CHAPITRE XXV MALADIE D'ADDISON

La maladie d'Addison est une affection qui se caractérise par l'apparition de troubles gastro-intestinaux, de douleurs à siège variable, d'une pigmentation de la peau et de certaines muqueuses (mélanodermie), tous symptômes accompagnés, précédés ou suivis d'un état d'asthénie progressive, se terminant parfois d'une façon brusque. Ces troubles paraissent résulter à la fois des lésions du sympathique abdominal, et des altérations des capsules surrénales dont les fonctions seraient abolies.

Avant le mémoire fondamental d'Addison « On the constitutional and local effects of diseuse of the suprarenal capsules », 1855, on ne trouve dans la littérature médicale aucune observation pouvant se rapporter à la forme clinique que le médecin anglais a le premier distinguée dans le groupe des anémies graves.

Les onze faits qui constituent la base de son travail se répartissent sur des altérations si variées qu'on ne peut en tirer de conclusion relative à la nature de la maladie. Dans trois cas les lésions sont à peine indiquées, dans deux, Addison signale des infiltrations tuberculeuses bilatérales, dans un autre les capsules sont trouvées converties en une masse strumeuse.

L 'atrophie simple est signalée dans une des observations; dans les quatre dernières, des noyaux cancéreux se rencontrent dans les glandes ; une seule fois la dégénérescence existait des deux côtés : le cancer primitif occupait l'utérus, le sein, le pylore et le poumon.

L'année suivante, Addison publie une nouvelle observation dans laquelle les capsules surrénales paraissaient indemnes, mais les ganglions semi-lunaires étaient atteints.

Peu de temps après la publication de ce mémoire, Hutchinson avait réuni vingt-cinq observations de peau bronzée, « bronzed-skin », coïncidant avec des lésions diverses des capsules. Burrows, Gull, Bakewell, Thomson, Rowe, Farre, Peacock, ajoutèrent de nouveaux faits.

En France, Trousseau, Gromier (de Lyon), Féréol, Besnier, Malherbe publièrent des observations analogues où les lésions tuberculeuses sont le plus fréquemment indiquées.

Les travaux de Mettenheimer, de Mingoni, de Banking, Taylor, Monro confirment les résultats obtenus. Les thèses de Châtelain, Laguille, les revues de Lasègue, de Tholozan, de Danner, la dissertation inaugurale de Martineau (1864) par l'analyse et la critique de toutes les observations publiées jusqu'alors, établissent la relation qui existe entre les altérations des capsules surrénales et la cachexie bronzée. Tous les documents épars dans les revues et les recueils périodiques sont bientôt réunis dans les articles de Jaccoud et de Bail.

De leur côté, Duclos (de Tours), Brown-Séquard, Philippeaux, Gratiolet, Harley, Vulpian, Mattei de Sienne, Schiff étudient l'anatomie et la physiologie

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des capsules en vue d'éclairer la pathogénie de cette singulière affection.

Brown-Séquard en particulier, 1850, démontre expérimentalement que V ablation des capsules entraîne la mort. Il crut pouvoir en conclure que les glandes surrénales étaient chargées de s'opposer à l'accumulation du pigment soit dans le sang, soit dans les organes.

La publication de certains faits où la méladonermie fut absente alors que les capsules étaient malades, ou devint manifeste, sans que les capsules fussent atteintes, montra l'insuffisance de cette théorie.

Aussi Schmidt, Mattei, Martineau, Jaccoud attribuèrent aux lésions nerveuses le rôle principal. Leidig, Kolliker, Virchow, s'appuyant sur l'histologie pour affirmer que la capsule surrénale est un organe de nature et de fonction nerveuses, donnèrent un solide appui à cette manière de voir. Lancereaux, Alezais et Arnaud, Raymond, Brault, von Kahlden, Kalindero et Babes se rallièrent à cette théorie.

Mais, les expériences nouvelles de Brown-Séquard sur la sécrétion interne des glandes, les travaux ultérieurs de d'Arsonval, Abelous et Langlois, Charrin, Albanese, Boinet, laissent supposer que plusieurs des symptômes présentés par les addisoniens relèvent d'une intoxication ; d'autre part, Pettit dans sa thèse affirme, en s'appuyant sur l'embryologie et l'anatomie comparée, la nature glandulaire des capsules surrénales.

Dans l'impossibilité où nous sommes actuellement de décider si l'une de ces théories peut être acceptée à l'exclusion de l'autre, il est permis de supposer que, très probablement, chacune tient une part de vérité et que, si \ intoxication par défaut de sécrétion glandulaire doit être mise au premier rang (Chauffard (1), Sergent et Bernard) (2), les troubles nerveux sympathiques relèvent d'une altération de la fonction nerveuse cteliaque et intra-capsulaire.

Étiologie. — La maladie d'Addison est surtout une affection de l'âge moyen. Elle est assez rare chez l'enfant; la proportion des cas signalés comparativement à ceux de l'adulte est d'environ 1 pour 20, le maximum de fréquence oscille autour de 14 ans. Elle a été exceptionnellement signalée chez le nouveau-né, une observation de Thompson concerne un enfant de 7 jours. Les hommes sont plus particulièrement atteints.

On a cru pouvoir faire intervenir certaines conditions prédisposantes : les traumatismes antérieurs, les commotions morales ont été relevés dans les antécédents de quelques malades.

Il ne faut attacher qu'une importance relative à l'influence des climats, car la plus grande proportion de faits relevés en Angleterre tient sans doute à ce que l'affection fut d'abord étudiée par les médecins anglais.

De toutes les maladies susceptibles de donner naissance au symdrome addisonien, la tubercidose est assurément la plus fréquente.

Elle peut être primitive, mais le plus souvent elle est secondaire et ne constitue que la localisation curieuse par sa disposition symétrique d'une infection de même nature ayant atteint l'appareil pulmonaire, le tube digestif, l'appareil génital (Raymond, Lejars, Auvray) ou les os : mal de Pott.

Les affections cancéreuses viennent ensuite; elles aussi peuvent être primi-

(') A. Chauffard. L'intoxication addisonienne. Sem. mcd., 1894.

('-) E. Sergent et L. Bernard. Syndrome capsulaire. Arch. gcn. de mcd., 1899. et Congr. de mcd. Paris, 1900.

[BRA ULT

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tives ou secondaires. Enfin, on a signalé des observations de maladie d'Addison dues à des lésions syphilitiques des capsules surrénales (Birch-Hirschfeld, Andrew, Gaucher, Chiperovilch), à un lymphadénome (Raymond), au mycosis fongoïde (Riehl).

On a quelquefois trouvé chez l'enfant des hémorragies surrénales. Sans vouloir lien présumer sur leur mode de production et sur leur nature infectieuse probable, il faut cependant rappeler qu'il a été possible de les reproduire expérimentalement chez les animaux avec les microbes pathogènes ou leurs toxines : c'est ce qu'ont obtenu avec le bacille de Loëffler (Roux et Yersin), avec le pyocyanique (Charrin, Langlois), avec le pneumo-bacille (Roger), avec la toxine pyocyanique (Pettit), avec la toxine tétanique et les infections diphtéritique, charbonneuse, pneumo-bacillaire (Oppenheim et Loeper) (').

Symptômes. — Les débuts de l'affection passent souvent inaperçus. C'est en général sans prodromes, d'une façon insensible, insidieuse, que les patients ressentent un affaiblissement progressif, une lassitude extrême, nullement expliquée par leur genre de vie ; les ouvrages les moins pénibles amènent une sorte d'anéantissement dont on recherche vainement la cause. Sans être encore ébranlée, la santé paraît moins bonne, la face est pâle, l'appétit diminué, indifférent, parfois anéanti. L'amaigrissement survient et bientôt se trouve constituée la forme franchement asthénique de la maladie.

En même temps que ces phénomènes et parfois avant eux, se produisent des douleurs occupant l'épigastre, les parois thoraciques, les membres, les flancs, les lombes, le sommet de la tète. Des nausées et même des vomissements les accompagnent, offrant dès le début le type matutinal qui les caractérise.

Cependant, on n'observe pas en général de changement de couleur du côté de la peau. En tout cas, si la mélanodermie apparaît de bonne heure, elle est encore peu développée et reste sans signification précise pour le malade. A ce moment, la maladie n'est pas encore dépistée, l'ensemble se rapportant tout aussi bien aux premières phases d'une anémie ou d'une tuberculose commençante.

Bientôt elle entre dans sa période d'état. Uasthénie déjà signalée comme symptôme initial se caractérise. Quoique conscient de tout ce qui se passe autour de lui, le malade reste dans son lit, enfoui sous ses couvertures, tantôt allongé, quelquefois replié sur lui-même dans un état d'apathie tout à fait caractéristique. Il semble craindre la fatigue, aussi évile-t-il tout mouvement, ne répond aux questions qui lui sont adressées que s'il y est provoqué à plusieurs reprises; les paroles sont lentement prononcées, chaque mot nécessitant un effort.

De temps à autre, soit après un exercice ou un effort prolongés, soit sans cause appréciable, les malades restent affaissés, comme plongés dans un demisommeil. On arrive difficilement à les alimenter, tellement ils ont l'appréhension du moindre mouvement, bientôt suivi d'une lassitude que rien ne peut leur faire surmonter. D'un malade à l'autre, ce symptôme, considéré par Lasègue et Bail comme le caractère essentiel de la maladie d'Addison, est sujet à de nombreuses variations, mais il ne manque presque jamais; en tous cas, il

(') Oppenheim et Loeper. Lésion des capsules surrénales dans quelques infections expérimentales aiguës. Arch. de méd. exp., 1901.

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est moins sujet à faire défaut que les douleurs, les vomissements et la coloration bronzée.

Cet amoindrissement de l'activité physique et morale marche de pair avec des troubles assez vagues tout d'abord de la santé générale. Mangeant peu, né prenant aucun exercice, les malades s'amaigrissent sans que cependant, à aucun moment de l'affection, ils présentent le degré d'émacialion auquel les maladies chroniques et la plupart des cachexies donnent habituellement lieu: Pendant de longs mois, on peut n'observer qu'un certain degré d'indifférence et d'alanguissement, toute trace d'énergie ne disparaissant que dans les jours qui précèdent la mort. Mais, quels que soient l'état de faiblesse des malades, et le degré de l'asthénie, les membres peuvent exécuter des mouvements limités : c'est là un fait d'une grande valeur, la paralysie ri existe jamais ou presque jamais (Martineau)(1).

Les troubles gastro-intestinaux qui peuvent apparaître dès le début de la maladie contribuent pour leur part à l 'affaiblissement progressif. Ils sont toutefois plus significatifs par leur allure qu'inquiétants par leur intensité. Ces troubles sont surtout caractérisés par des vomissements qui surviennent sans prodromes, ordinairement le matin, avant tout travail ou peu de temps après le lever, aussi se rapprochent-ils des vomiturifions pituiteuses des alcooliques. Les matières rejetées sont en effet toujours muqueuses, filantes, d'une transparence parfaite, incolores, ou bien dans quelques cas colorées par la bile (Guermonprez) (2). Les vomissements se répètent et se rapprochent à mesure que la maladie s'aggrave : d'abord matutinaux, on les voit apparaître après les repas, sans que rien d'ailleurs puisse les expliquer. Ils deviennent opiniâtres et incessants surtout à l'époque où les malades ont perdu l'appétit et éprouvent, un dégoût insurmontable pour toute alimentation solide. La constipation est la règle, la diarrhée s'observe très rarement.

Pendant cette période, quelquefois beaucoup plus tôt. les malades ressentent des douleurs sur lesquelles tous les observateurs ont attiré l'attention; bien que fréquentes, elles peuvent manquer. Leur siège est très variable, le plus souvent lombaires, elles peuvent occuper l'épigastre, l'hypocondre, une épaule ou tout autre point du corps.

Les douleurs lombaires et celles de l'épigastre sont fréquemment associées ; celles de l'hypocondre sont souvent limitées à un point précis qui correspond à l'extrémité antérieure de la douzième côte (Martineau). Tantôt continues, vives, exacerbantes, tantôt irrégulières dans leur apparition, sourdes, peu intenses, elles sont presque toujours fixes et s'irradient rarement : la pression ne les augmente pas, mais les mouvements les exaspèrent.

La mélanodermie constitue le symptôme non le plus important, mais le plus curieux de cette singulière affection. Par exception, nous l'avons dit, c'est la première manifestation apparente de la maladie : dans une observation de Martineau elle précéda de quinze mois les autres accidents. A peine sensible dans les premières phases du mal, elle passe inaperçue, puis prend plus d'importance et devient identique à celle du mulâtre ou du nègre : c'est une teinte brunâtre rappelant la couleur sépia, noyer foncé.

(') L. Martineau. De la maladie d'Addison. Thèse de Paris, 1804.

(-) 0. Guermonprez. Contribution à l'étude de la maladie bronzée d'Addison. Thèse de Paris. 187 j.

[BRAVLT ]

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Elle peut être générale ou partielle; dans ce cas, on la remarque surtout dans les régions où la peau présente le moins d'épaisseur. C'est ainsi qu'on la rencontre au visage, à la partie antérieure du tronc et de l'abdomen, à la face interne des membres, sur le scrotum et le fourreau de la verge ; quand elle est générale, elle est toujours plus accusée dans ces points. On remarquera que les régions où le pigment se dépose en plus grande quantité sont d'une part les régions découvertes, exposées au contact de l'air et de la lumière comme le col et la face dorsale des mains, en second lieu toutes les parties du tégument où le pigment se rencontre abondamment à l'état normal (mamelon, scrotum, pourtour de l'ombilic, région inguinale et pubienne). De même toutes les causes d'irritation cutanée exagèrent l'hyperproduction du pigment : plaies suppurées, furoncles, brûlures, vésicatoire.

Tenant compte de cette particularité, on peut faire apparaître la pigmentation cutanée chez des malades soupçonnés d'être atteints de maladie d'Addison alors que le diagnostic est en suspens. Par l'application de cataplasmes légèrement sinapisés, Jacquet (') et Trémolières ont obtenu des zones de pigmentation dans toutes les régions où l'excitation avait été produite.

Guermonprez compare l'évolution de la mélanodermie dans la maladie d'Addison à la façon dont s'effectue la pigmentation chez le nègre. Chez celui-ci, au moment de la naissance, une plaque de couleur café au lait apparaît vers le milieu du nez, s'étend à droite et à gauche sous les orbites. Ordinairement après, mais quelquefois avant cette tache nasale, se forment une ou plusieurs taches semblables sur le front, puis sur les joues et sur le menton. D'abord parfaitement isolées, présentant des bords nettement distincts et une teinte uniforme, ces plaques s'étendent peu à peu, se touchent et finissent par se confondre en formant un masque complet.

Dans la maladie d'Addison, les paupières sont habituellement indemnes, la coloration peut ne pas franchir la racine des cheveux et la barbe, mais les faits contraires sont nombreux. Quant aux poils, lorsqu'ils participent à l'hyperchromie générale, ils contribuent à augmenter la teinte des téguments. La coloration qui accompagne le plus souvent la maladie d'Addison n'offre pas une teinte uniforme : sur le fond plus ou moins sombre, on remarque surtout au niveau de la face, de petits points du volume d'une tête d'épingle à une petite lentille, tranchant par une coloration plus foncée et donnant aux parties qu'ils recouvrent un aspect pointillé vraiment caractéristique (Martineau).

Addison avait le premier signalé l'apparence inverse : certaines régions de la peau présentaient une couleur plus claire, d'un blanc mat, comme si elles avaient été préservées et se détachaient par contraste sur les parties voisines; d'autres semblaient privées de pigment normal. Cette disposition, en plaques de vitiligo, ne se trouve pas relevée dans un grand nombre d'observations. Beaucoup d'auteurs décrivent la coloration comme uniforme, en larges nappes diffuses, à contours estompés et indistincts. La peau est moins souple, plus sèche, comme parcheminée ; elle est en même temps plissée et semble jouir d'une élasticité moins grande, d'où l'apparence de vieillesse hâtive que présente le visage de certains malades (Guermonprez).

Les muqueuses ne sont pas épargnées par la pigmentation. Les gencives, les lèvres à leur partie interne, surtout les joues, sont successivement envahies.

(') Jacquet et Trémolières. Maladie d'Addison fruste. Extériorisation de la mélanodermie latente. Soc. mcd. Hop., 1901.

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C'est immédiatement en arrière des commissures labiales, sur la ligne qui les prolonge que les plaques labiales offrent le plus de netteté. Sur la muqueuse palatine, de chaque côté du raphé médian, s'échelonnent quelquefois des taches pigmentaires qui ont été comparées comme celles des joues aux pigmentations de la muqueuse buccale observées chez certaines races de chiens.

Sur la langue, le pigment envahit peu à peu le derme et les papilles. La conjonctive, ordinairement indemne, présente quelquefois un reflet bleuâtre, considéré par certains auteurs comme une ébauche de pigmentation. La mélanodermie se porte également sur les appendices épidermiques, les cheveux en particulier: de blonds on les voit devenir châtains, de bruns presque noirs. Cowan cite un fait de coloration des ongles, Gromier une teinte très foncée des dents. Cette dernière observation, discutable peut-être, reste jusqu'à ce jour isolée.

Addison, Martincau, Greenhow remarquent que la teinte est d'autant plus sombre qu'elle a mis plus de temps à se produire ; d'abord limitée à la face, elle gagne plus ou moins rapidement les autres parties du corps.

Les autres signes dépendent de complications ou sont l'expression d'un mauvais état général. Parmi les premiers, il suffit de signaler les hémoptysies et la diarrhée, qui ne font pas partie intégrante du tableau de la maladie; parmi les seconds, les troubles de la menstruation, de la respiration, indépendants de toute lésion tuberculeuse et que l'anémie seule explique.

Divers troubles circulatoires ont aussi été mentionnés : un pouls petit, faible, difficile à sentir, comme ondulant, présentant des intermittences, des tintements d'oreilles, des vertiges, des troubles visuels purement amblyopiques, des syncopes quand le malade passe de la position horizontale à la station debout. Tous ces symptômes, en rapport avec un affaiblissement graduel, sont corroborés par ce fait que les malades deviennent d'une extrême sensibilité au froid et ne peuvent se réchauffer.

Les urines ont été peu étudiées. Colosanti et Bellati, Gioffredi et Zinno ont seulement indiqué une augmentation de leur coefficient toxique. D'après Bouchard, qui a confirmé ces recherches, le coefficient urotoxique oscillerait entre 0,492 et 0,748 au lieu de 0,465, chiffre normal.

L'état du sang est non moins curieux à connaître. Tandis que Neumann, Hayem, Gouget, indiquent une diminution considérable du nombre des globules rouges, Greenhow les dit augmentés. Pour l'hémoglobine, Variot la trouve en moins grande quantité, Erb la donne comme normale, Tchirkoff l'indique en augmentation, mais altérée. Mêmes oppositions pour les globules blancs.

La marche de la maladie est ordinairement lente et progressive ; elle aboutit à la mort en un temps qui varie de un à trois ans et même trois ans et demi. Dans les faits où la durée se prolonge, il est fréquent de voir la maladie rester stationnaire pendant de longs mois; puis tout à coup, sans que l'on puisse invoquer la moindre cause, à l'asthénie viennent se joindre les vomissements ; la débilité et la pigmentation augmentent, la maladie présente, pour ainsi dire, une marche aiguë : la mort survient dans l'espace de deux à trois mois (obs. de Martineau).

La marche peut être aiguë d'emblée; la mélanodermie est très accusée, les vomissements opiniâtres et incessants; l'évolution totale se fait en moins d'un an.

[BRAULT

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Enfin, suivant une modalité plus rare, la maladie peut être rémittente avec des alternatives d'amélioration qui peuvent faire croire à la guérison complète. La pigmentation diminue d'intensité, disparaît même quelquefois, et se reproduit quand les autres phénomènes reparaissent. Suivant l'observation de Houssay, l'intensité de la coloration coïncide presque toujours avec l'intensité des douleurs lombaires, de telle sorte que la teinte de la figure pourrait servir à graduer la force du mal.

La guérison est-elle possible? certains auteurs l'admettent, mais il faut compter avec les rémissions trompeuses. Addison et Trousseau ont toujours vu la maladie bronzée avoir des conséquences funestes. Sur 72 cas, Martineau signale deux guérisons, encore que l'on puisse mettre en cloute le diagnostic posé.

Le plus souvent, la maladie se termine par affaiblissement progressif, dans le coma, quelquefois au milieu d'un cortège qui rappelle les états ataxo-adynamiques : délire, langue sèche, quelquefois diarrhée abondante avec sueurs profuses. La température s'abaisse de plus en plus; le pouls lent ou rapide est toujours intermittent, irrégulier, petit, misérable.

La période comateuse est quelquefois traversée par des convulsions épileptiformes qui précèdent de quelques instants la mort. Guermonprez signale, d'après Greenhow, une odeur cadavéreuse spéciale que répandent les malades et que l'auteur anglais compare à celle du poisson pourri; elle résulterait, d'après lui, d'un commencement de décomposition putride pendant le cours d'une longue agonie.

Mort subite. — Un mode de terminaison déjà signalé par Addison (1855), Fresne (1857) et Martineau (1864), mais passé inaperçu, est la mort subite. Ihler (*) en a réuni 18 cas; Dieulafoy (1898) et Achard (2) en ont signalé de nouvelles observations.

Elle se rencontre le plus souvent chez l'adulte, mais Variot en a rapporté un cas chez une fillette de 14 ans. Elle peut survenir soit chez un addisonien ordinaire, soit au cours des formes frustes de la maladie. On conçoit toute l'importance de ces derniers faits au point de vue médico-légal.

Dans plusieurs, on a noté des troubles particuliers : le malade se plaignait d'angoisse, de douleur, de tachycardie (Chauffard) ; dans d'autres ce sont des convulsions, des vomissements incoercibles qui se manifestent, puis le malade meurt dans le coma. L'évolution peut être encore plus rapide, c'est en se soulevant sur son lit (Letulle), en y montant (Variot), que l'addisonien succombe en quelques instants à une syncope mortelle.

Les lésions anatomo-pathologiques constatées à l'autopsie ne diffèrent pas de ce qu'elles sont habituellement : ce sont le plus souvent les lésions banales de la tuberculose capsulaire.

En ce qui concerne la pathogénie de cette évolution si rapide, plusieurs explications ont été proposées. Nous ne citerons que pour mémoire les théories anciennes qui attribuaient la mort : à une syncope imprévue et accidentelle (Fresne); à un choc nerveux du système sympathique (Thompson); à un empoi-

(') Ihler. De la mort subite dans la maladie d] Addison. Thèse de Paris, 1896. (2) Achard. Mort subite au cours d'une tuberculose caséeuse des capsules surrénales sans mélanodermie. Soc. méd. des hôpi, l'JOO.

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sonnement (Ewald). Deux cas peuvent se présenter : 1° ou bien le malade se trouve dans un état cachectique avancé : dans ces conditions, l'organisme ne peut réagir contre les moindres influences extérieures ou la plus légère secousse interne ; 2° ou bien il s'agit d'un individu encore peu atteint, addisonien seulement depuis quelque temps. Dans ces conditions, la mort peut survenir subitement : soit du fait d'une intoxication suraiguë par suppression de fonction surrénale, la toxine addisonienne agissant dans ces cas comme un poison curarisant, détermine une tachycardie paralytique (Chauffard); soit du fait d'une altération des ganglions nerveux ou des filets du grand sympathique amenant la mort par inhibition (').

Formes cliniques. — Parmi les symptômes cardinaux de la maladie d'Addison, la prédominance de l'un d'entre eux peut devenir telle que l'allure générale de l'affection en soit cliniquement modifiée : on est donc autorisé à distinguer une série de formes en rapport avec ces variétés symptomatiques.

C'est ainsi que lorsque Y asthénie prédomine, on a pu décrire une forme asthénique ; généralement môme dans cette forme, la mélanodermie n'apparaît que tout à fait à la dernière période, au moment où le malade se trouve en pleine cachexie.

Dans d'autres cas, c'est au contraire la pigmentation qui apparaît la première en date : par sa disposition soit en plaques foncées alternant avec des parties dépigmentées, soit en taches noirâtres, arrondies, non continentes, elle peut simuler le vitiligo, la sarcomatose généralisée, le xeroderma pigmentosum, les syphilides maculeuses.

L'intensité des phénomènes douloureux ou des troubles gastro-intestinaux peut être assez marquée pour permettre de décrire une forme douloureuse et une forme gastro-intestinale (Netter et Nattan-Larrier)

Vient-on, au contraire, à considérer la rapidité de révolution, on pourra distinguer aussi plusieurs variétés :

Une forme commune présentant l'évolution habituelle. Une forme suraiguë, dont les observations, de Ménétrier et Oppenheim, de Netter et Nattan-Larrier ont été présentées comme exemples.

Dans la première, il s'agit d'une jeune fille entrée à l'hôpital avec des symptômes en apparence si peu marqués qu'on craignait un début de tuberculose pulmonaire. Brusquement apparaît une angine à pneumocoques et la malade succombe en six jours au milieu d'un cortège de symptômes très graves. On constate à l'autopsie une dégénérescence caséeuse des capsules surrénales.

Dans la seconde, l'enfant âgé de 15 ans avait un passé nettement tuberculeux et présentait une coloration diffuse avec hyperpigmenlation au niveau de cicatrices anciennes. Le diagnostic de maladie d'Addison avait été porté. Brusquement, le malade est pris d'étourdissement, de diarrhée, de vomissements alimentaires, d'une asthénie extrême : les symptômes généraux sont ceux d'une péritonite, mais les signes abdominaux manquent. La mort survient très rapidement. L'autopsie montre qu'il s'agit d'une infection streptococcique survenue au cours d'une tuberculose avec calcification des capsules surrénales.

(*) Voir également : Amabilino. Sopra un caso di morbo di Addison con lesioni dei centri nervosi. Riforma meci, 1899. — Klippel. Encéphalopathie addisonnienne. Revue de neurol, 1899.

(2) Soc. méd. hÔp., 1900.

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Ces deux observations sont à rapprocher : il semble que l'évolution suraiguë de l'infection ait été la conséquence de la destruction des capsules surrénales, supprimant un des principaux moyens de défense de l'organisme. Mais, on le voit, cette forme suraiguë serait beaucoup mieux dénommée maladie d'Addison à dénouement rapide, puisque les lésions des capsules trouvées à l'autopsie étaient certainement de date très ancienne.

Enfin, il existe d'autres cas où Y évolution est lente et le tableau clinique incomplet; les principaux symptômes sont peu marqués, quelques-uns peuvent même faire défaut. L'absence de mélanodermie a été le plus souvent constatée (observations de Dieulafoy, Lancereaux, Carpentier). Ce sont ces formes que l'on a désignées sous le nom de formes latentes ou formes frustes (Dieulafoy). Les principales observations en ont été consignées dans la thèse de Bressy(1) : X asthénie est le phénomène dominant. L'amélioration sous l'influence de l'opothérapie surrénale pourrait en quelque sorte servir de pierre de touche, et permettre de poser le diagnostic.

Uâge du sujet est en dernier lieu susceptible de faire varier l'aspect clinique de l'affection. Les caractères principaux de la maladie d'Addison chez l'enfant ont été bien résumés par Dézirot (2).

Souvent ce sont des troubles intestinaux : nausées, vomissements, diarrhée ou constipation qui se montrent dès le début de la maladie. On a noté la coïncidence de la chlorose, de la chorée, d'une affection cardiaque; mais le plus souvent chez l'enfant comme chez l'adulte, c'est l'asthénie qui constitue le phénomène saillant. A la période d'état, le syndrome addisonien est généralement au complet; la diarrhée est plus fréquente que chez l'adule, les douleurs souvent moins marquées. La pigmentation peut présenter une localisation que l'on rencontre exceptionnellement à un âge plus avancé ; dans l'observation de Corvan et Fernie les ongles des mains prirent une coloration foncée ; les malades d'Ezio Castoldi et de Darier avaient les ongles jaunâtres. Dézirot a signalé des stries presque noires sur les ongles d'un jeune garçon de 14 ans. Il range encore parmi les symptômes rares : l'incontinence d'urine, et la fréquence des convulsions.

La mort subite est une terminaison fréquente de l'affection; de toute manière l'évolution de la maladie est rapide.

Les lésions anatomo-pathologiques des capsules surrénales chez l'enfant sont par ordre de fréquence : la tuberculose, le cancer, les hémorragies (principalement chez les nouveau-nés). Parmi les altérations des autres appareils, on a noté plus souvent que chez l'adulte l'hypertrophie des ganglions mésentériques, des plaques de Peyer. Boinet(3) a insisté sur l'hypertrophie compensatrice du thymus qu'il aurait retrouvé sur des rats décapsulés. Enfin dans 4 cas sur 48, on a constaté des altérations du grand sympathique abdominal : hypertrophie conjonctive, dégénérescence des fibres nerveuses, infiltration graisseuse, localisées aux ganglions semi-lunaires, au plexus solaire, aux filets nerveux péri-capsulaires et même à la moelle (Kalindero, Babes, Démange).

Diagnostic. — Il sera souvent possible de soupçonner, la période purement asthénique de l'affection, mais nullement de l'affirmer. Nombre d'anémies chro-

(') Bressy. Thèse de Paris, 1898.— Dieulafoy. Clin. méd. Hôtel-Dieu, 1898. H Dézirot, Thèse de Paris, 1898.

(3) Congrès de médecine de Montpellier, 1898.

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niques sans amaigrissement notable, mais accompagnées d'une lassitude extrême, présentent la même allure que la maladie d'Addison.

Parmi elles, il n'en est pas de plus difficiles à dépister que. certaines formes latentes de tuberculose pulmonaire qui se traduisent par une tendance marquée à la fatigue, une absence complète d'énergie morale, sans autre modification importante de la santé. De même pour la leucémie.

Dans les anémies pernicieuses progressives, on observe de bonne heure les phénomènes cachectiques et de l'amaigrissement.

Lorsque la mélanodermie se joint aux symptômes d'asthénie, le diagnostic ne saurait rester longtemps suspendu, car les autres signes apparaissent successivement et se groupent de telle manière que toute incertitude est levée.

Cependant, il existe beaucoup de cachexies dues au cancer, à la tuberculose, à l'impaludisme, au déclin desquelles on note une pigmentation anormale de la peau. En cas de doute, il ne faut pas conclure trop vite à la destruction probable des capsules surrénales et du sympathique, s'il existe chez le malade des signes non douteux de tuberculisation. Bouchut, l'un des premiers, émit cette opinion que la phtisie pulmonaire donne fréquemment lieu à une coloration particulière de la peau. Bazin, de son côté, disait: « Dans les derniers temps de la scrofule abdominale, le faciès, s'il ne se trouve pas modifié par l'état d'infiltration du tissu sous-cutané de la face, notamment par la bouffissure des paupières, offre une teinte blême, bistrée, caractéristique, qui se rapproche plus ou moins de la teinte jaune paille des affections cancéreuses, du masque des femmes enceintes, ou, mieux encore, de la coloration propre aux sujets qui, depuis un temps plus ou moins long, se trouvent sous le coup de la fièvre paludéenne. »

En outre, dans sept observations de Jeannin ('), on trouve l'indication d'une pigmentation cutanée commençant par la face et par les mains et s'étendant successivement aux différentes régions du corps, fout en prédominant dans les parties primitivement atteintes. Une céphalalgie très intense, une lassitude générale à une période peu aA"ancée de la maladie, parfois même un certain degré d'asthénie, de l'amaigrissement et des vomissements muco-bilieux, marquent le début de l'affection.

On peut néanmoins affirmer la tuberculose pulmonaire en s'appuyant sur les signes d'auscultation, sur l'absence des douleurs épigastriques et lombaires, sur la non-pigmentation des muqueuses et la fréquence de la toux. Ces distinctions ne paraissent pas suffisantes à Guermonprez, qui fait de ces formes un type pathologique intermédiaire entre la phtisie classique et la forme ordinaire de la maladie d'Addison.

De pareils faits sont sujets à revision; il ne faut d'ailleurs pas oublier que la tuberculose des capsules surrénales est de toutes les altérations, constatées dans la maladie d'Addison, la plus fréquente et que tuberculose capsulaire cl tuberculose du poumon peuvent coïncider.

Il est beaucoup plus facile de reconnaître la mélanodermie si communément observée pendant la période cachectique de la malaria. Lorsque la mélanémie est légère, la coloration de la peau est cendrée, gris jaunâtre, plus tard jaune brun; dans les formes les plus intenses elle est très accentuée, mais elle rap-

(') Jeannin. Des pigmentations cutanées dans la phtisie pulmonaire. Thèse de Paris, 1869.

THAITÉ DE MÉDECINE, 2e édil. — V. 51

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pelle toujours la teinte brun grisâtre. Cet aspect est tellement spécial que déjà Frerichs le considérait comme pathognomonique de la mélanémie. La pigmentation chez les paludéens est uniformément répandue sur tout le corps et non disposée en plaques, elle n'envahit jamais les muqueuses (Charcot). S'il restait le moindre doute, il faudrait extraire un peu de sang par piqûre et rechercher les granulations pigmentaires, ou même l'un des stades des hématozoaires de Laveran.

Le diagnostic de la mélanodermie phtiriasique,maladiepseudo-bronzée, maladie des vagabonds, qui se confondent avec elle, présente un certain intérêt, bien qu'elle soit presque toujours facilement reconnue. Cette coloration, parfois très foncée, est plus intense sur le tronc, l'abdomen et les membres inférieurs, que sur les parties découvertes, tête, mains, cou, le plus souvent exempts de pigmentation.

Dans la maladie d'Addison, au contraire, la localisation du pigment est toute différente, occupant les régions exposées à l'air et les membres au niveau des jointures du côté de la flexion. Dans la mélanodermie phtiriasique, la peau est souvent rugueuse, épaissie, jamais lisse ni souple; elle porte des traces de grattage avec éruptions diverses; le pigment peut être enlevé par l'ongle. Enfin, la mélanodermie parasitaire est curable et peut disparaître entièrement. Dans la maladie bronzée, le pigment siège dans le corps muqueux de Malpighi et non dans l'épiderme, il ne cède ni aux lavages, ni au grattage, ni aux soins hygiéniques.

Peut-être pourrait-on confondre la mélanodermie phtiriasique avec la maladie bronzée lorsqu'il s'y joint la faiblesse et la cachexie de misère si fréquente chez les gens d'un certain âge, mais il est possible de constater que dans la mélanodermie parasitaire les démangeaisons sont incessantes.

On donnait autrefois comme caractère distinctif de premier ordre dans la phtiriase la non-pigmentation des muqueuses. Deux observations deThibierge (') démontrent que les taches pigmentées de la bouche s'observent dans la mélanodermie phtiriasique ; des faits du même genre ont été signalés par Besnier et Chauffard ; certaines des observations de Greenhow appartiennent à cette catégorie. Malgré tout, l'étude attentive des lésions cutanées permet d'établir le diagnostic.

On peut avoir à se prononcer sur le diagnostic de pellagre caractérisée du côté de la peau par une coloration noire, marquée surtout au niveau des parties exposées aux rayons solaires, s'accompagnant de vertiges, de douleurs vagues, de céphalalgie, de douleurs abdominales. Bientôt, survient un épuisement progressif avec amaigrissement, abattement moral et tendance au suicide. La pellagre procède par poussées au printemps, elle est endémique dans certains pays. La mélanodermie qui l'accompagne est précédée de rougeur de la peau avec gonflement, cuisson et démangeaison très intenses, puis l'épiderme durcit, prend un aspect rugueux, une teinte gris sale ou brunâtre, se fendille en petites lamelles, s'exfolie lentement en laissant à la surface une apparence lisse unie et une coloration rouge qui persiste (Fabre). Ce sont là les signes de l'éry thème pellagreux. La bouche, la langue et le pharynx ne sont nullement pigmentés, tout au contraire d'une pâleur livide, quelquefois d'un rouge vif,

(') Thibieuge. Deux cas de mélanodermie avec pigmentation de la muqueuse buccale. Soc. méd. des Mp., 1891.

MALADIE D'ADDISON. 803

même excoriés. La maladie s'accompagne presque toujours de diarrhée et de boulimie, tandis que dans la mélanodermie addisoniennc la constipation est la règle et l'anorexie souvent absolue.

Des études récentes nous ont fait connaître une variété nouvelle de mélanodermie qui a beaucoup d'analogies avec la coloration bronzée de la maladie d'Addison, en rapport avec la cirrhose hyper trophique pigmentaire du diabète sucré décrite par Hanot et Chauffard, Letulle, Brault et Galliard, Hanot et Schachmann, Barth, Saundby et depuis par bien d'autres. D'ailleurs nous savons aujourd'hui que l'histoire clinique des cirrhoses pigmentaires s'est notablement étendue puisqu'elles ont été signalées, en dehors du diabète, dans l'alcoolisme (Letulle), que le foie soit hypertrophié ou atrophié (Brault).

La pigmentation du foie s'observe également avec ou sans cirrhose dans un grand nombre d'états cachectiques (tuberculose, cancer, etc.).

Le pigment trouvé en pareille circonstance est un pigment ferrugineux et diffère, par conséquent, de celui trouvé dans la maladie d'Addison.

Dans le diabète bronzé on n'a pas signalé la pigmentation des muqueuses ni les taches plus sombres formant un piqueté irrégulier comme on le voit au cours de la cachexie surrénale.

On n'éprouve aucune difficulté à diagnostiquer les syphilides pigmentaires, les ictères plus ou moins noirs, les pseudo-mélanodermies produites par l'absorption de sels d'argent ou de sels d'aniline, les pigmentations arsenicales et tant d'autres modifications du tégument qui ont été bien à tort rapprochées de la maladie d'Addison. Toutes ces affections se présentent avec un cortège de symptômes tels, qu'il est impossible de rester clans le doute.

Il suffit de signaler également les taches brunes de la sclérodermie et les formes maculeuses de la lèpre.

Anatomie pathologique. — Les premiers travaux d'ensemble consacrés à la maladie d'Addison enregistrent des lésions nombreuses et variées dans les glandes surrénales (Martineau, Jaccoud, Bail). A cette époque, on ne savait pas encore reconnaître, sous ses aspects multiples, l'influence prépondérante de la tuberculose. Cependant il est certain que, dans la très grande majorité des cas, les altérations trouvées dans les capsules ressortissaient à cette maladie. Les dépôts scrofuleux, les collections puriformes, les timisformations graisseuse et calcaire, les atroiihies, avec induration, les hypertrophies, les inflammations chroniques isolées ou réunies aux altérations précédentes sont en effet, sous de ; formes variées, l'expression du processus tuberculeux.

Habituellement, les capsules surrénales sont augmentées de volume et de poids, irrégulièrement bosselées sur leurs faces et leurs bords, adhérentes aux parties voisines par des tractus fibreux ou par un tissu rempli de granulations. De couleur gris jaune uniforme, elles sont souvent marbrées de blanc et de jaune franc. Cette disposition est plus apparente lorsque les tubercules font saillie à la surface de l'organe.

Sur les sections longitudinales, les tubercules apparaissent aux différents degrés de leur évolution, tantôt confluents, jaunâtres au centre et secs à la coupe, quelquefois ramollis. Certaines parties de glande peuvent être respectées, mais souvent la transformation est totale. Dans ce cas, la périphérie des capsules est encadrée par la membrane d'enveloppe épaissie, l'organe est

[BRAULT

occupé dans toute sa masse par deux ou trois blocs jaune soufre, de la grosseur d'une noisette à une petite noix, c'est l'état caséeux sec si fréquemment observé dans les ganglions. On y rencontre aussi, au lieu de gros tubercules massifs, des cavités remplies d'un pus bien lié, homogène, sans odeur. Les parois de ces petites poches sont dures, et forment à la collection purulente une véritable coque d'enkystement.

Les différents états d'inflammation ou d'induration chronique des glandes surrénales représentent quelquefois les seules lésions appréciables. C'est qu'en effet, les tubercules subissent ici, comme dans les autres organes, une résorption partielle ou complète, laissant à la place qu'ils occupaient une zone épaissie de tissu fibreux incrustée ou non de sels calcaires. Pour reconnaître la

Fig. 69. — Coupe d'une capsule surrénale tuberculeuse (d'après un dessin de Lelulle).

La figure représente un gros tubercule congloméré complètement caséifié au centre où se trouve une veine V. A la périphérie, l'infiltration tuberculeuse t, t contient un très grand nombre de cellules géantes g. g disséminées assez régulièrement dans toute la masse.

Sur le côté gauche, on retrouve un vestige de la capsule surrénale c.o et le tissu adipeux contigu.

Cette figure montre que, contrairement à ce qui a été avancé par certains auteurs, la constitution du tubercule est ici la même que dans tous les organes et que les cellules géantes n'y sont pas exceptionnelles.

nature tuberculeuse de ces altérations, l'examen microscopique est indispensable; on ne peut donc s'étonner que sous le nom d'induration, d'inflammation chronique et d'atrophie ces modifications profondes de la glande aient été longtemps distraites de la tuberculisation surrénale. Cornil et Ranvier, précédés par Rokitansky et suivis dans ces derniers temps par Alezais et Arnaud, ont accepté cette manière de voir.

Quand les tubercules sont nombreux et confluents, ou que la glande se trouve complètement transformée, la structure des capsules n'est plus reconnaissable ; mais, si les granulations sont peu nombreuses, on distingue facilement encore les deux substances inégalement atteintes, la tuberculose prédominant tantôt dans l'écorce, tantôt vers le hile de l'organe.

MALADIE D'ADDISON

Certains auteurs, Sanderson, Dickinson, Wilks avaient indiqué une dégénérescence spéciale, demi-transparente, distincte des lésions tuberculeuses. Au contact de l'air les parties qui en sont atteintes changeraient de coloration : de grises et semi-transparentes elles deviendraient plus vives et même rosées.

Or, ces modifications d'aspect et de couleur s'observent dans toutes les infiltrations tuberculeuses récentes, comme on peut le constater dans la plupart des organes, en particulier dans les ganglions tuberculeux. Il est cependant difficile de reconnaître au premier abord certains états translucides de la substance capsulaire d'avec la dégénérescence amyloïde associée à la tuberculose de l'organe, ou évoluant en dehors d'elle. On sait, d'après Virchow, que la transformation amyloïde des capsules surrénales est une des dégénérescences les plus fréquemment observées au déclin des tuberculoses, des suppurations prolongées et de certaines cachexies. Mais, les réactions chimiques qui lui sont propres permettront de la différencier immédiatement.

Par cette relation sommaire, on peut juger que la tuberculisation des capsules surrénales offre toute la gamme des lésions provoquées par le tubercule dans la plupart des autres appareils, que par conséquent, au point de vue histologique, il n'y a pas lieu de s'y appesantir, les granulations disséminées, la caséification, la suppuration et l'infiltration calcaire s'y montrant tour à tour. Il serait plus important d'établir la proportion des faits dans lesquels la destruction tuberculeuse des capsules surrénales est complète, et la série inverse des observations où une partie notable de ces glandes a été respectée. Nous verrons bientôt l'importance de cette remarque.

En même temps que l'infiltration tuberculeuse "circonscrite ou diffuse des capsules surrénales, on observe assez fréquemment des lésions de voisinage. L'organe hypertrophié adhère aux parties les plus proches par un tissu d'inflammation chronique et de tubercules plus ou moins confluents. Ces lésions sont plus marquées du côté droit, par suite des rapports de la capsule avec la face inférieure du foie.

Les filets nerveux qui unissent la glande surrénale aux ganglions semilunaires, les ganglions eux-mêmes et les principales branches du sympathique abdominal peuvent être altérés. Martineau, partisan déclaré de la théorie nerveuse, avait en vain cherché dans les 88 observations qu'il cite, la confirmation de ses vues; un seul fait dû à Monro (obs. XXXIX) contient l'indication d'une hypertrophie des filets sympathiques et du petit splanchnique. Jaccoud et Bail réunissent plusieurs cas d'atrophie des ganglions semi-lunaires, du plexus solaire et des nerfs qui en dépendent, puis d'autres faits d'hypertrophie des ganglions avec vascularisation notable des nerfs.

Dé pareils documents sont d'un bien faible poids, si l'on met en regard 7 observations où les lésions nerveuses furent recherchées avec le plus grand soin, mais sans résultat : faits de Thomson, Child, Chatin, Martineau, Habershon, Hayem, Guermonprez.

Beaucoup plus près de nous et se fondant sur l'examen attentif de 49 observations, Alezais et Arnaud (') montrent que, dans 12 d'entre elles, les nerfs et les ganglions sympathiques ont été reconnus sains ; dans les 57 autres, on devait rester sur la réserve, d'autant que l'examen microscopique n'avait pas

(') H. Alezais et F. Arnaud. Étude sur la tuberculose des capsules surrénales et ses rapports avec la maladie d'Addison. Revue de méd., 1891.

[BBAVLT ]

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été fait. Ce relevé comprend les observations anciennes cTAddison, de Schmidt, de Van Andel, celles plus récentes contenues dans l'important mémoire de Greenhow et les intéressants travaux de v. Kahlden et de Lancereaux.

Néanmoins, le gonflement des troncs nerveux avec forte hyperémie de leur gaine, l'adhérence des ganglions semi-lunaires aux capsules surrénales par l'intermédiaire d'un tissu d'inflammation chronique, l'induration parfois constatée de ces ganglions, indiquent que la partie la plus importante du sympathique abdominal peut être envahie par les mêmes lésions qui ont détruit les capsules.

Presque toujours, ces altérations du système nerveux coexistent avec la transformation fibro-caséeuse des glandes surrénales, il est exceptionnel de les voir isolées : cependant plusieurs observations de Jurgens démontrent qu'il peut en être ainsi. Sur 21 autopsies de maladie d'Addison, l'auteur aurait toujours trouvé une dégénération grise des nerfs splanchniques, mais parfois les capsules étaient intactes. Dans trois autres faits, l'un de Semmola, le deuxième de Raymond ('), le dernier qui nous est personnel (*), l'intégrité des capsules paraissait absolue et les altérations principales portaient sur l'un des ganglions semi-lunaires. Déjà, peu de temps après Addison, on avait publié des observations de mélanodermie en dehors de toute lésion capsulaire, mais sans chercher à vérifier l'état des filets sympathiques et des ganglions. Certaines observations de Greenhow appartiennent à cette dernière catégorie.

On voit, d'après ce qui précède, que, dans la maladie d'Addison, aucune lésion n'est constante, ni du côté des glandes, ni du côté du système nerveux. Si, dans presque tous les cas de mélanodermie, les capsules surrénales sont atteintes de tuberculose, la réciproque est loin d'être vraie. En effet, d'après Alezais et Arnaud, dans la moitié des cas de tuberculose capsulaire, la teinte bronzée fait défaut, et, comme d'autre part les lésions des ganglions semilunaires et des filets sympathiques sont souvent négligeables, on doit, suivant eux, chercher une autre explication des phénomènes observés.

D'un autre côté, lorsque la maladie d'Addison se complète par l'apparition de la mélanodermie, il arrive que les lésions ne sont ni bilatérales, ni symétriques. Greenhow a relevé 6 observations où une seule des capsules était atteinte : Lancereaux a publié un fait semblable. Dans le mémoire d'Alezais et Arnaud se trouve une observation non moins importante et très explicite dans laquelle le syndrome clinique de la maladie d'Addison existait avec une lésion très limitée d'une seule capsule, sans altérations importantes du plexus solaire, ni des gros ganglions sympathiques. La tuberculisation était limitée au tiers postérieur de la capsule droite, au tissu vasculo-nerveux qui entoure la capsule en ce point et aux ganglions péricapsulaires assez nombreux dans cette région.

C'est à cette dernière modification du système nerveux que les auteurs précités attribuent la plus grande part dans la production de la maladie d'Addison. Il paraît en effet démontré que la destruction plus ou moins avancée des capsules surrénales ne saurait seule rendre compte de l'apparition de la mélano-

(') F. Raymond. Un cas de maladie d'Addison avec intégrité des capsules surrénales et altérations scléreuses de l'un des ganglions coeliaques. Soc. inéd. des hôp., 1892.

(-) A. Brault et E. Perruciiet. Maladie d'Addison sans lésions apparentes des capsules surrénales; tubercule accolé au ganglion semi-lunaire droit. Sem. méd., 1S9-2.

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dermie. Si par contre la périphérie des capsules est atteinte, la coloration spéciale de la peau ne tarde pas à se montrer. La condition organique suffisante pour provoquer l'apparition et la succession des symptômes cardinaux de la maladie, serait l'altération des ganglions nerveux sympathiques compris dans l'enveloppe fibreuse des glandes ou accolés à leur face externe. L'altération des ganglions nerveux péricapsulaires étant indispensable à la production de la maladie bronzée, on comprend que les capsules surrénales puissent être complètement infiltrées de matière tuberculeuse sans qu'il en résulte aucun I rouble du côté de la peau.

Pigmentation. — Si l'on pratique des coupes histologiques au niveau des

y. /vM/y.ivî/.

Fig. 70. — Coupe pratiquée au niveau d'une plaque buccale après durcissement par l'alcool et montée directement dans la glycérine sans coloration (grossissement de 80 diamètres).

cp, épiderme dont la couche profonde est nettement pigmentée. Dans certains points on pourrait croire qu'il existe plusieurs assises de cellules contenant du pigment, mais cette disposition n'est due qu'à l'obliquité de la coupe.

l, tissu conjonctif incolore de la partie superficielle du derme.

c, c. chromoblastes chargés de pigment, très nombreux au voisinage de l'épidémie.

plaques pigmentaires du cou, du thorax ou des taches plus rares observées sur les muqueuses, les résultats obtenus sont identiques.

Soit ;par exemple, pour faciliter la description, une plaque buccale représentée fig. 70.

La répartition du pigment s'y trouve inscrite avec la plus grande netteté. Les cellules profondes du corps muqueux de Malpighi sont presque toutes chargées de granulations noires. La ligne formée par les granulations dessine au-dessus du derme un feston très nettement découpé. On voit que le pigment n'occupe pas les cellules des assises supérieures.

On observe de plus dans la partie du derme sous-jacente un très grand nombre de cellules pigmentées. Vues à un fort grossissement, ces chromoblastes ne se distinguent guère par leur forme des cellules du tissu conjonctif ambiant.

Nous avons toujours trouvé qu'il y avait un rapport constant entre le nombre des chromoblastes et le degré de pigmentation de la partie profonde du corps muqueux de Malpighi. Faut-il en conclure que le pigment est apporté aux cellules malpighiennes par les chromoblastes et que ces cellules sont inca-

[BRAULT

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pables d'élaborer la matière pigmentaire? Nous ne saurions l'affirmer bien qu'il y ait quelque apparence pour qu'il en soit ainsi.

Bornons-nous à dire que le pigment des chromoblastes ainsi que celui de 'épithélium sus-jacent ont les mêmes réactions chimiques étant formé de mélanine, c'est-à-dire ne présentant pas la réaction ferrugineuse. Si l'on fait agir sur les coupes le ferrocyanure de potassium et l'acide chlorhydrique dilué même en répétant plusieurs fois l'expérience, le pigment se montre réfractaire.

La coupe représentée (fig. 70) a été soumise à cette double réaction. Elle a conservé sa coloration naturelle comme avant l'essai des réactions chimiques et se trouve maintenue dans la glycérine avec sa teinte normale sans addition d'aucune matière colorante. Les mêmes réactions chimiques se retrouvent sur loutes les productions pigmentaires addisoniennes.

Le pigment de la maladie d'Addison se présente donc à nous avec les propriétés histo-chimiques des pigments dits de formation ou d'élaboration cellulaire pour les opposer aux pigments de destruction (pigments ferrugineux) que nous avons étudiés à propos de l'hémoglobinurie. (Voir chap. IX, fig. 22.)

En somme, la lésion représentée dans la figure 70 n'est que l'exagération d'une disposition normale, il y a simplement hyperpigmentation comme dans la peau du nègre, comme autour du mamelon, de la marge de l'anus, du scrotum et des follicules pileux des poils très foncés. Dans toutes ces régions on trouve en même temps que la pigmentation épidermique un nombre important de chromoblastes dans la partie la plus superficielle du derme.

Cet ensemble de faits nous permet de dire que le pigment addisonien est un pigment d'élaboration protoplasmique beaucoup plus abondant qu'à l'étal normal, mais n'ayant aucun rapport avec les pigments d'infiltration consécutifs à la destruction des globules sanguins. Ehrmann(') a présenté récemment des arguments presque identiques. Nous dirons encore, à l'appui de cette théorie, que, lorsque des nodules de sarcome mélanique avoisinent la peau, on observe du côté de l'épiderme des modifications analogues à celles qui caractérisent l'hyperpigmentation addisonienne.

Quant au mécanisme régulateur de cette hypergenèse pigmentaire, nous y avons déjà fait allusion et nous savons que jusqu'à présent aucune explication satisfaisante n'en a été fournie.

Pathogénie. — Malgré l'intérêt de ces dernières recherches, nous ne sommes guère en mesure de trancher la question toujours pendante au sujet de la pathogénie de la maladie d'Addison : est-elle la conséquence d'une destruction des capsules surrénales, théorie de F insuffisance capsidaire, ou la manifestation d'un trouble profond du système nerveux sympathique^ Il est utile de résumer les arguments favorables ou contraires à chacune des deux théories.

Dès son premier mémoire, Addison faisait quelques réserves sur la lésion des capsules. « Toutes les fois, dit-il, qu'il existe avec l'ensemble de symptômes que nous avons énumérés, la coloration spéciale de la peau, il y a plus que présomption d'une maladie et surtout d'une affection maligne et incurable des capsules. » Mais il reconnaît bientôt qu'il existe des faits où les capsules sont altérées sans que les symptômes caractéristiques de la maladie aient existé. A

(') Ehrmann. Les lésions histologiques de la peau dans la maladie d'Addison. Soc. de méd. de Vienne, 1901.

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ce moment, il considère la lésion organique des glandes surrénales comme un élément de la maladie et la place au même- rang que la tuméfaction de la rate dans l'impaludisme et l'engorgement des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde.

Trois ans après, Àddison modifie sensiblement sa manière de voir : « Tout en pensant que, dans certains cas, il est impossible de ne pas considérer les altérations de couleur subies par le malade comme le résultat de la lésion des capsules, et probablement de cette lésion seulement, nous savons toutefois que ces organes sont très voisins du plexus solaire et des ganglions semi-lunaires, et sont même en contact avec ces parties qui leur envoient un grand nombre de nerfs; qui peut dire quelle influence le contact de ces organes malades peut avoir sur ces grands centres nerveux, et quelle part ces effets secondaires peuvent prendre dans la production des (roubles de la santé générale et des autres symptômes observés ? »

Dès ce moment, le problème est posé, et c'est autour de ces deux hypothèses que gravitent les opinions émises jusque dans ces derniers temps.

La théorie de l'insuffisance capsulaire contemporaine des premières observations d' Addison fut affirmée d'une façon exclusive par Hutchinson et acceptée en France par Trousseau, Lasègue, Féréol, Laguille. Elle parut recevoir une éclatante confirmation par les expériences de Brown-Séquard. D'après cet auteur, les capsules surrénales sont indispensables à la vie, leur ablation est toujours suivie de la mort des animaux dans un assez bref délai.

Graliolet, Philippeaux contestèrent la validité de ces expériences, attribuant la mort à la péritonite et à l'hépatite consécutives à l'opération. Gourfein(') a montré depuis que les objections de Gratiolet, Philippeaux n'ont pas grande valeur, car en traumatisant le péritoine, ainsi que les viscères éloignés de la capsule et les filets nerveux, mais laissant les capsules intactes, on ne reproduit aucun des accidents signalés par Brown-Séquard. Harley pensait que les accidents devaient être rapportés à l'ébranlement produit sur les ganglions semilunaires au moment de l'extirpation des glandes.

Dans un travail postérieur, Brown-Séquard maintint ses conclusions ; l'issue fatale est d'autant plus rapide que Tabla) ion a été complète, d'ailleurs la suppression graduelle de la glande est toujours suivie de mort. Une des propriétés principales de ces organes consisterait donc à détruire une substance douée de la faculté de se transformer en pigment; les capsules supprimées, cette transformation s'effectuerait assez vite, et la matière pigment aire s'accumulerait dans le sang.

A la suite d'expériences contradictoires, Martin-Magron, Berruti, Châtelain, M. Schiff acceptèrent les conclusions de Gratiolet, de Philippeaux et de Harley, touchant le mécanisme de la mort (complications opératoires); d'ailleurs, à la suite de l'ablation des capsules les animaux ont pu survivre pendant des mois (Martin-Magron et Châtelain).

Cette question semblait tomber dans l'oubli lorsque des travaux récents sont venus lui rendre un véritable intérêt. Dans une série d'expériences, Abelous et Langlois (2) ont cherché à établir que les capsules surrénales sont indispensables

(4) Revue de la Suisse romande, 1806.

(2) E. Abelous el P. Langlois. Recherches expérimentales sur les fonctions des capsules surrénales de la grenouille. In Areh. de phys., 1802.

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à la vie, leur destruction amène rapidement la mort avec tous les phénomènes décrits par Brown-Séquard : paralysie du train postérieur et des muscles respiratoires. La mort est la conséquence d'une véritable intoxication résultant de l'accumulation dans le sang d'une ou de plusieurs substances toxiques fabriquées au cours des échanges nutritifs. Elle se produit avec d'autant plus de rapidité que l'animal est soumis à une fatigue plus ou moins grande (Abelous et Langlois, Albanese). Ce fait est à rapprocher de la diminution delà résistance à la fatigue constatée chez les addisonniens au moyen de Yergographe de Mosso (Abelous et Langlois, Charrin, Dupaigne). La fonction des capsules surrénales serait d'élaborer une ou plusieurs substances de nature encore indéterminée destinées à neutraliser les poisons, dont l'action se manifeste plus spécialement sur le système nerveux. D'après Zuco, opinion confirmée par Albanese et Supino, le poison le plus important serait la neurine, produit de décomposition des lécithines.

L'ablation d'une seule capsule est insuffisante pour amener la mort contrairement à une opinion ancienne de Tizzoni; mais, quel que soit l'intervalle mis entre la destruction complète des deux organes, aussitôt que la seconde opération est terminée, les accidents se déclarent.

Les poisons retenus dans l'organisme semblent agir sur les extrémités terminales des nerfs et sur les plaques motrices des muscles à l'exemple du curare.

Pour bien démontrer le rôle indispensable des capsules surrénales, il suffit de pratiquer chez l'animal auquel l'ablation des glandes vient d'être faite, des injections d'extrait aqueux d'une glande recueillie sur un animal en bonne santé ; la survie se prolonge quelques heures et les convulsions sont évitées (Abelous et Langlois, Albanese, Brown-Séquard). Un autre procédé, plus démonstratif encore, consiste à introduire dans le sac lymphatique d'une grenouille privée de ses capsules, un fragment de glande surrénale : la survie se prolonge davantage. On peut obtenir mieux encore en greffant au préalable un fragment de rein et la capsule surrénale correspondante chez un animal qui doit être opéré. Si, au bout d'un certain temps, on vient à détruire la greffe, les animaux meurent de paralysie progressive et rapide. D'ailleurs l'injection répétée du sang d'animaux morts à la suite de l'ablation des capsules détermine chez un animal sain des phénomènes analogues à ceux de la curarisation, ce qui démontre la toxicité extrême de ce liquide.

D'autre part, Albanese (') montre que si l'on détermine chez les animaux la fatigue par des excitations électriques rythmées, ceux qui sont acapsulés succombent plus vite. Les substances toxiques accumulées dans le sang après l'ablation des capsules surrénales seraient donc en grande partie le résultat du travail musculaire.

Abelous (2) établit de son côté que chez un animal non décapsulé une tétanisation prolongée est habituellement suivie d'une paralysie passagère; si l'on injecte du sang de l'animal ainsi tétanisé à un animal acapsidé, on produit la mort aussi vite que si on lui injectait du sang d'un animal mort après l'acapsulation.

L'extrait alcoolique du muscle surmené produisant les mêmes effets que le sang(5), on peut en conclure que les substances toxiques accumulées chez l'acap-

(*) Albanese. Arch. ital. di biol., 1892.

(*) Abelous. Arch. de phys., 1893, et Congrès de méd., Rome, 1894. (5) Abelous. Arch. }^hys., 1894.

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sulé, quand on injecte le sang, sont les produits de la désassimilation «les muscles après leur contraction.

Aussi Manfredi a pu dire que les capsules surrénales ont pour fonction de détruire les produits toxiques formés pendant la fatigue.

Quelle est donc la substance toxique circulant dans le sang? Ce serait la neurine dont il vient d'être question. Marino Zuco (1888) (l) l'isole des capsules surrénales ainsi que l'acide phosphoglycérique et quelques autres acides phosphorés. L'injection sous-cutanée de ces composés chimiques, du phosphoglycérate de neurine plus encore que du chlorhydrate préparé artificiellement, provoquerait les mêmes accidents que l'extrait aqueux de capsules surrénales. Marino Zuco en conclut que l'action des capsules surrénales est de détruire la neurine, et que la destruction de ces organes entraîne son accumulation progressive dans le sang puis l'apparition du syndrome addisonien.

Peu de temps après M. Zuco (*) et Dulto isolent la neurine des urines d un addisonien peu de jours avant la mort. De plus, l'injection quotidienne de 4 centimètres cubes de neurine à 5 pour 100 détermine chez le lapin, au bout de quelque temps, l'apparition de symptômes analogues à ceux qui succèdent à l'ablation des capsules. Si la dose quotidienne ne dépasse pas 2 centimètres cubes, des taches pigmentaires se développent, mais l'état général reste bon.

Albanese(3) fit voir que sur des grenouilles saines, 4 milligrammes de neurine sont nécessaires pour produire une intoxication grave, tandis que 1 milligramme suffit après ablation des capsules.

Comme complément de ces études, Zuco et Martini ont extrait du sang normal la neurine et l'acide phosphoglycérique, provenant, suivant eux, du dédoublement de la lécithine. D'après Carbone (4), la neurine contribuerait chez le chien à la formation de la lécithine par l'action des capsules surrénales. Chez les animaux acapsulés, cette opération n'aurait plus lieu, et l'intoxication • apparaîtrait.

Le rôle antitoxique des capsules surrénales a été singulièrement étendu dans ces dernières années. Il ne s'agirait pas seulement d'une action destinée à neutraliser les poisons musculaires.

Les auteurs qui ont généralisé les fonctions des glandes surrénales se sont appuyés sur les expériences suivantes : Le tissu des capsules surrénales du cobaye exerce in vitro une action antitoxique sur la nicotine (Charrin et Langlois)(s). On constate de même que les capsules surrénales sont in vivo capables de diminuer la toxicité de certains alcaloïdes, en particulier de X atropine (Abelous) (c).

D'un autre côté, Langlois et Charrin (7), étudiant les lésions des capsules surrénales de cobayes ayant succombé à une infection pyocyanique. constatent la congestion avec hémorragie, fait confirmé par Roger (8) avec le pneumobacille de Friedlander. En prolongeant, pendant cinq à six semaines, l'intoxica-

{l) Zuco. Arck. ital. di biol., 1888.

(2) M. Zuco et Dutto. Ibid., 1890.

(5) Albanese. Arrh. ital. di biol., 189'. (M Carbone. Congrès de Rome, 1894.

Charrin et Langlois. Soc. de biol., 1894.

(6) Abelous. Soc. de biol., 1895.

(7) Langlois et Charrin. Soc. de biol., 1893.

(8) Roger. Soc. de biol.. 1894.

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

tion diphtérique, Langlois et Charrin(l) obtiennent une hypertrophie des capsules surrénales allant du double au triple.

Pettit(2)a reproduit les mêmes désordres chez l'anguille (v. p. 794).

Les glandes surrénales réagissent donc en présence d'intoxications nombreuses, mais il est possible que leur rôle antitoxique ne marche pas toujours de pair avec leur sécrétion. C'est ce qui semble résulter des expériences de Langlois et de Charrin(3). Ces auteurs ont en effet montré que les cobayes monocapsulés résistent plus longtemps à l'intoxication pyocyanique que les cobayes sains. Boinet(') a confirmé ces résultats.

Il est inutile de discuter ici le côté purement théorique de ces expériences, en particulier l'hypothèse faite par Abelous et Langlois de la destruction par les capsules surrénales de substances dites curarisantes. En prenant dans cette question le côté le plus pratique et retenant des expériences ce qu'elles semblent démontrer d'une façon indiscutable, il résulte que la vie des animaux n'est nullement compromise par l'ablation d'une seule capsule, et que la destruction partielle de la seconde permet une longue survie. En somme, les conclusions d'Abelous et Langlois, en ce qui concerne les capsules surrénales, sont identiques à celles déjà connues sur l'extirpation partielle ou totale des glandes, du corps thyroïde dans la genèse de la cachexie strumiprive, du pancréas dans le développement de la glycosurie et de l'azoturie persistantes.

Il convient cependant de n'accorder à ces recherches, en ce qui concerne bien entendu la pathogénie de la maladie d'Addison, qu'une valeur relative, car asthénie n'est nullement synonyme de paralysie et, de plus, la mélanodermie manque. En prenant pour base de discussion les conclusions expérimentales d'Abelous et Langlois, on ne peut concevoir l'apparition de la cachexie bronzée qu'à partir du moment où la fonction des deux capsules est sérieusement compromise, et si, à la rigueur, on explique ainsi (comme l'observation le démontre) l'absence de maladie d'Addison, malgré l'apparition de tubercules des deux côtés, on ne peut rendre compte du développement de la mélanodermie et de l'asthénie caractéristiques par le fait de lésions limitées à une seule capsule (faits de Greenhow, Lanccreaux, Alezais et Arnaud).

Il existe des faits absolument inverses et non moins curieux, tel celui de Martini où l'absence de capsules surrénales ayant été constatée il n'existait pas de syndrome acldisonien.

En somme, la théorie de Yinmffuance capsulaire ne paraît pas trouver une explication rigoureusement satisfaisante, dans les données fournies par l'expérimentation. La théorie nerveuse est-elle plus en rapport avec les faits?

Elle fut énoncée tout d'abord, nous l'avons dit, par Addison. Les altérations des ganglions semi-lunaires et du plexus solaire sont considérées par Habershon comme le point de départ des symptômes asthéniques. Barlow suppose qu'il s'agit d'une névralgie spéciale du grand sympathique ; Schmidt, de Rotterdam, invoque la lésion des ganglions semi-lunaires; Maltei, de Sienne, admet que la maladie d'Addison résulte d'une cachexie spéciale et d'une névrose, soit pri-

(') Langlois et Ciiarrin. Soc. de biol., 1896.

(2) Pettit. Thèse de doct. ès se, Paris, 1896.

(3) Langlois et Ciiarrin. Soc. de biol., 1896.

(4) Boinet. Diminution de résistance des rats doublement décapsulés à l'action toxique de certaines substances.

MALADIE D'ADDISON

mitive, soit symptomatique, ayant toujours son siège dans le grand sympathique ou le ganglion semi-lunaire. L'altération des capsules si riches en filets nerveux, en rapports étroits avec les ganglions semi-lunaires contribuerait à précipiter l'évolution de cette maladie. Martineau se déclare partisan de la théorie émise par Mattei, opinion partagée la même année par Erichscn.

Jaccoud, s'appuyant sur sept observations dont nous avons cité les principales (Quekett, Monro, Meyer, Addison, Schmidt, van Andel, Habershon), défend sans réserve l'origine nerveuse de la maladie et pense que les lésions des glandes surrénales sont accessoires et secondaires (').

Depuis, Bail, Monro, H. Grecnhow, Pye Smith, Powel et Sutton, Jurgens, von Kahlden, Lancereaux ont donné des arguments nombreux en faveur d'une altération des filets sympathiques et des ganglions semi-lunaires. Pour Lancereaux, les capsules ne prennent aucune part à la genèse de la maladie ; lorsque les altérations dont elles sont le siège s'étendent aux filets nerveux, qui des ganglions se rendent à la capsule, les conditions favorables au développement de la maladie sont réalisées. C'est ce que l'on observe souvent clans la tuberculose de ces organes.

En comprenant ainsi la succession des phénomènes, on explique sans difficulté les faits de tuberculisation des capsules surrénales sans asthénie et sans mélanodermie, tant que les lésions n'ont pas dépassé la zone capsulaire proprement dite. La périphérie franchie et les nerfs atteints, les troubles apparaissent. Si l'irritation du centre sympathique abdominal est le plus important des troubles qui préparent la genèse de l'affection, il n'est pas nécessaire que la lésion soit double, la destruction d'une seule capsule, même en un point limité, bientôt suivie de l'irritation des filets nerveux les plus voisins, marquera la première phase du syndrome addisonien. Par suite, cette altération peut être différente de la tuberculose, et l'on sait que plusieurs faits indiscutables de mélanodermie existent dans le cours d'un cancer ou d'un sarcome de la capsule surrénale; or, ces tumeurs sont parfois unilatérales.

Dans les observations anciennes, les altérations des filets du sympathique et des ganglions semi-lunaires étant, en général, très mal indiquées et même faisant défaut, Alezais et Arnaud ont cru pouvoir, s'appuyant sur leurs observations, soutenir que les altérations du système nerveux portaient sur la périphérie de la capsule et les ganglions péricapsulaires. Si l'on accepte la théorie nerveuse, est-il besoin de localiser à un territoire aussi restreint la zone d'irritation ?

Bien des observations semblent démontrer le contraire, en particulier celle de Baymond, où des tumeurs lymphadéniques prévertébrales avaient en partie détruit le plexus solaire. Le fait qui nous est personnel a la même signification.

Bappelons aussi les observations assez nombreuses citées par Bail, Féréol, Guermonprez, de caries vertébrales portant sur les dernières dorsales ou les premières lombaires compliquées d'abcès par congestion, d'infiltration tuberculeuse ou d'engorgements ganglionnaires avec retentissement sur les plexus nerveux avoisinants.

Niezkowski, Jeannin, Gubler ont même signalé la dégénérescence caséeuse des ganglions mésentériques comme seule lésion appréciable dans plusieurs

(') Jaccoud. Sur les maladies bronzées. Gaz. hebd., 1804.

[BRA ULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

faits de maladie d'Addison. Greenhow, outre les lésions de l'enveloppe celluleuse de la capsule, signale maintes fois des adhérences solides avec les organes voisins, tels que le diaphragme, le foie, le pancréas, la veine cave, les reins et l'estomac.

L'envahissement du tissu conjonctif péri-capsulaire ne peut manquer d'amener l'inclusion des nerfs des plexus solaire et surrénal au milieu d'un tissu dense et induré ; en effet, dans les cas où l'examen des nerfs a été poursuivi, leur enveloppe fibreuse a été trouvée hypertrophiée. En conséquence, on peut accepter que non seulement les tumeurs de la capsule surrénale, mais toutes les adénites chroniques de la région cœliaque, solaire et prévertébrale, les tumeurs des mêmes parties puissent irriter les plexus nerveux qu'on y rencontre.

A l'actif de la théorie nerveuse on a signalé certaines coïncidences dont la valeur nous paraît minime : telle l'observation de Schulz concernant un malade atteint de sclérodermie, d'atrophie musculaire et de maladie bronzée. L'association du goitre exophtalmique et de la maladie d'Addison constatée par Oppenheim et Marie a moins d'importance encore, puisque, contrairement aux névroses, l'affection qui nous occupe se développe en même temps que des lésions organiques manifestes.

On doit faire une exception pour l'observation, discutable d'ailleurs dans ses conclusions, de Kalindero et Babes où sont relevées les altérations de la moelle épinière ét des racines antérieures, une atrophie presque complète des deux capsules et un épaississement avec induration du tissu conjonctif autour du plexus solaire.

Tizzoni (1889) admettait qu'il faut attribuer aux lésionsnerveuses le syndrome addisonnien, s'appuyant sur ce que chez un lapin acapsulé il avait trouvé des lésions dégénératives du cerveau, du cervelet, des nerfs périphériques du ^ventricule et des cornes de la moelle.

Le fait inverse se rencontrerait beaucoup plus fréquemment, c'est-à-dire que les lésions du système nerveux central, secondaires à l'intoxication, seraient constantes. Nageotte et Ettlinger ont étudié chez le chien les effets de l'intoxication addisonienne expérimentale après décapsulation, ils ont trouvé dans un grand nombre de cellules de la moelle la diminution des éléments chromatophiles en bordure et un état fissuraire très accentué du protoplasma (1). Dans le cerveau et le cervelet, lésions fissuraires analogues, surtout dans le cerveau; lésions chromatophiliques dans le cervelet.

Pendant quelque temps la maladie bronzée fut considérée aussi comme une des terminaisons banales des affections cachectiques. Gubler, Teissier, de Lyon, Monneret, Béhier, Martin, Magron, Hardy, G. Sée, Châtelain, Landois, d'Hurlaborde pensaient que les capsules surrénales, pas plus que le système nerveux sympathique, n'avaient d'influence sur la fonction chromatogène de la peau ; la coloration bronzée résulterait d'une formation exagérée de pigments sur place sous l'influence de la cachexie.

Il est impossible de présenter ici l'exposé complet de toutes les hypothèses émises sur la pathogénie de la maladie d'Addison. En réalité les deux seules

(') Nageotte et Ettlinger. Soc. ùiol, novembre 1896. •

MALADIE D'ADDISON

théories dont l'analyse mérite un certain développement sont : 1° la théorie de linsulfisance capsulaire ; 2° la théorie nerveuse (irritation lente du sympathique abdominal).

Contre la théorie capsulaire se groupent toutes les observations où la maladie se développe avec des lésions peu accentuées des capsules, avec des lésions unilatérales peu étendues, avec absence de lésions. On doit y joindre les faits exceptionnels : observation de Martini, non-apparition de maladie bronzée chez un homme de 40 ans mort de tuberculose pulmonaire, malgré l'absence congénitale des capsules, les reins étant fusionnés en une masse unique — observation de Spender, mélanodermie très franche chez une femme de 53 ans à l'autopsie de laquelle on put constater que les capsules n'existaient pas.

La théorie nerveuse a cet avantage, ainsi que le fait remarquer Jaccoud, de donner une idée très satisfaisante de l'évolution de la maladie; les vomissements, les douleurs épigastriques et lombaires, avec ou sans irradiations dans les membres inférieurs, les palpitations, les syncopes, les vertiges accompagnés d'asthénie progressive, et suivis au bout d'un certain temps de l'apparition de la mélanodermie ne peuvent relever que d'un trouble nerveux du sympathique abdominal. L'asthénie s'explique par l'appel incessant du sympathique au centre cérébro-spinal, appel qui doit fatalement produire, au bout d'un certain temps, un épuisement du système nerveux, d'où ralentissement de toutes les fonctions auxquelles il préside.

On doit admettre aussi que si la maladie est parfois incomplète, réduite aux symptômes d'asthénie progressive avec vomissements et douleurs sans mélanodermie, c'est que le degré seul de l'irritation est à considérer dans la production de la coloration bronzée. Telle est l'opinion de Lancereaux et Laveran. L'irritation prolongée du système nerveux conduit à la pigmentation ; c'est parmi les phénomènes de la maladie d'Addison le degré ultime de l'excitation du sympathique abdominal (Guay)('). Cette explication est assez en accord avec la clinique, montrant que la mélanodermie est presque toujours un symptôme de la période avancée de la maladie.

Pour expliquer la mélanodermie, quatre hypothèses ont été présentées. Dans la première (Béhier, Martin-Magron), les cellules épithéliales produiraient sur place et de toutes pièces le pigment; d'après Châtelain, l'activité de ces cellules ne se révélerait que par suite d'une excitation du sympathique.

Une seconde opinion énoncée par Brown-Séquard, Testelin, Duclos, suppose que les capsules surrénales ont pour fonction de faire subir une modification spéciale à la matière clouée de la propriété de fournir du pigment. Comment concilier cette théorie avec l'absence congénitale des capsules, ou avec les observations de destruction de la capsule sans mélanodermie (Rokitansky, Mattei, Buhl)?

Dans une troisième théorie, le pigment viendrait du sang, mais sa répartition et sa production seraient sous la dépendance d'une excitation du grand sympathique (von Kahldcn, Nothnagel et Riehl).

Enfin, quatrième hypothèse, le pigment serait emmagasiné et distribué par les celhdes dermiques dites chromoblastes, corpuscules pigmentaires analogues à ceux que l'on trouve chez certains animaux inférieurs; leur fonction serait

(') C. Guay. Essai sur la pathogénie de la maladie d'Addison. Thèse de Paris, 1803.

IBftA vlt ]

présidée comme celle des chromoblaslcs de la grenouille par des nerfs spéciaux (Raymond, Guay)(').

Traitement. — 1° Traitement symptomatique. — On seraiL tenté, en présence d'unemaladieoù^n'existe peut-être pas un seul fait authentique deguérison, d'abandonner toute idée de traitement. Malgré cela, beaucoup d'auteurs, au premier rang desquels il faut placer Greenhow, conseillent des médications sinon curatives, au moins susceptibles d'enrayer la marche de la maladie et l'éclosion des accidents. C'est aux reconstituants et entre autres à l'huile de foie de morue que Greenhow donnait la préférence. Il lui substituait, quand elle était mal tolérée, la glycérine unie au sesquichlorure de fer. Parmi les autres toniques, on a conseillé les préparations de quinquina. Mais plus particulièrement encore, on a préconisé la suralimentation quand l'état des fonctions digestives le permettait.

Contre les vomissements, on peut employer l'eau chloroformée, la créosote, l'eau-de-vie, les boissons effervescentes ou glacées, l'éther, les inhalations d'oxygène ou bien encore une révulsion énergique au creux de l'estomac, sinapisme, vésicaloire, pulvérisations d'éther.

GreenhoAV conseille de ne pas faire usage de purgatifs contre la constipation, car, dit-il, cette intervention a souvent été le point de départ d'une diarrhée incoercible. Jaccoud et Semmolaf) parlent de l'emploi de l'électricité dans la période aslhénique et terminale de la maladie; les effets de celte méthode thérapeutique, qui mérite sans doute d'être reprise, sont encore aujourd'hui très mal déterminés.

On peut enfin, à l'exemple de Brown-Séquard, Abelous et Langlois, expérimenter les injections de suc capsulaire. C'est un moyen détourné de savoir si réellement la destruction des capsules entre pour la plus grande part dans la pathogénie de cette affection.

2° Opothérapie surrénale. — Les expériences de Brown-Séquard, en montrant l'importance de la sécrétion interne des capsules surrénales, ont ouvert le champ à une nouvelle méthode thérapeutique. Expérimentalement, Brown- Séquard avait prouvé que l'injection d'extrait de capsules surrénales à l'animal décapsulé permettait une survie de quelques heures et supprimait les phénomènes convulsifs terminaux.

Abelous et Langlois obtinrent les mêmes résultats; ils essayèrent en outre de greffer les capsules surrénales et constatèrent une interruption momentanée dans la marche des accidents, mais Gilbert et Carnot ont fait remarquer que dans ces conditions les greffes avortent, et que, par conséquent, la méthode équivaut à une injection prolongée d'extrait.

En tout cas, ces expériences semblent autoriser l'emploi de l'opothérapie surrénale.

Mais on sait, d'autre part, que la suppression de la glande empêche la neutralisation d'une substance toxique circulant dans le sang, et rattachée par Albanese, Marino Zuco, Dutto à la neurine, dont Supino, Abelous et Langlois ont pu constater l'action curarisante. Aussi peut-on se demander si l'extrait de capsule surrénale n'est pas lui-même toxique?

(') L. Raymond. De la pigmentation dans la maladie d'Addison. In Arch. de phys., 1892. (2) Semmola, De la pathogénie nerveuse dans la maladie d'Addison. Congrès de Londres, 1881. Gaz. hebd., 1881.

MALADIE D'ADDISON

si;

En effet, Foa et Pellacani ont établi que cet extrait était plus toxique que celui des autres organes, opinion combattue d'ailleurs par Alexandre, Mattei, Alezais et Arnaud, affirmant, eux aussi, qu'à l'état frais la substance surrénale ne contient pas de principe actif. #

Cependant Gluzinsky par injection intra-veineuse de suc capsulaire, détermine des paralysies des membres postérieurs avec accélération de la respiration et du cœur. Oliver et Schâfer observent de même, après injection de 50 centigrammes de glande fraîche chez la grenouille, une paralysie transitoire.

En outre, Cybulski constate l'action vaso-constrictive, très nette, de l'extrait capsulaire et pense qu'elle peut être expliquée par une influence toxique sur les centres vaso-moteurs. Swale Vincent, reprenant ces expériences, conclut que les extraits capsulaires ont une action spécifique et pense même que la portion médullaire seule peut produire les effets obtenus. Les recherches de Langlois, celles de Boinet, sont venues confirmer le rôle attribué à l'intoxication. L'action la plus nette de l'extrait surrénal serait vaso-consl)'ictive, d'où le nom de sphygmogénine proposé par Frsenkel.

Cette notion est définitivement établie, grâce aux recherches d'Oliver el Schâfer, de Cybulski, de Vincent, de Langlois, Guinard et Martin, sur l'effet cardio-vasculaire du suc surrénal : il résulte de leurs expériences qu'après une seule injection le rythme cardiaque est modifié, le cœur ralenti, arythmique, phénomènes résultant d'une action excitatrice sur les centres bulbaires du pneumo-gastrique, tandis qu'on note une vaso-constriction périphérique intense amenant une hypertension artérielle due, soit à une action directe de l'extrait sur les vaisseaux, soit à une action sur les centres vaso-moteurs. Bardier et Frsenkel ont montré dernièrement que la sphygmogénine favoriserait aussi la sécrétion rénale.

Quelle est la nature de la sphygmogénine? On a cru pouvoir l'identifier avec la pyro-caléchine (Muhlmann). D'après Moore, elle serait un dérivé de la pipéridine ; mais, pour Velich, qui a répété ces recherches, il ne faudrait accepter ces conclusions qu'avec beaucoup de réserve.

Gourfein a cherché à isoler plusieurs principes actifs. En traitant par l'alcool l'extrait aqueux de capsules, il a obtenu un précipité albumineux dénué de toute propriété toxique, tandis que les substances solubles dans l'alcool se sont montrées très actives et inaltérables à la chaleur. Dubois a, par contre, isolé une substance soluble dans l'alcool, toxique, inutilisable, et une substance insoluble active; il a surtout bien montré que les conditions susceptibles de faire varier la toxicité des extraits tenaient à trois causes :

1° La susceptibilité particulière de l'animal inoculé, et les conditions de fatigue ou de surmenage dans lesquelles il se trouve au moment de l'inoculation ;

2° L'origine môme de l'extrait, qui se montre plus actif, s'il provient d'un animal jeune, non apprivoisé, surmené, ou nourri avec une alimentation avariée ;

3° A la région d'où il provient, la région médullaire étant plus active que la corticale.

Pour Langlois, la sphygmogénine serait partiellement détruite dans le foie, soit à l'état normal, soit au cours des intoxications provoquées.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — Y. 52

IBRAULT I

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Le même auteur a montré que les solutions ozonisées et les solutions avec oxydase ont une action toxique moindre; ses recherches permettent de concevoir comment l'extrait capsulaire serait détruit dans l'organisme (').

Ajoutons que Stilling chez le lapin, Pettit chez l'anguille, Caussade sur des cobayes, ont noté l'hypertrophie des capsules surrénales après des injections d'extrait pratiquées chez ces différents animaux.

De ces expériences, est-il possible de dégager les propriétés physiologiques communes à la substance toxique des animaux décapsulés et à celle retirée de l'extrait des capsules surrénales. Identiques d'après certains auteurs (Gourfein et Dubois), il semble, disent Gilbert et Carnot, qu'on ne pourra résoudre ce problème qu'après avoir étudié in vitro la neutralisation du poison circulant chez les animaux acapsulés au moyen de l'extrait emprunté aux animaux sains. On doit se demander si cette neutralisation est une action vitale qui disparaît avec la mort cellulaire de la glande, ou si c'est une action chimique reproductible in vitro et transmissible à l'extrait. Dans ce cas seul, l'opothérapie serait logique (-).

Quoi qu'il en soit, si on étudie les cas d'opothérapie publiés par les auteurs, on constate que deux méthodes thérapeutiques peuvent être employées : soit celle des injections (Vextraits aqueux ou glycérines, soit Yingestion de capsules en nature.

Le premier procédé semble devoir être rejeté, et cela pour plusieurs raisons (Epelbaum).

1° Les extraits sont trop peu connus et leur action par trop variable pour qu'on puisse les employer d'une manière scientifique; 2° Les injections, sont toujours douloureuses;

5° L'extrait glycéiiné semble avoir une action nécrosante sur les lissus (Caussade) ;

¥ Très fréquemment, même en ayant soin de prendre les précautions les plus minutieuses, des accidents septiques se sont montrés.

L'idée de faire absorber en nature les capsules surrénales remonte à Oliver et Schâfer; cette méthode fut surtout employée par Béclère et P. Marie. Les résultats en ont été consignés dans les thèses d'Epelbaum et de Dupaigne (5). La quantité de glandes absorbée chaque jour est variable. P. Marie est arrivé progressivement à 2 grammes, mais Béclère a considérablement dépassé cette dose, puisque son malade prenait jusqu'à 25 grammes par jour.

On constate de grandes différences dans le mode d'action, suivant la provenance de la glande; P. Marie a remarqué que celles du bœuf sont fréquemment altérées, mais celles du veau seraient presque toujours saines. L'âge de l'animal a aussi une grande importance.

On devra commencer par des doses faibles et ne les augmenter que progressivement. Quelques signes d'intolérance tels que nausées, vertiges, bouffées de chaleur, asphyxie des extrémités (P. Marie), sensation de gêne épigastrique, pourront aider à reconnaître la limite qu'il ne faut pas dépasser.

Boinet a noté, chez un malade qui avait voulu forcer la dose thérapeutique,

(') Soc. de Biol., 1897.

(-) Voir également : Guihal. Le syndrome addisonien, ses formes cliniques, son traitement. Gaz. des hôp., 1901.

(3) Dupaigne. Opothérapie chez les addisorriens. Thèse de Paris, 1896.

MALADIE D'ADDISON

des phénomènes nerveux se traduisant par une impossibilité de rester en place, un caractère irritable, des tiraillements dans les muscles, tandis que les mains présentaient un tremblement continuel, involontaire, exagéré par le mouvement. A propos de cette observation, il fait remarquer l'analogie clinique et palhogénique de ce tremblement avec celui qui estlié à l'hyperthyroïdisation, et rappelle qu'on a signalé une certaine action vicariante entre les fonctions thyroïdiennes et celles des capsules surrénales ; de Cérenville n'a-t-il pas amélioré quelques addisoniens par l'extrait de corps thyroïde?

Le médicament sera administré soil en nature dans du bouillon, dans du pain azyme, avec une purée de légumes pour en masquer le goût, soit sous forme de glande desséchée, dans des capsules de gélose, chaque capsule contenant environ 10 centigrammes.

Les recherches de Stilling, de Pettit, de Caussade, permettent d'espérer qu'en administrant l'extrait glandulaire, avant la destruction totale des capsules, on pourrait provoquer une hypertrophie compensatrice des portions restées saines" et régénérer la sécrétion sur le point de faire défaut.

Les résultats obtenus montrent malheureusement que les effets thérapeutiques sont loin de répondre à cette manière de voir.

Si nous cherchons à classer, comme Gilbert et Carnot l'ont fait, les différentes observations où cette méthode fut employée, nous pourrons les diviser en quatre groupes :

1° Celles où le traitement par l'opothérapie eut un résultat nocif (Foa- Pellacani, Zuco, lui attribuent la mort de leurs sujets ; Pitres constate consécutivement une aggravation de l'état général) ;

2° Celles où le résultat fut nul (Abelous, Langlois, Charrin, Chauffard, Grainger-Stewart, Darier, P. Marie, Galliard) ;

5° Celles où l'on put constater l'amélioration d'un symptôme, qu'il s'agisse de Vasthéniê (observations de Langlois, Maragliano, P. Marie, Dieulafoy, Pech, Osier, Spillmann, Hayem, Widal, Vollbracht; ou de la mélanodermie (communication orale de Faisans, in thèse de Dupaigne); ou des vomissements (Rolleston) ;

4° Enfin quelques faits de guérison, dont le premier en date est celui de Béclère qui, pendant un mois, fit ingérer à son malade des capsules crues et hachées, à la dose de 2 capsules en moyenne par jour, puis pendant h mois pratiqua des injections d'extrait hydro-glycériné à la dose quot idienne de 1 à 2 centimètres cubes. Ce n'est que deux mois environ après le début du traitement que l'amélioration des symptômes devint manifeste, la guérison complète et persistante.

Cette observation resta, pendant longtemps, la seule démonstrative; mais, par contre, dans presque tous les cas où l'opothérapie fut essayée, on nota l'augmentation de la pression sanguine, et l'accroissement de la diurèse.

Rappelons encore que le syndrome addisonien peut se montrer consécutivement à des lésions gommeuses des capsules surrénales (observations de Birch- Hirschfeld, Andrew, Gaucher, Sacaze, Chiperovitch). Dans le dernier fait, celui de Chiperovitch, l'application du traitement spécifique aurait amené une guérison complète; il y a donc là une indication thérapeutique des plus précieuses.

Hadra et OEstreieh ont publié l'observation d'une femme de 55 ans, chez laquelle la laparotomie permit d'enlever une petite tumeur constituée par une

[ERAULT ]

capsule surrénale tuberculeuse. A la suite de cette intervention, la malade, qui ne présentait que des troubles digestifs et des douleurs épigastriques, aurait été considérablement améliorée.

Tout récemment Kinnicut a rapporté 48 observations de maladie d'Addison traitées par Vopothérapie surrénale. Les résultats obtenus furent les suivants : 6 malades furent guéris, 22 seulement améliorés; sur 18 le traitement ne provoqua aucun changement. 2 par contre furent aggravés.

Brunet (') relate 5 observations de maladie bronzée clans lesquelles l'opothérapie a donné d'excellents résultats. L'auteur, en indiquant les deux propriétés principales de l'extrait qui relève les forces, tonifie le cœur et les vaisseaux en élevant la pression sanguine, montre que l'on peut élargir considérablement le champ d'action de l'opothérapie surrénale.

(!) Thèse de Paris, 1901.

PATHOLOGIE DES ORGANES HÉMATOPOÉTIQUES