésicales, Guyon conseille de faire coucher les malades et de les faire uriner. Si la douleur disparaît dans ces conditions, elle est d'origine vésicale.

A l'occasion d'une première et violente attaque de colique néphrétique, le médecin peut se trouver dans l'impossibilité d'arrêter son jugement, et dans l'obligation d'attendre une atténuation notable des symptômes pour affirmer son diagnostic. La confusion peut être faite alors avec les affections intestinales les plus graves, V étranglement interne, la hernie étranglée, la péritonite par perforation. Il est important dès le début de différencier toutes ces maladies, puisque plusieurs d'entre elles réclament une intervention chirurgicale et peuvent en bénéficier, tandis que la colique néphrétique, malgré ses manifestations les plus bruyantes, et sauf exception, guérit.

A côté des altérations de l'intestin, il convient de signaler les fausses coliques néphrétiques, c'est-à-dire toutes les névralgies développées dans la même région, mais dues à un simple trouble nerveux (Rayer, Legueu, Tuffier) (').

Les hystériques présentent parfois des attaques de ce genre, mais en général elles ne sont pas limitées exactement au trajet de l'uretère et s'associent à des crises hépatiques ou à d'autres crises douloureuses (Sydenham, Chopart, Boyer, Laboulbène, Le Dentu, Brault). C'est surtout dans l'ataxie locomotrice que des crises d'une violence extrême ont été signalées (M. Raynaud) (2) avec émission possible d'urines teintées de sang. Le diagnostic de ces faits complexes reposera sur la connaissance des antécédents.

La néphralgie due aux calculs retenus est constante, toujours prête à s'exa-

(') Tuffier. Des pseudo-coliques néphrétiques. Sem. méd. 1895, et Caillaud. Th. Paris. 180."». (-) M. Raynaud. Des crises néphrétiques dans l'ataxie locomotrice progressive, 1876.

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gérer sous l'influence d'une fatigue et souvent en disproportion avec la cause qui la produit.

Enfin, il faut penser que la colique néphrétique n'est pas uniquement la conséquence de l'irritation produite par un calcul ou de la migration de ce calcul du rein dans la vessie. Tous les corps étrangers en contact avec la muqueuse uretérale peuvent réaliser le môme complexus symptomatique. C'est ainsi que l'élimination des hydatides et autres parasites, que le cheminement de caillots sanguins, de fragment* de tumeurs ou de produit* tuberculeux provoqueront des contractions douloureuses de l'uretère au même titre que les graviers ou les calculs. Les urines renferment toujours dans ces conditions les parasites ou les caillots migrateurs.

Civiale, Bartholin, Brongniart, citent quelques exemples de lithiase ou de gravelle simulée.